LAPORAN ANALISA, MONITORING,

EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

24 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

TRIWULAN I TAHUN 2017

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,
namun berimplikasi pada prioritas tertentu.Peningkatan mutu adalah pendekatan
pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan
lainnya.Definisi Mutu RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang adalah derajat kesempurnaan
pelayanan RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RS
Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangsecara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman
dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat
konsumen.

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah:

konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RS Jiwa Prof. HB.
Sa’anin Padang, Karyawan RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padang, masyarakat, Pemerintah
Provinsi Sumatera Barat sebagai pemilik RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangdan Ikatan
profesi. Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.Dimensi
Mutuatau aspeknya adalah keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien,
dan aspek sosial budaya.

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu
sistem.Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.Struktur adalah
sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya
lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan.Baik tidaknya struktur dapat diukur dari
kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.Prosesadalah
apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya, dan mutu proses itu sendiri.Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.Outcomeadalah hasil akhir kegiatan dan
tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat
kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian
besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya
outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

1
 RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padang adalah suatu institusi pelayanan kesehatan
milik Pemerintah Provinsi Sumatera Barat yang menyediakan pelayanan kejiwaan yang
lengkap bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin
Padangmenyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta penelitian. Untuk
menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin
Padang harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi.Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS Jiwa Prof.
HB.Sa’anin Padang harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di
semua tingkatan.

Pengukuran mutu di RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangsudah diawali dengan

penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padangharus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan.RS Jiwa Prof.
HB.Sa’anin Padangdipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan
RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangyang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(Outcome).Tanpa mengukur hasil kinerja RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangtidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang
baik pula.
Sesuai dengan standar akreditasi maka saat ini RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin
Padangjuga melakukan benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat
yang kami dapatkan untuk data pembanding sebagai benchmarking dariRs Jiwa Dr.
Soedjarwadi Klaten Jawa Tengah.

B. Tujuan

a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Prof. HB.Sa’anin Padang secara
berkelanjutan dan berkesinambungan.

b. Tujuan Khusus
1. Tersusunya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja.

2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring

kinerja individu dan unit.

2
 BAB II
ISI

A. Daftar Indikator Prioritas RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang

Area No KODE Indikator
Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat
Assesmen pasien 1 IAK 1
inap
Respon time penyampaian hasil nilai labor
Pelayanan laboratorium 2 IAK 2 cyto

Pelayanan radiologi dan

3 IAK 3 Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi
diagnostic imaging
Prosedur bedah 4 IAK 4 TDD
Penggunaan antibiotika dan
5 IAK 5 TDD
obat lainnya
Kesalahan medikasi
Angka kesalahan penyerahan obat dari
(medication error) dan 6 IAK 6
Area Kejadian Nyaris Cedera(KNC); farmasi
Klinis
Penggunaan anestesi dan
7 IAK 7 TDD
sedasi
Penggunaan darah dan
8 IAK 8 TDD
produk darah
Ketersediaan, isi, dan Waktu penyediaan dokumen rekam medis
penggunaan rekam medis 9 IAK 9
pasien rawat inap ulangan
Pencegahan dan pengendalian
infeksi, surveilans dan 10 IAK 10 Angka kejadian luka lecet akibat fiksasi
pelaporan

Risetklinis
11 IAK 11 TDD

Pengadaan rutin 12 IAM 1 Angka Ketidaktersediaan Obat Katalog

Ketepatan waktu penyampaian laporan ke
Pelaporan 13 IAM 2
Menkes
Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis
Manajemen risiko 14 IAM 3
(O2)
AREA Manejemen penggunaan 15
MENEJERI sumberdaya
IAM 4 Respon time menanggapi kerusakan alat
AL
Kepuasan pasien 16 IAM 5 Indeks Kepuasan Masyarakat

Harapan dan kepuasan staf 17 IAM 6 Kepuasan SDM

Demografi pasien dan
18 IAM 7 10 diagnosis terbanyak
diagnosis klinis
Manajemen keuangan 19 IAM 8 Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK)

3
 Pencegahan dan pengendalian
dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi 20 IAM 9 Angka pasien lari
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf

Kepatuhan identifikasi pasien dengan

IASKP 1 nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu
21 kandung.
Ketetapan identifikasi pasien

AREA Peningkatan Komunikasi

yang efektif
22 IASKP 2 Kepatuhan pelaksanaan komunikasi SBAR
SASARAN
KESELA Peningkatan Keamanan Obat Ketepatan penyimpanan dan pemberian
M ATAN 23 IASKP 3
yang perlu diwaspadai label pada Obat-obatLASA
PASIEN
Kepastian tepat lokasi, tepat
24 IASKP 4 TDD
prosedur, tepat pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
25 IASKP 5 Kepatuhan cuci tangan
Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada
Pengurangan risiko jatuh 26 IASKP 6
pasien rawat inap

27 IAIL 1 Emergency Psychiatric Respon Time

(EPRT)

28 IAIL 2 Nett Death Rate ( Kejadian Kematian

Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit)
AREA
INTERNA
TIONAL
LIBRARY
Angka kejadian pasien yang dirawat inap
29 IAIL 3 psikiatri > 42 hari

Angka kejadian rawat ulang (Re-

30 IAIL 4 Admission) pasien < 1 bln

4
B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut
24 Indikator Mutu Prioritas

IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap

Angka Kelengkapan asesmen medis pasien rawat inap dalam 24 ja

120,0
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
Axis

Jan Feb Mar

Capaian 81,54% 83,72% 81,94%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan Komite Adanya 1. Penyampaian oleh Komite

capaian target Medik dan penurunan Medik dalam rapat rutin
angka Kepala Ruang capaian pada
2. Verifikator status
kelengkapan menghimbau bulan
asesmen medis DPJP Maretsebesar 1,78 pasien menyerahkan
status yg belum
pasien rawat melengkapi % , dari pada
lengkap pada dokter
inap dalam 24 asesmen bulan
agar dilengkapi
jam 100% medis pasien Februari.Hal ini
rawat inap karena ada nya 3. Penyampaian hasil
dalam 24 penurunan capaian oleh panitia
jam kontinuitaspengec mutu dalam rapat
heckan status dan bulanan komite medik
himbauan agar
DPJP melengkapi 4. Penguatan komitmen
assesmen medis dari Bidang pelayanan
awal.

5
IAK 2.Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis

Respon time penyampaian hasil nilai

labor Cyto
120%
100%
80%
60%
Axis

40%
20%
0%
Jan Feb Mar
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala Instalasi • Capaian • Lanjutkan reveral dr.

capaian target senantiasa target dalam Patologi Klinik .
angkaRespon mengingatkan 3 bulan 100
• Melanjutkan kerjasama
time supaya petugas %
dengan bagian Patologi
penyampaian laboratorium
• Permintaan Klinik RSUP M.Djamil
hasil LABOR melaporkan
labor Cyto Padang
Cyto 100% hasil nilai labor
Cyto dalam belum
• Analisa indikator, adanya
waktu kurang terlalu
indikator mutu baru
dari 30 menit banyak
yang perlu ditingkatkan
pada pelayanan
laboratorium

6
 IAK 3.Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi

Angka pengulangan pemeriksaan radiologi

12%
10%
8%
6%
Axis

4%
2%
0%
Jan Feb Mar
Capaian Standar Benchmarking
11% 0% 7,7%
2% 2% 2%

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Petugas Capaian target 1. Pengaturan

angka Radiologi dalam bulanJan & pengadaan reagen
pengulangan melakukan Maret adalah 11% secara efektif dan
pemeriksaan pemeriksaan dan 7.7%, dan efesien
radiologi radiologi sesuai bulan Februari
kurang dari 2% SOP 0%. 2. Koordinasi bahwa
pemeriksaan
2. Mengupayakan Capaian target ini radiologi dilakukan
stabilisasi aliran di atas target yang pada kondisi pasien
listrik dengan diharapkan, hal sudah tidak gelisah /
berkoordinasi ini akibat oksidasi kondisi tenang
dengan IPSRS cairan dan fc
elektrical,dan 3. Pengendalian &
3. Supervisi oleh human Perencanaan
Ka. Inst. error,Pergerakan Regensia Sesuai
Radiologi pasien (pasien Kebutuhan periodic
gelisah) / terjadwal\

7
 IAK 6.Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi

Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi

1,20%
1,00%
0,80%
0,60%
0,40%
0,20%
0,00%
Axis

Jan Feb Mar

Capaian 0,75% 0,76% 0,76%
Standar 1% 1% 1%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Melakukan Capaian Pada 1. Melakukan pengecekan

capaian pengecekan bulan Januari ulang sebelum
kesalahan ulang sebelum s.d Maret < menyerahkan obat
penyerahan menyerahkan dari 1 %, hal
obat< 1 % obat ini telah dapat 2. Pengechekan ulang
dicapai penerimaan obat oleh
2. Pemberian dengan ruangan rawat inap
label pada pengechekan, berdasarkan catatan resep
obat-obat LASA monitoring di ruangan rawat inap
dan High Alert secara 3. Pemberian label pada
3. Peletakan obat continue obat-obat LASA dan High
obat LASA Alert
tidak
berdampingan 4. Peletakan obat obat LASA
tidak berdampingan

