PANDUAN PENGUMPULAN DAN

VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015
 PANDUAN PENGUMPULAN DAN VALIDASI DATA
INDIKATOR MUTU

A. PENDAHULUAN
Rumah sakit yang mampu bersaing dalam pasar adalah rumah sakit yang
mampu menyediakan produk atau jasa berkualitas. Oleh karena itu, rumah
sakit dituntut untuk terus melakukan perbaikan terutama pada kualitas
pelayanannya. Hal ini dimaksudkan agar seluruh barang atau jasa yang
ditawarkan akan mendapat tempat yang baik di mata masyarakat selaku
konsumen dan calon konsumen.
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah
penentuan pelanggan, bukan ketetapan dokter, pasar atau ketetapan
manajemen. Ia berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk
dan jasa pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak,
sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama sekali dan
selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif
(Wiyono, 1999).
Crosby mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement, yaitu
sesuai dengan yang disyaratkan atau distandarkan. Definisi ini dianggap
paling sesuai dengan mutu pelayanan rumah sakit. Hal ini karena peraturan
dan perundangan di bidang pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit telah
mengatur hingga aspek teknis. Selain itu, pelayanan kesehatan yang baik harus
terstandarisasi dan terukur.
Mengukur mutu pelayanan kesehatan dimaksudkan untuk dapat
menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut: dapatkah mutu jasa
pelayanan kesehatan diukur? Apanya yang diukur ? Bagaimana mutu jasa
pelayanan diukur ? Untuk dapat memahami hal tersebut diatas perlu diketahui
tentang pengertian indikator, kriteria, dan standar.
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur, contoh : petunjuk indikator
atau tolok ukur status kesehatan antara lain adalah angka kematian ibu, angka
kematian bayi, status gizi. Petunjuk atau indikator ini (angka kematian ibu)
dapat diukur. Jadi indikator adalah fenomena yang dapat diukur.

1
 Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat
mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan
outcomes. Selain itu indikator yang baik harus memenuhi beberapa
persyaratan yang biasanya disebut SMART berikut ini :
1. Spesific : indikator mutu harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Indikator mutu harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatanyang spesifik pula.
2. Measurable : indikator haruslah sesuatu yang terukur dan dapat
dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Untuk itu
metodologi untuk mengukur pencapaian target indikator harus ditetapkan
sebelum indikator diukur.
3. Aggresive but Attainable : Apabila indikator dijadikan ukuran
keberhasilan suatu unit kerja atau program, maka pemilihan indikator dan
target harus menantang namun tetap layak dan rasional. Sebagai contoh,
mentapkan indikator tingkat kematian pasien di IGD tentu tidak rasional
ketika targetnya adalah meniadakan kematian.
4. Result oriented : sedapat mungkin indikator harus menspesifikan hasil
yang ingnin dicapai.
5. Time bound : indikator sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, muai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan. Paling lama 1
tahun.

B. PEMILIHAN INDIKATOR
Banyaknya pelayanan dan proses lain yang terjadi di rumah sakit akan
berdampak pada begitu banyaknya ukuran mutu yang harus diamati. Hal ini
secara teknis tentu bukanlah hal yang mudah karena sumber daya yang
terbatas khusunya dalam proses pengumpulan datanya. Untuk itu rumah sakit
harus melakukan pemilihan indikator prioritas yang dapat memberikan
gambaran terhadap proses dan hasil pelayanan klinik maupun manajemen dan
aspek keselamatan pasien.

2
 Proses penetapan prioritas indikator difokuskan pada proses yang
berisiko tinggi, diberikan dalam volume besar, dan cenderung menimbulkan
masalah. Pada akhirnya pimpinan rumah sakit atau direktur rumah sakit yang
menentukan pilihan terkahir dari indikator kunci yang digunakan dalam
kegiatan mutu rumah sakit.

