PROPOSAL

ANALISIS PENYEBAB TERJADINYA PENDING KLAIM BPJS

RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Oleh :

ANA MAR’AH QONITATILLAH

201911068

PRODI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

YAYASAN RS. Dr. SOETOMO

SURABAYA 2022
 HALAMAN PERSETUJUAN

ANALISIS PENYEBAB TERJADINYA PENDING KLAIM BPJS

RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Telah layak untuk diseminarkan

sebagai persyaratan melakukan penelitian

Oleh:
Ana Mar’ah Qonitatillah
NIM. 201911068

Disetujui pada tanggal :10 Juni 2022

Dosen Pembimbing,

Widi Astuti.,drg Mkes

i
 HALAMAN PENGESAHAN

ANALISIS PENYEBAB TERJADINYA PENDING KLAIM BPJS

RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

Telah diuji pada tanggal 13 Juni 2022

Dosen Penguji 2, Dosen Pembimbing/Penguji 1,

Titin Wahyuni, SKG,MKes Widi Astuti.,drg MKes

Mengetahui,
Koordinator KTI

Lilis Masyfufah A.S., S.KM, M.Kes

ii
 DAFTAR ISI

halaman
HALAMAN PERSETUJUAN...............................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
DAFTAR TABEL..................................................................................................v
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................vi
DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................vii
DAFTAR SINGKATAN....................................................................................viii
BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................1
1.1 Latar Belakang..........................................................................................1
1.2 Identifikasi Penyebab Masalah.................................................................5
1.3 Batasan Masalah.......................................................................................5
1.4 Rumusan Masalah.....................................................................................6
1.5 Tujuan.......................................................................................................5
1.5.1 Tujuan Umum.................................................................................6
1.5.2 Tujuan Khusus................................................................................6
1.6 Manfaat.....................................................................................................6
1.6.1 Bagi Peneliti...................................................................................6
1.6.2 Bagi Rumah Sakit...........................................................................7
1.6.3 Bagi Stikes Yayasan RS Dr. Soetomo...........................................7
BAB 2 KAJIAN PUSTAKA..................................................................................8
2.1 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)........................................................8
2.1.1 Definisi JKN...................................................................................8
2.1.2 Tujuan Pelaksanaan JKN................................................................8
2.1.3 Unsur –Unsur Penyelenggaraan JKN.............................................8
2.2 Rawat Inap................................................................................................8
2.2.1 Pengertian Rawat Inap....................................................................8
2. 3 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).......................................9
2.3.1 Definisi BPJS.................................................................................9

iii
 2.3.2 Fungsi tugas pokok BPJS...............................................................9
2.4 Tinjaun Klaim........................................................................................10
2.4.1 Definisi Klaim..............................................................................10

2.4.2 Prosedur Klaim BPJS...................................................................11

2.4.3 Verifikasi Klaim...........................................................................12

2.4.4 Pending Klaim..............................................................................13

2.5 Kebijakan atau SOP dalam klaim JKN...................................................13

BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL...............................................................15

3.1 Kerangka Konseptual Penelitian............................................................16
3.2 Penjelasan Kerangka Konseptual...........................................................15
BAB 4 METODE PENELITIAN........................................................................17
4.1 Jenis Penelitian.......................................................................................17
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian.................................................................17
4.2.1Tempat Penelitian..........................................................................17
4.2.2 Waktu Penelitian..........................................................................17
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian..............................................................17
4.3.1 Populasi Penelitian.......................................................................17
4.3.2 Sampel Penelitian.........................................................................17
4.4 Kerangka Operasional............................................................................20
4.5 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel.........................21
4.6 Instrumen Penelitian..............................................................................21
4.7 Metode Pengumpulan Data....................................................................22
4.8 Metode Penyajian dan Analisis Data......................................................23
4.8.1 Metode Analisis............................................................................23
4.8.2 Metode Penyajian Data.................................................................23
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................24
Lampiran 1...........................................................................................................25

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

Tabel 1. 1 Data pengajuan klaim JKN Rawat Inap..................................................3

Tabel 4.2.2 Waktu Kegiatan Penelitian.................................................................17

Tabel 4.5 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel.........................21

