LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

NOMOR ..../…........../........../2017
TANGGAL ........ 2017
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS
HASANUDDIN

PEDOMAN

PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR - SULAWESI SELATAN
2017

1
 BAB I
PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan ilmu

kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum
mengikuti penataan sistem informasi yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia
kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes
RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit mengenai kewajiban rumah sakit
untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis dengan
sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes
No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi
semua tenaga medis dan para medis dan SK DirJen Yan Medik. No.78/ Yan.Med.RSGM
UNHAS.Um.Dik. /YMU /I /1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis
/ Medical Record di rumah sakit.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam proses
pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.
Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus
dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang tata
cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga
kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas di RSGM UNHAS Unhas.

I.2 Tujuan
I.2.1 Tujuan Umum
Penyelenggaran rekam medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari pasien
masuk, di lakukan pencatatan data medik sampai pasien pulang, di lanjutkan dengan
pengelolaan rekam medis, penyimpanan, pengeluaran serta pembuatan laporan untuk
kepentingan manajemen, selain itu dapat menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.

2
 Maka dengan diberlakukannya permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989
tentang rekam medis / medical record yang kemudian di ganti dengan permenkes
nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis, merupakan landasan hukum
semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam
penyelenggaraan rekam medis.

I.2.2 Tujuan Khusus

Untuk menunjang tercapainya tertib admninstrasi dalam rangka upaya

peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melaui informasi yang lengkap
tentang data sosial, data medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah diberikan
selama berada di RSGM Universitas Hasanuddin.

Selanjutnya dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam kesehatan

dapat dilihat dalam dua kelompok besar ( Dick et al., 1997, hlm. 77-79) Pertama, yang
paling berhubungan langsung dengan pelayana pasien (primer). Kedua yang berkaitan
dengan Lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung
secara spesifik (sekunder).

A. Tujuan Primer Rekam Medis

1. Bagi Pasien
 Mencataat jenis pelayanan yang telah diterima
 Bukti pelayanan
 Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani
kondisi resiko
 Mengetahui biaya pelayanan.
2. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan
 Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)
 Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai
pendukung diagnostik kerja)
 Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan
pengobatan
 Menilai dan mengelola resiko perorangan pasien
 Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis
 Mendokumentasi faktor resiko pasien
 Menghasilkan rencana pelayanan
 Menetapkan sarana pencegahan atau promosi kesehatan
 Sarana pengingat para klinis
 Menunjang pelayanan pasien
 Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan
3. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien

3
  Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan praktiknya
 Menganalisis kegawatan penyakit
 Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko
 Dasar penelaah dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi)
 Melaksanakan kegaiatan menjada mutu
4. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien
 Alokasi Sumber
 Menganalisa kecenderungan dan mengembangkan dugaan
 Menilai Beban Kerja
 Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja
5. Bagi Pembayaran dan Penggantian Pembiayanaan
 Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya
pemeriksaan
 Menetapkan biaya yang harus dibayar
 Mengajukan klaim asuransi
 Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi
 Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembayaran (mis :
kompensasi pekerja)
 Menangani pengeluaran
 Melaporkan pengeluaran
 Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan asuransi)

B. Tujuan Sekunder Rekam Medis

1. Edukasi
 Mendokumentasikan pengalaman profesional dibidang kesehatan
 Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
 Bahan pengajaran

2. Peraturan (regulasi)
 Bukti pengajuan perkara ke pengadilan
 Membantu pemasaran pengawasan (surveilance)
 Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
 Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit
 Membandingkan organisasai pelayanan kesehatan
3. Riset
 Mengembangkan produk baru
 Melaksanakan riset klinis
 Menilai teknologi

4
  Studi keluaran pasien
 Studi efektivitas serta analisa manfaat dan biaya pelayanan pasien
 Mengidentifikasi populasi yang beresiko
 Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base)
 Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman.
4. Pengambilan Kebijakan
 Mengalokasikan sumber – sumber
 Melaksanakan rancana strategis
 Memonitor kesehatan masyarakat
5. Industri
 Melaksanakan riset dan pengembangan
 Merencanakan strategi pemasaran.

I.3 Ruang Lingkup

Ruang lingkup Unit Rekam Medis RSGM Unhas meliputi pengelolaan berkas rekam
medis, pengolahan data dan pelaporan.
I.3.1 Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Namun dalam arti luas rekam medis adalah suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis (DEPKES RI, 1997).
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan data medis pasien selama dirawat
di RS kemudian dilanjutkan dengan pengamanan berkas rekam medisyang meliputi
pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas rekam medis dari tempat
penyimpanan untuk melayanai permintaan/peminjaman guna keperluan lain.

I.3.2 Kegunaan Rekam Medis

Ada banyak pendapat tentang tujuan dan kegunaan rekam medis, salah satu cara
untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic “ALFRED” yang berarti
mempunyai nilai untuk kepentingan administrative, hukum (legal), financial, riset, edukasi
dan dokumentasi (Hatta, 1995)
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilaiadmninstrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan
paramedik dalam pencapaian tujuan pelayanan kesehatan.

5
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebutdipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukumatas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data
/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data
/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya mengandung data
/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medisyang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran dibidang profesi sipemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai sebagai bahan dan
pertanggunggjawaban dan laporan rumah sakit.

I.3.3 Sifat Rekam Medis

Berkas rekam medis bersifat rahasia berdasarkan Permenkes Nomor
269/Menkes/Per/III/2008. Didalamnnya dijelaskan secara tegas dalam Bab III pasal II bahwa
:
“Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiannya.”
Sedangkan dalam Bab III pasal 12 dijelaskan :
1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien
dengan ijin tertulis pasien.
2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin
pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan.

I.3.4 Isi Rekam Medis

6
Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam Permenkes Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Bab II tentang jenis dan isi Rekam Medis. Dalam ketentuan tersebut
rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Sedangkan untuk penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi
secara elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pada pasal 3 isi rekam
medis terbagi menjadi 6 yaitu :
A. Isi rekam medis rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
a. Tanggal dan waktu
b. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
c. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
2. Diagnosis
3. Rencana penatalaksanaan
a. Pengobatan dan atau tindakan
b. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
c. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
d. Persetujuan tindakan bila diperlukan
B. Isi rekam medis rawat inap sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
12. Pelayanan lain yang yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

C. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :

1. Identitas pasien
2. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
7
 4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
a. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
b. Diagnosis
c. Pengobatan atau tindakan
d. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
6. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan tindak lanjut.
7. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
8. Sarana transfortasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
kesarana pelayanan kesehatan lain dan elayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
D. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (poin c) ditambah dengan :
1. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
2. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan sarana
transportasi yang digunakan.
E. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat
dikemmbangkan sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan dalam
ambulance atau pengobata masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan
disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

I.3.5 Batasan Operasional

A. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas
Hasanuddin yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam
medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
B. Rekam Medis
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien rawat jalan, rawat inap, maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat.
C. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan adalah dokter yang bertanggung jawab terhadap
asuhan pasien sejak pasien masuk sampai pulang dan mempunyai kompetensi dan
kewenangan klinis sesuai surat penugasan klinisnya
D. Pasien
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
8
 langsung kepada dokter atau dokter gigi.
E. Catatan
Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
F. Dokumen
Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan
hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan pengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro
diagnostik.

I.3.6 Landasan Hukum

a. Landasan Hukum Rekam Medis
1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1173 Tahun 2004 tentang
Rumah Sakit Gigi dan Mulut
6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis;
7) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
8) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 Tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
9) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012 tentang
Rahasia Kedokteran;
10) Peraturan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Hasanuddin Nomor
.................... tentang Pedoman Pelayanan Rekam Medis.

b. Aspek Hukum Rekam Medis

1) Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Sesuai dengan Permenkes No.269/MENKES/PER/III /2008 tentang Rekam
Medis serta keputusan Direktur RSGM Unhas dalam SK No....................... tenaga
yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Unhas:

a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RSGM Unhas
b) Dokter tamu yang merawat pasien di RSGM Unhas
9
 c) Supervisor yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
d) Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Tenaga Laboratorium
Klinik, Anastesi, Penata Rontgen, Rekam Medis dan lain sebagainya.
e) Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur.
2) Pemilikan Rekam Medis
Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no
269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam medis
secara hukum adalah milik sarana pelayanan kesehatan namun isinya adalah milik
pasien. Oleh karena itu berkas rekam medis tidak diperbolehkan keluar dari sarana
pelayanan kesehatan kecuali untuk kasus-kasus tertentu seperti digunakan untuk
kasus pengadilan.

3) Kerahasian Rekam Medis

Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang bersifat
sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini telah diatur dalam
permenkes no 269/MENKES/PER/III/2008 Bab IV Pasal 10 yang berbunyi : Informasi
tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelolaan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat mengetahui

tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban untuk
memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan sakitnya
kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku namun satu hal
yang harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap
pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati -
hati. Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan:

a) Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi

kebutuhan si penanya, serta hanya informasi itu yang diberikan/dikirimkan.

b) Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada
surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain
pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainya yang ada dalam rekam medis.
c) Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang
sah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda
tangannya dinotaris terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan
tanda tangan dari masa gadis ke masa nikah (nona menjadi Nyonya).
Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali
bila telah ditentukan lebih daripada itu (misal seluruh berkas)

10
 Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien adalah peraturan pemerintah No.
10 tahun 1966 yaitu mengenai "wajib simpan rahasia kedokteran", Dengan adanya
peraturan permerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit. Khususnya
bagi mereka yang berhubungan dengan data Rekam Medis wajib memperhatikan
ketentuan tersebut.

4) Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik / Informed Consent
adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien harus mendapat persetujuan. Peretujuan dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan.

Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien, yaitu hak
untuk dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan terhadap dirinya. Oleh
karenanya tidak hanya informed consent yang kita kenal, melainkan juga informed
refusal . Doktrin informed consent mensyaratkan agar pembuat consent telah
memahami masalahnya terlebih dahulu (informed) sebelum membuat keputusan
(consent atau refusal). Dengan demikian, informed consent adalah suatu proses
yang menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan
bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan
terhadap pasien. Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah suatu
perjanjian antar dua pihak, melainkan lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan
yang ditawarkan pihak lain. Dengan demikian cukup ditandatangani oleh pasien
dan/atau walinya, sedangkan pihak rumah sakit, termasuk dokternya, hanya
menjadi saksi. Sebenarnya, consent (persetujuan) dapat diberikan dalam bentuk:

a) Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b) secara tertulis.

b) Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak menyatakannya, baik secara lisan
maupun tertulis, namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang menunjukkan
jawabannya; misalnya menggulung lengan baju ketika akan diambil darahnya.

Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan bukti dikemudian hari,

umumnya pada tindakan yang invansif atau yang beresiko mempengaruhi kesehatan
pasien secara bermakna. UU No 29 Tahun 2004 tentang Paktik Kedokteran dan
Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
menyatakan bahwa setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus
memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.

