DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

PUSKESMAS ...................................................
Nomor :
Lampiran :
Perihal : REKOMENDASI

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Jl.Supratman No.73
di –
Bandung

SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini
:

Nama : ...................................................................................................................................
NIP : ...................................................................................................................................
Pangkat / Golongan : ...................................................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat kepada :

Nama Lengkap : ...................................................................................................................................

Alamat Praktik : Jl ................................................................................................................................
RT / RW .......................... Kelurahan/Desa ..............................................................
Wilayah kerja Puskesmas ..........................................................................................
UPT Puskesmas .........................................................................................................
Kecamatan .................................................................................................................
Telepon / HP..................................................... Kode Pos.........................................

Kami menyatakan tidak keberatan atas pendirian / keberadaan praktik tenaga medis tersebut.
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, ..............................................

Kepala UPT / Penanggung Jawab

Puskesmas ....................................

.....................................................
NIP.
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS

Pada hari ini ......................................Tanggal....................................................Tim Pemeriksa Praktik Tenaga Medis

berdasarkan surat tugas No.............................................Tanggal.....................................telah melakukan pemeriksaan
setempat terhadap kelengkapan persyaratan permohonan izin / pembaharuan izin bagi :

Nama Lengkap : ...................................................................................................................................

Alamat Praktik : Jl.................................................................................................................................*)
RT / RW .......................... Kelurahan ........................................................................
Wilayah Kerja Puskesmas .........................................................................................
Kecamatan .................................................................................................................
Telepon / HP..................................................... Kode Pos.........................................
Hari Praktik ...............................................................................................................
Jam Praktik : Pagi ...................... s/d...........................WIB
Sore...................... s/d............................WIB

Hasil pemeriksaan ( rincian disesuaikan dengan persyaratan untuk klasifikasi Tenaga Medis yang besangkutan ).

Penilaian
No. PERINCIAN Persyaratan Kenyataan Tidak Memenuhi Memenuhi
Syarat Syarat
1 2 3 4 6 7
I. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan

1. Memiliki SIP Dokter / Dokter Gigi Jika Ada

2. Memiliki SIK Perawat / Jika Ada

Perawat Gigi
Ada 1 orang /
3. Perawat / Perawat Gigi dianjurkan

4. Non Medis Dianjurkan

B. Administrasi

1. Kartu Pasien ( Status ) Ada

2. Buku Resep Ada

3. Buku Register Medik Ada

4. Formulir Laporan Ada

5. Form Persetujuan Tindakan Medik (

Ada
Informed Consent )
6. Stempel nama dan alamat Dokter /
Dokter Gigi beserta bantalan Ada
stempel
7. Buku Kwitansi Ada

8. Form Rujukan Ada

1 2 3 4 6 7
II FASILITAS PRAKTIK
A. Tempat Praktik
1. Ruang Tunggu

1) Luas minimal 2 X 3 meter Ada

2) memiliki cukup penerangan Min. 100 lux /

bisa baca
siang hari

3) memiliki cukup ventilasi 20% dari

luas lantai
Kedap air/mudah
4) memiliki lantai dari bahan
dibersihkan
tertentu
Max. 85 dB /
5) bebas dari suara kebisingan bisa komunikasi
dua arah

6) terdapat tanda ”dilarang Ada

merokok”
Ada
7) memiliki meja pendaftaran
Ada
8) memiliki kursi tunggu
Ada
9) memiliki tempat sampah
tertutup
Ada
10) terdapat poster-poster kesehatan

2. Ruang Periksa / Praktik

Ada
1) Luas minimal 2 X 3 meter Min. 100 lux /
bisa baca
2) memiliki cukup penerangan siang hari
20% dari
luas lantai
3) memiliki cukup ventilasi
Kedap air/mudah
dibersihkan
4) memiliki lantai dari bahan Max. 85 dB /
tertentu bisa komunikasi
5) bebas dari suara kebisingan dua arah
Ada

6) memiliki fasilitas cuci tangan Ada

7) menggunakan alat suntik secara

lege artis Ada
8) mempunyai tempat sampah
tertutup untuk bahan yang Ada
terkontaminasi
9) terdapat tanda ”dilarang Ada
merokok”
10) terdapat foto copy SIP dipasang Ada
di dinding
11) terdapat 1 buah tempat tidur Ada
pemeriksaan
12) terdapat 1 buah lemari obat / Ada
alat
13) terdapat 1 buah meja tulis dan Ada
kursi Ada
14) terdapat 1 buah meja peralatan

15) terdapat alat-alat periksa

1 2 3 4 6 7
3. Kamar Mandi / WC
1) memiliki cukup penerangan Min. 100 lux /
bisa baca
siang hari
2) memiliki cukup ventilasi 20% dari
luas lantai
3) memiliki lantai dari bahan Kedap air/mudah
tertentu dibersihkan
4) mempunyai tempat sampah
Ada
tertutup
5) terdapat tanda ”dilarang
Ada
merokok”
4. Papan Nama / Praktik
1) ukuran mimimal 40 cm X 60 cm
Ada
atau maksimal 60 cm X 90 cm
2) warna dasar putih dengan huruf
Ada
balok berwarna hitam
3) tulisan pada papan nama /
praktik memuat : nama, nomor
Ada
SIP, praktik umum / gigi /
spesialis, hari/jam praktik
B. Peralatan Praktik
1. Peralatan dan bahan medik minimal
untuk dokter
1) Stetoskop biasa 1 buah

