PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ROYAL SURABAYA
TAHUN 2020

OLEH:
dr. DEWA NYOMAN SUTANAYA, S.H., M.HKes., M.ARS
(KETUA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN)

RUMAH SAKIT ROYAL SURABAYA

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kami haturkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa,
yang telah melimpahkan rahmat serta energi positif, sehingga kami dapat
menyelesaikan Program Kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tahun 2020 ini dengan baik.

Buku dengan judul Program Kerja Komite Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Tahun 2020, diharapkan dapat menjadi acuan pengelolaan
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Royal Surabaya. Selama
penyusunan buku program ini kami mendapatkan banyak bantuan dari berbagai
pihak, baik berupa bantuan moril, bimbingan, pengarahan, pemikiran dan saran
yang sangat berarti dan bermanfaat bagi kami di dalam penyusunan buku program
ini.

Akhir kata kami berharap agar buku Program Kerja Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2020 ini dapat berguna dan bermanfaat bagi
semua pihak di Rumah Sakit Royal Surabaya.

I
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................... ii

A. PENDAHULUAN ...............................................................................................1

B. LATAR BELAKANG .........................................................................................1

C. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS .....................................................................2

D. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN ..............................................2

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ..........................................................7

F. SASARAN ...........................................................................................................8

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ........................................................9

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN ..................6

I. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN ...........................6

J. PENUTUP ............................................................................................................7

II
 PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ROYAL SURABAYA
A. PENDAHULUAN

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh adalah

upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan memperkecil (reduction) risiko
pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Pendekatan ini terdiri atas:
1. Memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan program
keselamatan pasien;
2. Merancang proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar;
3. Mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan data dan
analisa data;
4. Menerapkan dan melanjutkan perubahan yang dapat menghasilkan
perbaikan.
Perencanaan, perancangan, pengukuran, analisa dan perbaikan proses klinis
serta proses manajerial harus secara terus menerus di kelola dengan baik dengan
kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi
arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih
unit pelayanan lainnya dan melibatkan banyak kegiatan individual. Pendekatan
ini juga memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dan manajemen. Jadi,
upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan keseluruhan
manajemen mutu rumah sakit dengan pengawasan dari Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.

B. LATAR BELAKANG
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Royal
Surabaya telah dilaksanakan dan dibuat pelaporan tahunan secara rutin. Namun
dalam pelaksanaannya terdapat beberapa kekurangan yang perlu dievaluasi setiap
tahunnya. Banyak hal yang harus ditingkatkan dan dilaksanakan untuk mencapai
kualitas pelayanan yang optimal di Rumah Sakit Royal Surabaya. Agar upaya

1
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Royal
Surabaya dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Program Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Royal Surabaya, yang akan digunakan sebagai
acuan bagi pengelola Rumah Sakit Royal Surabaya dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Royal
Surabaya. Dalam program ini diuraikan tentang upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, serta langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan
indikator mutu dan bagaimana rencana penerapan manajemen risiko yang
meliputi risiko terhadap pasien, risiko terhadap infeksi, risiko terhadap bangunan
dan aset serta risiko terhadap keselamatan kerja karyawan (K3).

C. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

1. TUJUAN UMUM
Tujuan umum program PMKP adalah terlaksananya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit Royal Surabaya secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan risiko di Rumah Sakit Royal Surabaya
2. TUJUAN KHUSUS
a. Memiliki suatu komite yang berfungsi sebagai motor penggerak kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
b. Memiliki suatu acuan dalam melaksanakan pelayanan yang bermutu dan
aman bagi pasien maupun keluarga dalam bentuk regulasi rumah sakit
c. Mampu menerapkan standar akreditasi SNARS ke dalam pelayanan di unit
kerja rumah sakit melalui kegiatan self assesment oleh penanggung jawab
tim dan telusur di lapangan oleh asesor internal rumah sakit.
d. Meningkatkan kemampuan individu di unit kerja melalui pelatihan tentang
mutu dan keselamatan pasien
e. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan
sasaran keselamatan pasien.
f. Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja.
g. Mengurangi risiko di rumah sakit melalui pengelolaan manajemen risiko
terintegrasi

2
D. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok komite PMKP Rumah Sakit Royal Surabaya merupakan

kegiatan yang dilakukan oleh Komite PMKP maupun kegiatan yang dilakukan
dengan cara berkoordinasi dengan unit/komite lain yang terkait. Berikut ini adalah
kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang dilakukan oleh Komite PMKP di rumah
sakit:
1. Penetapan prioritas kegiatan yang dievaluasi
2. Melakukan sosialisasi hasil kegiatan PMKP di unit kerja
3. Melakukan program pelatihan (Diklat PMKP)
4. Menetapkan standar asuhan klinis dengan menyusun Panduan Praktek
Klinis yang dapat dilengkapi dengan Clinical Pathway di area prioritas
5. Pengukuran mutu di area klinis, keperawatan dan manajemen yang
meliputi Input-Proses-Output/Outcome
6. Melakukan pengukuran mutu di unit pelayanan rumah sakit
7. Melakukan pengukuran mutu outsourcing
8. Bersama dengan Komite terkait dan Bidang SDM Rumah Sakit
melakukan pengukuran kinerja staf klinis dan staf rumah sakit
9. Melakukan monitoring pelaksanaan program PPI bersama dengan
Komite PPI Rumah Sakit
10. Melaksanakan monitoring program mutu yang laboratorium baik mutu
internal (PMI) maupun eksternal (PME)
11. Menyusun kerangka kerja manajemen risiko setiap tahun
12. Menyusun dan melaksanakan FMEA setiap tahunnya
13. Melakukan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) secara berkala
setiap ada insiden di rumah sakit baik secara internal maupun eksternal
E. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah

Sakit Royal Surabaya dilakukan melalui:
1. Mekanisme rapat pimpinan
2. Mekanisme rapat koordinasi antar komite

3
 3. Audit ke unit pelayanan
4. Pencatatan dan pelaporan
5. Pelatihan internal maupun eksternal

F. SASARAN

Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan program. Sasaran progam peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit Royal Surabaya adalah sebagai berikut:

NO SASARAN KEGIATAN TARGET

1 Penetapan prioritas kegiatan 100%
2 Sosialisasi hasil kegiatan PMKP di unit kerja 100%
3 Diklat PMKP 100%
4 Menyusun Panduan Praktek Klinis yang dapat dilengkapi 100%
dengan Clinical Pathway di area prioritas
5 Melakukan pengukuran mutu di unit pelayanan rumah sakit 100%
6 Melakukan pengukuran mutu outsourcing 100%
7 Melakukan pengukuran kinerja staf klinis dan staf rumah 100%
sakit
8 Monitoring pelaksanaan program PPI 100%
9 Melaksanakan monitoring program mutu yang laboratorium 100%
baik mutu internal (PMI) maupun eksternal (PME)
10 Menyusun kerangka kerja manajemen risiko setiap tahun 100%
11 Menyusun dan melaksanakan FMEA setiap tahunnya 100%
12 Melaporkan insiden secara internal 100%
13 Melaporkan insiden secara eksternal ke KNKPRS 100%

4
G. JADWAL KEGIATAN

Jadwal kegiatan program kerja Komite PMKP merupakan target

pelaksanaan kegiatan yang telah disusun dalam program kerja yang akan
dilaksanakan tiap bulannya. Berikut ini adalah jadwal kegiatan Komite PMKP:

Tahun 2020
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penetapan prioritas
kegiatan
2 Sosialisasi hasil
kegiatan PMKP di unit
kerja
3 Diklat PMKP
4 Menyusun Panduan
Praktek Klinis yang
dapat dilengkapi
dengan Clinical
Pathway di area
prioritas
5 Melakukan pengukuran
mutu outsourcing
6 Melakukan pengukuran
kinerja staf klinis dan
staf rumah sakit
7 Melaksanakan
monitoring program
mutu yang laboratorium
baik mutu internal
(PMI) maupun
eksternal (PME)
8 Menyusun kerangka
kerja manajemen risiko
setiap tahun
9 Menyusun dan
melaksanakan FMEA
setiap tahunnya
10 Melaporkan insiden Setiap terjadi insiden dengan grading Biru,
secara internal Hijau, Kuning, Merah
11 Melaporkan insiden
secara eksternal ke Setiap kejadian sentinel
KNKPRS

5
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari kesesuaian kegiatan

dengan jadwal yang telah ditentukan. Berdasarkan jadwal dapat diketahui adanya
kegiatan yang tepat waktu, bergeser, atau bahkan tidak berjalan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi oleh Komite PMKP setiap satu bulan sekali.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Pelaporan dilakukukan
tiap satu bulan sekali oleh Komite PMKP yang ditujukan kepada direktur berisi
daftar kegiatan, kesesuaian/ketidaksesuaian jadwal, sasaran, ketercapaian sasaran,
analisa ketercapaian/ ketidaktercapaian sasaran, kendala, upaya yang dilakukan,
dan usulan.

I. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam program
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan. Cara melakukan pencatatan dalam program PMKP Rumah Sakit Royal
Surabaya adalah dengan membuat bukti kegiatan, meliputi daftar hadir, notulen,
foto, materi, bukti PPK CP yang telah disahkan, lembar audit, sensus, lembar
penilaian kinerja dll.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus
ditujukan. Laporan program PMKP Rumah Sakit Royal Surabaya dibuat dalam 3
bulan sekali oleh Komite PMKP kemudian ditujukan pada direktur dan kemudian
direktur menyampaikan pada pengurus yayasan. Laporan program berisi realisasi
tiap kegiatan, capaian, evaluasi tiap kegiatan beserta analisa, tindak lanjut dari tiap
kegiatan beserta dokumentasinya.
Sosialisasi hasil kerja PMKP dilakukan dilakukan 3 bulan sekali kepada staf
rumah sakit yang berisi capaian kegiatan, analisa, dan upaya yang telah dilakukan.
Sosialisasi hasil kerja PMKP juga meliputi capaian indikator mutu serta capaian
peningkatan keselamatan pasien di rumah sakit.

6
J. PENUTUP

Program Mutu dan Keselamatan pasien ini disusun untuk memberikan

acuan bagi Rumah Sakit Royal Surabaya dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu dan penerapan keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam pelaksanaannya
dibutuhkan kerjasama secara menyeluruh mulai dari pimpinan tertinggi hingga
pelaksana di unit kerja dengan harapan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Royal Surabaya akan semakin baik dari waktu ke waktu.

Surabaya, 16 Desember 2019

dr. Dewa Nyoman Sutanaya, S.H.,M.HKes., M.ARS.

(Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)

7
8