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

Gambar 1.2 Identifikasi Penyebab Masalah............................................................5

Gambar 3.1 Kerangka Konseptual Penelitian........................................................16

Gambar 4. 4 Kerangka Operasional.......................................................................20

vi
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran Halaman

Lampiran 1.............................................................................................................25

vii
 DAFTAR SINGKATAN

JKN : Program Jaminan Kesehatan Nasional

BPJS : Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial

INA-CBG’s : Indonesian Case Base Groups

FKRTL : Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

BPKS : Badan Pengelolaan Kawasan Sabang Kesehatan

KRS : Keluar Rumah Sakit

SJSN : Sistem Jaminan Sosial Nasional

JAMSOSTEK : Jaminan sosial tenaga kerja

CoB : Coordination Of Benefit

SEP : Surat Eligibilitas Peserta

DPJP : Dokter Penanggung Jawab Peserta

SOP : Standar Operasional Prosedur

viii
 BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Pemerintah pusat maupun pemerintah daerah bertanggung jawab untuk

menjamin seluruh masyakarat memperoleh jaminan kesehatan yang merupakan

hak dasar bagi setiap orang. Pada (Undang-Undang No. 36) tahun 2009 pasal 20

ayat 1 menyebutkan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam

memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan dan memperoleh

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. Sehingga untuk

mewujudkan hal tersebut serta untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat,

pada (Permenkes,no 28 Tahun 2014) pemerintah Indonesia mengembangkan

Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dilaksanakan oleh Badan

Penyelenggaran Jaminan Sosial (BPJS).

Dalam penyelenggaraan JKN, sistem Indonesian Case Base Groups

(INACBG’s ) merupakan salah satu instrumen penting dalam pengajuan dan

pembayaran klaim pembayaran pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan oleh

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) yang telah

bekerjasama dengan Badan Pengelolaan Kawasan Sabang Kesehatan (BPKS),

maka pihak manajemen maupun fungsional di setiap Fasilitas Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (FKRTL) tersebut perlu memahami konsep implementasi INA-

CBG’s dalam program JKN, dimana pembayaran klaim berdasarkan kelompok

penyakit yang di derita oleh pasien yang sebelumnya harus melalui tahap

1
 2

verifikasi berkas klaim (Permenkes,no 52 Tahun 2016). Klaim yang diajukan oleh

fasilitas kesehatan akan dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS dengan tujuan

untuk menguji kebenaran terkait administasi untuk dipertanggung jawabkan,

menjaga mutu pelayanan, serta efisiensi biaya pelayanan kesehatan bagi peserta

BPJS Kesehatan (Permenkes, 2014).

Apabila pada proses verifikasi ditemukan terdapat berkas klaim yang tidak

lengkap, maka akan mengakitbatkan adanya keterlambatan dalam proses

pengajuan klaim atau bahkan berkas tersebut tidak dapat dilakukan klaim ke BPJS

Kesehatan. Setelah melalui tahap verifikasi, BPJS Kesehatan akan melakukan

persetujuan klaim dan melaksanakan pembayaran klaim untuk berkas klaim yang

layak, dan untuk berkas yang pending harus dikembalikan ke rumah sakut untuk

diperiksa dan kemudian akan diajukan kembali klaim untuk berkas yang sama

pada pengajuan klaim di bulan berikutnya. Klaim dinyatakan pending oleh BPJS

Kesehatan apabila hasil verifikasi ditemukan dokumen atau berkas klaim yang

diupload oleh rumah sakit tidak lengkap atau dibutuhkan data dukung

administratif lainnya (Kepmenkes 26 Tahun 2021).

