PROPOSAL

ANALISIS KETIDAKTEPATAN DAN KETIDAKLENGKAPAN

DIAGNOSA PASIEN RAWAT INAP
DI RS TNI AU SOEMITRO SURABAYA

Oleh :
AISIYAH NUR FARADILLA
NIM. 201911066

PRODI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
YAYASAN RS Dr. SOETOMO
SURABAYA
2022
 HALAMAN PERSETUJUAN

ANALISIS KETIDAKTEPATAN DAN KETIDAKLENGKAPAN

DIAGNOSA PASIEN RAWAT INAP
DI RS TNI AU SOEMITRO SURABAYA

Telah layak untuk diseminarkan

Sebagai persyaratan untuk melakukan penelitian

Oleh:
AISIYAH NUR FARADILLA
NIM. 201911066

Disetujui pada tanggal: 24 Mei 2022

Dosen Pembimbing/Penguji 1

Alfina Aisatus Saadah, S.Tr.Keb., M.Kes.

i
 HALAMAN PENGESAHAN

ANALISIS KETIDAKTEPATAN DAN KETIDAKLENGKAPAN

DIAGNOSA PASIEN RAWAT INAP
DI RS TNI AU SOEMITRO SURABAYA

Telah diuji pada tanggal 31 Mei 2022

Dosen Penguji 2 Dosen Pembimbing/Penguji 1

Rahma Widajati,dr., M.Imun Alfina Aisatus Saadah, S.Tr.Keb., M.Kes.

Mengetahui,
Koordinator KTI

Lilis Masyfufah A.S., S.KM, M.Kes

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PERSETUJUAN .................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................................... ii

DAFTAR ISI ............................................................................................................... iii

DAFTAR TABEL ....................................................................................................... v

DAFTAR GAMBAR .................................................................................................. vi

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................................. vii

DAFTAR SINGKATAN .......................................................................................... viii

BAB 1 PENDAHULUAN ........................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ............................................................................................... 1

1.2 Identifikasi Masalah ...................................................................................... 6

1.3 Batasan Masalah ............................................................................................ 7

1.4 Rumusan Masalah ......................................................................................... 7

1.5 Tujuan ............................................................................................................ 7

1.6 Manfaat .......................................................................................................... 8

BAB 2 KAJIAN PUSTAKA ....................................................................................... 9

2.1 Rumah Sakit .................................................................................................. 9

2.2 Rekam Medis ............................................................................................... 10

2.3 Rawat Inap ................................................................................................... 14

2.4 Definisi IGD ................................................................................................ 14

2.5 Kajian Kelengkapan .................................................................................... 14

2.6 SPO .............................................................................................................. 16

BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL .................................................................... 21

3.1 Kerangka Konseptual ................................................................................... 21

iii
 3.2 Penjelasan Kerangka Konseptual ................................................................ 22

BAB 4 METODE PENELITIAN ............................................................................. 24

4.1 Jenis Penelitian ............................................................................................. 24

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ...................................................................... 24

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ................................................................... 53

4.4 Kerangka Operasional .................................................................................. 55

4.5 Variabel dan Definisi Operasional Variabel................................................. 57

4.6 Instrumen Penelitian ..................................................................................... 58

4.7 Metode Pengumpulan Data .......................................................................... 59

4.8 Metode Penyajian dan Analisis Data ............................................................ 59

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 61

iv
 DAFTAR TABEL

Tabel Halaman
4. 1 Jadwal Kegiatan Penelitian .................................................................................. 24
4. 2 Definisi Operasional Variabel .............................................................................. 57

v
 DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman
1.1 Identifikasi Penyebab Masalah ............................................................................... 6

3.1 Kerangka Konseptual ............................................................................................ 21

4.1 Kerangka Operasional ........................................................................................... 55

vi
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran Halaman

1. Form Checklist Ketidaktepatan Diagnosa Lembar Assesment Awal IGD .......... 26

2. Form Checklist Ketidaklengkapan Diagnosa Lembar Assesment Awal IGD ...... 26
3. Form Checklist Ketidaktepatan Diagnosa Lembar Assesment Awal RI .............. 26
4. Form Checklist Ketidaklengkapan Diagnosa Lembar Assesment Awal RI ........ 27
5. Form Checklist Ketidaktepatan Diagnosa Lembar Ringkasan Pasien Pulang ...... 27
6. Form Checklist Ketidaklengkapan Diagnosa Lembar Ringkasan Pulang ............ 27
7. Lembar Kuisioner Petugas Rekam Medis dan Perawat ........................................ 28
8. Form Izin Survei Awal ......................................................................................... 29

vii
 DAFTAR SINGKATAN

AU : Angkatan Udara

AURI : Angkatan Udara Republik Indonesia

BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

BRM : Berkas Rekam Medis

CBG : Case Based Groups

IGD : Instalasi Gawat Darurat

Menkes : Menteri Kesehatan

Permenkes : Peraturan Menteri Kesehatan

RI : Republik Indonesia

RS : Rumah Sakit

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

SOP : Standart Operasional Prosedure

TNI : Tentara Nasional Indonesia

TTD : Tanda Tangan

UU : Undang-Undang

viii
 BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Menurut (UU RI Nomor. 44, 2009) Rumah sakit merupakan institusi

kesehatan yang dituntut untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang

bermutu. Salah satu indikator mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit yaitu

penyelenggaraan rekam medis yang baik. Rumah sakit memiliki Instalasi

Gawat Darurat (IGD) sebagai gerbang utama dalam penanganan kasus gawat

darurat dirumah sakit yang memegang peranan penting dalam upaya

penyelamatan hidup pasien, selain itu IGD juga berperan sebagai gerbang

masuknya pasien yang memerlukan perawatan rawat inap dirumah sakit (Engel,

2014)

Berkas rekam medis sangat penting karena merupakan catatan yang

mencerminkan segala informasi yang menyangkut pasien, menjadi dasar untuk

menentukan tindakan yang lebih lanjut dalam upaya pelayanan medis.

Peningkatan mutu pelayanan yang diberikan, tidak terlepas dari berkas rekam

medis yang merupakan sumber pusat data dalam penyediaan infromasi dan

sistem pelayanan kesehatan serta menggambarkan seluruh aspek dari

pengelolaan rumah sakit dan aspek pelayanan yang diberikan terhadap pasien.

Informasi yang akurat dapat dilihat dari cara pengumpulan data, pengelolahan

data, penganalisaan data, dan data yang diperoleh sehingga informasi yang

dihasilkan dapat mencerminkan mutu pelayanan rumah sakit yang baik dan

1
 2

berguna untuk pengambilan keputusan. Dan rekam medis harus dibuat jelas dan

terbaca baik secara tertulis maupun elektronik. Berkas rekam medis milik

sarana pelayanan kesehatan dan isi rekam medis merupakan milik pasien

(PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/III/2008, 2008) .

