Tabel 10.

Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2 Keterangan
Umur pada kolom yang sesuai)
Merek Tanggal
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp Tanggal Tanggal
BPJS Non Non Vaksin Screening Ditunda / Tidak
BPJS PBI
PBI Anggota
Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
(> 60Tahun) Vaksin Diberikan/Lanjut
Vaksin
1 Q-D3AE425D 1271016307770007 JABMARIA HASUGIAN P B 44 JL. MERANTI NO. 65 TELADAN TIM 081396576570 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
2 W-75A07FEB 1271210903660003 ERIC ARUAN L B 55 JL. SEI BELUTU I NO. MEDAN 082370028888 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
3 Q-B80F4170 1271171803640001 JONAS PARDEDE L B 57 JL. SEI PADANG GG. SAUDARA NO. 082163650101 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
4 Q-03AF2FBB 1271211407740000 NIMROD JHON PITER PANJA L B 47 JL SEI SILAU PS XI NO 76 B 082164823205 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
5 Q-C1A0A8EB 1271177006660002 RITA SIAHAAN, SPD P B 55 ASRAMA BRIMOB BLOK H-2 NO.1 082166543116 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
6 Q-0D0A4761 1271204306660001 IR SONTY LUMBAN TORUAN P B 55 JL RUPAT NO 33, GANG BUNTU 081370826633 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
7 Q-0D109969 1471044308760001 SISKA ASTUTI PANJAITAN P B 45 JL. SEI BATU GINGGING PASAR X 085278571014 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
8 Q-F0B6C18F 1271214106660003 SONDANG SIMANJUNTAK P B 55 JL SEI PADANG GG BUNTU 082163651722 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
9 W-4DC2866B 1208090607880004 JEFRI WIBOWO PASARIBU L B 33 SEI ASAHAN 081376774351 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
10 Q-D45833F3 1271176404810002 VERA BETTY SIBARANI P B 40 JL SEI SIPUT NO 17 MEDAN BARU 081362136564 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

KOMP MEDAN BARU GARDEN JL.

11 Q-FA316A21 1271181909670002 GIATMAULI SIMATUPANG P B 54 SEI BATU GINGGING B/1 PSR X 081264809967 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

12 Q-ACF4D860 1271214504730002 LOISA RENA ARITONANG P B 48 JL. SEI BT GINGGING PSR X NO. 37 085276157864 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
JL. SEI SILAU NO. 6 MEDAN,
13 Q-6B46240B 1271170802870004 JHON HERY PURBA L B 34 SUMATERA UTARA, KOTA 085270235969 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
MEDAN, MEDAN BARU,

14 Z-85F6043F
RINAWATI NATALIA
1271175909850003 P B 28 SEI ASAHAN 081264355088 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
PURBA

15 Q-92087F1A
JESSLIN PRISKILA APRITA JL HM SAID NO 106, MEDAN
1271185304010003 P B 20 0895623754767 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
SIAHAAN PERJUANGAN.

16 Q-DDC84890
CHRISTINA ROHANI JLSEI SILAU PS XI NO 124, MEDAN
1271214401680002 P B 53 082311749763 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
PARDEDE SELAYANG,
17 Q-77863964 1271216703680001 TETTY BR PURBA,SH P B 53 JL SEI BATU GINGING PS X NO 34-A 081397505976 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
18 Q-9D64C014 1271174908710002 IDA ROHANI P B 50 JL. SEI PADANG NO. 25 MEDAN 081396024022 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
JLSEI PADANG COMPPOLRI,
19 Q-35AD63E9 1271175410020001 RIBKA KEZIA BENADETHA P B 19 SUMATERA UTARA, KOTA 0895618677308 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
MEDAN, MEDAN BARU,

20 Q-35A69C8E
SAUT PANGIHUTAN
1271171003710001 L B 50 JL. SEI PADANG NO. 88/70 MEDAN 08126032691 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
MANIHURUK, IR

21 Q-1915E831
KERYN YOLANDA
1209195912990002 P B 21 JL. SEI BELUTU NO.9 082363520450 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
SITOHANG

22 Q-191F224E 1271022112840001 IMMANUEL C SINAGA L B 36 KOMP TASBIH BLOK YY-143 LK 21 085275040641 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

23 Q-526D3CC7
ANTO EDISON JL.CANGKIR NO.5, MEDAN
1271150209690002 L B 52 081375780468 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
NAPITUPULU, SE PETISAH.

24 Q-FC02B8F6
HALOMOAN
1271021708770003 L B 44 JL. BINJAI PASAR II GG SUKMA 2 A 085297270888 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
TAMPUBOLON, S.SI

25 Q-D67A963B
ALBERTO FUJIMORY JL PUSKESMAS NO 40-A MEDAN
1271021802970002 L B 24 081264988333 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
ARITONANG SUNGGAL
JOHAN IHUTAN
26 Q-5275AF28 1271191608920003 PANDAPOTAN L B 29 JL.SEKIP GG.AGUSSALIM NO.18 081293837031 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
SIHOMBING

27 Q-782A056B
NATHANAEL
1271210112990004 L B 21 JL BUNGA ASOKA GG PERSATUAN 085761903532 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
NAINGGOLAN
28 Q-78226FD0 1271021212680001 BANGUN TUA MANALU L B 52 JL. PUSKESMAS NO 63 LK XI 08216'07786075 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

29 Q-C400DED4 1271180103000002
JECONIAH FIRMAN JL HM SAID NO 106, MEDAN
L B 21 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
ALVARO SIAHAAN PERJUANGAN, 0895618486623
30 Q-EA65EE3C
PANGERAN C ROMARIO
1271192312940001 L B 26 JL CANGKIR NO 29-A √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
NAPITUPULU 082160289030
31 Z-0CF32796 1271022412550001 DRS ZULSEN TURNIP MSI L LANSIA 65 JL AMAL GG HORAS NO 98 LK III 081375678723 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

32 Q-0151BD39
TUA MAC DONALD JL AMAL GG HORAS II NO 96 LK
1271023007690003 L B 52 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
SIANTURI III, KOTA MEDAN. 0853'70143315

33 Q-4DF3378A
JUITA HERTA LINA
1271044909690004 L B 51 JL M NAWI HRP BLOK-H NO 8 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
TOBING 081375374002

34 Q-741BE6D3
ANNISA SILVIA OKTORA
1271047010980001 P B 23 JL M NAWI HRP BLOK-H NO 8 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
NASUTION 087748426051

35 W-98721A36 1271020107640002 HIMSAR SILABAN L B 57 JL PUSKESMAS NO 40 G KEL LALAN 081263993011 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

36 Q-D7AE5507 1271175607690001 RENTA JOICE C SIAHAAN P B 52 JL. SEI ASAHAN NO. 19-21 MEDAN 081265281581 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

NALOM DANIEL Jl. Puskesmas II no.5, Suamtera

37 Q-8B61EB25 1271022512680008 L B 52 Utara, Kota Medan, Medan 082162692121 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
HUTAURUK Sunggal

38 Q-7D13C583 1271210909730002 POSMAN L B 48 JL.SUKA BARU NO 13 LK VI 082168444859 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

JLN MATAHARI 6 LK VII NO 166

39 Q-3A1F1035 1271031704990002 PATRICK MANULLANG L B 22 BLOK 6, SUMATERA UTARA, KOTA 082367561784 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
MEDAN, MEDAN
40 Q-EE69951F 1271175001770002 MAYA SIHOMBING P B 44 Asrama Brimob Medan 081264165603 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

KATHLEEN PHOIBE JLN MATAHARI 6 LK VII NO 166

41 Q-14178EB0 1271035003010004 P B 20 BLOK 6, SUMATERA UTARA, KOTA 082274789084 SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
MANULLANG MEDAN, MEDAN

42 Q-1452C37F
JOHANNES RONNY
1271192011790002 L B 41 JL.TINTA NO. 50-A 08112011790 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
UNTUNG SIREGAR

43 Q-97C8558A 1202041303700003 TUMPAL WILLI RUMAPEA L B 51 Jl.. Merpati No 19 081375917088 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

RUTMAWARNI JL SUNGGAL GG KENANGAN NO

44 Q-97CF788D 1271116011710001 P B 49 1, SUMATERA UTARA, KOTA 081376793813 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
SIHOMBING MEDAN, MEDAN
45 Q-0C046E95 1202044107730015 JULINDA LUBIS L B 48 Jl.. Merpati No 19 081375917088 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

46 Q-0C0D40D1
YEREMIA YOSEPHINA VAN
1271214107010004 L B 47 JL SEI BATU GINGING PS X NO 34- 085900335719 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
SAGALA
47 Q-A60C942D 127102680971001 ROYANA SIMARMATA P B 50 JL. PUSKESMAS NO 63 LK XI 082167786075 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

48 Q-A60546C5 1271024111740005 BETTY R SIHOMBING AMK P B 47 JL PINANG BARIS GG WAKAF II 081396444756 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

SUSI KLARA N JLSEI PADANG COMPPOLRI,

49 Q-7DE70265 1271175806740002 P B 47 SUMATERA UTARA, KOTA 081265948900 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
PANGARIBUAN, AMD MEDAN, MEDAN BARU,

50 Q-17DCFD83
TESSA NOVITAHOTMAULI
1271215105980001 P B 23 JL SEI SILAU NO 87 LINGKUNGAN 0 081260176825 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
PAKPAHAN

JALAN SEROJA LINGKV,

51 Q-667B46DC 1271022802710004 JONSON DOLOK SARIBU L B 50 SUMATERA UTARA, KOTA 081361218120 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
MEDAN, MEDAN SUNGGAL,

KOMP MULIA MUTIARA SEROJA

52 Q-250CD116 3275110112740006 ALONSIUS TARIHORAN, SE L B 55 JL WAKAF I BLOK C NO 10 08111445050 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

ANTONI STEVEN JL ABD HAKIM PS I PERUM

53 Q-7E66E7EB 1271210105710004 L B 50 CLASIC 3 NO 6, SUMATERA 081388008315 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
NAINGGOLAN UTARA, KOTA MEDAN,

AMSTRONG APOLLO JL PEMBANGUNAN LORONG

54 Q-E5A49ACC 1271212507690004 L B 52 KABUNG IKAHI 2 NO 1, RT/RW: 082166240782 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
SIAHAAN -/-, KODE_POS:

55 Q-70A94824
SAUT MARULI TUA JL SEI BATU GINGING PS X NO
1271210202650004 L B 56 081263312382 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
SAGALA 34-A
56 Q-79CF8701
SEBASTIAN OCTAVIANUS JL. SEI BT GINGGING PSR X NO.
1271212310940001 L B 27 08115345094 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
TAMBUN 37

57 Q-53B6C9F8 1207022907870006 JULIUS JEFRI MANULLANG L B 34 DUSUN X BANGUN SARI 082275683903 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

JL TB SIMATUPANG NO 113 B,
58 Q-D62A1565 1218040712670001 SUMINGGA MANALU L B 53 SUMATERA UTARA, KOTA 082164602004 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
MEDAN, MEDAN
: JL SEKSAMA GG RAJA ACEH
59 Q-D631B6B0 1271024311710007 DIANA PANJAITAN P B 50 NO.18 A 082161937289 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

JL MUSHOLLA GG SEKATA NO 5
60 Q-969BC501 1211103107950004 MONA ANDRI SITOHANG L B 26 2C, SUMATERA UTARA, KOTA 081269714735 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
MEDAN, MEDAN
61 Q-C55D41AC 1216064105980010 IRA JANTI PURBA P B 23 JL.SIDIKALANG KM.5 082277796851 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
JL BALAI DESA NO 36, SUMATERA
62 Q-D74DB646 1271021206740006 SELAMAT SIAHAAN SS L B 47 UTARA, KOTA MEDAN, MEDAN 081361444674 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
SUNGGAL,

BERNANDUS
JL. SEI SIMARE NO. 78 A,
63 Q-C5647A0F 1271022705800006 AMBROCIOUS L B 41 082275124962 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
BABURA SUNGGAL MEDAN
SIMANGUNSONG
JL BALAI DESA NO 36,
RUMIRIS SULASTRI
64 Q-B156CFC8 1271026910750000 P B 46 SUMATERA UTARA, KOTA 085262721344 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
SIDABUTAR
MEDAN, MEDAN SUNGGAL,
JL BAYU GG IKLASH LK I
65 Q-B6FA8F62 1271020309670001 ZULVAN PASARIBU L B 54 TANJUNG REJO, MEDAN 081396788393 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
SUNGGAL, MEDAN
HORAS LEO A
66 Q-6C81AA4A 1271212008890003 L B 32 JL SEI PADANG GG BUNTU 082163651722 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
HUTAGALUNG
KOMP MULIA MUTIARA
67 Q-47661DC8 3275115403770011 MARTAIDA SIREGAR P B 44 SEROJA JL WAKAF I BLOK C NO 085215835211 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
10
GRACE BONI ANGELIKA
68 Q-E0C020C1 1271026208910003 P B 30 JL.HARAPAN NO.92 081371529303 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
TURNIP
69 Q-BB91B296 1215045105850001 HERLINA TINAMBUNAN P B 36 JL. TINTA NO.50-A 081375329273 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
70 Q-24432590 1271212208620002 CHRISMAN SIAHAAN L B 59 Jl. Sei Asahan 67 A 081330539755 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
RESI MARISA CHRISTINA
71 Q-E6E181C1 1271176703830001 P B 38 JL SEI GALANG NO 44 MEDAN 081264932036 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
PANE
Jl.Perkutut Lrg Gereja I No.15
72 Q-9CF19DD8 1271031911750001 JASMAN P.SILITONGA L B 45 085336260007 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
A
TIORINA DUMAULI Jl.Perkutut Lrg Gereja I No.15
73 Q-E6DB44FD 1271036812730004 P B 47 081397864818 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
SIAHAAN A
JL. HARMONIKA BARU
74 Q-36556A9F 1210026612970003 GABRIELLA SIMAJUNTAK P B 23 081377216321 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
KOMPLEK ASTORI NO. 148
ADRIANI S.A SIAHAAN, IR.
75 Q-63FAFE03 1271175411640001 P B 56 JL. SEI ASAHAN NO. 19-21 081361637658 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
MP
JL SUNGGAL GG KENANGAN
EVA YULI G MIRANDA
76 Q-4E7248CE 1271116807970001 P B 24 NO 1, SUMATERA UTARA, 082276364044 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
TUMANGGER
KOTA MEDAN, MEDAN
JL SUNGGAL GG KENANGAN
MELINDA PUTRI AYU
77 Q-2952F168 1271114505990001 P B 22 NO 1, SUMATERA UTARA, 081260343023 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
TUMANGGER
KOTA MEDAN, MEDAN
JL SETIA G KARYA NO 18,
KEVIN ROBERTO
78 Q-73CD2BB7 1271021210940004 L B 27 SUMATERA UTARA, KOTA 0811879633 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
SIMBOLON
MEDAN, MEDAN SUNGGAL,
79 Q-22D73120 1271170703860003 NASRAN MARBUN L B 35 : JL SEI SIPUT NO 17 082304593081 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
JL SEI ASAHAN NO 29,
HARRY WILLY
80 Q-43AB8242 1271021706720001 L B 49 SUMATERA UTARA, KOTA 082117832078 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
MANURUNG
MEDAN, MEDAN SUNGGAL,
JL SEI BATU GINTING PSR X
81 Q-4E7E4587 1271215505730003 SOVIANA SILALAHI P B 48 082168026277 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
NO 44 A LINGKUNGAN 02
82 Q-C25C2496 1271211601890003 SAKA DIAN B MANURUNG P B 32 Jl Sei B. Gingging ps x No 30 a 081290200969 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI

KRISTINA VERONIKA HALAOTAN NAGARI PURBA

83 Q-EE1D39D6 1208155506990002 P B 22 082179597986 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
SIMARMATA HARISON
Jl. Puskesmas II No.5,
84 Q-3EF2B221 1271026801730005 DUMA KRISTIANA P B 48 Suamtera Utara Medan 081361332952 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
Sunggal
EVAN ANDREAS RAFAEL JL BUNGA CEMPAKA XI B LK II
85 Q-38581DD4 1271211806020001 L B 19 085831663205 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
PURBA PB SELAYANG II
ECI MARIA ROMANASARI
86 Q-EE264889 1408046905970001 P B 24 JL. M.ALI UJUNG 085358922931 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
SITUMORANG
ROYDA ASI JUNITA
87 Q-D0E10B9B 1211034206780001 P B 43 Belaka Asri Blok I No. 8 081263785169 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 SELESAI
MANULLANG
88 P-OGBB06YA 1271175812880001 THRONESIA CHRISTAULI P B 24 JL GAJAH MADA GG AMAN NO 081285115361 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 7/9/2021 24003321 SELESAI
89 P-OGNVQW44 1271174202990002 SONIA FEBRIANI P B 22 JL GAJAH MADA GG AMAN NO 081377316382 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 7/9/2021 24003321 SELESAI
90 S-95F6F051 1271171205700002 Mauridson Barasa L B 50 Jl. Sei Asahan 67 A 085375897449 √ SINOVAC 6/5/2021 6/5/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI

Keterangan
Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur Kepersertaan BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2 Keterangan
Umur pada kolom yang sesuai)
Merek Tanggal
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp Vaksin Screening Tanggal Tanggal
BPJS Non Non Ditunda / Tidak
BPJS PBI
PBI Anggota
Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
(> 60Tahun) Vaksin Diberikan/Lanjut
Vaksin
1 S-5D3B66AD 1271124612620001 Roselli Br. Saragih P B 58 081375426883
JLN.YP PANAH HIJAU V SINOVAC 10/05/2021 10/05/2021 24002121 07/06/2021 24002121 SELESAI
2 S-7CA8F38E 1271136809790003 siti hawa chaniago P B 49 pajak rambai ling 082216364314 V SINOVAC 10/05/2021 10/05/2021 24002121 07/06/2021 24002121 SELESAI
3 S-281806EC 1271132802580002 Jonson Pangaribuan L B 50 SUMBAGUT 081342496726 V SINOVAC 10/05/2021 10/05/2021 24002121 07/06/2021 24002121 SELESAI
4 S-038A9FC6 1271134411780005 JULIA P B 42 JL. P. BAYU LIN 081361012804 V SINOVAC 10/05/2021 10/05/2021 24002121 07/06/2021 24002121 SELESAI
5 P-4JYGNJ6K 1271132106990002 ANDIKA RAHMAD KOLO L B 21 LINGK XVI KEL.SE 082299011551 V SINOVAC 10/05/2021 10/05/2021 24002121 07/06/2021 24002121 SELESAI
6 P-XML0XZDH 1271130804920001 FRENGKI ANDREAS HUT L B 28 LINGKUNGAN II 081326104597 V SINOVAC 10/05/2021 10/05/2021 24002121 07/06/2021 24002121 SELESAI
7 S-076265C7 1271131312820001 Johannes Parulian Naba L B 37 LIK. 09 SEI. MATI 085276924639 V SINOVAC 10/05/2021 10/05/2021 24001221 07/06/2021 24001221 SELESAI
8 P-EBP1BA3B 1271120204670002 JUNAIDI L B 53 JL. RAJAWALI LIN 081396317922 V SINOVAC 10/05/2021 10/05/2021 24001221 07/06/2021 24001221 SELESAI
9 W-24155AFE 1271136812690003 PANCA MERY PANGARI P B 52 Lk 7 Martubung 082172704689 V SINOVAC 07/06/2021 24001221 SELESAI
10 S-F49CEFBA 1271136411570001 LO GIOK SOAN P LANSIA 64 Lk 17 Sei Mati 085207664895 V SINOVAC 07/06/2021 07/06/2021 24001221 7/5/2021 24003321 SELESAI

