SUMPAH/JANJI PRAKTIK
UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS
NAMA : ..........................................................................................
NIM : ..........................................................................................
INSTITUSI PENDIDIKAN : ..........................................................................................
PROGRAM STUDI : ..........................................................................................
TANGGAL PRAKTIK : ..........................................................................................
JANJI KERAHASIAAN INI AKAN TETAP SAYA PEGANG SEUMUR HIDUP SAYA.
APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA MENGINGKARI JANJI INI MAKA SAYA SIAP
UNTUK MEMPERTANGGUNGJAWABKAN SESUAI KETENTUAN HUKUM YANG
BERLAKU DAN KEYAKINAN YANG SAYA ANUT.
........................................
SAKSI :
KOORDINATOR PRAKTIK, KEPALA RUANG,
.........................................
SUMPAH/JANJI PRAKTIK
UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
BANJARMASIN
Jalan Brigjend. H. Hasan Basri No 1 Telepon : (0511) 6710000 – 3300832 Banjarmasin 70125
NAMA :
NIM :
INSTITUSI PENDIDIKAN :
PROGRAM STUDI :
JANJI KERAHASIAAN INI AKAN TETAP SAYA PEGANG SEUMUR HIDUP SAYA.
APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA MENGINGKARI JANJI INI MAKA SAYA SIAP
UNTUK MEMPERTANGGUNGJAWABKAN SESUAI KETENTUAN HUKUM YANG
BERLAKU DAN KEYAKINAN YANG SAYA ANUT.
........................................
SAKSI :
KABAG. SUNRAM & RM, KABID DIKLITBANG,
........................................... ..........................................
MENGETAHUI
WADIR. PENUNJANG/WADIR ADM & KEU
............................................
ROHANIAWAN :
............................................ ............................................
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, saya Direktur RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin, telah mengambil
sumpah/janji praktik para pengelola berkas Rekam Medis di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin untuk menjaga kerahasiaan dari semua informasi medis/kesehatan yang tertulis
dalam berkas Rekam Medis Pasien.
Pengambilan sumpah dilakukan secara Islam dan Kristen serta dihadiri oleh beberapa orang
saksi.
DIREKTUR,
........................................
SAKSI-SAKSI :
WADIR PELAYANAN, WADIR PENUNJANG, WADIR ADM & KEU,
ROHANIAWAN :
............................................ ............................................