Rumah Sakit Jiwa Menur Provinsi Jawa Timur dipilih sebagai tempat

penelitian karena rumah sakit ini merupakan rumah sakit bertipe A khusus dan

menjadi rumah sakit rujukan di kota Surabaya. Selain itu, rumah sakit ini masih

tergolong rumah sakit yang sudah lama berdiri, dikatahui bahwa pasien yang

berkunjung ke Rumah Sakit Jiwa Menur didominasi oleh pasien pengguna JKN.
 3

Berdasarkan hasil wawancara di Rumah sakit jiwa menur ditemukan

bahwa dalam pelaksanaan JKN di Rumah Sakit jiwa menur terutama pada klaim

pasien JKN yang pending oleh verifikator JKN

No Bulan Jumlah Berkas Jumlah Berkas %

Klaim rawat Klaim rawat inap
inap yang yang
diajukan Pending
1 Maret 2021 82 4 5%
2 April 82 10 12%
3 Mei 84 10 12%
4 Juni 108 7 6%
5 Juli 55 5 9%
6 Agustus 51 10 20%
7 September 90 18 20%
8 Oktober 86 5 6%
9 November 89 12 13%
10 Desember 98 14 14%
11 Januari 91 14 15%
12 Februari 77 13 17%
13 Maret 100 7 7%
TOTAL 1.093 129 12%

Tabel 1. 1 Data pengajuan klaim JKN Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa

Menur Bulan Maret 2021 – Maret 2022

Data klaim JKN di Rumah sakit Jiwa Menur Surabaya menunjukan bahwa

dalam melakukan pengajuan klaim pada bulan Maret 2021 sampai Maret tahun

2022 diketahui terdapat kasus klaim yang pending pada pelayanan rawat inap.

Berkas yang pending sebanyak 129 dari 1.093 berkas klaim yang di ajukan.
 4

Dalam pelaksanaan pengajuan klaim masih di temukan adanya klaim

pending.Diketahui data tersebut mengambarkan bahwa data extrime kasus klaim
JKN yang pending meningkat pada bulan April – Mei dengan jumlah persentase
12%, bulan Agustus – September naik hinga 20% ,Kemudian adanya kasus
pending yang meningkat secara 4 bulan beturut turut di bulan
November,Desember,Januari, Februari sebesar 13% hingga 17%,dan 1 bulan
terakhir yaitu Maret menurun sebesar 7%.Oleh karena itu, penelitian ini akan
difokuskan pada permasalahan klaim JKN yang pending pada pelayanan rawat
Inap di Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya.
Berdasarkan pemaparan sebelumnya dapat disimpulkan bahwa terjadinya

klaim yang pending salah satunya diakibatkan oleh Resume dokter tidak diisi,

Billing tidak sesuai KRS dan Standart Operasional Prosedur (SOP) yang belum

sesuai.Selain itu, faktor yang mempengaruhi ketidak lengkapan berkas dapat

dilihat dari proses administrasi dan input yang ada. Oleh karena itu penelitian ini

berjudul “ANALISIS PENYEBAB TERJADINYA PENDING KLAIM BPJS

RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA”

 5

1.2 Identifikasi Penyebab Masalah

Man : Petugas
Casemix

Money :Ketersediaan
Anggaran

Matherial : BRM
yang berisi tentang Pending Claim
kelengkapan resum BPJS
medis

Methode : Standar
operasional prosedur
(SOP)

Mechine : SIMRS

Gambar 1.2 Identifikasi Penyebab Masalah

Berdasarakan pemaparan sebelumnya disebutkan adanya klaim yang pending

salah satunya dapat disebabkan oleh, Resume dokter tidak diisi, Billing tidak

sesuai KRS, dan Standart Operasional Prosedur oleh petugas unit klaim di Rumah

Sakit Jiwa Menur Surabaya tahun 2021.

1.3 Batasan Masalah

Berdasarkan latar belakang dan masalah yang didapat oleh peneliti, peneliti

membuat batasan masalah. Batasan masalah dibuat agar penelitian ini dapat
 6

berfokus dan terarah. Adapun batasan masalah pada penelitian ini adalah man,

material dan method, sedangkan untuk money dan machine tidak diteliti.

1.4 Rumusan Masalah

Berdasarkan Uraian yang telah dijabarkan, maka rumusan masalah yang akan

peneliti tentukan yaitu : “Menganalisis terjadinya pending klaim BPJS Rawat Inap

Kesehatan di rumah sakit menur surabaya?