Keterangan
Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur Kepersertaan BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2 Keterangan
Umur pada kolom yang sesuai)
Merek Tanggal
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.HP Tanggal Tanggal
BPJS Non Non Vaksin Screening Ditunda / Tidak
BPJS PBI
PBI Anggota
Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
(> 60Tahun) Vaksin Diberikan/Lanjut
Vaksin
1 P-OX3RNI0L 1271131005640001 PARSAORAN SILABAN L B 56 LK 28 PEKAN LABUHAN 085358955826 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI
2 P-OX95D0ZI 1271122512770002 NANANG HADI SAPUTRO L B 43 LORONG V VETERAN Lk X BAGAN 081396197840 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI
3 P-OXB7PR32 1224072502000001 ANUARDIN ZEBUA L B 21 FULOLO ONONAMOLO ALASA 081362088591 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI
4 P-OXCOAQ3F 1224070306930001 JUNISARI ZEBUA L B 28 DAHANA ALASA 081263757886 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI
5 P-OXFL6RMQ 1271080307790003 RENCUS MATONDANG L B 41 LORONG V VETERAN BAGAN DEL 08137094138 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
6 P-OXGSHTAD 1204042203900001 YASOZISOKHI HULU L B 31 DESA DAHANA ALASA DUSUN 1 082367478123 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI
7 P-OXE441VV 1271082106010005 ALEX BAMBANG CHANDRYA L B 19 JL. P HALMAHERA LK X B BAHAR 085264852019 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI
8 P-OXHXNPJX 1271080502780002 GORDON LUMBAN TOBING L B 43 LORONG V VETERAN BAGAN DEL 081396197960 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI
9 P-OXIVRJWJ 1271056308920003 RINI MELAYANTI P B 28 JL. D POSO N0.6 B 0813653210281 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/8/2021 24200621 PESERTA VAKSIN KE 2 DI PKM.MEDAN DELI
10 P-OXKEO6RL 3172011801770004 TEDDY DJOHAN L B 44 LAYAR PERMAI 4 A NO.58 08119691868 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI
11 P-OXLP3HZ7 1271085311900002 ETISA ESA MARIANA BR MA P B 30 LK XII BAGAN DELI 082362582812 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI
12 P-OXMKR0KO 1271086610900003 ERIKA NAPITUPULU P B 30 LK XII BAGAN DELI 081338407210 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 2400621 PESERTA VAKSIN KE 2 DI PKM. SICANANG

13 P-OXNN6C7G 1271085504810003 EVI YANTI P B 40 LK III LOR PROYEK BAGAN DELI 085313907795 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 2400621 PESERTA VAKSIN KE 2 DI PKM. SICANANG

PESERTA VAKSIN KE 2 DI KLINIK POLRES

14 P-OXP011K5 1205140201860001 FARDINAL AKBAR L B 35 LORONG SARWITA LK XIV BAGAN082132806198 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 2420062 PELABUHAN BELAWAN
15 P-OXNOHK1X 1271086011840002 HELISTUA MANIK P B 36 LK XII BAGAN DELI 085783092788 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 2400621 PESERTA VAKSIN KE 2 DI PKM. SICANANG

16 P-OXQC81F9
127113020686000 LK I BLOK E NO.51 NELAYAN
MUHAMMAD IMRON L B 35 085260478901 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 2400621 PESERTA VAKSIN KE 2 DI PKM. SICANANG
2 INDAH
PESERTA VAKSIN KE 2 DI KLINIK POLRES
17 P-OXR9DTCW 2171120107879008 HENDRA SIALLAGAN L B 33 JL. JARING UDANG 2 LK 28 PEK 081263230057 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 2420062 PELABUHAN BELAWAN
18 P-OXSA0WCL 1205142101960001 ANDREAS SYAPUTRA L B 25 PASAR LEBAR 081371222961 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 2400621 PESERTA VAKSIN KE 2 DI PKM. SICANANG

19 P-OXTA6QH1 GRIYA MARELAN BLOK J II LK PESERTA VAKSIN KE 2 DI KLINIK POLRES

1271121905820005 SUBANDI L B 37 22 RENGAS PULAU
081262469009 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 2420062 PELABUHAN BELAWAN

20 P-OXU3YDF1 GRIYA MARELAN BLOK J II LK PESERTA VAKSIN KE 2 DI KLINIK POLRES

1271084809880001 MAYA ANJANI P B 34 22 RENGAS PULAU
085370128778 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 2420062 PELABUHAN BELAWAN

21 P-OXUWEJOD 1271065106020002 WIDYA HANDAYANI P B 20 JL. MANGAAN IV LK II MABAR HI 0895601909079 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
22 P-OXQNVFIO
127106701078000
NURILA P B 42 JL. MANGAAN 8 LK XII 081378552149 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI
2
23 P-OXM362OR 1271064303980003 IGA AUDINA JL. MANGAAN IV LK II MABAR
P B 23 HILIR
081990307420 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI
24 P-OXYMG8LD 1209120706950005 NANDA REZA ANGGARA L B 26 JL. KS TUBUN LK III 081362088591 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
25 P-OXN4P6UI JL. MANGAAN IV LK II MABAR
1271064101000005 ICA QOWI YUNIAR P B 21 HILIR
085216009828 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI

26 P-OY1O2KS4
127108560772000
GUSTARIA BR SEBAYANG P B 48 JL. BELALANG ASPOL LK XIII B 081360138197 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
2
27 P-OY32BPUH 1271085204730005 ENGLIDA HASUGIAN P B 48 JL. BAUNG LK XVII BELAWAN B 082181365581 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI
28 P-OY2JB7GL 1271081306970002 PARMATA SAHALA S L B 23 JL. BAUNG NO.4 PAJAK BARU 082363316241 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI
29 P-OXZWNU4L
127108060163000 JL. BAUNG NO.11 LK XVI
POLTAK SILALAHI L B 58 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI
2 BELAWAN BAHAGIA 085261673428
30 P-OY0URLS0 1271081405630002 MAHMUDDIN L B 58 JL. BAUNG LK XVI BELAWAN BA 082276837850 √ SINOVAC 6/7/2021 6/7/2021 24002121 7/5/2021 24003321 SELESAI

Keterangan
Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja
 Kelompok Umur Kepersertaan BPJS
18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2 Keterangan
Umur pada kolom yang sesuai)
Merek Tanggal
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp Tanggal
BPJS Non Non
Vaksin Screening Tanggal
Ditunda / Tidak
BPJS PBI Pemberian No.Batch Pemberia No.Batch
(> 60Tahun) PBI Anggota Diberikan/Lanjut
Vaksin n Vaksin
1 W-483C26C2 1271130303830004 SURYA DHARMA L B 38 Medan Labuhan 082273327734 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 SELESAI
2 Y-00000DME 1271132903610002 YANLI EDIAKSON DAMANIK L LANSIA 60 LINGK.VI NELAYAN INDAH MEDAN LABUHA 0 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
3 Z-A043ABB2 1271136207730002 Tiodor Situmorang P B 48 Medan Labuhan 081361302747 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 SELESAI
4 P-MKGILYOF 1271134804910001 FARIDA UTAMI MANULLANG, SS P B 30 Jl. Perak Gg Madina SP Kantor 082277348353 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
5 Z-C11F18AE 1271135208500001 SATRIANI P B 52 JL ASAM NO.2 LINGK VII 081375407643 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 SELESAI
6 Z-EE2977AE 1271064712830007 LINA MAYA SARI PASARIBU, S.P P B 37 Tanjung Mulia 082386821156 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 SELESAI
7 Q-E48DDF79 1271132508920004 BAKTI ELIASER TOGATOROP L B 28 LRG PELITA 4 LINGK VII SEI MATI 082161007613 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 SELESAI
8 Z-BA92B105 1271125906010002 SUMIATI MONIKA TOGATOROP P B 20 Kel. Terjun 081265158667 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 SELESAI
9 Q-FD07ECF4 1271134109000002 DEBORA DWI PRIHATINI SIMAN P B 21 LINGK XIV SEI MATI 082362794083 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 SELESAI
10 Q-AF96127D 1471096004000001 Bernita Trayes Br Sembiring P B 21 Jl. Setia Budi GG Rambutan No.6 081919905869 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 SELESAI
11 Q-FA7C5054 1271134701000003 YUNI PUTRI NAINGGOLAN P B 21 JL. ILYAS LINGK III SEI MATI 082273262577 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 SELESAI
12 Q-33942A0A 1271086408890002 Citra Evi Marito N P B 31 Medan Labuhan 085261008970 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 SELESAI
13 Q-F3AAE4E8 1271136108990006 INDAH METASARI SIPAHUTAR P B 21 LINGK IV DESA BESAR MARTUBUNG 081383298421 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 SELESAI
14 Q-0285F8A0 1271135001620002 ROMADA MARBUN P B 59 LINGK XV SEI MATI 082364202454 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 SELESAI
15 Z-A94DC701 1271061808580002 BISTA SIHOTANG L LANSIA 63 JL KAIL LK IV 081376151205 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 SELESAI
16 P-P1S2NKDK 1271135510690003 ASTUTY MARYUNANI P B 51 PAJAK RAMBAI LK VI MARTUBUNG 085261789032 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
17 S-D7CD4077 1271134110980001 SITI KHALIZAH P B 23 Medan Labuhan 082289431100 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
18 Q-6C895FB5 1271216808850004 MARDIANA SIANTURI P B 36 JL SUKABARU GG SIPIROK-RELA NO 11 085276570829 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 SELESAI
19 S-89CE985A 1271136112900001 Maduma Sari Natalia Simangunso P B 30 Jl. Sri Wijaya Medan Baru 082277210731 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
20 P-PETLEE54 1271125001940002 ANNISSA HADIYATI P B 27 JL. YP. HIJAU LINGK III 081396897571 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
21 P-P7OJEXFT 1271136306960001 MARIANI ULFHA P B 24 JL KL YOS SUDARSO NO 84 LK IV 081360138131 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
22 S-94DF2DF8 1271064307900002 ANDYKA YULIA ADHA P B 31 JL PLATINA 78 LK 02 TITI PAPAN 082362862770 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
23 P-PDQMIKKM 1271125905920004 ELIZA HAFNI P B 29 JL. YP. HIJAU LINGK III 081361258675 SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
24 P-GZPNX7GT 1271137101030001 Yanti Tiara Siahaan P B 18 Lingkungan VIII Sei mati 0895613209574 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
25 S-6DB83602 1271136504590002 DORIA SIANTURI P LANSIA 62 GG UTAMA LINGK XV SEI MATI 0 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
26 S-25A4E774 1271137105700001 ALMASYITAH P B 51 Medan Labuhan 081361117802 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
27 S-0C2BCABE 1271137112590017 DJUMINEM P LANSIA 62 JL ASAM LR SEKOLAH LK VII 0 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
28 S-79561C76 1271085805770002 MAISALMAH P B 44 Medan Labuhan 081284361816 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
29 S-359AC7E7 1271084904950003 INTAN SYAFITRI P B 26 Medan Labuhan 085262587002 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
30 P-PN02R3FR 1271134708710003 LINDA YANI SITUMEANG P B 50 LINGKUNGAN XV SEI MATI 082181976921 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
31 S-CF6E5FF2 1207275501880002 ATIKA RAHMAH DAULAY P B 33 Medan Labuhan 082277667449 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
32 S-99DF4142 1271136508600002 DJUMIATI P LANSIA 60 JL ASAM LOR SEKOLAH LINGK VII 082274384458 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
33 P-PSUEXHGP 1271136204650001 SONDANG BERLIANA SIRAIT P B 55 LINGK XV SEI MATI 085270698943 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
34 S-D1BEEB29 1271134509940001 HERNITA FLORIDA SIAHAAN P B 26 LINGKUNGAN 7 SEI MATI 081260784803 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
35 P-PS3XY9LR 1271134706680002 THERESIA TOGATOROP P B 53 LR PARDOMUAN LINGKUNGAN XV 081261531676 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
36 S-689243D7 1271134611960001 CHRISTINA MAKDALENA SIAHA P B 25 LINGKUNGAN 7 SEI MATI 088261888219 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
37 S-C3603D5F 1271084809520003 PARTINEM P LANSIA 69 Jl. Asam lor Sekolah link 7 085361478353 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
38 P-PUBWLB6Q 1271136402840002 SYAFRIDAYANI P B 31 JL ASAM LR SEKOLAH LINGK VII NO 30 081264351611 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI
39 P-PU4T1MWX 1271135408820002 Herli Agustina Siahaan P B 39 Jl. Hamaparan Perak Link. VII 082163696776 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
40 P-PSJHFA56 7403114306700001 Tri wahyuni P B 51 Jln. Asam Lr. sekolah link. VII kel martubung 082172702955 √ SINOVAC 08/06/2021 08/06/2021 24002121 09/07/2021 24003321 SELESAI

Keterangan
Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur Kepersertaan BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2 Keterangan
Umur pada kolom yang sesuai)
Merek Tanggal
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp Tanggal
BPJS Non Non Vaksin Screening Tanggal
Ditunda / Tidak
BPJS PBI
PBI Anggota
Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
(> 60Tahun) Vaksin Diberikan/Lanjut
Vaksin
1 P-DZGUGZY2 1271137108650002 LIOE YUT JEAN P pra Lansia 56 Lk. VII Martubung 081360360622 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
2 Q-A5A39EF7 1271086306800002 MAGDALENA SIHOMBING P B 41 PERUMAHAN TKBM BLOK. D 0I 81260869592 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 SELESAI
3 W-97B9A1FF 1271131311630001 BERNAD HUTABARAT L pra Lansia 57 JL JAWA GG V NO4 081262455445 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 SELESAI
4 P-HFUPKF2S 1207252606770001 SRI HARNOWO L B 44 JL. Bakti ABRI Gg. Panitera 081265680809 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
5 Q-1D5A057C 1271191507730005 TOMJON SITORUS L B 48 JL TIITI PAPAN GG PERSAT 081263279715 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 SELESAI
6 Q-D384297D 1271192903020002 MICHAEL ATUR TITO SITORU L B 19 JL SEI MENCIRIM NO 53 M 082163073429 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 SELESAI
7 P-N1PMT6WR 1271135204690002 SUSANTI P pra Lansia 52 JLN PSR INPRES GG NURI 082367544177 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
8 P-PK9DNQP3 1271134912750007 DINA P B 47 LINGKUNGAN VI PAJAK RA 082163644388 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
9 P-R1O7P3R3 1271135602870002 DEWI P B 34 JLN YOS SUDARSO LK II NO 085296006808 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
10 P-SOAZCQAO 1271067112830001 TRISNAWATI P B 39 JLN SUASA NO 13 LK 7 085275746371 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
11 P-UAKR5OPP 1271136109890001 NIA TANZANIA P B 31 Jl.PSR INPRES 27 LK VII SK 083194451060 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
12 P-VF58YSC8 1271136106610004 CI SUAN CHU P LANSIA 60 JLN PASAR INPRES LK 7 082122609119 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
13 P-VG4OFS6L 1271136708830002 LINA P B 38 JL PSR INPRES GG MERPATI 081362362968 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
14 P-VGXMTLFR 1271137007960003 JULIANA P B 25 LINGK XVII SEI MAT 082167405569 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
15 P-VI595OZ6 1214015008990003 LISBET AGUSMAN HERLINA P B 22 Asrama Polisi Simp Kantor 085270580914 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
16 Z-4252737A 1271131212480003 SIHOL SIMAMORA DRS L LANSIA 73 LINGK IV KP BESAR 082126925493 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 SELESAI
17 P-VHKTSHFO 1271132704030003 JEFFRY LINGAU L B 18 JLN PASAR INPRES LK 7 M 082172483423 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
18 1271135604620002 LASMARIATY DEBATARAJA P pra Lansia 59 LK. X SEI MATI 082165457598 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 SELESAI
19 Q-51CA670A 1271085512750002 DORMAULI SIAHAAN P B 45 JL. KAMBES LINGK IV MED 081396077451 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 SELESAI

20 W-E83CBD78 1271145205810009 RINI SYAHRAYNI HASIBUAN P B 41 JL. PERTIWI NO. 98 MEDA 08126201319 √ SINOVAC 6/15/2021 6/15/2021 24002121 SELESAI

Keterangan
Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur Kepersertaan BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2 Keterangan
Umur pada kolom yang sesuai)
Nama Penerima Merek Tanggal
No No.Registrasi NIK JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp Tanggal Tanggal
Vaksin BPJS Non Non Vaksin Screening Ditunda / Tidak
BPJS PBI
PBI Anggota
Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
(> 60Tahun) Vaksin Diberikan/Lanjut
Vaksin
1 Z-C5D71FDF 1271035301460001 MANANGGARA M P LANSIA 75 JALAN KARYA BLOK LINGKUNGA081263523450 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
2 W-F28617DB 1271133012730002 SUTOYO L B 48 Lk. 29 Pekan Labuhan 081361740956 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
3 Q-D2F4E52E 1271134808630001 Asmawati P B 57 Jl. Pancing I Lk. VII 082167624001 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
4 Q-C661F6D7 1271136810970002 khairuna P B 23 JL RAWE I LINGK 12 081269121097 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
5 Q-AE32F4CE 1271135502660003 Nuraini P B 55 Lk. VIII Kel. Besar 083152541121 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
6 Z-CB5B313E 1271134411700001 Suhaida P B 50 Lk. I Bahari Kel. Martubung 082370204043 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
7 Q-6754D20E 1271175505000002 VICTORIA MEILANI DIND P B 21 JL UNIVERSITAS NO 4 MEDAN 081318174945 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
8 W-56E8FDD3 1207265802690007 RENATA NASUTION P B 52 JL. LUKAH GG. MESJID 081262338290 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
9 Z-23478E79 1271136912500003 MANNA BR NAPITUPULU P LANSIA 70 Lk. VII Lor. IV Sei Mati 082165145115 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
10 W-F00CA9AD 1271131510860004 SALMAN L B 34 Jl. Yos Sudarso KM 17.5 P. Lab 085270080102 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
11 W-71B67322 1271125109680001 LASRIN HISARMA SIREG P B 52 Jl. Kpt. Rahmad Budin P. Pasir 081269212365 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
12 Q-ADFB758B 1271050111890001 Iqbal Syahputra L B 31 Medan Labuhan 085277700077 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
13 Q-CC6EDDEB 1205235206960001 HANIYAH P B 25 DUSUN 2 DAMAI 082276423686 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
14 Q-4BE350CE 1207256706950001 ETIKA SURI HANDAYANI P B 26 Jl. Veteran Pasar IV Marelan 085372514915 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
15 Q-B2FC8F4E 1207260406900005 Zulfikar Muda Siregar L B 31 JL. M. Jintan Percut DS 081294054308 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
16 Q-38D63DF9 1271135011950001 RORI ANDRAINI P B 25 LINGKUNGAN XI sei mati 082277565536 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
17 Z-CA0C28F2 1206065411820003 Novalina Br Tarigan, S.P P B 39 Jl. Notes no. 76 Medan Petisah 081261552387 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
18 Q-8D25B0D6 1271066006000001 JUWITA HOTMIDA SITOR P B 21 JL MANGAAN I NO 34 LK IV 081260681117 √ √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
19 Z-34FFC82F 1271123103930002 MNUR MAULANASPdI L B 28 LK. VI Rengas Pulau Marelan 082363233298 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
20 Z-B315F0E6 1271062410910001 ROY PRATAMA SILAEN L B 30 JL. Mangaan Lk. IV Medan Deli 081262473360 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
21 Q-E0E4637D 1210011004920005 ALDIVA PUTRA L B 28 Bakti Luhur Kel. Dwi Kora 082182523768 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
22 Z-C3AD5CC2 1210015911950006 NURHAMIDAH HUTASUH P B 25 JL. P. BULAN RANTAU PRAPAT 082363549411 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
23 Q-42507CF4 1271066808780003 Lentaria Sirait P B 43 JL. Mangaan Lk. III Medan Deli 081376814444 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
24 W-A51C5178 1219041005850008 SYAHRIPAL PUTRA L B 36 Jl. Marelan II Kel. Rengas Pulau 081370973844 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
25 Z-BE29024E 1271131006590004 JAMES MANURUNG L LANSIA 62 P. Rambai Lk. IV Martubung 081396984799 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
26 W-A50D1B87 1271126804700001 SUNARTI P B 51 Jl. Yong Panah Hijau 085296316677 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
27 W-A67380D9 1271074103710002 SAPRIDA MONTARIA L B 50 Jl. Bunga Teratai P. Bulan 081361518161 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
28 W-388F6C3F 1271026804840001 IRMA AFRIANTI SIMANJ P B 37 JL. MURNI NO. 18 T.REJO MED 081362354790 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
29 Z-CB7338F2 1271136312860003 Sarmawati Sihotang P B 34 Lk. I Bahari Kel. Martubung 081322867098 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
30 Q-B2BD12FE 1271134401780003 LISTEN MEGAWATI SIAG P B 43 LINGKUNGAN 8 sei matI 082168120488 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
31 Q-CCF70BBC 1271081010970013 WAHYUDI L B 24 Blok VIII Lk. VII Sicanang 0895610688288 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
32 P-XBA1CQ3P 1271135608980003 AGUS THESIA P B 22 LINGKXVII SEI MATI 082366419780 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
33 P-XC254YGX 1271135506990003 STELLA AURELLIA P B 23 Psr Inpres Lk. VII Martubung 089522044952 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
34 P-XD3ED461 1271131006840001 BUDI TARMIJI L B 37 Jl. Psr Inpres Lk. VII Martubung 082370598007 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
35 Q-CCEF0E98 1207262512020012 Irham Dio Chairivo L B 18 Jl. Tembung Psr VII Medan 087796467128 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
36 P-XE6KWBMI 1271131703780001 DHANNY L B 43 Kel. Besar Medan Labuhan 082168681288 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
MUHAMMAD RYAN
37 Q-644F4725 1271123105940001 SYAH PUTRA L B 27 Jl. Ciamis Timur Belawan 082172542947 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
38 Q-42563576 1271200404820008 SYAHRIAL L B 39 Jl. Bilal Ujung 85296013402 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
39 Q-41DB2C2E 1207262812680008 SOPIYAN POHAN L B 53 Jl. Lukah Gg. Mesjid Amplas 085360537053 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
THASYA AMANDA
40 Q-9284FD5D 1207266907020005 PUTRI SOPIYAN P B 18 Jl. Lukah Gg. Mesjid Amplas 081264128064 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI

41 W-56F9BF21 1271205007710006 ELVI YULIANTI P B 50 JL . BENGKEL PULO BRAYAN 085261013346 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24003321 SELESAI
42 P-XMYFRWH8 1271135207710001 SUI TJIN P B 49 JL.PASAR INPRES .LK 7 MART 0895611644109 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
43 W-A517337E 1271106410740004 SRI RAHMAWATI P B 47 Jl. Medan Area Selatan Sukara 081264931290 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24002121 SELESAI
44 Q-B4BD00DD 1271085102940001 SITI ZULAIKA P B 27 Bagan Deli Belawan 085761648158 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24002121 SELESAI
45 P-XO01XLGT 1271132504760001 PORMAN L B 55 JL.PASAR INPRES GG.KENARI 085108417000 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
46 Z-DF221DCA 1271126409950001 SHELFIA FUSPITA P B 26 Jl. Marelan VI Rengas Pulau 082169699247 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24002121 SELESAI
47 P-XONEGLPD 1271134601640001 A TJIAK L B 57 LINGKUNGAN 7 MARTUBUNG 081365560442 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
48 P-XOZS65LB 1271137110770001 OLIVIA P B 43 JL PASAR INPRES GG KENARI LK 081396464864 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
49 P-XP4GV3YH 1271131601780001 A HO L B 43 JL PASAR INPRES GG KENARI LK 082172378064 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2
50 P-XPMPFOX4 1271131006660002 SURATONO L B 55 JL.MARELAN RAYA PASAR III 085261315115 √ SINOVAC 6/16/2021 6/16/2021 24002121 LANJUT VAKSIN KE 2

Keterangan
Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur Kepersertaan BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN
Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi :
SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2 Keterangan
Umur pada kolom yang sesuai)
Merek Tanggal
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp Tanggal Tanggal
BPJS Non Vaksin Screening
BPJS PBI
PBI
Non Anggota Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
(18-59Tahun) Vaksin Vaksin
1 Q-2AE63291 12072618126700002 REENANDO NASUTION L B/ GURU 53 KENANGAN PERCUT 08127987938 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021
24003321 SELESAI
2 Z-A6187E15 1271126010790001 Komala Sari Nasution P B/ GURU 42 LK. 27 MARELAN 081263215916 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021
24003321 SELESAI
3 Z-B99DA88D 1271120812560002 AHYADI WANTO L LANSIA 64 RENGAS PULAU MEDAN081370128596 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021
24003321 SELESAI/ ALERGI DAN KEMERAHAN
4 W-9BD7027C 1271080707870005 PURNAMA L B/ GURU 33 LK. XIII MARELAN 081376310747 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021
24003321 SELESAI
5 Q-F0D1E41C 1271135411740002 DELIA HAFNI BATUBARA P B/ GURU 47 LK. XI SEI MATI 085358056287 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021
24003321 SELESAI
6 Z-0D14A91C 1271125712960007 ULFINA CHAIR P B/ GURU 25 YP. HIJAU LK. XI 085213747112 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021
24003321 SELESAI
7 Q-86245282 1271134404840000 syamsuarni L B/ GURU 37 LK XVII SEI MATI 082276430848 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021
24003321 SELESAI
8 Z-377CC185 1271114309860002 SITI KHADIJAH S PD I P B/ GURU 34 LK. IV KP. BESAR 082361550588 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021
24003321 SELESAI
9 P-MG1OPOI5 1207236301770002 SUSI P B/PEDAGANG 44 PSR. INPRES LK. VII 082277243561 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
10 Q-C915AB40 1271136011890004 ULFA NOFINA P B/GURU 31 P. RAMBAI LK. VI 085262350761 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021 24003321 SELESAI
11 Q-10245E31 1271085305960004 Ema Marisa Harahap P B/GURU 25 LK. VIII BELAWAN BAHAR082284243861 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021 24003321 SELESAI
12 Q-AF9DCA04 1271136610010003 SYAFIAH RAHMAH P B/GURU 19 P. RAMBAI LK. VI 082168097309 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021 24003321 SELESAI
13 Q-55445DFA 1271126501990001 FANY FITRIA SUHADA P B/GURU 22 GG. PANCING PAYA PASI 082166954749 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021 24003321 SELESAI
14 Z-A22B193D 1271136108990002 EKA RETNO SYAHPITRI P B/GURU 21 P. RAMBAI LK. VI 082362563273 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021 24003321 SELESAI
15 Q-ACB326CF 1271134303940001 UMMU ARIFA R P B/GURU 27 P. RAMBAI LK. VI 083197541004 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021 24003321 SELESAI
16 Z-D733CCB1 1271134310820004 ERNAWATI P B/GURU 39 P. RAMBAI LK. VI 081263436802 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021 24003321 SELESAI
17 Q-E5C30942 1271120706010003 MUHAMMAD AFIF ALGHIF L B/GURU 20 KOTA CINA MARELAN 085373385147 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021 24003321 SELESAI
18 P-Y6X8UQN1 1271061811670001 JU NIEN L B/PEDAGANG 54 YOS SUDARSO NO. 12 LK.085100250717 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
19 Q-AAF85BBB 1271135612830002 NURUL BAITI P B/GURU 38 P. RAMBAI LK. VI 082361851916 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021 24003321 SELESAI
20 Q-20DEC37B 1271135800378006 INTAN SARTIKA SARAGIH P B/GURU 45 P. RAMBAI LK. VI 0895341227838 √ SINOVAC 17/06/2021 17/06/2021 24003321 SELESAI

Keterangan
Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur Kepersertaan BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2 Keterangan
Umur pada kolom yang sesuai)
Merek Tanggal
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp Tanggal Tanggal
BPJS Non Non Vaksin Screening Ditunda / Tidak
BPJS PBI Pemberian No.Batch Pemberia No.Batch
(> 60Tahun) PBI Anggota Diberikan/Lanjut
Vaksin n Vaksin
1 P-MXR4BXZD 1271062707770005 SUMOLAM L B 44 JL SYAHBUDIN YATIM LK 0085276427777 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
2 P-OBGHPANZ 1271081904890001 HARRIS L B 32 LINGKUNGAN 17 082158442955 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
3 P-PHSE5CBY 1271086005630006 GEK TJU P B 58 LINGKUNGAN 17, 081362969896 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
4 P-QVUBP9QV 1271135404750006 RITA SIDABUTAR P B 46 LINGKUNGAN VII Sei Mati 082168276384 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
5 P-S2TWB4UP 1271134206800009 TOMOS NAINGGOLAN P B 41 JL.TANGGUK RAYA NO.29 081396952155 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
6 P-T4MS6D0V 1271136505930003 SAHILA P B 29 JL KAIL LK VI LOR I LAMA 082168070287 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
7 P-U7MKEBAH 1271131607700001 PALTER SIGIRO L B 51 LINGKUNGAN III SEI MATI 081376424477 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
8 P-VA8LXMV3 1271134603750005 HILDE MELIANA P B 45 JL TENGGIRI 10 NO 196 081260182015 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
9 P-WKVGAKN9 1271134907690002 JULIANI M MARPAUNG P B 52 Jl Tenggiri VI No 137 Blok-B 088261240332 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
10 P-XVALNRLI 1207264210770009 ROHANA SARAGIH P B 43 JL.TENGGIRI X BLOK B N 082277832845 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
11 P-Z74L1E5B 1271135309810004 HENI ARTATI SIMAMORA P B 39 KOMP TKBM BLOK C NO 1 085263590348 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
12 P-Z7S8BUPH 1271134810760006 B. OKTAVINA MUNTHE P B 44 JL TENGGIRI XI BLOK B NO082276401136 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
13 P-Z8GXSF4P 1271133107810006 RAMSON BAKARA L B 40 KOMP TKBM BLOK C NO 1 082161883981 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
14 P-Z93OQAMN 1271136608700002 MAGDALENA SINAGA P B 51 LINGK VII SEI MATI 081264293528 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
15 P-ZA264N1Y 1271132809770003 LODEKSON TOGATOROP L B 44 JL TENGGIRI 10 NO 196 085262141162 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
16 P-ZAILHH0H 1271134804960004 FITRI YANI P B 25 JL. PANCING I NO. 24 LINGK082165284293 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
17 P-BQ6X11OX 1271134505650009 RUMATA SINAGA P B 56 JL SALMON BLOK 1 NO 45 082285820070 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
18 P-ZBMEG6CC 1201154803940001 RISKI RAMADANI HUTABAR P B 27 Dusun II Lopian 081247272593 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
19 P-ZC764GV7 1271145009790002 HJ. HUSNA, SHI P B 42 L.TULIP BLOK A NO.02 08116120908 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
20 P-ZCNV2TRN 1271135212710005 MANTRIDA PANJAITAN P B 50 LINGK.VII LOR IVSEI MATI 081396232515 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
21 P-ZDD09BIK 1271131303720004 TOGAP MANURUNG L B 49 JL TENGGIRI BLOK B Tang 081375502702 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
22 P-ZDPB81VA 1271064707980006 AYU SUTRIANA P B 23 JL MANGAAN V LK 13 082171035850 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
23 P-ZE6RAZJ7 1271132801750001 INDRA KESUMA L B 43 SEI MATI LINGK III 085358493199 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
24 P-ZEQYCHQC 1271130904740003 EDI MARSUDI L B 48 JL RAWE III LINGK IV GG S081375864685 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
25 P-ZFB7SU51 1271135509750001 MUSLIATI P B 46 JL RAWE III LINGK IV GG S081260122908 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
26 P-ZFQFSIU8 1271134105620001 NIONMA BUHA ROHA BR SI P B 59 JL KAMBES LINGK IV 081397483162 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
27 P-ZGAA0HAM 1271136411710001 DESLINA AYU PASARIBU P B 50 Lingk 3 a Kel Pekan Labuha 081362255295 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
28 P-ZGQQXCA3 1207244411820007 ESSY EVAYANTI P B 39 DUSUN III Hamparan Perak 085361331351 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
29 P-ZHCT3NU9 1271215207940002 JULIANA NOVA WESLY P B 27 JL Jaring III Blok XII 085360111101 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
30 S-85214671 1207261709780006 YOSE KLAUS SIMAMORA L B 42 Jln Tenggiri IV Tangkahan 081397027481 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
31 P-ZJ6ZXYNG 1271135901770002 ANI P B 44 Jln Inpres Lk 7 Martubung 081396689437 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
32 P-ZJOTTFAM 1271130210780003 YANTO L B 42 Jln Inpres lk 7 Martubung 081268137218 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
33 P-ZK9JZ2IK 1271085102950001 TITIN SORAYA P B 26 Grand Marelan Residence R085218935155 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
34 P-ZKOO8CQR 1271132807710002 JAMES HASIOLAN NAINGG L B 49 LOR SEKOLAH LINGK XIV 082168469410 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
35 P-ZL1KZNK1 1271071102620004 IJIN SEBAYANG L B 59 Jln Magnolia Griya Martubu 085271968180 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
36 P-ZLJJQUTH 1271074609660002 MARIANI BR GINTING P B 54 JLN MAGNOLIA GRIYA M 085271968180 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
37 P-ZM3GN93I 1271127103720001 ROSWANI SIHOMBING P B 49 LINGKUNGAN XII 081370144535 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
38 P-ZMIC1ZM2 1271134907740006 ELLIANA BR SIMAMORA P B 47 JL MAGNOLIA TANGKAHA 081263514437 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
39 S-0BF73BE9 1271135402500001 HERAWATI SILALAHI P LANSIA 71 LINGKUNGAN 20 081263060626 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
40 P-ZND2ITWV 1271134705740001 ERIKA SARAGIH P B 47 LOR 5 LINGK VII SEI MATI 81361641544 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
41 P-ZNMTOT4F 1271131304930003 HARIANZA L B 28 LORONG 5 LINGKUNGAN 11081268120326 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
42 P-ZNV2NFL6 1271130710820005 RIO HERMANTO SIMANJUN L B 39 LINGKUNGAN VII SEI MATI 081377151478 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
43 P-ZO4POXPH 1271135803010001 HAFIZA HAYATI P B 20 SEI MATI LK XI 082370389463 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
44 P-ZODGYUSO 1271135810810003 SRI DEWI P B 40 LK VI SEI MATI KEC MED 082366582802 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
45 P-ZOM3IRYV 1271136611820001 AGITA THERESIA TARIGAN P B 40 JL. RAWE 6 LK. VIII 085207555861 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
46 P-ZOTVC3QK 1271135210720007 RUMONDANG NAPITU P B 49 LINGKUNGAN VII SEI MATi 081397283767 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
47 P-ZP25EJ97 1271132708710001 EDI DULGO SIHOMBING L B 49 KOMP PTPN IV LINGK VI, 081264709627 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
48 P-ZPBQRP14 1207261601900008 MUKMIN L B 31 JLN RAWE LINGK X 085831160934 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
49 P-ZPJB71BM 1271130206030006 MUHAMMAD DIFA AL ASY'A L b 18 LINGK XI SEI MATI 082274185013 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
50 P-ZPSJYON4 1207246703850008 ASTUTI SIREGAR P B 36 DUSUN III, HAMPARAN PE 081316312671 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
51 P-ZP5460EG 1271135007930002 ANNISA P B 27 LINGK XI SEI MATI 085270838827 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
52 P-ZQAIHR1W 1271121012760007 JHONNI MANALU L B 44 PERUM TKBM BLOK B NO 085270838827 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
53 P-ZOSEBBOF 1271134501950003 MAULINA YESSENYA SITA P B 26 SEI MATI LINGK XVI LOR 6 087763793932 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
54 P-ZQ2LF9XT 1271134512700003 ROYANI BR SINAGA P B 50 JL RAWE 3 LINGK 3 081263935254 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
55 : P-ZPNBYJDJ 1271136311950003 SURAYA P B 25 LINGK XI SEI MATI 081393393527 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
56 P-ZQAKFUW6 1271132101640002 JONSON SIANIPAR L B 57 JL RAWE 3 LINGK 3 082370921119 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
57 P-ZQFMV8JQ 1271071309000003 M. LUCKY RAHMAN SEPTIA L B 20 JLN. TUAR 8 NO. 195 BLOK0895613065957 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
58 P-ZQJXATLJ 1271132604770002 KOLOMBO A. L B 44 LK XV SEI MATI 081265972034 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
59 P-ZQQ473T4 1271134802020002 SUSIANA P B 19 JLKAIL LINGK V 0895637607080 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
60 P-ZQUJ92SS 1271135803910001 MAHDA RAUDAH P B 32 JL. KAIL LINGK. V 082277197127 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
61 P-ZQZCKE95 1271131111640002 DONAL SITORUS L B 58 LINGKUNGAN XII SEI MATI 081263235732 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
62 S-F4579F8E 1271130209890004 SYAFARUDDIN L B 31 JL JERMAL RAYA LKXI 081361584096 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
63 S-9D958DBB 1271134701600002 MAHYANI SHALEH P LANSIA 61 JL. YOS SUDARSO LK II 082296688214 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24002921 LANJUT VAKSIN KE 2
64 P-ZRBY4CMB 1271084811740002 LASMARIA MALAU P B 46 JL PANCING IV LINGK V 082368635215 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
65 P-ZRF88RXY 1271082511020002 HENRIKO SITANGGANG L B 19 JL PANCING IV LINGK V 0895602877201 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
66 P-ZRDT1XTN 1271134607990004 DILA AUDILIA AZHARI PANE P B 22 LINGK XI SEI MATI 087713781980 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
67 P-ZV2C5LPK 1271134304920003 CHATRINE ANGKESTARI P B 29 JL P RAMBE LINGK VI SBR 08197228517 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
68 P-ZVBIEU1Z 1271131002700006 MUHYAN L B 50 JL GARUDA LINGKUNGAN 081269632750 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
69 P-ZVH2U5VO 1271135505850002 TUTI NINGSIH P B 36 P RAMBAI LK VI Martubung 082362240505 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
70 P-ZTMITS5H 1271134104700002 ERLINA P B 50 P.RAMBAI LK VI 082304103705 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
71 P-ZUI82OZZ 1271124510820010 RITA ERLELI P B 39 JL MARELAN RAYA TANAH087899497290 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
72 P-ZW5JCPVM 1271124111860003 WIWIN NOVIKA SARI P B 34 JL SUMBAWA 3 GG BUNGA081263225873 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
73 P-ZVXFSK0Y 1271131910910002 JONATHAN JEFRI O MANU L B 29 JL. Rawe 6 Tangkahan 081375027243 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
74 P-ZWDCXXJJ 1207275805810002 SERLINA P B 39 DSN V T. NIBUNG BATANG085361534116 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
75 P-ZWKYWBE1 1275025710810005 ENDANG ANDRIYANI P B 40 JL. PALEM INDAH NO.9 LK.081334192328 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
76 P-ZWRIWYUE 1271066808870003 SUMINI P B 34 JL MANGGAAN I LINGK IV 085362314455 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
77 P-ZWWVCHI6 1271132304720002 NURDIN L B 49 JL KL YOS SUDARSO LK 2 081280301904 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
78 P-ZX3IJ45A 1271125807960003 NURLAILA NASUTION P B 25 JL.KL YOS SUDARSO LK I 081362199586 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
79 P-ZXAFH4CV 1271131611810002 YULIANTO L B 40 JLN YOS SUDARSO LK 7 081262067953 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
80 S-7FA77D5C 1207251105540003 MSYAHRIL L B 54 DUSUN I JL.SUKOHARJO 085206387754 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
81 P-ZXTK5JCE 1207274810840001 SUSANTI P B 38 DUSUN III JL.PANCASILA 081362910929 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
82 P-ZY20U9U3 1271085606950002 NORA VIOLENTA PANJAITA P B 26 KOMP RORINATA RESIDEN082311861035 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
83 P-ZY81MR2D 1271131005850002 MUNTI PRASETYO L B 36 P. RAMBAI LINGK VI 085831072745 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
84 P-ZYD4LSPX 1271134210850004 ENDANG SRI LESTARI S P B 36 JL TAUT I LINGK I TANGK 087819241928 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
85 P-ZYHV1N3J 1271126406900005 ASSANAH SARI HARAHAP P B 31 JL PLATINA II LK VIII 087896778815 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
86 P-ZYMB0LXE 1271135005860002 CUT LELI P B 35 JL PLATINA VII C LK II NO I081375100751 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
87 P-ZYR00T8F 1271130504840002 SUDIRMAN L B 37 JLN YOS SUDARSO LK 6 085296422856 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2