Kelengkapan berkas rekam medis akan memudahkan tenaga kesehatan

lain dalam memberikan tindakan atau terapi yang telah diberikan oleh dokter.

Hal yang terpenting dalam rekam medis adalah kelengkapan pengisian

informasi berkas guna menunjang berbagai kegiatan yang dibutuhkan untuk

proses pelayanan di rumah sakit. Dan juga kelengkapan berkas rekam medis

digunakan sebagai sumber data yang kemudian hari akan menjadi informasi

yang berguna bagi berbagai pihak.

Penentuan ketepatan kode diagnosa utama penyakit juga dapat

dipengaruhi oleh spesifikasi penulisan diagnosis utama yang masing-masing

diagnosis harus bersifat infomatif dan mudah dipahami. Penulisan diagnosa

utama yang spesifik dapat memudahkan petugas coding dalam pemberian kode,

memudahkan petugas dalam pembuatan laporan rekapitulasi penyakit ,dan

digunakan sebagai bahan dasar dalam pengelompokan CBG (Case Based

Groups) untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan, mengindeks

pencatatan penyakit dan tindakan disarana pelayanan kesehatan, dan juga

digunakan rumah sakit untuk pengambilan keputusan yang benar. (Purwanti,

2016)

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh (Bandiani, 2018), hasil

analisis ketepatan diagnosis pasien rawat inap pada berkas rekam medis
 3

berdasarkan terminologi medis ICD-10 di rumah sakit Bhayangkara Polda DIY

yang tepat sebanyak 73 (80%) sedangkan penulisan diagnosis yang tidak tepat

sebanyak 18 (20%). Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh (Giyatno

& Rizkika, 2020) di RSUD Dr.R,M Djoelham Binjai diketahui bahwa

persentase tertinggi kelengkapan pengisian komponen pelaporan penting pada

pasien rawat inap diagnosa fracture femur yaitu terdapat pada item general

consent sebesar 25 dokumen rekam medis (69%) yang terisi lengkap.

Berikut adalah data ketidaktepatan dan ketidaklengkapan pengisian

diagnosa pasien rawat inap pada lembar assesment awal IGD, lembar assesment

awal rawat inap, dan lembar ringkasan pulang pasien rawat inap di RS TNI AU

Soemitro Surabaya.

Tabel 1.1 Data Awal Ketidaktepatan Pengisian Diagnosa Pasien Rawat Inap RS
TNI AU Soemitro Surabaya pada trimester pertama bulan Januari, Februari,
Maret tahun 2022.
No Keterangan Lembar Assesement Awal Lembar Assesment Awal Lembar Ringkasan Pulang
IGD Rawat Inap
Tepat Tidak Tepat Tepat Tidak Tepat Tepat Tidak Tepat

1. Januari 84,4% 76 15,6% 14 73,3% 66 26,6% 24 100% 90 0% 0

2. Februari 78,8% 71 21,2% 19 65,5% 59 34,6% 31 98,8% 89 2,2% 2
3. Maret 86,6% 78 13,4% 12 68,8% 62 31,1% 28 92,2% 83 7,7% 7

Tabel 1.1 menjelaskan ketidaktepatan pengisian diagnosa berkas rekam

medis pasien rawat inap di RS TNI AU Soemitro dengan sampel 270 berkas,

penulis mengambil data pada bulan Januari, Februari,dan Maret 2022 dengan

angka ketidaktepatan pengisian diagnosa pasien rawat inap pada lembar

 4

assesment awal IGD, lembar assesment awal rawat inap, dan lembar ringkasan

pulang yang belum mencapai angka 100%. Terlihat pada tabel 1.1 diatas,

adanya ketidaktepatan pengisian diagnosa pada lembar lembar assesment awal

IGD di bulan Januari 14 (15,6%), bulan Februari 19 (21,2%), bulan Maret 12

(13,4%). Ketidaktepatan pada lembar assesment awal rawat inap bulan Januari

24 (26,6%) ,bulan Februari 31 (34,6%), bulan Maret 28 (31,1%) dan

ketidaktepatan pada lembar ringkasan pulang bulan Januari 0 (0%), bulan

Februari 2 (2,2%), dan bulan Maret 7 (7,7%)

Tabel 1.2 Data Awal Ketidaklengkapan Pengisian Diagnosa Pasien Rawat Inap
RS TNI AU Soemitro Surabaya pada trimester pertama bulan Januari, Februari,
Maret tahun 2022.

No Keterangan Lembar Assesement Awal Lembar Assesment Awal Lembar Ringkasan Pulang
IGD Rawat Inap
Lengkap Tidak Lengkap Tidak Tepat Tidak
Lengkap Lengkap Lengkap
1. Januari 84,4% 76 15,6% 14 72,2% 65 27,8% 25 96,6% 87 3,4% 3
2. Februari 81,1% 73 18,9% 17 57,7% 52 42,3% 38 100% 90 0% 0
3. Maret 85,5% 77 14,6% 13 65,5% 59 34,6% 31 97,7% 88 2,3% 2

Tabel 1.2 menjelaskan ketidaklengkapan pengisian diagnosa berkas

rekam medis pasien rawat inap di RS TNI AU Soemitro dengan sampel 270

berkas, penulis mengambil data pada bulan Januari, Februari,dan Maret 2022

dengan angka ketidaklengkapan pengisian diagnosa pasien rawat inap pada

lembar assesment awal IGD, lembar assesment awal rawat inap, dan lembar

ringkasan pulang yang belum mencapai angka 100%. Terlihat pada tabel 1.2

diatas, adanya ketidaklengkapan pengisian diagnosa pada lembar assesment

 5

awal IGD di bulan Januari 14(15,6%), bulan Februari 17(18,9%), bulan Maret

13(14,6%). Ketidaklengkapan Pada lembar assesment awal rawat inap bulan

Januari 25 (27,8%) ,bulan Februari 38 (42,3%), bulan Maret 31 (42,3%) dan

ketidaktepatan pada lembar ringkasan pulang bulan Januari 3 (3,4%), bulan

Februari 0 (0%), dan bulan Maret 2 (2,3%)

Dapat diketahui bahwa ketepatan dan kelengkapan diagnosa pasien

rawat inap RS TNI AU Soemitro Surabaya dan beberapa data pada jurnal yang

tidak sesuai dengan teori yang seharusnya 0%. Dampak dari permasalahan

pengisian diagnosa pasien rawat inap yang tidak tepat dan tidak lengkap yaitu

berkas rekam medis rawat inap yang tidak terisi lengkap, penulisan diagnosa

yang tidak spesifik dapat berujung pada kesalahan pengodean (misscoding),

tidak bisa untuk pengklaiman dalam pengambilan obat karena diagnosa tidak

lengkap, akan menghambat dalam pengajuan pengklaiman dana asuransi di

rumah sakit ke BPJS, apabila resume medis tidak lengkap dapat menyebabkan

penolakan oleh verifikator BPJS sehingga berkas klaim harus dikembalikan

kepada rumah sakit agar segera dilengkapi (Wirajaya & Nuraini, 2019).dan

akan mempengaruhi mutu pelayanan di RS TNI AU Soemitro Surabaya.