8
IAK 9.Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
ulangan

Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan ulangan

100,20%
100,00%
99,80%
99,60%
99,40%
99,20%
99,00%
Axis

98,80%
98,60%
98,40%
Jan Feb Mar
Capaian 98,99% 99,05% 98,95%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Komitmen Petugas Capaian 1. Meningkatkan

capaian target target dari capaian target
100 % 2. Penambahan Tenaga bulan
pengantar Status Januari 2. Membuat Selasar
Rekam Medik Pasien sampai penghubung selasar
Maret < ruangan
3. Peningkatan sarana
100%
Penghubung/selasar 3. Peningkatan
Pelaksananaan
4. Optimalkan SIM RS SPO,
5. Penambahan rak 4. Komitmen Tenaga
Untuk Melaksanakan
6. Revisi profil indikator
SIM RS
7. Meningkatkan
kedisiplinan pegawai

9
IAK 10.Angka kejadian luka lecet akibat fiksasi

Angka kejadian luka lecet akibat fiksasi

6,00%
5,00%
4,00%
3,00%
2,00%
Axis

1,00%
0,00%

Jan Feb Mar

Capaian 0,96% 3,06% 0,00%
Standar 5,00% 5,00% 5,00%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Penatalaksanaan Capaian target 1. Meningkatkan

dan perawatan pasien tertinggi, tidak ada luka monitoring pada
mempertahan FIXASI sesuai SOP lecet akibat restrain pd pasien fixasi
kan capaian bln Februari, dan
target 4,7 % 2. Meningkatkan capaian terrendah pada 2. Pendkes pada
terapi medis bln Maret.Hal ini dapat pasien, penekanan
diakibatkan oleh pasien bahwa fixasi demi
3. Pendidikan kebaikan pasien
kesehatan pada yang meronta saat di
pasien fiksasi, ataupun 3. Mengganti tali
penggantian posisi fiksasi yang lembut
yang belum teratur dan dan sesuai
terapi yang belum standard
optimal.
4. Meningkatkan
kolaborasi dengan
dokter terkait
terapi pasien yand
difiksasi

10
IAM 1. Angka ketidaktersediaan obat katalog

Angka ketidaktersediaan obat katalog

10,1%
10,0%
10,0%
9,9%
9,9%
9,8%
9,8%
Axis

9,7%

Jan Feb Mar

Capaian 9,8% 9,8% 9,8%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memperbaiki Dari Januari sd 1. Meningkatkan

capaian target Perencanaan Maretcapaian perencanaan
10% pengadaan obat rata– rata pengadaan obat
sebesar 9,8 %
2. Membuat 2. Membuat sistem /
sistem/SOP untuk Capaian ini SOP untuk
penanganan sesuai dengan penanganan apabila
apabila obat habis standar dari obat habis
kemenkes (
3. Pengecekan stok target 10%), hal 3. Pengecekan stok
obat. ini karena obat.

4. Pengusulan komitmen yg 4. Pengusulan

pengadaan obat baik pada proses pengadaan obat
segera apabila pengadaan obat segera apabila obat
obat habis habis
5. Merevisi anggaran
perencanaan
pengadaan obat

11
IAM 2.Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes

Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Axis

Jan Feb Mar

Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mempertahankan 1. Kontinuitas Capaian 1. Mempertahankan capaian

capaian target pelaporan indikator pada target
100 % tepat Triwulan I 2. Monitoring evaluasi pelaporan
waktu 3. Revisi usulan
2017 sudah
prioritas indikator
memenuhi lainnya
Standar
Kemenkes,
yaitu 100 %

12
IAM 3.Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2)

Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2)

102,00%
100,00%
98,00%
96,00%
94,00%
92,00%
90,00%
Axis

Jan Feb Mar

Capaian 93,70% 93,70% 93,70%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Peningkatan Capaian rata rata dari

1. Kartu kendali pengisian O2
capaian target maintenance bulan Januari s.d 2. Maintenance
100% pemeliharaan, Maret 2017 sebesar pemeliharaan,pengecheckan
pengecheckan O2 93,7% O2
3. Upayakan ketersediaan O2
2. Supervisi ruangan Capaian ini akibat
dengan kerjasama dengan
terhadap semua O2 upaya sungguh –
rekanan
di ruangan masing – sungguh dan
masing. koordinasi yg baik
antara unit dengan
3. Kerjasama dengan petugas IPSRS
pihak ketiga

13
 IAM 4.Respon Time Menanggapi Kerusakan Alat

Respon time menanggapi kerusakan alat

100,00%
95,00%
90,00%
85,00%
80,00%
75,00%
70,00%
Axis

Jan Feb Mar

Capaian 94,70% 94,70% 95,80%
Standar 80% 80% 80%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian indikator 1. Meningkatkan kualitas

capaian target kualitas supervisi pada Triwulan I supervisi oleh kepala
>80% oleh kepala 2017 < 100%, perlu instalasi
instalasi peningkatan
capaian menjadi 2. Meningkatkan
2. Meningkatkan 100% Koordinasi antar
Koordinasi antar petugas IPSRS di
petugas IPSRS di lapangan
lapangan
3. Menginventarisir nomor
3. Meningkatkan contact teknisi supplier
kemampuan
teknis petugas 4. Meningkatkan
kemampuan teknis
petugas

5. Meningkatkan capaian
hasil perbaikan 100 %

14
IAM 5.Indeks Kepuasan Masyarakat

100
86,5
75,8 80,1 86,5
80 63,8 79,5
60
Axis
40
20
0

2011 2012 2013 2014

2015
2016

Plan Do Study Action

t

Mengupayakan 1. Pelayanan terpadu Hasil survey IKM 1. Mening atkan capaian

k
capaian target satu gedung tahun 2016
indikator khususnya untuk sebesar 79,5, 2. Penambahan
sebesar 86 pelayanan di Poli berarti mutu customer service ang
y
Jiwa Dewasa dan pelayanan B, kompeten
Poli Anak Remaja dengan kinerja
3. Peningkatan jml SDM
pelayanan Baik
2. Peningk tan Psikiater, MOU dengan
fasilitas uang RSUP. M. Djamil utk
a reveral
tunggu pelayanan
r
di Instal si Rawat
4. Peningkatan fasilitas
Jalan da Instalasi u
a ruang t nggu pelayanan
Rawat Inap
di Instalasi Rawat Jalan
dan Instalasi Rawat
Inap, misalnya:
perbaikan fasilitas
meja, kursi,
penambahan fasilitas
kipas angin, TV, bahan
d
bacaan, toilet yang
bersih, ll

15
 IAM 6.Kepuasan SDM

80 75 75 75 75
63,1 65 71,8 75
55,2 67,5
60

40
Axis 20

0
2013
2014
2015
2016
2017

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Me ingkatkan Tingkat 1. Meningkatkan sosialisasi,

n
tercapainya kualitas kepuasan kecepatan pelayanan
standarkategori kepemimpinan pegawai sebesar administrasi kepegawaian
75% 71,8%
2. Me ingkatkan 2. Meningkatkan sistem
n
kualitas hubungan Terjadinya pembinaan
ant r unit peningkatan
a 3. Meningkatkan pengembangan
sebesar 3,3 %
3. Me ingkatkan dari tahun karier dan pengembangan
kesejahteraan sebelumnya kompetensi
pegawai
n 4. Meningkatkan budaya
4. memberikan organisasi dengan
kesempatan untuk meningkatkan kualitas dan
me ingkatkan koordinasi hubungan antar
ke ampuan kerja unit
melalui pelatihan
dan pendidikan 5. Meningkatkan sistem
tambahan remunerasi dengan pelatihan
penyusunan sistem
remunerasi

16
IAM 7.Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap
Tahun 2017

NO DIAGNOSA JUMLAH

SKIZOFRENIA PARANOID
1 267

SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

2 73

SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESI

3 58

SKIZOFRENIA YTT
4 56

SKIZOAFEKTIF TIPE CAMPURAN

5 40

GAB TIPE MANIK DENGAN PSIKOTIK

6 20

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT

7 16
PENYALAHGUNAAN ZAT LAINNYA

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

8 12

GANGGUAN DEPRESI PSIKOTIK

9 5

GANGGUAN MENTAL ORGANIK DENGAN EPILEPSI

10 3

17
 IAM 8.Tingkat Kemandirian Keuangan RS

Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK)

90%
80%
70%
60%
50%
Axis

40%
30%
20%
10%
0%
Jan Feb Mar
0% 0% 82%
Capaian Standar Benchmarking 40% 40% 40%

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian pada 1. Mempertahankan

capaian target pendapatan masing 2 triwulan I 2017 capaian
tingkat unit RS rata – rata adalah
kemandirian rumah 27,3 % 2. Meningkatkan
sakit sebesar 40% 2. Meningkatkan standar
sesuai standar efisiensi dan capaian target
RENSTRA RS efektifitas belanja menjadi 75%
Jiwa
3. Melakukan 3. Pelaksanaan
pengaturan cash flow realisasi anggaran
triwulan mengacu pada
cashflow RS

