Lap PMKP Des 2016-Feb 2017

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
RSU Auliasedang mempersiapkan diri untuk melaksanakan survei akreditasi sesuai

standar akreditasi 2012 dalam rangka menilai pelaksanaan pelayanan yang sesuai dengan
standar.Hal ini dilakukan sebagai bentuk komitmen rumah sakit dalam memberikan peyanan
yang terbaik dengan berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.Untuk mencapai tujuan
tersebut maka rumah sakit melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan oleh seluruh unit kerja, hal ini dilaksanakan untuk mengarahkan kebijakan
yang berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan salah
satunya melalui monitoring pencapaian indikator mutu kunci sesuai dengan standar akreditasi
2012 yang meliputi 10 indikator klinik karena indikator nomor 11 tidak dapat dilaksanakan di
rumah sakit, 9 Indikator area manajemen, dan 6 indikator sararan keselamatan pasien.
1.2 Tujuan
a. Tujuan umum
Mengetahui dan mengukur mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSU
Aulia.
b. Tujuan Khusus
1) Memantau peningkatan mutu di RSU Aulia melalui indikator kunci yang ditetapkan
oleh rumah sakit untuk periode tahun 2017.
2) Menilai pencapaian hasil programkeselamatan pasien dengan pemantauan insiden
keselamatan pasien.
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
1.3 Kegiatan Pokok

Kegiatan pemantauan indikator mutu RSU Aulia dilaporkan satu bulan sekali. Kegiatan
validasi data mutu dilaksanakan berkesinambungan setiap tiga bulan sekali, indikator mutu
yang dipantau meliputi indikator area klinis, area manajerial, dan area keselamatan pasien.
1.4 Indikator Mutu Kunci

a. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
No. Indikator Kode Indikator Penilaian Mutu Penanggungjawab
1. Assesssment pasien IAK-1 Angka ketidaklengkapan assessment Kepala UGD dan

awal medis rawat inap dalam waktu rawat inap
24 jam.
2. Pelayanan IAK-2 Kejadian tidak dilaporkannya nilai Kepala

Laboratorium kritis laboratorium. laboratorium
3. Pelayanan IAK-3 Kejadian kesalahan posisi pada hasil Kepala instalasi

Radiologi foto. radiologi
4. Prosedur bedah IAK-4 Angka ketidaklengkapan laporan Kepala ruangan

operasi. kamar operasi
5. Penggunaan IAK-5 Angka ketidaktepatan waktu tunggu Kepala instalasi

antibiotik dan obat jadi di farmasi. farmasi
pengobatan lainnya
6. Kesalahan medikasi IAK-6 Kejadian kesalahan penyerahan obat Kepala instalasi

dan Kejadian Nyaris di farmasi. farmasi
Cedera (KNC)
7. Penggunaan IAK-7 Angka ketidaklengkapan asesmen Kepa la ruangan

anestesi dan sedasi pre anestesi kamar operasi
8. Penggunaan darah IAK-8 Angka keterlambatan penyediaan Kepala kamar

dan produk-produk darah untuk operasi sectio caesaria bersalin
darah (SC).
9. Ketersediaan, isi, IAK-9 Angka ketidaklengkapan pengisian Kepala bagian

dan penggunaan berkas rekam medik 2x24 jam sejak rekam medik
catatan tentang pasien keluar rumah sakit.
pasien
10. Pencegahan dan IAK-10 Angka phlebitis. Kepala ruangan

pengendalian,
pengawasan, serta
pelaporan infeksi.
11. Penelitian klinis Not -

Applicable
(NA)
b. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM)

1. Pengadaan rutin IAM- Kejadian ketidaklengkapan obat gawat Kepala UGD,

peralatan kesehatan 1 darurat di UGD, HCU, dan rawat inap. kepala ruangan
dan obat penting
untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
2. Pelaporan aktivitas IAM- Kejadian Kasus TB (Tuberkolosis) Kepala

yang diwajibkan 2 Yang Tidak Dilaporkan (IGD Dan administrasi
oleh peraturan Rawat Jalan) medik
perundang-undangan
3. Manajemen risiko. IAM- Kejadian petugas tertusuk jarum di Ketua tim

3 UGD, rawat jalan, dan rawat inap yang manajemen risiko
dilaporkan.
4. Manajemen IAM- Angka ketidakoptimalan penggunaan Kepala unit

Penggunaan Sumber 4 alat USG. radiologi
Daya.
5. Harapan dan IAM- Angka kepuasan pasien rawat inap Kepala ruang
kepuasan pasien dan 5 terhadap pelayanan rumah sakit. rawat inap
keluarga.
6. Harapan dan IAM- Angka Ketidak Puasan Pegawai Kepala bagian

kepuasan staf 6 Terhadap Keseluruhan Kondisi kepgawaian
Lingkungan Kerja
7. Demografi pasien IAM- Laporan 10 besar penyakit di rawat Kepala ruang

dan diagnosis klinis. 7 inap. rawat inap
8. Manajemen IAM- Angka ketepatan waktu penagihan Kepala bagian

keuangan. 8 klaim BPJS. keuangan
9. Pencegahan dan IAM- Angka tidakterkalibrasinya alat ukur

pengendalian dari 9 tepat waktu.
kejadian yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan pasien,
keluarga, dan staf.
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

1. Ketepatan IAKP-1 Kejadian ketidakpatuhan pemasangan Kepala ruang

identifikasi pasien. gelang identitas pasien rawat inap yang rawat inap, KPRS
masuk dari UGD.
2. Peningkatan IAKP-2 Angka kepatuhan konfirmasi oleh Kepala ruang

komunikasi yang dokter penanggung jawab pasien rawat inap, KPRS
efektif. (DPJP) atas konsultasi via telepon dari
petugas rawat inap.
3. Peningkatan IAKP-3 Angka kepatuhan pemberian label high Kepala instalasi

keamanan obat yang alert di instalasi farmasi. farmasi, KPRS
perlu diwaspadai.
4. Kepastian tepat IAKP-4 Kejadian ketidakpatuhan pelaksanaan Kepala ruang

lokasi, tepat prosedur site marking pada pasien yang kamar operasi,
prosedur, tepat akan dilakukan tindakan operasi. KPRS
pasien operasi
5. Pengurangan risiko IAKP-5 Angka kepatuhan petugas kesehatan Ketua komite PPI
infeksi terkait dalam melakukan usaha kebersihan
pelayanan kesehatan. tangan dengan metode 6 langkah dan 5
momen di rawat inap.
6. Pengurangan risiko IAKP-6 Kejadian ketidakpatuhan pemberian Kepala ruang

jatuh. penanda pada pasien dengan risiko rawat inap, KPRS
jatuh.
BAB III
HASIL KEGIATAN
3.1 Hasil pemantauan Indikator Mutu

a. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
1) Indikator: Asesmen evaluasi pasien
Judul Indikator: Jumlah ketidaklengkapan assesmen awal medis rawat inap
Hasil:
No ITEM SURVEI STANDAR EVALUASI
Desember Januari Februari

1 Jumlah pemeriksaan 139 171 174
2 Angka 1 x 24 Jam 60 55 47
ketidaklengkapan
assessment awal
medis rawat inap 0% 43% 32% 27%
dalam waktu 24 jam.
45%
40%
35%
30%
25%
prosentase bulanan
20% target
15%
10%
5%
0%
Sumber: Hasil SurveiDesember 2016-Februari2017

a) Interpretasi. Pencapaian belum sesuai target, namun diperoleh gambaran
adanya tren peningkatan. Beberapa hal yang menyebabkan indikator ini belum
tercapai adalah pelaksanaan evaluasi pengisian masih merupakan kegiatan baru,
sehingga masih diperlukan upaya untuk terus mensosialisasikan tentang pentingnya
pengisian assesmen awal Medis sebagai salah satu bentuk tanggung jawab terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan. serta komitmen yang kurang adekuat pada dokter
penanggung jawab pelayanan dalam melengkapi pengkajian awal pasien masuk
rawat inap, ketidaklengkapan sering terjadi pada saat diluar jam dinas atau hari
libur, sosialisasi tentang pentingnya kelengkapan rekam medik belum adekuat.
b) PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan persentase kelengkapan pengisian pengkajian medis
sesuai target yang ditetapkan (0%) dalam waktu 3 bulan.
Do Meningkatkan supervisi pengisian baik oleh dokter maupun staf

keperawatan
Check Mensosialisasikan ulang kepada komite medis tentang pengisian
asesmen awal medis dan meningkatkan komunikasi efektif perawat
dengan DPJP.
Action Membuat nota dinas kepada komite medis agar meningkatkan supervisi
terhadap pengisian pengkajian awal medis oleh DPJP.
2) Indikator: Layanan laboratorium

a. Judul Indikator: Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis laboratorium
b. Hasil:

2 Kejadian tidak 1 jam 0 0 0
dilaporkannya nilai
kritis laboratorium.
0 0 0 0
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5 prosentase Bulanan

Target
0.4
0.3
0.2
0.1
0

c. Interpretasi. Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Desember target
sudah tercapai. Perlu adanya monitoring dari unit terkait agar hasil capain tetap
sesuai target
d. PDCA
Tabel PDCA
plan Mempertahankan capaian yang sudah sesuai standar
do Supervisi pelaksanaan pelaporan nilai kritis oleh ka unit laboratorium
check Mengecek laporan nilai kritis oleh ka unit laboratorium
action Monitoring terhadap pelaksanaan pelaporan nilai kritis
Meningkatkan kepatuhan staf laboratorium dalam pelaporan nilai kritis
hasil laboratorium.
3) Indikator: Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik

a. Judul Indikator: Kejadian kesalahan posisi pada hasil photo
b. Hasil:

2 Kejadian kesalahan 0 4 3 7
posisi pada hasil
foto.
0 4 3 7
4
prosentase Bulanan
Target
3
0
Sumber: Hasil Survei Desember 2016-Februari2017

c. Interpretasi : Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan target belum
mencapai dan masih fluktuatif dan terjadi penurunan hasil pada bulan Juni. Hal ini
disebabkan oleh berbagai faktor yang berhubungan yaitu:sistem, manusia (staf) dan
alat (Pneumatic Tube)
d. PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan staf radiologi.
Do Mengajukan proposal ke direktur rumah sakit untuk pelatihan staf
radiologi
Check Meningkatkan koordinasi antara petugas radiologi dengan dokter
spesialis radilogi.
Action Mengkoordinasikan dengan bagian radiologi
4) Prosedur bedah
a. Judul Indikator: AngkaKetidaklengkapan laporan operasi.
b. Hasil:

2 Angka 6 4 3
ketidaklengkapan
laporan operasi.
0% 15% 12% 9%
16%
14%
12%
10%
8% prosentase Bulanan
Target
6%
4%
2%
0%

c. Interpretasi:Berdasarkan grafik di atas didapatkan Bahwa ketidaklengkapan
laporan operasi belum mencapai standar dan masih fluktuatif dan terjadi
penurunan hasil pada bulan Januari-Februari. Hal disebabkan kurangnya
sosialisasi pentingnya kepatuhan pelaksanaan kelengkapan laporan operasi
sehingga perlu ditingkatkan budaya kepatuhannya.
d. PDCA
Tabel PDCA
plan Meningkatkan angka kepatuhan operator dalam melaksanakan
kelengkapan laporan operasi.
Do Meningkatkan kepatuan dan kesadaran terhadap kelengkapan laporan
opersasi.
Check Sosialisasi ulang kepada staf terkait
Action Rapat koordinasi dan sosialisasi dengan bagian dan unit terkait
5) Indikator: Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainya

a) Judul Indikator: Angka Ketidaktepatan waktu tunggu obat jadi di farmasi
b) Hasil :
ITEM SURVEI STANDAR
2 Angka < 60 menit 12 7 9
ketidaktepatan waktu
tunggu obat jadi di
farmasi. 0% 12% 5% 6%
12%
10%
8%
Target
4%
2%
0%
c) Interpretasi : Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Januari-

Februari2017 terlihat bahwa Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi di apotek
rawat jalan masih fluktuatif.Hal ini disebabkan karena peningkatan jumlah pasien
rawat jalan.
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Mempertahankan hasil pencapaian kordinasikan tentang pentingnya

meningkatkan target pencapaian.
Do Dikordinasikan saat rapat mutu kemungkinan meningkatkan target
check Analisis dan sosialisasi besaran peningkatan target yang

direncanakan
action Kordinasikan dilaksanakan pada saat rapat mutu bulan berikutnya
6) Indikator: Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

a) Judul Indikator : Kejadian kesalahan obat di farmasi
b) Hasil :

2 Kejadian kesalahan 0 4 7 5
penyerahan obat di
farmasi.
0 4 7 5
Sumber: Hasil SurveiJanuari-Februari2017
4
prosentase Bulanan
Target
3
0
c) Interpretasi: Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Januari-

Februari2017 target belum tercapai dan masih fluktuatif. Hal ini disebabkan oleh
berbagai faktor yang berhubungan yaitu:sistem dan manusia (staf).
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan ketelitian dan kemampuan staff farmasi
Do Sosialisasi ulang terkait KNC kepada staff terkait
Check Dilakukan pengecekan pada buku catatan penyerahan obat di unit

farmasi
action Prosedur cek akhir pada penyerahan obat harus tercatat dan harus
selalu dilakukan monitoring
7) Indikator: Penggunaan anestesi dan sedasi
a) Judul Indikator : Angka Ketidakelengkapan Asesmen pre anestesi
b) Hasil :
2 Angka 0 0 0
ketidaklengkapan
asesmen pre anestesi
0% 0% 0% 0%
100%
90%
80%
70%
60%

Target
40%
30%
20%
10%
0%

c) Interpretasi. Berdasarkan data di atas target sudah tercapai, bulan Januari-
Februari2017 tidak didapatkan ketidaklengkapan asesesmen pre anestesi
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Mempertahankan hasil pencapaian, Koordinasikan tentang pentingnya
kelengkapan asesmen pre anestesi
Do Lanjutkan pemantauan
Check Pantau ulang tentang pentingnya membuat asesmen pre anestesi dengan unit
terkait
Action Rapat koordinasi dengan bagian dan unit terkait
1) Indikator: Penggunaan darah dan produk darah

a) Judul indikator:Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi sectio
caesaria (SC)
b) Hasil :

