KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
Jalan Haji Mistar Cokrokusumo No. 1 A Banjarbaru 70714
Telp. (0511) 4773267 – 4780516 – 4781619 Fax. (0511) 4772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id, kepeg_poltekkesbjm@yahoo.co.id
Jurusan Kesehatan Lingkungan (0511) 4781131 ; Keperawatan (0511) 4772517 ; Kebidanan (0511) 4772517 ;
Gizi (0511) 4368621 ; Keperawatan Gigi (0511) 4781356 : Analis Kesehatan (0511) 4772718

SUMPAH/JANJI PRAKTIK
UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ..........................................................................................
NIM : ..........................................................................................
INSTITUSI PENDIDIKAN : ..........................................................................................
PROGRAM STUDI : ..........................................................................................
TANGGAL PRAKTIK : ..........................................................................................

BERJANJI DENGAN MENGANGKAT SUMPAH AKAN MERAHASIAKAN SEGALA

HAL TENTANG INFORMASI MEDIS / KESEHATAN PASIEN RSUD DR. H. MOCH.
ANSARI SALEH BANJARMASIN YANG TERTULIS DIDALAM BERKAS REKAM
MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA, KECUALI DIMINTA SECARA RESMI DAN
UNTUK KEPENTINGAN PENGADILAN.

JANJI KERAHASIAAN INI AKAN TETAP SAYA PEGANG SEUMUR HIDUP SAYA.
APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA MENGINGKARI JANJI INI MAKA SAYA SIAP
UNTUK MEMPERTANGGUNGJAWABKAN SESUAI KETENTUAN HUKUM YANG
BERLAKU DAN KEYAKINAN YANG SAYA ANUT.

BANJARMASIN, NOVEMBER 2020

SAYA YANG BERJANJI,

MATERAI
6.0000

........................................
SAKSI :
KOORDINATOR PRAKTIK, KEPALA RUANG,
.........................................

Ns.ENDANG SRI P NINGSIH, M.Kep,.SpMB ..........................................

NIP. 19750812 199803 2 002

SUMPAH/JANJI PRAKTIK
 UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
NIM :
INSTITUSI PENDIDIKAN :
PROGRAM STUDI :

BERJANJI DENGAN MENGANGKAT SUMPAH AKAN MERAHASIAKAN SEGALA

HAL TENTANG INFORMASI MEDIS / KESEHATAN PASIEN RSUD DR. H. MOCH.
ANSARI SALEH BANJARMASIN YANG TERTULIS DIDALAM BERKAS REKAM
MEDIS PASIEN YANG SAYA KELOLA, KECUALI DIMINTA SECARA RESMI DAN
UNTUK KEPENTINGAN PENGADILAN.

JANJI KERAHASIAAN INI AKAN TETAP SAYA PEGANG SEUMUR HIDUP SAYA.
APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA MENGINGKARI JANJI INI MAKA SAYA SIAP
UNTUK MEMPERTANGGUNGJAWABKAN SESUAI KETENTUAN HUKUM YANG
BERLAKU DAN KEYAKINAN YANG SAYA ANUT.

BANJARMASIN, NOVEMBER 2020

SAYA YANG BERJANJI,

MATERAI
6.0000

........................................
SAKSI :
KABAG. SUNRAM & RM, KABID DIKLITBANG,

........................................... ..........................................
MENGETAHUI
WADIR. PENUNJANG/WADIR ADM & KEU

............................................
ROHANIAWAN :

............................................ ............................................

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI PRAKTIK

PENGELOLA REKAM MEDIS

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, saya Direktur RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin, telah mengambil
sumpah/janji praktik para pengelola berkas Rekam Medis di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin untuk menjaga kerahasiaan dari semua informasi medis/kesehatan yang tertulis
dalam berkas Rekam Medis Pasien.

Pengambilan sumpah dilakukan secara Islam dan Kristen serta dihadiri oleh beberapa orang
saksi.

Banjarmasin, November 2020

DIREKTUR,

........................................

SAKSI-SAKSI :
WADIR PELAYANAN, WADIR PENUNJANG, WADIR ADM & KEU,

........................................... ........................................... ..........................................

ROHANIAWAN :

............................................ ............................................