FORMULIR SUPERVISI

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Bulan :

NO. NAMA INDIKATOR STANDAR NASIONAL/IAK UNIT HASIL SUPERVISI REKOMENDASI

/IAM/SKP/UNIT
1 Kemampuan Menangani Bayi IAK
Berat Badan Lahir Rendah
(BBLR) 1500 Gram - 2500 Gram
2 Kejadian Kematian Ibu Karena IAK
Perdarahan
3 Penundaan Waktu Operasi NASIONAL
Elektif
4 Infeksi Daerah Operasi IAK
5 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis NASIONAL
Laboratorium ≤ 30 menit
6 Kepatuhan Penggunaan NASIONAL
Formularium Nasional
7 Kepatuhan Terhadap Clinical NASIONAL
Pathway (SC Elektif)
8 Kelengkapan Asesmen Medis IAK
Dalam Waktu 24 Jam Setelah
Pasien Masuk Rawat Inap
9 Kelengkapan Asesmen Perawat IAK
Dalam Waktu 24 Jam Setelah
Pasien Masuk Rawat Inap.
10 Angka Ketidaklengkapan IAK
Informed Consent
12 Kehilangan Dokumen Rekam IAK
Medis Pasien Rawat Jalan
13 Angka Kesembuhan Pasien TB IAK

1 Kepuasan Pasien dan Keluarga NASIONAL

2 Kecepatan Respon Terhadap NASIONAL
Komplain
3 Kelengkapan Berkas Tagihan IAM
BPJS
4 Kecepatan Penanganan IAM
Infrastruktur SIMRS
5 Tingkat Kepuasan Pegawai IAM
Terhadap Lingkungan Kerja
6 Staf Instalasi Ibu dan Anak IAM
Mendapat Pelatihan Minimal 20
Jam Pelajaran/Orang/Tahun
7 Utilitas Ruang Nyai Ahmad IAM
Dahlan
8 Capaian Standar Pelayanan IAM
Minimal (SPM) Rumah Sakit
9 Pemenuhan Persyaratan IAM
Kelengkapan Dokumen Rumah
Sakit Satelit Pendidikan

1 a. Kepatuhan Identifikasi Pasien NASIONAL

b. Jumlah pasien tanpa gelang SKP

pasien

c. Spesimen tidak diberi label SKP

 dengan 3 tanda pengenal
Identitas

d. Ketidaktepatan Penulisan SKP

Identitas (Nama, Tanggal
Lahir, Nomor RM)
2 a. Formulir TBAK terisi lengkap SKP
dalam 24 jam

b. Verifikasi Komunikasi SKP

Konsultasi Dokter Via Telepon
3 a. Tidak dilaksanakannya SKP
pengecekan ganda pada
pemberian obat high alert

b. % High Alert Medication Yang SKP

Masih Ditemukan di Unit
Perawatan
4 Tidak dilakukannya penandaan SKP
Lokasi Operasi oleh Operator

5 a. Kepatuhan cuci tangan staf NASIONAL NASIONAL

b. Kepatuhan Penggunaan Alat SKP

Pelindung Diri (APD) di
Instalasi Ibu dan Anak

6 a. Kepatuhan Upaya NASIONAL NASIONAL

Pencegahan Risiko Cedera
Akibat Pasien Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap
 b. Tidak Dilakukannya Screening SKP
Pasien Jatuh di IGD

1 Pemberi Pelayanan UNIT

Kegawatdaruratan yang
Bersertifikat
2 Kemampuan Menangani Bayi UNIT
Baru Lahir dengan Asfiksia
3 Adekuasi Dialisis UNIT
4 Angka Kejadian VAP UNIT
5 Ketersediaan Fasilitas dan UNIT
Peralatan Pelayanan Sterilisasi
6 Ketersediaan fasilitas dan UNIT
peralatan radiografi
7 Pasien Rawat Inap Tuberkulosis UNIT
yang Ditangani dengan Strategi
DOTS
8 Pelaksana Ekspertise hasil UNIT
pemeriksaan laboratorium
9 Tenaga Penyedia Pelayanan UNIT
Bank Darah
10 Tidak adanya kesalahan dalam UNIT
pemberian obat
11 Ketidaksesuaian diagnosis pra UNIT
dan paska operasi
12 Ketepatan pemberian diit UNIT
13 Ketepatan penyimpanan linen UNIT
14 Waktu tunggu hasil pemeriksaan UNIT
PA
15 Waktu tunggu kerusakan alat UNIT
16 Pasien dan keluarga pasien yang UNIT
dilakukan edukasi sesuai
kebutuhan dicatat dalam rekam
medik
17 Kelengkapan Pengisian Rekam UNIT
Medik 24 Jam Setelah Selesai
Pelayanan
18 Sistem Pengamanan UNIT
19 Evaluasi terhadap sistem UNIT
pengamanan
20 Kecepatan Memberikan UNIT
Pelayanan Ambulans dan Mobil
Jenazah
21 Evaluasi kinerja profesi staf UNIT
medis berkelanjutan
22 Proses Penerapan SP2KP di unit UNIT
Pelayanan Keperawatan
23 Evaluasi Pelaksanaan Asuhan UNIT
Keperawatan
24 IKM di lingkup Bidang Pelayanan UNIT
Penunjang
25 Kejadian de-saturasi O2 pada UNIT
saat durante anestesi pasien
dengan general anestesi
26 Ketidakpatuhan Pelaksanaan UNIT
Assessment Pra Anastesi
27 Ketidakpatuhan Pelaksanaan UNIT
Monitoring Intra Anestesi
28 Pasien Paska Pembiusan UNIT
Ditransfer dari Ruang Pemulihan
ke Ruang Rawat Inap Sesuai
dengan Aldrette Score

Sukabumi, 2019
Ketua Komite PMKP,

dr. Nilakusuma, Sp.OG.

Penata Muda Tk. I
NIP. 19820426 201412 2 001