Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No NIK

6206132610030001
1 6206080808010001

2 6202105606040014

3 6206081403050000
4 6206010905110002

5 6271012710080005
6 6202063112070001
7 6271012710080004

8 620608012040001

9
10
11
12
13
14
15
16
17

18
19
20
21

22

23

24
25
26
: PUSKESMAS TUMBANG SANAMANG
: KATINGAN
: KALIMANTAN TENGAH
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin
Kelamin

RUSNANI KRISTIANI clear P

Cacaha KOKO clear L

CRISYA YESHA ANGGELA P

YETRI P
JAKA RIYA L

REVIN MAHAGA L
DAVID JONATAN L
REVAN MAHAGA L

ELVIE PITRIANI

MAYA SARI P
RITA P
ALDI L
PERDI L
ENJEL PUTRA KAHARAP L
BERDI L
YONAGA L
LUNA MAYA P
PERDI L

MEYSHA P
RIZKI L
SANDY SAPUTRA L
SAPTINA ( SMP MU) P

ARGAclear L
BUDY YANTOclear L
HENGKI L
RASTI ANANTAclear L
SATRIOclear L
dita P
rusmanti P
SUPRIANTOclear L
SUSANTOclear L
WILTOclear L
PENDIE CLEAR L
GIOclear L

asry bese winata

ardy h jafar
rita
 Umur
Pekerjaan* Tanggal Lahir
(18 sd ≥ 60 tahun)

PELAJAR (MASY.UMUM) 2003-10-26

PELAJAR (MASY.UMUM) 2001-08-08

REMAJA (PELAJAR) 2004-06-16

REMAJA (PELAJAR) 2005-03-14

REMAJA (PELAJAR) 2005-05-02

PELAJAR (REMAJA) 2008-10-27

PELAJAR (REMAJA) 2007-12-31
PELAJAR (REMAJA) 2008-10-27

MASYARAKAT UMUM 12/30/2004

PELAJAR (REMAJA) 3/17/2006

PENDIDIK
PELAJAR (REMAJA) 6/18/2007
PELAJAR (REMAJA) 7/12/2008
PELAJAR (REMAJA) 4/17/2006
PELAJAR (REMAJA) 4/28/2005
PELAJAR (REMAJA) 8/28/2008
PELAJAR (REMAJA) 9/9/2008
PELAJAR (REMAJA) 2/02/2004

ANAK( REMAJA) 5/17/2009

ANAK( REMAJA) 2/14/2009
ANAK( REMAJA) 12/3/2008
ANAK( REMAJA) //2006

PELAJAR (REMAJA) 7/23/2008

PELAJAR (REMAJA) 6/11/2008
PELAJAR (REMAJA) 3/2/2007
PELAJAR (REMAJA) 8/1/2008
PELAJAR (REMAJA) 12/6/2006
PELAJAR (REMAJA) 7/1/2008
PELAJAR (REMAJA) 2/1/2006
PELAJAR (REMAJA) 5/6/2006
PELAJAR (REMAJA) 23/05/2004
PELAJAR (REMAJA) 3/1/2008
PELAJAR (REMAJA) 08/08/2005
PELAJAR (REMAJA) 11/21/2008
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI C
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSIN

Kelompok Umur Alamat

TUMBANG SANAMANG
TUMBANG SANAMANG

TUMBANG SANAMANG

TUMBANG SANAMANG
TUMBANG SANAMANG

TUMBANG SANAMANG
TUMBANG SANAMANG
TUMBANG SANAMANG

TUMBANG HANGEI II

TBG SANAMANG RT 09
PENDA TANGGARING BARU
TUMBANG SANAMANG
TUMBANG SANAMANG
TUMBANG SANAMANG
T. MAHOP
T. MAHOP
T. MAHOP
T. MAHOP

RANTAU PUKA
T. SANAMNG
TUMBANG SANAMANG
T. KABAYAN

RANTAU BAHAI
RANTAU BAHAI
RANTAU BAHAI
RANTAU BAHAI
RANTAU BAHAI
RANTAU BAHAI
RANTAU BAHAI
RANTAU BAHAI
RANTAU BAHAI
RANTAU BAHAI
RANTAU BAHAI
RANTAU BAHAI
PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
AS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI

085345919275 10/5/2021 CORONAVAC

082148689348 10/5/2021 CORONAVAC

085251443221 10/5/2021 CORONAVAC

082155121324 10/5/2021 CORONAVAC

082252619419 10/5/2021 CORONAVAC

081254889250 11/15/2021 VAKSIN COVID-19 BIOFARMA

085348297874 11/15/2021 VAKSIN COVID-19 BIOFARMA
081254639935 11/15/2021 VAKSIN COVID-19 BIOFARMA

081350200649

082150536011 11/15/2021 VAKSIN COVID-19 BIOFARMA

082149985408 11/15/2021 VAKSIN COVID-19 BIOFARMA
081254632237 11/15/2021 VAKSIN COVID-19 BIOFARMA
081210426930
082153743889
082153743889
082150544490

082159202412

085248503121
085248503121
085248503121
085248503121
085248503121
085248503121
085248503121
085248503121
085248503121
082150540258
085245217031
085248503121
a' pada kolom yang sesuai)
Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Non Anggota

10/5/2021 202108169F 16322926280353

10/5/2021 202108169F 16322926280353

10/5/2021 202108169F 16322926280353

10/5/2021 202108169F 16320974094440

10/5/2021 202108169F 16320974094440

11/15/2021 24203421 16307162169256

11/15/2021 24203421 16307162172516
11/15/2021 24203421 16307162172516

11/24/2021 AZTRAZENECA

11/16/2021 VAKSIN COVID-19 BIOFARMA

11/23/2021 CORONAVAC
11/15/2021 24203421 16136395898784
11/15/2021 24203421 16306395787868
11/15/2021 24203421 16306417534268
11/25/2021 CORONAVAC
11/25/2021 CORONAVAC
11/25/2021 CORONAVAC
11/25/2021 CORONAVAC

11/22/2021 CORONAVAC
11/22/2021 CORONAVAC
11/22/2021 CORONAVAC
11/22/2021 CORONAVAC

11/29/2021 CORONAVAC
11/29/2021 CORONAVAC
11/29/2021 CORONAVAC
11/29/2021 CORONAVAC
11/29/2021 CORONAVAC
11/29/2021 CORONAVAC
11/29/2021 CORONAVAC
11/29/2021 CORONAVAC
11/29/2021 CORONAVAC
11/29/2021 CORONAVAC
11/29/2021 CORONAVAC
11/29/2021 CORONAVAC
 Dosis I
Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

11/24/2021 324006P

11/16/2021 24203421 16306417630816

11/23/2021 202109175M
11/25/2021 202109175M
11/25/2021 202109175M
11/25/2021 202109175M
11/25/2021 202109175M

11/22/2021 202109175M
11/22/2021 202109175M
11/22/2021 202109175M
11/22/2021 202109175M

11/29/2021 202109175M
11/29/2021 202109175M
11/29/2021 202109175M
11/29/2021 202109175M
11/29/2021 202109175M
11/29/2021 202109175M
11/29/2021 202109175M
11/29/2021 202109175M
11/29/2021 202109175M
11/29/2021 202109175M
11/29/2021 202109175M
11/29/2021 202109175M
 Dosis 2
Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)