POLTEKKES KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI BANGSAL SYARAF
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

KARYA TULIS ILMIAH

PUTRI

GEOFANI NIM :

143110183

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG

TAHUN 2017
 POLTEKKES KEMENKES RI PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI BANGSAL SYARAF
RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan ke Program Studi D-III Keperawatan Politeknik Kesehatan

Kemenkes Padang Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh
Gelar Ahli Madya Keperawatan

PUTRI

GEOFANI NIM :

143110183

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG

TAHUN 2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur peneliti ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya peneliti dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. Penulisan karya tulis
ilmiah ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar
Diploma III pada Program Studi D III Keperawatan Padang Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Padang. Peneliti menyadari bahwa, tanpa bantuan dari berbagai
pihak, sangat sulit bagi peneliti untuk menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. Oleh
karena itu, peneliti mengucapkan terima kasih kepada: Ibu Ns. Netti, S.Kep, M.Pd
dan Ibu Hj. Ns. Elvia Metti M. Kep, Sp.Kep. Mat selaku dosen pembimbing yang
telah menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan peneliti dalam
penyusunan karya tulis ilmiah ini.
Kemudian ucapan terimakasih ditujukan kepada Yth:

1. Bapak H. Sunardi, SKM, M. Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan

Kemenkes RI Padang.
2. Bapak Dr. dr. Yusirwan, Sp.B, Sp.BA (K), MARS selaku Direktur RSUP Dr. M.
Djamil Padang
3. Ibu Hj. Murniati Muchtar, SKM, M.Biomed selaku Ketua Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Padang.
4. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S.Kep M. Kep selaku Ketua Prodi D III Keperawatan
Padang Politeknik Kesehatan Kemenkes RI Padang.
5. Bapak Ibu Dosen dan Staf yang telah membantu dan memberikan ilmu dalam
pendidikan untuk bekal bagi peneliti selama perkuliahan di Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Padang

Akhir kata, peneliti berharap karya tulis ilmiah ini bermanfaat khususnya bagi
peneliti sendiri dan bagi pihak yang membacanya, serta peneliti mendoakan semoga
segala bantuan yang telah diberikan mendapatkan balasan dari Allah SWT. Semoga
dapat membawa manfaat bagi pegembangan ilmu keperawatan nantinya. Amin.
Padang, Juni 2017

Peneliti
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG

Karya Tulis Ilmiah, Juni 2017

Putri Geofani

“Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke Hemoragik Di Bangsal Syaraf

RSUP Dr. M. Djamil Padang Tahun 2017”

Isi : xi + 71 halaman + 12 lampiran

ABSTRAK

Stroke merupakan penyebab utama kematian pada semua umur dengan proporsi
15,4% serta menduduki urutan ketiga penyakit berbahaya setelah jantung dan kanker
yang berujung kematian 50% (Junaidi, 2011). Tujuan penelitian ini untuk
mendeskripsikan asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke hemoragik di
bangsal syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.

Metodologi penelitian yang digunakan yaitu studi kasus dalam bentuk deskriptif.
Proses penyusunan dimulai dari bulan Januari sampai Juni 2017 dengan waktu
penelitian selama lima hari. Populasi penelitian ada 8 orang dengan diagnosa stroke
hemoragik di bangsal syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan diambil 2 sampel
yang memenuhi kriteria inklusi.

Hasil pengkajian didapatkan pada partisipan 1 diagnosa utama ketidakefektifan

bersihan jalan napas ditandai dengan suara gargling dan penumpukan saliva.
Tindakan yang dilakukan yaitu suction dan batuk efektif, masalah teratasi pada hari
ke-5. Masalah utama pada partisipan 2 yaitu sesak napas, terdapat retraksi dinding
dada saat bernapas dengan diagnosa ketidakefektifan pola napas. Tindakan monitor
oksigen, posisi semi fowler dapat teratasi pada hari ke-4 dan 5. Diagnosa kedua dan
ketiga pada kedua partisipan sama, yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
dan hambatan mobilitas fisik. Tindakan yang dilakukan diantaranya memantau GCS,
tingkat kesadaran, tanda-tanda vital dan kekuatan otot. Kedua masalah tersebut dapat
teratasi pada hari ke-5 untuk pasrtisipan 1 dan 2.

