TINJAUAN KETEPATAN KODE DIAGNOSIS

BERDASARKAN SPESIFIKASI PENULISAN DIAGNOSIS

PADA DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
TAHUN 2016

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta

Disusun Oleh :

MELIN NOVITA
1 3 1 3 0 19

PROGRAM STUDI
REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016
ii
iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur Alhamdulillah peneliti panjatkan kehadirat Allah SWT atas

berkah rahmat dan karunia-Nya sehingga peneliti mampu menyelesaikan

penelitian dan penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Tinjauan

Ketepatan Kode Diagnosis Utama Berdasarkan Spesifikasi Penulisan

Diagnosis Utama Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Yogyakarta Tahun 2016”.

Kami ucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah mendukung dan

membantu kami, yaitu :

1. Koeswanto Hardjo, dr., M.Kes sebagai Ketua Stikes Jenderal Achmad

Yani Yogyakarta yang telah mendukung pelaksanaan penelitian Karya

Tulis Ilmiah;

2. Sis Wuryanto, A.Md.PerKes., SKM., MPH sebagai Ketua Prodi Diploma

3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Stikes Jenderal Achmad

Yani Yogyakarta;

3. dr. Endang Purwanti, Sp.M., M.Kes sebagai dosen pembimbing Karya

Tulis Ilmiah yang telah banyak membantu;

4. Staf dan dosen-dosen Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta yang

mendukung dan melancarkan mahasiswa dalam menyelesaikan penelitian

dan penyusunan Karya Tulis Ilmiah;

iv
5. dr.H. Joko Mardiyanto, Sp.An., MPH sebagai Direktur Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang telah menerima peneliti untuk

melakukan penelitian terkait Karya Tulis Ilmiah;

6. Seluruh Staf dan pegawai Rekam Medis di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Yogyakarta yang telah mendukung dan melancarkan

kegiatan penelitian;

7. Ayah, Ibu dan kakak terhormat dan tersayang yang telah memberi

semangat;

8. Teman – teman Prodi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan,

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta atas

kebersamaannya dan dukungannya yang berarti bagi peneliti.

9. Serta semua pihak yang tidak bias peneliti sebutkan satu persatu, yang

telah mendukung dan membantu dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah.

Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam Karya Tulis Ilmiah ini.

Oleh sebab itu, kami mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak yang

bersifat membangun untuk penyempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Yogyakarta, 06 September 2016

Melin Novita

v
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... ii
HALAMAN PERNYATAAN.............................................................................. iii

KATA PENGANTAR .......................................................................................... iv

DAFTAR ISI ......................................................................................................... vi

DAFTAR TABEL .............................................................................................. viii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ ix

DAFTAR LAMPIRAN ..........................................................................................x

INTISARI ............................................................................................................. xi

ABSTRACT ......................................................................................................... xii

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................1

A. Latar Belakang......................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah .................................................................................... 4

C. Tujuan Penelitian ...................................................................................... 4

D. Manfaat Penelitian .................................................................................... 4

E. Keaslian Penelitian ................................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................8

A. Landasan Teoritis ..................................................................................... 8

1. Rekam Medis ........................................................................................ 8

2. Diagnosis ............................................................................................ 11

3. Aturan Morbiditas ............................................................................... 12

4. Pengodean (Coding) ........................................................................... 14

5. Ketepatan dan Elemen Kualitas Pengodean ....................................... 18

vi
 6. ICD-10 ................................................................................................ 20

B. Kerangka Teori ....................................................................................... 23

C. Kerangka Konsep ................................................................................... 24

BAB III METODE PENELITIAN .....................................................................25

A. Desain Penelitian .................................................................................... 25

B. Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................................. 25

C. Sumber Data ........................................................................................... 26

D. Populasi dan Sampel Penelitian.............................................................. 26

E. Definisi Operasional ............................................................................... 28

F. Teknik dan Instrumen Pengumpulan Data ................................................ 31

G. Teknik Pemeriksaan Keabsahan Data .................................................. 36

H. Metode Pengolahan dan Analisis Data ................................................ 37

I. Urutan Teknik Analisis .............................................................................. 38

J. Etika Penelitian ......................................................................................... 39

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN....................................41

A. Gambaran Umum Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta ...... 41

B. Hasil Penelitian....................................................................................... 43

C. Pembahasan ............................................................................................ 51

D. Keterbatasan ........................................................................................... 54

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ...............................................................55

A. Kesimpulan ............................................................................................. 55

B. Saran ....................................................................................................... 56

DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................58

LAMPIRAN

vii
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Klasifikasi dan Kodefikasi Peyakit Berdasarkan

ICD-10..................................................................................................22

Tabel 3.1 Variabel dan Definisi Operasional.........................................................29

Tabel 4.1 Performance Rumah Sakit PKU Muhammdiyah Yogyakarta Tahun

2011-2015..............................................................................................42

Tabel 4.2. Ketepatan Kode Diagnosis Utama Berdasarkan Spesifikasi Penulisan

Diagnosis Utama....................................................................................43

Tabel 4.3 Keterbacaan Penulisan Diagnosis Pada Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap........................................................................................................46

Tabel 4.4 Penulisan Diagnosis yang Kurang Letak Anatominya..........................48

Tabel 4.5 Penulisan Diagnosis Berdasarkan Kondisi

Akut atau Kronisnya..............................................................................49

Tabel 4.6 Penulisan Diagnosis yang Kurang Disertai Komplikasi........................50