1.5 Tujuan

1.5.1 Tujuan Umum

Menganalisis penyebab pending klaim pasien BPJS rawat inap pada

pelaksanaan program JKN di Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya

1.5.2 Tujuan Khusus

a. Mengidentifikasi terjadinya pending klaim berdasarkan unsur Man

(manusia)

b. Mengidentifikasi terjadinya pending klaim berdasarkan Matherial

(bahan)

c. Mengidentifikasi penyebab pending klaim berdasarkan methode

d. Menganalisis Berdasarkan Faktor Man, Matherial, method

1.6 Manfaat

1.6.1 Bagi Peneliti

Dapat memperoleh pengetahuan yang lebih mendalam khususnya

mengenai penyebab pending klaim serta cara untuk mengatasi terjadinya pending
 7

klaim, sehingga pengetahuan tersebut dapat di terapkan untuk meminimalisir

terjadinya kasus pending klaim di tempat kerja nantinya.

1.6.2 Bagi Rumah Sakit

Dapat dijadikan sebagai bahan evaluasi pelaksanaan pengajuan klaim

dalam upaya meminimalisir terjadinya pending klaim.

1.6.3 Bagi Stikes Yayasan RS Dr. Soetomo

Dapat menjadi referensi pembelajaran sebagai bahan untuk menambah

wawasan serta pengetahuan mahasiswa khususnya mengenai penyebab terjadinya

pending klaim.
 BAB 2

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

2.1.1 Definisi JKN

Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) merupakan bagian dari

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang diselenggarakan melalui mekanisme

asuransi sosial yang bertujuan agar seluruh masyarakat indonesia terlindungi

dalam sistem asuransi sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar

kesehatan. Perlindungan ini diberikan kepada setiap orang yang telah membayar

iuran atau yang iurannya dibayarkan oleh pemerintah (Permenkes, 2014).

2.1.2 Tujuan Pelaksanaan JKN

Pelaksanaan Program JKN bertujuan untuk memberikan perlindungan

kesehatan dalam bentuk manfaat pemeliharaan kesehatan dalam rangka memenuhi

kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah

membayar iuran atau yang iurannya dibayarkan oleh pemerintah

(Permenkes,2014).

2.2 Rawat Inap

2.2.1 Pengertian Rawat Inap

Menurut Posma (2001) dalam Anggraini (2008) bahwa rawat inap

merupakan suatu bentuk perawatan, dimana pasien dirawat dan tinggal di rumah

8
 9

sakit untuk jangka waktu tertentu. Selama pasien di rawat, rumah sakit harus

memberikan pelayanan yang terbaik kepada pasien

2.3 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

2.3 1 Pengertian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) merupakan badan hukum

yang dibentuk untuk meyelenggarakan program jaminan sosial. Jaminan sosial

merupakah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat

agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak. BPJS bertujuan

untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan terpenuhinya kebutuhan

dasar hidup yang layak bagi setiap peserta dan/atau anggotra keluarganya

(Undang-Undang, Nomor 24 Tahun 2011).

2.3.2 Fungsi dan Tugas Pokok BPJS

Dalam penyelenggaraanya BPJS Kesehatan berfungsi dalam

menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Sedangkan tugas BPJS dalam

rangka melaksanakan fungsinya adalah (Undang-Undang,Nomor 24 Tahun 2011):

1. Melakukan dan/atau menerima pendaftaran peserta;

2. Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi

kerja;

3. Meneruma bantuan iuran dari pemerintah;

4. Mengelola dana jaminan sosial untuk kepentingan peserta;

5. Mengumpulkan dan mengelola data peserta program jaminan

sosial;

6. Membayarkan manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan

 10

sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial; dan

7. Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program

Jaminan sosial kepada peserta dan masyarakat

2.4 Tinjauan Klaim

2.4.1 Definisi Klaim

Kamus Besar Bahasa Indonesia mendefinisikan klaim sebagai tuntutan

pengakuan atas suatu fakta bahwa seseorang berhak atas sesuatu. Dalam dunia

kesehatan, klaim sering dikaitkan dengan Sistem Reimbursement atau penggantian

biaya klaim dari Jaminan Kesehatan Nasional. Sistem Reimbursement erat

kaitannya dengan PMIK karena merupakan penerapan dari Kegunaan Rekam

medis dalam salah satu aspek ALFRED (Administrative, Legal, Financial,

Research, Education & Documentation) yaitu dalam aspek Financial.