88 S-01DC061C 1271190301630003 JONNI M.NAPITUPULU,SE L B 59 JL. JARING 9 NO 169 BLOK085762826388 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2

89 P-ZZ65QY06 1271136605010004 AMANDA NABILA P B 20 JL YOS SUDARSO LK 2 M 081807146494 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
90 P-ZZCLQ5MA 1271124604840001 FATIMAH HARAHAP P B 37 PSR VI ANDAN SARI 081268116926 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
91 P-ZZHLVJEX 1271135602700003 VERAWATY BUTAR BUTAR P B 51 JL TEMPIRAI SEJATI IV 082370722647 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
92 P-ZZKLD2S2 1271086208830003 ENDANG PARTUTI PURBA P B 37 PERUM. TAMAN CINGWAN081281923903 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
93 S-556A5F20 1271130806460001 SULAIMAN L LANSIA 75 LINGKUNGAN I BLOK-E NO.082363737788 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
94 P-ZZQYWSKN 1271126909840008 HERITA P P 36 JL. YP. HIJAU GG. SEJAHT 081263055320 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
95 P-ZZUQBSHE 1271125306840005 NUR JANAH P B 37 JL MARELAN III GG UTAMA085206890789 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
96 P-ZZYS7PQD 1271083001970003 ANDRIE ARITONANG L B 24 JLSELEBES TITI PANJANG082160083669 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
97 S-8B31A284 1271126903960005 VENNY KHUSTINA WIJAYA P B 25 JL PERUMAHAN NIPPON PE082160083669 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
98 S-021359C1 1271130101500010 WAGIYOK L LANSIA 70 LINGK VII BLOK FF NO 20 085262620428 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
99 P-07S4J56Z 1271086205740002 RODENI MARBUN L B 47 KOMP TKBM BLOK B LK. 18081375594248 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
100 P-0BX5B4KB 1271136004620001 AMINAH P B 59 JL KAMBES LINGKUNGAN IV 085261670525 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
101 P-0C98PKKR 1271136812900007 ERMI MARTOGI TAMBA P B 30 LINGKUNGAN III SEI MATI 081311396309 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
102 P-0CGMVKZL 1271122201910003 EKOLIYONO WAHYU SUMAN L B 30 JLN MARELAN II PASAR 4 081370533333 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
103 P-0CNVMOXC 1271080807820006 ZULIADI MANGASI MANALU L B 38 LINGKUNGAN XIV BAGAN 081375073283 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
104 P-0CT35KBQ 1271121505950001 SATRIA WIBOWO WARDAN L B 26 JL. MARELAN IX LINGK. 06 082287038193 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
105 P-0CZDWNFY 1271035208850004 YULVIANA SARI P B 35 JL ISTIQOMAH PASAR 2 H 081533394436 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
106 P-0D4X8T0V 1271136008770003 HERYANI P B 43 LINGK. 33 MARELAN 085261232962 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
107 P-0DBTDW5V 1271062707750007 EDDY RIYANTO L B 45 JL. MANGGAAN IV LK XIV 081361203936 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
108 P-0DFHDS95 1271135005930002 ROHAYA P B 28 JL PANCING I GG SAUH L 082286687979 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
109 P-0DK3KG6N 1271101202930005 ADI SOFIAN SEMBIRING L B 28 JL. FLAMBOYAN RAYA KO 088261558333 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2

Jl. ILENG LK. I MARELAN

110 P-0E1RB2SE 1271127012860005 ERA ANDINI P B 34 082267654848 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
RENGAS PULAU

Jl. BUBU Gg. BANGUN

111 P-0EAJ207E 1471072704860061 FIKRI HIDAYAT L B 35 081361785005 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
MEDAN TEMBUNG
Jl. Abd,. Rahman Hakim
112 P-0EFRWLNG 1271043003830001 HARTONO L B 38 085276041000 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
Gg. Aman Medan Denai
1271125205860002 Jl. ILENG LOR. NAGKA
113 P-0EJKEDI5 JAMILAH P B 35 081361654585 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
RENGAS PULAU
Lingk. 35 Gg.
1271126012810005
114 P-0ENK0GKP IMANSU L B 40 PENDIDIKAN RENGAS 085275159796 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
PULAU
Jl. HAMPARAN PERAS
115 P-0ERJXSDU 1271132305970002 MUHAMMAD YUSUF ERICK L B 24 KOMP. POL LK. VII 081362736776 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
MARTUBUNG
Jl. MANGAAN VIII LK, I
116 P-0EUNR4SW 1207264303850020 EKA TRIMARYANTI P B 36 087868566003 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
MABAR HILIR
Jl. YOS SUDARSO LK. V
117 P-0EYPMWHQ 1271131703800002 SUTAN PANE L B 41 081375595887 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
PEKAN LABUHAN
Jl. YONG PANAH HIJAU
118 P-0F1YPY1P 1271127004960003 DIYAH AFRITA WARDANI P B 25 082247477074 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
LABUHAN DELI
Jl. TAUT II Lk. II
119 P-0F7R0LS1 1271134909750002 ROSLINA BUTAR BUTAR P B 45 82304224166 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
TANGKAHAN
KOP. PERUM. PAYAH
120 P-0FAZ5GSK 1271121505940002 ISMAIL RIZKI PANE L B 27 082177821805 √ SINOVAC 6/18/2021 6/18/2021 24003121 LANJUT VAKSIN KE 2
PASIR

Keterangan
Pekerjaan dikelompokkan menjadi : Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur Kepersertaan BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2 Keterangan
Umur pada kolom yang sesuai)
Nama Penerima Merek Tanggal
No No.Registrasi NIK JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp Tanggal Tanggal
Vaksin BPJS Non Vaksin Screening
BPJS PBI
PBI
Non Anggota Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
(18-59Tahun) Vaksin Vaksin
1 Z-BE8F0460 1271134509520001 TINA BR SIREGAR P LANSIA 68 LK. 13 SEI MATI 081263964343 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
2 Z-2FCB76DE 1271134706570001 TIODOR MALAU P LANSIA 64 LK. 15 SEI MATI 085297748752 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
SUTAN MANGARAJA
3 Q-BC09348D 1208231205680006 HASIBUAN L B 53 Jl. Bakti Lluhur Gg Melo 081260449960 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI

4 Z-5C70697E 1271134711570001 N. HUTAHURUK P LANSIA 63 LK. 13 SEI MATI 082273766407 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
5 Q-E1FC3B6F 1271133112620012 BOTURAN MARPAUNG L B 58 LR. PARDAMEAN LK.XV 081361517849 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
6 Z-E927A9E9 1271135712400001 PURIDA PANJAITAN P LANSIA 80 LR. PARSAORAN LK. 15 082276337279 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
7 Z-73B13507 1271132812600002 MUHAMMAD YUSNI L LANSIA 61 Pajak Rambe VI Martubu085277051648 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
8 Q-33C07576 1271086404980001 IRMAYANI PASARIBU P B 23 Lor. Sempurna no 30 Be 082267797552 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
9 Q-47A6C81D 1271134511960003 ENTIN NOVITA P B 25 Lk. 25 Pekan Labuhan 081364918384 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
10 Q-048C4F59 1271085804850001 LAILI HAZNITA P B 36 TKBM Lk. XVIII Sei Mati 085265927126 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
11 Z-1E3569B7 1271130307590005 MANUNGKAR SIMBOLO L LANSIA 61 LK. XV PARDOMUAN 081362834882 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
12 W-B062604D 1271135605910001 NUR AIDA P B 30 Lk. 22 Pekan Labuhan 081361984727 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
13 Z-7CDD26F5 1271125307950003 DELI JULIANI P B 25 Jl. Yong Panah Hijau 082280535540 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
14 Q-FCFBAD59 1271136702030002 IRA MUNAWARAH P B 18 Lk. III Martubung 083809621963 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
15 W-BB082655 1271134412970003 ELVIRA NANDA SARI P B 23 Lk. X Sei Mati 082172703153 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
16 W-D76BC5EC 1271084506980001 YUNITA PUTRI P B 23 Jl. Serdang EV. 4 Lk. VIII 0895334032032 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
17 Q-630E35BF 1271134307950002 NIA AUNINA P B 26 Lk. 24 Pekan Labuhan 0895334031995 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
18 Q-2E76BCDA 1271135412960002 NURUL IMANIYAH P B 24 Lk. XI Sei Mati 082277370553 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI

19 1271134505510001 LIM LEK HUI L LANSIA 70 PRAMBAI LINGKVI STOL 081263305701 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
Z-EDF2DDCA
20 Q-2F9048B6 1271120101690010 SURIPNO GINTING L B 53 LK 13 Terjun 082275177183 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 SELESAI
21 S-A9B49E6A 1271064101990004 LAILA MUFIDA SARI p B 25 LK 4 Medan Deli 087890933509 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
22 Z-73AC4BCA 1271120808960009 LATIFSYAM L B 25 MARELAN 082275177183 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
23 Q-0901A575 1271134607620001 LASMARIA MARPAUNG P B 59 LK. 14 Sei Mati 081362105141 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
24 Z-D26445E0 1271135104200001 DAME BR. MARPAUNG P LANSIA 79 LK. 13 SEI MATI 081212456590 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
25 Z-FE89BB68 1271131601550001 TUNGGUL PANDIANGA L LANSIA 66 LINGK VII Sei Mati 082273181981 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
26 Z-0C4750EE 1271136088420001 REBECCA SITOMPUL P LANSIA 78 LK. XVI SEI MATI 081377456858 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
27 Z-277A67C8 1271135705570002 ROIDA R MUNTHE P LANSIA 63 LK. XVI SEI MATI 088807831392 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
28 Z-97D32BCB 1271136311540001 NURAINI P LANSIA 66 LK. 14 SEI MATI 085296613909 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
29 Q-D3771CC4 1271135306610003 SYARIFAH MATONDANG P LANSIA 60 LOR. VII LK. 13 SEI MATI 081393392982 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
30 S-734F7DC8 1271206809810006 ROSINTAN HASIBUAN P B 39 Jl. Rawe 1 Lk. 1 Kel. Besa 081396699610 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
31 Z-1411362F 1271132408530001 MONSTER EVRANT SIT L LANSIA 68 LK. 15 SEI MATI 081260628488 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
32 Z-A0BF698F 1271136606560004 TIEMSI SIANTURI P LANSIA 65 LK. 15 SEI MATI 082172484081 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
33 S-FBED2264 1271136405780004 RAUDATUNNYSA P B 42 LK. 12 Kel. Besar 081396151998 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
34 P-37TITV2E 1271131603930001 RABBAINI JOHANSYAH L B 28 Jl. Rawe 1 Lk. 12 Kel. Ta 081265297868 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
35 S-E0B6C7A7 1271121711950002 MUHAMMAD AGUNG RI L B 25 Komp. Griya Bestari Blok 087748101158 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
36 S-CA101FC6 1271120308940002 AMIRUDDIN L B 26 Jl. YP. Hijau Lk.VIII Marel 082391638883 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
37 P-3E0EXPEQ 1271130703740001 SAIFUL ALAM L B 47 Jl. P. Rambai No.92 Lk.6 082368247386 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
38 P-3GFRJ803 1271131708670002 ASWAN L B 54 LK. VI Martubung 081278505981 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
39 S-71210C02 1271132303700004 L
Muhammad Amin, As., S,Pd.I B 51 Jl. P. Rambai gg. Amal L 082167158101 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
40 Z-9053BDF4 1271132301940003 MUHAMMAD IHSAN L B 26 Lk. 23 Pekan Labuhan 081384142284 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
41 Z-B6AA2303 1271130708880001 ABU MANSYUR SPdI L B 33 LINGK. VI KEL. MARTUB 085261442511 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
42 Q-704C41F7 1271130508950004 AGUS SALIM L B 25 Pajak Rambe Lk. VI Mart 085835527199 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
43 Z-9DB5B301 1271130101560002 MARIHOT MANULANG L LANSIA 65 LK. 13 SEI MATI 089533530449 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
44 Z-9B169970 1271134202540001 HERLINA MARPAUNG P LANSIA 66 LOR. SEKOLAH LK. 14 S. 081269133980 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
45 Z-B3E2B19A 1271135007490003 TIAMAN BR. SIANIPAR P LANSIA 71 LK. XIV SEI MATI 085296613909 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
46 Z-9BD9575F 1271136510510001 TARIANA SIMANJUNTAK P LANSIA 71 LK. 14 SEI MATI 085373248022 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
47 Z-27B8681A 1271134712600001 RUSTANI SIREGAR P LANSIA 60 LK. XIV SEI MATI 082183624593 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
48 Z-9BB3EF83 1271136606570002 JUNIAR RAMBENA P LANSIA 63 LK. XVI SEI MATI 081322865967 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
49 Q-15521BD8 1271135707610001 NURHAYATI PANGARIB P B 59 LK. XI SEI MATI 081263305772 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI
50 Z-84C20605 1271130503590001 EFENDY SIMAMORA L LANSIA 62 LK. 9 SEI MATI 082285500654 √ SINOVAC 19/06/2021 19/06/2021 SELESAI