Tabel 4.7 Penulisan Diagnosis kurang dituliskan

Kondis-kondisi Lainnya........................................................................51

viii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Alur Prosedur Pengodean (coding)....................................................17

Gambar 2.2 Kerangka Teori Penelitian.................................................................23

Gambar 2.3 Kerangka Konsep Penelitian..............................................................24

Gambar 4.1 Persentase Ketidaktepan Kode

Diagnosis Utama.................................................................................42

Gambar 4.2 Keterbacaan Penulisan Diagnosis Utama........................................46

ix
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Jadwal Penelitian

Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian

Lampiran 3 Pedoman Wawancara Penelitian

Lampiran 4 Hasil Wawancara

Lampiran 5 Hasil Checklist Observasi Penelitian

Lampiran 6 Hasil Sampel Coding

Lampiran 7 Lembar Konsultasi

x
 TINJAUAN KETEPATAN KODE DIAGNOSIS
BERDASARKAN SPESIFIKASI PENULISAN DIAGNOSIS
PADA DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP
DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
TAHUN 2016

INTISARI

Latar Belakang: Rumah Sakit PKU Muhammadiyah di Yogyakarta telah

melakukan standar coding menggunakan ICD-10 revisi 2007. Berdasarkan studi
pendahuluan yang dilakukan tanggal 15 Juni 2016 pada dokumen rekam medis
rawat inap diketahui bahwa masih ditemukan ketidaktelitian petugas coder dalam
mengode diagnosis utama. Hal ini didukung saat awal pendataan 17 Juni 2016
peneliti mengambil sebanyak 20 dokumen rekam medis rawat inap pada bulan
Januari 2016, ditemukan penulisan diagnosis yang spesifik 80%. Dari penulisan
kode diagnosis spesifik kode yang tepat sebesar 85,72% dan 14,28% kode yang
yang tidak tepat. Mengingat pentingnya spesifikasi penulisan diagnosis utama
terhadap ketepatan kode diagnosis utama dan sebagai salah satu tolak ukur untuk
kontrol kualitas di bagian pengodean (coding) unit rekam medis maka dalam
penulisan tugas akhir ini, peneliti ingin membahas tentang ―Tinjauan Ketepatan
Kode Diagnosis Berdasarkan Spesifikasi Penulisan Diagnosis pada Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap‖.
Metode: Penelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan
kualitatif. Jenis rancangan retrospektif. Populasi penelitian ini adalah 2600
dokumen rekam medis rawat inap dengan sampel 308 dokumen yang berisi 314
diagnosis yang diambil secara random sampling dengan tingkat kesalahan 5%.
Hasil: Dari 314 diagnosis yang dijadikan sampel ditemukan ketidaktepatan kode
sebesar 61 (20%) diagnosis dan kode yang tepat sebesar 233 (80%) diagnosis.
Faktor-faktor penyebabnya adalah tulisan yang kurang terbaca sebesar 37 (12%)
dokumen dan ketidaklengkapan kode diagnosis. Disebabkan karena petugas coder
kurang teliti, serta dituntut untuk kerja lebih cepat.

Kata kunci: Ketepatan, Kodefikasi, Spesifik

Mahasiswa DIII Rekam Medis dan Informasi kesehatan tikes enderal chmad ani
og akarta

Dosen rodi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan tikes enderal chmad ani og akarta

xi
 REVIEW OF ACCURACY CODE DIAGNOSIS
SPECIFICATIONS BASED ON WRITING DIAGNOSIS
DOCUMENTS ON INPATIENT MEDICAL RECORD
IN HOSPITAL PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
YEAR 2016

ABSTRACT

Background : PKU Muhammadiyah Hospital in Yogyakarta, the hospital has

done a standard coding using ICD-10 a book of 2007. Based on preliminary study
were conducted on June 15, 2016 with the officer-coding inpatient known that
still found the inaccuracy main diagnosis code on documents medical records. It is
supported when the beginning of data collection on June 17, 2016 researchers
took as many as 20 documents inpatient medical records in January 2016, writing
a specific diagnosis are 80%. From the writing of the specific diagnosis code are
85.72% and 14.28% exact code that is not exact. Considering the importance of
the specification writing a primary diagnosis of the accuracy of diagnosis code
main is generated, and as one benchmark for quality control at the coding (coding)
unit of medical record hence in writing this final task, the researcher wants to
discuss about "Overview Accuracy Code Diagnosis Based on Specifications
Diagnosis Writing on Inpatient Medical Record Documents ".
Method: Methods: This study used a descriptive method with qualitative
approach. Type of retrospective design. The research population is 2600
document inpatient medical records with 308 sample document containing 314
diagnoses were taken by random sampling with an error rate of 5%.
Result : Of the 314 sampled diagnosis code is found inaccuracies by 61 (20%)
diagnosis and proper code of 233 (80%) diagnosis. Factors contributing factor is
less legible writings by 37 (12%) diagnosis and incompleteness of diagnosis
codes. Due to less conscientious officer coder, and are required to work more
quickly.

Keywords: Accuracy, codefication, Specification

student of Diploma III Medical Record and ealth Information tud rogram
of chmad ani igh chool f ealth cience og akarta

counseling ecturer of Diploma III Medical Records and ealth Information

rogram tud of chmad ani igh chool of ealth cience og akarta

xii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk

dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu. Salah satu

indikator mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit yaitu penyelenggaraan

rekam medis yang baik (UU Nomor 44 Tahun 2009).