Undang-Undang No.40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (SJSN) mengamanatkan bahwa jaminan sosial wajib bagi seluruh

penduduk termasuk JKN melalui suatu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS). Jaminan Kesehatan Nasional diselenggarakan oleh BPJS ditetapkan

didalam (Undang-Undang No.24 Tahun 2011) tentang Badan Penyelenggara

Jaminan Sosial, yang terdiri atas BPJS Kesehatan yang dahulunya merupakan PT

Askes dan BPJS Ketenagakerjaan (Jamsostek). BPJS Kesehatan telah

diimplementasikan sejak 1 Januari 2014.

Memasuki awal bulan Maret 2017, BPJS Kesehatan telah menerapkan

aturan baru mengenai koordinasi manfaat atau coordination of benefit (CoB).

 11

Dalam dunia asuransi, Coordination of Benefit (CoB) berlaku bila ada kerjasama

antara dua perusahaan asuransi untuk menanggung satu nasabah yang sama agar

nasabah mendapatkan manfaat maksimal dari program

2.4.2 Prosedur Klaim BPJS

Pelayanan kesehatan bagi peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai

dengan kebutuhan medis mulai dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama yang diselenggarakan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tempat

dimana peserta tersebut terdaftar yang dalam keadaan tertentu tidak berlaku bagi

peserta yang berada di luar wilayah Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama tempat peserta terdaftar atau dalam keadaan kedaruratan medis, maka

peserta tersebut dapat memilih Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama selain fasilitas

pelayanan kesehatan tempat peserta terdaftar pertama kali setelah jangka waktu 3

(tiga) bulan atau lebih (Pemenkes, 2013).

Apabila peserta memerlukan pelayanan kesehatan Rujukan Tingkat

Lanjutan atas indikasi medis, Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama haris merujuk

ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan terdekat sesuai dengan sistem

rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundnag-undangan. Pelayanan

kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari Pelayanan

Kesehatan Tingkat Pertama, pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat

diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat

pertama, kecuali pada keadaan gawat darurat, bencana, kekhususan permasalahan

kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan

 12

fasilitas, yang tata cara rujukannya dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang

ada pasal peraturan perundang-undangan (Pemenkes, 2013).

2.4.3 Verifikasi Klaim

Berkas klaim rawat inap yang akan diverifikasi meliputi:

a. Surat perintah rawat inap.

b. Surat Eligibilitas Peserta (SEP).

c. Resume medis yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta

ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Peserta (DPJP).

d. Pada kasus tertentu bila ada pembayaran klaim diluar INA CBG

diperlukan tambahan bukti pendukung:

1. Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus

untuk onkologi.

2. Resep alat bantu kesehatan (alat bantu gerak, collar neck,

corset, dll).

3. Tanda terima alat bantu kesehatan.

Pada Permenkes no 28 tahun 2014 dan Petunjuk Teknis Verifikasi

Klaim,(2014) menyebutkan bahwa dalam proses ini, apabila ada berkas yang tidak

sesuai atau kurang, pihak BPJS Kesehatan akan mengembalikan berkas-berkas

pasien BPJS rawat inap dan rawat jalan tersebut ke rumah sakit. Berkas-berkas

yang dikembalikan imerupakan berkas yang tidak lolos verifikasi oleh verifikator

di BPJS Kesehatan.

Dengan kata lain berkas-berkas yang dikembalikan ini disebut berkas

pending dan harus di lengkapi oleh rumah sakit dan harus diserahkan lagi kepada
 13

pihak BPJS Kesehatan dalam kurun waktu yang sudah ditetapkan oleh BPJS

Kesehatan. Selain itu berkas klaim yang pending ini, harus dikembalikan dalam

kurun waktu selambat-lambatnya yaitu 6 (enam) bulan dari berkas tersebut

dikembalikan oleh BPJS Kesehatan. Apabila pihak rumah sakit tidak

mengembalikan berkas ini dalam kurun waktu yang sudah ditetapkan oleh BPJS

Kesehatan, maka berkas-berkas pasien BPJS rawat inap akan dikembalikan

(pending) tersebut tidak dapat diklaim oleh pihak BPJS Kesehatan

2.4.4 Pending Klaim

Berdasarkan (Kepmenkes, 2021) klaim dinyatakan pending oleh BPJS

Kesehatan apabila hasil verifikasi ditemukan dokumen atau berkas klaim yang

diupload oleh rumah sakit tidak lengkap dan/atau dibutuhkan data dukung

administratif lainnya. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di salah satu

rumah sakit pemerintah, umumnya pengembalian klaim dibagi menjadi 4

kategori, antara lain (Indawati et al., 2018):