Berdasarkan uraian latar belakang diatas, maka penulis bermaksud

melakukan penelitian mengenai analisis ketidaktepatan dan ketidaklengkapan

diagnosa pasien rawat inap pada berkas rekam medis di RS TNI AU Soemitro

Surabaya.
 6

1.2 Identifikasi Masalah

Berdasarkan dari judul dan tujuan penelitian ini, maka dapat dirumuskan
identifikasi penyebab masalah adalah sebagai berikut :

Man

1. Beban Kerja

2. Pengetahuan tentang pengisian

diagnosa pasien rawat inap.

Methode Masih terdapat ketidaktepatan dan

Standart Prosedure Operasional (SPO)
Pengisian BRM Rawat Inap yang
masih kurang diterpakan
ketidaklengkapan pengisian diagnosa pasien
berkas rekam medis pasien rawat inap. Pada
lembar assesment awal IGD, lembar
assesment awal rawat inap, dan lembar
ringkasan pulang

Material

Berkas rekam medis pasien rawat inap

yang lembar tidak tersedia atau tidak
lengkap

Gambar 1. 1 Identifikasi Penyebab Masalah

Gambar 1.1 dapat menjelaskan bahwa salah satu faktor yang dapat

mempengaruhi ketidaktepatan dan ketidaklengkapan diagnosa pasien rawat

inap pada berkas rekam medis yaitu pada Man yang terdiri dari petugas rekam

medis dan perawat yang memiliki beban kerja yang tinggi dan pengetahuan

tentang SPO pengisian diagnosa, pada Methode SPO pengisian berkas rekam

medis pasien rawat inap yang masih kurang diterapkan, Material dapat sering

terjadi yaitu lembar yang tidak tersedia atau lembar tidak lengkap yang tidak

ada dalam berkas rekam medis yang menyebabkan ketidaktepatan dan

ketidaklengkapan diagnosa pasien rawat inap. Hasil dari penelitian data awal
 7

serta dari beberapa faktor diatas telah terjadi output yaitu masih terdapat

ketidaktepatan dan ketidaklengkapan diagnosa pasien rawat inap.

1.3 Batasan Masalah

Batasan masalah dalam penelitian ini adalah peneliti hanya melakukan

penelitian di unit rekam medis RS TNI AU Soemitro Surabaya dengan populasi

berkas rekam medis pada bulan April-Juni 2022. Untuk menganalisis

ketidaktepatan dan ketidaklengkapan diagnosa pasien rawat inap pada lembar

assesment awal IGD, lembar assesment awal rawat inap, dan lembar ringkasan

pulang maka penulis akan membahas ketidaktepatan dan ketidaklengkapan

diagnosa pasien rawat inap dan penelitian ini tidak menghubungan dengan

sistem prosedur pelayanan dan penegakkan penulisan diagnosa di unit rekam

medis RS TNI AU Soemitro Surabaya.

1.4 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah dalam

penelitian ini adalah bagaimana analisis ketidaktepatan dan ketidaklengkapan

diagnosa pasien rawat inap di RS TNI AU Soemitro Surabaya ?

1.5 Tujuan

1. Tujuan Umum
Menganalisis ketidaktepatan dan ketidaklengkapan diagnosa pasien

rawat inap pada lembar assesment awal IGD, lembar assesment awal rawat

inap, dan lembar ringkasan pulang di RS TNI AU Soemitro Surabaya.

 8

2. Tujuan Khusus
a. Menghitung presentase ketidaktepatan dan ketidaklengkapan diagnosa

pasien rawat inap pada berkas rekam medis RS TNI AU Soemitro

Surabaya.

b. Mengidentifikasi faktor 3M (Man, Material, Methode) penyebab

ketidaktepatan dan ketidaklengkapan diagnosa pasien rawat inap pada

berkas rekam medis RS TNI AU Soemitro Surabaya.

1.6 Manfaat

1.6.1 Manfaat Bagi Peneliti

Dapat menerapkan teori perkuliahan untuk dipraktikan di

lapangan, dan dikembangkan sebagai karya tulis ilmiah.

1.6.2 Manfaat Bagi Tempat Penelitian

Sebagai bahan masukan dan evaluasi rumah sakit dalam

pelaksanaan pengisian diagnosa pada berkas rekam medis pasien rawat

inap

1.6.3 Manfaat Bagi STIKES YRSDS

Dapat digunakan sebagai bahan pembelajaran dan referensi bagi

mahasiswa stikes untuk melakukan penelitian lebih lanjut.

 BAB 2

KAJIAN PUSTAKA
2.1 Rumah Sakit
2.1.1 Definisi Rumah Sakit

Menurut (Kementerian Kesehatan RI, 2009) Tentang (RS) Rumah Sakit

adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat

inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Pelayanan Kesehatan Paripurna adalah

pelayanan kesehatan yang meliputi promotif (peningkatan), preventif

(pencegahan), kuratif (penyembuhan), dan rehabilitative (pemulihan ).

2.1.2 Tujuan Rumah Sakit

Pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan:

a. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan

kesehatan

b. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat,

lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit

c. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah

sakit.

d. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, sumber daya

manusia rumah sakit, dan Rumah Sakit.

9
 10

2.1.3 Fungsi Rumah Sakit

Menurut (Kementerian Kesehatan RI, 2009) tentang Rumah Sakit,

disebutkan bahwa Rumah Sakit mempunyai tugas dalam memberikan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. Sedangkan untuk

menjalankan tugas Rumah Sakit mempunyai fungsi :

1. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai

dengan standart pelayanan Rumah Sakit.

2. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan

kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga kebutuhan medis.

3. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam

rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.

4. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan teknologi bidang

kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan

memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

2.2 Rekam Medis

2.2.1 Definisi Rekam Medis
Tentang rekam medis merupakan berkas dokumen penting berisikan

catatan identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan

yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat dengan jelas

dan terbaca baik secara tertulis maupun elektronik. Berkas rekam medis milik

sarana pelayanan kesehatan dan isi rekam medis merupakan milik pasien.

(PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/III/2008, 2008)

 11

2.2.2 Manfaat Rekam Medis

Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat sebagai

1. Dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta

merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus

diberikan kepada pasien.

2. Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi

penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan

meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk

pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

3. Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi

perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan

tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan

pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

4. Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk

menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan.

Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

5. Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik

kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan

masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit

tertentu.

6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan

alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah

hukum.
 12

2.2.3 Tujuan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis Rekam medis bertujuan untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan

di rumah sakit.

Kegunaan Rekam medis Gibony (1991), menyatakan kegunaan rekam

medis dengan singkatan ALFRED, yaitu :

1. Administration, data dan informasi yang dihasilkan dalam rekam medis

dapat digunakan manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna

pengelolaan berbagai sumber daya.

2. Legal, Rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti hukum yang

dapat melindungi pasien, provider (dokter, perawat dan tenaga

kesehatan lainnya) serta pengelola dan pemilik sarana pelayanan

kesehatan terhadap hukum.

3. Financial, catatan yang ada dalam dokumen rekam medis dapat

digunakan Dapat dilakukan penelusuran terhadap berbagai macam

penyakit yang telah dicatat untuk memprekdisikan pendapatan dan

biaya sarana pelayanan kesehatan.

4. Research, suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena

isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang

kesehatan.

5. Education, dokumen rekam medis dapat digunakan untuk

pengembangan ilmu.
 13

6. Documentation, dapat digunakan sebagai dokumen karena menyimpan

sejarah medis seseorang.

Kegunaan Rekam Medis pada umumnya adalah :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainnya yang

ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,

perawatan kepada pasien.

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien.

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah

sakit.

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun

dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

6. Menyediakan data – data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan.

7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis

pasien.

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai

bahan pertanggung jawaban dan laporan.

 14

2.3 Rawat Inap

2.3.1 Definisi Rawat Inap

Rawat inap adalah pemeliharaan kesehatan rumah sakit dimana

penderita tinggal sedikitnya satu hari berdasarkan rujukan dari pelaksana

pelayanan kesehatan atau rumah sakit pelaksana pelayanan kesehatan lain.

Rawat inap adalah pelayanan kesehatan perorangan yang meliputi pelayanan

kesehatan perorangan, yang meliputi observasi, diagnosa, pengobatan,

keperawatan, rehabilitasi medik, dengan menginap di ruang rawat inap pada

sarana kesehatan rumah sakit pemerintah dan swasta serta puskesmas

perawatan dan rumah bersalin, yang oleh karena penyakitnya penderita harus

menginap. (Mahesa, 2009)

2.4 Definisi IGD

Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah unit pelayanan di Rumah Sakit

yang memberi penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit dan cidera,

yang membutuhkan perawatan gawat darurat (Queensland Helth ED, 2012).

IGD memiliki tujuan utama diantaranya adalah menerima, melakukan triage,

menstabilisasi, dan memberikan pelayanan kesehatan akut untuk pasien,

termasuk pasien yang membutuhkan resusitasi dan pasien dengan tingkat

kegawatan tertentu. (Riansari, 2009)

2.5 Kajian Kelengkapan

Menurut Pedoman penyelenggaraan Rekam Medis, (Barito & La,

2019), ketentuan pengisian rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
 15

seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai

berikut:

1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien selambat-

lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembar rekam

medis

2) Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga

kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama

terangnya serta diberi tanggal

3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa

lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang

merawat atau oleh dokter yang membimbingnya

4) Catatan yang dibuat oleh dokter residen harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya

5) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukan pada saat itu juga serta dibubuhi paraf

6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis adalah sesuai

dengan dokter yang merawat pasien. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa

aspek rekam medis sangat bernilai penting, kelengkapan dalam sebuah rekaman

itu dapat melindungi Rumah Sakit maupun dokter dalam segi hukum dan juga

kelengkapan BRM sangat dibutuhkan dalam proses pembiayaan bilamana

 16

rekam medis tidak lengkap dan tidak akurat maka kemungkinan merugikan

bagi pasien Rumah Sakit maupun dokter itu sendiri.

2.6 SPO
2.6.1 Definisi SPO

SOP (Standard Operating Procedure) pada dasarnya adalah pedoman

yang berisi prosedur-prosedur operasional standar yang ada di dalam suatu

organisasi yang digunakan untuk memastikan bahwa semua keputusan dan

tindakan, serta penggunaan fasilitas-fasilitas proses yang dilakukan oleh orang-

orang di dalam organisasi yang merupakan anggota organisasi agar berjalan

efektif dan efisien, konsisten, standar dan sistematis

2.6.2 Tujuan SPO

SOP disusun dan disajikan untuk tujuan sebagai berikut:

1. Menjamin terlaksananya kegiatan-kegiatan organisasi sesuai

dengan kebijakan dan ketentuan organisasi secara efektif dan

efisien.

2. Menjamin keandalan pemprosesan dan produksi laporan yang

dibutuhkan organisasi.

3. Menjamin kelancaran proses pengambilan keputusan organisasi

secara efektif dan efisien.

4. Menjamin terlaksananya aspek kontrol kegiatan yang dapat

mencegah terjadinya penyelewengan maupun penggelapan oleh

anggota organisasi maupun pihak-pihak lain

 17

2.6.3 Manfaat SPO

Sebagai sebuah pedoman, SOP berperan dalam memberikan acuan

terkait dengan kegiatan-kegiatan yang dijalankan dalam organisasi agar

berjalan efektif, sehingga membantu organisasi untuk mencapai tujuannya, baik

yang bersifat jangka pendek maupun jangka panjang.

Secara terperinci, peran dan manfaat SOP sebagai pedoman didalam

suatu organisasi adalah:

1. Menjadi pedoman kebijakan Sebagai suatu pedoman kebijakan

merupakan peran dan manfaat pertama SOP bagi organisasi. SOP yang

efektif pastilah disusun dengan berdasarkan kebijakan yang ada dalam

organisasi. Kebijakan-kebijakan ini menjadi sumber prosedur

operasional standar. Jadi, boleh dikatakan bahwa, SOP adalah bentuk

praktis kebijakan-kebijakan organisasi. Dan SOP menjadi sangat penting

bagi organisasi untuk membuat kebijakan-kebijakan organisasi menjadi

aplikatif atau layak terap dan mencapai manfaat yang optimal bagi

organisasi.