Menurut Ismainar (2015) Rekam Medis merupakan berkas yang

berisi catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa, diagnosis,

pengobatan, tindakan, dan pelayanan penunjang yang diberikan kepada

pasien selama mendapat pelayanan di unit rawat inap, rawat jalan, dan

gawat darurat serta catatan yang juga harus dijaga kerahasiaannya dan

merupakan sumber informasi tentang pasien yang datang berobat ke

rumah sakit. Salah satu data yang penting dalam pendokumentasian rekam

medis adalah kode diagnosis pasien, kode diagnosis pasien digunakan

sebagai acuan dalam penentuan besar biaya pelayanan kesehatan.

Sebelumnya dilakukan pengodean terlebih dahulu. Menurut Hatta (2012)

pengodean adalah prosedur pemberian kode dengan menggunakan huruf

dan angka. Kegiatan pengodean meliputi pengodean diagnosis dan

pengodean tindakan medis. Hal penting yang harus diperhatikan oleh

tenaga perekam medis adalah ketepatan dalam pemberian kode diagnosis.

1
 2

Pengodean diagnosis yang tepat akan menghasilkan data yang

akurat dan berkualitas. Ketepatan dalam pemberian dan penulisan kode

berguna untuk memberikan asuhan keperawatan, penagihan biaya klaim,

meningkatakan mutu pelayanan, membandingkan data morbiditas dan

mortalitas, menyajikan 10 besar penyakit, serta hal-hal lain yang berkaitan

dengan pelayanan kesehatan (Hatta, 2012).

Penentu ketepatan kode diagnosis utama penyakit juga dipengaruhi

oleh spesifikasi penulisan diagnosis utama, masing-masing pernyataan

diagnosis harus bersifat informatif atau mudah dipahami agar dapat

menggolongkan kondisi-kondisi yang ada kedalam kategori ICD-10 yang

paling spesifik. Kualitas hasil pengodean bergantung pada kelengkapan

diagnosis, keterbacaan tulisan dokter, serta profesionalisme dokter dan

petugas coding (WHO, 2010).

Penulisan diagnosis utama yang spesifik dapat memudahkan

petugas coding dalam pemberian kodenya, memudahkan petugas analising

dan reporting untuk membuat laporan rekapitulasi penyakit, digunakan

sebagai bahan dasar dalam pengelompokkan CBG (Case Based Groups)

untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan, mengindeks

pencatatan penyakit dan tindakan disarana pelayanan kesehatan, serta

untuk meningkatkan informasi manajemen rumah sakit dalam

pengambilan keputusan yang benar. Rincian informasi yang disyaratkan

menurut ICD-10 dapat berupa kondisi akut/kronis, letak anatomik yang

detail, tahapan penyakit, ataupun komplikasi atau kondisi penyerta,

 3

penulisan diagnosis yang tidak spesifik seringkali menyulitkan coder

dalam pemilihan kode penyakit yang tepat, dan berujung pada kesalahan

pengodean (miscoding).

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta, merupakan rumah

sakit yang telah melakukan standar pengodean dengan menggunakan buku

ICD-10 2007. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilaksanakan pada

tanggal 15 Juni 2016 dengan petugas pengodean (coding) rawat inap

diketahui bahwa masih dijumpai ketidaktepatan kode diagnosis pada

dokumen rekam medis. Hal ini didukung saat pengambilan data awal pada

tanggal 17 Juni 2016 peneliti mengambil sebanyak 20 dokumen rekam

medis rawat inap bulan Januari 2016, penulisan diagnosis yang spesifik

terdapat 80%. Dari penulisan diagnosis yang spesifik terdapat 85,72%

kode yang tepat dan 14,28% kode yang tidak tepat.

Dari hasil survei awal dengan menggunakan wawancara dengan

petugas coding rawat inap didapatkan keterangan bahwa kode yang tidak

tepat dikarenakan petugas coding tidak mencakup diagnosis yang ditulis

atau kurang lengkap dalam pengodeannya.

Mengingat pentingnya spesifikasi penulisan diagnosis utama terhadap

ketepatan kode diagnosis utama yang dihasilkan, dan sebagai salah satu

tolak ukur untuk kontrol kualitas di bagian pengodean (coding) unit rekam

medis maka dalam penulisan tugas akhir ini, peneliti ingin membahas

tentang ―Tinjauan Ketepatan Kode Diagnosis Berdasarkan pesifikasi

Penulisan Diagnosis pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap‖.

 4

B. Rumusan Masalah

―Bagaimana Ketepatan Kode Diagnosis Berdasarkan Spesifikasi

Penulisan Diagnosis‖?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mengetahui ketepatan pengodean diagnosis berdasarkan spesifikasi

penulisan diagnosis pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumah

Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui persentase tingkat ketepatan kode diagnosis

berdasarkan spesifikasi penulisan diagnosis.

b. Mengetahui faktor-faktor penyebab ketidaktepatan kode diagnosis.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Digunakan sebagai informasi, masukan dan evaluasi pelayanan

kesehatan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

2. Bagi Perguruan Tinggi

Sebagai bahan acuan atau referensi untuk mahasiswa Stikes Jenderal

Achmad Yani yang akan melakukan penelitian di masa yang akan

datang dan menambah kerja sama dengan rumah sakit pemerintah

maupun swasta.
 5

3. Bagi Peneliti

a. Mendapatkan pengalaman dan keterampilan dalam bidang

pengodean.

b. Menambah pengetahuan, pengalaman dan wawasan di lapangan

kerja mengenai dunia kerja rekam medis dan informasi kesehatan.