18
 IAM 9. Angka Pasien Lari

Angka pasien lari

6%
5%
4%
3%
2%
Axis

1%
0%

Jan Feb Mar

Capaian 0% 0% 0%
Standar 5% 5% 5%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memperbaiki kinerja Capaian pasien lari 1. Diadakan rapat

angka kejadian pengawasan terhadap 0 %, namun masih koordinasi Direktur,
pasien lari < 5 pasien oleh perawat perlu ditingkatkan Struktural,
% upaya pencegahan perencanaan,
2. Memperbaiki fasilitas pasien lari keperawatan, ISPRS dan
bangsal satpam untuk membuat
sistem pengendalian
3. Meminimalisir akses
kejadian lari yang lebih
keluar lingkungan RS
baik
4. Pengaturan rawatan
2. Memperbaiki kinerja
dengan tingkat
pengawasan terhadap
ketergantungan
pasien oleh perawat

3. Memperbaiki tata ruang

bangsal
4. Pemasangan gerendel di
jendela bagian luar pada
bangsal baru

5. Meminimalisir akses
keluar lingkungan RS

19
 IASKP 1Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan
Tanggal Lahir

patuhan identifikasi pasien dengan nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu kan

102,00%
100,00%
98,00%
Axis

96,00%
94,00%
92,00%
90,00% Jan Feb Mar
88,00% 91,36% 92,27% 91,81%
86,00% 100% 100% 100%

Capaian Standar Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi kepatuhan Capaian target dari 1. Mempertahankan dan

capaian target terhadap SPO triwulan I 2017 rata meningkatkan standar
100% identifikasi pasien – rata 91,81 % capaian hingga 100%
2. Sosialisasi kepatuhan
2. Supervisi terhadap SPO identifikasi
berkelanjutan pasien
kepala unit
3. Supervisi kepala unit
3. Pelatihan mutu dan
keselamatan pasien 4. Perbaikan gelang
identitas pasien

20
 IASKP 2.Kepatuhan Pelaksanaan Komunikasi SBAR

Kepatuhan pelaksanaan komunikasi SBAR

101%
100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
Axis

93%
92%
91%

Jan Feb Mar

Capaian 100% 94,00% 99,50%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi Capaian target 1. Meningkatkan

capaian target kepada DPJP dalam bulan capaian hingga
100% tentang verifikasi Januari 100%, 100%
Rekomendasi namun ada pada
konsultasi bulan Feb 94%, 2. Monitoring dan
dan Maret 99%. evaluasi komunikasi
2. Perawat ruangan SBAR
mengingatkan
DPJP untuk 3. Ronde mutu dan
memverifikasi keselamatan pasien
rekomendasi untuk semua pegawai
konsultasi

3. Pelatihan mutu
dan keselamatan
pasien untuk
semua pegawai

21
 IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada
LASA

Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada Obat-obat LA

Axis

Jan Feb Mar

Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi SOP Capaian 1. Mempertahankan dan

capaian target penyimpanan dan target pada meningkatkan standar capaian
100% pemberian Label triwulan I hingga 100%
pada obat LASA mencapai
100% 2. Sosialisasi ulang SOP
2. Supervisi oleh penyimpanan dan pemberian
kepala Instalasi Label pada obat LASA
atau kepala ruang.
3. Supervisi oleh kepala Instalasi atau
3. Supervisi oleh kepala ruang.
PKRS.
4. Supervisi oleh PKRS.
4. Ronde Keselamatan
ke Ins. Farmasi 5. Melakukan Ronde Keselamatan ke
Ins. Farmasi

22
 IASKP 5.Angka Kepatuhan Cuci Tangan
A gka Kepatuhan Cuci Tangan
n
91,0%
90,0%
89,0%
88,0%
87,0%
86,0%
Axis

85,0%
84,0%
83,0%
82,0%
Jan Feb Mar
Perawat 87,6% 90,4% 89,5%
Dokter 85,3% 86,3% 89,0%
Mahasiswa 86,8% 87,3% 89,6%
Tenaga Kesehatan 86% 87,0% 88,0%
Lain
Standar 85% 85% 85%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi cuci Secara garis besar 1. Meningkatkan

capaian target tangan berkelanjutan capaiantarget pada capaian standar
100% mulai dari apel pagi, triwulan I rata – rata hingga 100%
breafing di tiap unit, diatas 85%
hand over 2. Mengintensifkan
communication ( sosialisasi dan
r
over an) supervisi oleh
kepala unit
2. Supervisi cuci tangan
oleh Kepala Unit 3. Monitoring dan
evaluasi cuci
3. Monitoring
u dan tangan dari masing
eval asi cuci tangan – masing Ka Unit
dari masing – masing kepada stafnya
Ka Unit kepada stafnya
4. Pemantauan dan
Penilaian cuci
tangan oleh IPCLN
dan IPCN

23
IASKP 6.Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien
rawat inap

Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap

105,00%
100,00%
95,00%
90,00%
85,00%
80,00%
Axis

Jan Feb Mar

Capaian 87,92% 92,52% 90,94%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Mengadakan / Capaian target dari 1. Meningkatkan capaian

capaian target Memperbaiki Januari sd Maret rata2 standar hingga 100%
100% blanko monitor sebesar 90 %, hal ini sudah
assesment mengalami peningkatan, 2. Mengintensifkan
resiko jatuh dari yang semula bln Jan sosialisasi dan supervisi
87% bln Maret 90,94 %, oleh kepala unit
2. Sosialisasi namun belum mencapai
assesment 3. Pengecheckan status pada
target, jadi harus
resiko pasien yang baru oleh Ka
dilakukan upaya
ruangan
peningkatan kelengkapan
3. Supervisi oleh
assesmen pasien resiko 4. Audit status pasien secara
Kepala Unit
jatuh berkala oleh Ka Ruangan

5. Revisi blangko asesmen

risiko jatuh

24
IAIL 1.Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)

Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Axis

Jan Feb Mar

Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian target 1. Monitoring dan evaluasi

capaian target kualitas supervisi bulan Januari s.d indikator EPRT secara
100% oleh kepala Maret sebesar berkelanjutan
instalasi 100%
2. Meningkatkan kualitas
2. Meningkatkan supervisi oleh kepala instalasi
kompetensi teknis
petugas 3. Meningkatkan kemampuan
teknis petugas
3. Melaksanakan
asuhan pasien 4. Kontinuitas sosialisasi /
sesuai dengan SOP pelatihan

25
IAIL 2.Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam
Rawatan Rumah Sakit)

Nett Death Rate (Kejadian Kematian Setelah 48 Jam Rawatan Ru

0%
0%
0%
0%
Axis

0%
0%
0%
0%
Jan Feb Mar
0% 0% 0,33%
Capaian Standar Benchmarking
0,24% 0,24% 0,24%

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian indikator 1. Monotoring dan evaluasi

capaian target kualitas supervisi pada bulan Januari indikator NDR secara
0,24 % oleh kepala dan Februari 0 %. berkelanjutan
instalasi Namun pada bulan
Maret meningkat 2. Meningkatkan kualitas
2. Meningkatkan menjadi 0,33 %. supervisi oleh kepala instalasi
kompetensi teknis Karena adanya
petugas dengan 3. Meningkatkan kemampuan
kasus pasien bunuh
pelatihan teknis petugas dengan
diri.
Kontinuitas sosialisasi /
3. Melaksanakan pelatihan
asuhan pasien
sesuai dengan 4. Pengadaan CCTV untuk
SOP memantau keadaan pasien
dengan risiko bunuh diri

5. Meningkatkan pengawasan
pasien oleh petugas

6. Mempertahankan dan
meningkatkan capaian
indikator

26
IAIL 3.Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42
hari

Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari

12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
Axis

Jan Feb Mar

Capaian 1,96% 5,89% 7,68%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian target pada 1. Monitoring dan evaluasi

capaian target penyuluhan kesehatan triwulan I masih di indikator secara
<42% sebesar pada keluarga bawah standar. berkelanjutan
10 %
2. Menghubungi Namun terjadi 2. Meningkatkan kualitas
keluarga bila pasien peningkatan pada bulan supervisi oleh kepala
sudah ada izin pulang Februari dan Maret instalasi
dari dokter akibat kesulitan
pemulangan pada 3. Meningkatkan
3. Meningkatkan pasien dengan kemampuan teknis
kompetensi teknis penanggungjawab dinas petugas
petugas social dan banyaknya
4. Kontinuitas sosialisasi
4. Melaksanakan asuhan pasien dengan kondisi /focus grup disscusion
yang belum optimal.
pasien sesuai dengan dg keluarga
SOP
5. Dropping ( Pemulangan
pasien sudah 42 hari yg
sdh ACC Dokter )

27
IAIL 4.Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1
bln

Angka kejadian rawat ulang (Re- Admission) pasien < 1 bln

12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
Axis

Jan Feb Mar

Capaian 2,13% 1,11% 4,41%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian target pada 1. Monotoring dan evaluasi

capaian target < penyuluhan kesehatan triwulan I sudah indikator secara
10% cara merawat dirumah mencapai target, berkelanjutan
pada keluarga yaitu < 10 %.
2. Meningkatkan kualitas
2. Menganjurkan berobat supervisi oleh kepala
rawat jalan ke instalasi
puskesmas/ fasilitas
pelayanan kesehatan 3. Meningkatkan
terdekat kemampuan teknis
petugas
3. Meningkatkan
kompetensi teknis 4. Kontinuitas sosialisasi
petugas /focus grup disscusion
dg keluarga
4. Melaksanakan asuhan
pasien sesuai dengan 5. Merencanakan
SOP pertemuan keluarga

6. Menyediakan fasilitas
untuk meningkatkan
kompetensi tenaga
Puskesmas

28
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RS Jiwa Prof. HB.Saanin Padang
saat ini sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ Direktur.Seluruh
staf/pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik.Akan tetapi
masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya.
Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus
ditingkatkan.Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dan penanggung jawab Mutu unit tentang upaya peningkatan
mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan.

