PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDOR
Alamat : Jalan Raya Mandor, Kec. Mandor, Kode Pos 79355, E-mail : Puskesmasmandor@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANDOR

NOMOR : /SK/I/2019

TENTANG
PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN INSIDEN

KEPALA PUSKESMAS MANDOR

Menimbang : a. bahwa keselamtan pasien merupakan suatu sistem yang bertujuan untuk
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya di ambil sehingga asuhan pasien di Puskesmas menjadi aman;
b. bahwa pelaksanaan program keselamatan pasien wajib dilaksanakan di
Puskesmas;
c. bahwa untuk kepentingan tersebut, maka perlu ditetapkan panduan
pencatatan dan pelaporan insiden keselamtan pasien di puskesmas;
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan No.364/MENKES/SK/III/2003 Tentang
Laboratorium Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.1674/MENKES/SK/XII/2005 Tentang
Pedoman Jejaring Pelayanan Laborat Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75/Menkes/SK/X/2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANDOR TENTANG
PELAPORAN PROGRAN KESELAMATAN DAN PELAPORAN
INSIDEN
KESATU : Memberlakukan panduan pencatatan dan pelaporan insiden di Laboratorium.
KEDUA : Semua insiden di Laboratorium wajib segera ditindak lanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak atau akibat yang tidak
diharapkan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mandor
Pada Tanggal : Januari 2019

Kepala Puskesmas Mandor

SRI SUPARTINAH
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
MANDOR
NOMOR : /SK/I/2019
TENTANG : PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN
DAN PELAPORAN INSIDEN

FORMULIR LAPORAN INSIDEN DI LABORATORIUM

PUSKESMAS MANDOR
RAHASIA,TIDAK BOLEH DI FOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24
LAPORAN INSIDEN KNC,KTC,KTD DAN KEJADIAN SENTINENTAL

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

Data Pasien
Nama :................................................................................................................
No MR :.......................................... Ruangan:......................................................
Jenis Umur : □ 0-1 bulan □ ˃ 1 bulan – 1 Tahun
□ ˃ 1 tahun – 5 tahun □ ˃ 5 tahun – 15 tahun
□ ˃ 15 tahun – 30 tahun □ ˃ 30 tahun – 65 tahun
□ ˃ 65 tahun

Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan

Penanggung Biaya Pasien :
□ Pribadi □ Perusahaan
□ Askes Pemerintah □ JKN PBI
□ Asuransi Swasta □ JKN Non PBI

Tanggal Masuk Puskesmas :.............................................Jam..........................................

RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu Insiden
a. Tanggal :.............................................Jam............................................................
b. Insiden :...............................................................................................................
................................................................................................................
2. Kronologis Insiden
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

3. Jenis Insiden :
□ Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near miss
□ Kejadian Tidak Cedera (KTC)/ No Harm
□ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse Event
□ Kejadian Sentinel/ Sentinel Event

4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

□ Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya
□ Pasien
□ Keluarga/Pendamping Pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN DI LABORATORIUM
PUSKESMAS MANDOR
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM
LAPORAN KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

(INTERNAL)

Tanggal dan waktu ditemukan Kondisi Potensi Cidera (KPC)

Tanggal :.......................................................Jam............................................................
KPC :..........................................................................................................................
Orang pertama yang melaporkan Insiden:
□Karyawan ; Dokter/Perawat/Petugas Lainnya
□ Pasien
□ Keluarga/ Pendamping Pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain
......................................................................................................................(sebutkan)

Lokasi Diketahui KPC

......................................................................................................................(sebutkan)

Unit/Departemen terkait KPC

......................................................................................................................(sebutkan)

Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ?
........................................................................................................................

Tindakan dilakukan oleh :

□ Tim terdiri dari : ..........................................................................................
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas Lainnya ..........................................................................................

Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lainnya ?

□ Ya □ Tidak
Apabila ya, isi bagian di bawah ini.
Kapan dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
Tersebut untk mencegah terulangnya kondisi yang sama ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................

Pembuat Laporan : Penerima Laporan :

Paraf : Paraf :

Ditetapkan di : Mandor
Pada Tanggal : Januari 2019

Kepala Puskesmas Mandor

SRI SUPARTINAH