E. Keaslian Penelitian

enelitian mengenai ―Tinjauan Ketepatan Kode Diagnosis Berdasarkan

Spesifikasi Penulisan Diagnosis pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

di Rumah akit KU Muhammadi ah og akarta‖ ini belum pernah

dilakukan oleh peneliti lain, namun ada penelitian sejenis diantaranya

yaitu :

1. enelitian dengan judul ― Evaluasi Ketepatan Kodefikasi Diagnosis

UtamaPasien Rawat Inap Berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit

ertamina Cirebon‖ adi ah ( 004).

Penelitian ini bertujuan mengetahui tingkat ketepatan kode

diagnosis utama pasien rawat inap. Penelitian ini menggunakan jenis

penelitian deskriptif dengan metode pendekatan kualitatif. Hasil

penelitian ini adalah dari 180 kasus pasien rawat inap bulan Januari

2004 yang diteliti, ketepatan kodefikasi diagnosis utama dengan ICD-

10 hanya sebesar 36,70%.

Persamaannya yaitu mengangkat tema tentang ketepatan pemberian

kode, selain itu persamaan yang lain terletak pada jenis penelitian yang

diambil yaitu penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif.

 6

Sedangkan perbedaanya adalah pada lokasi, tujuan dan pada objek

penelitian.

2. enelitian dengan judul ― Tinjauan Keakuratan enetapan

KodeDiagnosis Utama Berdasarkan Spesifikasi Penulisan Diagnosis

Utama Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit

ermata Medika emarang‖ Dika Ba u etianto ( 0 )

Penelitian ini bertujuan mengetahui tingkat keakuratan hasil kode

pasien rawat inap. Penelitian ini menggunakan jenis penelitian

deskriptif dengan metode pendekatan kualitatif. Hasil penelitian ini

adalah penulisan diagnosis yang tidak spesifik terdapat 61,53% kode

yang akurat dan 38,47% kode yang tidak akurat, sedangkan dari

penulisan diagnosis yang spesifik terdapat 85,72% kode yang akurat

dan 14,28% kode yang tidak akurat.

Persamaan penelitian ini terletak pada jenis penelitian deskriptif

dengan pendekatan kualitatif. Sedangkan perbedaannya adalah lokasi

dan tujuan penelitian.

3. Penelitian dengan judul ―Tinjauan Kesesuaian Dan Ketepatan Kode

Diagnosis Pada Lembar Verifikasi Dengan Berkas Rekam Medis

Pasien Jiwa Jamkesmas di Rumah Sakit Jiwa Dr. Rm Soedjarwadi

Klaten‖ m Kurwanzari ( 0 3).

Penelitian ini bertujuan mengetahui tingkat kesesuaian dan

ketepatan hasil kode pasien rawat inap. Penelitian ini menggunakan

jenis penelitian deskriptif dengan metode pendekatan kualitatif. Hasil

 7

penelitian ini adalah tingkat kesesuaian dan keterisian kode dan

diagnosis antara lembar verifikasi dan berkas rekam medis pada pasien

rawat jalan sebesar 6% dan pada rawat inap sebesar 41,33%.

Persamaan penelitian ini terletak pada jenis penelitian deskriptif

dengan pendekatan kualitatif. Sedangkan perbedaannya terletak pada

rancangan penelitian, lokasi dan tujuan penelitian.

 BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit dan Rekam Medis PKU

Muhammadiyah Yogyakarta

1. Sejarah Singkat Rumah Sakit dan Perkembangan Rekam Medis

di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta berdiri sejak

tanggal 15 Februari 1923. Tahun 1928 perkembangan klinik sangat

besar dan berkembang menjadi PKO Muhammadiyah. Tahun 1980

nama PKO berubah menjadi PKU (Pembina Kesejahteraan Umat).

Sejak tahun 1997, Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

sudah terakreditasi. Tahun tersebut level akreditasi baru mendapatkan

tingkat dasar 5 bidang pelayanan. Menginjak tahun 2002 meningkat

menjadi akreditasi 12 bidang pelayanan.

2. Performance Rumah Sakit

Berdasarkan petunjuk teknis Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)

revisi VI, banyak indikator yang bisa digunakan untuk menilai rumah

sakit. Berikut ini adalah tabel perfomance rumah sakit PKU

Muhammadiyah Yogyakarta yang dijadikan laporan pada periode

tahun 2011-2015 :

41
 42

Tabel 4.1 Performance Rumah Sakit PKU Muhammdiyah Yogyakarta

Tahun 2011-2015

Tahun
No Indikator Satuan
2011 2012 2013 2014 2015

1 BOR % 64.02 65.33 69.91 69.91 62.04

2 LOS Hari 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2

3 BTO Kali 55.43 56.66 60.31 59.44 53.34

4 TOI Hari 2.4 2.2 1.8 1.9 2.6

5 GDR ‰ 41.63 47.70 44.56 48.91 44.63

6 NDR ‰ 19.10 26.69 26.85 28.72 27.80

Sumber: Pengolahan Data Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta 2016

3. Organisasi Rekam Medis

a. Sejarah Singkat Rekam Medis Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Yogyakarta

Tahun 1997 Instalasi Rekam Medis PKU Muhammadiyah

Yogyakarta melaksanakan akreditasi dan sistem penyimpanannya

berubah menjadi sentralisasi. Penerapan sistem komputerisasi juga

sudah dimulai tetapi masih sederhana dan manual..