1. Perbaikan administrasi, apabila hasil verifikasi menunjukkan bahwa

terdapat ketidaksesuaian berkas klaim

diantaranya SEP dengan sata kepesertaan yang diinput dalam aplikasi

INACBG’S.

2. Pinjam status, apabila ada keperluan verifikasi terkait rekam medis

sehingga dokumen rekam medis dipinjam

3. Konfirmasi koding, apabila verifikator menemukan adanya

ketidaksesuaian koding yang dibuat dengan diagnosis dan hasil

pemeriksaan yang ada di berkas klaim rawat inap.

 14

4. Kelengkapan resume medis, pengembalian berkas untuk dilengkapi

kembali resume medis dengan pemeriksaan fisik dan penunjang

2.5 Kebijakan atau SOP dalam klaim JKN

2.5.1 Pengertian Standart Operasional Prosedur

Menurut Soemohadiwidjojo (2014) Standar Operasional Prosedur

(SOP) yang merupakan panduan yang digunakan untuk memastikan kegiatan

operasional organisasi atau perusahan berjalan dengan lancar. Secara luas SOP

dapat diartikan sebagai dokumen yang menjabarkan aktivitas operasioanl sebuah

organisasi. Sedangkan dalam arti sempit SOP merupakan salah satu jenis

dokumen dalam sebuah sistem tata kerja yang digunakan untuk mengatur kegiatan

operasional antar bagian atau fungsi dalam sebuah organisasi agar kegiatan

tersebut dapat terlaksana secara sistemik. Penggunaan SOP dalam organisai

bertujuan untuk memastikan organisasi beroperasi secara konsisten, efektif,

efisien,
 15

BAB 3

KERANGKA KONSEPTUAL

3.1 Kerangka Konseptual Penelitian

1. Man
a. Jumlah petugas
Casemix
b. Pengetahuan petugas
PROSES

1. Menganalisis terjadinya
2. Material
Kelengkapan Berkas pending klaim
a. Seperti : Resume
berdasarkan unsur
medis,Billing system,
(Man), (Matherial) dan

b. Pengentrian Berkas. (Methode)

Pengentrian online
c. pengajuan berkas
klaim JKN

3. Methode OUTPUT
a. Kebijakan / SOP klaim
JKN di rumah sakit Hasil Menganalisis Penyebab
Berkas BPJS Rawat Inap yang
Pending Di Rumah Sakit Jiwa
4. Money Menur Surabaya Maret 2021 –
Maret 2022
a. Ketersediaan Anggaran

Keterangan :
5. Machine

Aplikasi SIMRS : Diteliti

: Tidak Diteliti

Gambar 3.1 Kerangka Konseptual Penelitian

 16

3.2 Penjelasan Kerangka Konseptual

Berdasarkan Kerangka Konseptual menunjukkan bahwa perubahan berkas

klaim yang pending adalah Resume Dokter tidak diisi, Billing tidak sesuai KRS,

dan Standart Operasional.

 17

BAB 4

METODE PENELITIAN
4.1 Jenis Penelitian

Berdasarkan permasalahan dan tujuan yang telah dijabarkan, maka

selanjutnya peneliti menggunakan Metode Deskriptif dengan pendekatan
kuantitatif. Metode penelitian deskriptif adalah suatu metode penelitian dilakukan
terhadap sekumpulan objek yang biasanya bertujuan untuk melihat gambaran
fenomena (termasuk kesehatan) yang terjadi di dalam suatu populasi tertentu
(Notoatmodjo,2012). Penelitian deskriptif digunakan untuk memperoleh
gambaran mengenai proses klaim BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Jiwa Menur
Surabaya.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