2. Menjadi pedoman kegiatan Dengan memiliki SOP, organisasi berharap

bisa mengatur kegiatankegiatannya dengan lebih efektif SOP yang

efektif harus mampu menyederhanakan setiap pekerjaan agar tidak

mempersulit orang yang berhubungan dengan kegiatan tersebut atau

orang yang membutuhkan hasil dari kegiatan tersebut. Sebagai pedoman

kegiatan, SOP harus berperan mengulangi pengulangan kerja yang tidak

perlu. Karena pengulangan kerja adalah bentuk lain dari ketidak

 18

efektifan. Jadi, sebagai pedoman kegiatan, SOP harus berjalan efektif

dan efisien sesuai dengan kebutuhan organisasi, dan dalam kondisi

apapun.

3. Menjadi pedoman birokrasi Dengan penerapan SOP, seharusnya

birokrasi kegiatan menjadi lebih jelas dan tidak berbelit-berbelit. Dalam

hal ini, peran dan manfaat ini, terkait dengan anggota-anggota organisasi

pada tingkatan jabatan yang mempunyai wewenang birokrasi. SOP,

diharuskan menggambarkan setiap titik pengesahan birokrasi sebagai

kontrol keabsahan langkah-langkah kegiatan .

4. Menjadi pedoman administrasi Dengan diterapkannya SOP, maka sudah

seharusnya organisasi mampu menyelenggarakan administrasi kegiatan

secara baik. Sangat penting bagi organisasi untuk menyelenggarakan

administrasi secara baik, sebab banyak bukti praktis yang menunjukkan

bahwa kemampuan operasional yang baik, tidak ada gunanya tanpa

administrasi yang baik.

5. Menjadi pedoman evaluasi kinerja. Dengan penerapan SOP, organisasi

akan mempunyai ukuran kinerja yang lebih baik. Evaluasi kinerja yang

dilaksanakan dengan penerapan SOP, merupakan ukuran ketaatan

(compliance) kepada prosedur. Ukuran ketaatan ini, apabila berjalan

secara optimal dapat membantu organisasi untuk mengurangi terjadinya

penggelapan dan penyelewengan dalam kegiatan-kegiatan yang

dilaksanakannya.(Tambunan, 2013)
 19

2.7 Diagnosis
2.7.1 Definisi Diagnosis
Diagnosis merupakan istilah yang diadopsi dari bidang medis dan

kedokteran sebagai proses untuk penentuan jenis penyakit dengan cara melihat

dari gejala-gejala yang muncul. Dalam dunia pendidikan, istilah “diagnosis”

merupakan istilah yang relative baru.

Sesuai dengan pendapat Poerwadarminto yang mengatakan, “Diagnosis

berarti penentuan sesuatu penyakit dengan menilik atau memeriksa gejalanya.

Istilah ini biasanya digunakan dalam ilmu kedokteran”. dLm dunia pendidikan

arti “diagnosis” tidak banyak mengalami perubahan, yaitu diartikan sebagai

usaha untuk mendeteksi, meneliti sebab-sebab, jenis-jenis, sifat-sifat dari

kesulitan belajar murid.19 Diagnosis merupakan istilah teknis (terminology)

yang kita adopsi dari bidang medis.

Menurut Thorndike dan Hagen, diagnosis dapat diartikan sebagai:

a. Upaya atau proses menemukan kelemahan atau penyakit (weakness,

disease) apa yang dialami seorang dengan melalui pengujian dan studi

yang saksama mengenai gejala-gejalanya (symptons) 19 Mulyadi,

Diagnosis Kesulitan Belajar & Bimbingan Terhadap Kesulitan Belajar

Khusus,

b. Studi yang saksama terhadap fakta tentang suatu hal untuk menemukan

karakteristik atau kesalahan dan sebagainya yang esensial

 20

c. Keputusan yang dicapai setelah dilakukan suatu studi yang saksama atas

gejala-gejala atau fakta tentang suatu hal.(Permatasari, 2017)

 BAB 3

KERANGKA KONSEPTUAL

3.1 Kerangka Konseptual

PROSES
INPUT OUTPUT
1.Menghitung presentase
MAN ketidaktepatan dan
ketidaklengkapan 1.Hasil presentase
Tidak terisi diagnosa kelengkapan dan ketepatan
diagnosa pasien rawat
MATERIAL inap pada berkas rekam diagnosa pasien rawat inap
1.Ruang Penyimpanan BRM medis. pada berkas rekam medis.

2.Mengidentifikasi faktor 2. Mengetahui faktor 3M

2.Berkas rekam medis rawat 3M (Man, Material, (Man, Material, Methode)
inap (lembar assesment awal Methode) penyebab penyebab ketidaktepatan
ketidaktepatan dan dan ketidaklengkapan
IGD, lembar assesment awal diagnosa pasien rawat inap
ketidaklengkapan
rawat inap, dan lembar diagnosa pasien rawat pada berkas rekam medis.
1.Ruangpulang) yang tidak
ringkasan inap pada berkas rekam
tersedia. medis.
Penyimpanan BRM
METHODE
SPO pengisian rekam medis
yang tidak dipahami
sepenuhnya.

Gambar 3. 1 Kerangka Konseptual

Keterangan

Diteliti : Tidak Diteliti :

21
 22

3.2 Penjelasan Kerangka Konseptual

Penjelasan pada kerangka konseptual pada gambar 3.1 dalam proposal

penelitian ini, dimana penulismenggunakan pendekatan input, proses, dan output.

Dapat dijelaskan bahwa masalah yang akan diteliti adalah berkas rekam medis

pasien telah menjalani rawat inap yang dilihat dari ketidaktepatan dan

ketidaklengkapan diagnosannya.

Penelitian yang diteliti dari unsur man penyebab terjadinya tidak terisinya

diagnosa pasien rawat inap ,pada unsur Material mencakup bahan yang digunakan

untuk mendukung penelitian yaitu ruang penyimpanan BRM dan Berkas rekam

medis yang meliputi lembar assesment awal IGD, lembar assesment awal rawat

inap, dan lembar ringkasan pulang yang tidak tersedia atau lembar tidak ada,

sedangkan ruang penyimpanan BRM tidak diteliti, pada unsur methode yaitu SPO

(Standart prosedur operational) pengisian rekam medis yang tidak dipahami

sepenuhnya untuk menjadi pedoman pengisian. Selanjutnya akan dilakukan proses

perhitungan presentase berkas rekam medis pasien rawat inap yang dilihat dari

ketidaktepatan dan ketidaklengkapan diagnosa dan identifikasi faktor 3M.