Tahun 2000 penggunan komputer dimaksimalkan. Tanggal

6 Januari 2003, Direktur Jenderal Pelayanan Medis Prof.dr. M

Ahmad Djojosugito, MHA.,FICH, menetapkan status akreditasi

penuh tingkat lanjutan yang berlaku dari 06 Januari 2003 sampai

 43

dengan 6 Januari 2006. Dengan adanya akreditasi tersebut maka

sistem komputerisasi semakin berkembang.

B. Hasil Penelitian

Hasil penelitian didapat dari jumlah populasi 2600 peneliti mengambil

sampel sejumlah 308 dokumen rekam medis yang berisikan 314 diagnosis.

Penelitian ini dilakukan di unit rekam medis bagian pengodean (coding)

dengan dengan data yang diambil dari pasien rawat inap tahun 2016

Triwulan I Januari s.d Maret penulis memperoleh hasil sebagai berikut :

1. Tingkat Ketepatan dan Ketidaktepatan Kode Diagnosis Utama

Berdasarkan Spesifikasi Penulisan Diagnosis Utama

Dari 314 diagnosis yang dijadikan sampel peneliti menemukan

penulisan yang spesifik sebesar 294 diagnosis dan 20 diagnosis yang

tidak spesifik. Dari 294 diagnosis terjadi ketidaktepatan kode sebesar

61 (21%) diagnosis dan kode yang tepat sebesar 233 (79%) diagnosis.

Berikut ini adalah tabel persentase ketepatan dan ketidaktepatan kode

diagnosis berdasarkan penulisan yang spesifik yaitu:

Tabel 4.2. Ketepatan Kode Diagnosis Utama Berdasarkan

Spesifikasi Penulisan Diagnosis Utama

∑ %
Tepat 233 79%
Tidak Tepat 61 21 %
∑ 294 100%

Berikut ini disajikan diagram ketepatan kode diagnosis utama di Rumah

Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta :

 44

Ketepatan Kode Diagnosis Utama

Berdasarkan Spesifikasi Penulisan
Diagnosis Utama

21%

Tepat

79% Tidak Tepat

Gambar 4.1. Persentase Ketidaktepan Kode Diagnosis Utama

Faktor-faktor yang mengakibatkan kurang tepatnya kode diagnosis utama

sebagai beikut:

1) Tulisan diagnosis dokter yang sulit terbaca

Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis bagian

pengodean (coding) menunjukkan faktor yang mempengaruhi kurang

tepatnya kode diagnosis terbaca yaitu tulisan diagnosis dokter yang sulit

terbaca.

Berikut ini hasil wawancara terhadap dua responden :

a) Mengapa penulisan diagnosis utama yang spesifik sulit terbaca

Hmm.. menurut saya karena dokter dalam memeriksa

pasien terburu- buru yang disebabkan pasiennya banyak
sehingga dalam menulis diagnosispun terburu-buru.

Responden A
 45

Menurut saya itu terjadi karena belum ada kebijakan

bahwa dokter harus menulis diagnosis dengan jelas.
Namun tidak menutup kemungkinan bahwa memang
dokter tergesa-gesa karena dituntut untuk kerja cepat

Responden B

Dapat disimpulkan bahwa keterbacaan terjadi karena dokter terburu-

buru dalam menuliskan diagnosis karena dituntut untuk kerja cepat.

Tulisan dokter yang sulit terbaca dapat menimbulkan banyak persepsi dari

petugas pengodean (coding) sehingga dapat mengakibatkan kurang

tepatnya kode diagnosis utama.

Berdasarkan hasil penelitian didapatkan kriteria sebagai berikut:

a) Sulit Terbaca

Tulisan dokter tidak jelas, diagnosa yang ditulis tidak sesuai dengan

klasifikasi dan kodefikasi yang ada pada buku ICD-10, terdapat

penggunaan singkatan diagnosis yang tidak umum digunakan.

b) Terbaca

Tulisan dokter jelas dan penulisannya sesuai dengan klasifikasi pada

ICD-10.

Dari sampel sebanyak 294 diagnosis yang penulisannya spesifik,

jumlah dokumen rekam medis yang penulisan diagnosisnya terbaca

sebesar 257 (87%) diagnosis dan penulisan diagnosis yang sulit

terbaca yaitu sebesar 37 (13%) diagnosis. Berikut ini penyajian tabel

persentasenya:
 46

Tabel 4.3 Keterbacaan Penulisan Diagnosis Pada Dokumen Rekam Medis

Rawat Inap

Kategori ∑ %
Sulit Terbaca 37 13%
Terbaca 257 87%
∑ 294 100%

Berikut disajikan diagram keterbacaan penulisan diagnosis utama di

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta:

Keterbacaan Penulisan Diagnosis Pada

Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

13%

Sulit Terbaca

87% Terbaca

Gambar 4.2.Keterbacaan Penulisan Diagnosis Utama

2) Ketidaklengkapan Kode Diagnosis

Berdasarkan hasil wawancara dengan Petugas Rekam Medis

bagian Kodefikasi, yaitu :

a) Mengapa terjadi ketidaklengkapan kode diagnosis?

Kalau menurut saya karena petugas coding itu kurang teliti

dalam melakukan pengisian dan petugas tergesa-gesa dalam
pengerjaannya karena dituntut untuk kerja lebih cepat.

