Anda di halaman 1dari 202

FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 02-03-2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 A WALID MUHAMMAD L 5 11/10/1949 71 ≥60 Ya 081271351462 PASIEN TIDAK DATANG


1971051110490001

2 1971030808480005 ALI HASNI L 5 08/08/1948 72 ≥60 Ya 082182183100 DI TUNDA

3 1971050404530004 SYAIFUL BACHRI L 5 04/04/1953 68 ≥60 Ya 081369764889 PASIEN TIDAK DATANG

4 1971027003600001 AGUSTINI P 5 30/03/1960 61 ≥60 Ya 08117173430 BIOFARMA 3/2/2021 LANJUT

5 1971025609530001 ROSIDAH P 5 16/09/1953 67 ≥60 Ya 081368030000 3/2/2021 BIOFARMA 02/803/2021 LANJUT

6 1971025204480001 NURHAYATI P 5 12/04/1948 73 ≥60 Ya 3/2/2021 BIOFARMA DI TUNDA

7 1971021710440001 MUR'IN SARPIN L 5 17/10/1944 76 ≥60 Ya 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

8 1971021912580002 M. YUSUF L 5 19/12/1958 62 ≥60 Ya 085383667117 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

9 1971021210610001 FAJRIL ANSORI L 5 12/10/1961 59 46-59 Ya 081273460444 3/2/2021 BIOFARMA DI TUNDA

10 1971024107440004 SUMIATI P 5 01/07/1944 76 ≥60 Ya 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

11 1971022607580002 WISNAL SUMARDI L 5 26/07/1958 62 ≥60 Ya 081367470142 3/2/2021 BIOFARMA DI TUNDA

12 1971026708500001 SOPIAH P 5 12/08/1950 70 ≥60 Ya 085268302258 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

13 1971021208480001 MASRUI HALIM L 5 12/08/1948 72 ≥60 Ya 089508570093 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

14 1971054707530001 ISWANI L 5 07/07/1952 68 ≥60 Ya 082181554182 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

15 1971022112380001 ASNAWI L 5 31/12/1938 82 ≥60 Ya 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

16 1971054212500001 SITI FARIDAH P 5 02/12/1950 70 ≥60 Ya 081367425610 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 5
46-59 1 Non Anggota 11
≥ 60 tahun 19 Total 16
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 10
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 16
Total 16
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 03-03-2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-QZ1MORDA P 5 17/12/1948 72 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


1971025702480001 MARIA 08117171101

2 L 5 12/01/1950 71 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-Q9OFFKUP 1971050112600001 FABER SIMANDJUNTAK 081373788466

3 P 5 15/04/1955 66 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-T6SECNMF 1971055504550001 RAULINA TAMBUNAN 082116753228

4 P-E6KEMCKZ L 5 01/12/1943 77 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


1971021209430001 MUHAJIR 081368030000

5 P-IXWWYPGP P 5 12/03/1941 80 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


1971055203410001 AMINAH 087878980693

6 P-ODGN3H4R L 5 19/03/1956 65 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


1971021903560002 ILHAM KURNIADI 081995284000

7 L 5 12/12/1942 78 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-QYG6XCVY 1971021212420000 LULI SUDARSONO 081373821055

8 P-7LB6KPTP L 5 22/02/1957 64 ≥60 Ya 081373966636 3/3/2021 BIOFARMA


1971052202570001 IMRAN IBRAHIM

9 P-M29FSDZ6 L 5 10/07/1958 62 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


1971051007580002 IR. SARJULIANTO 08117113944

10 L 5 18/09/1953 67 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-GOJB13WB 1971051909530002 PODJOK SIREGAR 081271297838

11 P 5 27/11/1956 64 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-HDJTLG4C 1971046711560003 MARYANI 085383091290

12 P 5 22/07/1947 73 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-UHD6NDWI 1971056207470002 ZAINABUN 085268883304

13 P 5 21/10/1948 72 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-A2WX2537 1971056110480001 HASMAH 081804204949

14 P 5 08/07/1959 61 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-WSPPNXCV 1971024807590001 RUKNA 082177177383

15 P 5 10/01/1952 69 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-T05VCPJS 1971055001520002 AMNAH 08226999677

16 P 5 17/12/1958 62 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-56JSTHMK 1971055712580002 BADRIAH 081232405724

17 L 5 01/03/1954 67 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-EV7RO4SB 1971050103540002 A. CHOLIK 083802299433

18 P 5 15/09/1942 78 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-LQAI4QBD 1971024107400012 MARYANA 082269999677

19 P 5 05/06/1947 74 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-UPUIWLUQ 1971054506470002 HASANAH 085267363481

20 L 5 08/12/1960 60 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-LN9NTDKT 1971050812600001 WILSON PARULIAN PURBA 081367111771

21 P 5 24/08/1953 67 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-CZIV70P7 1971022408530001 ABU BAKAR 085267023680

22 L 5 09/12/1954 66 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-GR7LYPIP 1971050912540001 NURSYAMSU 085267023680

23 1971051212490002 L 5 12/12/1949 71 ≥60 Ya 081367672149 3/3/2021 BIOFARMA


P-SEXCUQLQ SYAFRIDA KESUMA JAYA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 5
31-45 0 BPJS Non PBI 17
46-59 0 Non Anggota 1
≥ 60 tahun 23 Total 23
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 23
Total 23
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 03-03-2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 L 3 20/06/1974 46 46-59 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


S-41A027EC 3201032006740005 PUJI HARYATO 085313129911

2 3175077003730011 P 3 30/03/1973 48 46-59 Ya 081286279860 3/3/2021 BIOFARMA


S-6ED6EE7C ESTI DWI ARVINA, s. ip

3 1604105609980006 P 3 16/09/1998 22 18-30 Ya 08216029418 3/3/2021 BIOFARMA


P-EWOUSOMJ INTAN SAFHIRA

4 3471026911950002 P 3 29/11/1995 25 18-30 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-QCL7K4BX RAFIKA NORMA FATTAHILA 082339916065

5 1971030903820002 L 3 09/03/1982 39 31-45 Ya 08127179173 3/3/2021 BIOFARMA


S-7D657042 EDWIN DWI SUNJAYA

6 3205102511990001 P 3 22/11/1998 22 18-30 Ya 0895328091311 3/3/2021 BIOFARMA


P-FRGC7YLX MERI NOVIANTI

7 3324064206990002 p 3 02/06/1999 22 18-30 Ya 085866478007 3/3/2021 BIOFARMA


P-OMTM6WCU SETIYANING LESTARI

8 1904026305800002 P 3 23/05/1980 41 31-45 Ya 08127397100 3/3/2021 BIOFARMA


S-8A1CBDF3 IYUS ERNAWATI

9 MANUAL 1671102006840003 L 3 20/06/1984 36 31-45 Ya 085248255548 3/3/2021 BIOFARMA


YOPHIE Z A

10 3273280809650003 L 3 08/09/1965 55 46-59 Ya 081229533317 3/3/2021 BIOFARMA


S-C67B069C YANTO ROHYANTO

11 121 ≥60

12 121 ≥60

13 121 ≥60

14 121 ≥60

15 121 ≥60

16 121 ≥60

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 4 BPJS PBI 0
31-45 3 BPJS Non PBI 10
46-59 3 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 10 Total 10
Total 10 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 10
D 0
E 0
Total 10
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 03-03-2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 L 3 12/17/1959 61 ≥60 Ya 3/8/2021 BIOFARMA


S-E146C226 1971011712590001 SUSANTO 08127176834

2 L 3 7/11/1949 71 ≥60 Ya 085268212212 3/8/2021 BIOFARMA


S-49D959FB 1971051107490000 SOENARDI JS

3 P 3 8/1/1962 58 46-59 Ya 085268266399 3/8/2021 BIOFARMA


P-5E3JVK2Q 1971054108620003 KARYANTINI

4 L 3 7/19/1954 66 ≥60 Ya 3/8/2021 BIOFARMA


S-CB9C3380 1971051907540001 IWAN SHAHAB 081373402091

5 L 3 12/17/1956 64 ≥60 Ya 085383667181 3/8/2021 BIOFARMA


S-0352E7DB 1971052408570001 HUSTAM

6 1971056209610001 p 3 9/22/1961 59 46-59 Ya 08127825132 3/8/2021 BIOFARMA


P-5FUSLZF0 EMA SEPTI

7 L 3 5/7/1951 70 ≥60 Ya 081367520506 3/8/2021 BIOFARMA


S-0A6342C5 1971050705510003 ASPAWI

8 L 3 3/10/1938 83 ≥60 Ya 081368222651 3/8/2021 BIOFARMA


S-35CBFF82 1971051003380001 M ALI DJAUHARY

9 L 3 12/4/1952 68 ≥60 Ya 082378224668 3/8/2021 BIOFARMA


S-95B4A0B1 1971050412520001 RIDWAN

10 P 3 3/24/1944 77 ≥60 Ya 085273448371 3/8/2021 BIOFARMA


S-AF5DFC75 1971056403440000 SURYATI

11 L 3 2/8/1956 65 ≥60 Ya 085273448371 3/8/2021 BIOFARMA


S-C8E94E97 1971050802560002 SUDARWAN

12 P 3 8/24/1959 61 ≥60 Ya 082285509334 3/8/2021 BIOFARMA


S-24DD5560 1971056408590001 ANIZAR

13 L 3 6/26/1935 85 ≥60 Ya 081257125878 3/8/2021 BIOFARMA


S-706E4940 1971052606350001 H RAZAK ALIEMBAR

14 P 3 6/26/1956 64 ≥60 Ya 082282316906 3/8/2021 BIOFARMA


S-1C77BDA0 1971056606560001 NORMA

15 P 3 4/28/1945 76 ≥60 Ya 083150741127 3/8/2021 BIOFARMA


S-FB5F0D47 1971056804450001 ROSDIANA

16 L 3 9/28/1952 68 ≥60 Ya 082178481852 3/8/2021 BIOFARMA


S-E8B8E758 1971022809520000 DIRWAN

17 L 3 5/11/1958 63 ≥60 Ya 082182954776 3/8/2021 BIOFARMA


S-8311D2F4 1971051105580001 SYAEDI EFFENDI

18 L 3 12/31/1956 64 ≥60 Ya 082282316906 3/8/2021 BIOFARMA


S-718F1FF7 1971053112560002 SOFIAN EFFENDI

19 L 3 7/19/1961 59 46-59 Ya 082282316906 3/8/2021 BIOFARMA


P-5Q9Y23CG 1971055907610001 SULASTRI

20 L 3 1/1/1956 65 ≥60 Ya 082282316906 3/8/2021 BIOFARMA


S-F2DA80B7 1971050701560013 RUSLI

21 L 3 10/12/1958 62 ≥60 Ya 081274012546 3/8/2021 BIOFARMA


S-67FD37B7 1971051210580001 HERMANTO

22 L 3 3/27/1955 66 ≥60 082282316906 3/8/2021 BIOFARMA


S-F386C75C 1971022703550002 DINO USMAN

23 1971050806600001 L 3 60 ≥60 081367334755 3/8/2021 BIOFARMA


S-08E11681 SADRI SANI 6/8/1960

24 1971052008600002 L 3 60 ≥60 081377596982 3/8/2021 BIOFARMA


S-F2E18931 CHANDRA 8/20/1960

25 1971054903430001 P 3 78 ≥60 081368222651 3/8/2021 BIOFARMA


S-877D0757 FACHRIAH 3/9/1943

26 1971023112480002 L 3 72 ≥60 08127855587 3/8/2021 BIOFARMA


S-BE5442C3 KEMAS DJAMIL 12/31/1948

27 1971057005580002 L 3 63 ≥60 081377851660 3/8/2021 BIOFARMA


S-CDB1081C ALFIAH 5/30/1958

18-30 0 BPJS PBI 0


31-45 0 BPJS Non PBI 10
46-59 3 Non Anggota 10
≥ 60 tahun 17 Total 20
Total 3 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 20
D 0
E 0
Total 20
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 03-03-2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971051712560001 L 3 64 ≥60 Ya 3/8/2021 BIOFARMA


S-AD28D7C2 NGATNO 12/17/1956 08117173677

2 P 3 61 ≥60 Ya 3/8/2021 BIOFARMA


S-F213CC52 1971055511590001 SULASMINAH 11/15/1959 08117173677

3 1971054606570004 P 3 65 ≥60 Ya 3/8/2021 BIOFARMA


S-84B81AD0 NURDIANA 6/6/1956 08127970070

4 1971051607470001 L 3 73 ≥60 Ya 3/8/2021 BIOFARMA


S-4ECD1F65 DJAKFAR ACHMAD 7/16/1947 08127970070

5 1971055911560001 P 3 64 ≥60 Ya 3/8/2021 BIOFARMA


S-19DEAA8F DAMERIA SIMANUNGKALIT 11/19/1956 081368520187

6 1971025008560004 p 3 64 ≥60 Ya 3/8/2021 SINOVAC


S-2D8E572D SURIYATI 8/10/1956 085266223113

7 1971056610530001 P 3 67 ≥60 Ya 3/8/2021 SINOVAC


S-82758759 RUSMIDA TAMBUNAN 10/26/1953 08117179941

8 1971051106580001 HOLIL EFENDI P 3 62 ≥60 Ya 081373798645 3/8/2021 SINOVAC


S-610EFE3C 6/11/1958

9 121 ≥60 Ya

10 121 ≥60 Ya

11 121 ≥60

12 121 ≥60

13 121 ≥60

14 121 ≥60

15 121 ≥60

16 121 ≥60

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 10
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 20 Total 10
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 8
D 0
E 0
Total 8
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 08-03-2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 3276014101740021 P 3 47 46-59 Ya 081269414161 3/8/2021 SINOVAC


S-0A79000F SITI NUR AZIZAH 1/1/1974

2 P 2 20 18-30 Ya 089519882515 3/8/2021 SINOVAC


P-5HULIXLM 3275106707000006 YUNITA ADYA SUSILOWATI 7/27/2000

3 3310086103980002 P 2 23 18-30 Ya 08972682047 3/8/2021 SINOVAC


P-5I7GCRPC ASSA ANIKE PUTRI 3/21/1998

4 3308097009950001 P 2 25 18-30 Ya 085702519373 3/8/2021 SINOVAC


P-5IK38MKN ZIDNI FUROIDA 9/30/1995

5 3518154805940001 P 2 25 18-30 Ya 082199201510 3/8/2021 SINOVAC


P-5IWGUOE5 LUTHFI ROZA CINTYA ULFA 5/8/1996

6 3329031507710006 L 2 49 46-59 Ya 081282165259 3/8/2021 SINOVAC


S-F1D87AEE LUKMAN HAKIM 7/15/1971

7 3216062503710013 L 2 50 46-59 Ya 081314220381 3/8/2021 SINOVAC


S-C6839E75 MUHAMMAD RIDHA 3/25/1971

8 6106012008750002 L 2 45 31-45 Ya 085249615753 3/8/2021 SINOVAC


P-5JMBZWTC HENRYCO SP.MARPAUNG 8/20/1975

9 1202152205000002 L 2 21 18-30 Ya 085217842532 3/8/2021 SINOVAC


P-5K7S50QJ PETRA H. TOGATOROP 5/22/2000

10 1971021410820001 L 2 38 31-45 Ya 081373114671 3/8/2021 SINOVAC


P-5LVKEOXF ARIYANTO 10/14/1982

11 1971012912800001 L 2 40 31-45 Ya 085294426969 3/8/2021 SINOVAC


S-6D35BED6 URIF SAHUDIN 12/29/1980

12 121 ≥60

13 121 ≥60

14 121 ≥60

15 121 ≥60

16 121 ≥60

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 5 BPJS PBI 0
31-45 3 BPJS Non PBI 10
46-59 3 Non Anggota 1
≥ 60 tahun 9 Total 11
Total 11 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 10 Total
C 1
D 0
E 0
Total 11
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 09-03-2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971057112500006 P 5 70 ≥60 Ya 081278425425 3/9/2021


S-07829E04 MAIMUNAH 12/31/1950

2 L 5 68 ≥60 Ya 081373525220 3/9/2021


S-D0469E0B 1971051705530002 RUSJDI ZAINUUDDIN 5/17/1953

3 1971055610570001 P 5 63 ≥60 Ya 082175652555 3/9/2021


S-AEDF2540 NURNAIDA 10/16/1957

4 1971052007530002 L 5 67 ≥60 Ya 081368586909 3/9/2021


S-677D5219 FARDYLIUS TENNY  7/20/1953

5 1971055205580001 P 5 63 ≥60 Ya 081368586909 3/9/2021


S-24607180 SUSUI KHIUN 5/12/1958

6 L 5 62 ≥60 Ya 3/9/2021
P-49CE62A0 1971022607580000 WISNAL SUMARDI 7/26/1958

7 9271020112570006 L 5 64 ≥60 Ya 082197551371 3/9/2021


S-45667B71 OTONG RASMITA IRAWAN 2/1/1957

8 1971011801570001 NAZAR ZA L 5 64 ≥60 Ya 085279296129 3/9/2021


S-297FAFFE 1/18/1957

9 S-0678A743 1971051503590001 L 5 62 ≥60 Ya 082280187952 3/9/2021


ERWANTO 3/15/1959

10 1971054404610001 P 5 70 ≥60 Ya 081367582145 3/9/2021


P-6MVSIXHC SOLMAWATI 4/4/1951

11 1971051402590001 L 5 62 ≥60 Ya 081367582145 3/9/2021


S-FFBBDE13 MARHUSIN 2/14/1959

12 1971054206450001 P 5 76 ≥60 Ya 081368177702 3/9/2021


S-F154A9B8 SA ATIN  2/6/1945

13 1971056801410001 P 5 80 ≥60 Ya 3/9/2021


S-C0112B3D MARIAMAH 1/28/1941 081949096515

14 S-E5A7C44B 1971054202490001 P 5 72 ≥60 Ya 081377773449 3/9/2021


FATIMAH 2/2/1949

15 1971025008410002 P 5 79 ≥60 Ya 081373917120 3/9/2021


S-1F3F70F9 ISNANIAH  8/10/1941

16 1971050510490001 L 5 71 ≥60 Ya 081210044168 3/9/2021


S-AA42D035 ZARKASI  10/5/1949

17 1971025702480001 P 5 73 ≥60 Ya 08117171101 3/9/2021


P-7B6FF8A0 MARIA  2/17/1948

18 1971052508580003 L 5 62 ≥60 Ya 08127170822 3/9/2021


S-71B1316D ARMADA ARIPIN  8/25/1958

19 1971054206510001 P 5 70 ≥60 Ya 0821770906575 3/9/2021


S-308F0394 SULASTRI ASMARTI  02/06/1951

20 1971054609390001 P 5 81 ≥60 Ya 081368888151 3/9/2021


S-139185AD SUHARMI  6/9/1939

21 1971051203380001 L: 5 82 ≥60 Ya 081368888151 3/9/2021


S-96C63022 SUDARDI AGUS 03/12/1938

22 1971054904590002 P 5 62 ≥60 Ya 082223331990 3/9/2021


S-F8D3E3D3 FITRI LESTARI  4/9/1959
1971050607500002
23 P 5 70 ≥60 Ya 0812717244 3/9/2021
S-77C9936E H ANWAR EFFENDI DRS MM 06/07/1950

24 L 5 70 ≥60 Ya 082175520591 3/9/2021


S-DAAEA17C 1971050404510001 IDRIS AMIN  4/4/1951

25 1971054307590003 P 5 61 ≥60 Ya 3/9/2021


S-5A08D58D SUMIATI 7/3/1959 085268582578

26 1971055502520002 P 5 69 ≥60 Ya 3/9/2021


S-E46C09D7 EVI SILVIA 2/15/1952 085267384815
1971050409560004
27 P 5 64 ≥60 Ya 3/9/2021
S-D71BCA45 M ADRAS 9/4/1956 085268582578

28 1971054102550003 P 5 66 ≥60 Ya 3/9/2021


S-98C15166 BETTY IZIAR  2/1/1955 081278243083

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 28
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 28 Total 28
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 28
Total 28
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 09-03-2021 LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1905055806600001 60 ≥60 Ya 085269765777 3/8/2021 3/9/2021


S-48CC87C3 NG SOEI TIN L 5 6/18/1960

2 121 ≥60

3 121 ≥60

4 121 ≥60

5 121 ≥60

6 121 ≥60

7 121 ≥60

8 121 ≥60

9 121 ≥60

10 121 ≥60

11 121 ≥60

12 121 ≥60

13 121 ≥60

14 121 ≥60

15 121 ≥60

16 121 ≥60

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 1
≥ 60 tahun 20 Total 1
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 1
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 09-03-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971011208760001 L 5 44 31-45 Ya
P-6K63X4MK DIRTO 8/12/1976 085273909222

2 L 5 33 31-45 Ya
P-6L9UXWSF 1971042309870002 SUPARMAN 9/23/1987 083176675722

3 1971051808780003 L 5 42 31-45 Ya
P-6LMSFH0G ERWANDI 8/18/1978 083819758222
1903070902990001
4 L 5 22 18-30 Ya
P-6M3GV63P WIRANTO 2/9/1999 082289004784

5 1971036507700002 P 5 50 46-59 Ya
P-6NQQY2BU NINDIA SARI 7/25/1970 085268510897

6 1971010110620003 L 5 58 46-59 Ya
P-6O2MNEW4 A.SYARIFUDDIN 10/1/1962 081213068047

7 121 ≥60

8 121 ≥60

9 121 ≥60

10 121 ≥60

11 121 ≥60

12 121 ≥60

13 121 ≥60

14 121 ≥60

15 121 ≥60

16 121 ≥60

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 0
31-45 3 BPJS Non PBI 5
46-59 2 Non Anggota 1
≥ 60 tahun 14 Total 6
Total 6 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 6
Total 6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 10-03-2021 WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971050910440001 L 5 76 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-97A4422E DJOHARI 9/10/1944 081373133035

2 P 5 73 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-8EB0EE1A 1971057010470001 SURNAYAH 10/30/1947 081373133035

3 3204095608520004 P 5 68 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-8E822410 IMAS RATNASIH  8/16/1952 082374590850

4 3204092212520001 L 5 68 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-8B2E60D5 ASOP SOPIAN 12/22/1952 08827645525

5 1971055808530001 P 5 67 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-8E729F94 SUDIARTI SANI  8/18/1953 082182950475
1971020207400001
6 L 5 80 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA
S-86FD57F0 MATLAWI  7/2/1940 081373917120

7 1971051310600001 L 5 60 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-BEC542C6 ANTONI P SIMATUPANG 10/13/1960 081271496670

8 1971056608530001 P 5 67 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-D0C61553 MANISAH 8/26/1953 081273417050

9 3671121602580003 L 5 63 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-5DD7609C AMIR FAISAL  2/16/1958 082178808493

10 1971050509600001 L 5 60 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-A016BF2B JONI 9/9/1960 0895605323994

11 1971050107530003 L 5 67 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-2BF4E669 HASAN 7/1/1953 085268275648

12 1971054710490001 P 5 71 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-B53F723E TUTY HARMINY 10/7/1949 081263060608

13 1971056810550002 P 5 65 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-CEC38377 NURYATI  10/28/1955 082269999677

14 1971056102580001 P 5 63 ≥60 3/10/2021 BIOFARMA


S-8259B177 NURHAYATI ROHANI 2/21/1958 085268582578

15 1971055608510001 P 5 69 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-43115B9D ASMARA 8/16/1951 085268582578

16 1971056907550001 P 5 65 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-3FFE386A AINAH 7/29/1955 081263793924

17 1971052206550002 L 5 65 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-CC628FC5 DJUHARDI  6/22/1955 085268582578

18 1971051110490001 L 5 71 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-3794CDE4 A WALID MUHAMMAD 10/11/1949 081386274056 

19 1971054807550001 P 5 65 ≥60 Ya 085268296498 3/10/2021 BIOFARMA


S-BDB07B1C FATMAWATI 7/8/1955

20 S-AD049089 L 5 78 ≥60 Ya 081377596744 3/10/2021 BIOFARMA


S-AD049089 ANANG RASIDI MAT NUR  7/9/1942

21 1971054411480001 P 5 73 ≥60 Ya "081373853899 3/10/2021 BIOFARMA


S-2CC2D11A YANG RUSNADEWI  4/11/1948

22 1971052209580002 L 5 62 ≥60 Ya 081373853899 3/10/2021 BIOFARMA


S-7D882E24 A HUZARNI RANI  9/22/1958

23 1971052811500001 L 5 70 ≥60 Ya 081367383609 3/10/2021 BIOFARMA


S-EC9F89BC SYAHRUL IRFANI 11/28/1950

24 1971054707570004 P 5 63 ≥60 Ya 083170032400 3/10/2021 BIOFARMA


S-61E2F197 JASPAH DELLY   7/7/1957

25 P 5 121 ≥60 083170032400

26 121 ≥60

27 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 6
31-45 0 BPJS Non PBI 14
46-59 0 Non Anggota 3
≥ 60 tahun 27 Total 23
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 25
Total 25
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 10-03-2021 LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1904024810420001 P 5 78 ≥60 Ya 3/10/2021


S-07C35340 NURHAIDAH PARDEDE  10/8/1942 082280086022

2 P 5 67 ≥60 Ya 3/10/2021
S-41470C08 1971055208530000 TINA KARTINA 8/12/1953 081368604145

3 L 5 71 ≥60 Ya 3/10/2021
S-0A17C623 1971042808490000 ROSIDI IDRIS  8/28/1949 082176162160

4 1971047101510001 P 5 70 ≥60 Ya 3/10/2021


S-9C497E6E NURLAILI 1/31/1951 082176162160

5 121 ≥60

6 121 ≥60

7 121 ≥60

8 121 ≥60

9 121 ≥60

10 121 ≥60

11 121 ≥60

12 121 ≥60

13 121 ≥60

14 121 ≥60

15 121 ≥60

16 121 ≥60

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 4
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 20 Total 4
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 4
Total 4
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 15-03-2021 WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P 5 68 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-7B6836CC 1971055612530004 SURYATI 8/16/1952 087888719459