Diharapkan bagi perawat ruangan agar dapat memotivasi pasien serta keluarga
tentang kasus stroke hemoragik sehingga dapat meningkatkan asuhan keperawatan
secara biopsikososial dan spiritual

Kata kunci : Asuhan Keperawatan, Stroke Hemoragik

Daftar Pustaka : 27 (2007-2015)
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ………………………………………………………….. i

LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI .............................................................. ii
KATA PENGANTAR ........................................................................................ iii
HALAMAN ORSINILITAS…………………………………………………... iv
LEMBAR PERSETUJUAN…………………………………………………… v
ABSTRAK……………………………………………………………………. . vi
DAFTAR ISI ....................................................................................................... vii
DAFTAR BAGAN ............................................................................................. ix
DAFTAR TABEL ............................................................................................... x
DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................... xi

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1

A. Latar Belakang ................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah ............................................................................. 5
C. Tujuan Penulisan ............................................................................... 5
D. Manfaat Penulisan ............................................................................ 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................... 7

A. Konsep Kasus Stroke Hemoragik .................................................... 7
1. Pengertian ................................................................................... 7
2. Klasifikasi .................................................................................. 7
3. Penyebab .................................................................................... 8
4. Patofisiologi ............................................................................... 11
5. WOC ....................................................................................... 14
6. Manifestasi Klinis ……………………………………………… 16
7. Respon tubuh terhadap perubahan fisiologis .............................. 19
8. Penatalaksanaan ......................................................................... 20
B. Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis.............................................. 23
1. Pengkajian Keperawatan........................................................ ..... 23
2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul .......................... 30
3. Perencanaan Keperawatan ........................................................... 31
BAB III METODE PENELITIAN ................................................................. 37
A. Desain Penelitian ............................................................................... 37
B. Tempat dan Waktu Penelitian ............................................... ........... 37
C. Populasi dan Sampel ......................................................................... 37
D. Cara Pengumpulan Data…………………………………………… 38
E. Alat/ Instrumen Pengumpulan Data .................................................. 39
F. Jenis Pengumpulan Data................................................................. .. 40
G. Rencana Analisis................................................................................. 41

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN……………………………………..

A. Deskripsi Lokasi Penelitian………………………………………… 42
B. Hasil………………………………………………………………. . 42
1. Pengkajian ……………………………………………………. . 42
2. Diagnosa Keperawatan………………………………………….. 50
3. Intervensi keperawatan ………………………………………… 51
4. Implementasi keperawatan............................................................ 54
5. Evaluasi keperawatan …………………………………………... 56
C. Pembahasan ………………………………………………………… 57
1. Pengkajian ………………………………………………………. 57
2. Diagnosa Keperawatan………………………………………….. 62
3. Intervensi Keperawatan ……………………………………… .. 64
4. Implementasi keperawatan ............................................................ 66
5. Evaluasi keperawatan …………………………………………... 68

BAB V PENUTUP…………………………………………………………….. 69
A. Kesimpulan …………………………………………………………. 69
B. Saran................................................................................................... 71

DAFTAR PUSTAKA
 DAFTAR BAGAN

Bagan 2.1 WOC.....................................................................................................14

 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Tanda dan gejala stroke berdasarkan lokasi..............................................18

Tabel 2.2 Perbedaan PIS dan PSA….........................................................................19
Tabel 2.3 Nilai kekuatan otot.....................................................................................27
Tabel 2.4 Rencana Keperawatan…............................................................................31
Tabel 4.1 Pengkajian…..............................................................................................43
Tabel 4.2 Diagnosa Keperawatan…..........................................................................49
Tabel 4.3 Intervensi Keperawatan….........................................................................50
Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan........................................................................55
Tabel 4.5 Evaluasi Keperawatan................................................................................56
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Jadwal Kegiatan Karya Tulis Ilmiah

Lampiran 2 : Lembar Konsultasi Proposal PenelitianPembimbing 1
Lampiran 3 : Lembar Konsultasi Proposal Penelitian Pembimbing 2
Lampiran 4 : Lembar Konsultasi KTI Pembimbing 1
Lampiran 5 : Lembar Konsultasi KTI Pembimbing 2
Lampiran 6 : Persetujuan Menjadi Responden (Infonmed Consent) Partisipan 1
Lampiran 7 : Persetujuan Menjadi Responden (Infonmed Consent) Partisipan 2
Lampiran 8 : Surat Izin Penelitian dari Institusi Poltekkes Kemenkes Padang
Lampiran 9 : Surat Izin Penelitian dari RSUP Dr. M. Djamil Padang
Lampiran 10 : Surat Keterangan Selesai Penelitian
Lampiran 11 : Format Pengkajian Penelitian Partisipan 1
Lampiran 12 : Format Pengkajian Penelitian Partisipan 2
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Putri Geofani

