Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.

Perihal : Permohonan Perpanjangan KepalaDinas Kesehatan Kabupaten

Surat Izin Praktek Perawat Kabupaten Purbalingga
(SIPP) Di Purbalingga

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Siti Sofiah
NIP : 196706031988012001
Tempat/Tanggal lahir : Menado, 03 Juni 1967
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bukateja
Alamat : Kedungjati, Rt 02/10 Kec. Bukateja, PBG

Lulusan dari : Poltekkes Kementrian Kesehatan

Semarang
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan perpanjangan Surat Izin Praktek
Perawat (SIPP) dengan alamat UPTD Puskesmas Bukateja Kec.Bukateja
Kabupaten Purbalingga.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy STR

2. Surat Permohonan Pembuatan SIK
3. Foto copy Ijazah Perawat
4. Surat keterangan sehat
5. Pas foto ukuran 4x6 = 3 lembar
6. Rekomendasi PPNI
7. Surat keterangan dari pimpinan fasyankes yang menyatakan tanggal mulai
bekerja
8. Foto copy dokumen SPPL
Demikian permohonan ini kami sampaikan, terima kasih.
Purbalingga, 01 Juni 2020
Pemohon

Siti Sofiah