2 p 5 68 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-71A64527 1971056206560001 CHAIRIAWATIE 8/17/1952 081273809974

3 S-2746C16D 1971055103520001 P 5 68 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


ZAINORA EVIAR 11/3/1952 081367383609

4 1971025007540001 P 5 66 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-8E50EF28 SUTINAH 10/7/1954 085267952737

5 S-22D9B55C 1971022204540001 L 5 #VALUE! #VALUE! Ya 15-03-2021 BIOFARMA


MUCHLIS 22/04/1954 085267952737

6 1971054202490001 P 5 72 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-3AC83590 FATIMAH 2/2/1949 081377773449

7 1971052209550003 L 5 #VALUE! #VALUE! Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-7BF23792 DJAUHARI EFFENDI  22-09-1955 081273809974

8 1971052002520001 L 5 #VALUE! #VALUE! Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-21A93609 SUKARDI 20-02-1952 082182626708

9 1971050202480002 L 5 73 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-0A1A7B82 FADLI HANAFI 2/2/1948 08127824721

10 1971055204570001 P 5 69 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-629CD200 TUKINA  12/4/1951 082220302004

11 1971054605490001 P 5 72 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-539F1A0F MARJANA 6/5/1949 082220302004

12 S-3AD57C00 1971054609390001 L 5 71 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


SUHARMI 10/7/1949 081368888151

13 1971054110440001 P 5 77 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-87E287D3 MAIMUNAH 1/10/1944 085208883242

14 3215011910600003 L 5 #VALUE! #VALUE! Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-92BAE081 AKHMAD DARWIS 19-10-1960 081314234419

15 1971054307590003 P 5 62 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-3ACCC970 SUMIATI  3/7/1959 085268582578

16 1971050409560004 L 5 65 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-381E2430 MADRAS 4/9/1956 085268582578

17 1971024707390004 P 5 81 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-8D3E5669 IKA SARTIKA MANSUR 7/7/1939 081368797218

18 1971020302580001 L 5 63 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-F0534A83 SADIMAN 3/2/1958 081373684865
1971055504540001
19 S-3EF04CB9 HASBIHA  P 5 15/04/1954 #VALUE! #VALUE! Ya 081377545054 15-03-2021 BIOFARMA

20 1971054707570004 P 5 63 ≥60 Ya '083170032400 15-03-2021 BIOFARMA


S-61E2F197 JASPAH DELLY   7/7/1957

21 121 ≥60

22 121 ≥60

23 121 ≥60

24 121 ≥60

25 121 ≥60

26 121 ≥60

27 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 4
31-45 0 BPJS Non PBI 14
46-59 0 Non Anggota 2
≥ 60 tahun 22 Total 20
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 20
Total 20
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 15-03-2021 LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 #VALUE! #VALUE! Ya 085267952737 15-03-2021 BIOFARMA


S-8B6F9383 1971055708450001 ROSDIANA  P 5 17-08-1945

2 121 ≥60

3 121 ≥60

4 121 ≥60

5 121 ≥60

6 121 ≥60

7 121 ≥60

8 121 ≥60

9 121 ≥60

10 121 ≥60

11 121 ≥60

12 121 ≥60

13 121 ≥60

14 121 ≥60

15 121 ≥60

16 121 ≥60

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

21 121 ≥60

22 121 ≥60

23 121 ≥60

24 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 23 Total 1
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 1
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 16-03-2021 WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-46ECA77D 1971051003580004 62 ≥60 Ya 082282316906 16-03-2021 DITUNDA KONDISI JANTUNG BLM STABIL
SUHERMANTO L 5 10/3/1958
1971021210610001
2 P-49C62540 FAJRIL ANSORI  L 5 12/10/1961 60 ≥60 Ya 16-03-2021 BIOFARMA 16-03-2021 24000621 LANJUT 2
081273460444

3 S-3902F9B4 1905016711800003 P 5 27/11/60 60 ≥60 Ya 16-03-2021 BIOFARMA 16-03-2021 24000621 LANJUT 2


JAINUN 082307612688

4 P-BIHDCJ46 1971054401590001 P 5 4/1/1959 62 ≥60 Ya 16-03-2021 BIOFARMA 16-03-2021 24000621 LANJUT 2


SUMIARTI 082268818533

5 P-4998ACA0 1971030808480005 ALI HASNI  L 5 8/8/1948 72 ≥60 Ya 16-03-2021 BIOFARMA 16-03-2021 24000621 LANJUT 2
082182183100

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 5
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 5 Total 5
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 4
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 5
Total 5
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 16-03-2021 LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-EE032B0B 1971057112550005 P 5 31/12/1955 65 ≥60 Ya 081368155969 16/3/2021 BIOFARMA 16-03-2021 24000621 LANJUT 2
ROZAINAH

2 S-B4AF5946 1971054401560002 P 5 4/1/1956 65 ≥60 Ya 16/3/2021 BIOFARMA 16-03-2021 24000621 LANJUT 2


MASONAH 082282316906

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 1
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 2 Total 2
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 2
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 2
Total 2
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 17-03-2021 WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-7DCB9BE0 1971046711560003 P 5 65 ≥60 Ya 085383091290 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN KE 2
MARYANI 27-11-1956

2 1971056804510001 P 5 69 ≥60 Ya 081918964393 17/3/21 DITUNDA HT TDK TERKONTROL


S-FEDC499A ERNAWATI 28-04-1951

3 S-CF69F6D9 1971050808570002 UMAR DJAIS HASAN  L 5 8/8/1957 64 ≥60 Ya 081991117275 17/3/21 DITUNDA HT TDK TERKONTROL

4 S-F02E2FA8 1971050604550001 DIDI SUWARDI  L 5 6/4/1955 66 ≥60 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN KE 2
085383829643
1904012204570001
5 S-A484ACE2 YOYOK KUSMARTOYO  L 5 22-04-1957 63 ≥60 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN KE 2
081367747347

6 S-3717F791 1971024107580008 HAYATI  P 5 16-08-1958 62 ≥60 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN KE 2
082282316906

7 S-5EEE0863 1971021602560001 M ADMI AJAS  L 5 17-02-1956 65 ≥60 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN KE 2
082282316906
1971050403540002
8 S-0BCC5B62 MUSTAMAR SOPHIA  L 5 4/3/1954 67 ≥60 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN KE 2
082372190886

18-30 0 BPJS PBI 2


31-45 0 BPJS Non PBI 2
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 4 Total 4
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 2
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 4
Total 4
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 17-03-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

3273280809650003
1 W-A0BF6761 YANTO ROHYANTO L 2 08-09-1965 55 46-59 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
081229533317

2 S-4B782511 Yophie Ziske Andriyan  L 2 20-06-1984 36 31-45 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
1671102006840003 085248255548
3175077003730011
3 W-838DFF88 ESTI DWI ARVINA, s. ip  P 2 30/03/1973 47 46-59 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
081286279860
3201032006740005
4 Z-7DE171EF PUJI HARTOYO  L 2 20-06-1974 46 46-59 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
085313129911
3471026911950002
5 Q-C093ABB4 RAFIKA NORMA FATTAHILA  P 2 29-11-1995 24 18-30 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
082339916065

3205102511990001
6 Q-12384BD4 MERI NOVIANTI  P 2 22-11-1998 22 18-30 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
0895328091311

7 Z-392BE76A 1904026305800002 IYUS ERNAWATI  P 2 23-05-1980 40 31-45 Ya 08127397100 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP

1604105609980006
8 Q-0CF8DF59 INTAN SAFHIRA  P 2 16-09-1998 22 18-30 Ya 082176029418 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP

3324064206990002
9 Q-C090AF0C SETIYANING LESTARI  p 2 2/6/1999 22 18-30 Ya 085866478007 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP

1971030903820002
10 W-E7278C43 EDWIN DWI SUNJAYA  L 2 9/3/1982 38 31-45 Ya 08127179173 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 4 BPJS PBI 0
31-45 3 BPJS Non PBI 10
46-59 3 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 10
Total 10 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 10
B 10 Total
C 0
D 0
E 0
Total 10
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 17-03-2021 GURU SDN 5

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-ADC691FA 1971045906840002 NURULISA P 2 19-06-1984 36 31-45 Ya 17/3/21 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN 2
085368686168

2 S-CE82DDDE P 2 19-04-1963 57 46-59 Ya 17/3/21 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN 2
1971055904630001 SULFA 08117807776

3 S-D36CEE50 1903070502910001 ROMLI  L 2 5/2/1991 30 18-30 Ya 17/3/21 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN 2
082373928752

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 3
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 3
Total 3 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 3
A 0 Dosis 2 0
B 3 Total
C 0
D 0
E 0
Total 3
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-03-2021 WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971056112540002
1 S-8C17DA97 ISMAULIAH  P 5 21-12-1954 67 ≥60 Ya 08218853181 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2

1971054703610001
2 S-1277F115 ISMIYATI  P 5 03-07-1959 61 ≥60 Ya 082183917602 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2

3 1971025003610001 P 5 60 ≥60 Ya 082269902611 22/3/21 BIOFARMA DITUNDA HT TDK TERKONTROL


P-EZYCSX24 ASMAWATI 10-03-1961

4 1971022812600001 L 5 28-12-1960 61 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA DITUNDA HT TDK TERKONTROL


S-D59E5525 SYARIFUDDIN RAZAK 082269902611

5 1971054202490001 P 5 02-02-1949 72 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


S-335ADD30 FATIMAH 081377773449

6 1971051003380001 L 5 10-03-1938 83 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


S-0A793660 M ALI DJAUHARY 081368222651

7 1971051909490001 L 5 19-09-1949 71 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


S-EF96D0FD RUDI MANARAP 081271071513

8 1971056601550001 P 5 26-01-1955 66 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


S-C0367769 KARTIMAH 085380999000

9 1971053107560001 L 5 31-07-1956 64 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


S-85E3A234 IBRAHIM 081279789512

10 1971054601570001 P 5 06-01-1957 64 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA DITUNDA HT TDK TERKONTROL


S-1EFCD764 SUHARTI 085267026060

11 1971050410530001 L 5 04-10-1953 68 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


S-725F89BF ZULFAIDIR ZAKIR 085267026060

12 1971051512600001 L 5 15-12-1960 61 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


S-96597414 RISPAN 081279466066

13 1971054601610001 P 5 01-01-1961 60 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


P-F6SJZHR3 ROKIYAH 087763722393
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-3-2021 BPS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971054606890004
1 S-88E6DA50 YUYUN WAHYUNINGTYAS  P 2 6/6/1989 31 31-45 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2
085267920215

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-3-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-E0579118 1708052401640001 L 2 24/01/1964 57 46-59 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2
DJUMANTO 08127345919

2 1971031309620001 L 2 58 46-59 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-EZEMNPA4 FRANSISKUS DJANOROMBANG 13-09-1962 081273945462

3 L 2 57 46-59 Ya 22/3/2021 DITUNDA KRN HIPERTENSI


S-6CCA31B1 1971051610640001 Jafar 16-10-1964 081271181821

4 1971010205900002 L 2 31 31-45 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-A08A3F92 M Arbi Kharisman STrSos 2/5/1990 085267401365

5 1971050211620001 L 2 59 46-59 Ya 22/3/2021 DITUNDA KRN PENYINTAS COVID


S-0A8C4C3B RIDWAN 2/11/1962 085273496293

6 1971052808660001 L 2 54 46-59 Ya 22/3/2021 DITUNDA KRN PENYINTAS COVID


S-6D084851 SULAIMAN 28-08-1966 081271170860

7 1971041908610001 L 2 59 46-59 Ya 081377586059 22/3/2021 DITUNDA KRN HIPERTENSI


S-31BB342F HASBULLAH 19-08-1961

8 1971024211620001 P 2 59 46-59 Ya 081221445220 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-2CE8B451 ELLY GUSTIFA 2/11/1962

9 1901050606620002 P 2 59 46-59 Ya 081367390868 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-DFDB499E SYAIFI AULIA 6/6/1962

10 1971040608620008 L 2 58 46-59 Ya 081288730450 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-375265DA TUKRI 6/8/1962

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 10
46-59 9 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 10
Total 10 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 6
A 0 Dosis 2 0
B 10 Total
C 0
D 0
E 0
Total 10
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-3-2021 SDN 51

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971026512650001
1 S-C2FC4B34 HAZIZAH  P 2 25-12-1965 55 46-59 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 DITUNDA KRN HT TIDAK TERKONTROL
085377905027

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-3-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-B3679395 1971036901940001 Ryana Dea Graciella STrSos  P 2 29-01-1994 27 18-30 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2
082269393950

2 S-73F4AAF2 1971045406920001 Vanesa Widiofa SST  P 2 14-06-1992 28 18-30 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2
085268208995

3 P 2 34 31-45 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-F3198F2F 1671026104860009 KARTINI 21-04-1986 081373728489

4 1971044110990001 P 2 21 18-30 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-62151D41 Suci Wulandari 10/1/1999 085781531239

5 1971046010920005 P 2 28 18-30 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-5C8F973C Indriyani Pertiwi SKM 20-10-1992 085369396510

6 1971042803910002 L 2 29 18-30 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-D5EB21E8 Agung Ramadan SST 28-03-1991 085223888139

7 1971016402810003 P 2 40 31-45 Ya 082376771821 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-A23EF20C Halimayati 24-02-1981

8 1971036705730001 P 2 47 46-59 Ya 081273309025 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-E5F4F1A3 Uhro Lusi Uhroni 27-05-1973

9 1971034211800001 P 2 40 31-45 Ya 085367176310 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-00B4975E Enny Wirasari 2/11/1980

10 1901010705940002 L 2 26 18-30 Ya 082183908117 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-F8MM3Z07 MUHAMMAD NARIFAL 7/5/1994

11 1971051803790001 L 2 42 31-45 Ya 085609346499 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-BC107379 ARSYAF SURYADIN 18-03-1979

12 1971034512910002 P 2 30 18-30 Ya 081314346766 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-62EDDD14 Ninda Eka Yandini SST 5/12/1991

13 1971014103990003 P 2 22 18-30 Ya 083176093583 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-B9D9A23D Aira 1/3/1999

14 1971054608890001 L 2 31 31-45 Ya 082240454356 22/3/2021 DITUNDA KRN GONDOK


S-537D75FE Fhobby Rani SST 6/8/1989

15 L 2 32 31-45 Ya 082125519457 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-40FBAA83 1971051807880000 Muhammad Fadli Anggara STrSos 18-07-1988

16 1971015301950001 P 2 26 18-30 Ya 083157916372 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-94706C79 Puji Lasmini 13-01-1995

17 1971035701930001 P 2 28 18-30 Ya 082125151193 22/3/2021 DITUNDA KRN PENYINTAS COVID


S-A63C214E Tiara Nanda Putri SST 17-01-1993

18 1971041111820004 L 2 38 31-45 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-BDB71344 Kasumawadi 11/11/1982 085267180258
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 9 BPJS PBI 3
31-45 6 BPJS Non PBI 13
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 16
Total 16 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 15
A 0 Dosis 2 0
B 16 Total
C 0
D 0
E 0
Total 16
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-03-2021 LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971055708450001 P 5 75 ≥60 Ya 082158886658 22/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN KE 2


S-246CD7B0 ROSDIANA 17-08-1945

18-30 0 BPJS PBI 0


31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 1 Total 1
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 1
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-03-2021 PAJAK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971050104940002 L 2 26 18-30 Ya 082372086915 22/3/21 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
W-700BDE71 Muchlisin 01-04-1994

18-30 1 BPJS PBI 0


31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 1
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-03-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 3329031507710006 L 2 50 46-59 Ya 081282165259 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
W-37B33779 LUKMAN HAKIM 15-07-1971

2 3216062503710013 L 2 49 46-59 Ya 081314220381 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
W-3435F72D MUHAMMAD RIDHA 25-03-1971

3 1971012912800001 L 2 29-12-1980 41 31-45 Ya 085294426969 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
W-59B4FBD7 URIF SAHUDIN

4 1971021410820001 L 2 14-10-1982 38 31-45 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
Q-DDF6EF3C ARIYANTO 081373114671

5 3404016503970002 P 2 25-03-1997 23 18-30 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
S-F00F36B8 Puteri Al Pharosi 085813374695

6 6106012008750002 L 2 20-08-1975 45 31-45 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
Q-33D98587 HENRYCO SP.MARPAUNG 085249615753

7 1202152205000002 L 2 22-05-2000 20 18-30 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
Q-E1E4C11D PETRA H. TOGATOROP 085217842532

8 3518154805940001 P 2 08-05-1996 24 18-30 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
Q-2A9F29F0 LUTHFI ROZA CINTYA ULFA 082199201510

9 3276014101740021 P 2 01-01-1974 47 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
W-DC0B8743 SITI NUR AZIZAH 081269414161

10 Q-46050CDC 3308097009950001 P 2 30-09-1995 24 18-30 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
ZIDNI FUROIDA 085702519373

11 3275106707000006 P 2 27-07-2000 20 18-30 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
Q-45730582 YUNITA ADYA SUSILOWATI 089519882515

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 0
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-3-2021 KEL RAWABANGUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971020310640001 L 2 57 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-CB17DEAF MUHAMMAD JONI 3/10/1964 081278086453

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-03-2021 KEC TAMAN SARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-5591B920 1971052212780001 AWANG INDRA BAYU SUKMA  22-12-1978 42 31-45 Ya 081368506794 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2
L 2

2 1903020206920001 L 2 28 18-30 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-FFXF8IYH AJID 2/6/1992 087731362643

3 1971012904860003 L 2 34 31-45 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-235C132B RICHARD SYAM 29-04-1986 085234567068

4 1971045104960002 P 2 24 18-30 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-FG75J0RI APRIYANTI 11/4/1996 083175214085

5 1971044101840004 P 2 37 31-45 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-D30CCF64 NOPYAICHI 1/1/1984 0895604202259

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 2 BPJS PBI 0
31-45 3 BPJS Non PBI 5
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 5
Total 5 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 5
A 0 Dosis 2 0
B 5 Total
C 0
D 0
E 0
Total 5
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 SDN 15

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 55 46-59 Ya 081276133686 22/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-B808D998 1971046105660002 SUKAWATI P 2 21-05-1966

2 1971045202630001 P 2 58 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-E467C66D Arina 12-02-1963 085268842626

3 1971056210700001 P 2 52 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-C2C83921 SURIPAH 22-10-1970 081368692210

4 P 2 58 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-FRK53VRY 1971054605690000 ROSIDAWATI 6/5/1963 081367609783

5 1971022507670001 L 2 52 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-84367C4C MUHAMMAD ANDRI ARIFIN 25-07-1967 085764021774

6 1971056109660001 P 2 54 46-59 Ya 22/3/21 DI TUNDA HT TIDAK TERKONTROL


S-9293F97B SUMARYANI 21-09-1966 085273233554

7 1971045302620002 P 2 59 46-59 Ya 22/3/21 DI TUNDA HT TIDAK TERKONTROL


S-46A41E55 Satuni 13-02-1962 08127176148

8 1971046303660001 P 2 55 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-9B833129 ASMARAYANI 26-03-1966 081995352799

9 1971054501650002 P 2 56 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-241CBB5C SULASTRI 5/1/1965 082281328170

18-30 0 BPJS PBI 0


31-45 0 BPJS Non PBI 5
46-59 5 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 5
Total 5 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 5
A 0 Dosis 2 0
B 5 Total
C 0
D 0
E 0
Total 5
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 TK PERTIWI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 56 46-59 Ya 082282216520 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-5E27CF91 1971024704640002 SRI SUWARSIH P 2 01-02-1964

2 1971056411940001 P 2 25 18-30 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-E6747B0E ADE NOVIA REZKI 24-11-1994 085719480427

3 1971054706790002 P 2 43 31-45 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-835E34BC DIAH PALUPI 07-06-1979 085218107349

4 1971056010740004 P 2 45 31-45 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-C7EBBB78 SAFITRI MIARTI 20-10-1974 082178490874

5 1971014206860002 P 2 35 31-45 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-B24E1F40 DINA DAMAYANTI 02-06-1986 082147605924

6 1971054810670002 P 2 52 46-59 Ya 23/3/21 DI TUNDA HT TIDAK TERKONTROL


P-FQ11ZFDT AINUN 01-10-1967 085366115420

7 1971035710970006 P 2 23 18-30 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-08F1C4FB RINI OKTAVIANI 17-10-1997 085377578334

8 1971054903890002 P 2 32 31-45 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-97F0BDB3 SRI NOVIRA 09-03-1989 087896300009

9 1971034810760001 P 2 54 46-59 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-B0A18865 RINA WATI 08-10-1976 0895357027400

10 1971015206820005 P 2 38 31-45 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-F368B73B SUNARTI 12-06-1982 083176151964

11 1971054410870001 P 2 33 31-45 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-B22E1E5C TRI RATIH OKTARIA 04-10-1987 081995518806

12 1971055910790001 P 2 41 31-45 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-050E0B1B ZALEHA 19-10-1979 087712120517

13 1971024303010002 P 2 20 18-30 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-6A92AF79 RISCI INDAH SARI 03-03-2001 082398270909

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 0
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 59 46-59 Ya 085314762343 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-5AEB6F8D 1971052107620003 SUKARMAN L 2 21-07-1962

2 1971030512650001 L 2 56 46-59 Ya 23/3/21 DI TUNDA HT TIDAK TERKONTROL


S-DA61A580 ABD GANI 05-12-1965 081367534468

3 1971050608640002 L 2 56 46-59 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-564DB941 JATI WALUYO 06-08-1964 081367298658

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 3
46-59 3 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 3
Total 3 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 2
A 0 Dosis 2 0
B 3 Total
C 0
D 0
E 0
Total 3
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 SMAN 1

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-FTLTVCJ8 1971025612810003 SRI WAHYUNI 2 16-12-1981 39 31-45 Ya 08117177975

2 P 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-1C1EC7FF 1971036301690001 Rosita Uli Sihombing 2 23-01-1969 52 46-59 Ya 081931235920

3 L 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-C5193D1B 1971022709610001 IRWANSYAH 2 27-09-1961 59 46-59 Ya 081373548234

4 P 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-FVL46MQJ 19710165047800001 WIDIA LESTARI 2 25-04-1978 42 31-45 Ya 085322260850

5 P 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-CCA7FFAC 1971027012620001 ALIARNA 2 30-12-1962 58 46-59 Ya 081367322802

6 L 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-155CFB46 1971042108670001 MUSLIMIN 2 21-08-1967 53 46-59 Ya 081367706630

7 L 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-3EF199A9 1971032004650004 Jonny Simanullang 2 20-04-1965 55 46-59 Ya 081368456625

8 L 23-03-2021 DI TUNDA HT TIDAK TERKONTROL


S-585DFE4C 1971040301690001 RACHMAD DADONG KARNAIS 2 3/1/1969 51 46-59 Ya 081278935594

9 L 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-FFFDD4B4 1971051005540003 SUDIRMAN AHMAD 2 10/5/1954 67 ≥60 Ya 082181567435

10 L 081367710964 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-26B13636 1971050408680001 MOMON SUJANA 2 8/4/1968 53 46-59 Ya

11 1971056309630002 P 23-09-1963 58 46-59 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-46522EB1 FORMIYETI 2 Ya 085273025969

12 1971035103640003 P 11/3/1964 57 46-59 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-8CF68AFA RADEN RARA WIDYASTUTI WAHYUNING PRASTIWI 2 Ya 085200929380

13 1971055807680001 P 18-07-1968 53 46-59 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-5EFDD875 ANIS FARIDAH 2 Ya 08127175468

14 1971036312670003 P 23-12-1967 54 46-59 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-030BBEA0 ITA YUSNITA 2 Ya 082184004422

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 2 BPJS Non PBI 14
46-59 11 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 1 Total 14
Total 13 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 13
A 0 Dosis 2 0
B 14 Total
C 0
D 0
E 0
Total 14
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP


Q-D3519AD9 1971011208760001 DIRTO L 2 12/8/1976 45 085273909222

2 1971010110620003 L 2 46-59 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP


Q-0F26DDDC A.SYARIFUDDIN 1/10/1962 59 081213068047

3 1971051808780003 L 2 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP


Q-91BEAD58 ERWANDI 18-08-1978 43 087819758222

4 P 2 46-59 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP


Q-A7E63583 1971036507700002 NINDIA SARI 25-07-1970 51 085268510897

5 1903070902990001 L 2 18-30 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP


Q-722F283D WIRANTO 9/2/1999 21 082289004784

6 1971042309870002 P 2 31-45 Ya 083176675722 23-03-2021 23-03-2021 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
Q-05256AB1 SUPARMAN 23-09-1987 34

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 0
31-45 3 BPJS Non PBI 6
46-59 2 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 6
Total 6 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 6
B 6 Total
C 0
D 0
E 0
Total 6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 SMP MUHAMDIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 42 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-B8B3668A 1971044801790002 Siti Aisyah P 8/1/1979 081367233947

2 1971045310920003 P 29 18-30 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-A5A1AD1A Puri Savitri 13-10-1992 087713379229

3 1971034812660002 P 55 46-59 Ya 089627406410 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-A3797F85 Elly Lestari 8/12/1966