B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala
unit maupun penanggung jawab Mutu unit.
2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi anggota Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien dan penanggung jawab Mutu unit
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa
Program, Panduan, dan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami
upaya peningkatan mutu di RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang
ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada publik
5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite mutu dari Rumah Sakit
sejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi
tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing
6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur
RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

29
 LAPORAN ANALISA,
MONITORING, EVALUASI, DAN
TINDAK LANJUT 24 INDIKATOR
MUTU PRIORITAS

TRIWULAN I TAHUN 2017

RS JIWA PROF. HB. SA’ANIN PADANG

i
 KATA PENGANTAR
PujiSyukurkehadirat ALLAH SWT, karenaatasperkenan-NYA LaporanAnalisa,
Monitoring, Evaluasi, danTindakLanjut 24 IndikatorMutuPrioritasRS Jiwa Prof. HB.
Sa’anin Padang dapatdiselesaikan.

Tujuandaripembuatanlaporaniniadalahuntukmemberikangambaranmengenaipelak
sanaanupayapeningkatanmutu yang dilakukan di RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang
melaluipengukuranindikatormutu. SaatiniRS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang
telahmenentukanindikatorprioritas, dimana 24
indikatoritutelahmemenuhipersyaratanproblem prone,high cost, high risk dan high
volume. Diharapkandenganupayapeningkatanmutu yang berkelanjutanContinous Quality
Improvement(CQI) yang
dilakukanbisameningkatkanmutupelayanandankeselamatanpasien di RS Jiwa Prof. HB.
Sa’anin Padang. Selainitu pula,
laporaninidapatdigunakansebagaiBenchmarkingbagiRumahSakitJiwa lain
dalamrangkamemenuhistandarakreditasipokja PMKP akreditasiversi 2012.

Masihbanyak yang
perludiperbaikidalamupayapeningkatanmutudenganmenggunakanmetode PDCA (Plan,
Do, Check, Action) ini.
Untukitusemuapihakbaikmanajerialmaupunpelaksanaharussenantiasabekerjakerasmempe
rbaikidiridanmeningkatkankualitassehinggapelayanankesehatan di RS Jiwa Prof. HB.
Sa’anin
Padangkhususnyabisalebihbermutudankitabisameningkatkankualitaspelayanankesehatan
di Indonesia secaraumum.

Terimakasihkepadasegalapihak yang
telahikutberpartisipasidanbekerjakerasdalampenyusunanlaporanini. Semoga Allah SWT
senantiasamemberikanbalasankebaikanterhadapsegalaamalperbuatan yang kitalakukan.

Padang, 10 April 2017

KetuaKomiteMutudanKesela
matanPasien

dr. CisillyaMykesturi

i
 DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR JUDUL ...................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................................ ii
DAFTAR ISI.....................................................................................................................iii
DAFTAR GRAFIK...........................................................................................................vi
BAB I. PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
A. LatarBelakangMasalah ..................................................................................... 1
B. Tujuan ............................................................................................................... 2
BAB II. ISI .................................................................................................................. 3
A. DaftarIndikatorPrioritasRS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang ............................ 3
B. LaporanAnalisa, Monitoring, Evaluasi, danTindakLanjut 34
IndikatorMutuPrioritas ..................................................................................... 5
IAK 1. AngkaKelengkapanasesmenmedispasienrawatinapdalam 24......................5
IAK 2. Respon time penyampaianhasilnilailaborCyto ..................................... 6
IAK 3. AngkaPengulanganpemeriksaanradiologi ............................................ 9
IAK 6. Angkakesalahanpenyerahanobatdarifarmasi ........................................ 8
IAK 9. Waktupenyediaandokumenrekammedisrawatinapulangan .................. 9
IAK 10. AngkakejadianLuka lecetakibatfiksasi ............................................... 10
IAM 1. KetidaktepatanPengadaanObatKatalog .............................................. 11
IAM 2. KetepatanwaktupenyampaianlaporankeMenkes.................................. 12
IAM 3. Pelaksanaanpemeliharaanrutinalatmedis (O2)..................................... 13
IAM 4. Respon time menanggapikerusakanalat............................................... 14
IAM 5. IndeksKepuasanMasyarakat ................................................................ 15
IAM 6. Kepuasan SDM .................................................................................... 16
IAM 7. 10 Diagnosis terbanyak........................................................................ 17
IAM 8. Tingkat KemandirianKeuangan RS (TKK) ......................................... 18
IAM 9. Angkapasienlari ................................................................................... 19

i
 IASKP 1. Kepatuhanidentifikasipasiendengannama, Umur, No rekammedik,
Namaibukandung................................................................................................20
IASKP 2. Kepatuhanpelaksanaankomunikasi SBAR............................................21
IASKP 3. Ketepatanpenyimpanandanpemberian label padaObat-
obatLASA………………………………………………………………….................
22
IASKP 5. Kepatuhancucitangan............................................................................23
IASKP 6. Kelengkapanasesmenresikojatuhpadapasienrawatinap.........................24

IAIL 1. Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)..........................................25

IAIL 2. Nett Death Rate ( KejadianKematianSetelah 48 Jam

RawatanRumahSakit)……………………………………………………………
………………26
IAIL 3. Angkakejadianpasien yang dirawatinappsikiatri> 42 hari........................27

IAIL 4. Angkakejadianrawatulang (Re-Admission) pasien< 1 bln 5 %..........28

BAB III. PENUTUP...............................................................................................................29

A. Kesimpulan............................................................................................................29
B. Saran.......................................................................................................................29

i
 DAFTAR GRAFIK
IAK 1. AngkaKelengkapanasesmenmedispasienrawatinapdalam 24......................5
IAK 2. Respon time penyampaianhasilnilailaborcyto ...................................... 6
IAK 3. AngkaPengulanganpemeriksaanradiologi ............................................ 7
IAK 6. Angkakesalahanpenyerahanobatdarifarmasi ........................................ 8
IAK 9. Waktupenyediaandokumenrekammedisrawatinapulangan .................. 9
IAK 10. Angkakejadianlukalecetakibatfiksasi.......................................................10
IAM 1. KetidaktepatanPengadaanObatKatalog....................................................11
IAM 2. KetepatanwaktupenyampaianlaporankeMenkes.......................................12
IAM 3. Pelaksanaanpemeliharaanrutinalatmedis (O2)..........................................13
IAM 4. Respon time menanggapikerusakanalat....................................................14
IAM 5. IndeksKepuasanMasyarakat......................................................................15
IAM 6. Kepuasan SDM.........................................................................................16
IAM 7. 10 Diagnosis terbanyak.............................................................................17
IAM 8. Tingkat KemandirianKeuangan RS (TKK)...............................................18
IAM 9. Angkapasienlari.........................................................................................19
IASKP 1. Kepatuhanidentifikasipasiendengannama, Umur, No rekammedik,
Namaibukandung................................................................................................20
IASKP 2. Kepatuhanpelaksanaankomunikasi SBAR............................................21
IASKP 3. Ketepatanpenyimpanandanpemberian label padaObat-
obatLASA………………………………………………………………….................
22
IASKP 5. Kepatuhancucitangan............................................................................23
IASKP 6. Kelengkapanasesmenresikojatuhpadapasienrawatinap.........................24

IAIL 1. Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)..........................................25

IAIL 2. Nett Death Rate ( KejadianKematianSetelah 48 Jam

RawatanRumahSakit)………………………………………………………………
……………..26

v
IAIL 3. Angkakejadianpasien yang dirawatinappsikiatri> 42 hari........................27

IAIL 4. Angkakejadianrawatulang (Re-Admission) pasien< 1 bln 5 %............28

v
LAPORAN ANALISA, MONITORING,
EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT
24 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

TRIWULAN II TAHUN 2017

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,
namun berimplikasi pada prioritas tertentu.Peningkatan mutu adalah pendekatan
pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan
lainnya.Definisi Mutu RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang adalah derajat kesempurnaan
pelayanan RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RS Jiwa Prof. HB.
Sa’anin Padangsecara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah:

konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RS Jiwa Prof. HB.
Sa’anin Padang, Karyawan RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padang, masyarakat, Pemerintah
Provinsi Sumatera Barat sebagai pemilik RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangdan Ikatan
profesi. Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.Dimensi
Mutuatau aspeknya adalah keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien,
dan aspek sosial budaya.

