RSD MANGUSADA RM. 5.1.

1a
INFORMASI DAN PERSETUJUAN Nama /Name:
Tanggal lahir : L/M,P/F
TINDAKAN ANESTESI Date Of Birth
ANESTHESIA CONSENT FORM No RM :
MR No
RUANG/Ward : TGL/Date
I. INFORMASI/INFORMATION
Bersama ini saya memberikan informasi tindakan kedokteran, sebagai berikut :
I hereby declare that I have explained the items as below :
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Isi dgn “√” bila
Kind Of Information Content sudah paham
Please tick “ √ “
once understand
Dokter pelaksana
tindakan
Treating doctor
Diagnosis
Diagnose
Tindakan Operasi
Surgery
Tindakan pembiusan □ General Anesthesia □ Regional Anesthesia
Type of anesthesia
Indikasi Tindakan
Indication
Tata Cara
Procedure

Tujuan
Purpose
Risiko, Komplikasi
Risk, complication
Perawatan Pasca Operasi
Post operative treatment
Alternatif
Alternative
Perkiraan Biaya
Cost estimation
INFORMASI TAMBAHAN
Additional information
Penerima Informasi
Patient/Family representative
Perubahan Tekanan Darah, Reaksi Obat ( Alergi ), Henti Jantung,
Kerusakan Otak, Kelumpuhan, Kerusakan Saraf Bahkan Kematian
Blood pressure changes, allergic reaction, cardiac arrest, brain
damage, paralysis, nerve damage, death .
Lain-lain/other…………………………………………………………
□ Ruang perawatan biasa /Ward □ Ruang perawatan Intensif/
Intensive care unit
□ Tidak / No □ Ya / Yes, Jelaskan/Please explain :
………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
Tindakan pemberian obat-obatan dan tranfusi darah kemungkinan
diperlukan, dan semua tindakan ini mengandung risiko
Administration of drugs and blood transfusion may be required and
that all are at risk.
Tindakan pembiusan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang
sesuai harapan walaupun sudah dilakukan sesuai standar prosedur
yang berlaku.
The anesthesia may not deliver the expected results even already
undergone in a proper way.
Dokter Pemberi Informasi
Informers Doctor

__________________________ _________________________

II. PERSETUJUAN / Consent

1. Saya menyadari dan mengerti sepenuhnya penjelasan dokter spesialis anestesi bahwa jenis anestesi
apapun yang dilakukan selalu mengandung beberapa konsekuensi dan risiko. Risiko potensial yang
mungkin terjadi termasuk perubahan tekanan darah, reaksi obat ( alergi ), henti jantung, kerusakan
otak, kelumpuhan, kerusakan saraf bahkan kematian. Saya menyadari hal ini dan risiko serta komplikasi
lain yang mungkin juga dapat terjadi.
 I fully understand and acknowledge the doctor explanation that all kind of anesthesia involves any risk and
consequences. Potential risk are including blood pressure changes, allergic reaction, cardiac arrest, brain damage,
paralysis, nerve damage, death. I realize about that and the risk and other complication that might appear.
2. Saya menyadari dan mengerti bahwa dalam praktik ilmu kedokteran, bukan merupakan ilmu yang pasti
dan saya mengerti tidak seorangpun dapat menjanjikan atau menjamin sesuatu yang berhubungan
dengan tindakan medis termasuk anestesi.
I understand and acknowledge that the nature of medical practices is not exact science and there is no guarantee
of the outcome of medical intervention and anesthesia.
3. Saya menyadari dan mengerti bahwa obat-obatan yang saya dapatkan sebelum prosedur anestesi dapat
saja menimbulkan komplikasi . Oleh karena itu menjadi kewajiban dan tanggung jawab saya untuk
memberikan informasi kepada dokter tentang semua obat – obatan yang saya minum, termasuk
aspirin, kontrasepsi, obat-obat flu, narkotik marijuana dan kokain.
I fully understand and acknowledge that the medication administered before anesthesia may deliver some
complication. So that it would be my responsibility to inform the doctor about my medication including aspirin,
contraceptive pills, common cold medicine, narcotics, marijuana and cocain.
4. Saya telah membaca dengan seksama, berdiskusi dan memahami isi formulir ini, dan dengan ini
menyatakan SETUJU terhadap tindakan yang akan dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi-
komplikasi yang mungkin terjadi.
I have read the consent thoroughly, discuss and already understand about the information and I AGREE of the
proposed treatment including the possible complication.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar penuh dan tanpa tekanan/ paksaan dari pihak
manapun.
I make this statement consciously without coercion.

Yang Membuat Pernyataan

Author of a medical consent

NIK/ Identity No:

hubungan dengan pasien:
relationship with patient

…………………………………………………………..

Saksi dari Pihak Pasien

Patient’s witness

Saksi dari Pihak Rumah Sakit

hospital witness

NIK/Identity No :
hubungan dengan pasien:
relationship with patient

…………………………………………………………