Output yang diharapkan dari penelitian ini adalah evaluasi ketepatan dan

kelengkapan diagnosa pasien rawat inap pada lembar assesment awal IGD, lembar

assesment awal rawat inap, dan lembar ringkasan pulang. Output setelah dilakukan

identifikasi, dihasilkan perhitungan jumlah presentase ketepatan dan kelengkapan

diagnosa pasien rawat inap dan juga penulis akan mengetahui faktor-faktor

penyebab ketidaktepatan dan ketidaklengkapan diagnosa berkas rekam medis rawat

 23

inap, baik faktor dari perawat dan petugas rekam medis sesuai dengan panduan atau

kebijakan dari rumah sakit yang sudah ditentukan.

Setelah menghitung dan mengetahui hasil dari presentase dan mengetahui

faktor-faktor penyebabnya, maka upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan

ketepatan dan kelengkapan pengisian diagnosa adalah merujuk kepada Standart

Prosedur Operational (SPO), maka dokter, perawat maupun petugas rekam medis

wajib untuk mengisi berkas rekam medis dengan lengkap.

 BAB 4

METODE PENELITIAN
4.1 Jenis Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif kuantitatif. Penelitian

deskriptif adalah peneliti melihat langsung gambaran atau objek kemudian

dapat menganalisa data secara langsung dengan cara pencarian data pada berkas

rekam medis pasien rawat inap.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Unit Rekam Medis Rumah Sakit TNI AU

Soemitro Surabaya pada Juni 2022.Rincian kegiatan dapat dilihat pada tabel

berikut:

Tabel 4. 1 Jadwal Kegiatan Penelitian

No Kegiatan Bulan
Maret April Mei Juni Juli Agustus

1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
1. Observasi
Awal
2. Penyusunan
Proposal
3. Seminar
Proposal
4. Pengambilan
Data
5. Penyusunan
Laporan
Penelitian
6. Seminar
Hasil
Penelitian

24
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian

4.3.1 Populasi
Populasi adalah suatu kesatuan individu atau subyek pada wilayah dan

waktu dengan kualitas tertentu yang akan diamati/diteliti. (Supardi, 1993).

Populasi pada penelitian ini adalah berkas rekam medis pasien rawat inap

yang diteliti pada saat penelitian secara offline berlangsung di RS TNI AU

Soemitro AU Surabaya sebanyak 221 berkas rekam medis pasien rawat inap

pada bulan April, Mei, dan Juni trimester kedua tahun 2022.

4.3.2 Sampel
Bagian dari populasi yang dijadikan subyek penelitian sebagai “wakil”

dari para anggota populasi. (Supardi, 1993). Pada penelitian ini sampel

diperoleh dengan teknik Simple Random Sampling.

Simple Random Sampling merupakan pengambilan anggota sampel dari

populasi dilakukan secara acak tanpa memperhatikan strata atau tatanan yang

ada didalam populasi tersebut (Muhyi et al., 2018), dengan alasan karena

terlalu banyak sampel yang akan memakan waktu yang lebih lama.

a) Sampel BRM diambil yang sudah ada pada rak berkas rekam medis

secara acak. Besar sampel tersebut dihitung dengan menggunakan

rumus slovin (Iswidarti, 2015):

𝑵
𝒏=
𝟏 + 𝑵(𝒆𝟐 )

𝟐𝟐𝟏
𝒏=
𝟏 + 𝟐𝟐𝟏(𝟎, 𝟎𝟓𝟐 )
𝒏 = 𝟐𝟎𝟗, 𝟒

53
 Keterangan :

n = jumlah sampel

N = jumlah populasi

e = Toleransi Error ( 0,05 )

Maka hasil yang diperoleh dari perhitungan adalah sebesar 209

sampel berkas rekam medis pasien rawat inap. Maka peneliti akan

mengambil 209 sampel.

b) Sampel petugas rekam medis dan perawat dihitung sesuai dengan

jumlah petugas yang ada dengan populasi sebanyak 20 orang. Besar

sampel tersebut dihitung dengan menggunakan rumus slovin

(Iswidarti, 2015).

𝑵
𝒏=
𝟏 + 𝑵(𝒆𝟐 )

𝟐𝟎
𝒏=
𝟏 + 𝟐𝟎(𝟎, 𝟎𝟓𝟐 )
= 𝟏𝟗, 𝟗 = 𝟐𝟎
Keterangan :

n = jumlah sampel

N = jumlah populasi

e = Toleransi Error ( 0,05 )

Maka hasil yang diperoleh dari perhitungan adalah sebesar 20 sampel

petugas rekam medis dan perawat. Maka peneliti akan mengambil 20

sampel petugas rekam medis dan perawat.

54
4.4 Kerangka Operasional

Kerangka Operasional adalah rencana bagaimana cara mengumpulkan,

mengolah, menganalisis,dan menyajikan data untuk memberi arti terhadap data
tersebut secara efektif dan efisien.

Menentukan sampel dan populasi menggunakan

teknik Simple Random Sampling.

Menentukan pendekatan metode deskriptif

kuantitatif pada penelitian

Variabel yang digunakan:

Menentukan sumber data:
1. Lembar Assesment Awal IGD
1. Data yang langsung diambil pada
2. Lembar Assesment Awal Rawat Inap
sumbernya yaitu berkas rekam
3. Lembar Ringkasan Pasien Pulang
medis pasien rawat inap
4. Ketepatan Pengisian Diagnosa Pasien
2. Pengisian kuisioner yang
Rawat Inap
dilakukan oleh petugas yang yang
5. Kelengkapan Pengisian Diagnosa
terkait dalam pengisian berkas
Pasien Rawat Inap
rekam medis.
6. SPO Pengisian Rekam Medis

Membuat Checklist Ketidaktepatan, Checklist

Ketidaklengakapan, dan Kuisoner

Melakukan pengambilan data

Pengolahan data

Penyajian hasil dan pembahasan

Kesimpulan dan saran

Gambar 4.1 Kerangka Operasional

55
 Berdasarkan gambar 4.1 merupakan kerangka operasional dari

penelitian ini diatas dapat diartikan bagaimana rancangan penelitian yang akan

dilakukan oleh penulis. Langkah awal penulis menentukan sampel untuk

mewakili dari populasi dengan menggunakan teknik simple random sampling.

Selanjutnya peneliti menentukan pendekatan penelitian yaitu deskriptif

kuantitatif yang merupakan desain prosedur dan rencana yang akan dimulai.

Setelah itu penulis menentukan variabel penelitian yang merupakan bagian

penting pada sebuah penelitian, variabel yang digunakan yaitu lembar

assesment awal IGD, lembar assesment awal rawat inap, dan lembar ringkasan

pulang, ketidaktepatan pengisian diagnosa pasien rawat inap dan

ketidaklengkapan pengisian diagnosa pasien rawat inap, dan SPO pengisian

rekam medis rawat inap. Setelah itu menentukan sumber data yang akan

diambil untuk sebuah penelitian. Langkah selanjutnya menentukan dan

menyusun instrumen yang digunakan untuk pengambilan data pada saat proses

penelitian, kemudian mencari data sesuai dengan instrumen yang ditentukan.

