PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS SENORI
Jalan Kyai Djonet nomer 61. Telepon 081231441702
Email: pkm.senori@gmail.com
TUBAN 62365

PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN MEDIK

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Penanggung jawab :
Pemberi Informasi :
Penerima informasi/ Pemberi Persetujuan * :
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1. Diagnosa
2. Dasar Diagnosa
3. Tindakan Medik
4. Indikasi Tindakan
5. Tujuan
6. Resiko
7. Komplikasi
8. Prognosis
9. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal tersebut diatas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /atau berdiskusi
ttd
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana tersebut diatas
yang saya beri tanda /paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
ttd

*Bila Pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi , maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan dibawah ini, nama …………………………………,umur __ _thn L/P*

Alamat ________________________ ,dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan :
1. Memasang Jarum Infus Vena
2. Memberikan Cairan Infus
3. Memberikan obat –obatan dan bahan medis lainnya
4. Melakukan skintest
5. Memberikan pertolongan Syok Anafilaktik
6. Melakukan anestesi local(bius Lokal)
7. Pemasangan Kateter urin
8. Pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium
9. Melakukan pemasangan AKDR(IUD), pelepasan AKDR,pemasangan implant (KB Susuk), pelepasan inplan
10. Melakukan tindakan perawatan luka, jahit luka, incise abses, ekstraksi kuku
11. Melakukan tindakan dan suntikan waktu kehamilan , persalinan, dan pasca persalinan
12. Melakukan resusitasi Neonatus /Anak/ Dewasa
13. Memberikan tindakan lainnya:……………………………………………………………
14. ……………………………………………………………………………………………
Terhadap saya / _____________saya *, bernama _______________________ umur____ bln/thn/L/P *

Alamat _____________________________ No Register :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana yang telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya , termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan , melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan paksaan dari pihak manapun.

Tuban, tanggal ______________Pukul ______________WIB

Yang menyatakan * Saksi : Petugas

(______________________) (_________________) (_________________)