2 Angka 0 2 1
keterlambatan
penyediaan darah
untuk operasi sectio 0% 0% 100% 100%
caesaria (SC).
100%
90%
80%
70%
60%

Target
40%
30%
20%
10%
0%

c) Interpretasi:berdasarkan data di atas dapat diketahui bahwa keterlambatan
penyediaan darah untuk SC selalu mengalami keterlambatan dan belum memenuhi
standrt.
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan kesadaran unit kerja untuk mengecek kembali tentang SOP dan
kebijakan yang digunakan untuk penyediaan darah SC
Do Memperbaiki SOP dan Kebijakan yang digunakan
Check Sosialisasi ulang dan memeriksa ketersediaan darah sebelum tindakan operasi
SC
Action Monitoring terhadap pelaksanaan pelayanan darah
1) Indikator: Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien

a) Judul Indikator: Angka Ketidaklengkapan pengisian rekam medik 2x 24 jam
sejak setelah pasien selesai pelayanan rawat inap
b) Hasil:

2 Angka 90 98 97
ketidaklengkapan
berkas rekam medik
2x24 jam sejak 0% 24% 27% 28%
pasien keluar rumah
sakit.
30%
25%
20%

Target
10%
5%
0%

c) Interpretasi: Berdasarkan data di atas pencapaian belum sesuai target,
diperoleh gambaran adanya tren peningkatan dari waktu ke waktu, namun demikian
kepatuhan kelengkapan berkas rekam medis dan dikembaliakn 2x24 jam setelah
selesei pelayanan rawat inap harus selalu dievaluasi, dimonitoring dan dijalankan
sesuai dengan prosedur
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan kepatuhan petugas rawat inap dalam melaksanakan kelengkapan
berkas rekam medis.
Check Pantau ulang tentang pentingnya melengkapi berkas rekam medis dengan unit
terkait
Action Rapat koordinasi dengan bagian dan unit terkait
1) Indikator: Pencegahan, pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi

a) Judul Indikator: Angka phlebitis
b) Hasil

2 Angka phlebitis. ≤ 1,5‰ 23 7 11
2,21‰ 0.72‰ 1,13‰

2.50%
2.00%
1.50%
Prosentase Bulanan
Target
1.00%
0.50%
0.00%
Sumber: Hasil Survei Desember 2016-Februari 2017

c) Intrepretasi
Berdasarkan data diatas pencapaian belum sesuai target, dan masih fluktuatif,
namun demikian Angka kejadian Plebhitis harus selalu dievaluasi, dimonitoring
dan dijalankan sesuai dengan prosedur.
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan pengetahuan tentang plebhitis, ketelitian dan ketrampilan
perawat.
Do Meningkatkan pemantauan oleh IPCLN dan IPCN
Check Melaksanakan analisa dengan menggunakan fish bone analysis,
mengintervensi variable intrinsic, sosialisasi ulang tentang SPO pemasangan
infus dan bundle plebhitis, supervise pelaksanaan terhadap staf terkait.
Action Monitoring dan waskat terhadap perawat di unit terkait.perawat di unit terkait.
b. Indikator Mutu Area Manajerial (IAM)

1) Indikator: Pengadaan serta suplai obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin
a) Judul Indikator: Kejadian ketidaklengkapan obat emergency (UGD dan
Rawat Inap)
b) Hasil:
2 Kejadian 0 3 2 0
ketidaklengkapan
obat gawat darurat di
UGD, HCU, dan 0 3 2 0
rawat inap.
2.5
1.5 Prosentase Bulanan

target
0.5
0
Desember januari Februari

c) Interpretasi. Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Desember-Janari
2017 masih ada kekosongan obat di kit emergenci, namun pada bulan Februari
pencapain sudah sesuai target yang berarti obat dalam kit emergensi lengkap di
setiap unit UGD dan Rawat Inap.
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Mempertahankan hasil pencapaian koordinasikan tentang pentingnya
kelengkapan stok obat dalam kit emergensi
Check Koordinasikan ulang kepada unit terkait agar melanjutkan pemantauan pada kit
emergenci secara berkala
Action Mengkoordinasikan kepada unit terkait setiap bulannya.
2) Indikator: Kegiatan pelaporan (yang diatur undang-undang)
a) Judul Indikator:Kejadian Kasus TB (Tuberkolosis) Yang Tidak Dilaporkan
(IGD Dan Rawat Jalan)
b) Hasil:

2 Kejadian Kasus TB 0 0 0 0
(Tuberkolosis) Yang
Tidak Dilaporkan
(IGD Dan Rawat
Jalan)
0.9
0.8
0.7
0.6

Target
0.4
0.3
0.2
0.1
0
c) Interpretasi: Berdasarkan data di atas target sudah tercapai, bulan Desember-

Februari2017 tidak didapatkan keterlambatan waktu pengiriman laporan bulanan ke
Dinkes.
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Mempertahankan hasil pencapaian
Check Koordinasikan ulang kepada unit terkait agar melanjutkan pelaporan bulanan
ke Dinkes secara tepat dan berkala
Action Mengkoordinasikan kepada unit terkait setiap bulannya
3) Indikator: Manajemen resiko

a) Judul Indikator: Kejadian petugas tertusuk jarum di UGD, Rawat jalan, dan
Rawat Inap
b) Hasil:

2 Kejadian petugas 0 0 0 0
tertusuk jarum di
UGD, rawat jalan,
dan rawat inap yang 0 0 0
dilaporkan.
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0

c) Interpretasi: Pada grafik pencapaian di atas terlihat sejak bulan
Desember_Februari 2017tidak ditemukan adanya laporan insiden tertusuk jarum
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan kesadaran untuk melaporkan insiden keselamatan pasien
Do Rencanakan diklat tentang keselamatan pasien
Check Sosialisasi ulang tentang pentingnya budaya melaporkan insiden keselamatan
pasien
Action Melaksanakan rencana diklat
4) Indikator: Manajemen penggunaan sumber daya

a) Judul Indikator:Penggunaan alat USG untuk mendukung tegaknya diagnosa
klinik
b) Hasil:

2 Angka 110 112 98
ketidakoptimalan
penggunaan alat
USG. 50 % 80% 83% 70%
90%
80%
70%
60%
50%
Prosentase Bulanan
40% Target
30%
20%
10%
0%

c) Interpretasi: Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Januari-
Februari2017 terlihat bahwa Penggunaan alat USG untuk mendukung tegaknya
diagnosa klinik masih fluktuatif .
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan ketelitian staf medis dan memungkinkan penambahan jadwal
untuk USG
Do Meningkatkan koordinasi antar unit yang saling terkait
Check Memeriksa kembali indikator Penggunaan alat USG untuk mendukung
tegaknya diagnosa klinik
Action Koordinasikan dengan unit terkait
5) Indikator:Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a) Judul Indikator:Angka kepuasan pasien rawat inap terhadap pelayanan rumah
sakit.
b) Hasil:

2 Angka kepuasan 90% 75 73 69
pasien rawat inap
terhadap pelayanan
rumah sakit. 75% 73% 69%
90%
80%
70%
60%
50%
Prosentase Bulanan
40% Target
30%
20%
10%
0%
Sumber: Hasil SurveiJanuari-Februari2017

c) Interpretasi: Pada grafik pencapaian di atas terlihat jika data hasil pencapaian,
bahwa kepuasan pasien terhadap ppelayanan rumah sakit masih tidak puas.
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan angka kepuasan pasien
Do Mengkoordinasikan dengan bagian terkait untuk meningkatkan kepuasan
pasien terhadap pelayanan rawat inap
Check Mensosialisasikan ulang hasil pencapaian
Action Mengkoordinasikan kepada unit terkait untuk meningkatkan pelayanan dalam
hal keramahan dan kecepatan pelayanan
6) Indikator: Harapan dan kepuasan staf

a) Judul Indikator:Angka ketidakpuasan pegawai terhadap keseluruhan kondisi
lingkungan kerja
b) Hasil:

1 Jumlah pemeriksaan 120 - -
2 Angka <10% 27 - -
ketidakpuasaan
pegawai terhadap
keseluruhan 23% - -
lingkungan kerja
(1) Dilakukan 1 Tahun 1 kali pada bulan Desember oleh Komite Mutu
(2) Survey dilakukan dengan menggunakan quesioner kepuasan.
(3) Quesioner terdiri dari 6 area yang dinilai, yaitu : Kebijakan Pimpinan
/Rumah Sakit, Lingkungan kerja, Perlengkapan sarana dan prasarana, Jenjang
karier, Kondisi Kerja dan hubungan kerja
(4) Berdasarkan survey yang dilakukan pada bulan Desember 2016
Persentase ketidakpuasan pegawai adalah 23%.
25%
20%
15%
Prosentase Bulanan
Target
10%
5%
0%
Desember

c) Interpretasi:Intepretasi data hasil pencapaian bulan Desember 2016 belum
sesuai target penilaian Indikator Angka kepuasan pegawai terhadap keseluruhan
kondisi lingkungan kerja namun masih dalam kategori puas, survey penilaian
indicator ini dilakukan setiap satu tahun sekali
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan angka harapan dan kepuasan staf.
Do Mengkoordinasikan dengan unit terkait untuk meningkatkan kepuasan staf
terhadap pelayanan rumah sakit.
check Sosialisasi ulang hasil pencapaian kepada seluruh staf
action Rapat antara seluruh staf dengan manajemen tentang kinerja, hak dan tanggung
jawab guna kemajuan institusi
7) Indikator: Demografi pasien dan diagnosis klinis