Keterangan
Pekerjaan dikelompokkan menjadi : Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur Kepersertaan BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN
Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi :
SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2 Keterangan
Umur pada kolom yang sesuai)
Merek Tanggal
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp Tanggal Tanggal
BPJS Non Non Vaksin Screening
BPJS PBI Pemberian No.Batch Pemberia No.Batch Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
(18-59Tahun) PBI Anggota
Vaksin n Vaksin
1 P-36WQTPBV 1271135501690002 NGGELUH BERTHA GINTING P LANSIA 52 LK 13 SEI MATI 081376440824 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
2 P-3BQAFESH 1271130511790003 CANDRA L B 42 LK. VI SEI MATI 082366582802 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
3 S-6027BE05 1271134507670001 NUR JANAH P B 54 LK. VI SEI MATI 082391606565 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
4 P-3I60CGUJ 1271133006830002 GANI L B 38 LK. IV KAMBER 082360941382 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
5 S-AB178A97 1271130708960005 DANIEL SALEM SIAHAAN L B 24 LK. XI SEI MATI 088708756118 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
6 P-3KZENFA2 1271134406630001 MISLINA P LANSIA 57 LK. III BTG. KILAT 085372062110 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
7 P-3N8AYG3B 1271131010720004 OSKAR MAROLOP NABABAN L B 49 TKBM BLOK D 082247671549 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
8 S-5A28FF5A 1271131412530001 ASLI SEMBIRING L LANSIA 68 LK. 13 P.LABUHAN 081370891818 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
9 P-3PRXFFMX 1271131607860001 LEONARDO SIMANJUNTAK L B 35 JL. P. BANGKA 082274596591 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
10 P-3TPPX033 1271136712790005 ROSDIANA MARPAUNG P B 42 KOMP. TKBM BLOK D 082277598470 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
11 P-3VQ1S1TA 1271133012750007 SARIMUN L B 46 KOMP. TKDBM BLOK 082164296966 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
12 P-3XTZUMVJ 327604406760002 FITRIA. S P B 45 LK. 3 P. BANGKA 081370554592 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
13 P-3ZXBOQBW 12710858720004 YUSNIMAR P B 49 KOMP. TKBM 085297685777 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
14 P-48CRVOBX 1205084502000001 NURHALIMAH P B 20 RUSUNAWA BLOK C 082285921795 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
15 S-E3F1642A 1271061102540001 SAMSUL BAHRI L LANSIA 67 RUSUNAWA BLOK D 082361844256 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
16 P-4JAMUIA6 1208212306960002 SONDANG LIBERTI SIMANGUNS P B 24 HUTA 1 MARIAH BAN 085296379585 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
17 P-4H46KOM2 1271081506740004 RIZALDI L B 47 SELEBERS P. PERTA 082166129747 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
18 S-1C0B6A41 1271131101580003 MUHAMMAD SYAIR L LANSIA 71 PEKAN LABUHAN 082165004140 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
19 P-4ASUUDSB 1271121210840004 MUHAMMAD AKBAR L B 37 MARELAN V LK. 17 081264629125 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
20 P-4LTRZSAT 1271042002740004 ASRIL L B 43 RUSUNAWA SERUWAI 085261304416 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
21 P-4D5K5K2J 1271060411860002 MULIADI L B 35 JL. RAWE 3 LK. 4 082168569199 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
22 P-503FEOGP 1271132512730002 BUSMIN NATAL SINAMBELA L B 48 JL. RAWE 3 LK. 4 085370129680 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
23 P-4XILJVAV 1271200301980001 ANDRE MARTYN SIMBOLON L B 23 ASRAMA EXYON 124 082384188909 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
24 P-4V7AJQFX 1271130503690003 SUDIRMAN L B 52 LK. XVII SEI MATI 089614669898 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
25 P-57SUW6EK 1271181103690005 SUWARTO L B 52 PASAR III GG. SAWO 085297036349 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
26 P-52PIJD6K 1207230908820005 ANTONI PURBA L B 39 DUSUN XII KONGGO K 081267157038 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
27 P-59KWSSPW 1271121511850001 PURWANTO L B 35 LK.IV PSR.III TERJU 081375090543 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
28 P-3ZEZDAAO 1271062407740003 MUJIONO L B 49 JL.KAYU PUTIH NO.36 L081397955663 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24002921 LANJUT VAKSIN 2
29 P-5CFILZ4H 1271135404820003 VETRA ELIZABETH H P B 39 LK II PEKAN LABUHAN 082304380100 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
30 P-ST7AKU3H 1207252101670002 SURIATNO L B 54 DSN.VI-A JL.VETERA 08126401931 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
31 P-5GGQ8RTD 1271082306830001 KHAIRIL L B 38 JLPASAR BLOKIII NO 085362504741 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
32 P-5DZTGLKD 1275010508680002 MUHAMMAD ARBANI L B 53 JL.TERATAI LINGK.VII 081362128196 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
33 P-5KQTSHO0 1271061511970005 SYAFI'UL KHAIRI L B 23 JL MESJID DALAM NO 083193738984 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
34 Y-0114M5QS 1271062408860005 TENGKU FADLY HUSNY L B 35 jl m basir lj vii gg mus 085262208289 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
35 P-5IFEG3SO 1205061304660001 SUJARNO L B 55 DSN.II LAU MULGAP K 085361864632 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
36 P-5HHO5KK0 1207230912760004 SUDARMANTO L B 45 JL.BINJAI KM.14 NO. 081362547851 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
√ P-5LN5FNIS 1207230204780008 JUNORTON SAGALA L B 43 DUSUN IV JLN.BARU 082272779360 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
38 P-5MJKPAS7 1271062209790003 FERI RIFANI P B 42 JL KL YOS SUDARSO LK 082389685051 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
39 P-4SRNDSZV 1271127011680002 NURSINTA PASARIBU P LANSIA 53 KOMP TKBM BLOK D N085226499073 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
40 P-4PPZFQ7N 1271125709760001 DEMSERINA BR PARDEDE P B 44 LINGK- 21 KOMP. YUK 085362229783 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
41 P-4NMJSP4L 1207250406690001 AGUS SURIANTO L B 51 DUSUN XII SIDOBALI 081361669104 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
42 P-5XLYN3OR 1271122808860012 SUHAIMI L B 35 DSN. 18 KLONI 3 H. P 0895611491921 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
43 P-61BQX8VR 1271061603960003 HARI SETIAWAN L B 25 JL. MANGAAN IV LK. X 085261973177 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
44 P-63Y6DAAA 1207250606770003 JULIANTO L B 43 DUSUN VI JL. NUSA I 081375170967 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
45 P-63GE54YH 1271125911990002 ALDY SULASTIO L B 43 DUSUN 15 KLONI 3 081247272704 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
46 P-65JJEX6W 1207233112850019 SELAMAT RIANTO L B 35 DUSUN XX LR. PERTA 085277947285 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
47 P-64UC2HJ3 1271120510890008 MUHAMMAD SYAFII L B 32 JL.RAWE IV TANGKAH 085367076454 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
48 P-66OFP78E 1271133004950002 APRAMLAN MARTINO HUTAPEA L B 26 JL.TEMPIRAI SEJATI 2 081289094423 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
49 P-691DKQ3U 1271022802010001 ALVIN L B 20 JL BINJAI KM 9 NO 57 082175007362 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
50 P-ST2KH0TT 1271061911700003 ROBINSON SIHOTANG L B 51 JL.PLATINA 3 LK XIII 082167103639 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
51 P-6H866RWX 1271131007650006 JAMALUDDIN L B 56 LINGKUNGAN III MA 085297776925 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
52 P-6HXBHUB2 1271121006940003 IVAN EFENDI NAPITUPULU L B 27 JL. MARELAN RAYA GG085362836256 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
53 P-6IGHQX2W 1271062808840003 SUNARDI L B 37 JL. PLATINA 06 LK. 14 081370771908 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
54 P-6GMLILCQ 1271120308780002 SARIAL L B 42 LINGK.II PASAR 2 TER 085359463700 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
55 S-2D9C73FA 1271021111930002 MHD HARMAINI BATUBARA L B 27 JL MERPATI GG SUPIR 08127037722 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
56 P-6JV331V6 1271135610790005 TIURMA BR SIMANJUNTAK P B 42 YOS SUDARSO PINGGI 081375017067 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
57 P-6JHC86ZA 1271062603900004 T ANDRI FAHRUZA L B 31 JL KLY SUDARSO LK I m085362602417 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
58 S-F1B2C3E1 1271130205560000 JALORSEN SITINDAON L LANSIA 65 LK 13 PEKAN LABUHA 085275713260 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
59 P-6LD4MKRN 1271130211610002 DARMON SINAGA L B 59 JL.KLY SUDARSO LINGK085275713260 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
60 P-6LQYY5CD 1271061808680003 LEGIMAN L B 53 JL.MANGAAN VIII LK.I 085761399644 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
61 P-6MBVGEVV 1218020201820005 BUDI MUALIM L B 36 LK V PERBAUNGAN 085762626169 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
62 P-6KSNTEFQ 1271122708750001 SAMSUL BAHRI NASUTION L B 48 PASAR 2 LINGK 2 TER 082292655169 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
63 P-6NHWUELR 1271122410810006 HENDRI SYAHPUTRA L B 40 TITI PAHLAWAN GG. 081375250003 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
64 P-6N1MMRIF 1271061705860010 BOIKE SIMBOLON L B 35 JL RUMAH POTONG HE081264284194 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
65 P-6P4HILMR 1271080810840001 SAMSUL BAHRI L B 37 JL TAMBAK BANDENG 085752663447 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
66 P-6PSF6GMC 1207261510670006 SUHERMAN L B 53 DUSUN XIX /SAENTIS 081361016272 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
67 P-6Q6Q9PZK 1207263007920001 ADE SURYA L B 28 DUSUN XIII /SAMIAJI 085762519838 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
68 P-6QM0F3DT 1271060503920008 JOKO PRIATIN L B 29 JL PLATINA LING XIV 085762738950 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
69 P-6QY0OTZZ 1207261008680005 SUNARYO L B 53 DSN.XIII/SAMIAJI 081362771718 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
70 S-08E8F1E1 1207252003530002 JAMIL L LANSIA 67 DUSUN VIII JL MESJI 082164570859 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
71 P-6ELVPGDA 1274430310290002 OKTOBER FARIANTO SIAHAAN L B 42 LK. XIV SEI MATI 082195792011 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
72 P-66C1BBKI 1271062706780002 ISMAIL L B 43 P. BAYU LK. 6 P. LAB 082195792011 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
73 P-6RDXW2MV 1271132309690001 SYAMSU RIZAL L B 52 RAWE VI LK VI 081378342683 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
74 P-6RS6IAWM 1218046305750004 DENNI MINDOLIN SIMANJUNTAK P B 46 SIMP. SURUWE KOMP.082160465205 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
75 P-6SOAN95S 1207020206780003 MANGASI SITORUS L B 43 DESA WONOSARI TA 081361629892 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
76 P-6SWSGTBO 1271135601650002 RUSMAULI RAJAGUKGUK L B 56 JLN.PULAU BANGKA L 085270480286 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
77 P-6TBQIN7C 1271132002800005 ISMAIL L B 41 LING.19 PEKAN LABU 081265295386 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
78 P-6TLMCASS 1271087005810002 MARDIAH P B 40 BELAWAN INDAH 082365362972 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
79 P-6TUCKHRZ 1271121010760009 SUGIANTO L B 45 JL. PALUH NIBUNG LI 08536699383 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
80 P-6U7XGM5L 1271130308860005 SALAMUDDIN L B 35 JL BAKTI ABRI LK X KP 082372100616 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
81 P-6UFJXXFV 1207312911830001 SISWANDI YOGO L B 38 jl mangaan iv no 29 l 085362130842 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
82 P-6URQUPKN 1271062602820003 BAYHIKI L B 38 JL.RUMAH POTONG HE081362137203 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
83 P-6UY0OLVS 1271150201810002 HENDRA ANDIKA SAHPUTRA L B 41 JL.B.KATAMSO NO.5 082335220704 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
84 P-6VDFSGRB 1271132910990003 HENGKY PERNANDO SIAHAAN L B 22 : JL RAWE V LINGK 7 0895342353626 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
85 P-6VPNBWGT 1271202505920006 IRWANSYAH L B 29 JL.PLATINA III NO.05 081264495081 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
86 P-6VWCXI9M 1271131302810007 MHD EFENDI L B 40 LINGKUNGAN 1 BLOK 081361517443 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
87 P-6W345GTL 1271131101740002 ABDUL HAKIM L B 45 BLOK FF NO 3 LINGK 085362395190 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
88 P-6WFKHYE9 1212141608830002 KARDO AFRIZAL RAJAGUKGUK L B 37 JL. ILYAS LK VI PINGG 085226198125 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
89 P-6WL56LEA 1471115308700002 RUSMALA NAINGGOLAN L B 50 JL. PULAU BANGKA LIN 08527487617 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
90 P-6WSDVTCZ 1271134611870007 NURBAITI P B 34 LINGKUNGAN 25,PEK 083176932620 √ √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
91 P-6XF23VAO 1271200611660001 HUMASRI MAKMUN DORNIK L B 51 JL LETTER PRESS-RID 085260251146 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
92 P-6XLJZL45 1271134907820002 Yuliana P B 38 Lingk. IV Pekan Labuh 082362083681 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
93 P-6XRX27P9 1275041009930005 FIRMAN L B 27 JL.NURI LK III MENCIR 083115894500 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
94 P-6YAEEIQK 1271051405810007 BEY RONI MUCHTAR BARUS L B 40 JLPUTRI HIJAU NO23 081396858263 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
95 P-6YFTSSXY 1271130201820006 SURYA DHARMA MARPAUNG L B 39 JL ASAHAN PT II LK I 087797990421 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
96 P-70LBYC8W 1208292109890002 HAMDAN P. PURBA L B 32 JLN.BUNGA TEROMPE 082370822126 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
97 P-6YYEBPUO 1271032704720005 SUMIARSA P B 50 KOMP. PDK NO 51 LIN 085260251146 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
 98 P-6YLJVEMG 1207092703900002 FITRAS JUMERIANDO SEMBIRING L B 31 DUSUN I DESA SIBAG 085361238472 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
99 P-70XTNVAG 1212075808960007 FRISKA JENIFER MANURUNG P B 25 JL. SM. RAJA NO. 07 081262741645 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
100 P-716A9OS3 1271145502900012 DEWI MARIANA P B 31 JL.PKT VII GG.SAMA 081932768413 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
101 P-71JVFF4Z 1202016205950001 ELITA ELISABETH HUTABARAT P B 26 PERUMNAS SIMALING 081350210229 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
102 P-7262IAED 1205030910900005 FADLI AZHARI L B 31 JL. SOEKARNO HATTA L085361875385 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
103 P-72DUOFAN 1212076509900002 VENI ELFRIDA SIMAMORA P B 30 JLN.PLATINA VI.TITIP 082360709738 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
104 P-72L7JGAG 1211065102940002 JUWITA BR BANGUN P B 26 JL.HARMONIKA BARU 082284848782 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
105 P-72WZYOCC 1205061205910003 YABES ANUGRAH SIBURIAN L B 30 DSN P.Nauli Kec Selay 085361313478 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
106 P-73AQ4YZP 1271125612800001 HERESIA P B 41 KOMP. TITI MAS NO. 9081370636097 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
107 P-733LRRBA 1208165505900003 ADELINA SIDABUTAR P B 31 JL.KARYA JASA NO86 085358485714 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
108 P-73LSAAOZ 1271206605890002 SITI RAHAYU P B 32 JL SIDOMULIO NO 70 082277742227 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
109 P-73RCE5RD 1471110104000042 ROBBI FERI RANDA SIMAMORA L B 21 JL. PULAU BANGKA LI 085274877627 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
110 S-60521682 1271132603860001 BONAR HERYANTO L B 35 JL. P. BELITUNG NO. 6 087768666298 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
111 P-76MDJGXZ 1202080712880001 PARLUHUTAN PASARIBU L B 33 KAMBES LK. IV 082168062419 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
112 P-76VJ038F 1207022305870007 REINHARD PURBA L B 34 PEKAN LABUHAN 085359540243 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
113 P-770ZGEMK 1271132303780005 SUDARSONO L B 43 SIMP. SURUWE SEI M 083804257396 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
114 P-77DOHTG0 1271132408020001 GRACE ENRICO L B 19 KEL. BESAR LK. VI 081370144578 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
115 P-77JHS3EA 1271132006020001 JACOB CHANDRA SINAGA L B 19 JL. TEMPIRAI NO. 155 082360339997 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
116 P-786GO0KA 1271081805930002 BOYMAN HUTAURUK L B 28 LOR. VI VETERAN BE 083190253760 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
117 S-C407B31F 1271131702990001 JOSE SYKAT DANIEL L B 23 JL. TEMPIRAI NO. 155 081260524896 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
118 P-776DZI7W 1271130801010003 GRACE EFRAIM TUBSON L B 20 JL. JARING 2 NO. 66 0895613062857 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
119 P-77ZD0JU0 1205142703870001 HENDRIAL SYAHPUTRA L B 34 T. AMIR HAMZAH JATI 085262599652 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
120 P-77VGN6NG 1271142305770002 EDI JUNAWAN L B 43 SIDOREJO HILIR ME 085277944670 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
121 P-79AU5VWC 1271132701980003 RAMADHAN L B 23 LK. III SEI MATI 083179432705 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
122 P-79EKT4RZ 1209190606890002 FANDI IRAWAN L B 32 RENGAS PULAU 081262622207 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
123 P-79JVYI0W 1271061210930003 HOTMAN DIRI MANALU L B 27 LK. XIX KAWAT HILIR 082285183381 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
124 P-79P09LZI 1215020206790003 EFRI BADI YATIM L B 42 JL. PLATINA I LK. VII 082360741244 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
125 P-79VVYUPU 1275022001189003 HERMANTO BONTAR L B 31 JL. TAUT II MEDAN 085361649264 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
126 P-7A04A5CS 1271120610980002 ANGGARI FADLI L B 22 JL. ENGSEL LK. III TA 081930722578 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
127 P-7A32NWBL 1271136509670001 LENTERIA HARO L B 54 JL. JARING IV BLOK XI 08126623032 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
128 P-7A9GUFAW 1207240903900002 EKO SETIAWAN L B 31 DSN. 8 DESA LAMA 081361929323 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2
129 P-7AC9MH1W 1271130102800009 MARUBA L B 37 SP. SURUWE P. LABU 0813744550 √ SINOVAC 21/06/2021 21/06/2021 24003121 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
Pekerjaan dikelompokkan menjadi : Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur Kepersertaan BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
Umur pada kolom yang sesuai)
Tanggal
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp Merek Vaksin Tanggal Tanggal KET
BPJS Non Non Screening
BPJS PBI Pemberian No.Batch Pemberia No.Batch
(> 60Tahun) PBI Anggota
Vaksin n Vaksin
1 Q-000162H4 1271030301750001 TUMPAL LAMSIHAR MANURUNG L B 46 JL GAPERTA UJUNG 081238908053 √ CORONA VAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
2 Q-000162H4 1271135406610050 LAMRIA PANGARIBUAN P B 60 LINGK VIII SEI MAT 081263427061 √ CORONA VAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
3 P-7OB1QLZV 1271135010650003 YANTI P Pra Lansia 56 Jl. Garuda no 22-VII Simp 082165853637 √ CORONA VAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
4 Q-00003VKR 1271082212020007 HENDRIKE NATANAEL KABANGNG L B 19 PERUMAHAN TKBM BLOK.081260869592
D √ CORONA VAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
5 P-7T251FLX 1271136012670001 CHRISTINE ONGGO P B 54 RAMBAI BARU LK VI Mart 085100268259 √ CORONA VAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
6 Q-00012VYP 1271085409860001 MELDAWATI SIHOMBING P B 35 JL.F.PASARIBU GG SUKU 081260027086 √ CORONA VAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
7 Q-00000P1F 1202126101020004 SELVIA. L. SIMANJUNTAK P B 20 JL MANGAAN LK XII 081376814444 √ CORONA VAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
8 Q-00000P1Q 1271060406990004 DANIEL JOSUA SILAEN L B 22 JL MANGAAN I NO 16 LK X081269506193 √ CORONA VAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
9 Z-00001P6Y 1272052611830001 Jimmi Case Sitinjak L B 37 Parsoburan No. 24 082277661652 √ CORONA VAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
10 Z-000014ID 1271134608600003 NURHAIDA NAINGGOLAN P LANSIA 60 LINGKUNGAN IX SEI MATI081375093008 √ CORONA VAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
11 Q-00016BBH 1271135801780004 ROSMELITA HUTAPEA P B 43 KOMP TKBM BLOK E NO.1082187869551 √ CORONA VAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
12 S-5D8D2245 1271121411650001 WALUYO DRS L B 55 JL MARELAN RAYA GG ME081361343394 √ CORONA VAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
13 Z-00000AYD 1271130107530003 BARTOLOMEUS BARIS SIBARANI L LANSIA 67 Lk. IX Sei Mati 08994967396 √ CORONA VAC 5/20/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
14 Z-00015PKO 1271130809590001 AMIRUDDIN L LANSIA 62 LINGKUNGAN III BATANG 081264606849 √ CORONA VAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
15 Q-6ACB6728 1271135606620003 SITI AISYAH P LANSIA 59 KAMPUNG TENGAH LINGK085362770924 √ CORONA VAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
16 Z-000014FY 1271131412600001 KRISTOP HUTAHAEAN L LANSIA 60 JL KAIL GG HASYIM LINGK081397630755 √ CORONA VAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
17 Q-000144PZ 1271132405710001 LUMAYANI GULTOM P LANSIA 59 JL KAIL GG HASYIM LING 081260703534 √ CORONAVAC 6/22/2021 5/20/2021 24001221 SELESAI
18 Q-00003QKW 1271132405710001 IRWAN TAUFIK SITANGGANG L B 51 SEI MATI LINGK XI 082164753591 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
19 Q-CAA380A2 1207241509780003 Edy Azuard L B 43 Medan Labuhan 081260760625 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
20 Q-F1F28354 1271131104010001 LOUWIS FIRDAUS VASCALIS SIRAI L B 19 LK VIII SEI MATI 089614099646 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
21 Z-00001MTL 1271115303820004 RATNA ARMAYANI P B 39 Jl Kail Lk. V Sei Mati 081269086736 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
22 Z-00015C17 1271137007900001 RIZKA AFLAH LUBIS P B 30 Medan Labuhan 081370555653 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
23 Z-000014IE 1271130507410001 GERHARD PANJAITAN L LANSIA 80 LINGK VIII KELSEI MATI 081397190211 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI

24 Z-00001KTU 1271134210950011 DWITIA SERUNI P B 25 Medan Labuhan 082168586280 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI

25 Z-00015C1M 1271135705000004 MAYA ZULHIJJAH P B 25 Jl Kail Lk. VI Sei Mati 085275192739 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
26 Z-0001575R 1271086005860002 MAISARAH LINTANG P B 35 Medan Labuhan 082288386521 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
27 Z-000156XG 1271135404760004 NUR INTAN P B 45 JL. KAIL LINGKUNGAN V S085372678074 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
28 Z-00001HXD 1207244712900002 ELVIRA P B 31 Medan Labuhan 081260905167 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
29 Q-00012ZJE 1271135010680008 SAODAH P B 53 LINGK IV SEI MATI 0822289045831 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
30 Q-00002NP7 1271134806970001 EVIRIANI TRISNAWATI SIJABAT P B 24 SEI MATI LK XIII KOMP B 081230403643 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
31 Q-000142H0 1271134111930001 Novriza Azmi P B 28 Medan Labuhan 082377226926 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
32 Q-000142YW 1271136707970003 AYU REZEKI P B 24 LINGKUNGAN XVI SEI MAT081376761757 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
33 Q-00002NBD 1207234412750011 Sri Sukrsih Kacaribu P B 46 Medan Labuhan 081397622699 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
34 Q-6E35CFDD 1271136108990004 MARIA FITRIANI SIMANJUNTAK P B 22 LINGK XV SEI MATI 082152103691 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
35 Q-00013ZG1 1271134303000001 WINDA TANIA P B 21 JL. KAIL LINGKUNGAN V S087748868051 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
36 Z-00015BZ9 1271136203800001 LATIFAH ANUM LUBIS P B 41 Medan Labuhan 085261343983 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
37 Q-0001406A 1271136110000001 ALFINA EKA PUTRI P B 21 JL. KAIL LINGKUNGAN V S085362065485 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
38 P-9HBGJ7DX 1271136409640002 MINAR MALAU P Pra Lansia 57 LOR. 2 LK. X SIE MATI 082163596818 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
39 P-9JHUZTYQ 1271134504000004 ANGGITA TIURMENDA GAJAH P B 21 LOR 2 LINGK X SEI MATI 081264639697 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
40 Q-00013XEI 1271130204610002 HERCULES SITUMORANG L LANSIA 61 SEI MATI LINGK VIII 082276451467 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
41 W-CB746772 1271135404680003 HASMAYUNI P B 52 Medan Labuhan 081370517122 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
42 W-FB23134C 1271137009730003 MARHAMAH P B 48 JL. KAIL LINGKUNGAN V S082364721084 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
43 Z-00015OOH 1271134604590002 LINCE BR SIAHAAN P LANSIA 61 SEI MATI LINGK VIII 083849021254 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
44 Q-00002QU9 1271134810820004 ZULFAH AIRANI L B 39 Medan Labuhan 085358036158 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
45 P-9SQ35OAN 1271136708980001 RAFIKA AULIA P B 23 JL.KAIL LINGK V 085260251178 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
46 Z-00000A0J 1271134405710001 PATILILA SINAGA P B 50 Medan Labuhan 082364961038 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
47 Z-00016K3Z 1271086009840007 SITI HAJAR P B 38 Medan Labuhan 081396554045 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
48 Q-00000P1S 1271126103000002 HUSWATUN HASANAH P B 21 JL. Y.P. HIJAU GG. BENGKE083182219261 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
49 Q-5E9A8AC4 1271085604970010 YOHANA APRIYANTI MARBUN P B 24 PALUH HALIA LK II BEL 082272237791 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
50 Z-00001HZM 1271131207750005 ZULHAM HARAHAP L B 46 Medan Labuhan 085262321390 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
51 W-00000ID0 1271076412900001 NATALIA BR HUTAHAEAN P B 30 JL. BUNGA RAMPAI-I NO.0081362496938 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
52 Z-00001KTV 1271134811930003 NANDA REZEKI ANISA P B 27 Medan Labuhan 082361479712 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
53 Q-0001310S 1271134704980006 SITI NURKHALIZAH P B 23 LINGK 1 SEI MATI 082164835989 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
54 Z-0001594O 1271135106800003 HABIBAH P B 41 Medan Labuhan 081376126475 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
55 Z-000016NI 1271135304570001 HOTMAIDA MANURUNG P LANSIA 64 LINGKUNGAN VIII Sei Mati 081361316709 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
56 S-05EF5508 1271134808660004 KHAIRUNNAWA P B 54 K.L.YOS SUDARSO 082211238598 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
57 W-00016PPJ 1271191207860003 Manda Lamsihar Nababan L B 35 Jl. Kail Lk. IV Sei Mati 081277702041 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
58 Z-00001HX9 1271135208790001 IDAWATI P B 41 Jl. Kail Lk. V Sei Mati 082362948099 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
59 Q-00003S36 1271135812980002 DINDA WULANDARI P B 23 JL.KAIL LINGKUNGAN V S 081262210499 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
60 Q-00003YIJ 1271134608730007 SINAR L B 48 JL.PANCING I GG.BUNTU 081362028201 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
61 Q-00003Y17 1271134307790003 NELMI HAYATI L B 42 LINGK III SEI MATI 081264605649 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
62 Z-00001BQ9 1271136802500001 BONUR NAPITUPULU L LANSIA 71 LOR 5 LINGK VII SEI MATI 081377073738 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
63 Q-00003S34 1271135202010002 WANDA WIDYA NINGRUM P B 20 LINKUNGA IX LR 5 TELA 085266455482 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
64 Z-00015L7O 1271135207470001 ROSPITA ARITONANG P LANSIA 74 LINGKUNGAN VII 087891968707 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
65 Z-00001N29 1271130203970004 AZHARI SIANIPAR SPD P B 24 Medan Labuhan 081267064965 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
66 Z-00015ETC 1271135102550001 SUMIATY P LANSIA 68 JL KAIL LINGK V 082168338480 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
67 Z-000018T6 1271135201590002 JULIANA SIMATUPANG P LANSIA 62 LRG 3 LINGK VII 082267466519 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
68 Z-00015BHM 1271134706480001 GO GIOK KIANG P LANSIA 73 JL KAIL GG BUNTU LINGK 081237926744 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
69 Q-00000G7N 1271136608880001 Rukyatus Shadiqah P B 37 Jl. KL Yos Sudarso 081262342839 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI
70 Q-000162GR 1271136606020004 AJENG WIDYA ASTUTI P B 19 JL PAYA BAKUNG LINGK 085275509585 √ CORONAVAC 6/22/2021 6/22/2021 24003321 SELESAI