2) Tensimeter 1 buah

3) Baterai / lampu senter Ada

4) Penekan lidah, metal Ada

5) Timbangan dewasa 1 buah

6) Timbangan bayi 1 buah

7) Pengukur tinggi badan 1 buah

8) Pita pengukur antropometri 1 buah

9) Sikat tangan 1 buah

Sesuai
10) Poster-poster
kebutuhan
Sesuai
11) Alat peraga
kebutuhan

12) Complete Diagnostic set 1 set

13) Hammer, reflex testing 1 buah

14) Cold Chain 1 buah

15) Spuit 1,2,5,5 dan 10 cc Masing 2 1 buah

16) Ring-rubber Ada

17) Sterilisator 1 buah

1 2 3 4 6 7

18) Kotak kapas 1 buah

19) Pinset 1 buah

20) Vaksin carier 1 buah

21) Sarung tangan 6,5 ; 7 ; 7,5,8 Ada

22) Stethoscope Ada

23) Spygmomanometer 1 buah

24) Tempat cuci tangan &

Ada
standarnya

25) Piala ginjal / nierbeken 1 buah

26) Tempat instrument, metal 1 buah

27) Urathal, Famals 1 buah

28) Forceps dressing 6” 1 buah

29) Forceps haemostatic Ada

30) Forceps sponge 1 buah

31) Forceps sterilizer, Corentang 1 buah

32) Gunting perban 1 buah

33) Gunting operasi 1 buah

34) Speculum, Vaginal 1 buah

35) Pump breast, hard member bult 1 buah

36) IUD Kit 1 Set

½
37) Irrigator, 1 1 buah

38) Jar drossing 1 buah

39) Catheter Nelaton 1 buah

40) Torniquet 1 buah

½ ½
41) Sarung Tangan No. 6 , 7, 7 Ada

42) Minor Surgery Set 1 buah

43) Jarum otot Ada

44) Jarum Kulit Ada

45) Benang otot & benang sutra Secukupnya

1 2 3 4 6 7

46) Gunting perban 1 buah

47) Kapas steril 1 buah

48) Lampu spiritus 1 buah

49) Dropper medicine, pipet 1 buah

50) Tiang infusa 1 buah

51) Cairan infus (NaCl, glucosa,

Ada
RL)

52) Oxygen delivery set 1 Set

53) Baterai / Pocket lamp 1 buah

54) Penekan lidah, motal Ada

2. Peralatan dan bahan medik minimal

untuk dokter gigi
1) Dental unit ( high speed + low
1 buah
speed )

2) Kompresor / tabung oksigen 1 buah

3) Alat diagnostik dasar ( kaca
mulut, pinset dental, sonde half Ada
moon, sonde lurus, excavator )
4) Contra angle + straigt hand
Ada
piece

5) Plastis filling Ada

6) Stoper semen Ada

7) Burniser berbagai ukuran Ada

8) Stoper amalgam Ada

9) Spatle semen Ada

10) Spatle alginate + rubber bowl Ada

11) Glass slap Ada

12) Matriks band Ada

13) Scaler berbagai type ( kuret,

Ada
hoe, sikle, chisel, wing shape )

14) Tang ekstrasi dewasa 1 Set

15) Tang ekstrasi anak 1 Set

16) Bein lurus 1 buah

17) Bein bengkok 1 Set

18) Cryer 1 Set

1 2 3 4 6 7

19) Periodontal probe 1 buah

20) Diamond bor 1 Set

21) Sendok Cetak RA + RB

1 Set
berbagai ukuran

22) Tempat kapas 1 buah

23) Cotton roll, cotton pellet 1 Set

24) Tang klammer ( universal ) 1 buah

25) Tang potong 1 buah

26) Alkohol 70 % 1 Botol

27) Betadine 1 Botol

28) NaOCL 1 Botol

29) Chlor ettyl 1 Botol

30) Lidokaine HCl inj. Infil 1% 1 Botol

31) Articulatting paper 1 buah

32) Celluloid strip 1 Set

33) Bahan cetak + gipsum 1 Set

34) Bahan tambal 1 Set

35) Alat peraga ( DHE ) 1 Set

3. Obat-obatan

1) Cairan infus Ada

2) Adrenalin Ada

3) Cortikosteroid Ada

4) Aminofilin Ada

5) Diphenhidramin HCl Ada

6) Stesolid Supp Ada

7) Alkohol 70% Ada

8) Cairan antiseptik Ada

 1 2 3 4 6 7
4. Tas dokter untuk kunjungan rumah

1) Termometer Ada

2) Lampu senter Ada

3) Sphygnometer Ada

4) Stetoskop Ada

5) Forcep hemostatik Ada

6) Semprit / spuit 2 cc , 5 cc Ada

7) Jarum suntik No.22, 23 Ada

8) Alat penekan lidah Ada

9) Palu refleks Ada

10) Obat-obatan Ada

11) Kapas dan alkohol Ada

Kesimpulan :

1. Memenuhi persyaratan minimal

2. Belum memenuhi persyaratan minimal

Demikian Berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab Berita acara ini dibuat rangkap
2 (dua) dan dikirim kepada :
1. Pemohon
2. Arsip
Bandung,
Yang Membuat Berita Acara /
Tim Pemeriksa Praktik Tenaga Medis

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Jabatan :

Tanda Tangan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Jabatan :

Tanda Tangan :

3. Nama :
NIP :
Pangkat/Jabatan :

Tanda Tangan