a) Judul Indikator: Laporan 10 besar penyakit
b) Hasil:
c)
No ITEM
SURVEI Desember Januari Februari
1. Laporan 10
besar
penyakit
a. Rawat
inap 1) DHF 1) THYPOID 1) GEA
2) OF 2) ISPA 2) THYPOID
3) DM 3) DM 3) DM
4) GEA 4) VOMITING 4) HT
5) VOMITING 5) GASTRITIS 5) GASTRITIS
6) KJ DEMAM 6) DHF 6) VERTIGO
7) HIPERTENSI 7) HIPERTENSI 7) ASMA
8) TYPOID 8) VERTIGO 8) VOMITING
9) GASTRITIS 9) APPENDIXS 9) DHF
10) HEPATITIS B 10) HEMOROID 10) ANEMIA
b. Rawat
jalan 1) Hipertensi 1) DM 1) HT
2) DM 2) HT 2) DM
3) Influenza 3) ISPA 3) ISPA
4) Bronchitis 4) Bronchitis 4) Asma
5) Arthritis 5) Gastritis 5) Arthritis
6) Gastritis 6) Dermatitis 6) GEA
7) Ispa 7) DHF 7) Hiperlipidemia
8) DHF 8) OMA 8) Thypoid
9) Dermatitis 9) Hiperlipid 9) Gastritis
10) TBC 10) TBC 10) Hepatitis
d) Hasil:Berdasarkan rekapitulasi data pasien yang berkunjung di RSU Aulia di
rawat jalan dan rawat inap diperoleh hasil seperti di atasuntuk rawat inap bulan
Desember-Januari-Februari2017 pasien yang dirawat dengan DHF, THYPOID dan
GEA, sedangkan untuk rawat jalan jumlah kunjungan terbanyak dengan DM dan
HT.
8) Indikator: Manajemen Keuangan

a) Judul Indikator: Ketepatan waktu penagihan Klaim ke BPJS
b) Hasil:

1 Jumlah pemeriksaan
2 Ketepatan waktu < Tanggal 5 3 Januari 28 Februari 13 Maret
penagihan klaim ke bulan
BPJS berikutnya
0.9
0.8
0.7
0.6

Target
0.4
0.3
0.2
0.1
0
c) Interpretasi: Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Desember-februari
tanggal ketepatan untuk penagihan klaim BPJS masih fluktuatif. Hal ini dikarenakan
karena staf perlu melengkapi berkas berkas untuk klaim yang masih kurang
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Mengurangi kejadian keterlambatan
Do Menerapkan aturan kelengkapan berkas klam lengkap pada saat pasien pulang
Check Mengecek kelengkapan bekas klaim setiap hari
Action Mengkoordinasikan kepada unit terkait setiap bulannya
9) Indikator: Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
a) Judul Indikator: Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi BPFK
b) Hasil:

2 Angka tidak 0% 6 4 3
terkalibrasinya alat
ukur tepat waktu
8.4% 5.6% 4.2%
6
3 Prosentase Bulanan
TARGET
0
DES JAN FEB

c) Interpretasi: Berdasarkan data di ataspersentase alat ukur yang terkalibrasi
masih belum sesuai target.
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan hasil pencapaian
Do Koordinasiakn dengan unit terkait
Check Menginventarisir ulang alat ukur medis yang perlu dikalibrasi
Action Membuat nota dinas kepad Karumkit agar kalibrasi alat ukur medis yang perlu
di kalibrasi
c. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

1) Indikator: Ketetapan identifikasi pasien
a) Judul Indikator: Ketidakpatuhan pemasangan gelang identitas pasien dari
UGD
b) Hasil:

2 Kejadian 0 9 7 3
ketidakpatuhan
pemasangan gelang
identitas pasien 0 9 7 3
rawat inap yang
masuk dari UGD.
5
Prosentase Bulanan
4 Target
0
c) Interpretasi: Berdasarkan grafik di atas kepatuhan identifikasi pasien dari

UGD masih fluktuatif terjadi penurunan. Hal ini disebabkan masalah SDM dan
kurangnya sosialisasi. Penekanan dan re-sosialisasi penggunaan gelang perlu
dilakuakan kepada seluruh perawat.
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan kepatuhan perawat UGD dalam pemasangan gelang identitas
pasien
Do Menyusun ulang perencanaan dalam pengadaan gelang identitas pasien
Meningkatkan supervisi kepada petugas UGD dalam pemasangan gelang
identitas pasien
Check Mensosialisasikan ulang SPO pemasangan gelang identitas pasien

Action Melaksanakan kegiatan sesuai SPO yang disusun
Meningkatkan supervisi penulisan dan pemasangan gelang identitas pasien
2) Indikator: Peningkatan komunikasi yang efektif

a) Judul Indikator: Kepatuhan konfirmasi oleh DPJP atas konsultasi via telpon
dari petugas rawat inap
b) Hasil:
DESEMBER JANUARI FEBRUARI

2 Angka kepatuhan 12 15 10
konfirmasi oleh
dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) 100% 3% 3,9% 2.7%
atas konsultasi via
telepon dari petugas
rawat inap.
100%
90%
80%
70%
60%
50% Prosentase Bulanan