Data yang sudah didapatkan selanjutnya diolah agar mendapatkan hasil sebuah

penelitian. Selanjutnya menyajikan data hasil penelitian dan pembahasan, dan

yang terakhir dapat disimpukan dari hasil penelitian dan memberikan saran.

56
4.5 Variabel dan Definisi Operasional Variabel

Variabel merupakan sesuatu yang digunakan untuk membantu untuk

menentukan alat pengumpulan data. Sedangkan Operasional variabel

merupakan suatu sifat atau nilai dari obyek yang memiliki variasi dan telah

ditetapkan oleh penulis yang akan dipelajari dan ditarik kesimpulanya. (Korry,

2017)

Tabel 4. 2 Definisi Operasional Variabel

Variabel Definisi Operasional Alat Hasil Skala
No Ukur Pengukuran Data

1. Lembar Lembar masuk IGD adalah Lembar - Tepat Ordinal

Assesment formulir yang berisikan data pasien Checklist - Tidak Tepat
Awal IGD gawat darurat yang berisikan - Lengkap
tentang perawatan khusus dan - Tidak
tindakan yang lebih cepat. Lengkap

2. Lembar Ringkasan masuk dan keluar Lembar - Tepat Ordinal

Assesment adalah informasi yang meyangkut Checklist - Tidak Tepat
Awal Rawat tentang indentitas dan prosedur - Lengkap
Inap pada masuk dicatat oleh petugas - Tidak
ditempat penerimaan pasien rawat Lengkap
inap dan informasi diperoleh
selama pasien dirawat dirumah
sakit.

3. Lembar Resume Medis adalah ringkasan Lembar - Tepat Ordinal

Ringkasa yang dapat ditulis pada bagian Checklist - Tidak Tepat
pulang akhir. Resume ini harus disingkat - Lengkap
pasien dan hanya menjelaskan informasi - Tidak
/Resume penting tentang penyakit, Lengkap
Medis pemeriksaan yang dilakukan dan
pengobatannya. Resume ini harus
segera ditulis setelah pasien keluar
dan isinya menjawab pertanyaan-
pertanyaan medis

57
 No Variabel Definisi Operasional Alat Hasil Skala
Ukur Pengukuran Data

-
5. Kelengkapan Kelengkapan pengisian berkas Lembar - - Lengkap Ordinal
Pengisian rekam medis adalah rekam medis Checklist- -Tidak Lengkap
Diagnosa yang telah diisi lengkap oleh
Pasien dokter dalam waktu 1 X 24 jam
Rawat Inap setelah pelayanan rawat jalan
selesai dan 2 X 24 jam setelah
pasien diputuskan pulang setelah
rawat inap. Yang isinya meliputi
identitas pasien, annamesis,
rencana asuhan, tindak lanjut dan
resume medis.
SPO Paham tidaknya pedoman cara Lembar Jawaban
6. Pengisian pengisian rekam medis rawat inap Kuisioner Kuisioner Ordinal
Rekam dikelompokan
Medis Rawat menjadi:
Inap a.SPO dipahami
b. SPO ada

7. SPO Paham tidaknya pedoman cara Lembar Jawaban

Pengisian pengisian rekam medis di IGD Kuisioner Kuisioner Ordinal
Rekam dikelompokan
Medis IGD menjadi:
a.SPO dipahami
b. SPO ada

4.6 Instrumen Penelitian

“ Instrumen merupakan salah satu bagian dari penelitian, yang

digunakan untuk mendukung ketepatan rancangan penelitian, instrumen juga

digunakan sebagai tolak ukur variable penelitian yang memegang peran penting

dalam pengambilan data yang akurat dan terpercaya” (Vi, 1999)

58
 Instrumen yang digunakan pada penelitian ini adalah:

1. Lembar Checklist yang digunakan untuk menganalisis dan mengidentifiksi

ketidaktepatan dan ketidaklengkapan pengisian diagnosa pasien rawat inap

pada berkas rekam medis.

2. Lembar Kuisioner yang digunakan untuk mengetahui faktor penyebab

ketidaktepatan dan ketidaklengkapan pengisian diagnosa pasien rawat inap

pada berkas rekam medis yang akan diberikan kepada petugas rekam medis,

dan perawat untuk diisi.

4.7 Metode Pengumpulan Data

Pengumpulan data pada penelitian ini yaitu menggunakan data primer.

Data yang diperolah secara langsung pada sumbernya yaitu data pada berkas

rekam medis pasien rawat inap dan wawancara yang dilakukan kepada petugas

yang terkait dalam pengisian berkas rekam medis.

4.8 Metode Penyajian dan Analisis Data

4.8.1 Metode Penyajian Data

Pada bagian ini penulis akan menggunakan rencana penyajian data

yang diperoleh dari hasil cheklist dan lembar kuisioner dalam bentuk tabel,

serta bukti gambar observasi dan lembar kuisioner yang telah dilakukan oleh

penulis.

59
4.8.2 Metode Analisis Data

Pada penelitian ini menggunakan analisis deskriptif kuantitatif

dengan menggambarkan hasil tinjauan ketidaktepatan dan ketidaklengkapan

diagnosa pasien rawat inap pada berkas rekam medis. Data yang telah

diambil maka dikumpulkan kemudian disusun, diolah, dan dianalisis untuk

dapat memberikan gambaran masalah yang ada.

Penyimpulan data dari hasil lembar checklist dan kuisioner yang telah

diperoleh akan disajikan dalam bentuk tabel, dan hasil akhir dalam bentuk

presentasese

60
 DAFTAR PUSTAKA

Bandiani, N. (2018). Hubungan Ketepatan Penulisan Diagnosis dengan Keakuratan

Kode Diagnosis Pasien Rawat inap di Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY.
Universitas Jenderal Achmad Yani, 53(9), 1689–1699.

Barito, K., & La, K. U. A. (2019). Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik 2019. 1–
48.

Engel. (2014). No Title No Title No Title. Paper Knowledge . Toward a Media History
of Documents, 1(69), 5–24.

