KUESIONER

Penilaian Penerapan Standar Lingkungan Hidup dan Kehutanan Terhadap Pelaku

Usaha Atau Pelaku Kegiatan (KBLI 86903)

I. Identitas Umum Pelaku Usaha/ Kegiatan

1. Nama Balai Penerap SI : Balai Penerapan Standar Instrumen LHK Kupang

2. Nama standar yang dinilai :

3. Nama perusahaan/ kegiatan :

4. Skala risiko usaha :

5. Bidang usaha/ kegiatan :

6. Deskripsi singkat kegiatan usaha:

.............................................................................................................................

...............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

7. Alamat kantor :
Jalan : ................................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kabupaten : ...............................................................................
Provinsi : ...............................................................................
Nomor Telpon : ...............................................................................
Kode Pos : ...............................................................................
8. Letak Koordinat lokasi usaha / Kegiatan
Langitude : ................................................................................
Longitude : ................................................................................
9. Foto Usaha / Kegiatan
Lokasi usaha / Kegiatan :
 Kegiatan ( Detail Kegiatan Usaha ) :

10. Pengaruh dampak (diisi berdasarkan dokumen lingkungan yang dimiliki pelaku
usaha)
a. Luas area :
b. Nama DAS lokasi usaha :
c. Kelompok terkena dampak positif :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
d. Kelompok terkena dampak negatif :
....................................................................................................................
...................................................................................................................
....................................................................................................................
11. Kontak person pelaku usaha
a. Nama : ..................................................................................................
b. No HP : ..................................................................................................

II. Kategori dan Deskripsi 14 Parameter Penilaian

1. Legalitas usaha
Apakah usaha/ kegiatan sudah mempunyai dokumen ijin usaha/ kegiatan berdasarkan
ketentuan OSS KBLI
Nomor? ..................................................................................................
Sebutkan (dokumen masing-masing kegiatan):
a. Persetujuan lingkungan
b. Izin usaha (NIB/PKPLH)
c. Lain-lain : ..........................

2. Regulasi penerapan standar yang ditetapkan oleh pelaku usaha

Apakah peraturan yang menjadi acuan penerapan standar yang ditetapkan oleh
pelaku usaha/ kegiatan? (SOP/ SK/ peraturan/ dokumen lain yang dimiliki)
Jawab : ……
 Alasan apabila tidak ada dokumen, alasannya ?
Jawab: ……..
3. Organisasi/ lembaga
Apakah usaha/ kegiatan mempunyai struktur organisasi?
Jawab : .................................................................................................................
No Unsur organisasi ada/tidak
1 Kepala/ direktur RS  
2 Unsur pelayanan medis  
3 Unsur keperawatan  
4 Unsur penunjang medis  
5 Komite medik  
6 Satuan pemeriksaan internal  
7 Administrasi umum dan keuangan  

4. Perencanaan
Apakah usaha/ kegiatan mempunyai rancangan kegiatan penerapan standar sebelum
pelaksanaan kegiatan?
Jawab : ................................................................................................................

5. Pemenuhan standar dalam usaha (Pertek/ dokumen UKL UPL jadi acuan perusahaan)
 Kegiatan teknis pengelolaan/ pengendalian dampak
Berapa % pemenuhan kegiatan-kegiatan teknis pengelolaan dampak-sesuai
dengan standar yang diacu?
a. < 25% terpenuhi b. 25%-60% terpenuhi c. 80%-100% terpenuhi d. >100%
terpenuhi

 Kegiatan teknis pemantauan terjadinya dampak

Berapa % pemenuhan kegiatan-kegiatan teknis pengelolaan dampak-sesuai
dengan standar yang diacu?
a. < 25% terpenuhi b. 25%-60% terpenuhi c. 80%-100% terpenuhi d. >100%
terpenuhi

6. SDM
Berapa jumlah ketersediaan, kecukupan, kelayakan SDM untuk menerapkan standar?
Jawab : Ada /Tidak Jumlah……………..orang

No Jenis tenaga Jumlah

1 Tenaga medis  
  Dokter  
  Dokter gigi  
2 Tenaga keperawatan  
  Bidan  
  Perawat  
3 Tenaga kesehatan lain  
   Apoteker  
  Tenaga teknis kefarmasian  
  Radiografer  
  Analis kesehatan  
  Tenaga gizi  
4 Tenaga penunjang non kesehatan  
5 Administrasi dan manajemen  

7. Infrastruktur
Berapa jumlah ketersediaan, kecukupan, kelayakan infrastruktur untuk menerapkan
standar?
Jawab : Ada /Tidak
Apabila tersedia sebutkan:……………………..unit

No Jenis ruang Jumlah

1 Ruang medis  
  ruang rawat jalan/ poliklinik  
  ruang gawat darurat  
  ruang rawat inap  
  ruang tindakan  
  ruang kebidanan  
  laboratorium  
  radiologi  
  farmasi  
  sterilisasi  
     
2 Non medis  
  ketersediaan air bersih  
  fasilitas pembuangan air limbah  
  listrik  
  sarana komunikasi  
  laundry  
  ruang dapur dan gizi  
  ruang sekretariat dan manajemen  
  ruang jenasah  
  ruang utilitas bangunan  

8. Pembiayaan
ketersediaan, kecukupan, kelayakan biaya untuk menerapkan standar?
Jawab : Ada /Tidak

9. Dokumentasi dan pelaporan

 Apakah usaha/ kegiatan mempunyai dokumentasi dan pelaporan kepada pimpinan
perusahaan/ penanggungjawab kegiatan, pemberi ijin usaha, atau pemerintah terkait?
Apabila ada, sebutkan?
Jawab : ...............................................................................................................

10. Monitoring dan evaluasi

Apakah dalam usaha/ kegiatan terdapat aktivitas monitoring, evaluasi, rekomendasi
dan perbaikan pelaksanaan penerapan standar atas rekomendasi hasil evaluasi yang
dilakukan oleh perusahaan bersangkutan?
Jawab : ..............................................................................................................

11. Internal audit

Apakah usaha/ kegiatan mempunyai sistem/prosedur audit internal dalam pemenuhan
penerapan standar? Apabila ada, bagaimana level tindak lanjutnya?
Jawab : ...................................................................................................................

12. Eksternal audit

Apakah usaha/ kegiatan mempunyai sistem/prosedur audit eksternal dalam
pemenuhan penerapan standar? Apabila ada, bagaimana level tindak lanjutnya?
Jawab : ...................................................................................................................

13. Koordinasi/komunikasi dengan para pihak terkait

Apakah pihak usaha/ kegiatan sudah melakukan koordinasi, komunikasi dengan para
pihak yang terkena dampak (merugikan, menguntungkan) serta pihak regulator
terkait? Sebutkan apa saja pihak-pihak tersebut?
Jawab : ...............................................................................................................

14. Koordinasi baik dengan BSILHK

Apakah pihak usaha/ kegiatan pernah melakukan koordinasi, komunikasi,
pendampingan asistensi oleh BSILHK? Apabila pernah, sampai pada tahap apa?
Jawab : ..............................................................................................................