11
 Informed consent memiliki lingkup terbatas pada hal-hal yang telah dinyatakan
sebelumnya, dan tidak dapat dianggap sebagai persetujuan atas semua tindakan
yang akan dilakukan. Dokter dapat bertindak melebihi yang telah disepakati hanya
apabila terjadi keadaan gawat darurat dan keadaan tersebut membutuhkan waktu
yang singkat untuk mengatasinya.

Hak menolak terapi lebih sulit diterima oleh profesi kedokteran daripada hak
menyetujui terapi. Banyak ahli yang mengatakan bahwa hak menolak terapi
bersifat tidak absolut, artinya masih dapat ditolak atau diterima oleh dokter akan
mengalami konflik moral dengan kewajiban menghormati kehidupan, kewajiban
untuk mencegah perbuatan yang beRSGM Unhasifat bunuh diri atau self inflicted,
kewajiban melindungi pihak ketiga, dan integritas etis profesi dokter. Namun
perkembangan nilai demikian cepat terjadi sehingga saat ini telah banyak dikenal
permintaan pasien untuk tidak diresusitasi, terapi minimal, dan menghadapi kematian
yang alami tanpa menerima terapi/tindakan yang extraordinary.

Dalam praktik sehari-hari, informed consent tidak hanya diperlukan pada

tindakan operatif, melainkan juga pada prosedur diagnostik atau tindakan
pengobatan yang invasif lainnya, misalnya pada waktu arteriografi, pemeriksaan
laboratorium tertentu, kateterisasi, pemasangan alat bantu napas, induksi partus,
ekstraksi vakum dan lain-lain.

Dengan memperhatikan kaidah-kaidah diatas maka Rumah Sakit Gigi dan

Mulut Unhas, membuat kebijakan tentang informed consent adalah sebagai berikut;

a) Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus

mendapatkan persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali jika
pasien dalam keadaan tidak sadar;
b) Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang dilakukan
merupakan tindakan yang tidak invasif dan tidak mengandung resiko tinggi;
c) Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan
tindakan invasif dan tindakan yang beresiko tinggi;
d) Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan
tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya. sementara keluarga pasien
tidak ada, maka pihak Rumah sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu,
demi keselamatan jiwa pasien. untuk kemudian apabila pasien sadar dan/atau
ada keluarga informasi harus tetap diberikan;
e) Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasi diberikan dan
harus diisi dengan lengkap.
5) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan kepada pasien, terdiri dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tujuan pokok data anamnesis dan pemeriksaan
fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan
terhadap seorang pasien.
12
 Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan pemeriksaan fisik ini mungkin
diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada
satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan
fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi :
a) Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala
yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,
berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.

b) Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang

perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat
ini.

c) Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-

penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, alergi, infeksi, mental,
metabolik, dsb.

d) Keadaan sosial ; Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan

sosial, pekerjaan dan lingkungannya.

e) Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok,

yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini
untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

- Inspeksi : melihat keseluruh bagian tubuh
- Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh
- Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
- Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis
atau patologis didalam tubuh.
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan
staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan
kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah/instruksi
dokter, harus mengamati :
a) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang
menunjukkan dia benar-benar bertanggung jawab atas perintah tersebut.
Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun
telepon ini tidak sering terjadi.
b) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti
apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung
13
 jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya.
Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa
pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c) Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yang beRSGM Unhasangkutan.
d) Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi, occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.
Lembaran Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ini mencatat secara
spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh tenaga
medis (dokter, perawat, nutrionist, therapis, dll). Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat
pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama
fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari
rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan: memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam selama fase akutnya
seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri.
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua
catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
Catatan Perawat/Perawat gigi digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah
mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap
tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama
perawat, antara perawat dengan dokter.
6) Catatan Observasi
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi,
dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat,
dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data
tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll.
7) Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu
Lembaran ini memberikan gambaran pemberian obat tepat waktu, dilengkapi
dengan status alergi obat. Pengisian dilakukan oleh perawat, saat pasien mulai
dirawat.
8) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan
laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan

14
 formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai
dari bawah, terus ke atas.
9) Ringkasan Perawatan Pasien (Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiriyaitu lembar Ringkasan
Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang
dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk kasus-
kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah:
a) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien
apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan).
d) Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan
konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang
diharuskan menulis resume.
e) Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan
tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini
harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-
pertanyaan berikut :
a) Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e) Apakah anjuran pengboatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan
Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan.
Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat.

10) Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau
mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan
15
kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang —
undang. Dalam permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa
ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu. Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan informasi
rekam medis pasien kepada pihak ketiga diperbolehkan apabila pasien memberikan
kuasa untuk melihat rekam medisnya. Pemberian kuasa ini dibuktikan dengan
adanya surat kuasa bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien.

Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang menanggung

biaya pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di
rumah sakit, keluarga pasien, dokter dan staf medis, dokter dari rumah sakit lain yang
turut merawat pasien serta lembaga pemerintahan dan badan hukum lain. Meskipun
kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi
pelepasan informasi rekam medis pasien dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah:

a) Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya

akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak
ketiga.

b) Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu

yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang
menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada
perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran klaim)
c) Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang
tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan
asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi).
d) Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan
konsisten untuk semua orang
e) Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu:
- untuk kepentingan kesehatan pasien

- untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka

penegakan hukum

- permintaan pasien sendiri

- berdasarkan ketentuan undang-undang

16
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

II.1 Kualifikasi Ketenagaan

Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan nomor 81/MENKES/SK/I/2004 menjelaskan
bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan ( Sumber Daya Manusia Kesehatan) adalah
seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan formal
kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan dalam melakukan
upaya kesehatan. Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat
bagi organisasi. Apabila standarisasi kebutuhan tenaga dilakukan secara tepat, maka pola
ketenagaan dapat tersusun dengan baik sehingga pelaksanaan kegiatan pelayanan dapat
mencapai target yang telah ditentukan.

Adapun secara khusus pola ketenagaan di Unit Rekam Medis disusun berdasarkan
kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Unhas. Tujuan
pelayanan di Bagian Rekam Medis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang
profesional dan bermutu sesuai dengan target yang ingin dicapai. Sedangkan dalam
menentukan kebutuhan tenaga di Bagian Rekam Medis harus sesuai dengan standart tertentu
melalui proses yang sistematis serta alasan yang jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang
dibutuhkan.

II.2 Pengaturan Jaga

Adapun penempatan staf dan pengaturan jaga/shift pada bagian unit rekam medis RSGM
Unhas terdapat 2 shift yaitu shift pagi dan siang, bertugas merangkap semuanya sehingga belum
bisa melaksanakan tugas dan fungsinya sesuai dengan pendistribusian pelayanan rekam medis
dengan baik.

17
 BAB III
STANDAR FASILITAS

III.1 Denah Ruangan

III.2 Standar Fasilitas

III.2.1 Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Roll' opack 2 set 1 set 30 rak

2 Rak terbuka 2 buah

3 untuk computer, 2 meja

3 Meja Kerja 1 buah
kerja

4 Kursi kerja 1 buah

5 AC 1 buah LG

6 Kipas angin 1 buah Miyako

ATK Jumlah Keterangan

1 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 1 Kecil

2 Cutter 1 buah Joyko

18
 3 Gunting 1 buah

4 Penggaris 1 buah

5 Pulpen 2 buah

6 Tip-x 1 buah

7 Spidol Permanen 3 buah

8 Spidol Non Permanen 2 buah

III.2.2 Daftar inventaris Peralatan di Admission dan Registrasi

No Nama Alat Jumlah Keterangan

Registrasi pasien (RJ,

1 Komputer 1 set
RI, UGD)

2 Telpon 1 buah Registrasi/admission

3 Printer 1 buah Canon

4 Kursi 2 buah Registrasi

5 Printer cetak kartu pasien 1 buah Registrasi

ATK Jumlah Keterangan

1 Besar, 1 Kecil
1 Steples / Hecter 2 buah
(Admission)

Registrasi Gawat
2 Steples / Hecter kecil 1 buah
Darurat

3 Steples / Hecter kecil 5 buah Registrasi rawat jalan

4 Cutter 1 buah Admission 1

5 Cutter 1 buah Registrasi 2

6 Gunting 1 buah Admission 1

7 Gunting 1 buah Registrasi 2

8 Penggaris plastik 1 buah Admission 1

9 Penggaris plastik 1 buah Registrasi 2

19
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

IV.1 Pelayanan Pasien

Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran menjelaskan definisi
pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung
kepada dokter atau dokter gigi. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik
(pasien berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap (rawat inap masih dalam
proses). Sedangkan berdasarkan jenis jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut :

1) Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dibedakan menjadi
:
a) Pasien yang dapat menunggu
b) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
c) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
d) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
2) Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi:
a) Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
untuk keperluan berobat.
b) Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk
keperluan berobat.
3) Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena :
a) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
b) Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c) Datang atas kemauan sendiri.

IV.1.1 Pendaftaran Rawat Jalan

Pelayanan rawat jalan (ambulatory) adalah satu bentuk dari pelayanan
kedokteran. Secara sederhana yang dimaksud dengan pelayanan rawat jalan adalah
pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap
(hospitalization).
Pasien rawat jalan yang masuk dalam kategori pasien lama akan didaftarkan
pada loket pendaftaran pasien lama, sedangkan pasien rawat jalan yang baru atau
belum pernah berobat sama sekali di RSGM Unhas akan didaftar pada loket
pendaftaran pasien baru.

IV.1.2 Alur Pasien Rawat Jalan

 Pasien Baru
a. Pasien datang ke tempat penerimaan pasien rawat jalan
b. Petugas meminta ke pasien untuk menunjukkan identitas diri pasien
c. Pasien mengisi formulir pendaftaran pasein baru
20
 d. Data pada formulir pendaftaran pasien baru diinput pada computer
e. Data langsung terakses / diterima di unit rekam medis
f. Petugas Rekam Medis menyiapkan berkas rekam medis pasien baru dan
mencarikan berkas rekam medis bagi pasien lama.
g. Jika pasien adalah peserta asuransi kesehatan (BPJS/KIS/ASKES/
JAMKESMAS), maka harus disertai surat rujukan yang akan berlaku
selama sebulan.
h. Petugas mencetak kartu pasien
i. Petugas membuat SEP dan kartu berobat
j. Petugas distribusi mengantar berkas rekam medis pasien ke klinik yang
kunjungi.
k. Setelah jam pendaftaran pasien dan pelayanan di klinik selesai, maka
berkas rekam medis pasien dikembalikan ke ruang penyimpanan berkas
rawat jalan untuk kemudian di-entry dan kemudian disimpan dirak sesuai
dengan nomor rekam medisnya
 Pasien Lama
a. Petugas menerima pendaftaran pasien lama dengan mengentri nomor
pasien yang tercetak dalam kartu pasien.
b. Jika pasien adalah peserta asuransi kesehatan
(ASKES/KIS/BPJS/JAMKESMAS) maka harus disertai surat rujukan yang
akan berlaku selama sebulan. Petugas membuat SEP pada computer dan
mencetaknya.
c. Petugas pada fungsi penjajaran ( filling dan retrieve ) dapat mengakses
daftar pasien yang berobat ( data dapat langsung diterima).
d. Petugas penjajaran ( filling dan retrieve ) mengambil dan menyiapkan
berkas rekam medis pasien lama.
e. Berkas rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan diganti dengan
Tracer.
f. Petugas mengarahkan pasien untuk menunggu di klinik tujuan
g. Petugas rekam medis yang bertugas pada fungsi distribusi
mendistribusikan berkas rekam medis sesuai klinik yang dituju.
h. Pelaksanaan pendaftaran dilaksanakan ditempat pendaftaran pasien lama.
i. Setelah jam pendaftaran pasien dan pelayanan di klinik selesai, maka
berkas rekam medis pasien dikembalikan ke ruang penyimpanan berkas
rawat jalan untuk kemudian di-entry dan kemudian disimpan dirak sesuai
dengan nomor rekam medisnya.

