FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Puskesmas KERANGGAN

Kabupaten/Kota : Tangerang Selatan
Provinsi : Banten

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan

No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening
Kelamin (18-59 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

1 1 3671011303910002 RIDWAN L SATPOL-PP 30 JL. KARYA DAMAI BUARAN INDAH 083873284421 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

2 40 3674040905890006 FIRMANSYAH L SATPOL-PP 35 JL. SALEM I 087889866488 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121 data masih tidak diberikan

3 24 3674021008710008 AHMAD BAISAHIL L SATPOL-PP 49 JELUPANG 081617771698 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121 DITUNDA GINJAL, HT

4 15 3674010303840002 HENDRIK L SATPOL-PP 36 KP BUARAN LENGKONG WETAN SERPONG 089601165553 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

5 11 367403140870000 NURHALI L SATPOL-PP 50 PONDOK AREN 085772247175 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

6 3674060903840006 MARGONO L SATPOL-PP 34 PONDOK AREN 089603343277 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

7 3674040706830007 NARGO BARAH, S.ST L SATPOL-PP 37 JOMBANG, CIPUTAT 081511332766 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

8 3674061304910001 MAZDA HARI PRASETYO L SATPOL-PP 29 PONDOK BENDA PAMULANG 081288111873 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

9 3674040509810003 SAIFUL ARDANI L SATPOL-PP 39 CIPUTAT 081387991197 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

10 3671120510840001 AGUS PRIYANTO L SATPOL-PP 36 PONDOK PUCUNG, KARANG TENGAH 085219486119 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

11 3671010608870002 MAHARDIKA WIJAYA L SATPOL-PP 33 BABAKAN 085717875107 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

12 3674062608790008 SUAIB, S.SOS L SATPOL-PP 41 PONDOK BENDA PAMULANG 081290961715 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

13 3603172610840005 MUHAMAD FAHRUL ROJI L SATPOL-PP 36 CURUG WETAN KAB. TANGERANG 085217700654 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

14 3671010105820002 SUKMA JAYA, S.SOS L SATPOL-PP 38 CIKOKOL TANGERANG 081223575589 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

15 3674060402840014 GALIH NYOTO LAKSONO L SATPOL-PP 36 PONDOK BENDA PAMULANG 089877264980 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

16 3603221012950004 AHMAD HUMAEDI L DISHUB 25 CIJANTRA PAGEDANGAN 081287669086 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

17 3671121806880004 NURASNAIN L DISHUB 32 PONDOK PUCUNG, KARANG TENGAH 085714056897 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

18 3674044611890005 WIRA RAFSANJANI, S.SOS L DISHUB 31 CIPAYUNG, CIPUTAT 08128630490 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

19 3671010905810003 AHMAD AL KABIR L DISHUB 39 BABAKAN, TANGERANG 081212330636 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

20 3671092611690001 APLAHUNNAJAT L DISHUB 51 CIBODAS KOTA TANGERANG 08111247012 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

21 3674016301710003 YUYUN YULIANA P DISHUB 59 CILENGGANG SERPONG 081316867765 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

22 3674010501640001 HIKMAT MAULANA L DISHUB 57 CILENGGANG SERPONG 081398444675 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

23 3674010512880002 JUHRI ZULKARNAEN L DISHUB 32 KP DADAP 089610214807 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

24 3174091906680003 CECEP ROZAIN L DISHUB 52 JAKARTA SELATAN 081294698899 3/3/2021 DITUNDA DM

25 3211142007980010 RIKI LASTAMARA L DISHUB 22 CIPUTAT 081314805903 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

26 3674022210930002 MUHAMMAD ABDUL JABBAR L DISHUB 26 PONDOK JAGUNG TIMUR 08989312105 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

27 3671010107800028 MUHAMMAD SYAIFUL L DISHUB 41 SUKASARI TANGERANG 082111256065 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

28 3671062308920002 DIKKA HAMDIANA L DISHUB 29 CILEDUG 082112531300 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

29 3671122408830004 FIKY ZULFIKAR L DISHUB 38 KP PLERED 083813125299 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

30 3674040607820003 TIGO ROSSI L DISHUB 38 JOMBANG, CIPUTAT 0811659090 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

31 3201011208760001 BUDI SATRIA L DISHUB 44 SAWARSA 085691254398 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

32 3674074103770001 MARTHA LENA P DISHUB 44 BAKTI JAYA 085269355551 V CORONAVAC 3/3/2021 12/30/1899 24000121

33 3674071202670003 DEDI MULYADI L DISHUB 54 SERPONG 081287852562 3/3/2021 DITUNDA JANTUNG

34 3201041507890002 SAMSUDIN (IYUS) L DISHUB 32 CILENGGANG SERPONG 087884200539 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

35 3674041107890017 FIRDAUS L DISHUB 38 CIPUTAT 088290526041 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

36 3603230910700004 AMIR HAMZAH L DISHUB 50 CISAUK 081281385494 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

37 3201111612900002 M WIRA B L DISHUB 31 GUNUNG SINDUR 0816976878 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

38 3674064712830003 ADE ANDIANI P DISHUB 37 PAMULANG 081282430647 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

39 3674076206890005 YUNI SETIANTI P DISHUB 31 KADEMANGAN 085921187655 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

40 3671090402920003 AZWANI PUTRA UTAMA L DISHUB 29 CIBODAS KOTA TANGERANG 081318825868 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

41 3674062007800001 YAYAT RUHIYAT L DISHUB 40 PAMULANG 081295463332 3/3/2021 DITUNDA DM

42 3674012903920003 DANI SUMARNA L DISHUB 29 KADEMANGAN 085717320138 V CORONAVAC 3/3/2021 12/30/1899 24000121

43 3174102701810004 EDDY CHAN PERMANA L DISHUB 40 CIPUTAT 081223823308 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

44 1807032904880002 APRIL HASANUDIN L DISHUB 33 BALARAJA 081219360311 V CORONAVAC 3/3/2021 3/3/2021 24000121

45 3674010502640002 AHMAD RAFII L DISHUB 56 SERPONG 08561137529 3/3/2021 DITUNDA DM

46 3674041404880004 ARDITO DANU WIBYAKTO L DISHUB 32 KP SERUA PONCOL 085714660956 V CORONAVAC 3/3/2021 12/30/1899 24000121

47 3674030807730004 ABDULLAH L DISHUB 47 PONDOK AREN 081288316706 V CORONAVAC 3/3/2021 12/30/1899 24000121

48 3674071508840006 HAFID YASIN JUHRI L SATPOL-PP 36 BABAKAN SETU 0895345907031 3/3/2021 DITUNDA < 3 BLN

49 3201110510790001 JOHANSYAH L DISHUB 45 KP CIDOKOM 087889923810 V CORONAVAC 3/3/2021 12/30/1899 24000121

50 3671053103880001 GUNAWAN L DISHUB 32 KP KETAPANG 089874694244 V CORONAVAC 3/3/2021 12/30/1899 24000121

51 3674020504760001 MUSLIH MULYADI L DISHUB 44 JL KAYU GEDE 081317044137 V CORONAVAC 3/3/2021 12/30/1899 24000121

52 3674021711760004 RUSDIAN L DISHUB 44 KP KAMURANG BAWAH 085218062435 V CORONAVAC 3/3/2021 12/30/1899 24000121

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 47 Total 0
B 0 Dosis 2 38
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0

Petugas
dr. M. Ali Hasymi
Bd. Nurlaela Sari
Nurma Sintia Julaila
Anggiat Paima T.M