4.2.1 Tempat Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada unit Casemix Rumah Sakit Jiwa Menur

Surabaya dengan waktu penelitian selama Bulan Mei - Juni 2022

4.2.2 Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan pada Bulan Mei - Juni 2022 dengan

sasaran yang dituju adalah Rumah Sakit. Rincian kegiatan dapat dilihat pada tabel
berikut:

No Kegiatan Minggu Ke-

Mei Juni Juli
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penyusunan
Pra Proposal
2 Pengambilan
Data Awal
3 Penyusunan
Proposal
 18

Penelitian
4 Seminar
Proposal
5 Pengambilan
data
6 Verifikasi
data
7 Analisis data
8 Penyusunan
Laporan
penelitian
9 Seminar hasil
penelitian

Tabel 4.2 .2 Waktu Kegiatan Penelitian

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian

4.3.1 Populasi Penelitian

Populasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah Petugas Casemix

dan BRM yang berdasarkan jumlah di ajukan sebesar 1.093 di Bulan Maret 2021

– Maret 2022 di Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya.

4.3.2 Sampel Penelitian

Sampel merupakan sebagian dari keseluruhan populasi yang akan

diteliti. Penelitian ini menggunakan teknik pengumpulan sampel Systematic

Random Sampling pada bulan Maret 2021 – Maret 2022 dengan perhitungan

menggunakan Rumus Slovin.

 19

Keterangan :

n = ukuran sampel

N = ukuran populasi

e = Persen Kelonggaran Ketidak telitian Pengambilan Sampel (5%)

n= 1093 = 129
1 + 1093 (0,05)2

Berdasarkan perhitungan menggunakan rumus slovin, jumlah sampel

yang diambil pada penelitian ini di bulatkan menjadi 130 BRM pasien BPJS yang

akan diklaim. Dari hasil sampel diatas maka selanjutnya dihitung kembali guna

mengetahui jumlah sampel yang akan diambil pada setiap bulannya.

 20

4.4 Kerangka Operasional

Mengambil data awal penelitian pada kasus BRM yang

pending di bulan Maret 2021 – Maret 2022

Menentukan Populasi dan Sampel BRM pasien BPJS rawat inap

Menentukan Variabel Menentukan Sumber data kasus

penelitian BRM yang pending dan data
sekunder yaitu Petugas casemix

Instrumen Penelitian berupa

wawancara dan observasi

Pengambilan data dengan

menggunakan hard file

Pengolahan data

Peyajian hasil dan pembahasan

Kesimpulan dan Saran

Gambar 4. 4 Kerangka Operasional

 21

4.5 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel

Variabel Definisi Cara Hasil Pengukuran

Pengukuran

1. Petugas Pengetahuan Ceklist 1.Ada

Casemix petugas casemix 2.Tidak ada
tentang pending
klaim BPJS
2.Kelengkapan Memenuhui Ceklist 1. Lengkap
persyaratan Persyaratan surat 2.Tidak Lengkap
administrasi rujukan, KTP,
Klaim BPJS KK(Kartu
Keluarga),
Fotocopy kartu
BPJS, biaya
perawatan/
administrasi, resep,
lembar pemakaian
obat dan tindakan,
pemeriksaan
penunjang, lembar
resume, grouper
inacbg’s, lembar
verifikasi.
3. Standar Standar atau 1. Ada
Operasional ukuran yang Ceklist 2.Tidak ada
Prosedur berlaku di RS Jiwa
Menur dalam
pengumpulan
dokumen
persyaratan
jaminan pasien.

Tabel 4.5 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional Variabel

4.6 Instrumen Penelitian

Instrumen Penelitian yang di gunakan adalah lembar wawancara dan

observasi pengumpulan data menggunakan :

 22

1. Alat tulis untuk mencatat data sementara

Alat yang digunakan dalam penelitian ini berupa buku, pulpen dan

hal- hal yang dianggap penting sebagai catatan tambahan pada

penelitian

2. Mewawancarai Petugas di bagian Casemix

Pedoman wawancara adalah suatu catatan berisi daftar

pertanyaanyangtelah disusun denan baik, sudah matang dimana

responden tinggal memberikan jawaban Notoatmodjo (2018).

