FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos DINA KESEHATAN

Kabupaten/Kota : KOTA BATAM
Provinsi : KEPULAUAN RIAU

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai)
Jenis Umur Kelompok Keterangan
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening
Kelamin (18-59 tahun) Umur Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
BPJS Non Tanggal Pemberian
BPJS PBI No. Batch Pemberian No. Batch
Non PBI Anggota Vaksinasi
Vaksinasi

RUMAH SAKIT AWAL BROS

1 W-665851A7 1212074912870000 ROSMALA NAPITUPULU P A 31 31-45 TIBAN INDAH BLOK Q NO.64 082172449007 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

2 WC93E6059 1372412603920000 MUHAMMAD RABI L A 28 18-30 PERUM ARIRA GARDEN BLOK A NO.38 081371017161 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

3 W-6F4D1E07 3321014505920007 KALINA EMI ASTITI P A 28 18-30 PERUMAHAN RICCI BLOK K6 NO.12A SEKUPANG 081261707494 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

4 W-CB189E26 3302141407940002 LATIF SETIYADI L A 26 18-30 ORCHID PARK BLOK.C2 NO.216 TAMAN BALOI 085776669995 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

5 W-53A737C0 3307150802920003 PRASETYO L A 28 18-30 PERUM OMA GREEN TERRACE BLOK.F NO.6 TIBAN BARU 08970233588 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

6 W-8E4E8006 217103010670007 DR. AHMAD MUBIN HUTASUHUT SPU L A 50 46-59 KOMPLEK KESEHATAN 1 NO.9 SEKUPANG 08121233377 A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

7 W-DDB0F857 2171036107969004 DELA RIZKYANI P A 24 18-30 PONDOK MC.DERMOTT BLOK.F NO.12B TIBAN INDAH SEKUPANG 08117712118 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

8 W-2CFA2BAA 6101010711880004 TRI WASONO L A 32 31-45 SEI PANCUR BLOK.H NO.19 TANJUNG PIAYU SEI BEDUK 085252298543 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

9 W-248BDA44 2171035603880007 SUSANTI P A 32 31-45 PERUM JUPITER A2 NO.18 08136589453 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

10 W-9CEAA36C 1304040201960003 ZUL HARBI L A 24 18-30 JL. GAJAH MADA BALOI INDAH KEC. LUBUK BAJA BATAM 081372727961 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

11 W-9E441DD 2171036411910001 SADA ULINA SEMBERING P A 29 18-30 TIBAN LAMA JL. AIR TERJUN RT.001 RW.008 085265578131 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

12 W-32875CCF 7371115207960008 IKA AUDINA P A 24 18-30 BATU BATAM MAS BLOK F NO.1 085823882420 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

13 W-2005A602 1376024105950004 YAUMIL HIDAYATIL HUSNA P A 25 18-30 PERUM BATU BATAM INDAH BLOK.C NO.3 082391147637 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

14 WAA39EEC7 33011407960005 YAHYA SYAIFUL RIZAL L A 24 18-30 PERUM ORCHID PARK BLOK.C2 NO.216 TAMAN BALOI 083127000088 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

15 W7090D86B 2102045705880002 RUTH MARLIANI SILALAHI P A 32 31-45 ORCHID PARK BLOK.C2 NO.224 TAMAN BALOI 085262254321 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

16 W6CC959EA 3313031706900001 HERI SUPRIYANTO L A 30 18-30 NADIM RAYA TAHAP 2 BLOK.J NO.2A KEL.BELIAN KEC.BATAM KOTA 082221404999 A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

17 WAFD200D0 2171064603879004 IKE MELIYANA P A 33 31-45 PERUM AMOUR RECIDENCE BLOK.B NO.7 BELIAN 081991004276 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

18 W52CA307F 217110051780001 NUR HARYANTO L A 43 31-45 LEGENDA BALI BLOK D2 NO.12A BATAM CENTRE 081276379281 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

19 WDC3FCF63 7471075902970001 SUCI FEBRIANI P A 23 18-30 PERUM WINNER KENCANA BLOK.A NO.8J BALOI 082120192043 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 TIDAK DIBERIKAN UTK VAKSIN KEDUA

20 WF1C1B71F 2171067010920002 DESI YANA P A 28 18-30 BALOI GARDEN II BLOK.H NO.65 081213181926 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

21 WCB218A31 5310111609930003 KORNELIS HERIBERTUS SUGI DAMAN L A 27 18-30 PERUM CITRA BATAM BLOK.C244 Ó81246284039 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