IV.1.3 Pelayanan Pasien di Unit Gawat Darurat

Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang
ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam pelayanan, disini
pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian menyelesaikan administrasinya. Prosedur
pertama dalam Penerimaan Pasien di Unit Gawat Darurat (PPUGD) adalah pasien merupakan
kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien yang dalam kondisi gawat darurat).

21
 Namun tidak menutup kemungkinan juga melayani kategori pasien umum/tidak dalam
keadaan gawat darurat, hal ini disebabkan PPUGD buka selama 24 jam sehingga waktu diluar
jam 16.00 WITA (batas waktu layanan poliklinik/rawat jalan) PPUGD juga menerima pasien
yang datang tidak dalam keadaan gawat namun dengan prioritas pasien gawat darurat. Jadi
pasien yang tidak dalam keadaan gawat darurat akan mendapatkan pelayanan kesehatan
setelah pasien gawat darurat telah tertangani.
Prosedur selanjutnya sebagaimana terbagi atas dua pasien, Pasien Baru dan Pasien
Lama. Perbedaannya adalah jika pasien gawat darurat maka pasien akan ditolong terlebih
dahulu baru kemudian penyelesaian administrasinya (pendaftaran). Proses pendaftaran
pasien gawat darurat dapat diwakilkan oleh keluarga pasien, jika pasien datang bersama
dengan keluarga atau pengantar. Pendaftaran pasien dapat dilakukan dengan menanyakan
kartu identitas pasien kepada pasien/keluarga/pengantar. Namun jika pasien gawat darurat
dan tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas melakukan wawancara
secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam kondisi tidak radar maka
petugas mencari kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu identitas pasien tidak
ditemukan maka pasien diberi nama inisial yaitu Tn/Sdr/An X jika pasien laki-laki dan
Ny/Nn/An X jika pasien perempuan, kemudian setelah huruf X tersebut diberikan kode
petugas pendaftaran. Jika pasien yang belum teridentifikasi tersebut lebih dari satu maka
kode sanjutnya setelah kode nama petugas pendaftaran ditambahkan angka urut sesuai
jumlah kasus yang ditemukan.

Contoh :

a. Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang
berinisial "f',
b. Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama
yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial "n", dan seterusnya

IV.1.4 Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit Gigi dan Mulut Unhas dilakukan di tempat
pendaftaran pasien, baik untuk pasien rawat jalan, rawat inap dan UGD.

Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur Pasien Rawat Inap.
Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok (Depkes RI-Rev. 1,1997;
hlm. 28 ) yaitu :

a. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
b. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien, harus memenuhi kriteria (Depkes RI-Rev.
11,2006; hlm. 42-43) sebagai berikut :

22
 a. Petugas yang kompeten

b. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas

c. Ruang kerja yang menyenangkan

d. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan pasien. Ketentuan umum dalam
penerimaan pasien adalah sebagai berikut :

a. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan

seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit.
b. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien
untuk dirawat.
c. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian
selama pasien dirawat.
d. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.
e. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.
f. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
g. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan di UGD untuk kasus cito dan di Unit Rawat Inap
untuk kasus elektif.
h. Pasien dapat diterima apabila :
1) Ada surat rekomendari dan dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
2) Dikirim oleh dokter poliklinik
3) Dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat.
i. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
IV.1.5 Alur Pasien Rawat Inap
a. Pasien dinyatakan harus masuk rumah sakit oleh dokter pemeriksa
b. Petugas Penerima pasien Rawar Inap mencarikan kamar untuk pasien dalam aplikasi
kamar di SIRSGM Unhas dan konfirmasi ulang ke perawat ruang rawat inap.
c. Petugas rekam medis mencetak gelang pasien dan menempel seluruh formulir rawat
inap pasien dengan stiker identitas data pasien, sesuai dengan kasus yang di derita
pasien.
d. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan pemindahan pasien
ke ruang rawat inap
e. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap.
f. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi
serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar assessment medis,
23
 catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta lembar-lembar lain yang dibutuhkan
dan menandatanganinya.
g. Perawat mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan
yang mereka berikan kepada pasien ke dalam assessment keperawatan, catatan
perkembangan pasien terintegrasi dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi
lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien.
h. Selama di ruang rawat inap, perawat menambahkan lembaran rekam medis sesuai
dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien bila dianggap lembaran
yang tersedia masih kurang.
i. Perawat berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi
pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00
j. Sensus harian dapat di akses dari SIRSGM, dan di cetak oleh petugas rekam medis.
k. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum
diserahkan ke unit rekam medis.
l. Petugas verifikasi rawat inap (rekam medis), melakukan verifikasi terhadap
kelengkapan pengisian berkas rekma medis rawat inap.
m. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien keluar, dalam
keadaan lengkap dan benar.
n. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling, evaluasi
kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis yang sudah lengkap (kartu
indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian, dsb) untuk membuat laporan dan
statistik rumah sakit.
o. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan
menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke sekretariatan untuk
bahan laporan rumah sakit.
p. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis menurut nomor rekam
medisnya.
q. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada
permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
r. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman berkas rekam
medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama terang peminjam.
s. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam menandatangani dalam
buku peminjaman pada kolom tanda tangan pengembalian berkas. Petugas rekam
medis meng-entry tangal pengembalian berkas pada program peminjaman berkas
rekam medis.
t. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit selama tiga tahun
terakhir, dinyatakan sebagai Berkas In-Aktif.
u. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai berkas In-aktif dikeluarkan
dari rak penyimpanan berkas aktif dan disimpan ditempat In-aktif dan dibuat pertelaahan
berkas untuk dialihkan dalam bentuk soft file (scan), kemudian dapat dimusnahkan.

24
IV.2 Pemberian Nomor Rekam Medis
Penyimpanan Berkas Rekam Medis pada setiap pelayanan kesehatan disimpan
berdasarkan nomor pasien, yaitu nomor rekam medis pasien pada saat masuk rumah sakit
(admission patient numbers). Penyimpanan secara alphabets menurut nama – nama pasien
lebih menyulitkan dan memungkinkan terjadinya kesalahan – kesalahan dibandingkan dengan
penyimpanan berdasar nomor pasien.
Jika kartu pasien hilang, nomor pasien masuk dapat diperoleh dari data dasar pasien yang
tersimpan di dalam sistem. Dengan mengetahui nama lengkap dan tanggal masuk pasien.
Tetapi jika menggunakan nomor kartu indeks pasien keluar tidak akan dapat secara maksimal
menemukan nomor keluar, sehingga lokasi rekam medisnya sulit ditemukan.
Ada tiga sistem pemberian nomor pasien pada saat pasien datang ke unit pelayanan
kesehatan ( Admission Numbering system ) yang umumnya dipakai yaitu :
a. Pemberian Nomor Cara Seri ( Serial Numbering System )
b. Pemberian Nomor Cara Unit ( Unit Numbering System )
c. Pemberian Nomor Cara seri Unit ( Serial Unit Numbering System )
Sistem pemberian nomor manapun yang dipakai, setiap rekam medis baru harus
mendapat sebuah nomor yang diurut secara kronologis dan nomor tersebut dapat digunakan
diseluruh unit yang terkait didalam prosedur pemberian pelayanan kesehatan rumah terhadap
pasien di rumah sakit.
a. Pemberian Nomor Cara Seri
Istilah yang biasa digunakan adalah “ Serial Numbering System ” Dengan
sistem ini setiap penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan / berobat baik itu
kerumah sakit. Jika ia berkunjung lima kali. Maka ia akan mendapat lima nomor yang
berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada penderita tersebut harus dicatat
pada “ Kartu Indeks Utama Pasien ” yang bersangkutan. Sedang rekam medisnya
disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya.
b. Pemberian Nomor Cara Unit
Istilah yang biasa digunakan adalah “ Unit Numbering System “ berbeda dengan
sistem seri. Didalam sistem pemberian nomor secara unit ini, pada saat pasien datang
pertama kali untuk berobat jalan maupun rawat inap (dirawat) maka pasien tersebut akan
mendapatkan satu nomor Rekam Medis yang mana nomor tersebut akan dipakai
selamanya untuk kunjungan kunjungan ke unit unit penunjang medis dan unit lain untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan di suatu rumah sakit. Dan berkas rekam medis
pasien tersebut akan tersimpan didalam satu berkas dengan satu nomor pasien.
c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit
Istilah yang biasa digunakan adalah“ Serial Unit Numbering System”. Sistem
pemberian nomor ini merupakan gabungan antara sistem pemberian nomor secara seri
dan unit setiap pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru.
25
Tetapi berkas rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah
nomor yang paling baru. Dengan cara ini terciptalah satu unit berkas rekam medis.
Apabila satu berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya kenomor
baru, ditempat yang lama tersebut harus diberi tanda petunjuk ( out guide ) yang
menunjukan kemana berkas rekam medis tersebut telah dipindahkan. Tanda petunjuk
tersebut diletakkan menggantikan tempat berkas rekam medis yang lama. Hal ini sangat
membantu ketertiban sistem penyimpanan berkas rekam medis.
Dari tiga sistem pemberian nomor diatas / yang telah diuraiakan diatas, maka
Rumah Sakit dan instansi pelayanan kesehatan lain dianjurkan untuk menggunakan
sistem pemberian Nomor Secara Unit ( Unit Numbering System ). Dengan sistem
pemberian Nomor Secara Unit semua pasien akan memiliki satu nomor rekam medis
yang terkumpul dalam satu berkas.
Sistem ini secara cepat memberikan kepada rumah sakit / staf medis. Satu
gambaran lengkap mengenai mengenai riwayat penyakit. Proses pengobatan serta
terapi yang diberikan kepada seorang pasien. Sistem pemberian nomor secara unit akan
menghilangkan kerepotan mencari / mengumpulkan rekam medis pasien yang terpisah
pisah dalam sistem seri.sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil rekam
medis lama, untuk disimpan kedalam nomor baru dalam sistem pemberian nomor secara
seri unit.
Dalam hal pemberian nomor pasien dengan menggunakan memberikan
sistem unit kepada petugas yang memberikan nomor masuk (admission number),
diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pasien sudah pernah berkunjung
sebelumnya, maka pasien tidak akan diberikan nomor baru, karena pasien secara
otomatis telah memiliki nomor rekam medis pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang
terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia
telah mempunyai nomor, kekeliruan inin dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor
baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor yang telah ada.
Apapun sistem yang dipakai, data – data tertentu harus ditulis pada saat
penderita masuk, untuk di tulis pada Indeks Utama Pasien (IUP), termasuk nomor yang
diberikan. Hanya satu Indeks Utama Pasien untuk seorang pasien. Untuk rumah sakit
yang telah mnegunakan sistem komputerisasi Indeks Utama Pasien dapat di input
menjadi data dasar pasien yang akan tersimpan dalam komputer menjadi master pasien.
Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan
ruangan penyimpanan. Keperluan penggunaan perkembangan ruang lowong 25 %
apabila menggunakan sistem nomor unit, karena tempat tersebut berguna untuk
menyimpan rekm medis yang makin tebal. Satu problem yang biasa timbul dalam sistem
unit adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid – jilid karena seringnya