Keterangan
Pekerjaan dikelompokkan menjadi : Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur Kepersertaan BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
Umur pada kolom yang sesuai)
Nama Penerima Merek Tanggal
No No.Registrasi NIK JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp KET
Vaksin Vaksin Screening Tanggal Tanggal
BPJS Non Non
BPJS PBI
PBI Anggota
Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
(> 60Tahun) Vaksin Vaksin

1 Z-00015RLV 1271131802450001 SYAFI I L LANSIA 76 Lk. XVIII TKBM 085261400370 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 SELESAI

2 Z-0000138N 1271137112450050 MARIANI P LANSIA 70 JL KAIL LINGK 4 082365695285 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 SELESAI

3 Z-000013MC 1271133112530050 MARIONO L LANSIA 67 JL KAIL LINGK 4 085261400370 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 SELESAI

4 P-1MA7VKNI 1271082306640001 SUWANDI KUSUMO L B 57 LOR. AMAN NO.29 LINGK 15 082163377903 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

5 P-24TY3YBN 1271086106670002 NONY P LANSIA/IRT 54 LOR. AMAN NO.29 LINGK 15 088902026071 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

6 Q-00003VKU 1271130506730006 NESTON EBEN MALAU L B 58 LINGK VIII LOR.6 SEI MATI 081370434555 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 SELESAI

7 S-DBDBECD4 1271131511810001 KHAIRI JEFRI L B 39 LINGK XVIII SEI MATI 082166104629 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

8 P-2PPN5WKH 1271084607960001 YULINA P B 24 LOR. AMAN NO.29 LINGK 15 081994907072 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

9 Z-000018S7 1271136603490001 MARLIS P LANSIA 72 LRG PELITA 2 LINGK VI SEI MATI 082163077165 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 SELESAI

10 Q-00013MRA 1271135202770004 SUSIANTI SEMBIRING P B 44 LINGKUNGAN XVI 085361680697 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 SELESAI

11 Z-000016NJ 1271136103580003 MUTIARA MANURUNG P LANSIA 63 LINGK IX SEI MATI 081362144097 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 SELESAI

12 S-91BF9F45 1271135309670001 ULI PAKPAHAN P B 53 LINGK IX SEI MATI 081370096516 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

13 Z-00015I76 1271130101570007 ZUHRI L LANSIA 65 LINGK III SEI MATI 081260952696 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 SELESAI

KRISTINA BR
14 P-5BYDT04F 1271086101810001 PANJAITAN P B 41 LINGK IX SEI MATI 081269113735 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

15 P-5ISZ9DB4 1271195512950001 DINI PRATIWI P B 24 JL. AIRLANGGA KP KUBUR NO.31 P 088262734073 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

WAHYUDA PRAWIRA
16 P-5MEZY829 1271130910910004 ADIPRADANA L B 29 JL. ASAM LK VII MARTUBUNG 089509742245 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

17 P-5UE7RVRR 1274054408950009 PUTRI AMBAR AYU P B 25 JL. ASAM LK VII MARTUBUNG 08126053982 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

18 S-6F709137 1271136804940001 RIFA AULIA P B 25 JL. P. RAMBAI LK VI MARTUBUNG 083197757479 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

RENTAULI BR
19 Z-BE328C62 1271136408600002 SIMANUNGKALIT P LANSIA 60 JL. P. RAMBAI LK VI MARTUBUNG 081396984799 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 SELESAI

20 Q-00015XY8 1271134102850002 JAMILAH P B 36 LK XXIV PEKAN LABUHAN 082163862406 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 SELESAI
21 Q-00000G78 1271125905910003 RAMLAH P B 30 LK. XXIX RENGAS PULAU 085262223362 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 SELESAI

22 Q-00000G74 1271125509980003 NURUL HIKMAH P B 22 JL. Y. P. HIJAU GG. KELUARGA LIN 082363390310 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 SELESAI

23 Z-00015ETD 1271134703600001 SRIYANTI P LANSIA 61 LINGKVI LRGII LAMA SEI MATI 081264148485 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 SELESAI

24 Q-8535835A 1271101908760003 NAGA BASLI L B 44 JL. ALUMANIUM A-3-IV NO 03 082164290298 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 SELESAI

FRONIKA
25 S-1B1B6B87 1271136504580001 SIMATUPANG P LANSIA 63 JL TULIP NO 24 LING V GRAHA M 087713208293 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

26 S-C241F4B3 1271131008570004 ABIDIN TARIHORAN L LANSIA 63 JL TULIP NO 24 LING V GRAHA M 081265151797 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

27 P-82VX8JEX 1271082205820001 ROBBY L B 39 LK IV RENGAS PULAU 082172718272 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

28 P-8QC8BZJI 1271131506990012 FAJAR ALFARIZI L B 22 JL. P. RAMBAI LK VI MARTUBUNG 0895622781533 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

ASIS PHITER
29 P-8YZVZKSR 1271081804760003 KABANGNGA L B 45 PERUMAHAN TKBM BLOK. D II SEI 081280689592 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

LAMRIA LUMBAN
30 P-923B93HS 1271136210720003 TOBING P B 48 LINGK VIII SEI MATI 081387192009 √ SINOVAC 06/23/2021 06/23/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

Keterangan
Pekerjaan dikelompokkan menjadi : Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur Kepersertaan BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
Umur pada kolom yang sesuai)
Merek Tanggal
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp Tanggal Tanggal KET
BPJS Non Non Vaksin Screening
BPJS PBI
PBI Anggota
Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
(> 60Tahun) Vaksin Vaksin
1 Z-000021LE 1271201808600002 PARDOMUAN SINAGA L LANSIA 60 JL PEMBANGUNAN III NO 3 082247245872 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
2 Q-00011ODF 1271056211700002 ASINA SITUMORANG P B 49 JLPHIJAU BLK PERTAMINA 081377051697 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
3 Q-00005365 1201025409880004 DOHARNI SITORUS P B 33 DESA FAJAR, SUMATERA 081375791533 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
4 Q-00011LXF 1271182412700007 BINHARD LUMBAN TOBING L B 50 JL PENDIDIKAN NO 75 085361504977 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
5 Q-000055LV 1271204805800004 METHA RIANA PAKPAHAN P B 41 JL PEMBANGUNAN III GG 081361763278 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
6 Q-00011LX9 1271201404740009 LOMBARD MARDOHAR HUTAGALUNG L B 47 JL VETERAN NO 15, 081263255553 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
7 Q-000058Z8 1271205005810009 ROTUA JULITA SILITONGA P B 40 JL VETERAN NO 15 081295551211 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
8 Q-000058Z3 1271205002740001 ESTERIA BR TAMBUNAN P B 47 JL GN MARTIMBANG NO 2 081396273415 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
9 Q-000058Z0 1271186607930004 ROMAULINA JULYA PASARIBU P B 27 JL SETIA JADI GG PRIBADI 085361601170 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
10 Q-00011IJM 1271056709740003 Tiorma Naiborhu P B 47 Jl. Budi Pembangunan 081375295098 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
11 Q-00005H4U 1271204802710003 HOSNIARI BR TAMBUNAN P LANSIA/IRT 50 JL KARANTINA UJUNG AS 085275026500 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
12 Q-00011DIY 1271200804710004 Lamtutur Simanjuntak L B 50 Pulo Brayan Darat 085668163137 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
13 Q-00005DZE 1271177010830002 JAYANTY METHARIA P B 37 JL PALEM 9 NO 38 081264511175 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
14 Q-00005DZI 1271182306790001 Albert Jonny Tua Hutagalung L B 42 Medan Perjuangan 081397134043 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
15 Q-00011AFS 1271184202850008 MURNI SURIATI SARAGIH P B 35 JL.M TAUFIK GG.LONTUNG 081315229718 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
16 Q-00005H4L 1271042404690001 HIMLER NABABAN L B 52 JL MENTENG VII GG SWA 081260798810 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
17 Q-000114OI 1271206708950002 IMELDA PUTRI SITOMPUL P B 26 JL GN SINABUNG NO 8 082370589750 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
18 Q-000114OP 1271202204690003 MALON CRISPIAN MANURUNG L B 52 Jl Karantina Ujung Glugur B 08126009469 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
19 Q-00005MYT 1271044805690003 VASTI MAHDALENA HUTAJULU P LANSIA/IRT 52 JL MENTENG VII GG SWA 082273752740 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
20 Q-00005H4P 1271203110810004 JAYA SIAHAAN ST L B 39 JL KAPT M BASRI NO 118 081361105455 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
21 Q-000110RI 1271206404660001 DORLIAN SORMIN P LANSIA/IRT 55 JL GN SINABUNG NO 8 082370589750 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
22 Q-000110RN 1271205207700005 MEGAWATI BR MANIK P LANSIA/IRT 51 JL PEMBANGUNAN III G B 082273685315 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
23 Q-00005QXJ 1271204510990002 ELNORA OKTAVIYANI GULTOM P B 21 JL.KOMISI C .NO 8 KOMP 085276903209 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
24 Q-00005QXI 1271204411010001 SOFIA GRACE CAROLINE BR GULTOM P B 19 JL.KOMISI C .NO 8 KOMP 082292675793 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
25 Q-00005UD1 1271201701670002 DASMER SIRINGO RINGO P B 54 JL. AMPERA UJUNG NO 35 081262834850 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
26 Q-00010XC1 1271200707730006 SION PARNANDES SIMBOLON L B 53 JL CAHAYA NO 39 081253959766 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
27 Q-00010TDS 1218176010830001 LUSI MARIANA HUTAGALUNG P B 36 DUSUN I SARANG GITING 081376562782 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
28 Q-00010XBR 1271206808650003 JENNI M SIMATUPANG P B 56 JL PEMBANGUNAN III NO 3 082370292059 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
29 Q-00005UD0 1271042208010003 Rodo Gogo Orlando Nababan L B 20 JL MENTENG VII GG SWA 082167147982 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
30 Q-00005YBK 1271205211680003 NOVELINE BR SITUMORANG P B 52 JL PINUS II NO 19 Glugur 081370780945 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
31 Q-00005YAU 1271056707760005 DONDA SITANGGANG P B 45 JL.KLY.SUDARSO BLK PE 081328875841 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
32 Q-00010TCY 1271207110790001 T HELENA OCTAVIA P P B 43 JL. BUKIT BARISAN 081265069024 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
33 Q-00005YB6 1271200203990003 Yonatan Melvern Hasudungan L B 22 Pulo Brayan Darat 082361931990 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
34 Q-00010TD4 1271204212690001 RIAMA BR SIMANJUNTAK P LANSIA/IRT 51 JL BUKIT BARISAN I G BU 085262730269 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
35 Q-00010TCW 1272031106840005 WINTER TOGU MARHAPOSAN MANURUNG L B 37 JL BILAL UJUNG GG INPRE 082166949053 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
36 Q-00010TD9 1271201709970004 REXY K.A. GULTOM L B 24 JL.BILAL UJUNG GG.INPRE 085277162089 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
37 Q-00010TDM 1271181811700001 JENRI MATONDANG L B 50 JL SETIA JADI GG PRIBADI 081375150975 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
38 Q-00010O4I 1271181009620004 SAHATA HUTAGALUNG L B 58 JL M TAUFIK GG LONTUNG 081362130752 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
39 Q-000063KT 1271204606970002 FERND YUNITA BR L TOBING P B 24 JL. TANGKUL NO.132-A 085261287834 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
40 Q-000064P1 1271200507990002 Andreas Yosua Mangarasa L B 22 JL.KOMISI E NO.7 KOMP.D 081262416088 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
41 Q-000064P0 1271200507990002 LUSMIATI MANALU BA P LANSIA/IRT 57 ASR TNI AD BLOK B NO 8 081376360173 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
42 Q-00010N01 1271204807910001 JULYANA ROMA INTAN SITOMPUL P B 30 JL.GN SINABUNG NO.8, G 081263333980 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
43 Z-000149KH 1271182903580002 JANSEN PANDIANGAN L LANSIA 63 ASR TNI -AD BLOK B NO 8 - v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
44 Q-000064PF 1271205106720007 JUNIAR HUTAGALUNG P B 49 JL GN MARTIMBANG 16, RT 081362368271 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
45 Q-00010N04 1271203112630045 ANTHONI SAMOSIR L B 57 JL GN MARTIMBANG 16, RT 08163140081 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
46 Q-000064OY 1202130609720003 HILPER TAMBUNAN L B 49 JL SEHATI NO 75 085831235848 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
47 Q-000065SG 1271141709680005 EDUWARD Parlagutan HUTAPEA L B 53 JLDAHLIA NO15 MEDAN 081375791533 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
48 Q-00010H6Y 1271030304690004 Laba Sihombing L B 52 Jl. Gaperta No 33 081396649418 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
49 Q-00006C4S 1207262606870016 HORJA MISTER JUNIOR NABABAN L B 33 JL. KENARI 7 NO. 186 081265263229 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
50 Q-00006CPI 1271201505640001 SAUT PATAU TUA MANALU L B 57 JL BAWAL 7 BLOK C NO 20 081342853600 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
51 Q-00010H6V 1271182310990002 Jesika Simanjuntak P B 22 Glugur Darat 083198815482 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
52 Q-00006AJ3 1271202706880001 RIO HASINTONGAN HUTAPEA L B 33 JL. GN MARTIMBANG NO 2 085370677698 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
53 Q-00010HET 1271202207690003 HOTBATAHAN SITOMPUL L B 52 JL GN MARTIMBANG NO 2 081396273415 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
54 Q-000065SF 1271056611640001 Rentama BR Sihombing P LANSIA/IRT 51 Jl. Putri Hijau 081396893693 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
55 Q-00010F17 1271185006720001 JUSTI MORINA PANJAITAN P B 49 JL MAPILINDO NO 43 ME 081265397550 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
56 Q-00010DVO 1271186808940002 DORMA HOT SARIANA ARITONANG P B 27 JL PERBATASAN NO 60 082274453914 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
57 Q-00010DQI 1275041304950002 Andar Zefanya Tampu Bolon L B 26 Kwala Bekala 082164119402 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
58 Q-00006EIF 1271204403830003 LISLIA LISTRA E SIMANULLANG P B 38 JL GAHARU GG BERDIKAR 081361846176 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
59 Q-00006EZ9 1271204707830003 SUSAN D Y GULTOM SE P B 38 Jl. Bilal Ujung Gg. Impres n 081262100207 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
60 Q-00006FCO 1271031106800002 RUDOLF SIMANUNGKALIT L B 41 JL PASAR-I GG AMAN LK I 085274742180 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
61 Q-00010CHY 1271205808870001 CORY ANGGRIANI AGUSTINA PANJAITAN P B 34 JL PASAR-I GG AMAN LK I 081376210567 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
62 Q-00006ESD 1271064701890003 EVA JAYA SARTIKA P B 32 JL OPSET NO 26 KOMP 081396907142 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
63 W-00015YNP 1271205902670001 IRMA YULINAR SITUMORANG P B 54 JL KOMISI B NO 10 081269722907 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
64 W-2E640A13 1271084804660003 HERNALOM P.ULINA NABAABN P B 55 JL B. WIJAYA KUSUMA P 081361064831 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 SELESAI
65 P-C2ABRFET 1208191210760002 FATAR SIAHAAN L B 44 JL GUNUNG SEULAWAH NO085272340809 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
66 P-CN6Q9F3R 1271204802010001 FEBBY IMMANUELA HUTAGALUNG P B 20 JL PINUS II NO 19 081370780945 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
67 S-BCF1EC7E 1271182002540001 JAUDEN ARITONANG L LANSIA 67 JL PERBATASAN NO.60 085270251468 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
68 P-CO7TPRA4 1271181107910001 MONITA JULIANA ARITONANG P B 29 JL PERBATASAN NO 60 081273694036 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
69 P-COIPEO7H 1208190302030001 JOSHUA HAMONANGAN RAFAEL SIAHAAN L B 18 JL ROKAN KOMPLEK GERE 089510564890 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2
70 Y-0115FVZO 1271121603750001 JOKO SUSILO L B 47 JL. PASAR 03 GG. FAMILI 085276900511 v SINOVAC 06/24/2021 06/24/2021 24003321 LANJUT VAKSIN KE 2