22 W43A60B99 7371026405920001 ANGGRAINI PUTRI DEVIYANTI A P A 28 18-30 BUKIT INDAH SUKAJADI JALAN CEMARA MAS NO.7 081354684115 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

23 W53A737C0 3501037001970001 DESTA ARUM PUSPANINGTYAS P A 23 18-30 ASRAMA AWALBROS BALOI 0895421387554 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

24 W8AA9E65D 1472014910810021 ANGGITA WIDHIASTUTI P A 39 31-45 BENGKONG MAHKOTA BLOK.C NO.20 08127610215 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

25 W78303DA5 1671155003890002 ASNA NUSANTARA P A 31 31-45 PERUM PURI AGUNG 3 BLOK.B3 NO.19 MANGSANG PIAYU 085382533829 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

26 WF8D5B3B0 1301034302940003 NALDIA P A 26 18-30 PERUMAHAN BATU BATAM PERMAI BLOK.E 8 081267711779 A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

27 W3980801D 1371065502960004 SINTHA DARA ANUGRAH ESA P A 24 18-30 PERUMAHAN BATU BATAM INDAH BLOK.C NO.3 BALOI 081276017463 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

28 W6B18DDB3 3315054806960001 SUSANTI P A 24 18-30 ASRAMA AWALBROS BALOI 0822255933374 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

29 W625C0332 1401040604970003 MHD NOVA VANDRA L A 23 18-30 BALOI DITPAM BLOK.B NO.3 082122795908 √ A 1/16/2021 1/16/2021 202009009 1/30/2021 LANJUT

30 W9F3CAB5E 1307036605970003 ALRAHMAWATI P A 23 18-30 JALAN CEMARA MAS NO.7 SUKAJADI 085264413972 √ A TUNDA (ASMA SERANGAN TERAKHIR 1 MINGGU YG LALU)

31 WCCCD5B94 3311125209890003 KIKI PATNA SUSANTI P A 31 31-45 PERUM SIRION INDAH BLOK.A NO.20 SEKUPANG 082391082159 √ A TIDAK DIBERIKAN (KARENA SEDANG MENYUSUI)

32 WBCF85466 130455701950003 PARAMITHA ROSANI P A 25 18-30 PERUM BATU BATAM BLOK.L NO.4 082389753735 √ A TUNDA (KONDISI KURANG SEHAT)

PUSKESMAS SEKUPANG

33 2171 112705749000 RADEN AZMIN L A 47 PURI MALAKA BLK O NO 07 TIBAN BARU 81270249974 √ SINOVAC 16/01/2021 16/01/2021 202009009

34 3524 057107860000 SILVI YULIANA P A 35 BATAM CENTERE 08 1330253152 √ SINOVAC 16/01/2021 16/01/2021 202009009

35 21020 20709880000 TEGUH KURNIA PUTRA L A 33 Perum Akasia Garden Blok A2 No. 03 RT 004 RW 015, Kel. Patam Lestari, Kec. Sekupang 081268256582 √ SINOVAC 16/01/2021 DITUNDA

36 217110********** FAIRUIZA LAILY P A 35 BEVERLY E NO 01 082318234735 √ SINOVAC 16/01/2021 16/01/2021 202009009

37 3273 220902850008 GILANG PRAMUDIA L A 36 JL KARTINI 2 NO 14 813 949191290 √ SINOVAC 16/01/2021 16/01/2021 202009009

38 ANGELLA LISTIANTO L A 39 Tiban Haosing, Kel. Tiban Baru, Kec. Sekupang, Batam 81378619566 SINOVAC 16/01/2021 16/01/2021 202009009
217103**********

39 217103********** NOEROELITA P A 44 Masyeba Permai B No. 21 085263633490 √ SINOVAC 16/01/2021 DITUNDA

40 2171036703849004 IDA YANI P A 36 PURI RHAABAYU PATAM LESTARI 081261286329 √ SINOVAC 16/01/2021 DITUNDA
 41 2171036702849002 MARLINA P A 36 PEUM MASYEBA GADING MAS BLOK D5 NO. 29 081277304118 √ 16/01/2021 DITUNDA

42 1218026712940005 CLAUDIA CRISTY DOSMARIA P A 27 RUSUN OTORITA SEKUPANG 08537358200 √ SINOVAC 15/01/2021 15/01/2021 202009009

PUSKESMAS LUBUK BAJA

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 22 BPJS PBI 0 A 32
31-45 9 BPJS Non PBI 32 B 0
46-59 1 Non Anggota 0 C 0
Total 32 Total 32 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 32 Dosis 1 35 Total 32
B 0 Dosis 2 29
C 0 Total
D 0
E 0
Total 32