KEGUNAAN REKAM MEDIS DAN PERAN

PROFESIONAL DALAM MANAJEMEN

INFORMASI KESEHATAN

Oleh
Oktamianiza, SKM, M.Kes
Pendahuluan
Melesatnya perkembangan teknologi informasi dan
komunikasi yang melanda dunia terutama dalam dasa
warsa terakhir telah berpengaruh besar bagi
perubahan sudut pandang paradigma profesi RM
menjadi profesi MIK
Selama ini, kata RM diartikan bermacam-macam
yakni untuk menjelaskan pengertian profesional,
edukasi, unit kerja, tenaga pengelola, lembaran
formulir/berkas, manajemen pengolahan, cabang
keilmuan maupun pengetahuan.
Dengan berkembangnya sudut pandang paradigma
baru, maka kata “rekam medis” dan “manajemen
informasi kesehatan” menjadi berbeda secara nyata.
Rekam Medis (RM)
Hanya ditujukan tentang data/informasi
pasien yang dihasilkan sarana pelayanan
kesehatan yakni yang ditulis oleh tenaga
kesehatan dan penunjang.
Baik yang ditulis secara manual oleh tenaga
kesehatan ataupun melalui media elektronis,
seperti hasil pemeriksaan berbagai alat
kedokteran (USG, EKG, EMG, MRI,
radiologi) bahkan temuan benda asing
(peluru, gundu, gunting, dll).
Manajemen Informasi Kesehatan (MIK)
Mencakup kronologis operasionalisasi kegiatan
perolehan, pemrosesan, pengeluaran data/informasi
pasien mulai dari TPP, berobat jalan, perawatan,
pulang perawatan.
Wajib untuk mengumpulkan, menjaga, menata,
mengolah, mengevaluasi, menganalisis
data/informasi pasien secara berkualitas sehingga
bermanfaat terutama bagi kepentingan pasien,
peningkatan pelayanan kesehatan serta dalam
pengambilan keputusan pimpinan dan pihak
eksternal (asuransi, polisi, pengadilan,dll)
Sebutan untuk ahli atau profesional MIK
adalah ahli MIK atau HIM Specialist .
Unit kerjanya bukan Rekam Medis (MRD =
medical record department) tetapi unit kerja
Manajemen Informasi Kesehatan (MIK).
Adanya perubahan ini, membawa
konsekuensi pada eskalasi pendayagunaan
MIK dalam peningkatan kualitas pelayanan
kesehatan.
 Perubahan Paradigma RM Menjadi MIK
Membawa Pengaruh pada Peran Profes
Perbandingan Paradigma MIK Lama dan Baru
Sebutan Cara RM Tradisional
Dalam ruang unit kerja
Tempat kerja ?
(bagian, departemen, seksi)
Model RM ? Bentuk risik rekam medis
Data dikumpulkan secara
Tampilan ?
agregat dan dipresentasikan
Isi RM ? Formulir dan disain RM
Kerahasiaan dan pelepasan
Aspek hukum ?
informasi
Paradigma baru : MIK (vision 2006)
Berbasis informasi
Difinisi item data
Pemodelan data
Data administrasi
Data audit
Mencari secara elektronis
Sumber-sumber data/pengetahuan digunakan secara
simultan, bersamaan
Menggunakan statistik dan teknik pemodelan data
Penerapan logical data
Alur data dan rekayasa ulang (reenginering)
Perkembangan aplikasi
Penunjang aplikasi
Sekuritas, audit dan program pengawasan
Penilaian risiko dan analisis
Pencegahan dan ukuran pengawasan
Bentuk tradisional terfokus pada unit kerja
dengan tugas terutama untuk memproses dan
melacak berkas dan buknannya memproses
dan mencari informasi.
Membawa konsekuensi pada perubahan
mendasar pada peran profesi MIK yang bila
dilaksanakan dengan benar akan
meningkatkan pendayagunaan MIK di abad
21.
APA ITU PARADIGMA ?
Paradigma adalah “... A set of
assumptions, concepts, values and
practices that constitutes a way of
viewing reality for the community that
shares them, especially in an
intellectual disicpline”