Keterangan
Pekerjaan dikelompokkan menjadi : Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur Kepersertaan BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
Umur pada kolom yang sesuai)
Merek Tanggal
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp Tanggal Tanggal KET
BPJS Non Non Vaksin Screening
BPJS PBI Pemberian No.Batch Pemberia No.Batch
(> 60Tahun) PBI Anggota
Vaksin n Vaksin
1 P-G5BBE8R2 1271081012680006 SUELI L B 52 KOMPLEK KPUM NO 557 BLOK081263744671 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
2 P-GAYV0O93 1271131009610001 KHAIDIR L B 59 MEDAN MARELAN TERJUN 085360972712 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
3 P-GCTNTUXL 1271031502690004 SAHIB MURTHAHIN L B 52 JALAN BAKTI INDAH 247 HEL 08126491416 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
4 P-GFZ9YXH4 1271161212630001 MAIMUN L B 57 Jl. Ring Road Komp. Perumahan08126514847 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
5 P-GGVWW5B0 1271060202680004 NADA HINDRA L B 53 JL PLATINA IIIA NO 16A LK XI 085207396700 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
6 P-GI9S6FHD 3372022010720001 SUSANTO L B 48 JL. M. BASIR GG. PRIBADI 081377048272 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
7 P-GJCOJQDL 1271142010710001 BONI TUA POHAN L B 48 JL KELUARGA NO 11 MEDAN 082365371919 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
8 P-GKV9TX5Z 1271140802670001 YARMANTO L B 54 JL PANCING- I NO 07 LK III M 082392720980 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
9 P-GNMLGKZ1 1116062404700005 SYAHRUL ADNAN L B 51 LK.18 TKBM SEI MATI 081263661420 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
10 P-GPLIOSYV 1207232404630001 M.YUSUF L B 58 BTN.SUKAMAJU INDAH BLOK 081265404152 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
11 P-GQEMWLQP 1271051809810010 ROMMY ASHARI HASIBUAN L B 39 JL. PERTAHANAN NO 17 PUL 082197278810 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
12 P-GS0VGFET 3203020402740003 HAYATULLAH L B 47 KP. CIBENING MEDAN MAREL 081364718338 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
13 P-GUIMLTA2 1271131911770003 BAMBANG PRIADI L B 43 JL P TIMOR NO C6 LING X-C 082168451333 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
14 P-GVG21UFN 1271216808790005 FITRY AGUSTINA MUNTHE P B 41 PERUM. RAYSA MINIMALIS B-2081314085262 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
15 P-GXMFRAFO 1271140505850016 DEDI KHAYAN L B 36 Jl.Benteng Hulu No.27-b lk.1, 081263900445 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
16 P-GZ1HEVTJ 1271080707740009 TONI SIAGIAN L B 40 LOR II VETERAN LK VI BAGAN081266877160 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
17 P-H0VMJD3N 1271123010740002 MAHMUD SINAGA L B 46 Jl. Marelan VII lk V 082370072591 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
18 P-H5WLPO00 1207262011630002 KARNO L B 57 DUSUN IX GANG NANGKA 082288397452 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
19 P-H6BJMZFN 1271084901820001 ASTORIA BR TARIGAN L B 39 KP SALAM BELAWAN 082168097008 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
20 P-H9PEQWSR 1271086009820005 DEBORA BR SINULINGGA P B 39 MEDAN BELAWAN 081360141716 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
21 P-HBRYULHT 1271122408720001 MISMAN L B 49 JL BAUT LINGK-II MARELAN 085270859038 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
22 P-HF41DHOT 1207244601830009 YEYEN T. P B 39 DUSUN XVII KARANG SAR 082363843208 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
23 P-HHD2RPTU 1271066208810004 ASRITA DEWI P B 39 JL. PANCING LK V MARTUBU 081397795106 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
24 P-HJOVOFNO 1271085308730004 JOJOR MBRSIREGAR P B 47 LORII VETERAN BAGAN DELI 082277462874 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
25 P-HLIXP8AJ 1207247112760008 NURLINDA SARI P B 44 DUSUN V HAMPARAN PERAK 085361850724 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
26 P-HMICKGVQ 1271081103750002 LEBAT SINAGA L B 46 LORII VETERAN BAGAN DELI 082277462874 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
27 P-HNPBDRE2 1271081504680007 GIOK SUN L B 53 MEDAN BELAWAN 085360049577 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
28 P-HQ3LFTMT 1271061603630003 EKO SUPRIYANTO L B 58 JL KAWAT V LK XI NO 58 081260992032 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
29 S-AF990E8E 1207250511480003 PARMIN L LANSIA 72 DUSUN VII JL.VETERAN PASA082165109928 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
30 P-HUMWXXVA 1207261010740034 SUKARMAN L B 46 JL SUKA MAJU DSN VII 085296606088 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
31 P-I45WRHUT 1271200508610005 DONALD MANULLANG L B 59 RAHUTBOSI KEC PANGARIBU081397726547 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
32 P-I4T842LZ 1271085201760002 SITI AISYAH p B 45 LORPERTAMINA BAGAN DELI,082165331516 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
33 S-BB48D182 1271084711740003 LOREN MERLY SINAGA P B 46 Jl. Kakap Lingk. VIII Belawan 081361275322 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
34 S-58314400 1271081202600003 TIU TIAN HUA L LANSIA 60 MEDAN BELAWAN 085261081505 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
35 P-IC1FPN63 1271121206720004 HERMAN-TEK KIONG L B 49 KOMP. DEWI INDAH C3 4 LK. 085360049577 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
36 P-HXRXU1CK 1271200306770003 RUDOLF ARISTEUS NABABAN L B 43 JALAN ASRAMA NO 09 PB B 081360853245 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
37 P-ICTFYT6U 1271085007940001 SELVI AYU NINGSIH P B 26 LOR PAHLAWAN NO 12 BELAW085760386276 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
38 P-IEED2HM2 1207261406860015 M. SYAFRUDDIN L B 35 JL. ISMAIL HARUN NO. 21 A 081370823301 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
39 P-IFFMWFM7 1271196806890001 ADELINA T SIMANJUNTAK P B 32 DSN VI JL.BINJAI KM.10.3 082273678589 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
40 P-IIKJZI3O 1271124908840005 AULIA ARNI AMD P B 37 JL ILENG LOR MANGGA REN 081370203322 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
41 P-IKZII38F 1271064601930001 RIZKY VIDI LESTARI P B 27 ALMUNIUM KOM BARAKUDA B082166176610 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
42 : P-IUMB39DU 1207065803830001 ANNA VERONIKA PERANGIN A p B 37 DSN III KAPLINGAN RAJIN SE 081360308363 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
43 P-IWUSC86C 1271080509690001 SINMIN L B 56 MEDAN BELA3AN 082311718881 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
44 P-IYFY03H7 1271060907750004 KHAIRUL AZHAR LUBIS L B 45 Jl. Kawat V no 70 Tj Mulia hilir 081361174663 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
45 P-J1WT2JYS 1271132004800009 PRASETIO L B 41 Jl Rawe 2 Link 4 081361418552 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
46 P-J0MZOAK0 1271132504750002 JASPER SARAGIH L B 46 JL JALA PERMAI I NO 346 BLO081397067798 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
47 P-J852MEUW 1207250708720008 ZAKARIA L B 48 Dusun VI Rawa Badak 082361796517 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
48 P-J836YOLQ 1271062211660004 JUNAIDI L B 34 Jl.Platina V No 153 Lk XII 082160711917 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
49 P-J9CHKPNE 1271061204690001 SUWANTO L B 52 JALAN NUSA INDAH GG. MELAT 085261802522 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
50 P-JAE1EOV3 1205100408710002 Mhd. Erwin L B 49 Dusun VI Paya Rengas 082363075078 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
51 P-JB0QMCJ8 1271060812830005 ANDI KUSUMAWANTO L B 33 Perum Mega Asri Martubung Bl 082369527527 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
52 : P-J3A2KA0F 1271121003770001 SURYADI L B 44 JL.MarelanII lingk 27 082153386631 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
53 P-J5ZSJUOS 1207250301780002 SUPARMIN L B 45 Dusun Iv Pasar Vii Jl. Sidomuly 081370387205 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
54 P-JBORCEOV 1271060909680004 SYAMSIR NASUTION SH L B 53 JL KLY SUDARSO N0 12 LK IV 082365576386 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
55 P-JCE6CMKP 1275012706750003 PONIMAN L B 46 JL SAWIT SEBRANG KEC SEI 081376101405 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
56 : P-JD7WP194 1271061605880004 TOPAN DANIYANTO AMD L B 33 JL MANGAAN IX NO 27 LK XVII082215409871 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
57 P-JDYEPPGD 1209171311900002 IQPAL SWANDRA L B 30 jl aman lk vi no 15 082366552928 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
58 P-JEJKGO6G 1271110612950001 BAGUS KURNIAWAN L B 25 JL. EKA BAKTI NO. 14 LK IV 082164924487 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
59 P-JFICHQ6F 1271061006930001 KAHARUDDIN ALAMSYAH L B 28 MABAR SAENTIS 081294768376 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
60 P-JG7LMTDP 1271062404800007 DONI WAHYUDI L B 41 JL ALFAKA IX NO 145 TANJU 085270289447 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
61 P-JHH1KXLO 1207262612780004 IRAWAN L B 42 Lidah TanAH PERCUT 085372691611 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
62 P-JI7UL1YC 1271061403780003 USMAN AKH MTD L B 43 JL KLAMBIR LIMA GG BERSA 081260561503 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
63 P-JIRQKQG3 1207240202810007 BUDI L B 40 HAMPARAN PERAK 085262725507 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
64 P-JK529MLJ 1271031609760002 DEDY PERMANA SIREGAR L B 44 JL KAMBOJA 13 NO100 MEDA 08778562665 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
65 P-JKXSGY2H 1222030206930004 CHAIRIL AMRI L B 28 JLN PANCING PASR IV GG AM082360066567 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
66 P-JLSNBMEZ 1275051205860005 SOPIYANSYAH L B 35 JL. SEI BRANTAS LK.IV 085270372500 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
67 P-JMYWX1XE 1201140102940002 ERWINSYAH SITOMPUL L B 27 DUSUN XI HAMPARAN PERAK081371185643 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
68 P-JONH6OHL 1205091402870005 JULHAM L B 34 KP SENTOSA BARAT LK XX 081396197904 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
69 P-JPAP3Q6G 1205131008920005 PRISTIWANTO L B 28 DSN III TENGAH 0/ BENTENG 0895399517200 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
70 P-JQLFJ2IL 1207240809970003 SARIYANTO L B 23 HAMPARAN PERAK 083169486621 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
71 P-JRLXEKZD 1207241103920001 BAYU EKA SYAHPUTRA L B 29 DUSUN XIV GG.SUKADAMAI 082166994176 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
72 P-JSDA3JCE 1271062110860005 BAMBANG L B 34 Jl.Mangaan IV Lk.II Mabar Hilir 087745679778 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
73 P-JSR4BTM5 1271041810940007 KHAIDIR SANTOSO L B 26 JL RAYA MENTENG GG MESJI081250032098 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
74 P-JTHAA97B 1271061207010004 RAFA ADITIA L B 19 JL MANGAAN I LK VI 081328229034 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
75 P-JU1WGTFK 1207241812970002 ALDI SYAHPUTRA L B 23 HAMPARAN PERAK 085765109383 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
76 P-JUUSCJIP 1207241807980003 ANDRI L B 22 DUSUN IV HAMPARAN PERAK085261891385 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
77 P-JVNATANP 1271084803790001 RADNA BR PARDOSI P B 42 KOMP. KPUM BLOK II NO 68 L 081360141617 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
78 P-JXCCC1PB 1271131003980004 FERDIANSYAH L B 23 JL RAWE II LINGK III 085361469093 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
79 P-JMG7MK76 1202042103000001 ABDI ANANTA HUTABARAT L B 21 LUMBAN TONGA TONGA DUSU081262241512 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
80 1271010405800001 YANFRIZAL L B 41 JL. GARU III UJUNG 085275286104 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
81 P-KF5494E9 1271082912810002 DEDI SYAHPUTRA L B 40 JL GARU IV GG.IKHLAS NO.1 0\81260292036 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
82 P-KG6XDP8T 1271191907820001 KIE SIN ALS EDDY L B 38 MEDAN PETISAH 082183610809 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
83 P-KGUYDNC3 1271130205870002 HENDRY L B 34 JL PSR INPRES NO.14 LINGK 085278010321 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
84 P-KHBRYDPQ 1271162904750001 A HING, ST L B 46 JL. KEDIRI NO. 21 085361206749 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
85 P-KHYFXGJG 3273044307810010 FRISKA RUMONDANG DIANA P B 38 JL.BABAKAN 085361254177 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
86 P-KJ38JQPV 1207265007990016 RIZKI ANGGI AUDINA L B 22 JALAN PERDAMEAN PERCUT 081263785483 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
87 P-KJQU6651 1201142103920001 ROMA DONNI TAMBUNAN L B 29 SIPANGE TAPANULI TENGAH 081361179421 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
88 P-KKKB5LEV 1220040607990004 RAJA BONA PINARIK RAMBE L B 21 RANTAU PRAPAT 081299654713 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
89 P-KM1MPNAP 1271055809920001 CINDY EKA SIANIPAR P B 28 JL.PUTRI HIJAU MEDAN 081376147284 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
90 P-KMS7MYC5 1275043008000007 RIO RIZKI SIJABAT L B 20 JL. IR. H. JUANDA GG. JALAK 082369875979 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
91 P-KNKIRJDP 3507012705940001 CHIPTO KHABIB BASUKI L B 27 DSN KALISANGKRAH 081333148583 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
92 P-KO3WGDJY 1271124105810001 NOVIA LISMA D P B 40 JL MUSLIM PANCASILA LK I 081375360454 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
93 P-KOOMVIU3 1271134407870001 NANI P B 34 JL PSR INPRES NO.14 LINGK V082277740002 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
94 S-B2ABD1D9 1271044310780007 SEFRI SIMANJUNTAK L B 42 ASPOL JL H M JONI BLOK V N 085372020875 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
95 P-KPQDKJX2 1271137008860002 DIAN AMALIA P B 34 PERUM. TUT WURI HANDAYAN08137022214 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
96 P-KQEYXZU1 1271066509960004 LIZA SYAHRANI P B 24 JL. KL. YOS SUDARSO LK. I T 0823666643399 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
97 P-KRQ094GY 1271065606000004 FANNY WIRANDA P B 21 JL. PANCING LK. IX MABAR HI 082366663399 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
98 P-KSIYMMD4 1271066507850004 YUL YANTI P B 35 JL MANGAAN I NO 204 LINGK 082385775004 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
99 P-KTHZAMKY 2102026312970001 REGINA DESI NATALIA P B 23 TANJUNG BATU KOTA 083191901616 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2
100 P-KT1S05J6 1207235608870005 AGUSTINA PRASUGIH P B 35 MULIO REJO SUNGGAL 081362154470 √ SINOVAC 6/26/2021 24200621 6/26/2021 - - LANJUT VAKSIN KE 2

Keterangan
Pekerjaan dikelompokkan menjadi : Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur Kepersertaan BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2 Keterangan
Umur pada kolom yang sesuai)
Merek Tanggal
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp Tanggal Tanggal
BPJS Non Vaksin Screening
BPJS PBI
PBI
Non Anggota Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut
(18-59Tahun) Vaksin Vaksin
1 P-NPKJ4J8F 1271126810680007 ASFIATI ALWANI NASUT P LANSIA 52 LK. 16 RENGAS PULAU 081376401042 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
2 P-PH8GN3JJ 1271082602800001 WIJOYO PURWITO L B 41 LOR. AMAN BELAWAN I085270307969 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
3 P-PIFZHSSN 1271080510900001 HADI HARYANTO L B 31 KOMP. CALISTA NO. 24 B082276242173 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
4 P-PJPPF6UK 1271124607890005 HARSE JUNI P B 32 JL. INPEKSI KOMP. PES 08192081991 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
5 P-PMJIV9HO1271132310810001 HENDRY HUI L B 40 LK. VII MARTUBUNG 081376678128 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
6 P-POPBFFAG1271131512730002 HARTONO L B 49 LK. VII MARTUBUNG 082142946916 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
7 Q-0000B8EV 1271130801770002 SAHALA NAPITUPULU P B 44 LK. VII SEI MATI LOR. IV082289085303 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 SELESAI
8 Z-CADBE1B91271084706760006 Nurmita Sihombing P B 45 TKBM BLOK E NO. 12 082361859473 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 SELESAI
9 P-J4Z69OHU 1271124407890001 JULIANI P B 32 LK. 5 PAYA PASIR MAR 082272280404 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
10 S-B8C19A131271035004600004 ROIDA MARIYANY SIBAR P LANSIA 60 KL. YOS SUDARSO CIN 081375937556 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
11 P-PCET5U6L1271031604820009 JHON HARRYS FRANER L B 39 KL. YOS SUDARSO CIN 089619394422 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
12 Q-0000AHW 1271214710700003 EVLYN DR NAIBAHO SS P B 51 SEMBADA I NO. IIA PB. 082274957769 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 SELESAI
13 Q-0000BHTZ1271211108690002 L
MUSA AGUSTANTIN SIHOMBING B 52 SEMBADA I NO. IIA PB. 082294461815 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 SELESAI
14 P-PF1M0NF61271126609890004 NURTRYASA GOKTUANA P B 32 MARELAN V PSR II BAR 081396718126 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
15 P-PKYPBO491271136001810001 LILIS P B 41 LK. VII MARTUBUNG 081397800222 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
16 P-PPTUS1WI1271084311840003 JARNITA P B 38 LK. VIII BAHARI P. SIN 085362534853 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
17 P-PRHV0EHE1271065108790008 NYUK COE P B 42 JL. TASKA UJUNG LK. 1 085361440936 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
18 W-DEF1AE8F1271064205790002 Khairun Husna P B 42 KL. YOS SUDARSO KM 11081375643063 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 SELESAI
19 Q-0000VJSO 1271137003810003 NORITA SIAGIAN P B 40 LOR. IV LK. VII 085362229773 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 SELESAI
20 P-PULU7AK51211111211860002 P RIKKI B PANDIANGAN L B 30 JL. T. HARU REL PJKA LK081365775581 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
21 Q-9C44FA131271082511980004 NAJIMUDDIN L B 22 LOR. KERAPU BLOK 23 08557847452 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 SELESAI
22 P-Q0IDQ26E 1271065807980001 aulia hasanah yusri P B 23 JL. MANGAAN 8 LK. 1 M 081370344011 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
23 P-Q2ANC8JC1271135412990001 DESSY NATALIA BR SITE P B 21 MARELAN III NO. 65 LK. 081377358678 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
24 P-Q3WJUGT 1271125510970005 MADINATUL MUNAWAR P B 24 KAPT. RAHMAD BUDDIN082164589485 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
25 P-Q5ZTX8VP1271036803800007 YENNY ANGGREANI P B 41 HELVETIA 081260744828 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
26 P-Q7WSHNZD 1271131009970004 JULIANDI P B 23 PSR INPRES 58 LK. 7 083198974455 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
27 P-QAJVQYFB1271130909810001 RUDI HARTONO L B 40 LK. 4 SEI MATI 081263342692 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
28 P-QC3WWXP1271135407740002 NANCY P B 47 LK. XVII SEI MATI 081397138788 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
29 S-8D72B511 1271130306840003 AFFANDY SYAHPUTRA, S L B 36 JL. SYAHBUDDIN YATIM085270911549 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
30 P-6QQW5N0 1271136109780001 RISNA NASUTION P B 42 KAMBES LK. IV 081361422757 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
31 P-QIPWKLCR1271125211760001 ROSNA HAYATI NASUTI P B 45 KAMBES LK. IV 085277755076 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
32 P-QK4BO7N 1271134212960002 RETNO MANDASARI P B 24 JL. KAIL LOR I LK. 6 SEI 085362314943 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
33 Z-00001HZN 1271131405970001 Ardiansyah SPd P B 24 LK. I KP. BAHARI 082361550255 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 SELESAI
34 S-B489563D 1271134509720001 AIDAH P B 49 PANCING I LK. III 081263563242 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
35 P-QNLK4QW1271132802980001 RICCO L B 23 PSR INPRES 26 LK. 7 085107558705 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
36 Z-00001HGR 1271066707910001 Tengku Elfiza Yulia Rachim
P B 30 JL. TIGA CB 18 081274693535 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 SELESAI
37 S-E44A45FF 1271130605600003 TJIN SE L LANSIA 60 JL. KAIL GG. BUNTU LK.085359638492 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
38 P-QT5UBWE1271134907750001 PARULIAN SITORUS P B 46 LK. IV MARTUBUNG 081375826645 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
39 P-QWSMZSH1271124308010001 PUTRI ANGGRIANI P B 20 JL. ILENG LK. I NO. 31 081396990290 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
40 P-QZ2TTIHG1271133108970001 WILLY PRADANA PURBA L B 23 LK. 3 P. LABUHAN 085260357750 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
41 P-R0SOEAPH1271125403020002 SEKAR AYUNI P B 19 MARELAN 5 LK. 15 085262899568 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
42 P-R2AGFL6Z1271124205960002 SHINTA AFISHA DILLA P B 25 MARELAN IX LK. VI 085761122483 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
43 P-R4ORM28Y1271124209960002 GHEA AMANDA CHARISN P B 25 JL. PAKU GG. BUNTU LK.085761823971 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
44 P-R5ZZ47NQ1271124508990003 INDAH INDRAWANI SAVI P B 21 JL. JALA 20 LK. 35 085373984671 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
45 P-R7GXOWW1271134505810001 MILA BUDIARTI P B 40 PANCING V LK. II 085373700963 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
46 P-R963IHWZ1209156403000003 SITI ARDI RUKMANA P B 21 VETERAN PSR. 6 HELVET085263476840 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
47 Z-00012PNH 1271137005530001 MELATI ALIAS MUI P LANSIA 68 PSR. INPRES LK. VII 085261685537 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 SELESAI
082151240854 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
L 27
48 P-QG5PERLJ1271120105940002 VALENTINO DOUGLAS N B JL. KAPTEN RAHMAD B
49 L 55 085362096991 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 LANJUT VAKSIN 2
P-QPONTQIY1271132202650001 TJIN YU B JL. KAIL GG. BUNTU LK.
50 Q-C1985326 1271135305860005 NONA NARIA P B 35 085296303049 √ SINOVAC 29/06/2021 29/06/2021 24003321 SELESAI
 Tabel 10. Format Pencatatan Pelayanan Vaksinasi COVID-19 di Tingkat Fasyankes