26
 penderita tersebut mendapat pelayanan dirumah sakit. Kadang – kadang begitu
seringnya seorang penderita dirawat dirumah sakit sehingga rekam medsinya harus
dibuat jilid baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja.
d. Sumber Nomor
Satu rumah sakit biasanya membuat “bank nomor” yang akan menentukan
sampai dengan nomor tertinggi yang tersimpan dan akan keluar secara otomatis apabila
ada pasien baru yang mendaftar. Hampir seluruh rumah sakit, menggunakan nomor
yang dimulai dari 000001 sampai dengan 999999 yang merupakan sumber dalam
pemberian nomor yang dapat berjalan sampai bertahun – tahun.
Nomor – nomor tersusun dan tersimpan secara otomatis didalam komputer
secara otomatis, tempat dimana nomor rekam medis disimpan dan pengontrolan
dilakukan untuk mengetahui sampai sejauh mana penggunaan nomor dan tanggung
jawab pendistribusian nomor rekam medis diberikan kepada satu orang petugas.
e. Perubahan Sistem Penomoran
Merubah sistem nomor seri atau seri unit menjadi unit dapat dilaksanakan
mengikuti langkah – langkah sebagai berikut :
1. Tentukan satu tanggal untuk memulai satu perubahan, sebaiknya pada tanggal
permulaan tahun
2. Mulailah dengan memakai nomor unit pada tanggal tersebut. Nomor terakhir dari
rangkaian seri yang belum tercapai dapat dipakai sebagai nomor permulaan unit,
atau sama sekali mulai dengan nomor baru
3. Berikan nomor unit baru pada penderita masuk ulang, ambil rekam medis mereka
yang lama dan disimpan di bawah nomor yang baru; berikan petunjuk keluar pada
tempat penyimpanan yang lama, dengan mencantumkan nomor yang baru
4. Tinggalkan pada tempatnya semula rekam medis dari pasien yang tidak
melakukan kunjungan ulang
f. Sistem Pemberian Nomor
Sistem pemberian nomor yang digunakan di RSGM Universitas Hasanuddin
adalah sistem pemberian nomor secara unit ( Unit Numering System).

IV.3 Pemberian Identitas Pasien Dewasa

Identifikasi artinya adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang
bukti – bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan
tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain bahawa identifikasi kita dapat mengetahui
identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang degan
membedakan dari orang lain.
Untuk mengadakan identifikasi kita memerlukan 3 hal :

27
 1. Mengenali secara fisik :
a. Melihat wajah / fisik seseorang secara umum
b. Membandingkan seseorang dengan gambar/foto
2. Memperoleh keterangan pribadi
Yang dimaksud dengan keterangan pribadi antara lain
a. Nama
b. Alamat
c. Agama
d. Tempat / tanggal lahir
e. Tanda tangan
f. Nama Orang Tua/Suami/Istri dsb
3. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keterangan pribadi
dan penggabungan tersebu biasanya yang paling dapat dipercaya berupa : KTP,
Pasport, SIM, dsb.
Pengumpulan Data Identifikasi
1. Cara pengumpulan identifikasi dapat dilakukan dengan cara :
a. Wawancara langsung dengan sumbernya atau orang lain, biasanya sebelum
wawancara dimulai sudah disiapkan pertanyaan – pertanyaan yang diperlukan
b. Mengisi formulir identifikasi oleh orang yang bersangkutan, dalam membuat
format isian buatlah pertanyaan – pertanyaan yang jelas sehingga mudah diisi
dan tidak ragu – ragu.
c. Gabungan wawancara dengan mengisi formulir, setelah formulir diisi maka
dilanjutkan dengan wawancara untuk meyakinkan isian yang telah dibuat,
sehingga informasi yang diperoleh akan lebih akurat.
2. Keakuratan data identifikasi
a. Data identifikasi bisa tidak akurat/benar karena memang dibuat tidak benar
untuk tujuan tertentu.
b. Pertanyaan – pertanyaan yang kurang jelas dapat menimbulkan
kesalahfahaman sehingga data yang diperoleh kurang akurat/kurang jelas, atau
karena situasi tertentu sehingga seseorang takut/malu mengungkapkan
identitas.

Data Identifikasi Pasien Di Rumah Sakit

Setiap berkas rekam medis pasien di rumah sakit pasti memuat data identifikasi
pasien, oleh karena itu dapat dibayangkan betapa sangat banyaknya tersimpan data
identitas pasien di rumah sakit.

28
 Unit rekam medis sangat bertanggungjawab atas kelengkapan data identifikasi
setiap pasien, maka dalam memperoleh data identifikasi pasien harus diperoleh data
selengkap mungkin sehingga dalam proses pelayanan kesehatan selanjutnya akan
berjalan dengan baik.
Masalah – masalah yang timbul akibat dari kesalahan identifikasi akan
menyebabkan kerugian bagi rumah sakit karena akan terjadi pemborosan waktu, tenaga,
materi ataupun pekerjaan yang tidak efisien dan lebih jauh akan merugikan pasien itu
sendiri, misalnya kesalahan pemberian obat tindakan dsb.
Sebaiknya identifikasi pasien dilakukan sebelum pasien diperiksa/dirawat, oleh
karena itu sedapat mungkin keterangan – keterangan dapat diminta langsung kepada
pasien sendiri, tetapi bila tidak mungkin dapat dimintakan keterangan kepada family atau
teman terdekat yang ada. Pengumpulan data identifikasi di rumah skait sebaiknya
dilakukan dengan cara wawancara dan pengisian formulir dan akan lebih baik bila
didukung dengan keterangan – keterangan lain yang bersifat legal, misalnya KTP,
Pasport, SIM, dsb

Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam menerima pasien

1. Petugas harus tenang, ramah, sopan dalam menghadapi pasien, mendengarkan dengan
penuh perhatian dan sabar menjelaskan hal – hal yang ditanyakan, perlu di ingat bahwa
orang yang datang dirumah sakit adalah orang yang dalam kesusahan, sehingga kemudian
emosinya kadang tidak terkontrol dan kesan pertama pasien kepada rumah sakit terletak
pada pelayanan di tempat penerimaan pasien (admission office).
2. Petugas harus teliti dalam mencatat data identitas pasien.
3. Harus ada petunjuk tertulis tentang cara pencatatan atau penulisan yang harus diikuti oleh
semua petugas, seperti cara penulisan nama, gelar dsb.

Tata Cara Pencatatan Data Identifikasi Pasien Di Rumah Sakit

Untuk dapat mencatat data identifikasi pasien yang lengkap dari pasien maka perlu
disediakan kolom – kolom dan cara pengisiannya/penulisannya
a. Nomor Rekam Medis
Diisi berdasarkan dalam urutan nomor rekam medis yang sudah disiapkan, sesuai
dengan aturan dari masing – masing rumah sakit.
b. Nama Pasien
 Apabila dengan wawancara, penyebutan nama sebaiknya dengan dieja, ini
dilakukan untuk menghindari kesalahan dalam penulisan nama.
 Nama pasien harus lengkap (bukan nama panggilan).
 Nama pasien sendiri.

29
  Bagi pasien wanita yang bersuami, ditulis dengan nama sendiri baru di ikuti nama
suami. Misalnya : Ny. Suhartini Suwardjo dsb
 Nama marga ditulis dibelakang nama sendiri, misalnya : Ny. Suciati Sihite
 Penulisan nama harus dengan huruf cetak atau kapitalPencatatan harus
menggunakan ejaan yang disempurnakan
c. Alamat
Penulisan alamat sebaiknya ditulis alamat tinggal sekarang (sesuai dengan KTP),
dengan mencatat nama jalan, nomor rumah, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan,
Kabupaten atau Kotamadya dan Kode Pos.
d. Tempat dan Tanggal Lahir
Dicatat selengkap mungkin
e. Umur
Diisi sesuai isian / kolom yang disediakan, mislanya jika umurnya masih dalam hari
maka penulisan diletakkan dalam kolom hari, jika umurnya bulan maka penulisan dalam
kolom bulan dst
f. Jenis Kelamin
Diisi dengan jelas
g. Berkas rekam medis Perkawinan
a. Kawin
b. Belum / tidak kawin
h. Agama
a. Islam
b. Protestan
c. Katholik
d. Hindu
e. Budha
f. Lainnya
i. Pendidikan
a. SD
b. SMP
c. SLTA
d. DIII
e. S1
f. S2
j. Pekerjaan
TNI AD/AL/AU/ASN/SWASTA
k. Nama Keluarga terdekat / Nama Penanggungjawab pasien

30
 Tulis nama dan alamat jika perorangan tulis hubungan keluarga, jika instansi tulis
nama isntansi alamatnya. Dalam mencatat data identitas pasien sebaiknya diusahakn
sebanyak banyaknya selengkap lengkapnya dan dengan benar, jika dalam mencari data
pasien dapat diperoleh dengan selengkap mungkin dan benar serta dapat
dipertanggungjawabkan maka dengan bukti – bukti itu kita dapat menetapkan jati diri
seorang pasien dengan tepat.