Mengapa perubahan paradigma

harus terjadi ?
Perubahan paradigma biasanya terjadi bila
dengan paradigma yang sedang berjalan
terdapat suatu anomali dan masalah yang
timbul tidak dapat dipecahkan.
Jadi, sikap pandangan, pemikiran dan nilai
dunia harus berubah.
Harus dibuat asumsi dan harapan baru yang
akan mentransformasikan teori, tradisi,
atauran dan standar praktek.
Dengan membuat paradigma baru, masalah
yang timbul akibat paradigma lama bisa
diatasi.
Meskipun perkembangan rekam medis di
Indonesia masih baru tumbuh, namun sejak
awal organisasi Perhimpunan Profesional
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
Indonesia (PORMIKI) yang dibentuk sejak
18 Februari 1989 sudah menggabungkan
namanya ke arah informasi kesehatan
sehingga menjadikannya gabungan dari kata
“rekam medis dan informasi kesehatan”.
PORMIKI adalah organisasi pertama yang
menggunakan kata “informasi” sesudah nama
organisasinya.
saran dari Ketua Pembina dan Pengembangan
Bahasa, Bapak Prof. Anton Mulyono pada
tahun 1989.
Organisasi rekam medis Amerika yang semula
bernama American Medical Record
Association (AMRA), pada awal 1990-an
mengubah namanya menjadi American Healt
Information Management Association
(AHIMA)
Dengan adanya revolusi TIK, masukan dalam
RM berbasis butiran inforasi dan diolah dengan
pendekatan elektronik sehingga disebut RM
elektronik atau rekam kesehatan elektronik
(RM/K-e) merupakan versi evolusi ke-5
(intgrasi jaringan MIK secara elektronis).
Pendekatan RM/K-3, ditunjang sarana TIK
yang bernama internet (atau intranet atau
wireless) sehingga data/iformasii dalam RM/K-
e itu dapat dibandingkan dan ditafsirkan secara
mengglobal.
Kegunaan Rekam Medis
Menurut Institute of Medicine (Dick, Steen, dan Detmer 1997,
hlm 77-78), kegunaan RM dibedakan dalam kegunaan utama
dan sekunder serta peruntukannya sesuai prioritas sbg :
A. Kegunaan utama RM/K
1. Bagi pasien yang memperoleh pelayanan kesehatan
 mencatat jenis pelayanan yang telah diterima
 sebagai alat bukti pelayanan
 memungkin tenaga kesehatan menilai dan menangani
kondisi risiko
 mengetahui biaya pelayanan
RM yang lengkap harus memuat data/informasi tentang
pemberian pelayanan kesehatan pada setiap kebutuhan
secara jelas
2. Bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan (provider)
 membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)
 menggambarkan penyakit dan penyebab (sebagai pendukung
diagnostik kerja)
 menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan
pengobatan
 menilai dan mengelola risiko per orangan pasien
 memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis
 mendokumentasi faktor risiko pasien
 menilai dan mencatat keinginan dan kepuasan pasien
 menghasilkan rencana pelayanan
 menetapkan sara pencegahan atau informasi promosi kesehatan
 sarana pengingat para klinis
 menunjang pelayanan pasien
 mendokumentasikan pelayanan yang diberikan
3. Kegunaan dalam manajemen pelayanan pasien
 Mendokumentasikan adanya kasus penyakit campus
(mix case) dan prakteknya
 Mengalisis kegawatan penyakit
 Merumuskan pedoman praktek mengangani risiko
 Memberikan corak untuk penggunaan pelayanan
 Dasar penelaahan dalam penggunaan saran pelayanan
(utilisasi)
 Melaksanakan kegiatan menjaga mutu (quality
assurance)
RM membantu pemberi pelayanan kesehatan dalam
pengalisisan berbagai penyakit, merumuskan pedoman
praktek dan evaluasi pelayanan kesehatan.
4. Kegunaan RM dalam menunjang pelayanan pasien
 Alokasi sumber
 Menganalisis kecendrungan dan mengembangkan ramalan
 Menilai beban kerja
 Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja
kegunaan RM diperuntukkan bagi sumber organisasi
pelayanan kesehatan, analisis dan komunikasi.