Responden A
 47

Hmm... biasanya sih ketidaklengkapan terjadi yaaa yang

pertama bisa karena petugas coding lupa atau kurang teliti,
yang kedua kurangnya konsentrasi petugas karena harus
merangkap pekerjaan lain atau mungkin karena yang
mengerjakan mahasiswa PKL dan petugas lupa mengecek
kembali.

Responden B

Dari hasil wawancara tersebutbahwa penyebab tidak tepatnya kode

diagnosis adalah kurang telitinya petugas coding dalam melakukan

pengodean, terganggu konsentrasi karena harus merangkap pekerjaan lain.

Berdasarkan hasil penelitian komponen ketidaklengkapan yaitu bahwa

kode karakter ke 3 s/d karakter ke-4 tidak terisi yang dapat mempengaruhi

proses pengodean dan dapat menyebabkan data kurang akurat.

2. Ketidakspesifiknya Penulisan Diagnosis

Dari sampel 314 diagnosis yang dijadikan sampel terjadi penulisan

yang tidak spesifik sebesar 20 (8%) diagnosis beserta kode

diagnosisnya. Hasil wawancara dengan responden tersebut yaitu:

a) Mengapa terjadi penulisan diagnosis yang tidak spesifik ?

Gimana yaaa..hmm... biasanya yang spesifik kan lengkap
penulisan diagnosisnya kayak jelas letak sakitnya, ya klo
gk spesifik berarti kurang lengkap mungkin karena
dokternya lupa melengkapinya..

Responden A
 48

Hmm... jadi gini ya penulisan yang tidak spesifik itu

terjadi biasannya itu karena dokternya lupa, waktu dokter
singkat karena harus memeriksa pasien banyak, dituntut
untuk kerja cepat jadi terganggu konsentrasi dokter dan
pikirnya sudah terisi dengan lengkap padahal setelah kami
cek ya masih kurang lengkap.

Responden B

Berdasarkan hasil wawancara tersebut terhadap petugas coding faktor

penyebab tidak spesifiknya penulisan dikarenakan waktu dokter yang sempit,

pasien yang banyak, dan dituntut untuk kerja cepat.

Berdasarkan hasil penelitian oleh peneliti penulisan yang tidak spesifik pada

dokumen rekam medis rawat inap yaitu :

1) Kurang Letak Anatomi Tubuh,

Berikut ini tabel terkait diagnosis yang kurang letak anatominya :

Tabel 4.4 Penulisan Diagnosis yang Kurang Letak Anatominya

No Diagnosis pada Diagnosis yang Kode pada Kode

Dokumen sesuai pada ICD- Dokumen yang
Rekam Medis 10 Rekam Tepat
Rawat Inap Medis Rawat sesuai
Inap ICD-10
1. Fracture Scapula Fracture Scapula S42.1 S42.10
Dextra
2 Fracture Phalanx Open Fr Phalanx S62.6 S62.60
Proximal Digiti Iii
dan Iv Manus

3 Varices Scrotal Varices I86.1 I86.1

4 Fracture Fracture Scapula S42.1 S42.1

 49

Lanjutan

No Diagnosis pada Diagnosis yang Kode pada Kode

Dokumen sesuai pada ICD- Dokumen yang
Rekam Medis 10 Rekam Tepat
Rawat Inap Medis sesuai
Rawat Inap ICD-10
5. Struma Struma Nodusa E04.8 E04.8

6. Tachycardia Ventricular I47.2 I47.2

tachycardia

7. Intracarnial Intracranial G06.0 G06.0

abscess and
granuloma

2) Kondisi-kondisi akut atau kronisnya kurang lengkap

Berikut ini adalah penulisan-penulisan yang kurang kondisi-kondisi akut

maupun kronisnya yaitu:

Tabel 4.5 Penulisan Diagnosis Berdasarkan Kondisi Akut atau Kronisnya

No Diagnosis pada Diagnosis yang Kode pada Kode

Dokumen sesuai pada ICD- Dokumen yang
Rekam Medis 10 Rekam Tepat
Rawat Inap Medis sesuai
Rawat Inap ICD-10
1 Appendicitis Appendicitis K35 K35.9
Acute
2 Dysentry Acute amoebic A06.0 A06.0
dysentry
3 Acute Acute K35.0 K35.0
appendicitis appendicitis with
generalized
peritonitis
 50

3) Kurang Lengkapnya Diagnosis yang disertai Komplikasi

Tabel 4.6 Penulisan Diagnosis yang Kurang Disertai Komplikasi

No Diagnosis Diagnosis yang Kode pada Kode

pada sesuai pada ICD-10 Dokumen yang
Dokumen Rekam Tepat
Rekam Medis Medis sesuai
Rawat Inap Rawat ICD-10
Inap
1 HIV disease HIV disease B20.9 B20.9
resulting in resulting in
unspecified unspecified
infectious or
parasitic disease
2 Hair colour Hair colour and hair L67.9 L67.9
shaft abnormality,
unspecified
3 Hydronephrosis Hydronephrosis with N13.2 N13.2
renal and ureteral
calculous obstruction
4 Hypertensi Hypertensive renal I12.0 I12.0
disease with renal
failure
5 Oedema Traumatic cerebral S06.1 S06.10
oedema
 51

4) Kondisi-kondisi lain yang seharusnya Disertai

Berikut ini adalah tabel terkait kondisi-kondisi lain yang kurang dituliskan

oleh dokter pada diagnosis dan tidak sesuai dengan ICD-10, yaitu :

