Tabel 10.

Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :PUSKESMAS KOTA MATSUM

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

Tanggal Dosis I Dosis 2 Dosis 3 Keterangan
Umur kolom yang sesuai) Merek
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp
Vaksin Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota Screening No.Batch No.Batch No.Batch
(18-59Tahun) Vaksinasi Vaksinasi Vaksinasi

10

11

12

13

14

15

Keterangan
Pekerjaan dikelompokkan menjadi : Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur Kepersertaan BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
56-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 11. Format Pencatatan Logistik Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES

Nama Puskesmas/Fasyankes :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Hari/Tanggal :

Puskesmas/ LOGISTIK

Fasyankes VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNYA (SEBUTKAN) ADS 0,5 ml SAFETY BOX ALCOHOL SWAB
No
Jumlah Total
Jumlah Total Jumlah Total Total Total Jumlah Total Total Jumlah Total
Diterima Total Pemakian Lalu Sisa Diterima Total Pemakian Sisa Diterima Pemakai Pemakaia Sisa Diterima Sisa Diterima Pemakian Pemakaian Pemakaian Sisa
Pemakaian Hari Pemakaian Pemakaian Pemakaian s.d Pemakian Pemakian Pemakaian Pemakaian s.d
Lalu an Hari n s.d Hari
Ini s.d Hari Ini Hari Ini Hari Ini Lalu Ini Ini Lalu Hari Ini Hari Ini Lalu Hari Ini s.d Hari Ini

1 2 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128

Keterangan :
Merek Vaksin
A : Sinovac
B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)