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu
sistem.Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.Struktur adalah sumber
daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada
fasilitas pelayanan kesehatan.Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.Prosesadalah apa yang
dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa,
perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up.
Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan
mutu proses itu sendiri.Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap
mutu asuhan.Outcomeadalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga
profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya
serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu
struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan
struktur atau proses yang buruk.

1
 RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padang adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik
Pemerintah Provinsi Sumatera Barat yang menyediakan pelayanan kejiwaan yang
lengkap bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin
Padangmenyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta penelitian. Untuk
menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin
Padang harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
medis maupun administrasi.Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS Jiwa Prof.
HB.Sa’anin Padang harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di
semua tingkatan.

Pengukuran mutu di RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangsudah diawali dengan

penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padangharus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan.RS Jiwa Prof.
HB.Sa’anin Padangdipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan
RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangyang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(Outcome).Tanpa mengukur hasil kinerja RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padangtidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang
baik pula.
Sesuai dengan standar akreditasi maka saat ini RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin
Padangjuga melakukan benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat
yang kami dapatkan untuk data pembanding sebagai benchmarking dariRs Jiwa Dr.
Soedjarwadi Klaten Jawa Tengah.

B. Tujuan

a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Prof. HB.Sa’anin Padang secara
berkelanjutan dan berkesinambungan.

b. Tujuan Khusus
1. Tersusunya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja.

2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring

kinerja individu dan unit.

2
 BAB II
ISI

A. Daftar Indikator Prioritas RS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang

Area No KODE Indikator
Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat
Assesmen pasien 1 IAK 1
inap
Respon time penyampaian hasil nilai labor
Pelayanan laboratorium 2 IAK 2 cyto

Pelayanan radiologi dan

diagnostic imaging 3 IAK 3 Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi
Prosedur bedah 4 IAK 4 TDD
Penggunaan antibiotika dan
5 IAK 5 TDD
obat lainnya
Kesalahan medikasi
Angka kesalahan penyerahan obat dari
(medication error) dan 6 IAK 6
Area Kejadian Nyaris Cedera(KNC); farmasi
Klinis
Penggunaan anestesi dan
7 IAK 7 TDD
sedasi
Penggunaan darah dan
8 IAK 8 TDD
produk darah
Ketersediaan, isi, dan Waktu penyediaan dokumen rekam medis
penggunaan rekam medis 9 IAK 9
pasien rawat inap ulangan
Pencegahan dan pengendalian
infeksi, surveilans dan 10 IAK 10 Angka kejadian luka lecet akibat fiksasi
pelaporan

Risetklinis
11 IAK 11 TDD

Pengadaan rutin 12 IAM 1 Angka Ketidaktersediaan Obat Katalog

Ketepatan waktu penyampaian laporan ke
Pelaporan 13 IAM 2
Menkes
Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis
Manajemen risiko 14 IAM 3
(O2)
AREA Manejemen penggunaan 15
MENEJERI sumberdaya
IAM 4 Respon time menanggapi kerusakan alat
AL
Kepuasan pasien 16 IAM 5 Indeks Kepuasan Masyarakat

Harapan dan kepuasan staf 17 IAM 6 Kepuasan SDM

Demografi pasien dan
18 IAM 7 10 diagnosis terbanyak
diagnosis klinis
Manajemen keuangan 19 IAM 8 Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK)

3
 Pencegahan dan pengendalian
dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi 20 IAM 9 Angka pasien lari
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf

Kepatuhan identifikasi pasien dengan

IASKP 1 nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu
21 kandung.
Ketetapan identifikasi pasien

AREA Peningkatan Komunikasi

yang efektif
22 IASKP 2 Kepatuhan pelaksanaan komunikasi SBAR
SASARAN
KESELAM Peningkatan Keamanan Obat Ketepatan penyimpanan dan pemberian
23 IASKP 3
ATAN yang perlu diwaspadai label pada Obat-obatLASA
PASIEN
Kepastian tepat lokasi, tepat
24 IASKP 4 TDD
prosedur, tepat pasien operasi
Pengurangan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
25 IASKP 5 Kepatuhan cuci tangan
Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada
Pengurangan risiko jatuh 26 IASKP 6
pasien rawat inap

27 IAIL 1 Emergency Psychiatric Respon Time

(EPRT)

28 IAIL 2 Nett Death Rate ( Kejadian Kematian

Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit)
AREA
INTERNA
TIONAL
Angka kejadian pasien yang dirawat inap
LIBRARY
29 IAIL 3 psikiatri > 42 hari

Angka kejadian rawat ulang (Re-

30 IAIL 4 Admission) pasien < 1 bln

4
B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut
24 Indikator Mutu Prioritas

IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap

Angka Kelengkapan asesmen medis pasien rawat inap dalam 24 ja

120,0
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
Axis

Apr Mei Jun

Capaian 80,00% 78,79% 78,16%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan Komite Adanya 1. Penyampaian oleh

capaian target Medik dan penurunan Komite Medik dalam
angka Kepala Ruang capaian pada rapat rutin
kelengkapan menghimbau bulan juni sebesar
2. Verifikator status
asesmen medis Dokter IGD 1,84 % , dari pada
pasien menyerahkan
pasien rawat dan DPJP bulan April. hal ini
status yg belum lengkap
inap dalam 24 melengkapi karena ada nya
pada dokter agar
jam 100% asesmen penurunan
dilengkapi
medis pasien kontinuitas
rawat inap pengecheckan 3. Penyampaian hasil
dalam 24 jam status dan capaian oleh panitia mutu
himbauan agar dalam rapat bulanan
DPJP melengkapi komite medik
assesmen medis
awal 4. Penguatan komitmen dari
Bidang pelayanan

5
IAK 2.Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis

Respon time penyampaian hasil nilai

labor Cyto
120%
100%
80%
60%
40%
Axis

20%
0%
Apr Mei Jun
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepala Instalasi • Capaian • Lanjutkan reveral dr.

capaian target senantiasa target pada Patologi Klinik .
angkaRespon mengingatkan triwulan II
• Melanjutkan kerjasama
time supaya petugas 100 %
dengan bagian Patologi
penyampaian laboratorium
• Permintaan Klinik RSUP M.Djamil
hasil LABOR melaporkan
labor Cyto Padang
Cyto 100% hasil nilai labor
belum
Cyto dalam • Analisa indikator, adanya
terlalu
waktu kurang indikator mutu baru yang
banyak
dari 30 menit perlu ditingkatkan pada
pelayanan laboratorium

6
 IAK 3.Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi

Angka pengulangan pemeriksaan radiologi

3%
2%
2%
1%
Axis

1%
0%

Capaian Standar Benchmarking

Apr Mei Jun
0% 0% 0%
2% 2% 2%

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Petugas Radiologi Capaian target 1. Mempertahankan

angka melakukan dalam triwulan capaian target
pengulangan pemeriksaan II adalah 0 %
pemeriksaan radiologi sesuai SOP dan memenuhi 2. Pengaturan
radiologi standar. pengadaan reagen
kurang dari 2% 2. Mengupayakan secara efektif dan
stabilisasi aliran efesien
listrik dengan
berkoordinasi 3. Koordinasi bahwa
dengan IPSRS pemeriksaan radiologi
dilakukan pada
3. Supervisi oleh Ka. kondisi pasien sudah
Inst. Radiologi tidak gelisah / kondisi
tenang
4. Pengendalian &
Perencanaan Regensia
Sesuai Kebutuhan
periodic / terjadwal\

5. Indikator di revisi
menjadi < 1 %

7
 IAK 6.Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi
Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi
1,20%
1,00%
0,80%
0,60%
0,40%
0,20%
0,00%
Axis

Apr Mei Jun

Capaian 0,76% 0,76% 0,76%
Standar 1% 1% 1%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Melakukan Capaian Pada 1. Melakukan pengecekan

capaian pengecekan triwulan II < ulang sebelum menyerahkan
kesalahan ulang sebelum dari 1 %, hal obat
penyerahan menyerahkan ini telah dapat
obat< 1 % obat dicapai dengan 2. Pengechekan ulang
pengechekan, penerimaan obat oleh
2. Pemberian label monitoring scr ruangan rawat inap
pada obat-obat continue berdasarkan catatan resep
LASA dan High di ruangan rawat inap
Alert
3. Pemberian label pada obat-
3. Peletakan obat obat LASA dan High Alert
obat LASA tidak
berdampingan 4. Peletakan obat obat LASA
tidak berdampingan
5. Penetapantarget
selanjutnya menjadi 0%

