FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos RS NAILI DBS PADANG / 18-10-21

Kabupaten/Kota PADANG
Provinsi SUMATERA BARAT

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

Dosis I Dosis ll
Jenis Umur Kelompok kolom yang sesuai)
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening
Kelamin Umur Tanggal Tanggal
BPJS Non
BPJS PBI Non Anggota Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
PBI
Vaksinasi Vaksinasi

1 1371116105890005 P A 32 31-45 JL. PERTANIAN, LUBUK MINTURUN 082384427003 YA MODERNA 18/10/2021 18/10/2021 001F21A
U-00004UV4 SUCI ILHAM RADEKHA
2 1371031701580003 L A 63 ≥60 JL. BANDAR OLO III NO. 41 A PADANG 089618168838 YA MODERNA 18/10/2021 18/10/2021 001F21A
S-9308FBB2 INDRA WARMAN

3 1371093105860009 L A 35 31-45 SURAU BALAI NO. 54 085274793743 YA MODERNA 18/10/2021 15/09/2021 18/10/2021 001F21A
Q-000YA75U BERRI RAHMADHONI
4 1306094711860002 P A 35 31-45 JL. BANDES NO. 54 SURAU BALAI 081374110757 YA MODERNA 18/10/2021 15/09/2021 18/10/2021 001F21A
N-00001EBG TRI PUSPITA PRIHATINNINGRUM A.F

5 1373045703980004 P A 23 18-30 DUSUN PARIGI, TALAWI 081335172584 YA MODERNA 18/10/2021 18/10/2021 001F21A
U-0000U44S Anne Alifah Rahmah Dinah

6 1371024910910002 P A 30 18-30 JATI 085272242623 YA MODERNA 18/10/2021 1/9/2021 18/10/2021 001F21A

Q-000SEP23 VEBBY PERMATA SARI 

7 1311064201960002 P A 25 18-30 SAWAHLUNTO 085213277236 YA MODERNA 18/10/2021 18/10/2021 001F21A

U-00003DVW Laisa Husraini

8 P D 18 18-30 TANAH SIRAH PIAI NAN XX YA MODERNA 18/10/2021 2/9/2021 18/10/2021 001F21A
Q-000SQQMW 1371064105030006 VICYO MAIKA PUTRI 085363288336
9 1371021012020002 L D 19 18-30 JL. DR SUTOMO NO. 15, PADANG TIMUR 085767723586 YA MODERNA 18/10/2021 2/9/2021 18/10/2021 001F21A
Q-000SQDQP AIDIL RAHMAT

10 1371042902800005 L D 41 31-45 JL. KELAPA GADING VIII 0811662836 YA MODERNA 18/10/2021 18/09/2021 18/10/2021 001F21A
Q-00102J4G FAUZAN NASAR
 Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

SELESAI

LANJUT

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos RS NAILI DBS PADANG / 18-10-21

Kabupaten/Kota PADANG
Provinsi SUMATERA BARAT

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

Dosis I Dosis ll
Jenis Umur Kelompok kolom yang sesuai)
No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Alamat No. Hp Merek Vaksin*** Tanggal Screening
Kelamin Umur Tanggal Tanggal
BPJS Non
BPJS PBI Non Anggota Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
PBI
Vaksinasi Vaksinasi

1 3171035005540003 P A 67 ≥60 APT PURI KEMAYORAN LT. 6/C 082284654300 YA MODERNA 18/10/2021 18/10/2021 001F21A
IRDAWATI
2 1371042511870003 L A 34 31-45 JL. TALANG BETUTU NO. 24 AIR TAWAR 0811665553 YA MODERNA 18/10/2021 18/10/2021 001F21A
ANDRIAS NOVRIZA PRATAMA

3 1301036807950001 P A 26 18-30 PASAR BARU, LENGAYANG 081270011567 YA MODERNA 18/10/2021 18/10/2021 001F21A
MUTIA MONICA
4 1301015008960004 Windya Vineta P A 25 18-30 085364324997 YA MODERNA 18/10/2021 18/10/2021 001F21A

5 1371024208940004 MELA AGUSTIN P A 24 18-30 JL. ANDALAS I NO. 72 H 082386023643 YA MODERNA 18/10/2021 18/10/2021 001F21A
 Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI

SELESAI