4 1971036009910002 P 29 18-30 Ya 081271286116 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-9DD08FD7 Saras Nadia Mandasari 20-09-1991

5 1971035207910001 P 29 18-30 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-AAC6E262 Munarsih 12/7/1991 085269988783

6 1971057010780002 P 42 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-52F197AA Triana 30-10-1978 082183707832

7 1971026606680003 P 53 46-59 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-997834AE Yuniarti 26-06-1968 085268488978

8 1971051807790001 L 42 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-E682301A Zulfikri 18-07-1979 085268266266

9 1971011808950001 L 25 18-30 Ya Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-FFF9F9F9 SULIKAN 18-08-1995 083802250281

10 S-243A7E49 5/2/1956 ≥60 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


1971054502560002 Rasmiaty P 65 08117170851
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 4 BPJS PBI 1
31-45 3 BPJS Non PBI 9
46-59 2 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 10
Total 9 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 9
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 65 ≥60 Ya 082181449622 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-01FAF79E 1971054607560001 ILFIAH P 6/7/1956

2 S-2BB88907 1971054809600002 SRI SUTARMI  8/9/1960 ≥60 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2
P 61 085268999791

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI 1

31-45 0 BPJS Non PBI 0

46-59 0 Non Anggota 0

≥ 60 tahun 1 Total 1

Total 0 Pemberian Dosis


Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 DINSOS KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

087724385554
1 1/6/1994 27 18-30 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2
S-69FD52FD 1971010106940001 Syafarudin Holil L

2 1971051401740002 L 14-01-1974 47 46-59 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-D801F062 INDRA IRAWAN 082178458743

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

18-30 1 BPJS PBI 1

31-45 0 BPJS Non PBI 1

46-59 1 Non Anggota 0

≥ 60 tahun 0 Total 2
Total 2 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 2
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 TK BABEL KIDS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 41 31-45 Ya 0811711717 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G19VMZT8 1671046611700002 LILY KURNIAWATI SE P 26-11-1970

2 3329135001800009 P 40 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-960E4706 Indriyati 10/1/1980 081273060770

3 1971034705950001 P 26 18-30 Ya 08982880336 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-D9BA00DC Dewi Lestari 7/5/1995

4 L 43 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-GA85WMSK 1971022403780001 PASCAL KURNIAWAN 24-03-1978 081367626242

5 1971055104840002 P 47 46-59 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-GAFRA8FC IRMA SUSANTI 11/4/1984 082178788776

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 2
31-45 3 BPJS Non PBI 2
46-59 1 Non Anggota 1
≥ 60 tahun 0 Total 5
Total 5 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 5
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 TK ABABIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 42 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-AB288F38 1971036104780003 ROYAN APRIANI P 21-04-1978 089602575422

2 1904044307980003 P 23 18-30 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-F8BD93AC BELLA NURWITA HANI 3/7/1998 085839072849

3 1901054502990004 P 22 18-30 Ya 23-03-2021 DI TUNDA HT TIDAK TERKONTROL


S-7043AD38 ZURIAH FEBRIANI 5/2/1999 081927446734

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 2 BPJS PBI 1
31-45 1 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 2
≥ 60 tahun 0 Total 3
Total 3 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 2
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 BPN KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 55 46-59 Ya 0812733341138 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-E3215DFA 1971010712660002 ADI WIBOWO L 7/12/1966

2 1902012709860003 L 35 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-C7D0C81C SLAMET BUDIONO 27-09-1986 085924901377

3 3309051706880006 L 43 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G43TEAGT DANANG DWI WIJAYANTO 17-06-1988 082137233030

4 L 25 18-30 082245127590 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G4EOXCCT 3523151705960002 HENDRIK PRABOWO AKHIARI 17-05-1996

5 1504024712960003 P 25 18-30 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G52A20UX ISMI AZIZAH 7/12/1996 082217223393

6 1971056901750001 P 26 18-30 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G5CTTPFC ZARA WIDYA KARLINA 29-01-1995 082281149554

7 1904044911940001 P 27 18-30 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G5KCSO2E SULISTYA WAHYUNINGSIH 9/11/1994 082176309496

8 1904022404810004 L 30 18-30 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G5QI0ZRH R. RIZKI HADIYAT NUGRAHA 24-04-1981 081386715908

9 1971045912770001 P 44 31-45 085369851186 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-FCA42677 PURWANTI 19-12-1977

10 3471041106800002 L 40 31-45 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G65H1ABB BAMBANG YUNIARTO 11/6/1980 085383667195

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 5 BPJS PBI 0
31-45 4 BPJS Non PBI 3
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 3
Total 10 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 10
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 KELURAHAN KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 40 31-45 Ya 085269903328 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-BF72F359 1971056612810001 DESI WIDIYA P 26-12-1981

2 1971044612650002 P 57 46-59 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-446B18A8 NURIAWATI 6/12/1964 085208884842

3 1971052703640003 L 57 46-59 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-50671331 BAMBANG IRAWAN 27-03-1964 083157983373

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 2
46-59 2 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 2
Total 3 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 3
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 SD NEGERI 5 PKP

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 46 46-59 Ya 082175182949 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-B74598FA 1971014203850002 MIRA SAPTA P 2/3/1985

2 1971056507650001 P 56 46-59 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-F1C89A11 HINDUN 25-07-1965 081273787265

3 1901055202860002 P 35 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-0B00F2BE Fatimah Nurhasani 12/2/1986 082281334210

4 P 36 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-4CAC3838 1971054808850003 Agustina 8/8/1985 085273897305

5 1971054405020001 P 18 18-30 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-32A8EB49 DHEA SHAFANISA TYOLA 4/5/2002 0895604463166

6 1971051312690003 L 42 31-45 Ya 082182624794 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-7AF50F76 ASMUARDI 13-12-1969

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 0
31-45 3 BPJS Non PBI 6
46-59 2 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 6
Total 6 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 6
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 PT TIMAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 37 31-45 Ya 085659981639 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-87D676DB 1507071012840001 DASWIR SYARIF L 10/12/1984

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 SD 51 PKP

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 31 31-45 Ya 082181574490 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-33600C9F 1903021804900001 Pajarianto L 18-04-1990

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 1
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 SMA N 1

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 54 46-59 Ya 085378548198 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-A0007303 1904024912660002 EKO DESLAN SUPRAPTI P 2 09-12-1966

2 55 46-59 Ya 081273459910 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-55693198 1971045902660005 RITA TIOLINA P 2 19-02-1966

3 57 46-59 Ya 081273359746 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-B5C331FB 1971034603630001 LISSIONARA P 2 6/9/1963

4 43 31-45 Ya 082177598043 24/3/21 DITUNDA KRN PENYINTAS COVID


P-GNEH0OFW 1971051806760001 EDI SARWANI L 2 18-06-1976

5 53 46-59 Ya 081367212094 24/3/21 DITUNDA KRN HT TDK TERKONTROL


S-C020052D 1901037112680004 ELIA RITA P 2 31-12-1968

6 58 46-59 Ya 082282316906 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GOQMM6J4 1971054304630002 SUWARYATI p 2 25-05-1963

7 57 46-59 Ya 08127389220 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-E2A64156 1971014703640002 NISWANA P 2 7/3/1964

8 43 31-45 Ya 08117121277 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-046C3775 1971036005770002 PILIH KARINI P 2 20-05-1977

9 50 46-59 Ya 085222839747 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-254879BD 1971052103710001 Marchiansyah L 2 21-03-1971

10 50 46-59 Ya 081368860548 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-5A732C83 1971035710700001 WIDAD YAHYA P 2 17-10-1970

11 55 46-59 Ya 081367410649 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-BFBE9B42 1971056611660002 HANIM NOVALINA P 2 26/11/1966

12 58 46-59 YA 081271736727 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-286BDFE5 1971055203630003 ROSI MARTINI P 2 12/3/1963

13 44 31-45 Ya 081373144494 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GYM3SE6Z 1971035005770003 INNAYATUROKHMAH P 2 10/5/1977

14 43 31-45 Ya 082178460108 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GYTGFL1B 1671075401780008 ENDANG ASTUTI P 2 14-01-1978

15 41 31-45 Ya 085273911971 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-58074157 1971022809790001 Septriansyah L 2 28-09-1979

16 36 31-45 Ya 08117178544 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GZNWVTQB 1971050108840003 HERFIEN REDIANSYAH L 2 1/8/1984

17 32 31-45 YA 081379875883 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-CCE930E3 1971042202890001 FEBRIANSYAH L 2 22/2/1989

18 40 31-45 Ya 082231137227 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GZT6O1GS 1971056201810004 ERFINA P 2 22/1/1981

19 39 31-45 Ya 081918942323 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GZINDLQZ 1971054908810001 DWI WIWIK NUR HANDAYANI P 2 9/8/1981

20 41 31-45 Ya 081272939581 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GZXQ6FCV 1971055307800005 ERNI YULIANTI P 2 13-07-1980

21 39 31-45 Ya 082130993675 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-C54CD8E3 1971045909810003 NENNI WAHYUNI BR TARIGAN P 2 19-09-1981

22 42 31-45 Ya 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-AC8EEF5F 1971031009780001 Sartono L 2 10/9/1978 082375329598

23 39 31-45 Ya 081373547266 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-C0F61181 1971026812820001 DESI ANDRIYANI P 2 28-12-1982

24 40 31-45 Ya 081367563092 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-7E764328 1971044611800002 YENI P 2 6/11/1980

25 31 31-45 Ya 081351405540 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-H0RZNQUI 1671021904890001 APROMA DHONI L 2 19-04-1989
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 LANSIA WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 66 ≥60 Ya 085268582578 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-28E25A40 1971050409560004 MADRAS L 5 04-09-1956

2 84 ≥60 Ya 081373917120 23-03-2021 23-03-2021 24001221 DITUNDA KRN HT TDK TERKONTROL


S-F7A66FD0 1971020207400001 MATLAWI L 5 2/7/1940

3 67 ≥60 Ya 085367105248 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-9A0CC255 1971051902540003 M TAUFIK AR L 5 19-02-1954

4 66 ≥60 Ya 085367105248 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-723339DB 1971056308560002 ANITA P 5 23-08-1956

5 65 ≥60 Ya 085383296813 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-B5063EE3 1971054408550001 ROSYANIWATI P 5 4/8/1955

6 69 ≥60 Ya 081377677503 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-2A6BDAF2 1971054211520001 HJ ARITA P 5 2/11/1952
082282316906
7 76 ≥60 Ya 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2
S-257D4C2A 1971056512450001 SITI ZAINAR P 5 25-12-1945

8 60 ≥60 Ya 081366113763 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-2E7FB8B1 1971055410600001 ELI SUSANTI P 5 17-10-1960

9 67 ≥60 Ya 08137499125 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-6192FB40 1971052104530001 HASAN A D L 5 21-04-1953
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 1 Total 1
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 1
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 51 46-59 Ya 082373886169 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-A07EA862 1904040503690001 BUYUNG GANTI L 2 05-03-1969

2 55 46-59 Ya 081278478369 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-C909F1B1 1971051506660003 MUHAMAD ARIS FIRDAUS L 2 15-06-1966
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 LANSIA LUAR WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 62 ≥60 Ya 085273786364 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-EDBE56AB 1971045202590003 ROPIDAH P 5 12-02-1959

2 61 ≥60 Ya 08127354860 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-33DCA8A2 1971021005600002 MADE SUDIASA L 5 10-05-1960
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 1 Total 1
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 1
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 SMP MUHAMMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 38 31-45 Ya 081373594839 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GKT14HFH 1971051207820001 ANDY FARDI L 2 12-07-1982

2 42 31-45 Ya 081367626294 24-03-2021 DITUNDA KRN HT TDK TERKONTROL


S-E70F589D 1971055908780002 Sylfia Nuwita P 2 19-08-1978
081328081186
3 34 31-45 Ya 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2
S-6824917D 1904021211860002 Agung Winarno L 2 12/11/1986

4 28 18-30 Ya 081368202824 DITUNDA KRN HT TDK TERKONTROL


S-DBDCAFE9 1971045106920001 Intan Nur Arofah P 2 11-06-1992

5 51 46-59 Ya 082176996444 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GM4FBA4A 1901024710690001 EMELDA P 2 10/7/1969

6 44 31-45 Ya 082176996444 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-CA3D1421 3320072106760002 Purwanto L 2 21-06-1976

7 35 31-45 Ya 087838067179 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-9156D8E9 1603014806850002 Rina Eryeni P 2 8/6/1985

8 28 18-30 Ya 082178086754 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-ABE37811 1610162004920001 Yoggi Saputra L 2 20-04-1992

9 34 31-45 Ya 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GVU6UBO0 1904024410860003 WA YENI P 2 10/12/1986 085273112414

10 32 31-45 Ya 0895609574610 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-1F8EE36F 1671085407870007 Rika Handayani P 2 14-07-1987

11 32 31-45 Ya 083175122274 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-7CF5311C 1604100507890012 Khatamudin L 2 5/7/1989

12 39 31-45 Ya 085369551406 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-FDF15D3F 1971035808810001 Yeni Yunara P 2 18-08-1981

13 26 18-30 Ya 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-509B8DED 1603132807940001 Anda Saputra SPd L 2 28-07-1994 081379597575

14 30 18-30 Ya 083175652277 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-B425620E 1901055512900002 Laga Perwita P 2 15-12-1990
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 20 18-30 Ya 082175803181 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GLJDSIE3 1971052907000002 RACHMAT SUTIYOSO L 2 29-07-2000

2 36 31-45 Ya 085273880190 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-E5457C8B 1971011906840001 Yusma Yuwinda L 2 19-06-1986

3 52 46-59 Ya 081373573169 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-E9624D04 1971040711690003 Wancik L 2 07-11-1969

4 39 31-45 Ya 083146444958 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-3A12BC56 3301141810810000 Nurul Chayat ST L 2 18-10-1981

5 32 31-45 Ya 085267252449 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-EC2BEDD7 1971042806880001 Chandra Purnama SE L 2 28-06-1988

6 73 ≥60 Ya 081278730655 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-0B85F2D6 1971052205470001 DJUNAIDI DAMIRI L 2 22-05-1947

7 27 18-30 Ya 082280107002 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-79F7551A 1971036101940002 Mentari Ayu Sumarna STrSos P 2 21-01-1994

8 32 31-45 Ya 082240454356 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-4EF5EF30 1971054608890001 Fhobby Rani SST P 2 6/8/1989
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 SDN 5

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 27 18-30 Ya 087747241255 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-B3DB3C17 1903032402930002 Sandari L 2 24-02-1993
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 SDN 51

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 56 46-59 Ya 081373450250 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-6D4427FB 1971026202650001 Susi Hariyatun P 2 22-02-1965

2 56 46-59 Ya 085377905027 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-0B3D3410 1971026512650001 HAZIZAH P 2 25-12-1965

3 56 46-59 Ya 085273725899 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-99FDDAE6 1971055412650001 SALMAWATI MANTI P 2 14-12-1965

4 51 46-59 Ya 085267944207 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-8E42CF1D 1971046903700001 ELY MARLIZA P 2 29-03-1970

5 23 18-30 Ya 24/3/21 TIDAK DIBERIKAN KRN HAMIL


S-A99F2D6B 1971046806970001 Siti Hardianti Yunisyah P 2 28-06-1997 083803198786

6 43 31-45 Ya 082178258008 24/3/21 DITUNDA KRN HIPOTIROID


S-D7B76FBC 1971045511770002 Diana Erawati P 2 15-11-1977

7 48 46-59 Ya 087867949008 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-D0E4A24C 1971024610720002 Fitria Suzana P 2 6/10/1972

8 58 46-59 Ya 081286873214 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-E1D570C3 1971011001630003 SUMARDIANA L 2 10/1/1963
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 KECAMATAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 38 31-45 Ya 082180166690 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-A0AC2FED 1971043101830001 RAELAN HAFIZH L 2 31-01-1983
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 BPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 43 31-45 Ya 081368581977 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-CABEE41B 1901012106770004 HERWINSYAH L 2 21-06-1977

2 28 18-30 Ya 085695310802 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GS1YISHP 1971034105920003 MEISI SUBANDI P 2 01-05-1992

3 24 18-30 Ya 083891971993 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GSE8GS4N 1971026907960002 VEGGA VANTARY P 2 29-07-1996

4 46 46-59 Ya 085753615918 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GSN3BX2F 1971055003750000 ELFI SUSANTI P 2 10-03-1975

5 33 31-45 Ya 085335520390 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GSVBVKCC 3311031501850003 ANDRIYANTO L 2 15-01-1988

6 29 18-30 Ya 082132592178 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GT5CVH4I 1971032104910004 RYIAN APRIANDI L 2 21-04-1991
081368784989
7 32 31-45 Ya 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2
S-7D2E3002 1901012609890002 DIAN FAHSYAH ALFARIDI L 2 26-09-1989

8 33 31-45 Ya 082306747649 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GTS73EBP 1971046010870002 DESTI NURPURI P 2 20-10-1987

9 19 18-30 Ya 081958202251 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GUEPLATG 1901012904010002 RIZKI APRIANTO L 2 29-04-2001

10 20 18-30 Ya 085758250356 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GULJKJBJ 1901040305000004 MUHAMMAD MALIK L 2 3/5/2000
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 SMK 2 PKP

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-6AAB696C 52 46-59 Ya 085381965676 3/29/2021 BIOFARMA 24001321 LANJUT VAKSIN 2


1971051501690001 EDY SUCIPTO L 2 1/15/1960

2 S-3F5F4F5D 4/3/1963 58 46-59 Ya 082371208909 3/29/2021 BIOFARMA 24001321 LANJUT VAKSIN 2


1971054304630001 Zahara P 2

3 S-6FD7CE15 Suryanto S  9/12/1964 57 46-59 Ya 081373621579 3/29/2021 BIOFARMA 24001321 LANJUT VAKSIN 2
1971041209640004 L 2

4 S-15C4D858 IBNU MARWAN  2/5/1965 56 46-59 Ya 08127329623 3/29/2021 BIOFARMA 24001321 LANJUT VAKSIN 2
1901010502650005 L 2

5 S-0BECE1AD 10/16/1964 57 46-59 Ya 08127324435 3/29/2021 BIOFARMA 24001321 LANJUT VAKSIN 2


1971051610640002 Sudarman L 2

6 S-EA3C9AAF 6/13/1963 58 46-59 Ya 085369298926 3/29/2021 BIOFARMA 24001321 LANJUT VAKSIN 2


1971051306630001 SUARDI L 2
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 71 ≥60 Ya 085269000404 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


'197105013500001 SUTRISNO L 5 3/1/1950

2 S-CD200E54 69 ≥60 Ya 08129252883 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971054101520001 YANIWAR RASJID P 5 1/1/1952

3 S-B28BC255 72 ≥60 Ya 081278614456 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971015511490001 NURANA P 5 11/15/1949

4 S-0F7E56D4 66 ≥60 ya 082306469507 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971054604540001 WINARSIH P 5 4/6/1954

5 S-B24069E6 4/24/1959 61 ≥60 Ya 081367470070 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971026404590004 HASNAH P 5

6 0

7 0

8 0

9 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 1 Total 1
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 1
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 SMP MUHAMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-4D100C80 Sylfia Nuwita  42 31-45 Ya 081367626294 3/29/2021 24001321


1971055908780002 P 2 8/19/1978

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 KECAMATAN TAMAN SARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-D0454BFB 57 46-59 Ya 082280524445 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971052703640004 SUNDARIA L 2 3/27/1964

2 S-F3789829 1971031112820001 TOPAN FIRMANSYAH  12/11/1982 39 31-45 Ya 083179078205 3/29/2021 BIOFARMA 24001321
L 2

3 S-E0D03E03 MEI NALDI  5/4/1998 23 18-30 Ya 085758297915 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971040405980001 L 2

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 TK ADIYAKSA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-FA1A316F FARIDA ZULAIKA  2/12/1969 52 46-59 Ya 081367391165 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971055202690001 P 2

2 S-6AF8AF4D 12/7/1971 50 46-59 Ya 081273349282 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971054712710001 LISMARINI p 2

3 S-4EBDEFB0 NUR KENCANA  11/14/1979 42 31-45 Ya 081278614456 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971025411790001 P 2

4 S-C2A3B39F ANUGRAH TRIYANA  6/6/1983 38 31-45 Ya 088286323513 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971054606830006 P 2

5 S-95D5F6EF TRI BUANA TUNGGA DEWI  9/29/1972 49 46-59 Ya 081263060572 3/29/2021 BIOFARMA 24001321
1971036909720002 P 2

6 S-A6EAE652 11/29/1973 48 46-59 Ya 081273817978 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971056911730001 MISYANI P 2

7 53 46-59 Ya 081273817978 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


P-KCFCIWKU 1971022707680002 RIDWAN L 2 7/27/1968

8 0

9 0

10 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 SMA 1 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-16B1E651 UMAR HAMDANI  8/7/1993 28 18-30 Ya 085367076533 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1901080708930001 L 2

2 S-CC1FD90E FERRYDA PRAYITNO  11/21/1982 40 31-45 Ya 081373362046 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971012111820002 L 2

3 P-KD87J69C 6/13/1990 31 31-45 Ya 085222332433 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1905051306900002 HARIKISWANTO L 2

4 S-5AC39029 1904040301890002 Muhamad Rosid  1/3/1989 32 31-45 ya 085268688806 3/29/2021 BIOFARMA 24001321
L 2

5 S-F0D24280 6/1/1961 60 ≥60 Ya 081367042141 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971010106610002 HERIYANTO L 2

6 S-07AE5EB5 6/16/1981 40 31-45 Ya 081995200257 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971011606810002 Juniardinata L 2

7 P-KK5MWJ9F ANDREW RAYS ADRIAN  1/24/1995 26 18-30 Ya 082179271881 3/29/2021 BIOFARMA 24001321
1971052401950001 L 2

8 P-KKNXHZCW AYU MARDATTILA  12/21/1995 26 18-30 Ya 081273899012 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971016112950002 P 2

9 S-6A098B26 Winda Rizky Astikasari,a.md  9/18/1990 31 31-45 Ya 085234016493 3/29/2021 BIOFARMA 24001321
1904025809900002 P 2
ADE PRAKARSY
10 S-E01B845B 9/1/1995 26 18-30 Ya 081294122623 3/29/2021 BIOFARMA 24001321
1971014109950001 P 2

11 S-7AF9246E Mutiara Nur Kahfi  3/19/1996 25 18-30 Ya 085669701165 3/29/2021 BIOFARMA 24001321
1971015903960001 P 2

12 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 1
31-45 0 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 BABEL KIDS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971051011850001
1 P-KFLKEJYH DEDY SAPUTRA  L 2 11/10/1986 34 31-45 Ya 083175453969 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

2 P-KG0CQ6ES 1901047007910001 DAPROSA P 2 7/30/1991 29 18-30 Ya 083175453969 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

3 P-KGAURPKP 1901044206790001 NELY MARLIN  P 2 6/2/1979 42 31-45 Ya 085222332433 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 1
31-45 1 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 SDN 5 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-D7A2D2F3 1971055506880006 Nurhasanah P 2 6/15/1988 33 31-45 Ya '082282317773 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 BPN KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-KIVNJDA7 1901016803890003 AYU RETONISA  P 2 3/28/1989 32 31-45 Ya 081379280924 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

2 S-0EF2DB4B 6372065610890001 ESTI OKTIARA  P 2 10/15/1989 32 31-45 Ya 082153099996 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

3 P-KJDFL8SG 1971016011010004 KHANSA CHRYSAN PRATIWI  P 2 11/20/2001 19 18-30 Ya 081368080697 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

4 P-KN3GVUOM 1971052006940001 JANNATUL FIRDAUS  L 2 6/20/1994 27 18-30 Ya 081271162024 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

5 P-KNDRZDIF 1971041506970001 PRADISHA DHIO VALDINO  L 2 6/15/1997 23 18-30 Ya 081248101707 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

6 0

7 0

8 0

9 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 SMP N 7 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971054610620001 L 2 10/6/1962 58 46-59 Ya 082278401571 3/30/2021 BIOFARMA


S-6BC8F12D IHDAYANA

2 P-L8EQ1K64 1971055005630001 RITA MUSTIKA DEWI  P 2 5/10/1963 57 46-59 Ya 085381906099 3/30/2021 BIOFARMA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-F3BEF710 1971054801430001 ROHANA P 5 1/8/1943 78 ≥60 Ya 081367124197 3/30/2021 BIOFARMA

2 S-BED80949 1971056805590001 ROOS MAWAR  P 5 5/28/1959 62 ≥60 Ya 081367916677 3/30/2021 BIOFARMA

3 Q-609AB271 1971024107440004 SUMIATI P 5 7/1/1944 78 ≥60 Ya 082282316906 3/30/2021 BIOFARMA

4 Q-60AECD08 1971025609530001 ROSIDAH P 5 9/16/1953 68 ≥60 Ya 081368030000 3/30/2021 BIOFARMA

5 Q-601B2CCB 1971021912580002 Muhammad YUSUF  L 5 12/19/1958 63 ≥60 Ya 085383667117 3/30/2021 BIOFARMA

6 Q-62690D10 1971021710440001 MUR'IN SARPIN  L 5 10/17/1944 76 ≥60 Ya 082269999677 3/30/2021 BIOFARMA

7 Q-60B5B9A5 1971026708500001 SOPIAH P 5 8/27/1950 70 ≥60 Ya 085268302258 3/30/2021 BIOFARMA

8 Q-9C23F5CF 1971027003600001 AGUSTINI P 5 3/30/1960 61 ≥60 Ya 08117173430 3/30/2021 BIOFARMA

9 S-C84918BF 1971054212500001 SITI FARIDAH  P 5 12/2/1950 71 ≥60 Ya 081367425610 3/30/2021 BIOFARMA

10 S-0123D4B3 1971050606600003 ANWAR FAUZI  P 5 6/6/1960 61 ≥60 Ya 081367595927 3/30/2021 BIOFARMA

11 S-75FC9CE0 1971022112380001 ASNAWI L 5 12/21/1938 83 ≥60 Ya 082282316906 3/30/2021 BIOFARMA

12 S-A08CF18C 1971054707530001 ISWANI P 5 7/7/1952 69 ≥60 Ya 082181554182 3/30/2021 BIOFARMA

13 S-480E2466 1905016409600001 SILVIANA P 5 9/24/1959 62 ≥60 Ya 082181999217 3/30/2021 BIOFARMA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 1 Total 1
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 1
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 SMA 1 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-43D27EB6 1971031401880001 Fajri, M.Pd.I  L 2 1/14/1989 32 31-45 Ya 085267672214 3/30/2021 BIOFARMA

