RUMAH SAKIT BAPTIS BATU

Jl. Raya Tlekung No. 1 Tlekung – Junrejo – Batu

Telp. (0341) 594161 Fax. (0341) 598911
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI
DM ( Diabetes Mellitus )
Nama : No. Register Rawat Inap :
L
Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P
Dokter Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
()
DM ( Diabetes Mellitus )
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang
Tindakan Rawat Inap
3
kedokteran Pemberian terapi yang sesuai
4 Indikasi tindakan DM ( Diabetes Mellitus )
5 Tata cara Sesuai prosedur yang telah dijelaskan secara lisan
6 Tujuan Perbaikan KU dan Mencegah Perburukan dan atau Komplikasi
Infeksi nosokomial, reaksi alergi obat, serta resiko-resiko lain yang berhubungan
dengan proses perjalanan penyakit seperti misalnya Hipoglikemi, KAD, HONK,
7 Resiko
LAD

Komplikasi jangka panjang dari DM seperti misalnya Peripheral arterial disease,

8 Komplikasi retinopathy, gagal ginjal, dsb

9 Prognosis Dubia Ad Bonam - Malam

Bila membaik dapat rawat jalan.
10 Alternatif &risiko
Rawat Jalan dengan Resiko
11 Biaya* Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara Tanda tangan
benar dan jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga telah memahaminya. ( )

Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di
atas yang sudah diberi tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.
( )

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

RM. RI. 02