FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : LIWUTO

Kabupaten/Kota : Baubau
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Tanggal Pelaksanaan : 21 Juni 2021

Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan

Kelompo Tanggal Nama/Jenis/Mer
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Kela Pekerjaan* (18-59 No. Hp (Ditunda/Tidak
k Umur Screening ek Vaksin***
min tahun) Tanggal Tanggal Diberikan/Lanjut)
Pemberian No. Batch Pemberian No. Batch
Vaksinasi Vaksinasi

1 2 3 4 5 6 7 8 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

1 P-67XMNLWC 747205******0001 SARMAWATI ZAMULI P D 29 18-30 085245003739 21/06/2021 CORONAVAC 21/06/2021 24002721 LANJUT

2 P-6CJXND00 747205******0001 SARWANA P D 33 31-45 082162270171 21/06/2021 CORONAVAC 21/06/2021 24002721 LANJUT

3 Q-052DF203 747205******0002 MUHAMAD ALMUNAWIR L B 31 31-45 085243033473 21/06/2021 CORONAVAC 21/06/2021 24002721 LANJUT

4 Q-873C93B3 530705******0002 LENI FEBRIANTI P B 24 18-30 081241651620 21/06/2021 CORONAVAC 21/06/2021 24002721 LANJUT

5 Q-9C6D58B8 327503******0014 RATIH PRATIWI P B 23 18-30 081245797497 21/06/2021 CORONAVAC 21/06/2021 24002721 LANJUT

6 W-17D18B02 747205******0001 IRSYAD HIDAYAT L B 45 31-45 085241815077 21/06/2021 CORONAVAC 21/06/2021 24002721 LANJUT

7 W-CB803D4F 747206******0004 NURLINA P B 51 46-59 082298546764 21/06/2021 CORONAVAC 21/06/2021 24002721 LANJUT

8 Z-14463793 747205******0002 NASRUN NAANI HANISI L B 38 31-45 081245221265 21/06/2021 CORONAVAC 21/06/2021 24002721 LANJUT

1 1 1 1

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac Mengetahui,
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan KB = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes) Kepala Puskesmas Liwuto
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
 1 2 3 4 5 6 7 8 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

E = Tidak Bekerja
ALFIAH, AMK
NIP. 19670711 198903 2 016