2 P-LCMPL54T 1901082406820001 ROSLAN L 2 8/24/1982 38 31-45 Ya 081272020589 3/30/2021 BIOFARMA

3 P-LE95O6LT 3325035509890001 Ari Hayati  P 2 9/15/1989 31 31-45 Ya 081225098667 3/30/2021 BIOFARMA

4 P-LEIZRY40 1808137105940003 KHUSNUL AYU WANDARI  P 2 5/31/1994 27 18-30 Ya 081293065664 3/30/2021 BIOFARMA

5 P-LF0CCFLG 1302116703890002 HARMITA SURYANI  p 2 3/27/1989 32 31-45 Ya 081277641148 3/30/2021 BIOFARMA

6 P-KH53IAEP 1971054108940006 WINDI AGUSTIAR BASUKI  P 2 8/1/1994 27 18-30 Ya 0811788865 3/30/2021 BIOFARMA

7 P-KHRSYLSK 1608125306960003 LINDA DARMAYANTI P 2 6/13/1996 25 18-30 Ya 081272422256 3/30/2021 BIOFARMA

8 S-FB4DC771 1904040508710001 ABI HURAIROH  L 2 8/5/1971 51 46-59 Ya 085832803061 3/30/2021 BIOFARMA

9 S-25E85EEA 1971050407700002 Ernawan L 2 7/4/1970 50 46-59 Ya 081214665595 3/30/2021 BIOFARMA

10 P-LOP16E7V 1971021808820002 HENDRA L 2 8/18/1982 39 31-45 Ya 081371667847 3/30/2021 BIOFARMA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 1
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 KELURAHAN KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1
S-897506E4 1971051004950002 MUHAMMAD SYAKIR  L 2 4/10/1995 26 18-30 Ya 085380200363 3/23/2021 BIOFARMA

3
S-EE3EA8BC 1971022210690001 HERIZON L 2 10/22/1969 52 46-59 Ya 081373538437 3/23/2021 BIOFARMA
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 SD N 15 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-56E05DF1 1904014903810002 INDRIANI NOVITA  P 2 3/9/1981 40 31-45 Ya 085273240755 3/23/2021 BIOFARMA

2 S-AB4708CC 1605131911930001 DIAS NOVIAN SAPUTRA  L 2 11/19/1993 28 18-30 Ya 081369022227 3/23/2021 BIOFARMA

3 S-AC2A0E13 1971056003890001 Elfa Dhea Rahmawati  p 2 3/20/1989 32 31-45 Ya 082386867268 3/23/2021 BIOFARMA

4 S-861F8AC6 2/14/1980 41 31-45 Ya 082386867268 3/23/2021 BIOFARMA


1971055402800002 PEBIASIH P 2

5 S-EEDCD103 2/20/1986 35 31-45 Ya 082175261754 3/23/2021 BIOFARMA


1971056002860001 Mardiana P 2

6 S-9743FBC0 IKRA KAUSARI  9/16/1994 26 18-30 Ya 085381191994 3/23/2021 BIOFARMA


1904045609940001 P 2

7 S-FCABB643 MERINA EPRIYANTI  5/29/1996 24 18-30 ya 082280089152 3/23/2021 BIOFARMA


1901026305960003 P 2

8 S-DE0DD2F7 1971046603980001 RATIH TULUS PUTRI  3/26/1998 23 18-30 Ya 081225635675 3/23/2021 BIOFARMA
P 2

9 S-B00C04A5 INDRI DELITASARI  10/31/1995 26 18-30 Ya 082178300076 3/23/2021 BIOFARMA


1608057110950001 P 2

10 S-EF0418D6 10/21/1983 37 31-45 Ya 085348514117 3/23/2021 BIOFARMA


1971056110830001 Oktaviani P 2

11 S-160E588E 5/23/1965 55 46-59 Ya 082185320266 3/23/2021 BIOFARMA


1971056305650002 AZIZAH P 2

12 S-9B3201D2 Juwita Lastuti  7/28/1995 25 18-30 Ya 083897080050 3/23/2021 BIOFARMA


1971046807950001 P 2

13 P-LHWF5U0F ISTY DWI RAHMADINY  1/9/1999 22 18-30 Ya 081919867686 3/23/2021 BIOFARMA


1971054901990001 P 2

14 S-3BC2BF7B PINA LESTARI  8/6/1996 25 18-30 Ya 082181417006 3/23/2021 BIOFARMA


1903014608960007 P 2

15 S-7BA095E7 Decky Setiadi  2/28/1978 33 31-45 Ya 082220302004 3/23/2021 BIOFARMA


1971052202780003 L 2

16 S-4DD67825 YELLI NURJANTI  7/26/1969 51 46-59 Ya 088291426128 3/23/2021 BIOFARMA


1904036607690001 P 2
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 TK AISYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-BBCB11D2 1971014305690001 MELIAWATI P 2 5/3/1969 52 46-59 Ya 081368279669 3/23/2021 BIOFARMA

2 S-22F632C3 1971044311640001 YULISTINA P 2 11/3/1964 57 46-59 Ya 085268678480 3/23/2021 BIOFARMA

3 S-93C4821D 1971056710790001 HODIJAH P 2 10/27/1979 42 31-45 Ya 082269178944 3/23/2021 BIOFARMA

4 P-LT9V00PA 1971026509990001 INDAH SEPTATYANA  P 2 9/25/1999 21 18-30 Ya 085783875730 3/23/2021 BIOFARMA

5 P-LV38QPRA 1971044408020002 FATHIYAH UMAINI  P 2 8/4/2002 18 18-30 Ya 089623138856 3/23/2021 BIOFARMA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-02131AC7 Derry Pradipta SST  15-02-1989


1971051502890001 L 2 32 31-45 Ya 085267777656 3/23/2021 BIOFARMA
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 MANUAL NURWANTO 11/21/1982


1901042111820004 L 2 39 31-45 Ya 082178283371 3/23/2021 BIOFARMA
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 BPN KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1
P-LLHVGU76 1901040404860002 APRI JUMIANTO  L 2 4/4/1986 35 31-45 Ya 081273944499 3/23/2021 BIOFARMA

2
P-LLR1MAOH 3519036307950002 RATNA PUTRI SETIANI  P 2 7/23/1995 26 18-30 Ya 081286281294 3/23/2021 BIOFARMA

3
S-203A2DA7 3404056310880002 SRI RAHAYU  P 2 10/23/1988 33 31-45 Ya 085268233117 3/23/2021 BIOFARMA

4
P-LMAQTT1T 3313145408950001 NURI ISNAINI  P 2 8/14/1995 26 18-30 Ya Ya 081331916959 3/23/2021 BIOFARMA

5 1971010309880004
P-LN551AZ8 RICKY SAPUTRA  L 2 9/3/1988 33 31-45 Ya 08131210088 3/23/2021 BIOFARMA

6
S-78F9A327 1971050808960002 Wahyu Riandi  L 2 8/7/1996 25 18-30 Ya 08117178680 3/23/2021 BIOFARMA

7
P-LO9AETMR 1971050410860001 TRIO OKTORHENDRA PUTRA  L 2 10/4/1986 36 31-45 Ya 082316601661 3/23/2021 BIOFARMA

8
P-LOWQFKLL 1971052308900003 YUHARMAN L 2 8/14/1990 31 31-45 Ya 081273535552 3/23/2021 BIOFARMA

9
P-LPZFP3U0 1671020606950005 RIKI SAPUTRA  L 2 6/6/1995 26 18-30 Ya 081279774477 3/23/2021 BIOFARMA

10 1971056002000002
P-LQQZ83AV META FERAYANTI  P 2 2/20/2000 21 18-30 Ya 085268434292 3/23/2021 BIOFARMA
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 BPN KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971055401660002
S-5001EC8E SRI NINGSIH  P 2 1/14/1966 55 46-59 Ya 085368926866 3/31/2021 BIOFARMA

2
S-82420A3B 1971056308670002 MULTY DARMELIS  P 2 8/23/1967 54 46-59 Ya 081933660109 3/31/2021 BIOFARMA
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU ,31-03-2021 LANSIA LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-0F5764B9 1971051909530002 PODJOK SIREGAR  L 5 9/19/1953 67 ≥60 Ya 081271297838 3/31/2021 BIOFARMA

2 S-813C46D0 1971025010590001 RITA BAHREN  P 5 10/10/1959 61 ≥60 ya 082176254598 3/31/2021 BIOFARMA

1971021903560002
3 Q-6284F383 ILHAM L 5 3/19/1956 65 ≥60 Ya 082176254598 3/31/2021 BIOFARMA

4 S-A6216F88 1971025209570001 SULASTRI p 5 9/12/1957 64 ≥60 Ya 089508570093 3/31/2021 BIOFARMA

5 Q-601057B5 1971021208480001 MASRUI HALIM  P 5 8/12/1948 63 ≥60 Ya 089508570093 3/31/2021 BIOFARMA

6 Q-0EBF3EBA 1971050112600001 FABER SIMANDJUNTAK  L 5 1/12/1950 70 ≥60 Ya 081373788466 3/31/2021 BIOFARMA

7 Q-0FE871BA 1971052202570001 IMRAN IBRAHIM  L 5 2/22/1957 64 ≥60 Ya 081373966636 3/31/2021 BIOFARMA

8 Q-1067D345 1971055504550001 RAULINA TAMBUNAN  P 5 4/15/1955 66 ≥60 Ya 082116753228 3/31/2021 BIOFARMA

9 Q-0F5105F5 1971051212490002 SYAFRIDA KESUMA JAYA  P 5 12/12/1949 71 ≥60 Ya 081367672149 3/31/2021 BIOFARMA

10 Q-0FC1E28E 1971054506470002 HASANAH P 5 6/5/1947 74 ≥60 Ya 085267363481 3/31/2021 BIOFARMA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU ,31-03-2021 SD N 15 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-5DE598ED 1971024103610001 ROSNADEWI  p 2 3/1/1961 60 ≥60 Ya 081278289480 3/31/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

2 S-4FB41148 1971032804780002 HASMAR DAULAY  L 2 4/28/1978 42 31-45 ya 081368953319 3/31/2021 BIOFARMA

3 S-E0D1CC7F 1971054512850001 JUWITA p 2 12/5/1985 35 31-45 Ya 087896796831 3/31/2021 BIOFARMA

4 P-MB5FA9XI 1971034905980003 SITI INAKAWATI  P 2 5/9/1998 23 18-30 Ya 083175431600 3/31/2021 BIOFARMA

5 S-46D5D4B0 1901041806960001 HAMDAN L 2 6/18/1996 24 18-30 Ya 085789287328 3/31/2021 BIOFARMA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU ,31-03-2021 TK AISYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-8A33453C 1971014309940001 DWI SETIA INDAH SAFITRI, A.MD  P 2 9/3/1994 27 18-30 Ya 082371442508 3/31/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU ,31-03-2021 SD N 5 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-59F30A3B 1904046208940003 Wulandari P 2 8/22/1994 25 18-30 Ya 085896539135 3/31/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

2 P-MD76ICLH 1971021110020003 NABIL MUYASSAR L 2 10/11/2002 18 18-30 Ya 082362062082 3/31/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

3 W-DEF4B88A 4/19/1963 3/31/2021 BIOFARMA VAKSIN 2


1971055904630001 SULFA P 2 58 46-59 Ya 08117807776

4 W-267F4DBA ROMLI  2/5/1991 3/31/2021 BIOFARMA VAKSIN 2


1903070502910001 L 2 30 18-30 Ya 082373928752
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU ,31-03-2021 BADAN PENGHUBUNG PROVINSI RIAU - JKT

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-M6TKPJ0M SUHARYANI ALI LATIEF  10/27/1965


3275116710650003 L 2 56 46-59 Ya 081371406526 3/31/2021 BIOFARMA
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU ,31-03-2021 AL KINDI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1
S-9DC828E1 1904035204940001 UCI P 2 4/12/1994 27 18-30 Ya 082281693171 3/31/2021 BIOFARMA

2
P-MPXKYHJG 1904035204940001 YONGKI SANJAYA  L 2 4/17/2000 21 18-30 Ya 083183486829 3/31/2021 BIOFARMA

3
S-39AA127D 3674056601950002 SYIFA FAUZIA  P 2 1/26/1995 26 18-30 Ya 087789071697 3/31/2021 BIOFARMA
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU '31-03-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-5D6C2F26 1971056206520001 NURSA ADAH  P 5 6/22/1952 69 ≥60 Ya 081367736047 3/31/2021 BIOFARMA

2 Q-34DDA077 1971021209430001 MUHAJIR L 5 9/12/1943 78 ≥60 Ya 081368030000 3/31/2021 BIOFARMA

3 Q-1173AEC0 1971056110480001 HASMAH P 5 10/21/1948 72 ≥60 Ya 081804204949 3/31/2021 BIOFARMA

4 Q-11C7DCBF 1971056207470002 ZAINABUN P 5 7/22/1947 74 ≥60 Ya 085268883304 3/31/2021 BIOFARMA

5 Q-F42CDBCE 1971055203410001 AMINAH p 5 3/12/1941 80 ≥60 Ya 087878980693 3/31/2021 BIOFARMA

6 S-336EDA60 1971056804510001 ERNAWATI P 5 4/28/1951 69 ≥60 Ya 081918964393 3/31/2021 BIOFARMA

7 Q-0D426EDF 1971021212420004 LULI SUDARSONO  L 5 12/12/1942 78 ≥60 Ya 081373821055 3/31/2021 BIOFARMA

8 Q-0F4DA4C0 1971051007580002 IR. SARJULIANTO  L 5 7/10/1958 63 ≥60 Ya 08117113944 3/31/2021 BIOFARMA

9 Q-0EE75651 1971050812600001 WILSON PARULIAN PURBA  L 5 12/8/1960 61 ≥60 Ya 081367111771 3/31/2021 BIOFARMA

10 Q-0E1FD658 1971050103540002 A. CHOLIK  L 5 3/1/1954 67 ≥60 Ya 083802299433 3/31/2021 BIOFARMA

11 Q-10C03312 1971055712580002 BADRIAH P 5 12/17/1958 63 ≥60 Ya 081232405724 3/31/2021 BIOFARMA

12 Q-0D980C15 1971022408530001 ABU BAKAR  L 5 8/24/1953 67 ≥60 Ya 085267023680 3/31/2021 BIOFARMA

13 Q-0E178545 1971024807590001 RUKNA P 5 7/1/1959 61 ≥60 Ya 082177177383 3/31/2021 BIOFARMA

14 Q-0F44698E 1971050912540001 NURSYAMSU L 5 12/9/1954 67 ≥60 Ya 08127381590 3/31/2021 BIOFARMA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-81FBFBED 1971011712590001 SUSANTO L 5 17-12-1959 62 ≥60 Ya 08127176834 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

2 Z-21A109A2 1971051105580001 SYAEDI EFFENDI  L 5 11/5/1958 63 ≥60 Ya 082182954776 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

3 Z-0731F837 1971056408590001 ANIZAR P 5 24-08-1959 62 ≥60 Ya 082285509334 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

4 Z-4AEAAA0A 1971050806600001 SADRI SANI  L 5 8/6/1960 61 ≥60 Ya 081367334755 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

5 Z-A9AB2486 "1971054903430001 FACHRIAH P 5 9/3/1943 78 ≥60 Ya 081368222651 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

6 Z-58D643C8 1971050412520001 RIDWAN L: 5 4/12/1952 69 ≥60 Ya 082378224668 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

7 Z-3AB3A706 1971052408570001 HUSTAM L 5 21-08-1957 64 ≥60 Ya 085383667181 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

8 Z-B4AB92B8 1971052008600002 CHANDRA L 5 20-08-1960 61 ≥60 Ya 081377596982 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

9 Z-80622479 1971056403440001 SURYATI P 5 24-03-1944 77 ≥60 Ya 085273448371 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

1971056606560001
10 Z-AD1DEA04 NORMA P 5 26-06-1956 65 ≥60 Ya 082282316906 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

11 Z-725DC155 1971052606350001 H RAZAK ALIEMBAR  L 5 26-06-1935 86 ≥60 Ya 081257125878 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

12 Z-5150411F 1971022809520002 DIRWAN L 5 28-09-1952 69 ≥60 Ya 082178481852 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

13 Z-F6D44CC2 1971022703550002 DINO USMAN  L 5 27-03-1955 66 ≥60 Ya 082178481852 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

14 Z-BA415F79 1971025008560004 SURIYATI P 5 10/8/1956 65 ≥60 Ya 085266223113 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

15 Z-525D5FEC 1971023112480002 KEMAS DJAMIL  L 5 31-12-1948 73 ≥60 Ya 08127855587 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

16 Z-A3460A41 1971051907540001 IWAN SHAHAB  L 5 19-07-1954 66 ≥60 Ya 081373402091 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

17 Z-9EE1024E 1971057005580002 ALFIAH P 5 30-05-1958 62 ≥60 Ya 081377851660 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

18 Z-F6C481FC 1971050802560002 SUDARWAN P 5 8/2/1956 65 ≥60 Ya 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

19 Z-18CB8DA5 1971050705510003 ASPAWI L 5 7/5/1951 70 ≥60 Ya 081367520506 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

20 Q-DBF47A0E 1971056209610001 EMA SEPTI  P 5 22-09-1961 60 ≥60 Ya 08127825132 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

21 Q-EB044478 1971055907610001 SULASTRI P 5 19-07-1961 60 ≥60 Ya 082282316906 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

22 Z-9E1FE1BB 1971050701560013 RUSLI  p 5 1/1/1956 65 ≥60 Ya 082282316906 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2


Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 SMK N 2 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-B8EC5F63 1971045603640001 ARNILAH P 2 16-03-1964 57 46-59 Ya 081367436966 VAKSIN 1


5/4/2021 BIOFARMA

2 S-E9FE25E9 1971055910660001 RISMANINGSI P 2 19-10-1966 55 46-59 Ya 085369590305 VAKSIN 1


5/4/2021 BIOFARMA

3 W-CC63D21D 1708052401640001 DJUMANTO L 2 24-01-1964 57 46-59 Ya 08127345919 VAKSIN 2


5/4/2021 BIOFARMA

4 W-40F7E180 1971040608620008 TUKRI P 2 6/8/1962 59 46-59 Ya 082377300760 VAKSIN 2


5/4/2021 BIOFARMA

5 W-0FABC3DD 1901050606620002 SYAIFI AULIA  L 2 6/6/1962 58 46-59 Ya 081367390868 VAKSIN 2


5/4/2021 BIOFARMA

6 Q-128A11A5 1971031309620001 FRANSISKUS DJANOROMBANG  L 2 13-09-1962 58 46-59 Ya 081273945462 VAKSIN 2


5/4/2021 BIOFARMA

7 W-5B3499E7 1971024211620001 ELLY GUSTIFA  P 5 2/11/1962 58 46-59 Ya 081221445220 VAKSIN 2


5/4/2021 BIOFARMA
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 KELURAHAN KAMPUNG BINTANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-9E709ED0 1971052002810002 DONI PEBBIYANTO  L 2 20-02-1981 40 31-45 Ya 082373772089 VAKSIN 2


5/4/2021 BIOFARMA
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 SD N 5 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

pop S-A3A7E3F4 1971056610870001 ZETA RAHMA AMELIA LIDA  P 2 26-10-1987 33 31-45 Ya 085273705359 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 DINAS SOSIAL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-3F9A142E 1971051807880001 Muhammad Fadli Anggara STrSos  L 2 18-07-1988 32 31-45 Ya 082125519457 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Z-A6070C78 1971045406920001 Vanesa Widiofa SST  P 2 14-06-1992 28 18-30 Ya 085268208995 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Z-2E5FAC30 1971036901940001 Ryana Dea Graciella STrSos  p 2 29-01-1994 27 18-30 Ya 082269393950 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Z-682892C6 1971046010920005 Indriyani Pertiwi SKM  P 2 20-10-1992 28 18-30 Ya 085369396510 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 Z-E2E8F6CE 1971014103990003 Aira P 2 1/3/1999 22 18-30 Ya 083176093583 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

6 Z-6E5B2AE9 1671026104860009 KARTINI P 2 21-04-1986 34 31-45 Ya 081373728489 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

7 Z-8BBECAFC 1971036705730001 Uhro Lusi Uhroni  P 2 27-05-1973 47 46-59 Ya 081273309025 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

8 Z-9F386F9E 1971034211800001 Enny Wirasari  P 2 2/11/1980 40 31-45 Ya 082247524340 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

9 Z-37A48415 1971010205900002 M Arbi Kharisman STrSos  L 2 2/5/1990 30 18-30 Ya 085267401365 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

10 Q-CD9E2DF4 1901010705940002 MUHAMMAD NARIFAL  L 2 7/5/1994 27 18-30 Ya 082183908117 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

11 Z-12611CD6 1971016402810003 Halimayati P 2 24-02-1981 40 31-45 Ya 0895605786256 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

12 Q-4134BA55 1971051803790001 ARSYAF SURYADIN  p 2 18-03-1979 42 31-45 Ya 085609346499 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-1AA93B0B 3404016503970002 Puteri Al Pharosi  P 2 25-03-1997 24 18-30 Ya 085813374695 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 KELURAHAN RAWA BANGUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-0111EF42 1971020310640001 MUHAMMAD JONI  L 2 3/10/1964 57 46-59 Ya 081278086453 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 DINKES DKT

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-486C1AD9 1607011706760021 ZULKIFLY L 2 17-06-1976 44 31-45 Ya 082380382338 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

2 W-568FC495 1803101806770004 JONISON L 2 18-06-1977 44 31-45 Ya 085267014219 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

3 P-PF9ZPRZ3 3201022312780004 ARIF ALAMSYAH  L 2 23-12-1978 43 31-45 Ya 081324757701 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 KELURAHAN KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-3D5F6447 1971052212780001 AWANG INDRA BAYU SUKMA  L 2 22-12-1978 43 31-45 Ya 081272400470 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-9EBCFD20 1903020206920001 AJID L 2 2/6/1992 28 18-30 Ya 087731362643 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Q-12995F02 1971045104960002 APRIYANTI P 2 11/4/1996 25 18-30 Ya 083125540418 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Z-EC7C8DF7 1971012904860003 RICHARD SYAM  L 2 29-04-1986 35 31-45 Ya 085234567068 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 Z-78F66DD8 1971044101840004 NOPYAICHI P 2 1/1/1984 37 31-45 Ya 0895604202259 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-D81900E1 1971011801570001 NAZAR ZA  L 2 1/18/1957 64 ≥60 Ya 085279296129 VAKSIN KE 2


4/6/2021 BIOFARMA
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 LANSIA LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-65BE144A 1905055806600001 NG SOEI TIN  P 5 6/18/1959 62 ≥60 Ya 085269765777 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

2 Z-4EB1116C 1971052508580003 ARMADA ARIPIN  L 5 8/25/1958 63 ≥60 Ya 08127170822 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

3 Z-5DFE1D42 1971050607500002 H ANWAR EFFENDI DRS MM  L 5 7/6/1950 70 ≥60 Ya 08127172443 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

4 S-0FC77DBC 1971051005570002 SUPARDJO L 5 5/10/1957 64 ≥60 Ya 085320642576 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 SMA N 1 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-4499FA2F 1971036312670003 ITA YUSNITA  P 2 12/23/1967 44 31-45 Ya 082184004422 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-248654A5 1971032004650004 Jonny Simanullang  P 2 4/20/1965 56 46-59 Ya 081368456625 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Q-4E24C4E2 1971016504780001 WIDIA LESTARI  P 2 4/25/1978 43 31-45 Ya 085322260850 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Z-4691F318 1971036301690001 Rosita Uli Sihombing  P 2 1/23/1969 42 31-45 uya 081931235920 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 W-024E1E5E 1971022709610001 IRWANSYAH P 2 9/27/1961 59 46-59 Ya 081373548234 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

6 W-DD18A087 1971042108670001 MUSLIMIN L 2 8/21/1967 44 31-45 Ya 081367706630 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

7 Q-23D0C382 1971035103640003 RADEN RARA WIDYASTUTI WAHYUNING PRASTIWI  P 2 3/11/1964 57 46-59 Ya 085200929380 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

1971025612810003
8 Q-E27E08F5 SRI WAHYUNI  P 2 12/16/1981 40 31-45 Ya 08117177975 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

9 W-CB20A6BD 1971056309630002 FORMIYETI P 2 9/23/1963 59 46-59 ya 085273025969 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

10 W-E1917A2F 1971027012620001 ALIARNA P 2 12/30/1962 59 46-59 Ya 081367322802 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