8
IAK 9.Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
ulangan

Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan ulangan

100,20%
100,00%
99,80%
99,60%
99,40%
99,20%
99,00%
Axis

98,80%
98,60%
98,40%
Jan Feb Mar
Capaian 98,99% 99,05% 98,95%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Komitmen Petugas Capaian 1. Mempertahankan

capaian target target dan meningkatkan
100 % 2. Penambahan Tenaga <100% pada capaian target
pengantar Status Rekam triuwulan II
Medik Pasien 2. Membuat Selasar
penghubung selasar
3. Peningkatan sarana ruangan
Penghubung/selasar
3. Peningkatan
4. Optimalkan SIM RS Pelaksananaan SPO,
5. Penambahan rak 4. Komitmen Tenaga
6. Revisi profil indikator Untuk Melaksanakan
SIM RS
7. Meningkatkan
kedisiplinan pegawai

9
IAK 10.Angka kejadian luka lecet akibat fiksasi

Angka kejadian luka lecet akibat fiksasi

6,00%
5,00%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
Axis

Apr Mei Jun

Capaian 3,49% 3,66% 2,52%
Standar 5,00% 5,00% 5,00%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Penatalaksanaan Capaian target 1. Meningkatkan

dan perawatan pasien tertinggi, tidak ada luka monitoring pada
mempertahan Fiksasi sesuai SOP lecet akibat restrain pd pasien fiksasi
kan capaian 2. Mengoptimalkan bln mei, dan capaian 2. Pendkes pada
target 4,7 % terapi medis terendah pada bln pasien, penekanan
3. Pendidikan Juni2,52 %, hal ini bahwa fixasi demi
kesehatan pada dapat diakibatkan oleh kebaikan pasien
pasien pasien yang meronta 3. Peningkatan target
4. Pengadaan tali saat di capaian indikator
fiksasi dan tempat fiksasi,penggantian sebesar 2%
tidur ruang isolasi posisi yang belum 4. Pengadaan tali
sesuai standar teratur, terapi yang fiksasi dan tempat
belum optimal, tali tidur sesuai
fiksasi dan tempat tidur standard
yang belum memenuhi 5. Kolaborasi dengan
standar. dokter terkait
terapi

1
IAM 1. Angka ketidaktersediaan obat katalog

Angka ketidaktersediaan obat katalog

10,1%
10,0%
10,0%
9,9%
9,9%
9,8%
9,8%
Axis

9,7%

Apr Mei Jun

Capaian 9,8% 9,8% 9,8%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memperbaiki Dari April sd Juni 1. Meningkatkan

capaian target Perencanaan capaian rata– perencanaan
10% pengadaan obat rata sebesar 9,8 pengadaan obat
%
2. Membuat sistem / 2. Membuat sistem /
SOP untuk Capaian ini SOP untuk
penanganan sesuai dengan penanganan apabila
apabila obat habis standard dari obat habis
kemenkes (
3. Pengecekan stok 3. Pengecekan stok
target 10%), hal
obat. obat.
ini karena
4. Pengusulan komitmen yg 4. Pengusulan
pengadaan obat baik pada proses pengadaan obat
segera apabila pengadaan obat segera apabila obat
obat habis habis
5. Merevisi anggaran
perencanaan
pengadaan obat

1
IAM 2.Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes

Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Axis

Apr Mei Jun

Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mempertahankan 1. Kontinuitas Capaian 1. Mempertahankan capaian

capaian target pelaporan indikator target
100 % tepat pada 2. Monitoring evaluasi
waktu pelaporan
Triwulan II
3. Revisi usulan prioritas
2017 sudah indikator lainnya
memenuhi
Standar
Kemenkes,
yaitu 100 %

1
IAM 3.Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2)

Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2)

102,00%
100,00%
98,00%
96,00%
94,00%
92,00%
90,00%
Axis

Apr Mei Jun

Capaian 93,70% 93,70% 93,70%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Peningkatan Capaian rata rata dari

1. Kartu kendali pengisian O2
capaian target maintenance bulan April s.d Juni
2. Maintenance
100% pemeliharaan, 2017 sebesar 93,7% pemeliharaan,pengecheckan
pengecheckan O2 O2
Capaian ini akibat 3. Upayakan ketersediaan
2. Supervisi ruangan upaya sungguh – O2 dengan kerjasama
terhadap semua O2 sungguh dan dengan rekanan
di ruangan masing – koordinasi yg baik
masing. antara unit dengan
petugas IPSRS
3. Kerjasama dengan
pihak ketiga

1
 IAM 4.Respon Time Menanggapi Kerusakan Alat
Respon time menanggapi kerusakan alat
120,00%
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Axis

Apr Mei Jun

Capaian 95,00% 97,70% 96,40%
Standar 80% 80% 80%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Rata-rata capaian 1. Meningkatkan kualitas

capaian target kualitas supervisi indikator bulan supervisi oleh kepala
>80% oleh kepala April s.d Juni 96,37 instalasi
instalasi %, perlu
peningkatan 2. Meningkatkan
2. Meningkatkan capaian menjadi Koordinasi antar
Koordinasi antar 100% petugas IPSRS di
petugas IPSRS di lapangan
lapangan
3. Menginventarisir
3. Meningkatkan nomor contact teknisi
kemampuan supplier
teknis petugas
4. Meningkatkan
kemampuan teknis
petugas

5. Meningkatkan capaian
hasil perbaikan 100 %

1
 IAM 5.Indeks Kepuasan Masyarakat

100
86,5
75,8 80,1 86,5
80 63,8 79,5
60
Axis
40
20
0

2011 2012 2013 2014

2015
2016

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Pelayanan terpadu Hasil survey IKM 1. Mening atkan

k
capaian target satu gedung tahun 2016 capaian
indikator khususnya untuk sebesar 79,5,
sebesar 86 pelayanan di Poli berarti mutu 2. Penambahan
Jiwa Dewasa dan pelayanan B, customer
Poli Anak Remaja dengan kinerja service yang
pelayanan Baik kompeten
2. Peningk tan
fasilitas uang 3. Peningkatan jml
a
tunggu pelayanan SDM Psikiater,
r
di Instal si Rawat MOU dengan RSUP.
Jalan da Instalasi M. Djamil utk
a
Rawat Inap reveral

4. Peningkatan
fasilitas ruang
tunggu pelayanan di
Instalasi Rawat
Jalan dan Instalasi
Rawat Inap,
misalnya: perbaikan
fasilitas meja, kursi,
penambahana
fasilitas kipas angin,
TV, bah n bacaan,
toilet yang bersih,
dll

1
 IAM 6.Kepuasan SDM

80 75 75 75 75
63,1 65 71,8 75
55,2 67,5
60

40
Axis 20

0
2013
2014
2015
2016
2017

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Me ingkatkan Tingkat 1. Meningkatkan sosialisasi,

n
tercapainya kualitas kepuasan kecepatan pelayanan
standarkategori kepemimpinan pegawaitahun administrasi kepegawaian
75% 2017 sebesar
2. Me ingkatkan 71,8% 2. Meningkatkan sistem
n
kualitas hubungan pembinaan
ant r unit Terjadinya
a 3. Meningkatkan pengembangan
peningkatan
3. Me ingkatkan sebesar 3,3 % karier dan pengembangan
kesejahteraan dari tahun kompetensi
pegawai
n sebelumnya
4. Meningkatkan budaya
4. memberikan organisasi dengan
kesempatan untuk meningkatkan kualitas dan
me ingkatkan koordinasi hubungan antar unit
ke ampuan kerja
melalui pelatihan 5. Meningkatkan sistem
dan pendidikan remunerasi dengan pelatihan
tambahan penyusunan sistem
remunerasi

1
 IAM 7.Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat
Inap Tahun 2017

NO DIAGNOSA JUMLAH

SKIZOFRENIA PARANOID
1 211

SKIZOFRENIA YTT
2 76

SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

3 59

SKIZOAFEKTIF TIPE CAMPURAN

4 58

SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESI

5 53

GANGGUAN PSIKOTIK AKUT

6 21

GAB TIPE MANIK DENGAN PSIKOTIK

7 6

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT

8 6
PENYALAHGUNAAN ZAT LAINNYA

GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT RETARDASI

9 5
MENTAL

GANGGUAN MENTAL ORGANIK DENGAN EPILEPSI

10 5

1
 IAM 8.Tingkat Kemandirian Keuangan RS
Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK)
80%
70%
60%
50%
40%
Axis

30%
20%
10%
0%
Apr Mei Jun
Capaian Standar Benchmarking 74% 68% 63%
40% 40% 40%

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian pada bln 1. Mempertahankan

capaian target pendapatan masing 2 April sd Juni 2017 capaian
tingkat unit RS rata – rata adalah
kemandirian 68,3 % 2. Meningkatkan standar
rumah sakit 2. Meningkatkan capaian target menjadi
sebesar 40% sesuai efisiensi dan 75%
standar RENSTRA efektifitas belanja
3. Pelaksanaan realisasi
RS Jiwa
3. Melakukan anggaran mengacu
pengaturan cash flow pada cashflow RS
triwulan