IV.4 Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Unit Gawat Darurat

Dalam fasilitas rawat jalan, terdapat Unit Gawat Darurat (UGD) yang bertugas untuk
menerima pasien yang membutuhkan perawatan segera (emergency) dan korban kecelakaan.
Penekanan pada UGD adalah menolong pasien secepatnya demi menyelamatkan nyawanya.
Oleh karena itu seringkali data/informasi dalam rekam medis gawat darurat kurang diperhatikan
kelengkapannya
Contoh isi rekam medis gawat darurat, terdiri dari berbagai informasi yang setidaknya
meliputi unsur data sebagai berikut ( McCain, 2002.hlm.150) :
a. Informasi demografi pasien (ringkasan riwayat klinik) termasuk identitas pasien.
b. Kondisi saat pasien tiba dirumah sakit
c. Saat tiba di rumah sakit menggunakan sarana transportasi apa (ambulans,
kendaraan umum, pribadi, becak dll)
d. Nama orang atau pihak tertentu yang mengantar ke UGD
e. Riwayat yang berhubungan, termasuk keluhan utama dan munculnya injuri atau
penyakit
f. Temuan fisik bermakna
g. Hasil laboratorium, radiologi
h. Pelayanan yang diberikan
i. Ringkasan sebelum meninggalkan pelayanan UGD
j. Disposisi pasien, termasuk pulang kerumah, dirujuk atau diteruskan ke rawat inap
k. Kondisi pasien saat pulang atau dirujuk
l. Diagnosis saat meninggalkan UGD
m. Instruksi kepada pasien/wali tentang pelayanan selanjutnya dan tindak lanjut
n. Tanda tangan dan gelar yang memberikan pelayanan kepada pasien.
Lembaran gawat darurat dapat diteruskan kepada pihak selanjutnya yang akan merawat
pasien. Bila pasien baru datang ke unit gawat darurat namun pulang setelah pemeriksaan maka
kepadanya cukup diberikan lembaran pemeriksaan gawat darurat dengan nomor urut UGD (
nomor sementara ) yang bukan menjadi nomor rekam medis. Bila kemudian pasien kembali dan
diteruskan ke rawat inap maka lembar lama di UGD digabungkan dengan lembar rawat inap dan
akan memperoleh nomor rekam medis yang permanen.

31
 Bila pasien baru datang ke UGD langsung meninggal dunia sebelum di rawat inap, wajib
disiapkan surat kematian dengan penyebabnya dan datanya cukup diberikan nomor identitas
UGD sementara. Sebaliknya, bila pasien baru datang ke UGD langsung meninggal setelah
dirawat inap, selain disiapkan surat kematian dengan penyebabnya, prosedur selanjutnya adalah
seperti penanganan pasien rawat inap.

IV.5 Penulisan Nama dan Indeks Pasien

IV.5.1 Penulisan Nama

Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus
memahami keperluan yang mendasar dari pada sistem penamaan tersebut, sehingga
dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Pada dasarnya sistem penamaan untuk
memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu
dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian pelayanan
kesehatan kepada pasien yang dtaang berobat ke rumah sakit.
Tata cara penulisan nama pasien di RSGM Universitas Hasanuddin, meliputi antara
lain :
1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih;
2. Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR/ yang masih berlaku;
3. Untuk keseragaman penulisan nama pasien yang digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak;
4. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/jabatan/gelar;
5. Perkataan tuan, Saudara, Bapak dicantumkan sebelum nama pasien
6. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia.
Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut :
a. Cara Penulisan Nama Pasien
Nama pada KTP/SIM : HISMAWATI HASAN
Nama pada kartu pasien : HISMAWATI HASAN
Pada IUP/Data Dasar Pasien : HISMAWATI HASAN
b. Petunjuk Silang
Dengan penulisan nama pasien sesuai dengan KTP/SIM/PASPOR serta
diharapkan seorang pasien hanya memiliki satu nomor pasien di rumah sakit.
Apabila ditemukan seorang pasien memiliki lebih dari satu nomor rekam medis,
maka berkas rekam medis nomor tersebut harus digabungkan menjadi satu nomor
dimana berkas rekam medis pasien tersebut juga digabung, biasanya nomor
rekam medis yang digunakan adalah nomor rekam medis yang pertama. Tetapi

32
 terlebih dahulu harus dicocokkan antara tanggal lahir, alamat, serta identitas
lainnya apakah benar – benar sesuai antara keduanya.
Contoh Penggabungan :
NAMA PASIEN : RUDY HARDHANI
NOMOR PASIEN 1 : 00 – 23 – 45
NOMOR PASIEN 2 : 00 – 76 – 89

Setelah digabungkan maka pada :

NOMOR PASIEN 1 : 00 – 23 – 45 RUDY HARDHANI
NOMOR PASIEN 2 : 00 – 76 – 89 LIHAT NO. 00 – 23 – 45

IV.5.2 Indeks Utama Pasien ( IUP )

Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu
berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. KIUP
merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dibuat, baik itu pasien
berobat jalan maupun pasien untuk dirawat. KIUP suatu kartu tanda pengenal setiap pasien
baru yang disimpan selamanya pada instansi yang bersangkutan. KIUP dibuat berdasarkan
atas ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Karena KIUP
merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan
sejelas mungkin. Dalam KIUP memuat data identitas pasien yang harus dibuat secara
terperinci dan lengkap, antara lain :
1. Nama lengkap pasien
2. Nomor rekam medis
3. Tempat/tanggal lahir
4. Jenis kelamin
5. Alamat lengkap
6. Nama ayah
7. Nama ibu
8. Nama suami
9. Agama
10. Pekerjaan
11. Berkas rekam medis
12. Penanggungjawab
13. Tanggal kunjungan awal
Seiring dengan majunya teknologi maka bagi RSGM Universitas Hasanuddintelah
menggunakan kemajuan teknologi komputer didalam sistem pengelolaan rekam medis maka
penggunaan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) dapat dialihkan dengan menyimpan data –

33
 data pasien di atas sebagai data dasar pasien yang disimpan dalam sistem computer yang
juga dapat berfungsi sebagai KIUP (pada rumah sakit yang masih menggunakan sistem
manual). Setiap rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi harus memiliki
sistem back up apabila sewaktu – waktu terjadi “computer error”.

IV.5.3 Penyimpanan IUP

RSGM Universitas Hasanuddintelah menggunakan sistem komputerisasi data dasar
pasien akan tersimpan secara otomatis pada saat petugas meng-input data – data pasien
pada saat pasien mendaftar diloket pendaftaran dan akan menjadi data dasar pasien untuk
selamanya.
Data dasar pasien tidak dapat dihapus atau di edit, kecuali oleh petugas rekam medis
yang berwenang untuk memperbaiki kesalahan dalam pengetikan. Apabila pasien ingin
merubah nama, mislanya nama By NY xx xx xx ingin berubah menjadi ANITA, maka hanya
petugas rekam medis yang berwenang yang dapat merubah namanya didalam data dasar
pasien.
Master data pasien harus ada selamanya di dalam data base suatu rumah sakit, secara
otomatis data dasar pasien akan menunjukkan kondisi in aktif jika dalam kurun waktu yang
telah ditentukan pasien sudha tidak berobat kembali.
Bagi rumah sakit yang telah menggunakan teknologi komputer dalam pengelolaan
rekam medis, seperti halnya RSGM Universitas Hasanuddintidak perlu lagi memikirkan alat
penyimpanan KIUP karena master pasien sudah secara otomatis tersimpan dan memiliki back
up data di dalam server.

IV. 6 Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis

IV.6.1 Penyimpanan

Penyimpanan atau lebih dikenal dengan istilah filling adalah suatu rangkaian kegiatan
pengaturan dan penyimpanan record atas dasar sistem penataan tertentu melalui prosedur
yang sistematis, sehingga sewaktu waktu dibutuhkan / diperlukan dapat diketemukan
kembali secara cepat dan tepat.
Tujuan dari penyimpanan berkas rekam medis antara lain:
1. Menyediakan rekam medis secara utuh atau secara lengkap apabila sewaktu waktu
diperlukan
2. Menghindari pemborosan waktu dan tenaga dalam penemuan kembali
3. Memanfaatkan tempat atau sarana penyimpanan
4. Mengamankan atau melindungi Rekam Medis dari bahaya, bencana kebakaran dan
kebanjiran, dll
5. Menjaga informasi (kerahasian) yang terkandung di dalamnya
34
 Berdasarkan lokasi pengelolaan rekam medis, maka ada dua cara penyimpana berkas
rekam medis yaitu :
a. Desentralisasi berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dikelola atau
disimpan secara terpisah.
Sistem desentralisasi ini memiliki kelebihan dan kekurangannya
Kelebihannya :
1. Efisien waktu, pasien cepat terlayani
2. Beban kerja petugas ringan
3. Pengawasan terhadap RM lebih mudah karena lingkungannya sempit
Kekurangannya :
1. Duplikasi pembuatan RM, informasi tentang riwayat pasien terpisah
2. Membutuhkan biaya tinggi meliputi pengadaan RM, Alat, ruang
3. Bentuk/isi RM berbeda
4. Menghambat pelayanan bila RM dibutuhkan unit lain.

b. Sentralisasi berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap disimpan dalam satu
kesatuan.
Sistem desentralisasi ini memiliki kelebihan dan kekurangannya
Kelebihannya :
1. Mengurangi duplikasi
2. Biaya untuk perawatan dan ruangan lebih sedikit
3. Tata kerja, peraturan dan alat – alat mudah diseragamkan
4. Efisiensi kerja petugas
5. Mudah dilayani setiap saat
Kekurangannya :
1. Perlu waktu dalam pelayanan RM
2. Perlu ruangan yang luas, alat dan tenaga yang banyak, lebih – lebih bila tempat
penyimpaan jauh terpisah dengan lokasi penggunaan RM ( klinik- klinik, dll).
Sistem penyimpanan yang baik dan sesuai merupakan kunci keberhasilan dan kebaikan
Manajemen Rekam Medis dari suatu sarana pelayanan Kesehatan, dengan didukung sistem
(pemberian nomor RM, lokasi dan sistem penyimpanan), sarana/peralatan, prosedur atau tata
kerja, SDM yang cakap dan terampil. Sistem penjajaran berkas rekam medis ada tiga macam,
yaitu :
1. Sistem nomor langsung ( Straight numerical filing system)
2. Sistem angka akhir ( Terminal digit filing system)
3. Sistem angka tengah ( Middle digit filing sistem)

35
 Sistem penyimpanan yang digunakan di RSGM Universitas Hasanuddinsaat ini adalah
Sentralisasi.
Selain itu sistem penjajaran yang digunakan adalah system penjajaran nomor langsung.
Penggunaan petunjuk keluar (tracer) di Roll O’Pack juga sangat membantu petugas dalam
menyimpan berkas, karena dengan alat batu tersebut, petugas bisa mengetahui kemana berkas
rekam medis tersebut.