C. KATEGORI INDIKATOR
Kategori indikator yang digunakan sebagai instrumen pengukuran
kinerja/mutu RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta terdiri dari :

1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIK

Kode Jenis Indikator Judul Indikator
IAK 1 Asesmen pasien Tingkat kelengkapan pengisian
asesmen awal medis pasien rawat
inap
IAK 2 Pelayanan laboratorium Persentase ketepatan waktu tunggu
pemeriksaan analisa gas darah
IAK 3 Pelayanan radiologi dan Persentase kejadian reject analysis
imaging pemeriksaan radiologi
IAK 4 Prosedur bedah Tingkat kelengkapan pengisian
surgical safety checklist
IAK 5 Pelayanan anestesi dan Tingkat kelengkapan pengisian
sedasi asesmen pra anestesi
IAK 6 Penggunaan Antibiotika Rerata Durasi Penggunaan
dan Obat Lain Antibiotika Oral pada Pasien Rawat
Inap
IAK 7 Kesalahan medikasi dan Tingkat kejadian kesalahan
kejadian nyaris cedera medikasi (medication error)
IAK 8 Penggunaan darah dan Persentase kelengkapan pengisian
produk darah lembar permintaan darah dan
produk darah
IAK 9 Ketersediaan, isi dan Tingkat kelengkapan pengisian

3
 penggunaan catatan resume medis oleh DPJP
tentang pasien (rekam
medis)
IAK 10 Pencegahan dan Tingkat Kejadian Phlebitis pada
Pengendalian Infeksi, Pasien ICU
Surveilans dan
Pelaporan

2. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

Kode Jenis Indikator Judul Indikator
IAM 1 Pengadaan rutin Persentase kekosongan permintaan
peralatan kesehatan dan obat/alat kesehatan ke suplier
obat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
IAM 2 Pelaporan yang Keterlambatan waktu pelaporan
diwajibkan oleh pelayanan pasien HIV/AIDS
peraturan perundang-
undangan
IAM 3 Manajemen risiko Persentase karyawan rumah sakit
yang telah mendapatkan pelatihan
penanggulangan kebakaran
IAM 4 Manajemen Persentase alat medis yang
penggunaan sumber dilakukan maintenance sesuai
daya jadwal
IAM 5 Harapan dan kepuasan Persentase kepuasan pasien dan
pasien dan keluarga keluarga
IAM 6 Harapan dan kepuasan Persentase kepuasan kerja staf
staf
IAM 7 Demografi pasien dan Ketidaktepatan waktu pelaporan
diagnosis klinik kasus penyakit wabah/W2
IAM 8 Manajemen keuangan Persentase bad debt
IAM 9 Pencegahan dan Persentase kepatuhan cuci tangan

4
 pengendalian dari staf rumah sakit
kejadian yang dapat
menimbulkan masalah
bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien
dan staf

3. INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN

Kode Jenis Indikator Judul Indikator
SKP 1 Ketepatan identifikasi Kepatuhan pemasangan gelang
pasien identitas pada pasien rawat inap
SKP 2 Peningkatan Persentase catatan
komunikasi efektif instruksi/komunikasi melalui
telepon yang diverifikasi oleh dpjp
SKP 3 Peningkatan keamanan Kepatuhan penyimpanan elektrolit
obat high alert konsentrat sesuai prosedur
SKP 4 Kepastian tepat lokasi, Tingkat kelengkapan pengisian
tepat prosedur, tepat surgical safety checklist
pasien operasi
SKP 5 Pengurangan risiko Persentase kepatuhan cuci tangan
infeksi terkait staf rumah sakit
pelayanan kesehatan
SKP 6 Pengurangan risiko Persentase kelengkapan pengisian
jatuh asesmen risiko jatuh pasien rawat
inap

4. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE

Kode Jenis Indikator Judul Indikator
I-AMI Adult Smoking Angka kepatuhan pemberian
4 Counseling edukasi/konseling berhenti
merokok kepada pasien infark
miokard akut

5
 I-STK- Discharged on Angka kepatuhan pemberian terapi
2 Antithrombotic Therapy antitrombotik saat kepulangan
pasien dengan stroke iskemik
I-STK- Assessed for Angka kepatuhan pelaksanaan
10 Rehabilitation asesmen pasien stroke iskemik dan
hemoragik untuk pelayanan
rehabilitasi
I-CAC- Relievers for Childrens Angka kepatuhan pemberian
1 Inpatient Asthma relievers pada pasien anak dengan
asma selama rawat inap
I-PC-05 Exclusive Breast Milk Angka kepatuhan pemberian
Feeding pemberian ASI Eksklusif pada bayi
baru lahir di rumah sakit