Tempat / Tanggal Lahir : Padang Panjang / 18 Januari 1996

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Alamat : Jln. Bahder Johan nomor 21 RT XVI

Kecamatan Padang Panjang Timur
Kelurahan Guguk Malintang Kota
Padang Panjang

Nama Orang Tua

Ayah : Sudarman S. H

Ibu : Ermiyetti S. Sn

Riwayat Pendidikan

1. TK Diniyyah Puteri Padang Panjang Tahun Lulus 2002

2. SD Negeri 04 Padang Panjang Tahun Lulus 2008
3. MTsN Padang Panjang Tahun Lulus 2011
4. SMA Negeri 2 Padang Panjang Tahun Lulus 2014
5. Poltekkes Kemenkes Padang Tahun Lulus 2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa
kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke
otak (Junaidi, 2011). Stroke merupakan salah satu penyakit kardiovaskuler
yang berpengaruh terhadap arteri utama menuju dan berada di otak (National
Stroke Association, 2012). Stroke juga bisa diartikan sebagai gejala–gejala
defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan penyakit pembuluh darah otak
dan bukan oleh lainnya (Adib, 2009)

Stroke dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik. Umumnya

sekitar 50% kasus stroke hemoragik akan berujung kematian, sedangkan
stroke iskemik hanya 20% yang berakibat kematian. Stroke hemoragik
disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah arteri ke otak sehingga
terhalangnya suplai darah menuju otak. Penyebab arteri pecah tersebut
misalnya tekanan darah yang mendadak tinggi dan atau oleh stress psikis
berat (Junaidi, 2011).

Tekanan darah tinggi / hipertensi merupakan faktor risiko paling penting

berdasarkan derajat risiko terjadinya stroke. Menurut Tarwoto (2013), 50-
70% kasus stroke disebabkan karena hipertensi. Faktor lain nya seperti
merokok, hiperlipidemia, fibrilasi atrium, penyakit jantung iskemik, penyakit
katup jantung dan diabetes (Goldszmith, 2013). Berdasarkan data prevalensi
hipertensi sebagai faktor risiko utama yang makin meningkat di Indonesia
yaitu sekitar 95%, maka para ahli epidemiologi meramalkan bahwa saat ini
dan masa yang akan datang sekitar 12 juta penduduk Indonesia yang berumur
diatas 35 tahun mempunyai potensi terkena stroke (Yastroki dalam Sikawin
2013).

Stroke berdampak pada kecacatan bahkan kematian tergantung pada lokasi

dimana terjadi gangguan suplai darah ke otak. Suplai darah yang berkurang
menyebabkan kematian sel neuron, jika berlangsung hingga 72 jam dapat
terjadi kerusakan otak (Corwin, 2009). Menurut Junaidi (2011), terdapat
beberapa perubahan pada pasien stroke seperti : perubahan pikiran,
perubahan emosi, perubahan kepribadian, hilang rasa hingga epilepsi. Banyak
penderita pasca stroke menjadi penyandang cacat yang cukup berat sedang
umurnya masih panjang. Dampak stroke tidak hanya terhadap penderita tetapi
juga terhadap keluarga. Menurut penelitian Pambudi (2010), keluarga
umumnya akan mengalami perubahan perilaku dan emosional yang lebih luas
diantaranya ansietas, syok, penolakan, marah. Hal tersebut merupakan respon
umum yang disebabkan oleh stress. Bila dibiarkan, ini akan berlanjut pada
depresi (Sutrisno, 2007)

Stroke hemoragik yang disebabkan oleh hipertensi harus segera diatasi agar
tidak terjadi edema serebri yang akan menyebabkan gejala seperti : sakit
kepala, kebingungan, pusing, mual, muntah, ngantuk berlebihan, kelemahan,
apatis, kejang, kehilangan kesadaran bahkan sampai koma (Aminoff dan
Josephson, 2014). Edema serebri sangat berbahaya bagi penderita stroke
sehingga harus diatasi dalam 6 jam pertama yang disebut dengan “golden
periode”. Apabila penderita stroke dapat ditangani dalam 6 jam , maka
sebesar 30-40 % penderita stroke dapat sembuh sempurna, namun apabila
dalam waktu tersebut pasien stroke tidak mendapatkan penanganan yang
maksimal maka akan terjadi kecacatan / kelemahan fisik (Levine, 2008).
Sedangkan penurunan tekanan darah diastole 5-6 mmHg dan systole 10-12
mmHg selama 2 sampai 3 tahun akan menurunkan risiko stroke antara 4,5-
7% (Rudd dalam Tarwoto 2013).

Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat dalam Ghani (2015) bahwa

peningkatan jumlah pasien stroke di beberapa negara Eropa sebesar 1,1 juta
pertahun pada tahun 2000 menjadi 1,5 juta pertahun pada tahun 2025.
American Heart Association (AHA) menyebutkan bahwa setiap 45 menit ada
satu orang di Amerika yang terkena serangan stroke. Stroke menduduki
peringkat ke-3 setelah penyakit jantung dan kanker (Sikawin, 2013). Suatu
saat 5,8 juta orang di Amerika Serikat mengalami stroke, yang
mengakibatkan biaya kesehatan berkenaan dengan stroke mendekati 70
milyar dolar per tahun. Pada tahun 2010, Amerika telah menghabiskan $ 73,7
juta untuk membiayai tanggungan medis dan rehabilitasi akibat stroke.
Sedangkan menurut National Health Services (NHS) Inggris menghabiskan
sekitar 4% total anggarannya untuk menyediakan perawatan bagi penderita
stroke. Lembaga-lembaga pelayanan sosial juga menghabiskan biaya yang
besar untuk menyediakan pelayanan yang berkesinambungan bagi penderita
stroke, baik yang di rawat di rumah maupun di pelayanan kesehatan (Rudd
2010 dalam Yudha 2014)

Berdasarkan data 10 besar penyakit terbanyak di Indonesia tahun 2013,

prevalensi kasus stroke tertinggi terdapat di Provinsi Sulawesi Utara (10,8%)
dan terendah di Provinsi Papua (2,3%), sedangkan Provinsi Jawa Tengah
sebesar 7,7%. Prevalensi stroke antara laki-laki dengan perempuan hampir
sama (Kemenkes, 2013)

Menurut Rikesdas tahun 2013, dalam laporannya mendapatkan bahwa di

Indonesia, setiap 1000 orang, 8 orang diantaranya terkena stroke. Stroke
merupakan penyebab utama kematian pada semua umur, dengan proporsi
15,4%. Setiap 7 orang yang meninggal di Indonesia, 1 diantaranya karena
stroke.

Sumatera Barat dalam prevelansi penyakit stroke menempati urutan ke 6

(enam) dari 33 provinsi setelah provinsi Nangroe Aceh Darussalam,
Kepulauan Riau, Gorontalo, DKI Jakarta, NTB, dengan presentase 10,6%
(BPS, 2011). Berdasarkan data dari buku laporan Bangsal Syaraf RSUP Dr.
M.Djamil Padang tahun 2016 jumlah pasien yang dirawat di ruangan yaitu
sebanyak 542 orang, pasien dengan stroke hemoragik 35,9% (189 orang).
Menurut Junaidi (2011) dalam 6-12 bulan setelah stroke, 1 dari 10 orang bisa
terserang stroke kedua. Terjadinya stroke ulangan bergantung pada jenis
stroke awal, usia, penyakit terkait, dan faktor risikonya, serta kurun waktu
kejadian stroke. Menurut Tarwoto (2013), mobilisasi sangat penting untuk
meningkatkan kekuatan otot, jantung dan pengembangan paru pada pasien
pasca stroke. Sehingga latihan gerak pada pasien stroke setelah stroke
pertama dapat meminimalkan terjadinya stroke kedua. Berdasarkan penelitian
yang dilakukan oleh Ariyanti (2010) bahwa kekuatan otot dan kemampuan
fungsional meningkat secara signifikan setelah diberikan latihan.