5. Kegunaan bagi pembayaran dan penggantian biaya

 Mendokumentasikan pelayanan pembayaran
 Mengetahui biaya yang harus dibayar
 Pengajuan klaim asuransi
 Memperimbangkan dan memutuskan klaim asuransi
 Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan
(kompensasi pekerja)
 Penetapan biaya
 Melaporkan biaya
 Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra
penetapan asuransi)
RM mendokumentasikan keadaan sakit dan
pengobatan pasien, karena itu informasinya
menentukan pembayaran yanga kan diterima pemberi
pelayanan kesehatan sesuai dengan sistem metode
pembayaran pasien (jenis asuransi)
B. Kegunaan sekunder RM
1. Edukasi
 Mendokumentasikan pengalaman profesional dibidang
kesehatan
 Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
 Bahan pengajaran siswa / mahasiswa
2. Peraturan (regulasi)
 Sebagai bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
 Membantu pasca pemasaran surveillance
 Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
 Akreditasi profesional dan rumah sakit
 Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
3. Riset
 Mengembangkan produk baru
 Melaksanakan riset klinis
 Menilai teknologi
 Studi keluaran pasien
 Studi efektifitas dan efektifitasnya pengggunaan
biaya pelayanan pasien
 Mengidentifikasi populasi yang berisiko
 Mengembangkan registrasi dan data-base
 Menilai efektifitas penggunaan biaya sistem
rekaman
4. Pengambilan kebijakan
 Mengalokasi sumber
 Melaksanakan rencana strategis
 Memonitor kesehatan masyarakat