IV.6.2 Jangka Waktu Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Jangka waktu penyimpanan BRM dapat dilihat pada tabel berikut :

Aktif (Th) In Aktif (Th)

No Kelompok Ket
R. Jalan R. Inap R. Jalan R. Inap

1 Gigi 5 5 2 2

Rekam medis akan diretensi berdasarkan kebutuhan.

IV.6.3 Penyimpanan Berkas Rekam Medis Aktif
a. Cara Penyimpanan dan Sistem Penjajaran
Sesuai dengan penjelasan pada bagian (a), cara penyimpanan berkas
rekam medis aktif secara sentralisasi yaitu berkas Rekam Medis rawat inap
dan rawat jalan disimpan dalam satu folder dan dilokasi yang sama dengan
menggunakan penjajaran dua angka terakhir yaitu penyimpanan Rekam
Medis dalam rak penyimpanan dengan melihat dua angka terakhir.
b. Fasilitas fisik ruangan penyimpanan.
Alat penyimpanan Rekam Medis yang digunakan saat ini adalah Rak
Terbuka dengan jumlah 2 unit.
c. Ketentuan kerja penyimpanan
1. Setiap berkas yang disimpan harus di sortir dahulu
2. Selalu menggunakan tracer pada saat mengambil berkas rekam medis
dari rak penyimpanan
3. Pada saat mengembalikan berkas rekam medis, tracernya harus
dikeluarkan.
4. Posisi berkas rekam medis di rak penyimpanan harus dalam posisi
tegak agar tidak menyulitkan pada saat mencari berkas.
5. Berkas rekam medis yang dipinjam untuk kepentingan pengklaiman,
asuransi, visum, dan atau untuk penelitian harus dicatat di buku register
peminjaman.

36
 6. Berkas rekam medis yang disimpan di ruang penyimpanan adalah
berkas rekam medis yang telah dilakukan proses assembling, analisis,
coding dan dientri ke komputer.

IV.7 PEMINJAMAN, PENGAMANAN DAN PEMELIHARAAN REKAM MEDIS

IV.7.1 Peminjaman Berkas Rekam Medis
Permintaan rutin Rekam Medis yang datang dari poliklinik, dokter yang memerlukan data
(penelitian) harus diajukan ke bagian Rekam Medis dengan sepengetahuan kepala sub
bidang Penunjang Medik/ Pelayanan Medik. Permintaan/ peminjaman Rekam Medis yang tidak
rutin misalnya untuk kontrol, untuk pertolongan gawat darurat harus dipenuhi segera mungkin
dengan catatan semua peminjaman Rekam Medis dicatat dalam buku peminjaman berkas
rekam medis dengan mencantumkan identitas lengkap berupa :
1. Nama dan nomor register pasien.
2. Nama dan unit kerja peminjam.
3. Tujuan peminjaman.
4. Tanggal dan tanda tangan peminjam.
5. Tanggal dan tanda tangan pengembalian, paling lama 2 x 24 jam.
6. Khusus bagi mahasiswa penelitian, pengambilan data dilakukan di ruang Rekam Medis
dan tidak diperkenankan berkas rekam medis Rekam Medis keluar dari rumah sakit
kecuali atas permintaan pengadilan secara tertulis.
IV.7.2 Pengambilan Berkas Rekam Medis Dari Rak Penyimpanan
Permintaan rutin Rekam Medis yang datang dari poliklinik, dokter yang memerlukan data
(penelitian) harus diajukan ke bagian Rekam Medis dengan sepengetahuan kepala sub bidang
Pelayanan Masyarakat. Permintaan/ peminjaman Rekam Medis yang tidak rutin misalnya untuk
kontrol, untuk pertolongan gawat darurat harus dipenuhi segera mungkin dengan catatan semua
peminjaman Rekam Medis dicatat dalam buku peminjaman berkas rekam medis dengan
mencantumkan identitas lengkap berupa :
a. Nama dan nomor register pasien.
b. Nama dan unit kerja peminjam.
c. Tujuan peminjaman.
d. Tanggal dan tanda tangan peminjam.
e. Tanggal dan tanda tangan pengembalian, paling lama 2 x 24 jam.
f. Khusus bagi mahasiswa penelitian, pengambilan data dilakukan di ruang Rekam Medis
dan tidak diperkenankan berkas rekam medis Rekam Medis keluar dari rumah sakit
kecuali atas permintaan pengadilan secara tertulis.

37
IV.7.3 Pemasangan Lembar Perunut (Out Guide /Tracer)
Berdasarkan cara penyimpanan berkas rekam medis yang disimpan secara angka
langsung maka, untuk mempermudah mengetahui letak berkas rekam medis dipasang tanda
penunjuk letak berkas berupa lembaran yang ditempatkan pada pinggir rak penyimpanan
contoh: (001-100)

IV.7.4 Pengiriman Berkas Rekam Medis

Pengiriman berkas rekam ke tiap bagian (poliklinik) saat pasien berobat diantar oleh
petugas yang telah ditunjuk. Berkas yang akan dikirim terlebih dahulu dipastikan telah tercatat
pada buku ekspedisi rekam medis

IV.7.5 Pengembalian Berkas Rekam Medis

Berkas rekam medis dari poliklinik dan perawatan diantarkan oleh petugas polikllinik setelah
pelayanan dilaksanakan. Pada saat pengembalian, setiap berkas rekam medis diperiksa
kembali (ceklist) pada buku ekspedisi rekam medis.

IV.7.6 Peraturan Dan Tata Tertib Pengamanan Berkas Rekam Medis

a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan tanpa tanda keluar
/ permintaan, peraturan ini berlaku untuk semua petugas rumah sakit dan petugas
Rekam Medis.
b. Setiap peminjaman Rekam Medis harus mengembalikan berkas Rekam Medis tepat
pada waktunya.
c. Rekam Medis tidak dibenarkan dibawa keluar rumah sakit kecuali atas izin pimpinan
rumah sakit.
d. Dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat memijam Rekam Medis
untuk dibawa ke ruang kerjanya, setelah mendapat izin dari Kasubid Rekam Medis
dan System Informasi.
e. Bagi yang memerlukan Rekam Medis untuk bahan pendidikan atau penelitian dapat
meminjam Rekam Medis dengan seizin kepala bidang Pelayanan Masyarakat dan
tidak dibenarkan dibawa pulang.

IV.7.7 Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Berkas rekam medis menggunakan sampul pelindung kertas tebal (map) untuk
memelihara keutuhan lembaran Rekam Medis dan mencegah terpisahnya lembaran formulir
setiap pasien. Lembaran Rekam Medis diletakkan dengan ketentuan: Map berwarna biru untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap. Pada bagian depan map bertuliskan antara lain :
1. Nomor Rekam Medis.
2. Nama jelas pasien.
3. Alamat jelas.

38
 4. Tanggal lahir
5. Jenis kelamin
6. Alergi.

IV.8 Kerahasian Informasi Dalam Berkas Rekam Medis

Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit termasuk rekam
medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada
pasien.
Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala
usahany adalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya
upaya penyembuhanyang dilkukan instansi pelayanan tersebut.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayan kesehatan yang
terlibat pada pelayanan keehatan kepada pasien:
1. Tidak diperkenankan untuk membawa BRM untuk keluar dari rumah sakit, kecuali atas izin
pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala sub. Bidang rekam medis.
2. Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan
berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien
3. Petugas harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik
dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi BRM.
4. Untuk kepentingan penelitian, informasi dalam berkas rekam medis dapat digunakan akan
tetapi dengan tidak mencantumkan identitas pasien yang bersangkutan.

IV.9 Tenaga Kesehatan yang Berwenang Mengisi Rekam Medik

Pengisian berkas rekam medis adalah pengisian formulir-formulir yang ada di dalam
berkas rekam medis yang dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang terkait dan berwenang
dalam pelayanan kesehatan atau tindakan yang diberikan kepada pasien. Pengisian itu
meliputi seluruh kegiatan yang dilakukan dalam rangka pengobatan pasien meliputi
anamnesa, pengobatan, tindakan dan obat serta saran-saran yang diberikan kepada pasien.
Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan
lainnya meliputi:
a. dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.
c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
d. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang
langsung terlihat didalam antara lain : Perawat, Perawat gigi, Anestesi, Penata
rongent, dan lain sebagainya.

39
 Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
mendapat pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran berkas rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf/tanda tangan.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

IV.02 Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Akses terhadap File Pasien

IV.10.1 Hak Akses Rekam Medis

Akses dalam hal ini adalah setiap tenaga kesehatan yang terkait dengan file pasien
yaitu : mengisi, mengirim, mengambil, menyimpan dan meminjam. Adapun yang dapat
mengakses terhadap file pasien yaitu

1. Tenaga kesehatan dalam hal ini adalah : Dokter Spesialis, dokter umum ,dokter gigi,
dokter gigi spesialis, perawat, perawat gigi, apoteker, analis farmasi, asisten apoteker,
radiografis, teknisi gigi, dan perekam medis / anggota bagian rekam medis / anggota
yang diberi wewenang.

2. Mahasiswa adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi, dokter muda, residen,

mahasiswa kesehatan lain yang melakukan penelitian, magang atau praktek di RSGM
Universitas Hasanuddinyang telah diijinkan oleh Direktur RSGM Universitas
Hasanuddin.

IV.10.2 Akses Informasi Rekam Medis

Semua informasi, data data yang berhubungan dengan pasien adalah bersifat
rahasia dimana kerahasiaan dan privasi informasi harus dijaga rumah sakit dan tingkat
kerahasiaanya ditentukan , misalnya rekam medis pasien, data riset dan data lainnya.
Untuk pengamanan informasi maka :
1. Hanya staf yang berwewenang yang mendapat otoritas untuk mengakses data
dan informasi.
2. Pengguna wajib menjaga kerahasiaan informasi.

