FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

NO NO.REGISTER NIK NAMA PENERIMA VAKSIN JK PEKERJAAN UMUR KELOMPO ALAMAT NO. HP KEPESERTAAN KOMORBID MERK NO BATCH TANGGAL PEMBERIAN KETERANGA
K UMUR BPJS PBI BPJS PBI NON ADA TIDAK VAKSIN DOSIS I DOSIS II DOSIS I DOSIS II N
ANGGOT (SEBUTKA (centang)
A N
1 N.01405D6 5313030804760002 MUHAMMAD FAJAR L KAPUSK 45 SELANDORO 81389727922 √ SINOVAC 202011044 202011044 03/02/2021 17/02/2021
2 N.DACF62B3 5313054308630003 BATAONA OBA ANASTASIA P NAKES 57 L.BARAT 82144243240 √ SINOVAC 202011044 202011044 03/02/2021 17/02/2021
3 N.5B49A2F4 5313055603910002 HERIBERTIN S.MUDA P NAKES 29 LEWOLEBA 82292359113 √ SINOVAC 202011044 202011044 03/02/2021 17/02/2021
4 N.4BF1B340 5324104207910002 NURUL KHOTIMA P NAKES 29 SELANDORO 81337343077 √ SINOVAC 202011044 202011044 03/02/2021 17/02/2021
5 N.70FDFF44 5313056303780002 AISYAH BENGAN RAYA P NAKES 43 SELANDORO 82146323932 √ SINOVAC 202011044 202011044 03/02/2021 17/02/2021
 LAPORAN RREKAPITULASI LOGISTIK DAN VAKSIN COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS : LEWOLEBA

MERK/NAMA VAKSIN: SINOVAC MERK/NAMA VAKSIN:

ADS 0.5 CC SAFETY BOX ALKOHOL SWAB
Kemasan:(single dose/multi Dose : Kemasan:(single dose/multi Dose :
Tanggal,Bulan Pilih dan tuliskan Pilih dan tuliskan
NO TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Pelaksanaan
DITERIMA DIPAKAI BISA SISA DITERIMA DIPAKAI BISA SISA DITERIMA DIPAKAI BISA SISA DITERIMA DIPAKAI BISA SISA DITERIMA DIPAKAI BISA SISA
DIPAKAI DIPAKAI DIPAKAI DIPAKAI DIPAKAI
1 03/02/2021 5 5 0 0 5 5 0 0 10 5 1 4 1 1 0 0 10 6 0 4