INFORMASI UMUM

Identitas
1. Nama JOESTINA SULISTYO TRI UTAMI

2. No STR

3. No SIPB

4. No Anggota IBI

5. Tempat/tgl Lahir KEDIRI,14 APRIL 1975

6. Alamat rumah PERUM’MEKAR INDAH’BLOK D NO

7 DSN NGLABAN DS.MARON
KEC.BANYAKAN
7. Alamat Praktek PERUM’MEKAR INDAH’BLOK D NO
7 DSN NGLABAN DS.MARON
KEC.BANYAKAN
8. No Tlp HP 082140576262

9. Pendidikan akhir Diploma 3

Kebidanan

10. Lulus Tahun

 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TAHUN 2022
Nama Bidan : JOESTINA SULISTYO TRI UTAMI Kab/Kota : Kediri
Nomor Sertifikat : Propinsi : Jawa Timur
No Bulan Pelayanan Dasar Pelayanan KB Kesehatan Imunisasi
Reproduksi
Kunj.Nifas Kunj.Neonatus

Pemberian Vit A 2x
Kunj.Anak Balita

Boster Pentabio

Suntik TT/TD
MR Lanjutan
Usia >50 th
Kunj.Ulang

Pentabio 1
persalinan

Pentabio2
Pentabio3
Lain lain

Remaja
Implant

Polio 1
Polio 2

Polio 3
Polio 4
suntik

WUS

BCG
PUS
KN1

KN3

HB0
KN2
KF1

KF2

KF3

IMD

IUD

IPV

MR
K4
K1

Pil
1 Jan
2 Feb
3 Mar
4 Apr
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agt
9 Sept
10 Okt
11 Nov
12 Des
 FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TAHUN 2022
Nama Bidan : JOESTINA SULISTYO TRI UTAMI Kab/Kota : Kediri
Nomor Sertifikat : Propinsi : Jawa Timur
No BULAN Jenis Komplikasi ( sesusi Penapisan) Tertangani Rujuk Kondisi Keterangan
Di BPM Akhir ibu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 PKM RSUD RS Lainnya H* M*
Swast
a
1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 Septem

10 Oktober

11 Novemb
 12 Desemb

Jumlah

FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TAHUN 2022
Nama Bidan : JOESTINA SULISTYO TRI UTAMI Kab/Kota : Kediri
Nomor Sertifikat : Propinsi : Jawa Timur
No BULAN Jenis Komplikasi Tertangani Rujuk Kondisi Keterangan
Di BPM Neonatus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 PKM RSUD RS Lainnya H* M*
Swasta
1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 Septem

10 Oktober
11 Novemb

12 Desemb

Jumlah

TENAGA YANG BEKERJA PADA PMB

No Nama No.STR No.SIPB Pendidikan Tempat/ Tugas Pelatihan yg Lama bekerja Np.Telepon
akhir Tahun di ikuti di BPM

Jumlah :…………….Orang