5. INDIKATOR MUTU UNIT KERJA LAINNYA

Unit
Instalasi gawat darurat
Poliklinik/rawat jalan
Pemeliharaan
Instalasi farmasi
Instalasi farmasi
Logistik farmasi
Logistik farmasi
Logistik farmasi
CSSD
Judul Indikator
Persentase respon time pasien gawat darurat
5 menit
Ketepatan jam praktek dokter di poliklinik
Waktu tunggu pelayanan distribusi gas
medis 10 menit
Kesesuaian waktu tunggu (dispensing time)
farmasi rawat jalan
Kesesuaian penulisan resep terhadap
formularium
Nilai stok mati (death stock) instalasi
farmasi
Nilai obat kadaluwarsa (expired date)
instalasi farmasi
Nilai TOR unit pengelolaan perbekalan
farmasi
Persentase kepatuhan prosedur pembersihan,

6
 desinfeksi dan sterilisasi instrumen
Fisioterapi Angka Kegagalan Pasien Menepati Program
Terapi
Admisi/pendaftaran Respon time distribusi berkas rekam medis
pasien
Gizi Kesesuaian Diet Pasien Rawat Inap

D. PROFIL INIDIKATOR
Profil indikator terlampir dalam lampiran naskah indikator ini

E. SISTEM MANAJEMEN DATA

Sistem manajemen data indikator distrukturisasi sebagai berikut :

Gambar 1. Sistem Manajemen Data Indikator

Gambar 1 sebagaimana ditampilkan di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :

1. Indikator yang telah dipilih dilakukan pengumpulan data dikoordinir oleh
manajer/supervisor terkait dibantu oleh beberapa staf yang ditunjuk.
2. Data dikumpulkan dengan formulir pengumpulan data indikator.
3. Hasil capaian indikator setiap periode waktu (mingguan/bulanan)
dilaporkan ke Komite PMKP dengan formulir monitoring
4. Komite PMKP melakukan pembahasan dan analisa data indikator

7
 5. Komite PMKP melakukan validasi data untuk indikator klinik dengan
menunjuk petugas validasi.
6. Petugas validasi melaporkan hasil validasi data kepada Komite PMKP
7. Komite PMKP menyusun laporan kepada Direktur Utama.
8. Hasil pengukuran indikator yang sudah dianaliss dipublikasikan melalui
Rapat, Poster di area rumah sakit dan web rumah sakit

F. VALIDASI DATA
1. PENGERTIAN
a. Validasi adalah suatu tindakan pembuktian dengan cara yang sesuai
bahwa tiap bahan, proses, prosedur, kegiatan, sistem, perlengkapan
atau mekanisme yang digunakan dalam produksi dan pengawasan akan
senantiasa mencapai hasil yang diinginkan.
b. Analisis data adalah kegiatan mengubah data hasil penelitian/survei
menjadi informasi yg dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan
dan keputusan
2. TUJUAN
a. Monitoring akurasi data yg dikumpulkan
b. Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible
c. Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan
3. MEKANISME
a. PedomanUmum:
1) Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses
verifikasi
2) Rumah sakitmenggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data.
3) Validasi data hanya dapatdilakukanpada data sekunder (rekam
medis)
4) Penyahihan/validasi data dilakukanketika:
a) Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang
dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting);

8
 b) Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Website rumah
sakit atau cara lain;
c) Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang
telah ada,
d) Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan
pasien yang diubah ke format elektronik sehingga sumber
datanya menjadi elektronik dan kertas; atau
e) Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam
umur pasien rata-rata, perubahan protokol, penerapan pedoman
praktik klinis baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi
perawatan baru.
b. Prosedur:
1) Nilai kebutuhan validasi
2) Tentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Sampel untuk
validasi sama dengan jumlah sampel untuk penilaian indikator
mutu.
3) Pastikan alat ukur validasi yang sesuai
4) Lakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan
objek data yang sama dan cara ukur yang sama.
5) Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data
orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus
90% dari hasil data orang petama untuk dikatakan sebagai data
valid.
6) Lakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-
alasannya (misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat
dan tindakan korektif harus didokumentasikan.
7) Identifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis
pengukuran yang telah dilaksanakan.