1
 IAM 9. Angka Pasien Lari

Angka pasien lari

6,00%
5,00%
4,00%
3,00%
2,00%
Axis

1,00%
0,00%

Apr Mei Jun

Capaian 1,11% 0,22% 0%
Standar 5% 5% 5%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memperbaiki kinerja Capaian pasien lari 1. Diadakan rapat koordinasi

angka kejadian pengawasan terhadap bulan Juni adalah 0 Direktur, Struktural,
pasien lari < 5 pasien oleh perawat % , namun ada perencanaan, keperawatan,
% pada bln April ISPRS dan satpam untuk
2. Memperbaiki fasilitas (1,11 % )dan Mei membuat sistem
bangsal ( 0,22 %), capaian pengendalian kejadian lari
yang sangat baik, yang lebih baik
3. Meminimalisir akses
namun masih
keluar lingkungan RS 2. Memperbaiki kinerja
perlu ditingkatkan
upaya pencegahan pengawasan terhadap
4. Pengaturan rawatan
pasien lari pasien oleh perawat
dengan tingkat
ketergantungan 3. Memperbaiki tata ruang
bangsal
4. Pemasangan gerendel di
jendela bagian luar pada
bangsal baru

5. Meminimalisir akses keluar

lingkungan RS

6. Pengadaan CCTV di ruangan

dengan tingkat risiko lari
yang tinggi

1
 IASKP 1Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan
Tanggal Lahir

patuhan identifikasi pasien dengan nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu kan

102,00%
100,00%
98,00%
Axis

96,00%
94,00%
92,00%
90,00% Apr Mei Jun
88,00% 92,09% 92,55% 91,15%
86,00% 100% 100% 100%

Capaian Standar Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi kepatuhan Capaian target dari 1. Mempertahankan dan

capaian target terhadap SPO bulan April sd Juni meningkatkan standar
100% identifikasi pasien 2017 rata – rata 91,93 capaian hingga 100%
%
2. Supervisi 2. Sosialisasi kepatuhan
berkelanjutan kepala terhadap SPO identifikasi
unit pasien

3. Pelatihan mutu dan 3. Supervisi kepala unit

keselamatan pasien
4. Perbaikan gelang identitas
pasien

2
 IASKP 2.Kepatuhan Pelaksanaan Komunikasi SBAR

Kepatuhan pelaksanaan komunikasi SBAR

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Axis

Apr Mei Jun

Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi Capaian target 1. Mempertahankan

capaian target kepada DPJP dalam triwulan II capaian hingga 100%
100% tentang verifikasi adalah 100%, hal
Rekomendasi ini tercapai karena 2. Monitoring dan
konsultasi manfaat yang evaluasi komunikasi
dirasakan dengan SBAR
2. Perawat ruangan peggunaan
mengingatkan 3. Ronde mutu dan
komunikasi SBAR keselamatan pasien
DPJP untuk
memverifikasi untuk semua pegawai
rekomendasi 4. Pelatihan dan
konsultasi sosialisasi tentang
3. Pelatihan mutu komunikasi efektif
dan keselamatan pada pegawai
pasien untuk
semua pegawai

2
 IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada
LASA

Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada Obat-obat LA

Axis

Apr Mei Jun

Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi SOP Capaian 1. Mempertahankan dan

capaian target penyimpanan dan target dalam meningkatkan standar capaian
100% pemberian Label triwulan II hingga 100%
pada obat LASA mencapai
100% 2. Sosialisasi ulang SOP
2. Supervisi oleh penyimpanan dan pemberian
kepala Instalasi atau Label pada obat LASA
kepala ruang.
3. Supervisi oleh kepala Instalasi atau
3. Supervisi oleh kepala ruang.
PKRS.
4. Supervisi oleh PKRS.
4. Ronde Keselamatan
ke Ins. Farmasi 5. Melakukan Ronde Keselamatan ke
Ins. Farmasi

2
 IASKP 5.Angka Kepatuhan Cuci Tangan
A gka Kepatuhan Cuci Tangan
n
92,0%
90,0%
88,0%
86,0%
84,0%
82,0%
Axis

80,0%

78,0%
Apr Mei Jun
Perawat 89,5% 85,3% 88,3%
Dokter 89,0% 85,3% 85,3%
Mahasiswa 90,2% 90,2% 85,8%
Tenaga Kesehatan 88% 83% 83,0%
Lain
Standar 85% 85% 85%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi cuci tangan Capaian target pada 1. Meningkatkan capaian standar
capaian target berkelanjutan mulai triwulan II rata – rata hingga 100%
100% dari a pel pagi, breafing diatas 85%
di tiap unit, hand over 2. Mengintensifkan sosialisasi dan
communication ( supervisi oleh kepala unit
overran) 3. Monitoring dan evaluasi cuci
2. Super visi cuci tangan tangan dari masing – masing Ka
oleh Kepala Unit Unit kepada stafnya

3. Monitoring dan 4. Pemantauan dan Penilaian cuci

o tangan oleh IPCLN dan IPCN
evaluasi cuci tangan
dari asing – masing
Ka Unit kepada stafnya

2
IASKP 6.Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien
rawat inap

Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap

102,00%
100,00%
98,00%
96,00%
94,00%
92,00%
90,00%
Axis

88,00%
86,00%
84,00%
82,00%
Apr Mei Jun
Capaian 90,52% 88,75% 89,15%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Mengadakan / Capaian target dari bulan 1. Meningkatkan capaian

capaian target Memperbaiki April sd Juni 2017 rata2 standar hingga 100%
100% blanko monitor sebesar 90 %, hal ini sudah
assesment mengalami peningkatan, 2. Mengintensifkan
resiko jatuh namun belum mencapai sosialisasi dan supervisi
target, jadi harus oleh kepala unit
2. Sosialisasi dilakukan upaya
assesment 3. Pengecheckan status pada
peningkatan kelengkapan
resiko pasien yang baru oleh Ka
assesmen pasien resiko
ruangan
jatuh
3. Supervisi oleh
Kepala Unit 4. Audit status pasien secara
berkala oleh Ka Ruangan

2
 IAIL 1.Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)

Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Axis

Apr Mei Jun

Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian target 1. Monitoring dan evaluasi

capaian target kualitas supervisi bulan bulan April indikator EPRT secara
100% oleh kepala sd Juni 2017 berkelanjutan
instalasi adalah sebesar
100%. 2. Meningkatkan kualitas
2. Meningkatkan supervisi oleh kepala instalasi
kompetensi teknis
petugas 3. Meningkatkan kemampuan
teknis petugas
3. Melaksanakan
asuhan pasien 4. Kontinuitas sosialisasi
sesuai dengan SOP / pelatihan

5. Menetapkan revisi prioritas

indikator yang baru

2
IAIL 2.Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam
Rawatan Rumah Sakit)

Nett Death Rate (Kejadian Kematian Setelah 48 Jam Rawatan Ru

0%
0%
0%
0%
Axis

0%
0%
0%
Apr Mei Jun
Capaian Standar Benchmarking
0% 0% 0%
0,24% 0,24% 0,24%

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Berdasarkan laporan 1. Monotoring dan evaluasi

capaian target kualitas supervisi terlihat bulan capaian indikator NDR secara
0,24 % oleh kepala instalasi pada triwulan IIsudah berkelanjutan
memenuhi target
2. Meningkatkan yaitu sebesar 0 % 2. Meningkatkan kualitas
kompetensi teknis supervisi oleh kepala
petugas dengan instalasi
pelatihan
3. Meningkatkan
3. Melaksanakan kemampuan teknis
asuhan pasien sesuai petugas dengan
dengan SOP Kontinuitas sosialisasi /
pelatihan

4. Mempertahankan dan
meningkatkan capaian
indikator

2
IAIL 3.Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42
hari

Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari

16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
Axis

2,00%
0,00%

Apr Mei Jun

Capaian 14,10% 3,39% 1,27%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Pada bulan April 1. Monitoring dan evaluasi

capaian target penyuluhan terjadi peningkatan indikator secara
<42% sebesar kesehatan pada capaian sehingga berkelanjutan
10 % keluarga melebihi target, yaitu
14,10 %. Pada bulan 2. Meningkatkan kualitas
2. Menghubungi selanjutnya kembali supervisi oleh kepala
keluarga bila turun sesuai dengan instalasi
pasien sudah target.
ada izin pulang 3. Meningkatkan
dari dokter kemampuan teknis
petugas
3. Meningkatkan
kompetensi 4. Kontinuitas sosialisasi
teknis petugas /focus grup disscusion
dg keluarga
4. Melaksanakan
asuhan pasien 5. Dropping ( Pemulangan
sesuai dengan pasien sudah 42 hari yg
SOP sdh ACC Dokter )

2
IAIL 4.Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien
< 1 bln

Angka kejadian rawat ulang (Re- Admission) pasien < 1 bln

12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
Axis

Apr Mei Jun

Capaian 6,25% 8,49% 5,86%
Standar 10% 10% 10%
Benchmarking

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Pada triwulan II 1. Monotoring dan evaluasi

capaian target penyuluhan kesehatan target tercapai, indikator secara
<5% cara merawat dirumah yaitu < 10 % berkelanjutan
pada keluarga
2. Meningkatkan kualitas
2. Menganjurkan berobat supervisi oleh kepala
rawat jalan ke instalasi
puskesmas/ fasilitas
pelayanan kesehatan 3. Meningkatkan
terdekat kemampuan teknis
petugas
3. Meningkatkan
kompetensi teknis 4. Kontinuitas sosialisasi
petugas /focus grup disscusion
dg keluarga
4. Melaksanakan asuhan
pasien sesuai dengan 5. Merencanakan
SOP pertemuan keluarga

6. Menyediakan fasilitas
untuk meningkatkan
kompetensi tenaga
Puskesmas

2
 BAB III
PENUTU
P

A. Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RS Jiwa Prof. HB.Saanin Padang saat
ini sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ Direktur.Seluruh
staf/pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik.Akan tetapi
masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya.
Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan.Kompetensi
dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan
penanggung jawab Mutu unit tentang upaya peningkatan mutu harus selalu
diupdate dan dilaksanakan.