Berdasarkan survei awal di bangsal syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang,

didapatkan data jumlah pasien stroke pada bulan Maret sebanyak 27 pasien.
Lima belas diantaranya terdiagnosis stroke hemoragik. Enam pasien dirawat
di ruangan High Care Unit (HCU), dan 9 pasien di ruang pemulihan. Pada
pasien yang di rawat di ruangan HCU keadaan bed rest, belum bisa membalas
respon yang diberikan perawat dan mengalami tekanan darah tinggi. Pasien
juga mengeluarkan saliva yang banyak. Sedangkan yang di rawat di ruangan
pemulihan, pasien banyak mengeluh masih merasakan nyeri kepala hebat dan
lemah anggota gerak sehingga belum bisa memenuhi kebutuhan dasar secara
mandiri. Masalah keperawatan pada pasien di ruangan HCU diantaranya
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, ketidakefektifan bersihan jalan
napas dan ketidakefektifan pola napas. Sedangkan masalah keperawatan yang
muncul di ruang pemulihan yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan serebral,
nyeri akut, hambatan mobilitas fisik dan risiko jatuh. Menurut Tarwoto
(2013), masalah keperawatan yang biasanya muncul pada pasien stroke
hemoragik diantaranya ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, hambatan
mobilitas fisik, hambatan komunikasi verbal, gangguan perawatan diri
(ADL), hingga gangguan eliminasi.

Peran perawat yang paling utama di ruang HCU bangsal syaraf menurut
Junaidi (2011) diantaranya memastikan kepatenan ABC (Airway, Breathing,
Circulation), serta memantau tekanan darah tiap jam dan bagi pasien yang
mengalami penumpukan saliva dilakukan suction serta perubahan posisi
miring setiap 2-4 jam. Setelah dilakukan observasi di ruangan HCU bangsal
 syaraf, tekanan darah pasien hanya dipantau per shift kerja (setiap 8 jam)
dengan menggunakan tensimeter manual dan pasien tidak terpasang monitor.
Selain itu, pada saat pemberian obat dan perubahan posisi, perawat kurang
berkomunikasi dengan keluarga sehingga keluarga tidak mendapatkan
informasi / edukasi atas tindakan keperawatan yang dilakukan.

Berdasarkan latar belakang diatas peneliti tertarik melakukan “Asuhan

keperawatan pada pasien stroke hemoragik di Bangsal Syaraf RSUP
Dr.M.Djamil Padang tahun 2017 “.

B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah “Bagaimana Penerapan
Asuhan Keperawatan pada pasien stroke hemoragik di Bangsal Syaraf RSUP
Dr. M. Djamil Padang tahun 2017”.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mampu menerapkan proses asuhan keperawatan pada pasien stroke
hemoragik di Bangsal Saraf RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017
2. Tujuan Khusus
a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian pada pasien dengan
penyakit Stroke Hemoragik di Bangsal Syaraf RSUP Dr. M. Djamil
Padang
b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan pada pasien
dengan penyaki Stroke Hemoragik di Bangsal Syaraf RSUP Dr. M.
Djamil Padang
c. Mampu mendeskripsikan rencana keperawatan pada pasien dengan
penyakit Stroke Hemoragik di Bangsal Syaraf RSUP Dr. M. Djamil
Padang
d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pada pasien dengan
penyakit Stroke Hemoragik di Bangsal Syaraf RSUP Dr. M. Djamil
Padang
e. Mampu mendeskripsikan evaluasi keperawatan yang pada pasien
dengan penyakit Stroke Hemoragik di Bangsal Syaraf RSUP Dr. M.
Djamil Padang
D. Manfaat
1. Bagi peneliti
Kegiatan penelitian ini dapat bermanfaat bagi peneliti untuk
menambah pengetahuan dan wawasan dalam melakukan asuhan
keperawatan pada pasien dengan Stroke Hemoragik.
2. Bagi lahan penelitian/Rumah Sakit
Hasil penelitian ini dijadikan sebagai data dasar dan informasi untuk
Rumah Sakit sebagai bahan perbaikan untuk meningkatkan mutu
pelayanan pada pasien dengan Stroke Hemoragik.
3. Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan
Hasil penelitian merupakan kewajiban bagi mahasiswa untuk
mencapai gelar diploma keperawatan. Selain itu juga dapat dijadikan
sebagai pembelajaran di Prodi Keperawatan Padang dalam penerapan
asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke Hemoragik.
4. Bagi penelitian selanjutnya
Hasil penelitian yang diperoleh ini dapat menjadi data dasar dalam
penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke Hemoragik
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Stroke Hemoragik

1. Pengertian Stroke Hemoragik
Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak berupa
kelumpuhan saraf (deficit neurologic) akibat terhambatnya aliran darah ke
otak. Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat
terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatan (stroke iskemik) atau
perdarahan (stroke hemoragik) (Junaidi, 2011). Mulanya stroke ini dikenal
dengan nama apoplexy, kata ini berasal dari bahasa Yunani yag berarti
“memukul jatuh” atau to strike down. Dalam perkembangannya lalu dipakai
istilah CVA atau cerebrovascular accident yang berarti suatu kecelakaan
pada pembuluh darah dan otak.
Menurut Misbach (2011) stroke adalah salah satu syndrome neurologi yang
dapat menimbulkan kecacatan dalam kehidupan manusia.
Stroke Hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (Adib, 2009)

