FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom

Dosis I Dosis 2
yang sesuai)
Jenis Umur Nama/Jenis/Merek Keterangan
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin (18-59 tahun) Vaksin*** Tanggal (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Vaksinasi

1 laki-laki Loket 57 46-59 CoronaVac

W-D3964DEE 6371041402630000 Eko Supriyanto Jl.Jahri Saleh Komp. Jafri Zam-zam No. 14A 081528323029 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

2 W-0F23DEE4 drg. Nadya Novia Sari Perempuan Dokter 28 18-30 CoronaVac

6371056011920000 Jl. Sultan Adam Komp. Bumi Lestari Hijau No. 22 Rt. 36 082255389063 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

3 W-2A5136D1 drg.Annisa Faradila Perempuan Dokter 25 18-30 − CoronaVac

6371036704950010 08115159191 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

4 W-E9D2B8FC Deviati J Sari,Am Keb Perempuan Nakes 33 31-45 081953818915 CoronaVac

6371027910870000 -Jl. Sultan Adam Komp. Mandiri Lestari Blok. C 4 Rt. 28 No. 84 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

5 W-31AD0443 Ermien, AMG Perempuan Nakes 51 46-59 Jl. Sultan Adam Komp. H. Iyus No. 2 Rt. 23 CoronaVac
6371046907690000 0895632011942 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

6 W-CEE5B265 laki-laki Dokter 34 31-45 CoronaVac

3578132912860000 drg. MUHAMMAD YANUAR ICHROM NAHZI, Sp.KG JL. PANGERAN HIDAYATULLAH KOMP. HUSADA PERMAI NO.26 081253979729 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

7 W-087DBAE2 Noradina Anggi Agustin, AM.keb Perempuan Nakes 33 31-45 Jl. Sungai Andai Komp. Kayu Bulan Rt. 62 Bl CoronaVac
6371054211870000 081349572924 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

8 W-76450C91 Difa Nadia Khumairo, Am.Keb Perempuan Nakes 51 46-59 Jl. Sultan Adam Komp. H. Iyus Rt. 23 Blok D CoronaVac
6371046305890000 081349415489 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

9 W-7C87D582 Lisdawati, AMD.Keb Perempuan Nakes 51 46-59 Jl. Jahri Saleh Komp. Pandan Arum Blok C Ja CoronaVac
6371054902690000 081349191303 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

10 W-5232E64C Herlina, Amd.Keb Perempuan Nakes 56 46-59 Jl. Flamboyan I No. 34 Rt. 42 CoronaVac
6371044605640000 081349645886 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

11 W-66EABD24 dr Sismiyati Perempuan Dokter 37 31-45 jl. Sungai Andai Komp. Permata Hijau 4 No. CoronaVac
3506154205830000 08115001525 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

12 W-8E85C492 dr. Ridha Hijratie Perempuan Dokter 33 31-45 Jl. Kuin Selatan Gg. Ananda Rt. 5 No. 41 CoronaVac
6371036408870010 082156065205 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

13 W-2CB4C3F2 dr. Muhammad Fuadi laki-laki Dokter 42 31-45 CoronaVac

6371021106780010 Jln.9 oktober No.4 Kel.Pekauman Kec. Banjarmasin Selatan 081253597531 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

14 W-EC11F276 Adif Lazuardi Imani, A.Md.Si laki-laki Nakes 22 18-30 Jl. Karamunting II Komp. PU No. 18 CoronaVac
6372060504960000 081914915425 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

15 W-A43D444A Abdi Amrullah laki-laki Sopir Ambulan 56 46-59 Jl. SMA 5 Komp. H. Andir Rt. 15 CoronaVac
6371040209640000 08125067467 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

16 W-380B4DA9 Senna Qabita Dwi Putri, S.Kep,Ns Perempuan Nakes 24 18-30 085887834169 CoronaVac
6371044803960000 -Jl. Sultan Adam Komp. Mandiri Lestari Blok 26 No. 4 Rt. 32 Rw. 03 1/16/2021 1/16/2021 202009007 1/30/2021 202009007

17 − 0

18 0

19 0

20 0

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 4 BPJS PBI 0 A 0
31-45 6 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 6 Non Anggota 0 C 0
Total 16 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 16 Total 0
B 0 Dosis 2 16
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang

Dosis I Dosis 2
sesuai)
Jenis Umur Nama/Jenis/Merek Keterangan
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin (18-59 tahun) Vaksin*** (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-8E767180 Masnun, SKM perempuan T.U 51 46-59 − 85248626292

6371046710690000 1/16/2021 CoronaVac 1/23/2021 202009007

2 W-DCE4F6B8 GHINA ALIA AZIZAH perempuan Nakes 23 18-30 Jln. Kapten Piere Tendean Gg. Vihara No. 122E, B 82154791078
6203015105970000 1/16/2021 CoronaVac 1/23/2021 202009007

3 W-0EEAF2C1 Khairunnisa, SKM perempuan Nakes 45 31-45 − 82254625331

6371014910750000 1/16/2021 CoronaVac 1/23/2021 202009007

4 W-C8C53151 Rina Hairiana perempuan Loket 24 18-30 Jl Kampung Melayu laut Rt. 6 No. 58 82251770183
6371055003960004 1/16/2021 CoronaVac 1/23/2021 202009007

5 W-20C12539 Tyna Nurrachmida, AMKG perempuan Nakes 33 31-45 Jl. Pramuka Komp. Semada 6 Bina Lestari Rt. 22 N 8115017227
6303026808870000 1/16/2021 CoronaVac 1/23/2021 202009007

6 W-5B9D37DC HARIYADI Laki-laki Nakes 41 31-45 JL. PAHLAWAN RT.07 SEBERANG MASJID 81349408247
6371050712790012 1/16/2021 CoronaVac 1/23/2021 202009007

7 W-ABBEFF5C dr. Jurmiati perempuan Dokter 35 31-45 − 82136731773

6371036709850000 1/16/2021 CoronaVac 1/23/2021 202009007

8 W-57F74BFF Indra Maulana Laki-laki Nakes 31 31-45 Jl. Sungai Andai Komp. Permata Hijau 4 No. 39 Rt. 037 Rw. 001 Kel. 85349145700
6371042910890002 Sungai Andai Kec. Banjarmasin Utara 1/16/2021 CoronaVac 1/23/2021 202009007

9 W-9386982B LUTHFIE HAQ Laki-laki Nakes 24 18-30 81250088678

6371041010960009 KOMP.KAYUTANGI 2 JALUR 2 RT.15 NO.5 BANJARMASIN 1/16/2021 CoronaVac 1/23/2021 202009007

10 W-507043A6 Aspihani, AMK Laki-laki Nakes 29 18-30 − 81350221647

6371042209900002 1/16/2021 CoronaVac 1/23/2021 202009007

11 W-95D5376F Luthfy firdaus Laki-laki Satpam 25 18-30 Jl. Sungai Andai Rt. 68 81243282112
6371040510940000 1/16/2021 CoronaVac 1/23/2021 202009007

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 5 BPJS PBI 0 A 0
31-45 5 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 1 Non Anggota 0 C 0
Total 11 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 11 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang

Dosis I Dosis 2
sesuai)
Jenis Umur Nama/Jenis/Merek Keterangan
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin (18-59 tahun) Vaksin*** (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-B3D4205A RUDI WELLIDIARTO Laki-laki Nakes 33 31-45 −

6371031409870000 085249934331 1/30/2021 CoronaVac 1/30/2021 202009007

2 W-D1FC034D Shelleya Dessesta, SKM Perempuan Nakes 43 31-45 −

6371014712770000 08115013594 1/30/2021 CoronaVac 1/30/2021 202009007

3 W-FB52DB0D Muhammad Ridho Hidayat A.Md.Kep laki-laki Nakes 28 18-30 JL. KALAKA INDAH
6306052012920000 081335070452 1/30/2021 CoronaVac 1/30/2021 202009007

4 N-6B67B491 dr. Melia Eliany Perempuan Dokter 25 18-30 −

6371056108950000 082153725577 1/30/2021 CoronaVac 1/30/2021 202009007

5 W-9BADD420 Dwi Tiana Aprilysa, AMK Perempuan Nakes 34 31-45 −

6371046004860000 087863632999 1/30/2021 CoronaVac 1/30/2021 202009007

6 C-6CEE5EA6 Susie Marahaty Friday Perempuan Nakes 22 18-30 Desa Mekarti Jaya Rt.016/010
6201056509980000 087704224621 1/30/2021 CoronaVac 1/30/2021 202009007

7 W-23A75E68 Noor Aida Perempuan 49 46-59 −

6371044101690010 08983780602 1/30/2021 CoronaVac 1/30/2021 202009007

8 W-9F9AF3E7 Sri Kartini Perempuan Nakes 42 31-45 Jl Antasan Kecil Timur Gg Nurjanah 012/001 Kel Antasan Kecil Timur
6371044307790000 Kec Banjarmasin Utara 082255479544 1/30/2021 CoronaVac 1/30/2021 202009007

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 3 BPJS PBI 0 A 0
31-45 4 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 1 Non Anggota 0 C 0
Total 8 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 8 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang

Dosis I Dosis 2
sesuai)
Jenis Umur Nama/Jenis/Merek Keterangan
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat No. Hp Tanggal Screening
Kelamin (18-59 tahun) Vaksin*** (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 perempuan Tracer 18-30

N-62976**** 637104********** Lisna Yuniarti 28 081349474822 CoronaVac 2/6/2021 202009007

2 perempuan Tracer 18-30

N-CD356**** 637104********** Norhidayati 21 085246817022 CoronaVac 2/6/2021 202009007

3 perempuan Tracer 18-30

N-615D9**** 637102********** Eva Afriani 27 08195110199 CoronaVac 2/6/2021 202009007

4 laki-laki Kesling 31-45

W-DEA6**** 630452********** Lingga Akhdiatma 33 085651019546 CoronaVac 2/6/2021 202009007

5 − perempuan Analis 18-30

637204********** Maulidah 29 085295953551 CoronaVac 2/6/2021 202009007

6 laki-laki Tracer 18-30

N-8D138**** 637101********** A. Hafiz Yamini 25 085247191301 CoronaVac 2/6/2021 202009007

7 laki-laki 18-30
630605********** Dwiyan Rizki Aulia 23 085607093534 CoronaVac 2/6/2021 202009007

8 − perempuan 18-30 −
647105********** Windi Yani Putri 23 CoronaVac 2/6/2021 202009007

9 perempuan Analis 18-30

W-56702**** 63040********** Erma Maulida 28 082157831636 CoronaVac 2/6/2021 202009007

10 perempuan Dokter 18-30 −

N-9896E**** 637105********** Regiane Halim 25 CoronaVac 2/6/2021 202009007

11 perempuan Perawat Nakes 46-59

W-8CF04**** 637104********** Salasiah 53 085251397093 CoronaVac 2/6/2021 202009007

12 perempuan Kesling 18-30

W-7F864**** 637102********** Noor Aina Rahmi 24 082149470450 CoronaVac 2/6/2021 202009007

13 laki-laki Nakes 34 31-45 −

W-9AB**** 637104********** MUHAMMAD HANNOR, AMK CoronaVac 2/6/2021 202009007

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 10 BPJS PBI 0 A 0
31-45 2 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 1 Non Anggota 0 C 0
Total 13 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 13 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0