FORMAT PENCATATAN PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

PAKAI PCARE DAN VAKSIN POLRESTABES MEDAN

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPT PUSKESMAS MEDAN LABUHAN
Kabupaten/Kota : MEDAN
Provinsi : SUMATERA UTARA

Kepersertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
Umur pada kolom yang sesuai)
Merek Tanggal
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan Kel. Umur Alamat No.Hp Tanggal Tanggal KET
BPJS Non Non Vaksin Screening
BPJS PBI Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
(> 60Tahun) PBI Anggota
Vaksin Vaksin
1 P-ROLJGW43 1225040411990001 SEJAMAN GULO L B 24 JL. MABAR NO. 154 081375294779 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
2 P-RNPNE86X 1271166004690001 LILY P B 52 JLN TCIKDITIRO BLK NO 91-3 08116332573 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
3 S-AD26B9FA 1208130312890001 PRENGKI SITORUS L B 32 DUSUN I TJ MORAWA 087899543583 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
4 P-ROGAMTKJ 1271165512880001 SUWARNI P B 33 JLN GATOT SUBROTO KM 10,0811216266 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
5 Y-010B7LY3 1271041811820001 RETNO PARULIAN L B 38 JL TURI UJUNG GG SETIA II N085296921101 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
6 S-EB7F6489 1210081209870002 JASRIL LUBIS L B 34 JL. TANGKUL GG. TOWER NO082361215673 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
7 S-D978BA39 1271061311850002 SUBARI L B 36 Jl. Mangaan I Gg. Benteng 22 Lk
082384675707 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
8 S-1F172D80 3207090806000002 MUHAMMAD AZKA FUADY L B 21 JL. ALFAKA VI 0853559543834 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
9 P-0DF0KU57 1201111312850001 AHMAD MURTOPO L B 36 DUSUN II ARGONAUL 081263944477 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
10 P-29LHW1OD 1223051212860005 ADI SAPUTRA L B 35 JLN PALA NO 5 082167167917 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
11 P-RP3DDMYY 1271092904830003 AULIA SYAHPUTRA L B 38 JL.GARU III NO.55 LKIII MEDA085362437082 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
12 S-930938CF 1271021110750001 ANDRI L B 45 JL FLAMBOYAN NO 13, SUMA085219418007 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
13 Y-011CB95A 1207260504000013 RIDWAN L B 21 JL PERSATUAN GG MANJA DS083187956129 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
14 P-1FTRTZ4Q 1271184705620003 RIRIS MAULI HUTABARAT P B 59 JL DOROWATI LR GEREJA NO085207333100 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
15 : P-3C77VZOE 1207261008010001 GAGAS TRIWARDANA L B 19 DUSUN I GG. CINTA 082372594186 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
16 S-0879F1DF 1271141301810012 JOEY SLAMET RIYADI L B 49 JLN TEMPULING NO 128A 081230003430 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
17 P-2ZVKTN0D 1271055505010004 CHELSEY SUWANDI L B 20 JLBUDI KEMENANGAN 12-6 083188535588 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
18 P-4FFUPZCG 1209191105940006 MHD. RIDWAN PARDOSI L B 27 JL MARTIL LK VI KEL DADIM 081263824484 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
19 P-3UHKZHXE 1271011511010002 MISWANUL ARIFIN L B 20 JLAMALIUN NO16 MEDAN 081265794097 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
20 P-4SGB5QKC 1271056903000002 FAHRUNNISA ZULAIKA NASU L B 21 JLSETIA NO23-26 LKVII MEDA087867088823 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2

21 Y-011D251D 1215035008810001 HONG LYCIK LUMBAN BATU P B 40 JL.SIDOMULYO GG.SETIA KA 082160681292 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2

22 P-4GUSTTK0 1207320102000002 MUHAMMAD DANA PRASETY L B 21 DUSUN II DESA RUGEMUK KE082273635345 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
23 S-E7306BFF 1406122911970001 Noprianto L B 23 KABUN 082272912382 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
24 P-57LK1GUZ 1207230907770008 ZAIN PUTRA A TAMBUNAN L B 44 JL. PINTU AIR I GG. PERMAI I 081263388993 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
25 P-4Y5QPCJ7 1271115703780004 LASTI IRANI KAROSEKALI L B 43 JL. PINTU AIR I GG. PERMAI I 081263388993 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
26 S-4B6CCEC6 1271032111900001 Ridwan Damanik L B 30 Jl.Mawar XII Lk XIX no 77 blok 081397774853 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
27 P-4J1Z6GI5 1274015301870002 ERL YNCNE TAN P B 34 JLN JEND SUDIRMAN NO 58 087869246845 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
28 P-5NF5DZFE 1207232508840015 SAIPUL ROMANDA L B 37 JL.BINJAI KM 10,2 GG.JADI, 082246994419 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
29 P-65JLHSSA 1208043001900003 EVENDI JANUAR SALOMOWA L B 31 JL. NGALENGKO LR SAUDARA081260002707 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
30 P-5U141BN5 1207232302980001 FEBRI ADITIA L B 24 DUSUN I JL BINJAI 0887794511 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
31 P-5T3EAHME 1271140707850001 HINDRA L B 36 JL PUKAT V GG POS NO 54 - E085261615757 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
32 P-7HOB75G6 1271112711860002 YUDIS FRIADY L B 34 JL B Z HAMID GG FAMILI NO 085358727835 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
33 P-7LTQY891 1271204504980002 Sasa Adilisa P B 23 Jl. Bromo Gg. Jermal No. 8 082164978884 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
34 P-6KLQO0JO 1209145408960002 ASTICA HANDAYANI NAIBAH P B 25 DUSUN IV PADANG MAHOND 085277030751 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
35 S-5533CA8E 1207262210990011 DAVID OKY SAPUTRA SIMAN L B 21 JALAN PELIKAN III NO. 31 081534670193 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
36 : P-6VPZWDN3 1271116908930005 ELIZA HAYANI HASIBUAN P B 27 JL PASAR V GG DUREN XIII 085765466008 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
37 S-2186AC0C 1271091604990006 M.EZA PRANA CIPTA L B 22 JL. GARU II GRAND HARJOSA081534135030 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
38 S-C28B02C5 1208091204950002 M Apririyaldi Aldi L B 25 AFD E BAH BUTONG 082238270309 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
39 P-7FISSKK1 1210021905000004 GERY ELIA GOK PARADE L B 21 JL. H. IWAN MAKSUM 082361788371 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
40 S-3ECFC56D 1271090506670004 MHD FAUZI HAKHIZARO LAS L B 54 JLGARU I GG.RUKAM 159 LK-X081265777859 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
41 P-AGAJ3687 1102040312990001 IQBAL CIHO L B 21 MUARA LAWE BULAN, ACEH, 082294431687 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
42 P-AC2TWJK6 1271134608950002 AGUSTINA SINAGA P B 26 GG. RELA LINGK III MEDAN 082379993489 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
43 P-AEIQRFJG 1271105009780008 WARINTA SIMANJUNTAK P B 43 JL. HM JONI GG MURNI NO 0 081370387791 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
44 P-8C94BIC6 1271042610780003 NOMBANG OKTO JP BANJAR L B 43 JL JATI III GG PELITA NO 18 08527688911 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
45 S-9BF1BBB6 1271084705810005 NONA DEWI SARTIKA DALIM P B 40 JL KARYA SETUJU NO 27 085261001981 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
46 P-ATKXESKJ 1214102401970001 MATIUS WAOMA L B 23 BONIA HILISIMAETANO 085362411096 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
47 P-ATLHGT2W 1271051201790008 BUDI SYAHPUTRA NST L B 41 JL. KARYA SETUJU 083198086285 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
48 S-ABE62A5E 1271101509600002 SAUT MANURUNG L LANSIA 61 JL HM JONI GG MURNI NO 5 081385190408 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
49 P-AIOCA108 1207231701810004 ASPIAN L B 40 JL BINJAI KM 9 5 DSN II GG 082246994419 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
50 P-B848NF1U 1207211112810003 SUWANDI L B 39 PASAR IV DUSUN VII 081263375053 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
51 P-B5X41VVM 1207210906840001 YUDHA ARDIANSYAH.S L B 37 JL.PERTAHANAN DSN II G.AM082164945374 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
52 P-AZSH5QPK 1219043103910004 SISWANTORO L B 30 JL. PANCING, MEDAN 082363596911 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
53 P-BTGHKKP9 1472010510730001 M. ASKARI L B 47 JL. RAHMADSYAH 081370986321 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
54 P-BFYDBBL6 1271181709690002 TAUFIK HIDAYAT L B 51 JL MESJID TAUFIQ GG MANG082272454811 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
55 P-C0NWASY8 1271041604850006 FERDINAL L B 36 JL JERMAL XI NO 41 081370117437 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
56 P-BG47V4KB 1206011212840002 DONII NAINGGOLAN L B 37 JLN KARTIN 082261161257 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
57 P-C3G2VS02 1110065105020001 EKA SARI SIBARANI P B 20 JL SILULUSAN, ACEH, ACEH 083162769019 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
58 P-CBTKKWAP 3674053003980002 FIKRI FADILLAH L B 23 JL. H. KACIT 089692565150 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
59 P-CAJFACWB 1271046408990003 ROMAULI ANGELLINA ARITO P B 21 JL MENTENG VII GG GARUDA085270589334 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
60 P-CFZOXMFR 1277024908020012 DEVI GRASELA HARIANJA P B 18 JL.PADAT KARYA 081326284067 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
61 P-CK5FHSMZ 1271056104000004 PASKAH RANI PAULINA P B 21 JLKARYA DAME GGAYAM NO082164026263 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
ISMALIA PUTRIANA BR
62 P-CVZR1REL 1271026807010004 P B 19 JL GEMINASTITI TIMUR K 50 089528198730 CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
SIMBOLON √
63 P-CUXWMXIJ 1222046602010001 RIZKIA ANNISA UMRI HSB P B 20 LINGK. SEBERANG 082168109108 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
64 P-D0JSVK8N 1271174810670002 LISBETH EVELIN TOBING P B 43 JL. SEI WAMPU BARU NO.4 085272275722 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
65 P-D349BAPZ 1271041003770014 ROBERT KENNEDY BUTAR B L B 44 JLN. PENDIDIKAN Lr. MAWAR 083178195953 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
66 P-DD7VBQF3 1201090206980002 WILSON KRISTIAN SIGALING L B 23 LINGKUNGAN II SOSORGADO081370771412 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
PANTAS MULYA
67 P-19JENQZK 1208040604950002 L B 26 BONGBONGAN 085275082235 CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
HUTABALIAN √
68 P-0GZ66453 1271160603990001 ARI SANDI PRAYUDHA L B 22 JLCKARYA GG PERBATASAN 081996555241 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
69 P-0N6EIDFW 1207263112750111 S.BAKTIAR GUNAWAN LUMBA L B 43 JL. KENARI 22 NO. 613 085261114089 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
70 P-10P2RNZ3 1277016203830004 ROSPITA RIANA P B 38 JLN. GURU SINUMBA NO 2 081398469352 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
71 P-1QG33XZU 3671010710700005 TERAKAPTO KARO KARO L B 43 JL.AL MUHAJIRIN 081372773473 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
72 P-25QEYD2H 1271112606960003 EDY SURANTA TARIGAN L B 24 JL PINTU AIR 4 GG MANDIRI 081276124622 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
73 P-0XGVUGBH 1206070202960001 DICKY RIDSA GINTING L B 25 DESA JUHAR GINTING 085373271596 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
74 P-00UKMUHJ 1206100401000003 ANGGA ANISETUS PURBA L B 21 DESA LAU KESUMPAT 082312325836 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
75 S-0355CDA8 1271052506720005 MHD MARZUKI HARAHAP L B 49 JLDAME GGFAMILI NO3-A ME082168443172 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
76 P-18PYLIIX 1206154107930002 LILI OKTARIA BR KARO P B 28 JLN. PARANG II NO. 22 085275346696 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
77 P-11TFD0TS 1271194507940001 SELVY P B 26 JL. MERANTI NO.31 , KEC. M 081260033888 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
78 : P-0PKFQRKL 1271101107990003 ERIC HOGI L B 22 JL AR HAKIM GG DAHLIA NO 087796446605 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
79 P-0FNPOY25 1271135804790001 WIWIK NAWITRI P B 47 Gg Sidodadi lk 36 085311959145 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
80 P-0OCCZSH9 1271021003820001 DT ISKANDAR MUDA L B 39 JL PERJUANGAN GG LESTARI081361236286 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
81 P-15SGXMJQ 1271101809020001 MAC HILKIA BOERJU PASARI L B 18 JL.DENAI NO.76A 082165117163 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
82 P-020DS7DD 1271070604010001 NICO APRIALDY SEBAYANG L B 20 JLN. LADANG NO.27 LK-I ME 083166120642 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
83 P-08XUW0WN 1205034108020007 cynthia chandra P B 18 lk vi gajah mada pekan kuala ka085361821681 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
84 P-0HMXZUQP 1276010305960002 PRAMUJA L B 25 JL. DANAU MANINJAU LK. V T082164318475 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
85 P-0ACCZGO2 1271150802790001 M NUR HIDAYAT L B 42 JL B KATAMSO NO 447 MEDA081265701345 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
86 P-0W7VSWTF 1271185111980002 MARIA MARGARETHA PASAR P B 22 JL PELITA I NO 43, SUMATE 087771358624 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
87 P-0M6QUHHK 1271050304690001 ARIFIN L B 52 JL RAMBUTAN NO 4 D 10 081396373133 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
88 P-0C19YTEH 1271021905750002 T ZIKRI ABDILLAH L B 46 JL SETIA BUDI NO 52-A ,LK V 089694305485 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
89 P-0DP5JLA2 1271014903860008 MILDA FRANSISCA TOBING P B 35 JL CEMARA I GG SENTOSA N081377000243 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
90 P-0KIMSHIG 1271045010810017 EVITA SARI PURBA P B 39 JL. PERTIWI KOMP PERTIWI 087768632332 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
91 P-0J0RXLFH 1271032501910005 WILLIAM SIMANJORANG L B 30 JL PEMBANGUNAN GG SEJAHT 081262023337 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
92 P-0JR0E7ZR 3304182911770001 SUHATNO L B 42 MAJATENGAH KEC. KALIBEN081210852137 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
93 P-0G6B8SPL 1207260704780010 DARMA SYAHPUTRA L B 43 DUSUN IX GG.MANGGA UJUN082165585878 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
94 Y-012ZDTHN 1214075004870005 ERWIDAM BUULOLO, SE P B 34 KARET BELAKANG 085361810261 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
95 P-APGBFRAP 1271180209710005 MANGASI BUDIMAN NAHULA L B 50 JL MAPILINDO GG SEKOLAH 081397157660 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
96 P-0WKGSTBP 1271100302800002 HARIS SILAEN L B 41 JL BROMO GG SETIA BUDI NO081376467405 √ CORONAVAC 6/26/2021 6/26/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
97 P-QOD3WJM9 1271020910000001 REYNALDO JOSUA TOGATO L B 27 JL BALAM GG PRIBADI 56 B 085268401096 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
98 Y-0130W10D 3173060904690007 ONG HAFID L B 52 Komplek Perumahan Citra 5 Bl 08158758818 √ CORONAVAC 6/26/2021 6/26/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
99 P-74F8VQ3Z 1271064609010001 SHELLY P B 20 JL. PERAK G TIMAH II NO.6 LK083182730999 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2
100 P-0V59ULLG 1271194511690001 MAY SIN P B 52 JLN. MERANTI NO. 31 081260033888 √ CORONAVAC 6/29/2021 6/29/2021 24200621 - - LANJUT VAKSIN KE 2

Keterangan
Pekerjaan dikelompokkan menjadi : Merek Vaksin
A : Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan A : Sinovac
B : Petugas Pelayanan Publik Yang Berhadapan Langsung Dengan Masyarakat B : Lainnya (Mohon Disebutkan Jenis Vaksin Yang Diterima Puskesmas/Faskes)
C : Administrator Pemerintahan
D : Lainnya
E : Tidak Bekerja

Kelompok Umur Kepersertaan BPJS

18-30 BPJS PBI
31-45 BPJS Non PBI
46-59 Non Anggota
Total Total
Pekerjaan Pemberian Dosis
A Dosis 1
B Dosis 2
C Total
D
E
Total
 JADWAL VAKSINASI DOSIS 2
DOSIS 1 LANSIA PP PRALANSIA DOSIS 2 LOKASI
6/5/2021 0 3 7/3/2021 GEREJA DR.HEVA

6/7/2021 1 0 7/5/2021 PUSKESMAS

6/7/2021 0 30 7/5/2021 POLRES BELAWAN

6/8/2021 5 21 7/6/2021 PUSKESMAS

6/15/2021 1 9 2 7/13/2021 PUSKESMAS

6/16/2021 0 10 0 7/14/2021 PUSKESMAS

6/17/2021 0 2 0 7/15/2021 PUSKESMAS

6/18/2021 3 117 0 7/16/2021 TAMAN MAHARANI

6/19/2021 0 9 0 7/17/2021 PUSKESMAS

6/21/2021 5 121 3 7/19/2021 RUSUNAWA SERUWEY

6/22/2021 0 5 2 7/20/2021 PUSKESMAS

6/23/2021 3 13 0 7/21/2021 PUSKESMAS

6/24/2021 1 5 0 7/22/2021 GEREJA GKPI GLUGUR DARAT

6/26/2021 2 98 7/24/2021 POLRES BELAWAN

6/29/2021 3 36 7/27/2021 PUSKESMAS

6/29/2021 1 99 7/27/2021 GELANGGANG REMAJA

 KETERANGAN

VAKSIN DAN LOGISTIK DARI POLRES BELAWAN

VAKSIN DAN LOGISTIK DARI POLRES BELAWAN

VAKSIN DAN LOGISTIK DARI POLRES BELAWAN

VAKSIN DAN LOGISTIK DARI POLRESTABES