Tabel 4.7 Penulisan Diagnosis kurang dituliskan Kondis-kondisi

Lainnya

No Diagnosis pada Diagnosis yang Kode pada Kode

Dokumen sesuai pada ICD-10 Dokumen yang
Rekam Medis Rekam Tepat
Rawat Inap Medis sesuai
Rawat Inap ICD-10

1 IDDM NIDDM E11 E11.9

2 large baby Exeptionally large P07.1 P08.0
baby
3 Dissociative Other dissociative F44 F44.8
4 Pneumothorax Spontaneous J93 J93.1
Pneumothorax
5 Erythema Bullous Erythema L51.1 L51.1
multiforme multiforme

C. Pembahasan

1. Tingkat Ketepatan Kode Diagnosis Utama Pada Dokumen Rekam

Medis Rawat Inap

Dari hasil penelitian, peneliti menemukan adanya

ketidaktepatan dalam proses kodefikasi diagnosis utama rawat

inap sebesar 61 (21%) diagnosis. Menurut hasil analisa peneliti

dan hasil wawancara ketidaktepatan terjadi karena kurang telitinya

 52

petugas rekam medis bagian pengodean dalam membaca dan

memahami diagnosis yang ditulis oleh dokter.

Hasil penelitian tersebut juga didukung dengan penelitian

Army Kurwanzari (Tinjauan Kesesuaian dan Ketepatan Kode

Diagnosis Pada Lembar Verifikasi Dengan Berkas Rekam Medis

Pasien Jiwa Jamkesmas di Rumah Sakit Jiwa Dr. Rm Soedjarwadi

Klaten tahun 2013) yang menjelaskan bahwa faktor utama

penyebab ketidaktepatan kode diagnosis utama adalah kurang

telitinya petugas coder dalam membaca dan mengode diagnosis

utama.

Dari perbandingan penelitian tersebut didapat persentase

bahwa 21% kode tidak tepat dan 79% kode yang tepat dari 314

diagnosis yang dijadikan sampel sedangkan pada penelitian Army

Kurwanzari lebih tinggi yaitu 41, 33% kode tidak tepat dan 58,67%

kode yang tepat. Dikarenakan

Hasil penelitian ini sependapat dengan teori di ICD-10

bahwa apabila kode tidak lengkap dengan karakter ke-3 maupun

karakter ke-4 maka dikatakan tidak tepat.

2. Spesifikasi Diagnosis Utama

Dari hasil penelitian diketahui bahwa penulisan diagnosis utama

yang tidak spesifik 20 (8%) diagnosis. Peneliti menemukan faktor-

faktor yang mempengaruhi ketidaksesuaian penulisan diagnosis utama

terhadap ICD-10 letak anatomi penyakit kurang jelas sebesar 7

 53

diagnosis, kondis-kondisi akut atau kronisnya tidak dituliskan

sebanyak 3 diagnosis, komplikasi yang tidak dituliskan sebanyak 5

diagnosis, dan kondisi-kondisi lainnya sebesar 5 diagnosis yang tidak

berdasarkan ICD-10. Faktor-faktor yang menyebabkan seringnya

diagnosis tidak spesifik diantaranya yaitu waktu dokter yang sempit,

pasien yang banyak, beban kerja yang banyak karena dituntut untuk

kerja cepat tapi masih ditambah kerja yang lain, dokumen rekam medis

sudah terdistribusi ke bagian lain.

Faktor-faktor tersebut sependapat dengan penelitian Dika Bayu

Setianto (Tinjauan Keakuratan Penetapan Kode Diagnosis Utama

Berdasarkan Spesifikasi Penulisan Diagnosis Utama Pada Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Permata Medika Semarang,

2012) yang menyatakan bahwa penulisan yang belum spesifik

dikarenakan waktu dokter yang sempit, beban kerja yang banyak

karena dituntut untuk kerja cepat.

Serta untuk persentase penelitian ini lebih rendah yaitu 20 (8%)

diagnosis dari 314 diagnosis yang dijadikan sampel dibandingkan

dengan penelitian Dika Bayu Setianto sebesar 28,3% tidak spesifik.

Dikarenakan di Rumah Sakit PKU Muhammdiyah Yogyakarta telah

dibuat kebijakan agar penulisan diagnosis harus lebih spesifik.

Hasil penelitian ini sependapat dengan teori morbiditas dalam

buku ICD-10 Volume 2 yang menjelaskan bahwa syarat dari

spesifiknya penulisan diagnosis yaitu, kondisi-kondisi diagnosis sesuai

 54

dengan ICD-10, jelas letak anatominya, jelas kondisi akut atau

kronisnya.

D. Keterbatasan

Penelitian ini terdapat keterbatasan yaitu sulitnya mewawancarai dokter

yang sangat berperan dalam penulisan diagnosis yang spesifik dikarenakan

waktu yang tidak mencukupi dan dokter yang sibuk karena memeriksa

pasien yang banyak.

 55

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan maka dapat disimpulkan

bahwa :

1. Tingkat Ketepatan Kode Diagnosis Utama pada Dokumen Rekam

Medis Rawat Inap

Persentase kode penyakit yang tepat pada diagnosis adalah sebesar

233 (79%) diagnosis, dan persentase kode penyakit yang tidak tepat

sebesar 61 (21%) diagnosis. Penyebab kode tidak tepat karena dokter

seringkali menuliskan diagnosis kurang terbaca, petugas coding kurang

teliti dalam membaca diagnosis dikarenakan petugas merangkap pekerjaan

seperti assembling dan pelaporan sehingga terganggu konsentrasi petugas

dan dituntut untuk kerja cepat.