5. Industri
 Menjalankan riset dan pengembangan
 Merencanakan strategi pemasaran
Peran Profesi MIK
1. Manajer MIK
 Bertanggungjawab untuk memberi arahan
fungsi MIK pada luasnya cakupan organisasi.
 Perannya dalam posisi lini ataupun staf.
 Bekerjasama dengan pimpinan informasi
puncak dan pengguna sistem informasi hingga
ke sistem yang lebih maju, penggunaan metoda,
penunjang aplikasi, memperbaiki kualitas data,
mengakses data, kerahasiaan, sekuritas dan
penggunaan data.
2. Spesialis Data Klinis (SDK)
 Memfokuskan diri pada fungsi manajemen data dalam
berbagai aplikasi
 Termasuk kode klinis, keluaran manajamen, registrasi
khusu dan riset yang menggunakan data base
3. Koordinator Informasi Pasien (KIP)
 Membantu konsumen menangani informasi kesehtan
pribadi pasien
 Termasuk riwayat kesehatan pribadi dan pelepasan
informasi
 Membantu konsumen dalam memahami berbagai
pelayanan yang ada di instansi yankes
 Menjelaskan cara mendapatkan akses ke sumber
informasi keseahatan
4. Manajer Kualitas Data
 Bertanggungjawab dalam melaksanakan fungsi
manajemen data dengan kegiatan perbaikan mutu secara
berkesinambungan bagi integritas data organisasi,
 Membuat kamus data
 Perkembangan kebijakan
 Pemonitoran kualitas data dan audit
5. Manajer Sekuritas Informasi
 Bertanggungjawab dalam menata sekuritas informasi
secara elektronis
 Termasuk penyebarluasan persyaratan sekuritas, kebijakan
dan sistem untuk melakukan/mengeluarkan pendapat
tentang sesuatu tanap risiko dihukum dan audit kinerja
6. Administrator Sumber Data
 Menangani generai RM masa depan
 Manajemen data dan penggunaan perangkat teknologi
seperti RM berbasis komputer
 Tempat penyimpanan data
 Bank data yang menangani pelayanan sekarang atau
kebutuhan mendatang lintas kontinum
 Melengkapi akses atas informasi yang dibutuhkan
 Menjamin integritas data jangka panjang dan cara
perolehannya
7. Riset dan Spesialis Penunjang Keputusan
 Membantu pimpinan untuk memperoleh informasi bagi
pengambilan keputusan dan perkembangan strategi
dengan menggunakan berbagai perangkat analisis dan
PENGEMBANGAN PERAN MIK
Permasalahan yang Menghambat
Terciptanya MIK dan Harus Dikendalikan
1. Masalah Formulir
 Formulir asuransi harus diisi dengan diagnosis yang ditegakan
diakhir masa perawatan dan bukan sementara pasien tengah
dirawat. Dokter harus bertanggungjawab atas isi informasi
medis yang ada dalam formulir asuransi serta melengkapi dan
menandatanganinya sesuai ketentuan dari perusahaan asuransi
tersebut.
 Formulir catatan perawat diisi oleh perawat. Formulir yang
harus diisi dokter (instruksi dokter, catatan perkembangan)
tidak boleh diisi oleh perawat.
 Instruksi dokter per telepon, hanya diterima oleh perawat yang
berwewenang dan wajib dicatat perawat tersebut pada lembar
untuk dokter yaitu lembar Catatan Perkembangan, dan bukan
Catatan Perawat.
Dokter wajib meminta perawat penulis pesan telepon
untuk mengulang kalimat yang ditulisnya sebelum
mengakhiri telepon tersebut.
Dalam tempo 24 jam catatan itu harus disyahkan dengan
ditandatangani dokter sebagai persetujuan tentang apa
yang dicatat perawat.
Jika dokter berada jauh dari kota tempat RS berada dan ia
tidak dapat kembali dalam 24 jam maka dokter tidak boleh
mendikte melalui telepon.
Unit kerja MIK (RM) harus memberikan tuntunan tentang
cara mengisi dan kegunaan masing-masing formulir
kepada tenaga kesehatan yang akan menggunakan
formulir tersebut.
2. Tata Tertib Pengisian RM
 Tulisan harus jelas, dapat dibaca
 Nama lengkap yang jelas/paraf dan tanggal
penandatanganan haru ada
 Informasi tidak boleh kadaluwarsa
 Informasi yang dibuat oleh tenaga kesehatan
(manual/elektronis) harus mengikuti standar dan kriteria
keilmuan profesi keseahtan yang bersangkutan
3. Lokasi Jauh Dari Pusat Pelayanan
 Bila lokasi penyimpanan berkas RM jauh dari pusat
pelayanan (OPD) maka pimpinan setempat harus
menjembataninya. (menggunakan ban berjalan, penetapan
sistem perjanjian, dll)
 Bila perlu tinjau ulang apakah sebaiknya diadakan re-
4. Ringkasan Riwayat Pulang (RRP) (Discharge
Summary)
 Setiap pasien rawat inap pulang harus diakhir dengan
pembuatan RRP (DS) atau resume oleh tenaga kesehatan
yang merawat pasien.
 Bila pasien ditangani oleh tim kesehatan maka ketua tim
berkewajiban membuat RRP
 Pengisian RRP harus lengkap.
 Harus diuraikan secara kronologis riwayat penyakit
pasien dari sebelum masuk RS hingga ditegakkannya
diagnosis sesuai hasil konfirmasi laboratorium dan
patologi.
 Diagnosis sekunder dicatat di bawah diagnosis primer.
 Bila ada operasi atau tindakan lain harus diawali dengan
 KESIMPULAN
Mendayagunakan MIK di awal abad 21 demi
peningkatan kualitas pelayanan kesehatan dapat
dimulai dengan menata langkah awal.
Dengan mensosialisasikan pemahaman tentang
perubahan paradigma, kegunaan RM dan trend
perkembangan terkini tentang peran profesi yang akan
menajalankan MIK.
Tugas penting organisasi profesi terkait (PORMIKI)
adalah untuk meningkatkan kualitas SDM-nya melalui
beragam upaya, termasuk membuat standardisasi
profesi yang digunakan dalam praktek.
Perkembangan TIK dalam bidang kesehatan perlu diketahui
oleh seorang ahli MIK untuk disebarluaskan ke berbagai
pihak, karena informasi yang mengandung pengetahuan
senantiasa berguna bagi manajemen unit-unit kerja di
instansi pelayanan kesehatan.
Dengan adanya perkembangan paradigma, maka manajer
MIK dituntut untuk meningkatkan pengetahuan yang ada.
Bagi pimpinan instansi pelayanan kesehatan perlu menata
langkah, membuat strategi perencanan dan menyesuaikannya
dengan kondisi masing-masing instansi pelayanan kesehatan.
Sebelum menjalankan MIK, berbagai masalah intern RS
yang menyangkut ketidakdisipilinan, kurangnya keteraturan
dan banyaknya masalah operasional harus dibenahi dengan
serius.
TERIMAKASI
H