40
 Untuk kebutuhan informasi kesehatan pasien, maka pasien dapat mengakses dengan cara :
1. Pasien/keluarga pasien menyampaikan keinginannya untuk mendapatkan informasi
tentang kondisi dan rencana perawatan selanjutnya di RSGM Universitas
Hasanuddinmelalui perawat.
2. Kemudian perawat menghubungi dokter yang merawat agar datang untuk memberikan
informasi yang dibutuhkan pasien
3. Apabila dokter yang bersangkutan tidak ditempat, dapat dicarikan dokter pengganti atas
persetujuan pasien
4. Apabila pasien ingin langsung mengakses rekam medis maka yang dapat diberikan
adalah resume medis dan hasil penunjang medis yang diberikan kepada pasien sewaktu
pasien keluar rumah sakit

IV.11 Akses Rekam Medis Untuk Kebutuhan Pasien (Klaim, second opinion)
1. Apabila pasien atau pihak ketiga dari pasien (asuransi, perusahaan dll) memerlukan
akses rekam medis, maka yang bisa diberikan adalah resume medis dan hasil
pemeriksaan penunjang Medis.
2. Cara untuk memperoleh resume medis dan hasil pemeriksaan penunjang medis adalah
pasien atau pihak ketiga membuat surat permintaan resume medis yang ditujukan
kepada Kepala RSGM Universitas Hasanuddindengan lampiran :
a. Surat Ijin Pengeluaran Informasi Medis dari Pasien

Bila pengambilan Resume Medis dilakukan oleh pihak ketiga (bukan

pasien ) maka perlu melampirkan surat kuasa yang berisi limpahan
wewenang dari pasien ke pihak ketiga yang ditandatangani oleh kedua
belah pihak dengan bermeterai Rp.6000.
b. Foto kopy KTP pihak ketiga yang dikuasakan
c. Apabila pasien sudah meninggal dunia, maka ahli waris dari pasien bisa
mewakili untuk ijin pengeluaran informasi rekam medis pasien dengan
melampirkan fotocopy KTP atau Kartu Keluarga ahli waris.
d. Apabila resume medis yang diminta sudah pernah diberikan, tapi kemudian
hilang, maka perlu dilengkapi surat keterangan kehilangan dari Kepolisian.
e. Surat permintaan resume medis yang ditujukan kepada Kepala RSGM
Universitas Hasanuddin akan diproses sesuai system yang berlaku di
RSGM Universitas Hasanuddin.

IV.12 Akses Rekam Medis untuk kebutuhan Penelitian, Kasus Hukum

a. Pihak yang berkepentingan membuat surat permintaan ijin untuk mengakses
rekam medis yang ditujukan kepada Kepala RSGM Universitas Hasanuddin yang
diketahui oleh kepala bagian rekam medis fungsional/ bagian / instalasi yang juga
mencantumkan :
41
 1. Tujuan mengakses rekam medis
2. Daftar nomor rekam medis yang ingin diakses
3. Nama petugas yang akan mengakses rekam medis
4. Waktu akan mengakses rekam medis
5. Surat tembusan kepada kepala bagian rekam medis
b. Surat tersebut dibuat rangkap dua dimana satu untuk Kepala RSGM Universitas
Hasanuddindan satu lagi tembusan ke kepala bagian rekam medis.
c. Surat akan diproses sesuai dengan mekanisme surat menyurat yang berlaku di
RSGM Universitas Hasanuddin.
d. Pihak yang minta ijin untuk mengakses rekam medis memfoto copy surat yang
telah diacc oleh kepala bagian rekam medik agar bisa dibawa setiap saat masuk
ke bagian rekam medis sebagai persyaratan ijin masuk.
e. Selama mengakses rekam medis , dilarang memotret dan atau memfotocopy isi
berkas rekam medis.
f. Tidak diperbolehkan merubah, mencoret atau menambahkan informasi rekam
medis.

IV.13 Pencatatan Rekam Medis

Pencatatan rekam medis yang dilakukan dikelompokkan dalam 2 bagian yaitu :
1. Catatan yang bersifat kolektif
Catatan ini dalam bentuk buku yang disebut dengan “buku register” yang berisikan
kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan dan merupakan sumber
utama data kegiatan rumah sakit. Buku register yang biasanya diperlukan diantaranya:
a. Buku register penerimaan pasien
b. Buku register pelayanan pasien
c. Buku register pembedahan
d. Buku register tindakan/teraphy/diagnostik
e. Buku register pemeriksaan
Buku register tersebut terdapat di masing-masing unit pelayanan dan setiap harinya
petugas setiap unit melaporkan hasil kegiatannya ke unit rekam medis dengan
mengunakan sensus harian.
2. Catatan yang bersifat individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan yang diberikan kepada seorang
pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis
yang pencatatannya dilakukan oleh petugas kesehatan yang memebrikan pelayanan/
tindakan kepada pasien yaitu dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lainnya yang
memberikan pelayanan medis kepada pasien serta petugas pencatatan medik sendiri.

42
 IV.15.1 Penulisan Simbol, Singkatan Dan Tanda Khusus
Symbol atau tanda bahaya dicantumkan di bagian yang tersedia di dokumen rekam medis
dengan menuliskan spidol merah sesuai dengan daftar terlampir.

IV.14 Ringkasan Selama Dirawat

1. Resume akhir pelayanan diisi oleh dokter pada kolom yang tersedia disesuaikan pada
keadaan pasien.
2. Ditulis nama, tanggal lahir, umur, diagnosis utama / akhir.
3. Ditulis diagnosis waktu masuk, anamnesis.
4. Hasil-hasil pemeriksaan fisik, hasil laboratorium / roentgen.
5. Perkembangan selama perawatan / komplikasi jika ada.
6. Keadaan pasien pada saat keluar, anjuran pengobatan yang diberikan selama
perawatan.
7. Tulis nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

IV.15 Ketentuan Dan Prosedur Informed Consent

Sesuai dengan permenkes SK Dirjen Yanmed Nomor: HK.00.06.3.5.1866 Tanggal 21
April 1999 tentang persetujuan tindakan medis (Informed cosent) adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis
yang akan dialkukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang
dilakukan terhadap pasien berupa diagnostic atau terapeutik. Semua tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan, baik secara tertulis maupun
lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara
jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien,
tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat
berpikir dan menetapkan keputusannya.

IV.16 Laporan Kecelakaan

Laporan kecelakaan di RSGM Universitas Hasanuddindilaporkan oleh unit rekam medis
dengan koordinasi unit gawat darurat dan IT dibawah pengawasan Bidang Penunjang Medik.

IV.17 Ketentuan Dan Prosedur Pelayanan Asuransi

43
1. Ketentuan
a. Askes
 Asli dan fotocopy kartu Askes
 Rujukan dari Puskesmas, Rumah Sakit, Dokter Praktik atau Fasilitas Kesehatan
Lainnya.
b. Jamkesmas
 Asli dan fotocopy kartu Jamkesmas

 Rujukan dari Puskesmas atau Rumah Sakit

c. BPJS
 Asli dan fotocopy BPJS, KTP dan Kartu Keluarga

 Rujukan dari Puskesmas atau Rumah Sakit

d. Bumi Karsa
Rujukan dari fasilitas kesehatan perusahaan.

2. Prosedur
a. Rawat Jalan
1. Pasien Baru
 Petugas penerimaan pasien rawat jalan (TPPRJ) membuat nomor antrian
setelah pasien membeli karcis di loket, untuk memperoleh kartu berobat
yang berlaku seumur hidup/semua pelayanan (rawat jalan, rawat inap, rawat
darurat) dan harus selalu dibawasaat pasien berkunjung ke RS untuk
berobat
 Petugas penerima pasien rawat jalan (TPPRJ) menerima kartu berobat dan
nomor antrian serta berkas-berkas lainnya yang diserahkan oleh pasien ke
loket asuransi.
 Petugas penerimaan pasien rawat jalan (TPPRJ) mencatat data sosial
pasien pada rekam medis yang diperoleh dari informasi pasien, tentang
nama pasien, no rm, alamat pasien, tempat/tgl lahir(umur), jemis kelamin dan
seterusnya
 Petugas penerimaan pasien rawat jalan (TPPRJ) mempersilahkan pasien
menunggu di poliklinik yang di tuju, sedangkan rekam medis (berkas rekam
medis) akan dikirim oleh petugas distribusi dan kartu berobat diserahkan
kepada pasien
 Petugas distribusi pasien rawat jalan terlebih dahulu mencatat rekam medis
(berkas rekam medis) pada buku expedisi sebelum diserahkan ke masing-
masing poliklinik
2. Pasien Lama

44
  Petugas penerimaan pasien rawat jalan menerima kartu berobat yang
diserahkan oleh pasien lama untuk diberikan nomor antrian
 Petugas penerimaan pasien RJ menyerahkan kartu berobat dan nomor
antrian ke loket asuransi. Pasien asuransi sebelum ke poliklinik terlebih dahulu
mengambil jaminan perawatan di PPRS
 Petugas penerimaan pasien mempersilahkan menunggu ke poliklinik yang
dituju
 Petugas pencari berkas rekam medis mencari berkas rekam medis di tempat
penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan No RM pada kartu berobat
untuk selanjutnya dicatat dalam buku expedisi dan dikirim ke polik yang dituju
sedangkan kartu berobat diserahkan kepada pasien oleh petugas poliklinik
 Selanjutnya sama dengan pasien baru
b. Rawat Inap
1. Petugas penerimaan pasien rawat inap melayani pasien yang sudah ada
pengantar opname dari dokter poliklinik/gawat darurat/dokter praktek swasta
2. Petugas penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) memberikan penjelasan kepada
pasien / keluarganya tentang :
 kapan dapat masu
 menjelaskan hak yang diperoleh sesuai dengan golonga
 peraturan selama pasien dirawat/menandatanganinya
3. Petugas penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) menandatangani format
persetujuan opname
4. Petugas penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) mencatat dalam buku registrasi
penerimaan pasien rawat inap dan menyiapkan data identitas pasien pada lembaran
masuk dan keluar rekam medis, apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang
dimaksud masih tersedia (pasien harus masuk dirawat pada hari ini setelah terdaftar)
5. Petugas TPPRI membuat No. RM bila pasien belum mempunyai No. RM
6. Petugas TPPRI menghubungi/mengambil berkas RM yang terdahulu bila pasien
pernah berobat ke poliklinik/UGD atau pernah dirawat sebelumnya untuk disatukan
dengan rekam medis yang baru
7. Petugas TPPRI mempersilahkan pasien ke ruang perawatan dengan membawa
rekam medisnya (berkas rekam medis)
8. Sebelum masuk ruang rawat inap, pasien/keluarga mengambil Surat Jaminan
Perawatan.

c. Unit Gawat Darurat.