Ketidaktepatan kode diagnosis utama dapat menyebabkan kurang mutunya

isi rekam medis, dalam klaim asuransi adanya pihak yang dirugikan, serta

kesulitan dalam pengolahan data.

2. Spesifikasi Diagnosis Utama

Penulisan diagnosis yang tidak spesifik sebesar 20 (8%) diagnosis.

Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidaksesuain penulisan diagnosis

utama pada ICD-10 diantaranya adalah tulisan dokter kurang lengkap letak

anatominya maupun kondisi akut dan kronisnya peneliti menemukan

55
 56

sebanyak 7 diagnosis dari 20 penulisan yang tidak spesifik, kondisi akut

atau kronis yang kurang lengkap sebanyak 3 diagnosis, komplikasi yang

tidak terisi sebanyak 5 diagnosis, dan kondisi-kondisi lainnya sebanyak 5

diagnosis. Penulisan diagnosis yang tidak spesifik disebabkan karena

waktu dokter yang sempit, beban kerja yang banyak dan dituntut untuk

kerja lebih cepat sehingga menyebabkan petugas coding kesulitan

melakukan pengodean dan mengolah data serta terlambat dalam membuat

laporan.

B. Saran

1. Untuk Manajemen Rumah Sakit

a. Perlu adanya audit terhadap kode yang ditulis secara spesifik dan

ketepatan kode diagnosis utama sebagai pengawasan terhadap

mutu coding ICD-10.

b. Meningkatkan evaluasi di setiap bagian pelayanan rekam medis,

khususnya bagi dokter dan petugas coder agar tidak terjadi

ketidakterbacaan penulisan diagnosis, penulisan yang tidak spesifik

dan kesalahan pengodean pada dokumen rekam medis agar

menghasilkan mutu yang berkualitas.

2. Untuk Tenaga Rekam Medis

Petugas pengodean (coding) sebaiknya lebih aktif dan teliti dalam

mencari informasi jika menemukan diagnosis utama yang tidak

lengkap dan tidak terbaca dengan menganalisis lembar-lembar pada

 57

dokumen rekam medis lain, atau jika perlu menanyakan pada dokter

yang menuliskan diagnosis atau yang merawat pasien.

 DAFTAR PUSTAKA

Arikunto, Suharsimi. 2006. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan

Praktek. Jakarta: Rineka Cipta.

Azwar, S. 2006. Metode Penelitian. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

Dorland, W. A. (2011). Dorland's Pocket Medical Dictionary. In A. A.

Mahode, Kamus Saku Kedokteran Dorland edisi 28 (p. 309). Jakarta:
EGC.

Kurwanzari, Amy. Tinjauan Kesesuaian Dan Ketepatan Kode Diagnosis

Pada Lembar Verifikasi Dengan Berkas Rekam Medis Pasien Jiwa
Jamkesmas di Rumah Sakit Jiwa Dr. Rm Soedjarwadi.Klaten,2013

Hapsari, Anita. Tinjauan Penulisan Kode ICD-10 Berdasarkan Diagnosa

Pertama Pada Lembar Masuk dan Keluar Dokumen Rekam Medis
RS Islam Sultan Agung Triwulan IV Tahun 2003. Semarang, 2004.

Hatta, Gemala R. Ed. (2008) Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di

Sarana Pelayanan Kesehatan, Edisi Revisi. Jakarta: Universitas
Indonesia (UI-Press).

Hatta, Gemala R. Ed. (2013) Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di

Sarana Pelayanan Kesehatan, Edisi Revisi. Jakarta: Universitas
Indonesia (UI-Press).

Hidayat, A. A. 2007. Metode Penelitian Keperawatan dan Teknik Analisa

Data. Jakarta: Salemba.
Ismainar, Hetty. 2015. Administrasi Kesehatan Masyarakat. Jakarta:
Deepublish

Konsil Kedokteran Indonesia Tahun 2006 tentang Manual Rekam

Medis.

Noor, Juliansyah .2011.Metode Penelitian. Jakarta: Kencana Prenanda

Media Group

Notoatmojo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan Edisi Revisi.

Jakarta : Rineka Cipta.

58
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis. Diakses dari www.depkes.go.id tanggal 26 April
2015.

Riyanto, Agus. 2011. Aplikasi Metodologi Penelitian Kesehatan.

Yogyakarta : Nuha Medika.

Rustiyanto, E. 2010. Statistik Rumah Sakit untuk Pengambilan Keputusan.

Yogyakarta: Graha Ibu.

Sadiyah. Evaluasi Ketepatan Kodefikasi Diagnosis UtamaPasien Rawat

Inap Berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit Pertamina. Cirebon,
2004.

Setianto ,Dika Bayu. Tinjauan Keakuratan Penetapan Kode Diagnosis

Utama Berdasarkan Spesifikasi Penulisan Diagnosa Utama Pada
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Permata
Medika . Semarang , 2012

Shofari, Bambang. 2004. Sistem Rekam Medis di Pelayanan Kesehatan.

Semarang (tidak dipublikasikan).

Swarjana, I Ketut .2013. Metode Penelitian Kesehatan .Yogyakarta: Andi.

Sugiyono, 2010. Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D.

Bandung: Alfabeta.

Sugiyono, 2015. Memahami Penelitian Kualitatif. Bandung: Alfabeta.

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit.

WHO. 2010. International Statistical Classification of Deaseases and

Related Health Problems 10th Revision. Vol. 1, 2, 3 Second Edition
Th. 2010. Geneva.

59