B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala
unit maupun penanggung jawab Mutu unit.
2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi anggota Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien dan penanggung jawab Mutu unit
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa
Program, Panduan, dan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya
peningkatan mutu di RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang
4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang
ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada publik
5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite mutu dari Rumah Sakit
sejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi
tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing
6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur
RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.

2
 LAPORAN ANALISA,
MONITORING, EVALUASI, DAN
TINDAK LANJUT 24 INDIKATOR
MUTU PRIORITAS

TRIWULAN II TAHUN 2017

RS JIWA PROF. HB. SA’ANIN PADANG

i
 KATA PENGANTAR
PujiSyukurkehadirat ALLAH SWT, karenaatasperkenan-NYA LaporanAnalisa,
Monitoring, Evaluasi, danTindakLanjut 24 IndikatorMutuPrioritasRS Jiwa Prof.
HB.Sa’anin Padang dapatdiselesaikan.

Tujuandaripembuatanlaporaniniadalahuntukmemberikangambaranmengenaipelak
sanaanupayapeningkatanmutu yang dilakukan di RS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padang
melaluipengukuranindikatormutu.SaatiniRS Jiwa Prof. HB.Sa’anin Padang
telahmenentukanindikatorprioritas, dimana 24
indikatoritutelahmemenuhipersyaratanproblem prone,high cost, high risk dan high
volume. Diharapkandenganupayapeningkatanmutu yang berkelanjutanContinous Quality
Improvement(CQI) yang
dilakukanbisameningkatkanmutupelayanandankeselamatanpasien di RS Jiwa Prof.
HB.Sa’anin Padang.Selainitu pula,
laporaninidapatdigunakansebagaiBenchmarkingbagiRumahSakitJiwa lain
dalamrangkamemenuhistandarakreditasipokja PMKP akreditasiversi 2012.

Masihbanyak yang
perludiperbaikidalamupayapeningkatanmutudenganmenggunakanmetode PDCA (Plan,
Do, Check, Action)
ini.Untukitusemuapihakbaikmanajerialmaupunpelaksanaharussenantiasabekerjakerasme
mperbaikidiridanmeningkatkankualitassehinggapelayanankesehatan di RS Jiwa Prof.
HB.Sa’anin
Padangkhususnyabisalebihbermutudankitabisameningkatkankualitaspelayanankesehatan
di Indonesia secaraumum.

Terimakasihkepadasegalapihak yang
telahikutberpartisipasidanbekerjakerasdalampenyusunanlaporanini.Semoga Allah SWT
senantiasamemberikanbalasankebaikanterhadapsegalaamalperbuatan yang kitalakukan.

Padang, 10 Juli 2017

KetuaKomiteMutudanKesela
matanPasien

dr. CisillyaMykesturi

i
 DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR JUDUL ...................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ................................................................................................ ii
DAFTAR ISI.....................................................................................................................iii
DAFTAR GRAFIK...........................................................................................................vi
BAB I. PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
A. LatarBelakangMasalah ..................................................................................... 1
B. Tujuan ............................................................................................................... 2
BAB II. ISI .................................................................................................................. 3
A. DaftarIndikatorPrioritasRS Jiwa Prof. HB. Sa’anin Padang ............................ 3
B. LaporanAnalisa, Monitoring, Evaluasi, danTindakLanjut 24
IndikatorMutuPrioritas ..................................................................................... 5
IAK 1.AngkaKelengkapanasesmenmedispasienrawatinapdalam 24.......................5
IAK 2.Respon time penyampaianhasilnilailaborCyto ...................................... 6
IAK 3.AngkaPengulanganpemeriksaanradiologi ............................................. 9
IAK 6.Angkakesalahanpenyerahanobatdarifarmasi ......................................... 8
IAK 9.Waktupenyediaandokumenrekammedisrawatinapulangan ................... 9
IAK 10.AngkakejadianLuka lecetakibatfiksasi ................................................ 10
IAM 1. KetidaktepatanPengadaanObatKatalog .............................................. 11
IAM 2.KetepatanwaktupenyampaianlaporankeMenkes................................... 12
IAM 3.Pelaksanaanpemeliharaanrutinalatmedis (O2)...................................... 13
IAM 4.Respon time menanggapikerusakanalat................................................ 14
IAM 5.IndeksKepuasanMasyarakat ................................................................. 15
IAM 6.Kepuasan SDM ..................................................................................... 16
IAM 7.10 Diagnosis terbanyak......................................................................... 17
IAM 8.Tingkat KemandirianKeuangan RS (TKK) .......................................... 18
IAM 9.Angkapasienlari .................................................................................... 19

i
 IASKP 1.Kepatuhanidentifikasipasiendengannama, Umur, No rekammedik,
Namaibukandung................................................................................................20
IASKP 2.Kepatuhanpelaksanaankomunikasi SBAR.............................................21
IASKP 3.Ketepatanpenyimpanandanpemberian label padaObat-
obatLASA………………………………………………………………….................
22
IASKP 5.Kepatuhancucitangan.............................................................................23
IASKP 6.Kelengkapanasesmenresikojatuhpadapasienrawatinap..........................24

IAIL 1.Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT).........................................25

IAIL 2.Nett Death Rate ( KejadianKematianSetelah 48 Jam

RawatanRumahSakit)……………………………………………………………
………………26
IAIL 3.Angkakejadianpasien yang dirawatinappsikiatri> 42 hari.........................27

IAIL 4.Angkakejadianrawatulang (Re-Admission) pasien< 1 bln 5 %..........28

BAB III. PENUTUP...............................................................................................................29

A. Kesimpulan............................................................................................................29
B. Saran.....................................................................................................................29

i
 DAFTAR GRAFIK
IAK 1.AngkaKelengkapanasesmenmedispasienrawatinapdalam 24.......................5
IAK 2.Respon time penyampaianhasilnilailaborcyto....................................... 6
IAK 3.AngkaPengulanganpemeriksaanradiologi ............................................. 7
IAK 6.Angkakesalahanpenyerahanobatdarifarmasi ......................................... 8
IAK 9.Waktupenyediaandokumenrekammedisrawatinapulangan ................... 9
IAK 10.Angkakejadianlukalecetakibatfiksasi........................................................10
IAM 1. KetidaktepatanPengadaanObatKatalog....................................................11
IAM 2.KetepatanwaktupenyampaianlaporankeMenkes........................................12
IAM 3.Pelaksanaanpemeliharaanrutinalatmedis (O2)...........................................13
IAM 4.Respon time menanggapikerusakanalat.....................................................14
IAM 5.IndeksKepuasanMasyarakat.......................................................................15
IAM 6.Kepuasan SDM..........................................................................................16
IAM 7.10 Diagnosis terbanyak..............................................................................17
IAM 8.Tingkat KemandirianKeuangan RS (TKK)................................................18
IAM 9.Angkapasienlari..........................................................................................19
IASKP 1.Kepatuhanidentifikasipasiendengannama, Umur, No rekammedik,
Namaibukandung................................................................................................20
IASKP 2.Kepatuhanpelaksanaankomunikasi SBAR.............................................21
IASKP 3.Ketepatanpenyimpanandanpemberian label padaObat-
obatLASA………………………………………………………………….................
22
IASKP 5.Kepatuhancucitangan.............................................................................23
IASKP 6.Kelengkapanasesmenresikojatuhpadapasienrawatinap..........................24

IAIL 1.Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT).........................................25

IAIL 2.Nett Death Rate ( KejadianKematianSetelah 48 Jam

RawatanRumahSakit)………………………………………………………………
……………..26

v
IAIL 3.Angkakejadianpasien yang dirawatinappsikiatri> 42 hari.........................27

IAIL 4.Angkakejadianrawatulang (Re-Admission) pasien< 1 bln 5 %............28