11 W-2A56691A 1971050408680001 MOMON SUJANA  L 2 4/8/1968 53 46-59 Ya 081367710964 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 SD N 15 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-41FAE093 1971046105660002 SUKAWATI P 5 5/21/1966 55 46-59 Ya 081276133686 4/6/2021 BIOFARMA

2 Z-F78A61FA 1971045202630001 Arina P 5 2/12/1963 58 46-59 Ya 085268842626 4/6/2021 BIOFARMA

1971056109660001
3 S-40784560 SUMARYANI  P 2 9/21/1966 55 46-59 Ya 085273233554 4/6/2021 BIOFARMA

4 Z-57039D18 1971054501650002 SULASTRI P 2 1/5/1965 56 46-59 Ya 082281328170 4/6/2021 BIOFARMA

6 W-D193E850 1971022507670000 MUHAMMAD ANDRI ARIFIN   L 2 7/25/1967 44 31-45 Ya 85764021774

7 W-4A7982A4 1971056210700001 SURIPAH P 2 10/22/1970 50 46-59 Ya 081368692210

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 TK PERTIWI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-E29BCD6B 1971024704640002 SRI SUWARSIH  P 2 2/1/1964 57 46-59 Ya 082282216520 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

2 Z-751EC193 1971036009910002 Saras Nadia Mandasari  P 2 9/20/1991 30 18-30 Ya 081271286116 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

3 Z-8E6F4C2D 1971015206820005 SUNARTI P 2 6/12/1982 39 31-45 Ya 081367173317 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

4 Q-7FB8755C 1971034810760001 RINA WATI  P 2 10/8/1976 44 31-45 Ya 0895357027400 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

5 Z-545B0B0C 1971056010740004 SAFITRI MIARTI  P 2 10/20/1974 45 31-45 Ya 082178490874 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

6 Q-32E92555 1971024303010002 RISCI INDAH SARI  P 2 3/3/2001 20 18-30 Ya 082398270909 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

7 Z-D46D62F0 1971014206860002 DINA DAMAYANTI  P 2 6/2/1986 35 31-45 Ya 082147605924 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

1971054903890002
8 Z-FF3EAD8B SRI NOVIRA  P 2 3/9/1989 32 31-45 Ya 087896300009 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

9 Z-A70D87DD 1971035710970006 RINI OKTAVIANI  P 2 10/17/1997 24 18-30 Ya 085377578334 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

10 Z-5C0EB1F9 1971056411940000 ADE NOVIA REZKI  P 2 11/24/1994 27 18-30 Ya 085719480427 

11 Z-D7A985E5 1971054706790000 DIAH PALUPI  P 2 6/7/1979 42 31-45 Ya 085218107349 

12 Q-04304AED 1971054410870000 TRI RATIH OKTARIA  P 2 10/4/1987 34 31-45 Ya 081995518806 

13 Z-4CDF9825 1971055910790000 ZALEHA  P 2 10/19/1979 32 31-45 Ya 087712120517

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 SMP MUHAMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-8283ECC6 1971044801790002 Siti Aisyah  P 2 1/8/1979 42 31-45 Ya 081367233947 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 W-EE3A1108 1971045310920003 Puri Savitri  P 2 10/13/1992 29 18-30 Ya 087713379229 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

1971026606680003
3 Q-69403C4C Yuniarti P 2 6/26/1968 52 46-59 Ya 085268488978 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Q-9C2E748A 1971051807790001 Zulfikri L 2 7/18/1979 41 31-45 Ya 085268266266 4/6/2021 BIOFARMA

5 Q-E62B16EA 1971035207910000 Munarsih P 2 7/12/1991 30 18-30 Ya 85269988783 4/6/2021 BIOFARMA

6 Z-8D66E1E1 19710118088950000 SULIKAN L 2 8/18/1995 26 18-30 Ya 83802250281 4/6/2021 BIOFARMA

7 W-639C285E 1971057010780000 TRIANA P 2 10/30/1978 43 31-45 Ya 82183707832 4/6/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 SD N 5 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-8436F59B 1901055202860002 Fatimah Nurhasani  P 2 2/12/1986 34 31-45 Ya 082281334210 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Z-775B1CA1 1971045906840002 Nurulisa P 2 6/19/1984 37 31-45 Ya 085368686168 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 S-C92EBBD3 1671014203850002 Sri Maryati  P 2 3/2/1985 36 31-45 Ya 085268621640 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Z-36424E18 1971051312690003 ASMUARDI L 2 12/13/1969 52 46-59 Ya 082182624794 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 W-390EAACD 1971014203850002 P 2 3/2/1985 36 31-45 Ya 082175182949 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2


MIRA SAPTA 

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 BABEL KIDS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971055104840002
1 Q-BD9ED56F IRMA SUSANTI  P 2 4/11/1984 38 31-45 Ya 082178788776 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-D1540242 1671046611700002 LILY KURNIAWATI SE  P 2 11/26/1970 50 46-59 Ya 0811711717 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Z-B49121A3 1971034705950001 Dewi Lestari  P 2 5/7/1995 26 18-30 Ya 08982880336 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Q-0EF0CFF5 1971022403780000 PASCAL KURNIAWAN L 2 3/24/1978 43 31-45 Ya 81367626242 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 KELURAHAN KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-6A50D37C 1971044612650002 NURIAWATI P 2 12/6/1964 57 46-59 Ya 085208884842 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 W-DEA580C5 1971056612810000 DESI WIDIYA  P 2 12/26/1981 40 31-45 Ya '085269903328 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 SMK N 2 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-4061FE40 1971030512650001 ABD GANI  L 2 12/5/1965 56 46-59 Ya 081367534468 4/6/2021 BIOFARMA

2 W-1267AFBD 1971050608640000 JATI WALUYO  L 2 8/6/1964 57 46-59 a 81367298658

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 TK ABABIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-7722AF70 1904044307980003 BELLA NURWITA HANI  P 2 7/3/1998 23 18-30 Ya 085839072849 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 W-128BC873 1971036104780000 ROYAN APRIANI  P 2 4/21/1978 43 31-45 Ya 089602575422 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 DINAS SOSIAL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

28-03-1991
1 Z-E7E665E1 1971042803910002 Agung Ramadan SST  L 2 30 18-30 Ya 081368609090 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Z-034403E1 197101010694000001 Syafarudin Holil  L 2 6/1/1994 27 18-30 Ya 081368609090


Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 BPN KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-13ED009B 1971045912770001 PURWANTI P 2 12/19/1977 43 31-45 Ya 085369851186 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-2087E997 3309051706880006 DANANG DWI WIJAYANTO  L 2 6/17/1988 32 31-45 Ya 082137233030 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Z-82E66FF4 1902012709860003 SLAMET BUDIONO  L 2 9/27/1986 35 31-45 Ya 085924901377 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Q-AC755D0F 1904044911940001 SULISTYA WAHYUNINGSIH  P 2 11/9/1994 27 18-30 Ya 082176309496 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 W-97A9D027 1971010712660000 ADI WIBOWO  L 2 12/7/1966 55 46-59 YA 081273341138  4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

6 Q-563144DB 1904022404810000 R. RIZKI HADIYAT NUGRAHA  L 2 4/24/1981 40 31-45 YA 081386715908  4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

7 Q-AB2BE48D 3471041106800000 BAMBANG YUNIARTO  L 2 6/11/1980 41 31-45 YA 85383667195 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

8 Q-F8B20C88 3523151705960000 HENDRIK PRABOWO AKHIARI  L 2 5/17/1996 25 18-30 YA 82245127590 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

9 Q-A751150B 1971056901750000 ZARA WIDYA KARLINA  P 2 1/29/1995 26 18-30 YA 82281149554 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

10 Q-2B6BC9DF 1504024712960000 ISMI AZIZAH  P 2 12/7/1996 25 18-30 YA 82217223393 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 JAMAAH HAJI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-C73C81EE 1971050904700002 WILSON SANDI  L 2 4/9/1970 50 46-59 Ya 081367776473 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 1 JAMAAH HAJI

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 DINAS PERHUBUNGAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-32CBF32C 1507071012840001 DASWIR SYARIF  L 2 12/10/1984 37 31-45 Ya 085659981639 VAKSIN 2


4/6/2021 BIOFARMA
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 DKT

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-B766D8DB 1671062811860010 ANDY PRATAMA L 2 11/28/1986 34 31-45 Ya VAKSIN 1


082374772728 4/6/2021 BIOFARMA
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 SMA N 1 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-ACB757FC 1971045902660005 RITA TIOLINA  P 2 2/19/1966 55 46-59 Ya 081273459910 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-BC8CC3F1 1971050108840003 HERFIEN REDIANSYAH  L 2 8/1/1984 36 31-45 Ya 08117178544 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 W-0B9F477E 1904024912660002 EKO DESLAN SUPRAPTI  P 2 12/9/1966 54 46-59 Ya 085378548198 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Q-61122E42 1971054908810001 DWI WIWIK NUR HANDAYANI  P 2 8/9/1981 40 31-45 Ya 081918942323 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 Z-B797D17B 1971044611800002 YENI P 2 11/6/1980 41 31-45 Ya 081367563092 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

6 Q-61CB7BF9 1971056201810004 ERFINA P 2 1/22/1981 41 31-45 Ya 082231137227 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

7 Q-29854FF6 1971022809790001 Septriansyah L 2 9/28/1979 42 31-45 Ya 082186785817 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

1971036005770002
8 W-BF32A331 PILIH KARINI  P 2 5/20/1977 44 31-45 Ya 08117121277 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

9 Q-DA3180E5 1671021904890001 APROMA DHONI  P 2 4/19/1989 32 31-45 Ya 081351405540 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

10 Q-DA5FBCC5 1671075401780008 ENDANG ASTUTI  P 2 1/14/1978 43 31-45 Ya 082178460108 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

11 W-B7DF52AE 1971026812820001 DESI ANDRIYANI  P 2 12/28/1982 39 31-45 Ya 081373547266 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

12 W-2AA9B72E 1971056611660002 HANIM NOVALYNA DAMANIK  P 2 11/26/1966 55 46-59 Ya 081367410649 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

13 W-BF4CACA3 1971042202890001 Febriansyah L 2 2/22/1989 32 31-45 Ya 08536929934 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

14 Z-35E0DBC1 1971031009780001 Sartono L 2 9/10/1978 43 31-45 Ya 082375329598 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

15 W-BF0FE092 1971035710700001 WIDAD YAHYA  P 2 10/17/1970 50 46-59 Ya 081368860584 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

16 Z-B654E197 1971014703640002 NISWANA P 2 3/7/1964 47 46-59 Ya 08127389220 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

17 W-6EFCB2E1 1971034603630001 LISSIONARA P 2 9/6/1963 58 46-59 Ya 081273359746 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

18 Q-6185AFE4 1971055307800005 ERNI YULIANTI  P 2 7/13/1980 41 31-45 Ya 081272939581 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

19 W-2A674D5E 1971055203630003 ROSI MARTINI  P 2 3/12/1963 58 46-59 Ya 081271736727 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 SMK N 2 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-9F007AC0 1904040503690001 BUYUNG GANTI  L 2 3/5/1969 51 46-59 Ya 082373886169 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 W-2205AF92 1971051506660003 MUHAMAD ARIS FIRDAUS  L 2 6/15/1966 55 46-59 Ya 081278478369 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU ,07-04-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-CD770967 1971056608530001 MANISAH P 5 8/26/1953 68 ≥60 Ya 081273417050 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Z-314E81F9 3204095608520004 IMAS RATNASIH  P 5 8/16/1952 69 ≥60 Ya 082374590850 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Z-CE5FCB81 3204092212520001 ASOP SOPIAN  L 5 12/22/1952 69 ≥60 Ya 088276455255 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Z-A1597444 1971051310600001 ANTONI P SIMATUPANG  L 5 10/13/1960 61 ≥60 Ya 081271496670 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 Z-BD5CD75B 1971052811500001 SYAHRUL IRFANI  L 5 11/28/1950 70 ≥60 Ya 081367383609 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

6 Z-71F8DF85 1971057010470001 SURNAJAH P 5 10/30/1947 74 ≥60 Ya 081373133035 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

7 Z-564785F5 1971050910440001 DJOHARI L 5 9/10/1944 77 ≥60 Ya 081373133035 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

8 S-2FE73B7C 1971057110590001 HERAWATI P 5 10/31/1959 62 ≥60 Ya 082143643279 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

9 Z-A28F6E94 1971055608510001 ASMARA P 5 8/16/1951 70 ≥60 Ya 085268582578 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

10 Z-3BCF5FE6 1971056907550001 AINAH P 5 7/29/1955 76 ≥60 Ya 081263793924 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

1971054710490001
11 Z-BE9BD5D3 TUTY HARMINY  P 5 10/7/1949 72 ≥60 Ya 081263060608 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

12 Z-30B2E69C 3671121602580003 AMIR FAISAL  L 5 2/16/1958 63 ≥60 Ya 082178808493 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

13 S-A5F49E2D 1971051202510001 EKO SLAMET RIANTO  L 5 2/12/1951 70 ≥60 Ya 08127176252 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

14 Z-43800ED7 1971056102580001 NURHAYATI ROHANI  P 5 2/21/1958 63 ≥60 Ya 085268582578 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

15 Z-ECC93479 1971056810550002 NURYATI P 5 10/28/1955 65 ≥60 Ya 082269999677 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

16 Z-74B223C4 1971050107530003 HASAN L 5 7/1/1953 68 ≥60 Ya 085268275648 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

S-32637260 1971053003590001
17 PREMONO HADI SUNARTO  L 5 3/30/1959 62 ≥60 Ya 082175090077 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

18 Z-314BA900 1971055808530001 SUDIARTI SANI  L 5 8/18/1953 68 ≥60 Ya 082182950475 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

19 Z-9D769544 1971052206550002 DJUHARDI L 5 6/22/1955 66 ≥60 Ya 085268582578 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

20 S-9DCBDB71 1971055108480001 FAUZIAH WARNINGSIH  P 5 8/11/1948 73 ≥60 Ya 081373871956 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

21 Z-75D2FC7B 1971055208530001 TINA KARTINA  P 5 8/12/1953 68 ≥60 Ya 081368604145 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

22 Z-762B9D7E 1971054807550001 FATMAWATI P 5 7/8/1955 66 ≥60 Ya 085268296498 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

23 Z-A252EE07 1971050907420001 ANANG RASIDI MAT NUR  L 5 7/9/1942 79 ≥60 Ya 081377596744 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 DINAS SOSIAL KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-DC215317 1971015301950001 Puji Lasmini  P 2 1/13/1995 26 18-30 Ya 083157916372 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-E2143BD2 1971052907000002 RACHMAT SUTIYOSO  L 2 7/29/2000 21 18-30 Ya 082175803181 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Z-551963F2 1971034512910002 Ninda Eka Yandini SST  P 2 12/5/1991 30 18-30 Ya 081314346766 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Z-DC92DFC2 1971044110990001 Suci Wulandari  P 2 1/10/1999 22 18-30 Ya 81314346766 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 Z-1C089524 1971040711690003 Wancik L 2 11/7/1969 42 31-45 Ya 081373573169 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

6 Z-BA0D3F8C 1971042806880001 Chandra Purnama SE  L 2 6/28/1988 38 31-45 Ya 085267252449 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3301141810810003
7 Z-D237E7EE Nurul Chayat ST  L 2 10/18/1981 40 31-45 Ya 083146444958 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

8 S-EB768ED2 1971052307930004 Muhardani STrSSos  L 2 7/23/1993 28 18-30 Ya 085273513134 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 SD N 51 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-83A9DBD4 1971011001630003 SUMARDIANA L 2 1/10/1963 58 46-59 Ya 081286873214 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Susi Hariyatun
2 Z-362F6924 1971026202650001 P 2 2/22/1965 56 46-59 Ya 081373450250 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Q-29A86210 1971024610720002 Fitria Suzana  P 2 10/6/1972 49 46-59 Ya 087867949008 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Z-B7A1AA0D 1971046903700001 ELY MARLIZA  P 2 3/29/1970 50 46-59 Ya 085267944207 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 1971055412650001 VAKSIN 2
Z-9435CA9C SALMAWATI MANTI  P 2 12/14/1965 56 46-59 Ya 085273725899 4/7/2021 BIOFARMA
1971026512650001
6 Z-528027D7 HAZIZAH  P 2 12/25/1965 56 46-59 Ya 085377905027 4/7/2021 VAKSIN 2
BIOFARMA
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 LANSIA LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-41194280 "1904024810420001 NURHAIDAH PARDEDE  P 5 10/8/1942 79 ≥60 Ya 082280086022 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Z-FF49B806 1971047101510001 NURLAILI P 5 1/31/1951 71 ≥60 Ya 082176162160 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Z-6CA87057 1971042808490001 ROSIDI IDRIS  P 5 8/28/1949 72 ≥60 Ya 082176162160 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 S-A3F2AB09 1971050402540002 A ZONKIFLI R TAMBUNAN  L 5 2/4/1954 67 ≥60 Ya 085273083664 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 SMP MUHADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-010202F3 1904021211860002 Agung Winarno L 2 11/12/1986 35 31-45 Ya 081328081186 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-77298BC4 1971051207820001 ANDY FARDI  L 2 7/12/1982 39 31-45 Ya 081373594839 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Z-2DD5917D 3320072106760002 Purwanto L 2 6/21/1976 45 31-45 Ya 082176996444 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Q-AEAFFC72 1901024710690001 EMELDA P 2 7/10/1969 52 46-59 082176996444 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 Z-2EB69EE4 1671085407870007 Rika Handayani  P 2 7/14/1987 34 31-45 Ya 0895609574610 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

6 Z-2EB69EE4 1604100507890012 Khatamudin L 2 7/5/1989 32 31-45 Ya 083175122274 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

7 Z-5FA39BD2 1603132807940001 L 2 7/28/1994 27 18-30 Ya 081379597575 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2


Anda Saputra SPd 

8 Z-2EDD3086 1901055512900002 Laga Perwita  P 2 12/15/1990 31 31-45 Ya 083175652277 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

9 Q-DB7256ED 1904024410860003 WA YENI  P 2 12/10/1986 35 31-45 Ya 085273112414 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

10 Q-241B1DC3 1971035808810001 Yeni Yunara  P 2 8/18/1981 40 31-45 Ya 085369551406 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

11 Z-DDCEA45C 1610162004920001 Yoggi Saputra  L 2 4/20/1992 29 18-30 Ya 082178086754 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

12 Q-AD2E7D65 1603014806850002 Rina Eryeni  P 2 6/8/1985 36 31-45 Ya 087838067170 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 BPN KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-8FF9E7B8 1901012609890002 DIAN FAHSYAH ALFARIDI  L 2 9/26/1989 32 31-45 Ya 081368784989 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-614E9C4A 1971055003750004 ELFI SUSANTI  P 2 3/10/1975 46 46-59 Ya 085773615918 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Q-231169BD 1971034105920003 MEISI SUBANDI  L 2 5/1/1992 29 18-30 Ya 085695310802 BIOFARMA VAKSIN 2

1971026907960002
4 Q-22CBFD08 VEGGA VANTARY  P 2 7/29/1996 25 18-30 Ya 083891971993 BIOFARMA VAKSIN 2

5 Q-BC629CB9 1971046010870002 DESTI NURPURI  P 2 10/20/1987 34 31-45 Ya 082306747649 BIOFARMA VAKSIN 2

6 W-8FDDF97E 1901012106770004 HERWINSYAH L 2 6/21/1977 34 31-45 Ya 081368581977 BIOFARMA VAKSIN 2

7 Q-22FB6AB0 1971032104910004 L 2 4/21/1991 30 18-30 Ya 082132592178 BIOFARMA VAKSIN 2


RYIAN APRIANDI 

8 Q-DA842228 1901012904010002 RIZKI APRIANTO  L 2 4/29/2001 20 18-30 Ya 081958202251 BIOFARMA VAKSIN 2

1901040305000004
9 Q-DB445BA6 MUHAMMAD MALIK  L 2 5/3/2000 21 18-30 Ya 085758250356 BIOFARMA VAKSIN 2

10 Q-622B4F19 3311031501850003 ANDRIYANTO L 2 1/15/1988 33 31-45 Ya 085335520390 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 JAMAAH HAJI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-QWP7UOFZ 1971056404670001 YUSMIATI P 2 4/24/1967 54 46-59 Ya 085267895228 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 1 JAMAAH HAJI

2 S-5AA93CC6 1971052412640001 SYAHRIAL MUNIR JISIN  L 2 12/24/1964 57 46-59 Ya 085267895228 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 1 JAMAAH HAJI

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 SD N 5 PANGAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-BA76F03C 1971054405020001 DHEA SHAFANISA TYOLA  P 2 5/4/2002 18 18-30 Ya 0895604463166 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Z-56242142 1903032402930002 Sandari L 2 2/24/1993 28 18-30 Ya 087747241255 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 KECAMATAN KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971043101830001 L 2 38 31-45 Ya 082180166690 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2


W-7CFD2B2A RAELAN HAFIZH  1/31/1983

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 KELURAHAN RAWA BANGUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-71B997D7 1971032106860001 YOFANRIANSYAH L 2 6/21/1986 35 31-45 Ya 085279128673 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

2 S-2EDD45EC 1971012511750003 HAIRULLAH L 2 11/25/1975 46 46-59 Ya 085377033646 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SABTU ,10-04-2021 BHAYANGKARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-TCPYQSBM 1271105806830005 NIMAS ALSTONIA Puspitasari  P BHAYANGKARI 18-06-1983 37 31-45 Ya 082368453000 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

2 P-TCXW0TLT 1971054403890002 MERLYN P BHAYANGKARI 4/3/1989 32 31-45 Ya 082282666927 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

3 P-TDA3BS6K 1971046007800001 SHINTA DESY LIA  P BHAYANGKARI 20-07-1980 40 31-45 Ya 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

4 P-TDDCTHCH 1904024310810001 NUR OKTARIYANA P BHAYANGKARI 3/10/1981 40 31-45 Ya 082281513800 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

5 P-TDGDCW3A 1971054107870024 TAJRIYANI P BHAYANGKARI 1/7/1987 33 31-45 Ya 085377014777 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

6 P-TDKIXEHC 1971054104980001 IOLA SCEFILIZA  P BHAYANGKARI 1/4/1998 23 18-30 Ya 082281031428 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

7 P-TDOKAUIX 1971016006820001 RYTA P BHAYANGKARI 20-06-1982 38 31-45 Ya 085267772721 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

8 P-TDSYGQGG 1971035011740002 SAIDOT P BHAYANGKARI 10/11/1974 47 46-59 Ya 081273792220 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

9 P-TDWW7B6O 1904024801860002 YUMIARTI P BHAYANGKARI 8/1/1986 35 31-45 Ya 085268949888 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

10 S-5866FF93 1377024509850001 SYEFNI IMELDA  P BHAYANGKARI 5/9/1985 36 31-45 Ya 085278962897 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

11 P-TE6UFYMW 1971035603920002 POPPY MARSARI  P BHAYANGKARI 16-03-1992 29 18-30 Ya 08978797993 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

12 P-TECO38LC 1904014308930002 ELFINA GUSNARTI  P BHAYANGKARI 3/8/1993 28 18-30 Ya 082175611017 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

13 P-TEJ3EGBX 1904046904820002 P BHAYANGKARI 29-04-1982 39 31-45 Ya 085378607787 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1


TRI MARDIANA SARI 

14 P-TEPWRBJY 1904024604890001 WIKEN SRI RAHAYU  P BHAYANGKARI 6/4/1989 32 31-45 Ya 082289539697 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

15 P-TEV6J5NY 1971044309880002 MUHARENI P BHAYANGKARI 3/9/1988 33 31-45 Ya 081367003514 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

16 P-TF0GQRI5 1971054406860001 TANZILA P BHAYANGKARI 4/6/1986 35 31-45 Ya 082278845600 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

17 P-TF8COEU0 1971055810840002 YESIRIA DILASANDI  P BHAYANGKARI 18-10-1984 37 31-45 Ya 082176286636 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

18 P-TFG5BTBB 1971045307870004 YETTY MULYANA  P BHAYANGKARI 13-07-1987 34 31-45 Ya 085294948555 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

19 P-TFOL7HQR 1971055707860005 SUSILAWATI P BHAYANGKARI 17-07-1986 35 31-45 Ya 085785400467 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

20 P-TFSQIZ51 1971035503770001 INDRI DEVITA  P BHAYANGKARI 15-03-1977 44 31-45 Ya 081373055688 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

21 P-TFZE6IUE 1971015605860002 MEIRIA ULFA  P BHAYANGKARI 16-05-1986 35 31-45 Ya 085267400076 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

22 P-TG7YDSRW 1603025906930002 DESSY ANGGREANI  P BHAYANGKARI 19-06-1993 27 18-30 Ya 082167640217 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

23 P-TGIMHHR8 1971016705740002 JAM JUMAH P BHAYANGKARI 27-05-1974 47 46-59 Ya 081278479619 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

24 P-TGS6KM3G 1971036005830006 DWITA SARI  P BHAYANGKARI 20-05-1983 38 31-45 Ya 08127376283 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

25 P-TGXIT8C7 1971056901860002 NYIMAS SANIA  P BHAYANGKARI 29-01-1986 35 31-45 Ya 082377665005 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

26 P-THFME0V0 1971056308930001 AYUDIAH LESTARI  P BHAYANGKARI 23-08-1993 28 18-30 Ya 082178283262 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

27 P-THJVCV34 1904026004840002 P BHAYANGKARI 20-04-1984 37 31-45 Ya 082178411503 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1


