Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

24
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

1371021306940003

1301056202990001
1301022007960002

1301066206980001
1301041805950003
1301054609850001

1307076806960001
1301034907950001
1301085509910008
1301054804940001
1305081809890002
1301034706960001

1371067006970004
1301064209970004
1301074107950017
1303076404940001
1301021110950002

1301041210960001
1371045611940002
1301056807940001
1301074108920003
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin
Kelamin

HEGI AULIA L
HOSYING P
VALENTINA P
YULIANDRY FADILLAH L

RINDU SRI DEVIA P

MUHAMMAD ASWANDI L
SEPTRILA SARI R L
DAYUL HAGGY L
IYENG YELVI P
TUTI MULYANI P
TITIK DWI JAYANI P
RAYMONA FRISKA P
ZULHANDI SYARIF L
ISLAMIA HARJUNI P P
NILA YUN P L
LUZI CANDRA P
KIKIV SEPTI YUANDA P
RIZA FITRIA P
Dr. TYARA P
RIKI JASMALIANTO L
ANROY CS L
SUGANDA FARESTA L
NOVINDA SYARDWIMA P
SHERLY YULIZAN P
RESI SETRIA P
 ***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur:
24
1
0
25
Pekerjaan:
0
0
0
0
0
0
 FORMAT PEN
TINGKAT

Umur
Pekerjaan* Kelompok Umur
(18-59 tahun)

KABAG 26 18-30
FISIOTERAPIST 26 18-30
PERAWAT 22 18-30
STAFF UMUM 24 18-30

P. KONTRAK 22 18-30
P.KONTRAK 25 18-30
P.KONTRAK 30 18-30
P.KONTRAK 18 18-30
P.KONTRAK 25 18-30
P. KONTRAK 26 18-30
P. KONTRAK 30 18-30
P.KONTRAK 26 18-30
P. KONTRAK 31 31-45
P. KONTRAK 24 18-30
P. KONTRAK 24 18-30
P. KONTRAK 24 18-30
P. KONTRAK 23 18-30
P. KONTRAK 24 18-30
P. KONTRAK 26 18-30
P. KONTRAK 25 18-30
P. KONTRAK 23 18-30
P. KONTRAK 25 18-30
P. KONTRAK 26 18-30
P. KONTRAK 26 18-30
P. KONTRAK 28 18-30
uskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1 25
Dosis 2 25
Total
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

KOMP. FILANO JAYA

SURANTIH
LUMPO
BALAI SELASA

PASAR BARU
 BATANG KAPEH
SALIDO
PASAMAN BARAT
KOTO TANGAH
KOTO LAMO
SURANTIH
PAINAN
SAGO
SAGO
BATANG KAPEH
TALUAK BATUANG
BAYANG

SAGO
BALAI SELASA
TARUSAN
BATANG KAPEH
PARAK KOPI
PAINAN
TARUSAN
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

081277757800 þ
082284653169 þ
081242325135 þ
082285073119 þ
082284851001 þ
081372707157 þ
08126787661 þ
081919956362 þ
082285254680 þ
082288352569 þ
081270400264 þ
082385717349 þ
082384040095 þ
085272420131 þ
082174333274 þ
082285209710 þ
081261161865 þ
þ
081261718247 þ
082285691798 þ
082315011916 þ
082317436582 þ
081276670086 þ
085264621442 þ
0852747536 þ
aan
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/10/2021 SINOVAC

2/10/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
2/9/2021 SINOVAC
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005

2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
2/10/2021 202009005
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021

2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
2/24/2021
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)