KUESIONER BIMBINGAN TEKNIS FILARIASIS

SEKSI P2PM BIDANG P2P DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

Provinsi :

Kota / Kabupaten :

Puskesmas :

Tanggal Supervisi :

Nama Kepala Puskesmas :

a) Ttd & Stempel :

Puskesmas

Nama Penanggung Jawab :

Program
a) Ttd

Data Dasar
1. Jumlah Penduduk :
2. Jumlah Balita :
3. Jumlah Wilayah Kerja :
4. Jumlah RS Pemerintah :
5. Jumlah RS Swasta :

Pertanyaan/Observasi : (Isilah kuesioner dengan tepat dan jelas)

A. Sarana / Peralatan
1. Apakah tersedia sarana dan prasarana untuk mendukung kinerja Program
Filariasis? Jelaskan (komputer, internet, tatalaksana kit, Buku Pedoman, Media
Promosi Leaflet,dll )..................................................................................................
...................................................................................................................................
2. Apa saja upaya yang telah dilaksanakan dalam peningkatan cakupan Program
Filariasis?
a. Promotif :..........................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
 b. Preventif :.......................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
3. Apakah ada evaluasi kegiatan Filariasis setiap tahunnya? ......................................
4. Apakah saudara tahu apa yang menjadi indikator Program Filariasis? ....................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
5. Berapakah target cakupan Kasus Filariasis yang dilaksanakan tatalaksana
perawatan kasus? ....................................................................................................
6. Berapa hasil percapaian cakupan Program Filariasis tahun 2023?..........................
Jumlah kasus sampai saat kunjungan.......................................................................
(Responden memberikan ilustrasi jumlah kasus seharusnya yang sudah
ditemukan, hitung dari jumlah balita atau penduduk)
B. Ketenagaan
1. Apakah ada pengelola tetap untuk Program Filariasis di Puskesmas
? ................................................................................................................................
..
2. Apakah ada petugas yang sudah pernah mengikuti pelatihan/sosialisasi Program
Filariasis?...............................................................................................
3. Berapa jumlah petugas yang sudah di latih/sosialisasi?...........................................
4. Berapa lama Saudara bertugas sebagai pengelola program Filariasis?...................
5. Apakah pengelola program Filariasis mempunyai tugas rangkap?...........................
Jelaskan....................................................................................................................
C. Proses
1. Apakah petugas pengelola program puskesmas memahami apabila ditemukan
kasus Filariasis (akut maupun kronis) ?...................................................................
2. Apakah petugas puskesmas melaporkan/konsultasi dengan Kab/Kota?..................
..................................................................................................................................
- Bagaimana tindak lanjut yang dilaksanakan oleh puskesmas (apakah
dilakukan PE)?....................................................................................................
3. Apakah petugas puskesmas sudah melaksanakan tatalaksana perawatan kasus
kronis Filariasis sesuai dengan SOP?......................................................................
- Sampai tanggal kunjungan frekuensi berapa kali?.............................................
- Jelaskan tatalaksana kasus kronis filariasis yang sudah dilakukan....................
............................................................................................................................
 ............................................................................................................................
D. Pencatatan & Pelaporan Puskemas
1. Apakah pencatatan dan pelaporan penderita Filariasis sudah sesuai dengan
Formulir 12 Permenkes No. 94 Tahun 2014 Tentang Penanggulangan Filariasis?
.................................................................................................................................
2. Apakah puskesmas sudah menerapkan pelaporan untuk mengevaluasi kemajuan
perawatan Filariasis dengan menggunakan formulir 11?........................................
3. Apakah puskesmas sudah melaporkan laporan kasus kronis Filariasis tepat
waktu? ............................................................................................
4. Apakah puskesmas sudah melaporkan kemajuan perawatan
Filariasis?.................................................................................................................
E. Pengolahan Data
1. Adakah Mapping di Puskemas terkait data penyebaran kasus kronis
Filariasis? ..................................................................................................................
................
2. Apakah sudah dibuat grafik?.....................................................................................
Bagaimana Trendnya? .............................................................................................
3. Berapa cakupan penderita yang dilakukan penanganan tatalaksana
perawatan? ..................................................................................................
 F. MATERIAL (OBSERVASI LOGISTIK PROGRAM FILARIASIS)
Lakukan penilaian langsung ke alat dan KIE

No Nama Alat/KIE Jumlah Ket.

Tahun Jumlah Kondisi
1 Buku
Pedoman
Pengendalian
Filariasis
2 Buku Saku
Kader
3 Lembar Balik
4 Poster
Pengendalian
Keterangan Tambahan :

Bekasi,
Petugas pelaksana Bimbingan Teknis