TETI ARYANTI 

28 P-THQF6GMS 1904047001910002 FAUZIAH P BHAYANGKARI 30-01-1991 30 18-30 Ya 087896902256 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

29 P-THZ3ZPOJ 1971057004740001 SUMIATI  P BHAYANGKARI 30-04-1974 47 46-59 Ya 081377772674 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

30 P-TI7FYGPY 1971034501940001 RISA DAMAYANTI  P BHAYANGKARI 5/1/1994 27 18-30 Ya 082186669666 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

EKA OKTARIA
31 P-TIGSSF11 1971035810860003 P BHAYANGKARI 15-10-1986 35 31-45 Ya 081272131945 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

32 P-TINRBPFV 1971036412810002 P BHAYANGKARI 24-12-1981 40 31-45 Ya 082310636643 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1


DESY MARLINI 

33 P-TIRRF2XX 1971054508700002 GUSTIANA P BHAYANGKARI 5/8/1970 41 31-45 Ya 085379213344 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

34 P-TIYBMHS6 1971056711820006 NURLAILI HANDAYANI  P BHAYANGKARI 27-11-1982 39 31-45 Ya 08127081982 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

35 P-TJ3HDQ39 1971045406840004 ELY SRIYANTI BR TARIGAN  P BHAYANGKARI 14-06-1984 37 31-45 Ya 081375203474 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

1971014505840005
36 P-TJ8OUQAY LIA ARMAGARA  P BHAYANGKARI 5/5/1984 37 31-45 Ya 08127361599 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

37 P-TJF1GVGM 1971034411850002 P BHAYANGKARI 4/11/1985 36 31-45 Ya 082142973634 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1


ENNA RIANITHA 

38 P-TJJW68OP 1971054207870007 YULI KRISTIANTI  P BHAYANGKARI 2/7/1987 34 31-45 Ya 082374691623 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

39 P-TJQQ76UC 1971024108870001 ANGELIA SAFITRI  P BHAYANGKARI 1/8/1987 34 31-45 Ya 082280777959 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

40 P-TJUEPVGT 3175107003900001 ELVERA RETALIA  P BHAYANGKARI 30-03-1990 31 31-45 Ya 081278800060 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

41 P-TJZJKR2R 1971034507870003 DINI ASTRIA  P BHAYANGKARI 5/7/1987 34 31-45 Ya 085814181463 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1
42 S-39689075 3204374712830015 EKA DESTANI  P BHAYANGKARI 7/12/1983 38 31-45 Ya 081321995995 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

43 P-TKD5JKE3 1901046707710007 NITA SILVIA  P BHAYANGKARI 27-07-1971 49 46-59 Ya 082281996269 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

44 P-TKHTDGFI 1904025810800001 SRI KURNIATI  P BHAYANGKARI 18-10-1980 41 31-45 Ya 081373892611 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

45 P-TKMVPT68 1905026901900001 YUSLINA P BHAYANGKARI 29-01-1990 31 31-45 Ya 081367737399 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

46 P-TKSBT3Q4 1971015602840001 LOLA ANDREA  P BHAYANGKARI 16-02-1984 37 31-45 Ya 082373339624 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

47 P-TKYAWUX8 1904056501910001 SUSILAWATI P BHAYANGKARI 25-01-1991 30 18-30 Ya 082112841363 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

48 S-ECF52A3F 1971036908780001 FITRI ELLIANA  P BHAYANGKARI 29-08-1978 43 31-45 Ya 081367606245 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

49 P-TLBGONP8 1971057101860003 RATIH STELAWATI  P BHAYANGKARI 31-01-1986 35 31-45 Ya 082181556490 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

50 P-TLFV88N7 1971036908780003 RIANA FITRIANI  P BHAYANGKARI 29-08-1978 42 31-45 Ya 085381988558 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

51 P-TLMCHOJD 1971035109740005 SUSI LISMANA  P BHAYANGKARI 11/9/1974 46 46-59 Ya 085279069759 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

52 P-TM0XEHJ7 1971015012910003 RIA SARI  P BHAYANGKARI 10/12/1991 30 18-30 Ya 082278554481 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

53 P-TM7XCSJX 1971044512950002 VIA RISNA AZRI P BHAYANGKARI 5/12/1995 26 18-30 Ya 081995618752 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

54 P-TMDP7DSQ 1971044201710001 SUMARNI P BHAYANGKARI 2/1/1971 50 46-59 Ya 082375774401 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

1971055509700001
55 P-TML1B7LZ NALIYANA P BHAYANGKARI 15-09-1970 51 46-59 Ya 082282068240 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

56 P-TMZOSIRA 1971026602810001 YESSY KUSUMA DEWI  P BHAYANGKARI 26-02-1981 40 31-45 Ya 081291446110 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

57 P-TN68KQZ2 1971045211890001 SARI NOFITA  P BHAYANGKARI 12/11/1989 31 31-45 Ya 081278900677 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

58 Z-5211B73F 1971015309960001 ERIKA PURNAMA  P BHAYANGKARI 13-09-1996 25 18-30 Ya 085758591714 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

59 P-TNGJ5615 1906014604870001 APRIANTI P BHAYANGKARI 6/4/1987 34 31-45 Ya 081990060343 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

60 P-TNLFDQZA 1673015804820002 P BHAYANGKARI 18-04-1982 39 31-45 Ya 087867108883 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1


NELLY PRISYENI 

61 P-TNPDPK48 1903015904840001 RATNA LUCIANA  P BHAYANGKARI 19-04-1984 37 31-45 Ya 082182510249 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

62 P-TNTUD807 1604106311900006 DIANOPRI HARYANTI,SKM  P BHAYANGKARI 23-11-1990 30 18-30 Ya 085270648790 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

09-07-1982
63 P-TNXE7V3N 1971024907820001 PUTRI LUSIANA SYAHPUTRI  P BHAYANGKARI 39 31-45 Ya 085788921446 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

1971015607830001
64 P-TO3HJQ3I YUNIRA NURULFAH  P BHAYANGKARI 16-07-1983 48 46-59 Ya 082175427660 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

65 P-TPA4I7DW 1905014105810003 RIYANTI P BHAYANGKARI 1/5/1981 40 31-45 Ya 08127834560 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

66 S-381C1C17 1971055406810002 P BHAYANGKARI 14-06-1981 41 31-45 Ya 085384628360 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1


Yuni Suriyana 

67 P-TRRIKIJZ 1971034108950003 FUZI FAUZIAH  P BHAYANGKARI 1/8/1995 26 18-30 Ya 082321910200 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

68 Q-8CD7225C 3603286405840003 FRIESCA AYUDYA ARYANI P BHAYANGKARI 5/24/1984 36 31-45 Ya 085290078910 GIRIMAYA BIOFARMA VAKSIN 2

69 P-TD32PPOS 1971026512800001 RATNA NATALIA G. P BHAYANGKARI 12/25/1980 40 31-45 Ya 082179802088 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

70 P-TDCNJLYH 1971015903820001 TYRTA ERLINDA P BHAYANGKARI 3/19/1982 39 31-45 Ya 082232373219 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

71 P-TDMC9XF1 1971034102900003 SYUSI PURNAMASARI P BHAYANGKARI 2/1/1990 31 31-45 Ya 087884203334 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

72 P-TDTUBGLD 1971044702680002 ELLYA RODARSIH P BHAYANGKARI 2/7/1968 51 46-59 Ya 082372305905 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

73 P-TE1AA22E 1671075211880005 NINI HASNIATI P BHAYANGKARI 11/12/1988 32 31-45 Ya 087748102981 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

74 S-DC76B727 1904025006930001 Jovita Ety Yuniarti P BHAYANGKARI 6/10/1993 27 18-30 Ya 085208884725 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

75 P-SHA98EYE 1871135404760004 SUSI APRIANIARTI P BHAYANGKARI 4/14/1976 45 31-45 Ya 081270209140 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

76 P-TEU3XNKX 1901036601960002 PUTRI ANGGREINI P BHAYANGKARI 1/26/1996 25 18-30 Ya 081995285540 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

77 P-TF207SCF 1971055412810001 RENY SAPUTRI P BHAYANGKARI 12/14/1981 40 31-45 Ya 085366469456 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

78 P-TFEM4WZM 1971045503910002 ADE HANDRIYANI P BHAYANGKARI 3/15/1991 30 18-30 Ya 082178483298 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

79 P-TFKQR8TJ 1901075511860003 LENI SURYA PUTRI P BHAYANGKARI 11/15/1986 34 31-45 Ya 085377999877 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

80 P-TFUDEDNI 1971036504820001 RISTIANTY ANNISA P BHAYANGKARI 4/25/1982 39 31-45 Ya 081273907199 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

81 P-TG494RY7 1971024910900001 RISKI OKTARINI P BHAYANGKARI 10/9/1990 31 31-45 Ya 081367397371 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

82 P-TGCXVK22 1971054207830001 ENDAH DIAN SRI WULAN P BHAYANGKARI 7/2/1983 37 31-45 Ya 082279151183 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

83 P-TGQHIURJ 1971035704720002 ENDANG SETIAWATI P BHAYANGKARI 4/17/1972 48 46-59 Ya 081373453240 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

84 P-TGZOLES9 1608106109890001 MIRA RISMIANA P BHAYANGKARI 9/21/1989 31 31-45 Ya 082179803787 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

85 P-TH70Z01O 1971057110870004 LISA PERMANA LESTARI P BHAYANGKARI 10/31/1987 33 31-45 Ya 081290780670 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

86 P-THFNNSXB 1671135003840006 DORA ROSITA P BHAYANGKARI 3/10/1984 37 31-45 Ya 085273430909 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

87 P-THN9FODT 1901036201890001 DEVI FITRIYANTI P BHAYANGKARI 1/22/1989 32 31-45 Ya 085268243758 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

88 P-THV5EMUE 1901045506900003 PUTRI AYU LESTARI P BHAYANGKARI 6/15/1990 30 18-30 Ya 085266141871 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

89 P-TI4FNR5D 1971054111780003 SISKA WATI P BHAYANGKARI 11/1/1978 41 31-45 Ya 082183999442 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

90 P-TIE1IVH7 1971036510800003 EMMA SURYANA P BHAYANGKARI 10/25/1980 40 31-45 Ya 081279220202 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

91 P-TIKKGVXN 1601145411880004 NOVIYANA RATNAWATI P BHAYANGKARI 11/14/1988 32 31-45 Ya 082225959980 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1
92 P-TIQF7T25 1901024608860001 SENJA ASWINTA PURWANINGRUM P BHAYANGKARI 8/6/1986 34 31-45 Ya 081379746441 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

93 S-FF5D200B 1604105905850009 MIRNA FELIANA P BHAYANGKARI 5/19/1985 35 31-45 Ya 081273025773 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

94 P-TJJR5IXM 1971047005830001 HANDAYANI P BHAYANGKARI 5/30/1983 38 31-45 Ya 085788082229 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

95 P-TJPYKW1U 1971025612890001 DESSY ARISANDY P BHAYANGKARI 12/16/1989 31 31-45 Ya 085208398820 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

96 P-TJWMHDWK 1302134607920003 LILI JULIANI P BHAYANGKARI 7/6/1992 28 18-30 Ya 08127246869 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

97 S-885B37C7 1901015710790001 NURMATINI AMd P BHAYANGKARI 10/17/1979 41 31-45 Ya 081366197295 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

98 P-TKCEGB5L 1971054110790004 SRI ENENG USADANIATI P BHAYANGKARI 10/1/1979 42 31-45 Ya 081373840444 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

99 P-TKRZV9ZX 1901016510880004 AYU OKTARIANI P BHAYANGKARI 10/25/1988 32 31-45 Ya 085288838885 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

100 P-TKZBGX8X 1672016504870001 SYAHMARATI P BHAYANGKARI 4/25/1987 34 31-45 Ya 082175286920 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

101 P-TLD8CRF5 1971014706930001 ELISA NINGSARI P TK BYNGKARY 6/7/1993 28 18-30 Ya 08974136024 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

102 S-874AD04D 1903054404900002 NANI WIJAYANTI P TK BYNGKARY 4/4/1990 31 31-45 Ya 083175004228 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

103 P-TLST6M6B 6307066503950007 MIFTA HURRAHMAH P TK BYNGKARY 3/25/1995 26 18-30 Ya 083841190187 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

104 P-TM15E4GG 1971036611790003 PHILADELPHIA P TK BYNGKARY 11/26/1979 41 31-45 Ya 083185235741 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

105 S-7B57174C 1971056506760001 Yersi Wiranti P TK BYNGKARY 6/25/1976 44 31-45 Ya 082181515307 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

106 S-D9DA3B26 1971036602760001 Ariyenni P BHAYANGKARI 2/26/1976 45 31-45 Ya 085268120214 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

107 P-TN5EHIQA 1971045611880008 SITI AISYAH P BHAYANGKARI 11/16/1988 32 31-45 Ya 081274903666 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

108 S-8578BA67 1971047105940001 Filka Belawidha P BHAYANGKARI 5/31/1994 26 18-30 Ya 082179701654 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

109 P-TNL1M9QQ 1904035810910001 OKTARINI HASTUTI P BHAYANGKARI 10/26/1991 29 18-30 Ya 085758608140 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

110 P-TNTABNIQ 1971046311770001 INDRAS WORO P BHAYANGKARI 11/23/1977 43 31-45 Ya 085279122330 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

111 P-TO03L37H 3173016412910010 DESI SUSANTI P BHAYANGKARI 12/24/1991 29 18-30 Ya 085777130877 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

112 P-TO98TGS4 1971036710020001 KEISYHA AMANDA PUTRI P BHAYANGKARI 10/27/2002 18 18-30 Ya 081213451407 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

113 P-TQ7ISMF4 1971035607850005 HELEN METAFOLIA P BHAYANGKARI 7/16/1985 36 31-45 Ya 081273731133 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

114 P-TQPBRCI1 1905055011950003 LINDA P TK BYNGKARY 11/10/1995 25 18-30 Ya 081271700804 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

115 P-TRIE0LG2 1971025703830002 ENDAH KURNIATI P BHAYANGKARI 3/17/1983 38 31-45 Ya 082317171983 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

116 P-TRNR6ZHL 1971055909840001 PUJI RETNOWATI P BHAYANGKARI 9/19/1984 37 31-45 Ya 081311165404 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 12-04-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-DB1D3921 1971052104320001 MOHAMAD NADI  L 5 21-04-1938 83 ≥60 Ya 081218340257 12/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

2 S-EFF734F0 1971040903550004 MOHAMMAD HUSIN  L 5 9/3/1955 66 ≥60 Ya 082282316906 12/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

3 Z-CFBB168D 1971020302580001 L 5 3/2/1958 63 ≥60 Ya 081373684865 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
SADIMAN

4 Z-694115D1 1'971055504540001 P 5 15-04-1954 67 ≥60 Ya 081377545054 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
HASBIHA

5 Z-2ACC58D5 1971025007540001 P 5 07/10/1954 66 ≥60 YA 085267952737 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
SUTINAH

6 Z-7B2F4829 1971022204540001 L 5 22-04-1954 66 ≥60 YA 085267952737 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
MUCHLIS

7 S-4F32C297 1971056312530001 SULASTRI P 5 23-12-1953 68 ≥60 Ya 081377775370 12/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

8 Z-998EFDFC 1971055612530000 P 5 16-12-1953 67 ≥60 Ya 087888719459 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
SURYATI

9 Z-58A6E0FE 1971055103520001 P 5 03/11/1952 68 ≥60 Ya 081367383609 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
ZAINORA EVIAR

13 Z-54701D0F 1971054609390001 SUHARMI P 5 06/09/1939 81 ≥60 Ya 081368888151 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

14 S-B4164BBD 1971050809420001 L 5 09/08/1942 78 ≥60 Ya 081377773449 12/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


M FADILLAH HUSIN

15 1971054110440001 P 5 10/01/1944 77 ≥60 Ya 085208883242 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-ACD1FD5E MAIMUNAH

19 1971056206560001 P 5 22-06-1956 64 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-087F67D8 CHAIRIAWATIE 081273809974

20 Z-B575732D 1971054707570004 P 5 07/07/1957 63 ≥60 YA 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


JASPAH DELLY 083170032400

35 1971050509600001 L 5 09/09/1960 60 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-DFA91C28 JONI 0895605323994

37 1971024707390004 P 5 07/07/1939 81 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-EC4E17FC IKA SARTIKA MANSUR 081368797218

38 1971052002520001 L 5 20-02-1952 69 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-DE1326C5 SUKARDI 082182626708

39 1971050202480002 L 5 02/02/1948 73 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-2361F778 FADLI HANAFI 08127824721

40 1971054404610001 P 5 04/04/1961 60 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-F5078B90 SOLMAWATI 081367582145

42 Z-CA804F7E 1971055204570001 P 5 04/12/1951 69 ≥60 YA 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


tukina 082220302004

43 Z-E94576D9 1971054605490001 P 5 05/06/1949 71 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


MARJANA 082220302004

45 1971052209550003 L 5 22-09-1955 65 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-D66B3D02 DJAUHARI EFFENDI 081273809974

48 Z-DFF71976 1971051110490001 A WALID MUHAMMAD  L 5 11/10/1949 71 ≥60 YA 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
081386274056
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 CALON JEMAAH HAJI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 LANJUT VAKSIN 2
P-UIBWB0GG 1971020809630001 HASAN ASYHARI  L 2 8/9/1963 58 46-59 Ya 081368044445 12/4/2021 BIOFARMA

2 1971027008650001 LANJUT VAKSIN 2


P-UGQOIMRF MARYANA. A  P 2 30-08-1965 55 46-59 Ya 081367578726 12/4/2021 BIOFARMA

3 0 Ya 12/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 SMKN2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-10A604B8 1971051306630001 L 2 13-06-1963 58 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


SUARDI 085369298926

2 W-975B1A8E 1971052107620003 L 2 21-07-1962 58 46-59 Ya 085314762343 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
SUKARMAN

3 1971051501690001 L 2 15-01-1969 52 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


W-952E7453 EDY SUCIPTO 085381965676
Q-AAD93A6F
4 1971054304630001 P 2 04/03/1963 58 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Zahara 082371208909

5 Q-3C343038 1971051610640002 L 2 16-10-1964 56 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Sudarman 08127324435

6 W-1D88CF5E 1901010502650005 IBNU MARWAN  L 2 5/2/1965 56 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
08127329623

7 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 SMAN 1

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-463E47D0 1905051306900002 L 2 13-06-1990 30 18-30 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


HARIKISWANTO 085222332433

2 Z-4CDFB42B 1901080708930001 UMAR HAMDANI  L 2 7/8/1993 27 18-30 Ya 085367076533 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 1971012111820002 L 2 21-11-1982 38 31-45 Ya 081373362046 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


W-39CE7A79 FERRYDA PRAYITNO

4 Z-963B2900 1904040301890002 L 2 01/03/1989 32 31-45 Ya 085268688806 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Muhamad Rosid

5 1971011606810002 L 2 16-06-1981 39 31-45 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-EF79B0A3 Juniardinata 081995200257

6 1971015903960001 P 2 19-03-1996 24 18-30 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-B053C247 Mutiara Nur Kahfi 085669701165

7 1971016112950002 P 2 21-12-1995 25 18-30 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-FFBA102C AYU MARDATTILA  081273899012
1904025809900002
8 Winda Rizky Astikasari,a.md  P 2 18-09-1990 30 18-30 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-0CB514D7 085234016493

9 1971052401950001 L 2 24-01-1995 26 18-30 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-FFC55317 ANDREW RAYS ADRIAN 082179271881

10

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 BPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971041506970001
1 Q-117AA7BD PRADISHA DHIO VALDINO  L 2 15-06-1997 23 18-30 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP
081248101707

2 Q-53C62D8E 1971052006940001 JANNATUL FIRDAUS  L 2 20-06-1994 26 18-30 Ya 081271162024 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP

3 Q-58AB2BFE 1901016803890003 AYU RETONISA  P 2 28-03-1989 32 31-45 Ya 081379280924 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP

4 W-416CA5A2 6372065610890001 ESTI OKTIARA  P 2 15-10-1989 32 31-45 Ya 082153099996 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP

5 Q-58B4E2D1 1971016011010004 KHANSA CHRYSAN PRATIWI  P 2 20-11-2001 19 18-30 Ya 081368080697 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP

6 0 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-97BEB736 1971036807670001 ESTER JUBELINDA LUBIS  L 2 28-07-1967 53 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
08127332459

2 1971011906840001 L 2 19-06-1986 34 31-45 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-83EFEA93 Yusma Yuwinda 085273880190

3 Z-F59FA222 1971041111820004 L 2 11/11/1982 38 31-45 Ya 085267180258 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Kasumawadi

4 0 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!

FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19


TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,13-04-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2
Jenis Umur Keterangan
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin*** Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-97BEB736 1971036807670001 ESTER JUBELINDA LUBIS  L 2 28-07-1967 53 46-59 Ya 08127332459 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
2 Z-83EFEA93 1971011906840001 Yusma Yuwinda L 2 19-06-1986 34 31-45 Ya 085273880190 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
3 Z-F59FA222 1971041111820004 Kasumawadi L 2 11/11/1982 38 31-45 Ya 085267180258 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
4 0 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 KEL KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-204FEBD8 1971051208660001 L 2 12/8/1966 54 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


GUSMAN 082179806161
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 LANSIA LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-0E7ADE67 1971054307590003 P 5 3/7/1959 62 ≥60 Ya 085268582578 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
SUMIATI

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 SDN 5

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-1125792B 1971055506880006 P 2 15-06-1988 32 31-45 Ya 082282317773 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Nurhasanah

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 KEC TAMAN SARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-DFBEB589 1971052703640004 SUNDARIA L 2 27-03-1964 57 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
082280524445
Z-D9772D43
2 1971040405980001 L 2 4/5/1998 22 18-30 Ya 085758297915 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
MEI NALDI

3 1971031112820001 L 2 12/11/1982 38 31-45 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-60C83244 TOPAN FIRMANSYAH 082182257756
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 SDN 15

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-C988147C 1971054605630004 P 2 05/06/1963 58 46-59 Ya 081367609783 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
ROSIDAWATI

2 2 0 Ya 12/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 TK ADHYAKSA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971055202690001 P 2 02/12/1969 51 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP


W-A093E237 FARIDA ZULAIKA 081367391165

2 1971054606830006 P 2 06/06/1983 37 31-45 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP


Z-F72CD98F ANUGRAH TRIYANA 088286323513

3 1971054712710001 P 2 12/07/1971 49 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP


Q-3DFA4B9B LISMARINI 081273349282

4 Q-3E08AC55 1971056911730001 P 2 47 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP


MISYANI  29-11-1973 081273817978

5 1971036909720002 P 2 29-09-1972 48 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP


Q-6D62CC63 TRI BUANA TUNGGA DEWI 081373207369

6 1971025411790001 P 2 14-11-1979 41 31-45 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP


Q-98786107 NUR KENCANA 081369068438

7 2 0 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 SMP MUHAMMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P 2 19-08-1978 42 31-45 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-BE5F95A5 1971055908780000 Sylfia Nuwita 081367626294

2 1971034812660002 P 2 12/08/1966 54 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-39D9350D Elly Lestari 089627406410
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 13-04-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1905016711800003 P 5 61 ≥60 Ya 082307612688 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-297FB85B JAINUN 27-11-1960
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 13-04-2021 SDN 15

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971056002860001 P 2 35 31-45 Ya 082175261754 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-4A060D8A Mardiana 20-02-1986

2 1971055402800002 P 2 41 31-45 Ya 081994620087 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-6ECDAFA8 PEBIASIH 14-02-1980

3 1904014903810002 P 2 40 31-45 Ya 085273240755 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-584592E8 INDRIANI NOVITA 9/3/1981

4 1971056305650002 P 2 56 46-59 Ya 082178266534 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
W-5EBA8C56 AZIZAH 23-05-1965

5 1971046807950001 P 2 25 18-30 Ya 083897080050 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-4CDEE29C Juwita Lastuti 28-07-1995

6 1608057110950001 P 2 25 18-30 Ya 082178300076 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
W-E144BB48 INDRI DELITASARI 31-10-1995

7 1971056110830001 P 2 37 31-45 Ya 085348514117 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-0BF8E66D Oktaviani 21-10-1983

8 1904045609940001 P 2 26 18-30 Ya 085381191994 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
W-1540C52F IKRA KAUSARI 16-09-1994

9 1901026305960003 P 2 24 18-30 Ya 082280089152 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
W-16F51696 MERINA EPRIYANTI 29-05-1996

13 1903014608960007 P 2 25 18-30 Ya 082181417006 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
W-E14CB2ED PINA LESTARI 6/8/1996

14 1605131911930001 L 2 28 18-30 Ya 081369022227 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
W-15D9FA4B DIAS NOVIAN SAPUTRA 19-11-1993

15 1971046603980001 P 2 23 18-30 Ya 081225635675 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-4CD71C93 RATIH TULUS PUTRI 26-03-1998

19 1971056003890001 P 2 32 31-45 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-4A73F37E Elfa Dhea Rahmawati 20-03-1989 082386867268

20 1971052202780003 L 2 42 31-45 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-FB96DA73 Decky Setiadi 28-02-1978 082220302004
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 13-04-2021 TK AISIYIAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971044408020002 P 2 18 18-30 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-A7295E81 FATHIYAH UMAINI 4/8/2002

2 1971014305690001 P 2 52 46-59 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-0C462760 MELIAWATI 3/5/1969

3 1971044311640001 P 2 54 46-59 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-0C387D4E YULISTINA 3/11/1964