Target
40%
30%
20%
10%
0%

c) Interpretasi: Berdasarkan grafik di atas menunjukkan Kepatuhan konfirmasi
oleh DPJP atas konsultasi via telpon dari petugas rawat inap dalam komunikasi
masih belum memenuhi target namun menunjukkkan tren peningkatan dari waktu ke
waktu ,sehingga masih diperlukan upaya untuk terus mensosialisasikan tentang
pentingnya Kepatuhan konfirmasi oleh DPJP atas konsultasi via telpon dari petugas
rawat inap.
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan kepatuhan DPJP untuk menparaf instruksi yang diberikan pada
keesokan harinya
Do Meningkatkan koordinasi dengan komite Medik
Check Mensosialisasikan ulang hasil temuan dalam rapat komite medik
Action Rapat bersama Komite medik
Membuat surat edaran direktur
3) Indikator: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

a) Judul Indikator: Kepatuhan pemberian label obat high alert di Instalasi
Farmasi
b) Hasil:

2 Angka kepatuhan 2368 1998 1681

pemberian label high
alert di instalasi
farmasi 100% 80% 87% 90%
100%
90%
80%
70%
60%

Target
40%
30%
20%
10%
0%

c) Interpretasi:Pada grafik di atas terlihat jika data sejak bulan Desember 2016-
Januari-Februari2017 telah dipantau, dengan gambaran data cenderung meningkat.
Pada indikator ini penerapan PDCA telah dilaksanakan sebagaimana mestinya, oleh
Tim KP-RS dengan melaksanakan: sosialisasi kepada staf farmasi untuk
melaksanakan labeling pada obat-obatan high alert.
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Membuat daftar obat high alert yang mudah dilihat oleh petugas pemberi label
Do Meningkatkan koordinasi dengan gudang obat untuk meningkatkan
pengawasan atas terpasangnya label
Check Melakukan sosialisasi ulang tentang daftar obat high alert untuk
mengingkatkan pemahaman petugas
action Memasang daftar obat high alert di tempat yang mudah dilihat oleh petugas
pemasang stiker
4) Indikator: Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

a) Judul Indikator: Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi.
b) Hasil:

2 Kejadian 0 0 0 0
ketidakpatuhan
pelaksanaan
prosedur site 0 0 0
marking pada pasien
yang akan dilakukan
tindakan operasi.
0.9
0.8
0.7
0.6

Target
0.4
0.3
0.2
0.1
0

c) Interpretasi: Berdasarkan grafik di atas didapatkan bahwa kepatuhan
pelaksanaan prosedur site marking sebelum tindakan operasi sudah memenuhi
standar. namun sosialisasi dan penekanan tentang pentingnya site marking tetap
harus dilakukan melalui rapat komite medic
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan kepatuhan dokter dalam memberikan tanda pada saat visite
diruangan
Do Meningkatkan kordinasi dengan Komite Medik dan perawat ruangan
Check Mensosialisasi ulang hasil capaian dan menekankan kepada dokter untuk
melakukan prosedur side marking sesuai dengan ketentuan.
Mensosialisasi kepada perawat untuk selalu mengingatkan dokter dalam
memberikan tanda jika lupa
Action Monitoring pemberian site marking pada pasien yang dilakukan site marking.
5) Indikator: Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

a) Judul Indikator:Angka Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan
Kebersihan Tangan
b) Hasil:

1 Jumlah pemeriksaan
2 Angka kepatuhan 100%
petugas kesehatan
dalam melakukan
usaha kebersihan 80% 82% 87%
tangan dengan
metode 6 langkah
dan 5 momen di
rawat inap
100%
90%
80%
70%
60%

Target
40%
30%
20%
10%
0%
c) Interpretasi
Berdasarkan data diatas pencapaian belum sesuai target, dan masih fluktuatif,
namun demikian Angka ketidakpatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen harus selalu
dievaluasi, dimonitoring dan dijalankan sesuai dengan prosedur.
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan kepatuhan dan kemampuan Stafmedis dan paramedis.
Do Meningkatkan pemantauan oleh IPCLN dan IPCN.
Check Sosialisasi ulang tentang SPO tindakan-tindakan medis dan peningkatan Hand
Higine kepada staf terkait
Action IPCN dan IPCLN meningkatkan pemantauan langsung terhadap pelaksanaan
hand higine dan memberikan teguran langsung terhadap petugas yang tidak
patuh.
6) Indikator: Pengurangan resiko jatuh

a) Judul Indikator:Kejadian ketidakpatuhan pemberian penanda pada pasien
dengan risiko jatuh.
b) Hasil:
2 Kejadian 9 5 3
ketidakpatuhan
pemberian penanda
pada pasien dengan 0 9 5 3
risiko jatuh.
5
Prosentase Bulanan
4 Target
0

