FORM 4

REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA

TAHUN 2022

Bulan : Januari - Juni 2022 Nama Kab/Kota : Denpasar

Nama Bidan : Provinsi : Bali

Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita

Kunjungan Kunjungan Imunisasi Pelayana
SDIDTK
Nifas Neonatal

DPT/HB/HIB/Pentabio1

DPT/HB/HIB/Pentabio2

DPT/HB/HIB/Pentabio3
Kunjungan Ulang
Pemberian
Vitamin A 2X

Persalinan

Boster Pentabio

Suntik TT / TD
MR Lanjutan
No Nama Setahun

HB 0 Uniject
Stimulasi Pijat

IMD

POLIO 1

POLIO 2

POLIO 3

POLIO 4
K1

K4
Jumlah Bayi (Bayi dan
Jumlah anak dan

KN 1

KN 3
KF 1

KF 2

KF 3

BCG

IUD
KN2

IPV

MR
yang Balita)

JE
balita yang dilayani
dirujuk

1 Januari 1 2 3 0 0 0 1 0 0 0 0 20 0 18 0 0 1 1 0 2 0 1 0 2 0 2 0 1 2 0 1

2 Februari 4 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 22 0 20 55 1 1 0 0 3 1 0 1 0 1 3 2 0 0 0 0

3 Maret 1 2 2 0 0 1 0 0 0 0 1 21 0 21 10 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 5 0 0 0 1

4 April 0 2 3 0 0 0 1 0 0 0 0 20 0 20 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 2 3 0 0

5 Mei 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 1 0 0

6 Juni 2 3 4 0 0 1 1 0 0 1 1 23 0 23 2 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 2 0 1 0 0 1

TOTAL 10 15 16 1 1 3 3 1 1 2 3 131 0 127 67 1 3 2 1 6 3 1 1 3 3 8 8 6 6 0

3

PELAYANAN DASAR
K1 : Jumlah ibu hamil yang kontak pertama kali mendapat pelayanan Ante Natal Care (ANC) oleh Bidan Delima
K4 : Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar (10 T), paling sedikit 4 kali (1 kali trimester I, 1 kali trimester II, 2 kali trimester III)
Kunjungan Ulang : Jumlah ibu hamil yang mendapatkan ANC yang tidak termasuk dalam katagori K4
Persalinan : Jumlah Persalinan yang tekah ditolong bidan (lahir hidup maupun mati), pada usia kehamilan > 21 minggu
Kunjungan Nifas : Jumlah pelayanan kepada ibu paska salin 6 jam sampai 42 hari sesuai standar, paling sedikit 3 kali dengan distribusi waktu, 6 jam - 3 hari (KF 1), 8 - 14 hari (KF 2), dan 36 - 42 hari setelah bersalin (K
IMD : Jumlah pemberian kesempatan berhubungan antara bayi dan ibu, melalui kontak kulit ke kulit, sampai bayi mampu menghisap putting susu ibunya pada 1 jam pertama paska lahir
Kunjungan Nonatus : Jumlah yang mendapatkan pelayanan sesuai standar, paling sedikit 3 kali setelah lahir dengan distribusi waktu, 1 kali 6 - 48 jam (KN 1), 1 kali pada hari ke 3 - hari ke 7 (KN 2), hari ke 8 - hari ke 23 (
PELAYANAN KB
IUD : Jumlah akseptor yang memakai IUD, baru + lama
AKBK / Implan : Jumlah akseptor yang memakai AKBK / Implan, baru + lama
Suntik : Jumlah akseptor yang memakai Suntik, baru + lama
Pil : Jumlah akseptor yang memakai Pil, baru + lama
Lain-lain : Jumlah akseptor yang memakai kontasepsi selain IUD, AKBK/Implan, dan Suntik, Pil
KESPRO
Remaja : Jumlah pelayanan dan konseling kespro yang diberikan kepada remaja dengan kisaran umur 10 - 19 tahun
PUS : Jumlah pelayanan dan konseling yang diberikan kepada pasangan usia subur
WUS : Jumlah pelayanan dan konseling kespro yang diberikan kepada WUS dengan kisaran umur 19 - 49 tahun
Usia > 50 Tahun : Jumlah pelayanan dan konseling yang diberikan kepada wanita usia > 50 th
 Kesehatan
Pelayanan KB
Reproduksi
AKBK/IMPLAN

Usia > 50 Tahun

Lain-lain

Remaja
Suntik

WUS
PUS
Pil

0 5 0 0 5 6 8 0

0 3 1 1 2 2 8 1

0 1 1 0 1 2 3 0

0 1 1 0 1 2 3 0

0 5 1 1 2 1 6 0

0 1 2 1 1 2 2 0

0 16 6 3 12 15 30 1
 FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN BIDAN DELIMA
TAHUN 2022

Bulan : Januari - Juni 2022 Nama Kab/Kota : Denpasar

Nama Bidan : PMB Putu Elsa Yuliani Provinsi : Bali

Kondisi
Jenis Komplikasi (Sesuai 18 Penapisan) Rujuk Akhir
Jumlah Tertangani Ibu
No Nama Keterangan
Komplikasi di BPM
PK RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 RSUD Lainnya H* M*
M Swasta

1 Januari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Februari 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 H SC

3 Maret 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 April 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Mei 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Juni 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

18 Penapisan Persalinan : Keterangan :

1. Riwayat bedah besar 11. Tinggi fundus 40 cm atau lebih H : Hidup
2. Perdarahan pervaginam 12. Gawat janin M : Mati
3. Persalinan kurang bulan 13. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan
(usia kehamilan kurang dari 37 minggu) palpasi kepala janin masih 5/5
4. Ketuban pecah dengan makonium kental 14. Presentasi bukan belakang kepala
5. Ketuban pecah dini 15. Presentasi majemuk
6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan 16. Kehamilan gemuk
(uisa kehamilan kurang dari 37 minggu) 17. Tali pusat menumbung
7. Ikterus 18. Syok
8. Anemia berat 19. Lain-lain : Post date Ferbris
9. Tanda/gejala infeksi HIV ROB
10. Pre eklamsia/hiprtensi pada kehamilan RKA Tidak kooperatif
LHM Grande Multipara
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
TAHUN 2022

Bulan : Januari - Juni 2022 Nama Kab/Kota : Denpasar

Nama Bidan : PMB Putu Elsa Yuliani Provinsi : Bali

Kondisi
Jenis Komplikasi Rujuk Akhir
Jumlah Tertangani Neonatus
No Nama Keterangan
Komplikasi di BPM
RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 PKM RSUD Lainnya H* M*
Swasta

1 Januari 0
2 Februari 0
3 Maret 0
4 April 0
5 Mei 0

6 Juni 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Masalah Neonatus : Keterangan :

1. Asfiksia H : Hidup

2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram M : Mati

3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)

4. Ikterus

5. Hipotermi

6. Tetanus Neonatorum

7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)

8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)

9. Infeksi/Sepsis

10. Sindrom Gangguan Pernafasan

11. Kelainan Kongenital

12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)

13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)