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 13-04-2021 BPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 3404056310880002 P 2 32 31-45 Ya 085268233117 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-E79CD711 SRI RAHAYU 23-10-1988

2 3313145408950001 P 2 26 18-30 Ya 081331916959 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-EB15F300 NURI ISNAINI 14-08-1995

3 1971050410860001 L 2 35 31-45 Ya 082316601661 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-C1A8F6E6 TRIO OKTORHENDRA PUTRA 4/10/1986

4 1971056002000002 P 2 21 18-30 Ya 085268434292 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-4FEA7BCB META FERAYANTI 20-02-2000

5 1971010309880004 L 2 32 31-45 Ya 081312310088 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-274A1438 RICKY SAPUTRA 3/9/1988

6 3519036307950002 P 2 25 18-30 Ya 081286281294 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-54F2A055 RATNA PUTRI SETIANI 23-07-1995

7 1901040404860002 L 2 35 31-45 Ya 081273944499 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-0FC23C1A APRI JUMIANTO 4/4/1986

8 1971050808960002 L 2 25 18-30 Ya 08117178680 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-2E8854E8 Wahyu Riandi 7/8/1996

13 2 0 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP

14 2 0 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP

15 2 0 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 13-04-2021 TK AISIYIAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-UYPRR4TN 1905020703810001 ASMIRIADI L 2 7/3/1981 79 ≥60 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2

2 13/4/2021 BIOFARMA

3 13/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 13-04-2021 KEL KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971051004950002 L 2 26 18-30 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-F46876EB MUHAMMAD SYAKIR 10-04-1995

2 Z-B6779D15 1971052703640003 BAMBANG IRAWAN L 2 27-03-1964 57 46-59 Ya 13/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,13-04-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2
Jenis Umur Keterangan
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin*** Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971051401740002 L 2 47 46-59 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-5541F69B INDRA IRAWAN 14-01-1974 08127281349
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-2C51C63E 1971050604550001 DIDI SUWARDI  L 5 6/4/1955 66 ≥60 Ya 085383829643 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Q-6F72FC57 1971046711560003 P 5 27-11-1956 64 ≥60 Ya 085383091290 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
MARYANI
Z-DC873A1D
3 1904012204570001 YOYOK KUSMARTOYO  L 5 22-04-1957 64 ≥60 Ya 081367747347 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

4 Z-1C0EF58F 1971021602560001 M ADMI AJAS  L 5 17-02-1956 65 ≥60 Ya 082211608984 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

5 Z-AB8AE8F5 1971024107580008 P 5 16-08-1958 62 ≥60 Ya 082211608984 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
HAYATI

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 SDN 15

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-A4D54FD7 1971032804780002 HASMAR DAULAY  L 5 28-04-1978 42 31-45 Ya 081368953319 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Z-FED46817 1971054512850001 P 5 5/12/1985 35 31-45 Ya 087896796831 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Juwita

3 Q-730EA47C 1971034905980003 SITI INAKAWATI  P 5 9/5/1998 22 18-30 YA 083175431600 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

4 W-70548D5D 1901041806960001 L 5 18-06-1996 24 18-30 Ya 085789287328 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
HAMDAN

5 W-9892B85C 1904036607690001 YELLI NURJANTI  P 5 26-07-1969 51 46-59 Ya 088291426128 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-2BCD3DB4 1971056308670002 MULTY DARMELIS  P 2 23-08-1967 53 46-59 Ya 081933660109 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 W-0FC0A71C 1971055401660002 SRI NINGSIH  P 2 14-01-1966 56 46-59 Ya 085368926866 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 SMAN 1

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-D1927C54 1901082406820001 L 2 24-08-1982 39 31-45 Ya 081272020589 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
ROSLAN

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 TK AISIYIAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-3AC4C656 1971014309940001 DWI SETIA INDAH SAFITRI, A.MD  P 2 3/9/1994 26 18-30 YA 082371442508 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

Z-1E4C085A 1971036101940002 21-01-1994


1 Mentari Ayu Sumarna STrSos  P 2 27 18-30 Ya 087898360798 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 SDN 51

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

18-04-1990
1 Q-7D1404D7 1903021804900001 L 2 30 18-30 Ya 081369872377 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Pajarianto

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 TK AL KINDY

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1903031704000003 17-04-2000
1 Q-80D2F161 YONGKI SANJAYA  L 2 19 18-30 YA 083183486829 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Z-33C6B441 1904035204940001 P 2 12/4/1994 27 18-30 YA 082281693171 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Uci

3 Q-225998C5 3674056601950002 SYIFA FAUZIA  P 2 26-01-1995 26 18-30 Ya 087789071697 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 DP3AKB

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

05-03-1987
1 S-2BF5C5CB 1671044503870007 YURIZNA P 2 34 31-45 Ya 08127970070 14/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-7AB3CD23 1971030808480005 ALI HASNI  L 5 8/8/1948 72 ≥60 YA 082182183100 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Z-EBF797C2 1971054202490001 P 5 2/2/1949 72 ≥60 YA 081377773449 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
FATIMAH

3 Z-949572E6 1971056112540002 ISMAULIAH  P 5 21-12-1954 67 ≥60 YA 082188531871 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

4 Z-8A24E5FB 1971055708450001 P 5 17-08-1945 75 ≥60 YA 082158886658 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
ROSDIANA

5 Z-B7514143 1971051003380001 M ALI DJAUHARY  L 5 10/3/1938 83 ≥60 YA 081368222651 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

6 Q-2E2732F8 1971054401590001 P 5 4/1/1959 62 ≥60 YA 085268818533 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
SUMIARTI

7 Z-08371D97 1971053107560001 L 5 31-07-1956 65 ≥60 YA 081279789512 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
IBRAHIM
1971050410530001
8 Z-9683AEF2 ZULFAIDIR ZAKIR  L 5 4/10/1953 68 ≥60 YA 085267026060 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Z-9D1961C8
9 1971054703610001 P 5 7/3/1959 ≥60 ≥60 Ya 082183917602 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
ISMIYATI

10 Q-4ECDEAA0 1971054601610001 P 5 1/1/1961 ≥60 ≥60 Ya 087763722393 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
ROKIYAH

11 Z-737485FA 1971056601550001 P 5 1/26/1955 ≥60 ≥60 Ya 085380999000 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
KARTIMAH
1971051512600001
12 Z-AB025D07 L 2 15-12-1960 61 ≥60 Ya 081279466066 19/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP
RISPAN

13 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

14 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

15 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

16 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

17 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

18 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

19 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

20 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

21 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

22 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

23 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 DISHUB

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-8339B9A7 1571081512840001 L 2 15-12-1984 ≥60 ≥60 Ya 082280638887 14/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
Tirtawadi

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

13 0

14 0

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971056311750003
1 S-15E1D3C4 Nova Indriani  P 2 23-11-1975 46 46-59 Ya 081367643434 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

2 W-31085DD5 1971055910660001 RISMANINGSI  P 2 19-10-1966 54 46-59 Ya 085369590305 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

1971045603640001
3 W-14844901 P 2 3/16/1964 57 46-59 Ya 081367436966 4/19/2021 BIOFARMA 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
ARNILAH

4 0 19/4/2021 BIOFARMA

5 0 19/4/2021 BIOFARMA

6 0 19/4/2021 BIOFARMA

7 0 19/4/2021 BIOFARMA

8 0 19/4/2021 BIOFARMA

9 0 19/4/2021 BIOFARMA

13 0 19/4/2021 BIOFARMA

14 0 19/4/2021 BIOFARMA

15 0 19/4/2021 BIOFARMA

19 0 19/4/2021 BIOFARMA

20 0 19/4/2021 BIOFARMA

35 0 19/4/2021 BIOFARMA

37 0 19/4/2021 BIOFARMA

38 0 19/4/2021 BIOFARMA

39 0 19/4/2021 BIOFARMA

40 0 19/4/2021 BIOFARMA

42 0 19/4/2021 BIOFARMA

43 0 19/4/2021 BIOFARMA

45 0 19/4/2021 BIOFARMA

48 0 19/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 LANSIA LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971052410510001
1 S-23CB1B19 RA SUNARTO SUDARMAN  L 5 24-10-1951 70 ≥60 YA 08117107010 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

2 Z-8FEDCD5D 1971051909490001 RUDI MANARAP  L 5 9/19/1949 71 ≥60 Ya 081271071513 4/19/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

4 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

5 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

6 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

7 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

8 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

9 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

13 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

14 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

15 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

19 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

20 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

35 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

37 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

38 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

39 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

40 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

42 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

43 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

45 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

48 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

06-08-1989
1 Z-7DC891C9 1971054608890001 Fhobby Rani SST  P 2 32 31-45 Ya 082240454356 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 BHAYANGKARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-X0QVA6I4 1971054810740003 NORIKO ERVINA  P 2 8/10/1974 46 46-59 Ya 082361069856 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

2 1971055908670001 NENENG PURNAMAWATI  P 2 19-08-1967 54 46-59 Ya 081278123009 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-X1G8OUIN

3 P-X2J7IBL6 1971045707880005 ATIK HARTATI  P 2 17-07-1988 32 31-45 Ya 081368431181 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

4 P-X3YHEZMV 1971045002690001 P 2 10/2/1969 52 46-59 Ya 08127820986 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
RUBIANI

5 P-TKJASQ4X 1971015810730002 P 2 18-10-1973 48 46-59 Ya 081225866841 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
OKTARINA

6 P-X4JZXRFP 1971056212880005 TETI ROSWITA  P 2 22-12-1988 33 31-45 Ya 087749180401 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

7 P-X4UVQTW1 1971044108830001 NINIK INDRIYANTI  P 2 1/8/1983 37 31-45 Ya 0895418317070 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

8 P-X56KX2LV 1905035907820002 TINA  P 2 4/5/1993 28 18-30 Ya 081271492162 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

9 P-X5PPE8WR 1971054407850001 DIANA TRI KURNIASIH  P 2 4/7/1985 35 31-45 Ya 087839126193 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

10 P-X6L3GTHT 1971034902970001 P 2 9/2/1997 24 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
RANY FITRIANTY 081271566228

11 P-X7A5JUTB 1971045604960001 RIRIN ALFARIQI  P 2 16-04-1996 25 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
082281001081

12 P-X7HKNX4D 1971016908910001 SHINTA GUSTIKA  P 2 29-08-1991 30 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
085267913922

13 P-X7O4FY7R 1971056911780001 P 2 29-11-1978 33 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
DIANA 081377621615

14 P-TGD0Y4HS 1971036603730002 P 2 26-03-1973 48 46-59 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
MISLAINI 081368473333
1904014110850008
15 P-X8C8JE1A WITA HAPSARI  P 2 1/10/1985 35 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
085273511222

16 P-X8IUYZQI 1904025204910004 SHEILA OKTAVIANI  P 2 16-10-1991 30 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
088269736294

17 P-X906R9YJ 1971056601850001 P 2 26-01-1985 36 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
KAMELIA 085267512899

18 P-X9AQ5VET 1971036402820001 FEBI GANARSIH  P 2 24-02-1982 39 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
082373747002

19 S-92C0AEC0 1971055608800001 P 2 16-08-1980 41 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
NAFISAH 08127872469

20 P-X9STWYCR 1971016308910001 NOVIA SARI  P 2 23-08-1991 30 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
08117981991

21 P-X9ZZ6KLF 1610126604910001 SARI BONITA  P 2 26-04-1991 30 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
082181573654
P-XA7DLW11
22 1971056907850001 RACHMA YULLIKA  P 2 29-07-1985 35 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
081271070107
1971044711870001
23 P-XAEFKJRZ YULINDA MAWARSIH  P 2 7/11/1987 33 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
08117178787

24 P-XAJX3ZQQ 1971014603000001 DEVINKA NANDA ANGGRAENI  P 2 6/3/2000 21 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
081273531835

25 P-XB7100YR 1901035603950001 DINAR WISTHA RANI  P 2 11/3/1995 26 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
085269897135

26 P-XBGPAKES 1971054801900005 P 2 8/1/1990 31 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
FILLYANA 082373117800

27 P-XBNR1DZX 1904025412820001 MERY FEBIOLA  P 2 14-12-1982 38 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
081377563733

28 3313065807920002 RINI YULIANA LESTARI  P 2 18-07-1992 28 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-XBRW4UUY 087835757644

29 P-XC4DVPAK 1902015408950005 ASTRIA EKA MAULINDA  P 2 14-08-1995 25 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
081929742472

30 P-XCBIS52V 1901034211980002 EKA NUR IFADA  P 2 2/11/1998 23 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
085307170035

31 N-54B29E1D 1901015308970006 Vhenty Agustari  P 2 13-08-1997 23 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
087797510131

32 P-XC1ARGVC 1971046603780001 FARIZA PERMATASARI  P 2 3/26/1978 43 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
08127260788

33 S-C9CB8FDD 1904026001940002 ELENDIA SUWANDARI  P 2 1/20/1994 27 18-30 Ya 081319735954 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

34 P-X1VB7L72 1971046403870003 INTAN NAYU PRICILYA  P 2 3/24/1987 34 31-45 Ya 081229632222 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

35 P-X3UWDOUQ 1971054909670002 P 2 9/9/1967 54 46-59 Ya 085267773204 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
LAILAH

36 P-TD23F6SR 1971036202750001 P 2 2/22/1975 46 46-59 Ya 082183588676 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
ZUBAIDAH

37 P-X4VO3R2P 1903037004940003 SELLI PERMATA SARI  P 2 4/12/1994 27 18-30 Ya 083176521229 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

38 P-X5AY9JXP ;1971056007870006 P 2 7/20/1987 33 31-45 Ya 085260322346 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
YULIANY

39 P-X5OKPFUD 1603016606900004 AYU NOVALINDA  P 2 6/26/1990 31 31-45 Ya 081271000567 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

40 P-XAGRKIGL 1901015209950002 P 2 9/12/1995 26 18-30 Ya 0853375114649 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
NURBELA

41 P-XAORVRW7 1905026711930001 KIKI IRWANTI  P 2 11/27/1993 28 18-30 Ya 082233060340 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
42 P-XATEZXEO 1971045005880001 P 2 5/10/1988 33 31-45 Ya 085267770803 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
MARTINA

43 P-XB5GSNQ1 1903055507900003 PIPIN HASANAH  P 6/15/1990 31 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
085368683346

44 P-XBHAY502 1971045507880003 P 2 7/15/1988 32 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
KHARLINA 085267424107

45 P-XBNC8F3Z 3671056412840007 GUSTI PATMAWATI  P 2 12/24/1984 37 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
087878607170

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

04-04-1975
1 P-WZ48UJN3 LOUISE MARINA ANASTASIA.M  P 2 46 46-59 Ya 082183833404 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
1971054404750001
17-03-1995
2 1903061703950001 HARIS MUNANDAR  L 2 26 18-30 YA 083872758783 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-WZRPSFDD

3 P-X13CVK0R 1971016710870002 YENNI PURWANTI  P 2 22-06-1987 33 31-45 Ya 087766164468 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

4 P-WYOJKWA9 1971051406740001 RIZAL RUBEN MANULLANG  L 2 6/14/1974 46 46-59 Ya 081285612935 4/19/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

5 P-WZ6FASOK 1971055802020001 BRIGITTA LAURENTIA GEOVANNA.M  P 2 2/18/2002 19 18-30 Ya 082183833404 4/19/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

6 P-X03FSOPG 1971051510760005 L 2 10/15/1976 45 31-45 Ya 08798027178 4/19/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
DJUFRI

7 P-X0KPCBFD 1971050612720002 TISNA ERWANDANI  L 2 12/6/1972 49 46-59 Ya 0821801583367 4/19/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 TK ABABIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

08-06-1998
1 S-9F7F0EED P 2 22 18-30 YA 083175603515 19/4/2021 LANJUT VAKSIN 2
1904014806980001 Jumra

3 0 19/4/2021

4 0 19/4/2021

5 0 19/4/2021

6 0 19/4/2021

7 0 19/4/2021

8 0 19/4/2021

9 0 19/4/2021

13 0 19/4/2021

14 0

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 KEL KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-14D1DD64 L 2 22-10-1969 51 46-59 YA 081373538437 19/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP


1971022210690001 HERIZON

2 0 19/4/2021

3 0 19/4/2021

4 0 19/4/2021

5 0 19/4/2021

6 0 19/4/2021

7 0 19/4/2021

8 0 19/4/2021

9 0 19/4/2021

10 0

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 SDN 5

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

22-08-1994
1 Q-C8664CEA Wulandari  P 2 25 18-30 YA 085896539135 19/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1904046208940003
1971021110020003 11-10-2002
2 Q-F67D9771 NABIL MUYASSAR  L 2 18 18-30 YA 082362062082 19/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 0 19/4/2021

4 0 19/4/2021

5 0 19/4/2021

6 0 19/4/2021

7 0 19/4/2021

8 0 19/4/2021

9 0 19/4/2021

13 0 19/4/2021

14 0

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

17-06-1976
1 W-A3482889 L 2 45 31-45 YA 082380382338 19/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1607011706760021 ZULKIFLY
23-12-1978
2 Q-BD89FC52 3201022312780004 ARIF ALAMSYAH  L 2 42 31-45 YA 081324757701 19/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 W-A2203EC3 1803101806770004 L 2 18-06-1977 44 31-45 YA 085267014219 19/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP


JONISON

4 0 19/4/2021

5 0 19/4/2021

6 0 19/4/2021

7 0 19/4/2021

8 0 19/4/2021

9 0 19/4/2021

13 0 19/4/2021

14 0

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-90B09ABA P 5 6/7/1956 66 ≥60 YA 082181449622 20/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


1971054607560001 ILFIAH

2 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

3 5 0 YA 20/4/2021 BIOFARMA

4 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 5 20/4/2021 BIOFARMA

19 5 20/4/2021 BIOFARMA

20 5 20/4/2021 BIOFARMA

35 5 20/4/2021 BIOFARMA

37 5 20/4/2021 BIOFARMA

38 5 20/4/2021 BIOFARMA

39 5 20/4/2021 BIOFARMA

40 5 20/4/2021 BIOFARMA

42 5 20/4/2021 BIOFARMA

43 5 20/4/2021 BIOFARMA

45 5 20/4/2021 BIOFARMA

48 5 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 BHAYANGKARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-813BE142 SUCI LIA USNA HEKSA  P 2 18-01-1987 33 31-45 YA 08978759826 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2
1971025801870002

2 P-XQLDGCCP 1671074206880011 BETHARIA REGINA HUTABARAT  P 2 2/6/1988 32 31-45 YA 085368442524 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

3 P-XT58ZEAH 1904024503870002 P 2 5/3/1987 34 31-45 YA 085268892485 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


HERLINA

4 P-XTETRDUM 1903036410960001 MAYA OKTARI  P 2 24-10-1996 24 18-30 YA 083175283099 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

5 P-XTLCKZFI 1904036308860002 P 2 26-08-1986 33 31-45 YA 082176655622 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


KOMARIYAH

6 P-XWGZFZZF 1901014111940004 P 2 11/01/1994 26 18-30 YA 085783481690 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


NOVA ERFIOLA

7 P-XXBF6E5T 3671074501930010 JESICA MARCELYA  P 2 5/1/1993 28 18-30 YA 082278931565 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

8 P-XXKU6YET 1971014912940003 DESI MONIKA  P 2 9/12/1994 26 18-30 YA 082184000923 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

9 P-XL7MRCNM 1971046504900001 TRY INDAH FITRIAH  P 2 4/25/1990 31 31-45 Ya 081273998777 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

10 S-634CCFC4 1971016405800002 P 2 5/24/1980 41 31-45 Ya 082269640670 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


ASNIATI

11 P-XTM0JQD6 1971055508890001 MAYA SARI  P 2 8/15/1988 33 31-45 Ya 082371619595 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

12 P-XWG074HF 1971015703900001 P 2 17/03/990 31 31-45 Ya 082182180632 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


SUSILAWATI

13 P-XWLXYGU1 1971036812840002 RINA ANGGRIANA  P 2 12/28/1984 37 31-45 Ya 085366696996 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

14 P-XYG0OFCO 1174034903910002 NIA AFNITA  P 2 3/9/1991 30 18-30 Ya 081268041717 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

15 P-Y0BVHCUE 1971015310900002 EVIN KAULA PUTRI  P 2 13-10-1990 30 18-30 YA 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2
082388829167

16 P-Y1SYSBGC 1971015508870005 YUNITA GUSTINA  P 2 15-08-1987 33 31-45 YA 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2
083141713045

17 2 20/4/2021 BIOFARMA

18 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

21 2 20/4/2021 BIOFARMA

22 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-XKR3OGQG INDARWATI  P 2 8/5/1970 50 46-59 YA 082180158367 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


1971054805700001

2 P-XL7LVIPI 1971014503790001 P 2 5/3/1979 42 31-45 YA 08987305763 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


ROSDIANA

3 1971050207800007 DARUL PALAH  L 2 2/7/1980 41 31-45 YA 081368549899 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2
P-XLSBFV2C

4 P-XM3WOP8S 1903061811000001 HERNANDA SAPUTRA  L 2 18-11-2000 20 18-30 YA 081278800614 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

5 P-XKYLDMVX 1971046011810001 NELLY ASTUTI  P 2 11/20/1981 40 31-45 Ya 081367934239 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

1903061207000002
6 P-XM0C3GM4 L 2 7/12/2000 20 18-30 Ya 082374151101 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2
ARDIANSYAH

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

35 2 20/4/2021 BIOFARMA

37 2 20/4/2021 BIOFARMA

38 2 20/4/2021 BIOFARMA

39 2 20/4/2021 BIOFARMA

40 2 20/4/2021 BIOFARMA

42 2 20/4/2021 BIOFARMA

43 2 20/4/2021 BIOFARMA

45 2 20/4/2021 BIOFARMA

48 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 LANSIA LUAR WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-C1E56940 1971054809600002 SRI SUTARMI  P 5 8/9/1960 61 ≥60 YA 085268999791 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 5 0 YA 20/4/2021 BIOFARMA

3 5 0 YA 20/4/2021 BIOFARMA

4 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 5 20/4/2021 BIOFARMA

19 5 20/4/2021 BIOFARMA

20 5 20/4/2021 BIOFARMA

35 5 20/4/2021 BIOFARMA

37 5 20/4/2021 BIOFARMA

38 5 20/4/2021 BIOFARMA

39 5 20/4/2021 BIOFARMA

40 5 20/4/2021 BIOFARMA

42 5 20/4/2021 BIOFARMA

43 5 20/4/2021 BIOFARMA

45 5 20/4/2021 BIOFARMA

48 5 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 SMAN 1

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-963FFA7D SUDIRMAN AHMAD  L 2 10/5/1954 64 ≥60 YA 082181567435 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1971051005540003

2 Z-0CADDE16 1971014109950001 ADE PRAKARSY  P 2 1/9/1995 25 18-30 YA 081294122623 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

4 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

35 2 20/4/2021 BIOFARMA

37 2 20/4/2021 BIOFARMA

38 2 20/4/2021 BIOFARMA

39 2 20/4/2021 BIOFARMA

40 2 20/4/2021 BIOFARMA

42 2 20/4/2021 BIOFARMA

43 2 20/4/2021 BIOFARMA

45 2 20/4/2021 BIOFARMA

48 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 SMP MUHAMMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971054502560002
1 Q-F78C5116 P 2 5/2/1956 65 ≥60 YA 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Rasmiaty

2 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

3 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

4 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

10 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

11 2 20/4/2021 BIOFARMA

12 2 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

16 2 20/4/2021 BIOFARMA

17 2 20/4/2021 BIOFARMA

18 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

21 2 20/4/2021 BIOFARMA

22 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 TK ABABIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

05-02-1999
1 S-351A9290 ZURIAH FEBRIANI  P 2 22 18-30 YA 081927446734 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
1901054502990004

2 S-BAF62AAF 1171095910790001 Riana Dewi  P 2 19-10-1979 42 31-45 YA 081382655735 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

3 S-ACA36ED3 1905066608000001 NURU FADILA  P 2 8/26/2000 20 18-30 Ya 085381131779 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

4 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

35 2 20/4/2021 BIOFARMA

37 2 20/4/2021 BIOFARMA

38 2 20/4/2021 BIOFARMA

39 2 20/4/2021 BIOFARMA

40 2 20/4/2021 BIOFARMA

42 2 20/4/2021 BIOFARMA

43 2 20/4/2021 BIOFARMA

45 2 20/4/2021 BIOFARMA

48 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 BPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

06-06-1995
1 Q-1875E00A RIKI SAPUTRA  L 2 26 18-30 YA 081279774477 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1671020606950005

2 2 5/2/1956 65 ≥60 YA 20/4/2021 BIOFARMA

3 2 0 YA 20/4/2021 BIOFARMA

4 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

35 2 20/4/2021 BIOFARMA

37 2 20/4/2021 BIOFARMA

38 2 20/4/2021 BIOFARMA

39 2 20/4/2021 BIOFARMA

40 2 20/4/2021 BIOFARMA

42 2 20/4/2021 BIOFARMA

43 2 20/4/2021 BIOFARMA

45 2 20/4/2021 BIOFARMA

48 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

05-12-1965
1 W-BFD9332E ABD GANI  L 2 56 46-59 YA 081367534468 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1971030512650001

2 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

3 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

4 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

35 2 20/4/2021 BIOFARMA

37 2 20/4/2021 BIOFARMA

38 2 20/4/2021 BIOFARMA

39 2 20/4/2021 BIOFARMA

40 2 20/4/2021 BIOFARMA

42 2 20/4/2021 BIOFARMA

43 2 20/4/2021 BIOFARMA

45 2 20/4/2021 BIOFARMA

48 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-XKQFV357 1971022108980001 HAMZAH REZA UTAMA  L 2 8/21/1998 23 18-30 Ya 089618229696 4/20/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

