FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Nama Puskesmas/Jejaring : PUSKESMAS

Kabupaten/Kota : BANYUWANGI
Provinsi : JAWA TIMUR

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

Dosis I
kolom yang sesuai)
Jenis Umur Kelompok
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening Tanggal
Kelamin (18-59 tahun) Umur BPJS Non
BPJS PBI Non Anggota Pemberian
PBI
Vaksinasi

1 N-26BA7B6C 3513190206890000 ALI MACHMUD, A. Md.Kep L Perawat 31 31-45 Sumber Asih Probolinggo 085232622696 ya A 1/11/2021 1/11/2021

2 N-ADD2DD9B 3510084205840000 LULUK SUNDARIYANI, A.Md. Keb P Bidan 37 31-45 DUSUN SUMBERGROTO RT.02/ RW.01 085257707056 ya A 1/11/2021 1/11/2021

3 N-D85CD21A 3510084802830000 ANIS SUSANTI, A. Md.Keb P Bidan 38 31-45 DUSUN KALIGORO 085258348555 ya A 1/12/2021 1/11/2021

4 P-005NZDYS 3510086404910000 FITRIASTUTIK HANDAYANI P Bidan 30 18-30 Dusun Srono RT.01/RW.06 081335378350 ya A 1/19/2021 1/19/2021

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 1 BPJS PBI 4 A 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0
46-59 0 Non Anggota 0 C 0
Total 1 Total 4 D 0
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0
A 0 Dosis 1 0 Total 0
B 0 Dosis 2 0
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
Dosis I Dosis 2
Keterangan
Tanggal (Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
No. Batch Pemberian No. Batch
Vaksinasi

202011045 2/15/2021 202011048 DIBERIKAN

202011045 2/15/2021 202011048 DIBERIKAN

202011045 2/16/2021 202011048 DIBERIKAN

202011045 2/19/2021 202011048 DIBERIKAN