45
 Untuk kasus gawat darurat dapat langsung dilayani dengan menunjukkan kartu
asuransi tanpa membawa rujukan.

IV.18 Pengisian Rekam Medis oleh Tenaga Kesehatan yang Berkompeten

IV.18.1 Riwayat Penyakit Pasien
1. Nama pasien ditulis sesuai dengan nama yang tercantum di dalam kartu identitas.
2. Tanggal lahir ditulis : tanggal, bulan dan tahun.Bila tidak diketahui maka tulis umur.
3. Pendidikan : pendidikan terakhir pasien yang ditulis.
4. Pekerjaan : tulislah pekerjaan penderita misalnya : PNS.
5. Alamat ditulis jl apa, nomor, rt, rw, kelurahan, kecamatan, dsb.
6. Pemberian nomor ditulis dengan cara unit yang terdiri dari 6 digit.
7. Agama ditulis denan agama yang dianut pasien.
8. Peserta ASKES : ditulis nomor peserta ASKES
9. Cara penerimaan : dilingkari dari tempat nama pasien diterima.
10. Berkas rekam medis perkawinan : beri lingkaran pada tempat yang sesuai
11. Cara masuk dikirim oleh : beri lingkaran pada tempat yang sesuai.
12. Penanggung jawab / pembayaran : tulislah nama yang menanggung pembayaran
dan nama serta alamat kelurga terdekat.
13. Tanggal masuk : ditulis pada waktu pasien tersebut dirawat di RS.
14. Jam masuk untuk pasien umum ditulis pada waktu mendaftar pasien, sedangkan
pada pasin rawat darurat ditulis waktu pasien masuk rawat darurat.
15. Tanggal keluar ditulis pada saat pasien tersebut meninggalkan ruang perawatan,
kecuali untuk pasien yang meninggal, ditulis pada waktu ia meninggal.
16. Bagian : dimana pasien mau dirawat ( bagian apa ).
17. Ruang rawat : pasien dirawat di ruang perawatan mana.
18. Lama dirawat ditulis oleh petugas ruangan yang dimulai pada saat hari pasien
masuk sampai dengan pasien pulang.
19. Diagnosa masuk : yang ditulis disini adalah diagnosa dari dokter yang memeriksa
misalnya poliklinik, rawat darurat atau dokter yang mengirim pasien.
20. Diagnosa utama adalah diagnosa sesuai penyakit selama dirawat yang
membutuhkan perawatan lebih intensif.Diagnosa ditulis oleh dokter yang merawat
pada saat pasien pulang / meninggal, ditulis dengan huruf cetak dengan jelas dan
mudah dibaca.
21. Pengisian nomor kode disesuaikan dengan ICD X.
22. Komplikasi ditulis dari komplikasi penyakit utama ataupun diagnosa pemyakit lain
yang dijumpai pada penderita.

46
 23. Infeksi nosokomial dan penyebab infeksi ditulis apabila terjadi infeksi nosokomial
selama pasien masih dirawat.
24. Keadaan keluar harus dilengkapi sesuai dengan keadaan pasien.
25. Cara keluar harus diberi lingkaran yang sesuai dengan pasien keluar.
26. Penyebab kematian dicatat dasar sebab kematian.
27. Namanya harus ditulis jelas dan ditanda tangani.

IV.18.2 Catatan Perintah Dokter Untuk Pengobatan Dll.

a. Ditulis Nama, Umur, Jenis Kelamin, Nomor Rekam Medis Dan Ruangan Tempat
Dirawat.
b. Catatlah Tanggal Dan Jam Yang Jelas.
c. Perjalanan Penyakit, Tindakan Yang Dilaksanakan Diisi Pada Kolom Yang
Tersedia.
d. Harus Dicatat Tanggal Dan Jam Pemberian Instruksi Dokter Dan Masukannya
Harus Ditulis Dengan Jelas ( Pemeriksaan Laboratorium, Radiology, Pemberian
Obat,Dsb).
e. Pada Kolom Tanda Tangan Harus Dicantumkan Nama Dan Tanda Tangan
Dokter Yang Menerima Instruksi.
f. Apabila Instruksi Dokter Melalui Telepon, Harus Ditulis Oleh Perawat Yang
Menerima Instruksi Tersebut.

IV.18.3 Laporan Anestesi, Operasi, Tindakan Lain

1. Keadaan pra bedah.
a. Tulis keadaan umum ( hipotropis, anemis, sesak, dsb ).
b. Tanda vital ( tekanan darah, pernafasan, nadi dan suhu ).
c. Pemeriksaan laboratorium.
d. Tekhnik Anastasia ( lokal, blok saraf / regional ).
e. Penyulit selama pembedahan, jalan nafas.
f. Keadaan akhir pembedahan, pelaksana Anastasia.
g. Tulis nama dan tanda tangan.
2. Laporan Operasi
a. Tulis nomor Rekam Medis, ruangan, laporan operasi atas nama siapa, nama ahli
bedah, nama ahli Anastasia, nama asisten, jenis Anastesi, jenis / nama operasi.
b. Diagnosis pre operasi dan post operasi.
c. Jaringan yang diinsisi.
d. Nama tindakan, tanggal operasi, jam operasi dimulai, lama operasi berlangsung,
laporan operasi dan tanda tangan ahli bedah.

47
 3. Berkas rekam medis anastesi
a. Tulis tanggal, nama, umur, berat badan, golongan darah, diagnosis pra
bedah, tindakan.
b. Nama dokter anastasia, piñata Anastesi, dokter bedah dan asisten bedah.
c. Tulis waktu, jenis Anastesi, impus yang digunakan, lama operasi, dan lama
Anaestesi.

IV.18.4 Catatan Observasi Pasien

1. Diisi oleh para medis.
2. Tulislah nama, umur, ruangan, nomor rekam medis, tanggal lahir dan jenis kelamin
pada formulir grafik ( suhu dan nadi ).
3. Suhu badan digambar dengan pensil tinta biru, nadi digambar denan pensil tinta
merah.
4. Pernafasan dihitung berapa kali permenit.
5. Tekanan darah systole dan dyastolediisi pada kolo yang tersedia.
6. Intake masuk dicatat jumlah cairan yang masuk peroral, pariental.
7. Out put ( keluar ) dicatat jumlah cairan keluar( Feses, Urine, Dan Muntah).
8. Devekasi : Buang Air Besar Dicatat Frekuensinya Selama 24 Jam.
9. Catatan Pada Kolom Ini Diisi Dengan Hal-Hal Yang Dirasa Perlu Untuk Dicatat.

IV.18.5 Catatan Perkembangan Pasien

1. Diisi Oleh Para Medis.
2. Dicatat Nama, Umur, Ruangan Dan Nomor Rekam Medis.
Tanggal dan jam waktu mencatat harus ditulis antara lain :
1. Pengobatan Dan Diet Yang Diberikan.
2. Catatan Mengenai Keadaan Pasien Selama Perawatan, Misalnya Pemberian Oksigen,
Posisi Pasien, Nafas Buatan, Dsb.Instruksi Dokter Yang Sudah Dilaksanakan, Tanda
Tangan Dan Nama Jelas Dicantumkan Pada Setiap Catatan.

IV.18.5 Penulisan Diagnosis

Penulisan diagnosa pada lembar MR1 pada saat pasien masuk pada dignosa
masuk dan pada saat pasien pulang pada diagnosa utama dan sekunder. Penulisan dignosa
menggunakan hurup balok yang dapat jelas terbaca dan sesuai dengan ICD X

IV18.6 Catatan Edukasi Pasien dan Keluarga

Sebagai bukti pasien telah diberikan informasi/edukasi, pasien menandatangani
lembar Informasi/edukasi setelah diberikan penjelasan oleh dokter yang menangani tentang
penyakit dan pendidikan kewajibannya, (lembaran terlampir).
48
 Lembar edukasi memuat informasi berupa :
1. Hal-hal yang telah dijelaskan oleh dokter kepada pasien/ keluarga pasien yang
bertanggung jawab.
2. Waktu (Tanggal, bulan, tahun) dan tempat penjelasan diberikan
3. Tanda tangan dan nama jelas dokter yang memberikan informasi
4. Tanda tangan dan nama jelas pasien/ keluarga yang telah menerima informasi.

IV.19 Kewajiban Dokter Dan Perawat Mengisi Rekam Medis Secara Lengkap, Benar, Jelas,
Akurat, Tepat Waktu, Tanpa Coretan*)
1. Rekam medis harus berisi cukup informasi untuk mengidentifikasi pasien secara jelas,
mengetahui diagnosa serta pengobatannya dan segala sesuatu yang terjadi
sesudahnya.
2. Memberi keterangan yang diperlukan oleh dokter yang merawat guna melanjutkan
perawatan pasien tersebut secara efektif.
3. Memberikan keterangan yang diperlukan oleh konsulan, sehingga dapat memberikan
pendapatnya setelah memeriksa pasien tersebut
4. Memberikan cukup keterangan kepada dokter lain untuk melanjutkan perawatan pasien
tersebut pada waktu kapan saja.
5. Semua tanda atau symbol serta singkatan tidak dibenarkan bila belum dibakukan.
6. Semua data yang ditulis dalam lembaran-lembaran rekam medis harus :
 Bersifat pribadi
 Dapat dipercaya
 Autentik
 Up to date
 Teliti dan rapi
 Lengkap
 Dapat dibaca
7. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
8. Diagnosa masuk dan diagnosa utama serta diagnosa akhir harus ditulis secara
penuh bukan singkatan atau tanda/symbol dan harus ditulis dengan huruf balok
9. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter tenaga kesehatan lainnya
sesuai dengan kewenangannya disertai nama jelas dan tanggalnya.
10. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan masalah lainnya harus
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau dokter
pembimbingnya.
11. Pencatatan yang dibuat oleh residen harus diketahui dokter pembimbingnya.
12. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

49
13. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

50
 BAB V
LOGISTIK

Unit Rekam Medis RSGM Unhas setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi
menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). Berikut tabel
permintaan rutin Unit Rekam Medis RSGM Unhas :

Permintaan Rutin Manajemen Rekam Medis

No. Jenis Barang

1. Status Rawat Jalan

2. Status Rawat Inap

3. Status UGD

4. Map Rekam Medis

5. Kertas A4 Polos

6. Buku Tulis

7. Amplop Berlogo

8. Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris, Spidol

9. Tinta Printer

10. Kertas Roll

Permintaan Rutin Pendaftaran Pasien

No. Jenis Barang

1. Status Rawat Jalan

2. Status Rawat Inap

3. Status UGD

4. Map Rekam Medis

5. Kertas A4 Polos

6. Buku Tulis

7. Amplop Berlogo

8. Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris, Spidol

51
9. Tinta Printer

10. Kartu pengenal pasien

52
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya
kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit
penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk
dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan
kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi
karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal
ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan
pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja,
sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.

Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan
terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan
meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.

Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha

masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari
bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk
menjamin:

a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat
dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada
tiga kelompok, yaitu :

a. Kondisi dan lingkungan kerja

b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
terjadi bila :

- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu
dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
53
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.

- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

54
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur
mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :

Defenisi Indikator adalah:

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan
suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.

Kriteria :

Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar :

 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:

1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.

4. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

55
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

56
 BAB VIII

PENUTUP

Dengan adanya Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis di RSGM Unhas ini, diharapkan
dapat memacu dan memotivasi pelayanan di Unit Rekam Medis RSGM Unhas untuk meningkatkan
mutu pelayanannya agar dapat menyesuaikan dengan standar yang ada, sehingga dengan
demikian masyarakat akan memperoleh jaminan mutu pelayanan rekam medis. Apabila terdapat
keterbatasan di dalamnya maka Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSGM Universitas
HasanuddinMakassar ini akan direvisi untuk disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada.

Ditetapkan di : Makassar
Pada tanggal :

DIREKTUR UTAMA

MUHAMMAD RUSLIN
NIP. 19730702 200112 1 001

57