Giyatno, & Rizkika, M. Y. (2020). Analisis Kuantitatif Kelengkapan Dokumen Rekam

Medis Pasien Rawat Inap Dengan Diagnosa Fracture Femur Di Rsud Dr. R.M.
Djoelham Binjai. Jurnal Ilmiah Perekam Dan Informasi Kesehatan Imelda
(JIPIKI), 5(1), 62–71. https://doi.org/10.52943/jipiki.v5i1.349

Iswidarti, M. P. (2015). Perancangan museum anak-anak di Kota Malang: Tema

folding architecture. Perancangan Museum Anak-Anak Di Kota Malang: Tema
Folding Architecture, 3, 103–111.

Kemenkes. (2008). 6 KMK No. 129 ttg Standar Pelayanan Minimal RS.pdf. In 129.

Kementerian Kesehatan RI. (2009). UU no. 44 Tahun 2009 Tentang RS. Undang-
Undang Republik Indonesia, 1, 41.
https://peraturan.go.id/common/dokumen/ln/2009/uu0442009.pdf

Korry, D. I. (2017). Pengaruh Status Kerja Ibu Rumah Tangga Terhadap Coping Stress.
Repository Unika Sogijapranata, 36–44.
http://repository.unika.ac.id/id/eprint/14757

Mahesa, Y. (FKM U. (2009). Gambaran Klaim Bermasalah pada RSUD Pasar Rebo
tahun 2008. 7–47.

Muhyi, M., Hartono, Budiyono, S. C., Satianingsih, R., Sumardi, Rifai, I., Zaman, A.
Q., Astutik, E. P., & Fitriatien, S. R. (2018). Metodologi Penelitian. 1–91.

61
 25

www.unipasby.ac.id

Permatasari, I. (2017). Diagnosa Keperawatan Pasien bedah. Jurnal Askep Pasien

Bedah, 13–36.

PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/III/2008. (2008). permenkes ri

269/MENKES/PER/III/2008. In Permenkes Ri No 269/Menkes/Per/Iii/2008 (Vol.
2008, p. 7).

Purwanti, E. (2016). Ketepatan Kode Berdasarkan Kelengkapan Diagnosis Di Rumah

Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Pormiki, 1–5.

Riansari, A. (2009). Adln-perpustakaan universitas airlangga 1. 1–28.

Supardi, S. (1993). Populasi dan Sampel Penelitian. Unisia, 13(17), 100–108.

https://doi.org/10.20885/unisia.vol13.iss17.art13

Tambunan. (2013). BAB II Tinjauan Pustaka 2.1 Standar Operasional Prosedur 2.1.1
Pengertian Standar Operasional Prosedur. 13–44. http://repository.uin-
suska.ac.id/13822/7/7. BAB II__2018497ADN.pdf

Vi, B. (1999). Bab VI Iinstrumen Penelitian. 57–70.

Wirajaya, M. K., & Nuraini, N. (2019). Faktor Faktor yang Mempengaruhi

Ketidaklengkapan Rekam Medis Pasien pada Rumah Sakit di Indonesia. Jurnal
Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 7(2), 165.
https://doi.org/10.33560/jmiki.v7i2.225
 26

LAMPIRAN

Lampiran 1 Form Checklist Ketidaktepatan Diagnosa Pada Lembar Assesment

Awal IGD

NO NO.RM KETIDAKTEPATAN DIAGNOSA LEMBAR ASSEMENT AWAL

IGD

Diagnosa Diagnosa TTD Tepat Tidak Tepat

Klinis banding Dokter
01
02
03
04

Lampiran 2 Form Checklist Ketidaklengkapan Diagnosa Pada Lembar

Assesment Awal IGD

NO NO.RM KETIDAKLENGKAPAN DIAGNOSA LEMBAR ASSEMENT AWAL

IGD

Diagnosa Diagnosa TTD Lengkap Tidak Lengkap

Klinis banding Dokter
01
02
03
04

Lampiran 3 Form Checklist Ketidaktepatan Diagnosa Pada Lembar Assesment

Awal Rawat Inap

NO NO.RM KETIDAKTEPATAN DIAGNOSA LEMBAR ASSESMENT AWAL

RAWAT INAP

Diagnosa Diagnosa TTD Dokter Tepat Tidak Tepat

Klinis Banding Pemeriksa
01
02
03
04
 27

Lampiran 4 Form Checklist Ketidaklengkapan Diagnosa Pada Lembar

Assesment Awal IGD

NO NO.RM KETIDAKLENGKAPAN DIAGNOSA LEMBAR ASSESMENT

RAWAT INAP

Diagnosa Diagnosa TTD Dokter Lengkap Tidak

Klinis Banding Pemeriksa Lengkap
01
02
03
04

Lampiran 5 Form Checklist Ketidaktepatan Diagnosa Pada Lembar Ringkasan

Pasien Pulang

NO NO.RM KETIDAKTEPATAN DIAGNOSA LEMBAR RINGKASAN PASIEN

PULANG

Diagnosa Diagnosa TTD Tepat Tidak

Tambahan Primer Dokter yang Tepat
Merawat
01
02
03
04

Lampiran 6 Form Checklist Ketidaklengkapan Diagnosa Pada Lembar

Ringkasan Pasien Pulang

NO NO.RM KETIDAKLENGKAPAN LEMBAR RINGKASAN PASIEN PULANG

Diagnosa Diagnosa TTD Dokter Lengkap Tidak

Tambahan Primer yang Merawat Lengkap
01 09 15 XX
02 08 82 XX
03 11 45 XX
04 11 46 XX
 28

Lampiran 7 Lembar Kuisioner Petugas Rekam Medis dan Perawat

NO Pertanyaan Jumlah Ya Tidak
Responden

1. Apakah jumlah (dokter, perawat) mencukupi dalam 20

memberikan pengobatan atau pemeriksaan kepada
pasien rawat inap?

2. Apakah menurut bapak/ibu pada pengisian diagnosa 20

pada BRM di lembar IGD, lembar masuk dan keluar
pasien rawat inap pengisiannya sangat penting?

3. Apakah lembar IGD, lembar masuk dan keluar pada 20

rekam medis pasien rawat inap lembat pernah kosong
atau lembar tidak ada?

4. Apakah di RS TNI AU Soemitro Surabaya ini sudah 20

mempunyai pernyataan tertulis atau SPO untuk
kelengkapan pengisian BRM pasien?

5. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang SPO kebijakan 20

yang mengatur tentang pengisian diagnosa pada BRM
pasien rawat ianp?

6. Apakah bapak/ibu mengetahui dampak yang terjadi 20

apabila diagnosa pada BRM pasien rawat inap tidak
diisi?
7. Apakah sudah pernah dilaksanakan sosialisasi 20
mengenai SPO dalam pengisian BRM pasien?

8. Apakah pelaksanaan dalam pengisian BRM pasien ini 20

sudah sesuai?
 29

Lampiran 8 Form Izin Survei Awal KTI

51
56