DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02 Nama Pasien :
Umur/Jenis Kelamin :
RUMAH SAKIT TK.IV.DR.BRATANATA No.Rekam Medis :
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 074123164 Jambi Kelas/Kamar :
Tgl/Jam :

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI FISTULAGRAFI

Dokter pelaksana
tindakan
Pemberi Informasi

Penerima
informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan Diverticululitis, cacat bawaan (kelainan
DD) kongenital)

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, rontgen

3 Tindakan Fistulagrafi
Kedokteran
4 Indikasi Tindakan Adanya penyakit kronik, infeksi anatomi
post operasi, carcinoma, divertiulitis,
cacat bawaan (kelaianan kongenital)

5 Tata Cara Media kontras di masukkan dengan

kateter atau abbocath melalui muara
fistula kemudian dilakukan pemotretan

6 Tujuan Untuk melihat dan menunjukkan lokasi,

luas, dan panjang dari fistula didalam
tubuh

7 Risiko Alergi, syok

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah Tandatangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien Tandatangan
……………………. telah menerima informasi sebagaimana di
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat