FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Kepesertaan BPJS
(tulis 'Ya' pada kolom Dosis I Dosis 2 Keterangan
Umur yang sesuai)
Jenis Kelompok Tanggal (Ditunda/Tidak
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* (18-59 Alamat No. Hp Merek Vaksin***
Kelamin Umur Screening Diberikan/Lanju
th) BPJS Non Tanggal Tanggal
BPJS t)
Non Anggo Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
PBI
PBI ta Vaksinasi Vaksinasi

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 0 Total 0 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0