c) Interpretasi: Berdasarkan grafik di atas kepatuhanPemberian penanda pada
pasien resiko jatuh pasien rawat inap sudah semakin menurun meskipun belum
sesuai standart. Hal ini disebabkan masalah SDM dan kurangnya sosialisasi.
Penekanan dan re-sosialisasi pemasangan penanda pada pasien resiko jatuh.
d) PDCA
Tabel PDCA
Plan Meningkatkan kepatuhan perawat Ruangan dalam pemasangan penanda pada
pasien resiko jatuh
Do Menyusun ulang perencanaan dalam pengadaan penanda resiko jatuh
Meningkatkan supervisi kepada perawat ruangan dalam penanda pasien resiko
jatuh
Check Mensosialisasikan ulang SPO pemasangan penanda pada pasien resiko jatuh
Action Melaksanakan kegiatan sesuai SPO yang disusun
Meningkatkan supervisi penulisan dan pemasangan penanda pasien resiko

jatuh
Blitar, 3 Maret 2017

Ketua Komite PMKP
dr. Maya Qurota A’yun

Lap PMKP Des 2016-Feb 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lap PMKP Des 2016-Feb 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1.1 Latar Belakang

RSU Auliasedang mempersiapkan diri untuk melaksanakan survei akreditasi sesuai

1.3 Kegiatan Pokok

1.4 Indikator Mutu Kunci

1. Assesssment pasien IAK-1 Angka ketidaklengkapan assessment Kepala UGD dan

2. Pelayanan IAK-2 Kejadian tidak dilaporkannya nilai Kepala

3. Pelayanan IAK-3 Kejadian kesalahan posisi pada hasil Kepala instalasi

4. Prosedur bedah IAK-4 Angka ketidaklengkapan laporan Kepala ruangan

5. Penggunaan IAK-5 Angka ketidaktepatan waktu tunggu Kepala instalasi

6. Kesalahan medikasi IAK-6 Kejadian kesalahan penyerahan obat Kepala instalasi

7. Penggunaan IAK-7 Angka ketidaklengkapan asesmen Kepa la ruangan

8. Penggunaan darah IAK-8 Angka keterlambatan penyediaan Kepala kamar

9. Ketersediaan, isi, IAK-9 Angka ketidaklengkapan pengisian Kepala bagian

10. Pencegahan dan IAK-10 Angka phlebitis. Kepala ruangan

11. Penelitian klinis Not -

b. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM)

1. Pengadaan rutin IAM- Kejadian ketidaklengkapan obat gawat Kepala UGD,

2. Pelaporan aktivitas IAM- Kejadian Kasus TB (Tuberkolosis) Kepala

3. Manajemen risiko. IAM- Kejadian petugas tertusuk jarum di Ketua tim

4. Manajemen IAM- Angka ketidakoptimalan penggunaan Kepala unit

6. Harapan dan IAM- Angka Ketidak Puasan Pegawai Kepala bagian

7. Demografi pasien IAM- Laporan 10 besar penyakit di rawat Kepala ruang

8. Manajemen IAM- Angka ketepatan waktu penagihan Kepala bagian

9. Pencegahan dan IAM- Angka tidakterkalibrasinya alat ukur

c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

1. Ketepatan IAKP-1 Kejadian ketidakpatuhan pemasangan Kepala ruang

2. Peningkatan IAKP-2 Angka kepatuhan konfirmasi oleh Kepala ruang

3. Peningkatan IAKP-3 Angka kepatuhan pemberian label high Kepala instalasi

4. Kepastian tepat IAKP-4 Kejadian ketidakpatuhan pelaksanaan Kepala ruang

6. Pengurangan risiko IAKP-6 Kejadian ketidakpatuhan pemberian Kepala ruang

3.1 Hasil pemantauan Indikator Mutu

Desember Januari Februari

Sumber: Hasil SurveiDesember 2016-Februari2017

Do Meningkatkan supervisi pengisian baik oleh dokter maupun staf

2) Indikator: Layanan laboratorium

Desember Januari Februari

0.5 prosentase Bulanan

Sumber: Hasil SurveiDesember 2016-Februari2017

3) Indikator: Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik

Desember Januari Februari

Sumber: Hasil Survei Desember 2016-Februari2017

Action Mengkoordinasikan dengan bagian radiologi

Desember Januari Februari

Sumber: Hasil SurveiDesember 2016-Februari2017

5) Indikator: Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainya

Sumber: Hasil SurveiDesember 2016-Februari2017

c) Interpretasi : Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Januari-

Plan Mempertahankan hasil pencapaian kordinasikan tentang pentingnya

Do Dikordinasikan saat rapat mutu kemungkinan meningkatkan target

check Analisis dan sosialisasi besaran peningkatan target yang

6) Indikator: Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

Desember Januari Februari

c) Interpretasi: Berdasarkan data di atas, terlihat sejak bulan Januari-

Plan Meningkatkan ketelitian dan kemampuan staff farmasi

Do Sosialisasi ulang terkait KNC kepada staff terkait

Check Dilakukan pengecekan pada buku catatan penyerahan obat di unit

50% prosentase Bulanan

Sumber: Hasil SurveiDesember 2016-Februari2017

1) Indikator: Penggunaan darah dan produk darah

Desember Januari Februari

50% prosentase Bulanan