Pedoman wawancara padapenelitian ini berupa daftar pertanyaan

yang tertulis nantinya akanditanyakan peneliti kepada setiap

informan.

3. Alat Perekam Suara

Alat yang digunakan selama melakukan wawancara kepada

narasumber setelah mendapatkan izin dari setiap narasumber yang

akan melakukan wawancara.

4.7 Metode Pengumpulan Data

Dalam penelitian ini, peneliti mengumpulkan data dengan metode :

a. Wawancara

Wawancara merupakan metode penelitian yang digunakan untuk

mengumpulkan atau melengkapi data penelitian untumendapatkan

keterangan atau informasi secara lisan dari seorangsasaran penelitian

(responden). Jadi data tersebut diperoleh langsungdari responden

 23

melalui suatu percakapan (Notoadmojo, 2018) Dalam proses

wawancara penelitian mengajukan pertanyaan langsung petugas

rekam medis yaitu di bagian casemix di RS Jiwa Menur Surabaya

b. Pengamatan (Observasi)

Pengamatan Observasi adalah suatu prosedur yang berencana, yang

anatara lain meliputi melihat, mendengar , dan mencatat sejumlah

dan taraf aktivitas. (Notoatmodjo, 2018). Peneliti melakukan

observasi terhadap BRM pasien rawat inap BPJS yang pending di

RS Jiwa Menur Surabaya.

4.8 Metode Penyajian dan Analisis Data

4.8.1 Metode Analisis

Analisis dilakukan dengan metode data deskriptif yaitu memberikan

gambaran terhadap objek yang akan diteliti melalui data atau sampel yang

dikumpulkan secara riil.

4.8.2 Metode Penyajian Data

Bentuk dari penyajian data pada penelitian ini berupa tabel yang

menampilkan angka presentasi indikator terjadinya pending klaim BPJS rawat

inap pada Maret 2021 sampai Maret 2022. Data yang telah diolah serta dilakukan

perhitungan selanjutnya dibuatkan grafik untuk menampilkan berapa persen angka

berkas rekam medis yang pending yang terjadi pada RS Jiwa Menur Surabaya
 DAFTAR PUSTAKA

BPJS (2017) BPJS Kesehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

doi:10.1103/PhysRevB.67.125406.

BPJS Kesehatan (2014) ‘Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim BPJS KESEHATAN’,

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, pp. 1–46.

Kementerian Kesehatan RI (2016) Permenkes No.76 Tentang Pedoman Indonesia

Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan

Nasional T.

Kepmenkes (2021) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

Hk.01.07/Menkes/5673/2021 Tentang Petunjuk Teknis Klaim

Undang-Undang Nomor 24. (2011). Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011

Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan

Antonius Artanto EP (2018) ‘Faktor-Faktor Penyebab Klaim Tertunda BPJS

Kesehatan RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Periode Januari - Maret

2016’,Jurnal ARSI, 4(2), pp. 122–134.

Indawati, L. et al. (2018) Manajemen Informasi Kesehatan V Sistem Klaim dan

Asuransi Pelayanan Kesehatan. Edisi Tahu. Indonesia: Pusat Pendidikan

Notoatmodjo . 2012. Metode Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta

24
Lampiran 1 Checklist Kelengkapan BPJS

N Variabel Lengkap Tidak lengkap Keterangan

O
1 Resume Medis
a. Nama dan
tanggal
b. Diangnosa
c. Tanda tangan
DPJP
d. Billing
system
e. lembar
pemakaian
obat dan
tindakan
f. lembar
verifikasi.

25
Lampiran 2 Cheklist Standart Prosedur Operasional

NO Variabel Ada Tidak Ada Keterangan

1 Apakah ada
dukungan RS
terhadap proses
klaim? (SOP,
pelatihan coding,
tim, dll?)

26
Lampiran 3 Lembar Wawancara

No Pertanyaan Tahu Tidak Tahu Keterangan

1 Apakah bapak//Ibu
mengetahui adanya kendala
tentang proses klaim saat ini?

2 Apakah Bapak/ Ibu

mengetahui alur berkas pada
pasien BPJS rawat inap

3 Apakah Bapak/ Ibu

mengetahui dokumen klaim
yang hilang ?

27