PERSETUJUAN

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN HIDROTUBASI

Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi /
Pemberi persetujuan (*)
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD&DD) Infertil Ovulatoir
Lama tidak hamil meski sudah subur
2 Dasar Diagnosa

3 Tindakan Kedokteran Hidrotubasi terapi + diagnosis

 Membuka tuba inflamasi
4 Indikasi Tindakan
 Melebarkan tuba stenosis
5 Tata Cara Hidrotubasi confensional

6 Tujuan Sesuai indikasi tindakan

7 Risiko Nyeri, perforasi hidrotubator

8 Komplikasi Tidak ada

9 Prognosis Dubia

10 Alternatif & Risiko

11 Lain – Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada pasien dan/atau keluarganya sedemikian rupa sehingga
telah memehaminya.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang sudah diberi tanda (√) di
kolom kanannya dan saya telah memahaminya.

(*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS HIDROTUBASI

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
Nama …………………………………………………………………………….. Umur ………… tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat …………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan medik :
HIDROTUBASI
Terhadap : Saya Anak Istri Suami Orang Tua Lain-lain ……………………………………………………………
Nama …………………………………………………………………………….. Umur ………… tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat …………………………………………………………………………………………………………………………………
MEMBERIKAN PERSETUJUAN
 Tindakan Operasi : yang sifat dan tujuannya operasi, serta kemungkinan resiko dan akibatnya telah dijelaskan sepenuhnya
oleh dokter dan telah saya mengerti seluruhnya ; saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan
tindakan operasi, apabila pada waktu penanganan segera dan langsung untuk menyelamatkan jiwa.
 Tindakan Anestesi : saya telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum/lokal agar dapat dilaksanakan
operasi tersebut dan penjelasan tentang segala resiko atau akibat yang mungkin timbul telah dijelaskan dan saya telah
memahami seluruhnya.
 Tindakan Medik/HCU : yang sifat, tujuan tindakan medik serta kemungkinan timbul akibat dan resiko telah dijelaskan
sepenuhnya oleh dokter dan saya telah mengerti seluruhnya; saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya
untuk pemberian anestesi dan/atau obat-obatan/bahan medik lain yang diperlukan untuk dapat terlaksananya prosedur
medik dan tindakan-tindakan lain yang harus dilakukan untuk penyelamatan jiwa.

Tanggal ……………………………………….. Pukul ……………….. Wib

Yang menyatakan (*) Saksi :
Keluarga Petugas RS

(________________________) (______________________)(______________________)
Tandatangan & nama terang Tandatangan & nama terang Tandatangan & nama terang
* Biaya adalah perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam kasus-kasus sewajarnya dan
tidak mengikat kedua belah pihak apabila ada perluasan