PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKATEJA
Jl. Argandaru No.03 Bukateja-Purbalingga 53382 Telp.(0286)476050

SURAT KUASA
KEPESERTAAN ANGGOTA KELUARGA TAMBAHAN
Nomor: ………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAPTO AJI WIBOWO, S. Farm., Apt
NIP :-
Jabatan : APOTEKER
No. Kartu BPJS Kesehatan : 0002261906392
Memberikan kuasa kepada Bagian SDM/Penggajian/Lainnya…………………yang diwakili oleh:
Nama : SITI NUR FATMAH
NIP :-
No. KTP : 3303025904890003
No. Telp : 085743874010
Jabatan : BIDAN
Untuk:
1. Mendaftarkan anggota keluarga tambahan pegawai/karyawan dengan data sebagai berikut:
a) Nama : SUPRAPTI
b) Nomor KTP (NIK) : 3303155512590001
c) Hubungan dengan peserta : ORANG TUA
2. Melakukan pemotongan iuran BPJS Kesehatan dari gaji/upah yang diterima pegawai/karyawan setiap
bulannya untuk keluarga tambahan yang didaftarkan.

Demikian surat kuasa ini dibuat dipergunakan sebagai mestinya.

Yang menerima kuasa, Purbalingga, 24 Mei 2019

Nama Intansi/Badan Usaha Yang memberi kuasa
(SITI NUR FATMAH) (SAPTO AJI WIBOWO, S. Farm., Apt)