1671062811860011
2 W-B0A64E95 ANDY PRATAMA  L 2 28-11-1986 35 31-45 YA 082374772728 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 2 0 YA 20/4/2021 BIOFARMA

4 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

35 2 20/4/2021 BIOFARMA

37 2 20/4/2021 BIOFARMA

38 2 20/4/2021 BIOFARMA

39 2 20/4/2021 BIOFARMA

40 2 20/4/2021 BIOFARMA

42 2 20/4/2021 BIOFARMA

43 2 20/4/2021 BIOFARMA

45 2 20/4/2021 BIOFARMA

48 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 JEMAAH HAJI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-FF5954CE 1971050904700002 WILSON SANDI  L 2 4/9/1970 41 31-45 Ya 081367776473 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

3 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

4 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

35 2 20/4/2021 BIOFARMA

37 2 20/4/2021 BIOFARMA

38 2 20/4/2021 BIOFARMA

39 2 20/4/2021 BIOFARMA

40 2 20/4/2021 BIOFARMA

42 2 20/4/2021 BIOFARMA

43 2 20/4/2021 BIOFARMA

45 2 20/4/2021 BIOFARMA

48 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : KAMIS, 22-04-2021 GEREJA HKBP

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971054408670002
1 P-Z5BHLZRU BESTI SIMANULLANG  P 2 8/4/1967 53 46-59 YA 082167372959 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

2 P-Z5O2LWXF 1971034306670002 ROTUA MARBUN  L 2 3/6/1967 54 46-59 Ya 081367229413 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

1971035710760001
3 Tianar Tampubolon  P 2 10/17/1976 47 46-59 Ya 082280427811 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-Z60AX3CH

4 1971034306810002 PERONIKA ARITONANG  P 2 2/3/1984 37 31-45 Ya 085273918759 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-Z77MZXKJ

5 1971046909920002 MARTA SONTIARA SIANTURI  P 2 9/29/1992 29 18-30 Ya 081271063628 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-Z7LR0MF6

6 1971037010020001 MIA OKTAPIANI SIHOTANG  P 2 10/30/2002 18 18-30 Ya 082169772362 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-Z7VH1HWM
1216052106970003
7 S-95DA3102 YONATAN MARBUN  L 2 6/21/1997 23 18-30 YA 081369343566 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

1971041306690002
8 DARWIANTO SITUMORANG  L 2 6/13/1969 52 46-59 Ya 081261952020 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-Z8RMY6FE

9 1904026509680001 SEPMIN MANURUNG  L 2 9/25/1968 52 46-59 Ya 089648439398 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-Z95KWK4M

10 P-Z9JCVMFO 1971044408730002 HEPPY ELPRIDA GERLAND SILABAN  P 2 8/4/1973 48 46-59 YA 081271324264 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

1904022104930001
11 DANIEL FRENDI  L 2 4/21/1993 28 18-30 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZA4K1JOR 085381928920
1971032802620001
12 SAHALA LUMBAN GAOL  L 2 2/28/1962 59 46-59 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZACHW2LK 081373044704

13 P-ZAMPECWI 1971035605020001 PRISILYA APDELIMA  P 2 5/16/2002 18 18-30 YA 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
0895602936946
1971036801780002
14 RIDAWATI TAMBUNAN  P 2 1/28/1978 43 31-45 YA 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZAUINZ2A 081279830395

15 1208135102840001 NURMIATI SITUMORANG  P 2 12/11/1984 40 31-45 YA 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZB1PJNQ6 081272999275

16 1971057003030003 JESSICA ANDESI RISTIO TURNIP  P 2 3/30/2003 18 18-30 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZBAAGO51 081369295540

17 P-ZBHPCJHZ 1971046410680001 RONDANG RAULI CLARA  P 2 10/24/1968 52 46-59 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
081367513538

18 1971031612630001 RAJIN PURBA  L 2 12/16/1963 58 46-59 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZBO0IOBO 081368389888

19 1905012106690001 ONNA JONAL SILABAN  L 2 6/21/1969 52 46-59 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZBTHV30X 081362117967

20 1905016104730004 RITA PANJAITAN  P 2 4/21/1973 48 46-59 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZBZTXRX8 082294980528
3273241408760004
21 P-ZCIAWBM6 RONALD RESTON PANUTURI  L 2 8/14/1976 45 31-45 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
082391801490

22 P-ZFBKA627 1212090708980001 JHONATHANAEL PARNINGOTAN PASARIBU  L 2 8/7/1998 22 18-30 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
082134376844
1971034405760002
23 ROSUDE ROSELINDA ARITONANG  L 2 5/4/1976 45 31-45 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-ZFGJHU88 081239370371

24 3175021803850009 FRANDO SAYLIM SINAGA  L 2 3/18/1985 36 31-45 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-ZFLI9YWS 081398509291

25 1971030807710002 SIHAR MARUDUT  L 2 7/8/1971 50 46-59 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-ZFS6QMN4 081373467001

26 1202092006960005 ASIRO PANDEMA SIHOMBING  L 2 6/20/1996 24 18-30 YA 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-ZFXEFUFB 082165016146
1216051712940001
27 P-ZG9GAJWC MARTUNAS SIANTURI  L 2 12/17/1994 26 18-30 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
083157540252

28 P-Z5RDUTLG 1971030101660003 OKTO HAPOSAN SIREGAR  L 5 10/1/1962 58 46-59 Ya 085267426611 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

29 P-Z6MNI1WU 1971051109670002 MENLU PARDOSI  L 5 9/11/1967 54 46-59 Ya 081367383121 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

30 P-Z790G8FY 1971035111750005 NOVITA AMBARSARI BARUS  P 5 11/11/1975 46 46-59 Ya 082182416139 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

31 P-Z7SSY67R 2171110603849010 PIRMA MANGALUN SINAGA  L 5 3/6/1984 36 31-45 Ya 081272999275 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

32 P-ZBHQNUO3 1971034702720004 RAULI HELLY FRIDA SILALAHI  P 5 2/7/1972 49 46-59 Ya 08127381600 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

33 P-ZBPN1D6V 1216026402940001 DOSMAIDA PANDIANGAN  P 5 2/24/1993 28 18-30 Ya 081369990001 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

34 P-ZCDTVW1H 1971030501810002 DAVIT YAN VICTOR  L 5 1/5/1981 40 31-45 Ya 081280515516 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

35 P-ZFHTVXYW 1971034304970001 LELSY LOLITA P 2 4/3/1997 24 18-30 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
081368364671

36 P-ZFMSZC5D 1971040403880002 VIKTOR JOHAN  L 2 4/3/1988 33 31-45 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
08117199191

37 P-ZFUKQD5Z 1971032204950003 REINHARD HAMONANGAN  L 2 4/22/1995 26 18-30 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
081379225240

38 P-ZG0TFQYZ 1216055201930001 HERNA NIA DANYATI HUTASOIT  P 2 1/12/1993 28 18-30 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
081287154649

39

40

41
42

43

44

45

46

47

48

49

50

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : KAMIS, 22-04-2021 GEREJA HKBP (LANSIA)

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1904022004570001
1 EDISON LUBIS  L 5 4/20/1957 64 ≥60 Ya 082176408292 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
S-8E8AD699

2 S-FE12DBC6 3301065212550008 AMINAH  P 5 12/12/1955 65 ≥60 YA 081367058030 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

3 S-9AB1A911 1904024809590003 NURLY LUMBAN GAOL  P 5 9/8/1959 63 ≥60 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
081373601369

4 S-BC7234ED 1971054304440001 ROMALA SIANIPAR  P 5 4/3/1944 77 ≥60 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
082179117798

5 Y-000017BV 1904021205610001 MANGERBANG SIMANUNGKALIT  L 5 5/12/1961 60 ≥60 Ya 081367924593 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

10

11

12

13

14

15

16

17

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 LANSIA WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971050103500001
1 Z-C0CD1AC9 SUTRISNO L 5 1/3/1950 71 ≥60 Ya 085269000404 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Z-7055D047 1971054101520001 YANIWAR P 5 1/1/1952 69 ≥60 Ya 08129252883 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 Z-9C7A5DE6 1971054604540001 WINARSIH P 5 4/6/1954 67 ≥60 Ya 082306469507 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 CALON JEMAAH HAJI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-5BDB2D66 1971056404670001 YUSMIATI P 2 24-04-1967 54 46-59 Ya 085267895228 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

1971052412640001
2 Z-4E104C62 SYAHRIAL MUNIR JISIN  L 5 12/24/1964 67 ≥60 Ya '085267895228 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-2K2KZTF2 1901042407770002 PAULUS DARSONO  L 2 24-07-1977 44 31-45 Ya 081367795868 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

02-01-1974
2 P-X0YM4HOO 1971010201740004 FERY PANJAITAN  L 2 47 46-59 Ya 0819290104004 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

3 P-2GJOM4PZ 1671014507840003 elizabeth julia david  P 2 5/7/1984 37 31-45 Ya 081373752541 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021

1219056303910001
4 P-2I484PAL AYU LESTARI HASIBUAN  P 2 3/23/1991 30 18-30 Ya '081271366451 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 SD MUHAMMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-C737ABA3 1671037006700003 Euis Nurhayati  P 2 30-06-1970 50 46-59 Ya 082260072572 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

24-07-1994
2 Y-00000VJ5 1610032407940001 SUBRIAN MUJI PUTRA  L 2 26 18-30 YA 082377387783 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

3 S-1929AA8C 1971042308700001 Ansori L 2 23-08-1970 50 46-59 Ya 081368957613 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

4 S-ABB59BB6 1971030706710001 Suwarni L 2 7/6/1971 49 46-59 YA 081273312616 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

5 S-70F7922C 1971051210680002 L 2 10/12/1968 53 46-59 Ya 085268309570 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2
Hery Sriyono 

6 Y-010FBYFA 1904024107950055 Andiny Utari  P 2 6/18/1995 26 18-30 Ya 082175002420 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 KEL RAWABANGUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

21-06-1986
1 W-C3E6A71A 1971032106860001 YOFANRIANSAH L 2 0 Ya 085279128673 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja oi

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 ANGKASA PURA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-42E77737 1971056910650001 KESMI MANIK  P 2 29-10-1965 55 46-59 Ya 081349141996 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 KEMENDIKBUD

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-E4EEF272 1904022605620002 HAMKA L 2 26-05-1962 59 46-59 Ya 081367708536 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-2CC7E84C 1971030909550002 WARGIANTO L 2 09-09-1955 65 ≥60 Ya 082278733811 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

2 P-2FO53C8D 1971022902680001 TRIYONO L 2 29/02/1968 53 46-59 Ya 085383294384 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

3 S-F17FE97B 1971052210420002 FARID EFFENDI  L 2 22-10-1942 79 ≥60 YA 081373601369 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

4 P-2U4NBNFL 1971042704620002 AFRIZAL L 2 27-04-1962 59 46-59 Ya 08127365826 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

5 P-35GDM11X 1971012810890002 DARMAWAN OBI YANTO L 2 28/10/1989 31 31-45 Ya 082136504077 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

6 P-3BPLHUEF 1971012701960001 DWI NUGRAHA RAMADHAN  L 2 27-01-1996 25 18-30 YA 082375105106 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

7 P-3CTX6GLP 1971031710730003 L 2 17-10-1973 48 46-59 Ya 081379447040 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2
M. SYAFE'I 

8 P-3DGQ7PG0 1971041712910001 aditya dwinanda  L 2 17-12-1991 28 18-30 Ya 081211706717 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

9 P-3EOR9GN4 1971031605980001 KHADIJAH RACHEL BUNGAVARA  P 2 16-05-1998 23 18-30 Ya 0895602937254 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

1971025605900001
10 P-3FFSMVIU YANG MELIANA  P 2 16-05-1990 31 31-45 Ya 08117175650 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

1971034511950002
11 P-3YYP7ONA NOVITA DEWI  P 2 5/11/1995 25 18-30 Ya 082377669873 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

12 P-3ZJTV8FA 1971020210840001 RAHMAD FIRDAUS  L 2 2/10/1984 36 31-45 Ya 081325551940 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

13 P-402GPTQV 1971040708880003 AGUSTHY ARISANDHY  L 2 7/8/1988 33 31-45 YA 082376035388 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

14 P-2E0VMCXS 1602021607890005 MAT AMIN  L 2 7/16/1989 32 31-45 Ya 085267369218 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

1971041303940002
15 P-2F5RVCCV FITHRIAWAN NUGROHO  L 2 3/13/1994 27 18-30 Ya 081329423655 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

16 P-3C09WHOO 1971045204940003 SELIN HERLINA ARDY  P 2 4/12/1994 27 18-30 Ya 089649804388 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

17 P-3CXFMNPZ 1971014511960001 ROHAYU NOVIZA  P 2 11/5/1995 26 18-30 Ya 082373745815 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

18 P-3DJCNSEX 1901016212630003 SITI NAPISAH  P 2 12/22/1962 59 46-59 Ya 085268671762 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

19 P-3EF7QTVQ 1602175702980001 SARWITA PEBRIANI  P 2 2/17/1998 23 18-30 Ya 087897153371 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

20 P-3FJUVVS3 1674035810870001 RATNA JUWITA  P 2 10/18/1987 34 31-45 Ya 08117177930 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 27-04-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-34BD12CC 1971054801430001 ROHANA P 5 8/1/1943 78 ≥60 Ya 081367124197 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

2 Z-067A9B7B 1971056805590001 ROOS MAWAR  P 5 28-05-1959 62 ≥60 Ya 081367916677 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 27-04-2021 SMA 1 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-25EAB7AC 1971054108940006 WINDI AGUSTIAR BASUKI  P 2 1/8/1994 27 18-30 Ya 0811788865 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

2 Q-B8B92748 1808137105940003 KHUSNUL AYU WANDARI  P 2 31-05-1994 27 18-30 Ya 081293065664 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

3 Q-07233BDA 1302116703890002 HARMITA SURYANI  P 2 27-03-1989 32 31-45 Ya 081277641148 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

4 Q-C91C713E 3325035509890001 Ari Hayati  P 2 15-09-1989 31 31-45 Ya 081225098667 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

5 Q-27B6A4FA 1608125306960003 LINDA DARMAYANTI  P 2 13-06-1996 24 18-30 Ya 081272422256 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 27-04-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-39093BF3 1905020703810001 ASMIRIADI L 2 7/3/1981 40 31-45 Ya 081367675161 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 27-04-2021 SMP N 7 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971055005630001 P 2 10-05-1963 58 46-59 Ya 085381906099 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP


Q-5A9600D8 RITA MUSTIKA DEWI 

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 27-04-2021 PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-DEA4491C 3171053004710006 ADRIAN RADIANSYAH  L 2 30-04-1971 50 46-59 Ya 081278094545 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

2 S-914FC69F 1971051011700001 HAMDAN L 2 10/11/1970 50 46-59 Ya 08117176469 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

3 S-5836F867 1971031402600001 JUMHANADI L 2 14-02-1960 61 ≥60 Ya 08127869271 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

NANA ADRIANA
4 P-4GXXLG39 1971024808830002 P 2 8/8/1983 38 31-45 Ya 081271566783 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

5 P-4P9JF08R 1904015302870004 diah vitaloka  P 2 13-02-1987 34 31-45 Ya 081373097187 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

6 P-4PX7RUIF 1971011801780001 FREDY L 2 1/1/1978 43 31-45 Ya 08117176469 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

7 P-4QNMHLH8 1971050102740001 MOHAMAD MAKRUS  L 2 1/2/1974 47 46-59 Ya 082280523434 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

8 P-4VPBN9G6 1971026406710001 RACHMA YUNIARTI  P 2 24-06-1971 49 46-59 Ya 089633186846 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

1901045804960001
9 P-4WC54P0L ARYANI P 2 18-04-1996 25 18-30 Ya 082240252567 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

10 S-3784A47E 1971045511600003 FERIAL HANUM  P 2 15-11-1960 60 ≥60 Ya 081367709067 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

11 P-5AYRSPQW 1971032207910004 FERNANDIO PRABOWO  L 2 22-07-1991 29 18-30 Ya 082175260791 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 28-04-2021 LANSIA WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-85C6D0A1 RITA BAHREN  P 5 10/10/1959 60 ≥60 Ya 082176254598 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 S-D0283D22 TUGIAT L 5 4/2/1958 63 ≥60 Ya 081373588958 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

1971055008550001
3 S-6784E3B8 KHOLIMAH P 5 10/8/1955 66 ≥60 Ya 081272158478 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

4 Z-1F6DF80D ERNAWATI P 5 28-04-1951 70 ≥60 Ya 081918964393 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 28-04-2021 BADAN PENGHUBUNG JKT

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-E37F8315 SUHARYANI ALI LATIEF  P 2 27-10-1965 56 46-59 Ya 081371406526 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 28-04-2021 STIE PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-2R11F1XC 1904026801830001 ADE KURNIATI  P 2 28-01-1983 37 31-45 Ya 081373026635 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 240001821 LANJUT VAKSIN 2

2 P-4TLJXVGW 1971022006830001 JUHARI L 2 20-06-1983 38 31-45 Ya 085267029330 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 240001821 LANJUT VAKSIN 2

3 P-6KREF0PQ 1971022101660001 EKO RIYADI  L 2 21-01-1966 54 46-59 Ya 08127853873 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 240001821 LANJUT VAKSIN 2

4 P-6LO4CTMB 1971050701760029 BAHARUDIN L 2 7/1/1976 45 31-45 YA 081366248947 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 240001821 LANJUT VAKSIN 2

5 P-6RINB4CL 1971051205700004 ROSA HENDRAWADI  L 2 31-05-1970 50 46-59 Ya 085372886451 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 240001821 LANJUT VAKSIN 2

6 P-6VXN3TWE 1971050603620003 ABDUL HAMID  L 2 6/3/1962 59 46-59 Ya 08117113646 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 240001821 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 28-04-2021 STIE IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1901042709920002 L 2 27-09-1992 29 18-30 Ya 081395954532 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-5CHEY6GS SUWANDI

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 28-04-2021 SMAN 1 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-E1D2B157 1971045909810003 NENNI WAHYUNI BR TARIGAN  P 2 19-09-1981 39 31-45 Ya 082130993675 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 W-31B1AB5D 1971010106610002 HERIYANTO L 2 1/6/1961 60 ≥60 Ya 081367042141 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total p
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 28-04-2021 TENAGA KESEHATAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-8A4E77A6 1671044503870007 YURIZNA P 2 5/3/1987 34 31-45 Ya 08127970070 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 28-04-2021 LANSIA LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 '1971025209570001 P 5 64 ≥60 Ya 089508570093 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-CDC94C7B SULASTRI 12/9/1957

2 Z-01A3C937 1971056206520001 NURSA ADAH  P 5 22-06-1952 69 ≥60 Ya 081367736047 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 Z-4A9E410C 1905016409600001 SILVIANA P 5 24-09-1959 61 ≥60 Ya 082181999217 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

4 Z-3DB63837 1971024103610001 ROSNADEWI P 5 1/3/1961 60 ≥60 Ya 081278289480 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

5 Z-5C541EFD 1971057112550005 ROZAINAH P 5 31-12-1955 66 ≥60 YA 081368155969 28-04-2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 05-04-2021 LANSIA LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-C57F91F9 1971020207400001 L 5 7/2/1940 81 ≥60 Ya 081373917120 4/5/2021 BIOFARMA 4/5/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP
MATLAWI

2 Z-53C8D746 1971051812590001 L 5 12/18/1959 62 ≥60 Ya 08127172541 4/5/2021 BIOFARMA 4/5/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP
KASWARDI

3 Z-5C09928C 1971051005570002 L 5 5/10/1957 64 ≥60 Ya 085320642576 4/5/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
SUPARDJO

4 0 4/5/2021 BIOFARMA

5 0 4/5/2021 BIOFARMA

6 0 4/5/2021 BIOFARMA

7 0 4/5/2021 BIOFARMA

8 0 4/5/2021 BIOFARMA

9 0 4/5/2021 BIOFARMA

10 0 4/5/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 05-04-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Y-011BB2RL 3201122008960003 FATWA L 2 8/20/1996 25 18-30 Ya 082249658586 4/5/2021 BIOFARMA 4/5/2021 LANJUT DOSIS 2

2 0 4/5/2021 BIOFARMA

3 0 4/5/2021 BIOFARMA

4 0 4/5/2021 BIOFARMA

5 0 4/5/2021 BIOFARMA

6 0 4/5/2021 BIOFARMA

7 0 4/5/2021 BIOFARMA

8 0 4/5/2021 BIOFARMA

9 0 4/5/2021 BIOFARMA

10 0 4/5/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 05-05-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-B063B98D 1971053003590001 PREMONO HADI SUNARTO  L 5 3/30/1959 61 ≥60 Ya 082175090077 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 DOSIS LENGKAP

2 Z-D4CDEF1F 1971051202510001 EKO SLAMET RIANTO  L 5 2/12/1951 71 ≥60 Ya 08127176252 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

3 Z-01E4D017 1971055108480001 FAUZIAH WARNINGSIH  P 5 8/11/1948 72 ≥60 Ya 081373871956 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

4 0 BIOFARMA

5 0 BIOFARMA

6 0 BIOFARMA

7 0 BIOFARMA

8 0 BIOFARMA

9 0 BIOFARMA

10 0 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 05-05-2021 SMK N 2 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-9SY9GF3R 1971053010790003 IWAN ARMAN PUTRA  L 2 10/30/1979 41 31-45 Ya 081367789010 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 LANJUT DOSIS 2

2 W-11350AED 1971053108690002 TOHARI L 2 8/31/1969 52 46-59 Ya 085384597459 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 DOSIS LENGKAP

3 0 BIOFARMA

4 0 BIOFARMA

5 0 BIOFARMA

6 0 BIOFARMA

7 0 BIOFARMA

8 0 BIOFARMA

9 0 BIOFARMA

10 0 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 05-05-2021 STIE PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-B24BX3SF 1901075805970003 TIARA FITARI  P 2 5/18/1997 23 18-30 Ya 082281894754 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 LANJUT DOSIS 2

2 0 BIOFARMA

3 0 BIOFARMA

4 0 BIOFARMA

5 0 BIOFARMA

6 0 BIOFARMA

7 0 BIOFARMA

8 0 BIOFARMA

9 0 BIOFARMA

10 0 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 05-05-2021 TK ABABIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-4640FA9C 1901047007910001 DAPROSA P 2 7/30/1991 30 18-30 Ya 083175453969 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 DOSIS LENGKAP

2 Q-C6FF0D0B 1901044206790001 NELY MARLIN  P 2 6/2/1979 42 31-45 Ya '083175453969 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 DOSIS LENGKAP

3 0 BIOFARMA

4 0 BIOFARMA

5 0 BIOFARMA

6 0 BIOFARMA

7 0 BIOFARMA

8 0 BIOFARMA

9 0 BIOFARMA

10 0 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 05-05-2021 SD MUHAMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-30B72ED3 1971036112920002 P 2 28 18-30 Ya 085273654654 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 LANJUT DOSIS 2


Dina Ristiana  12/21/1992

2 S-2DD2C73B 1903014406950002 SILVIANA P 2 6/4/1995 26 18-30 Ya '083175453969 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 LANJUT DOSIS 2

3 0 BIOFARMA

4 0 BIOFARMA

5 0 BIOFARMA

6 0 BIOFARMA

7 0 BIOFARMA

8 0 BIOFARMA

9 0 BIOFARMA

10 0 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 05-05-2021 KONI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-BQFI9HSP 1971034707640007 SAPARYANI P 2 7/7/1964 57 46-59 Ya 081367550518 5/6/2021 BIOFARMA 5/6/2021 LANJUT DOSIS 2

2 P-BRADLEJU 1971032601860001 YAN PRATAMA  L 2 1/26/1986 35 31-45 Ya 082183384494 5/6/2021 BIOFARMA 5/6/2021 LANJUT DOSIS 2

3 P-BRYID3IB 1971047003920004 YULIA P 2 3/30/1992 29 18-30 Ya 082372084746 5/6/2021 BIOFARMA 5/6/2021 LANJUT DOSIS 2

4 P-BSLRR0XS 1971054109900001 DAMERIA MAHDAULINA  P 2 9/1/1990 30 18-30 Ya 081270081990 5/6/2021 BIOFARMA 5/6/2021 LANJUT DOSIS 2

5 P-BTO6PZ8R 1971043108650001 JUNAIDI RUSLI  L 2 8/31/1965 56 46-59 Ya 085366275435 5/6/2021 BIOFARMA 5/6/2021 LANJUT DOSIS 2

6 P-BWT78BXI 1971051111940001 DEVRY DWINANDA  L 2 11/11/1994 27 18-30 Ya 081992627701 5/6/2021 BIOFARMA 5/6/2021 LANJUT DOSIS 2

7 P-BXNKV8DS 1971042208880005 AFEN L 2 8/22/1988 33 31-45 Ya 085368687170 5/6/2021 BIOFARMA 5/6/2021 LANJUT DOSIS 2

8 S-888EAFFB 1971050107790005 ARIE WIRYANTO  L 2 7/31/1977 34 31-45 Ya 085213980433 5/6/2021 BIOFARMA 5/6/2021 LANJUT DOSIS 2

9 P-C0X1ER7H 1905041005990002 M.APRIYANDI  L 2 5/10/1999 22 18-30 Ya 082279105863 5/6/2021 BIOFARMA 5/6/2021 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!

Anda mungkin juga menyukai