2. Klasifikasi Stroke Hemoragik

a. Perdarahan intra serebral (PIS)
Perdarahan Intra Serebral diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah
intraserebral sehingga darah keluar dari pembuluh darah dan kemudian
masuk ke dalam jaringan otak (Junaidi, 2011).
Penyebab PIS biasanya karena hipertensi yang berlangsung lama lalu
terjadi kerusakan dinding pembuluh darah dan salah satunya adalah
terjadinya mikroaneurisma. Faktor pencetus lain adalah stress fisik,
emosi, peningkatan tekanan darah mendadak yang mengakibatkan
pecahnya pembuluh darah. Sekitar 60-70% PIS disebabkan oleh
hipertensi. Penyebab lainnya adalah deformitas pembuluh darah bawaan,
kelainan koagulasi. Bahkan, 70% kasus berakibat fatal, terutama apabila
perdarahannya luas (masif) (Junaidi, 2011).
b. Perdarahan ekstra serebral / perdarahan sub arachnoid (PSA)
Perdarahan sub arachnoid adalah masuknya darah ke ruang subarachnoid
baik dari tempat lain (perdarahan subarachnoid sekunder) dan sumber
perdarahan berasal dari rongga subarachnoid itu sendiri (perdarahan
subarachnoid primer) (Junaidi, 2011)
Penyebab yang paling sering dari PSA primer adalah robeknya aneurisma
(51-75%) dan sekitar 90% aneurisma penyebab PSA berupa aneurisma
sakuler congenital, angioma (6-20%), gangguan koagulasi (iatronik/obat
anti koagulan), kelainan hematologic (misalnya trombositopenia,
 leukemia, anemia aplastik), tumor, infeksi (missal vaskulitis, sifilis,
ensefalitis, herpes simpleks, mikosis, TBC), idiopatik atau tidak diketahui
(25%), serta trauma kepala (Junaidi, 2011)
Sebagian kasus PSA terjadi tanpa sebab dari luar tetapi sepertiga kasus
terkait dengan stress mental dan fisik. Kegiatan fisik yang menonjol
seperti : mengangkat beban, menekuk, batuk atau bersin yang terlalu
keras, mengejan dan hubungan intim (koitus) kadang bisa jadi penyebab
(Junaidi, 2011).

3. Penyebab Stroke Hemoragik

Terhalangnya suplai darah ke otak pada stroke perdarahan (stroke hemoragik)
disebabkan oleh arteri yang mensuplai darah ke otak pecah. Penyebabnya
misalnya tekanan darah yang mendadak tinggi dan atau oleh stress psikis
berat. Peningkatan tekanan darah yang mendadak tinggi juga dapat
disebabkan oleh trauma kepala atau peningkatan tekanan lainnya, seperti
mengedan, batuk keras, mengangkat beban, dan sebagainya. Pembuluh darah
pecah umumnya karena arteri tersebut berdinding tipis berbentuk balon yang
disebut aneurisma atau arteri yang lecet bekas plak aterosklerotik (Junaidi,
2011).
Selain hal-hal yang disebutkan diatas, ada faktor-faktor lain yang
menyebabkan stroke (Arum, 2015) diantaranya :
a. Faktor risiko medis
Faktor risiko medis yang memperparah stroke adalah:
1) Arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah)
2) Adanya riwayat stroke dalam keluarga (factor keturunan)
3) Migraine (sakit kepala sebelah)
b. Faktor risiko pelaku
Stroke sendiri bisa terjadi karena faktor risiko pelaku. Pelaku menerapkan
gaya hidup dan pola makan yang tidak sehat. Hal ini terlihat pada :
1) Kebiasaan merokok
2) Mengosumsi minuman bersoda dan beralkhohol
3) Suka menyantap makanan siap saji (fast food/junkfood)
4) Kurangnya aktifitas gerak/olahrag
5) Suasana hati yang tidak nyaman, seperti sering marah tanpa alasan
yang jelas
c. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
1) Hipertensi (tekanan darah tinggi)
Tekanan darah tinggi merupakan peluang terbesar terjadinya stroke.
Hipertensi mengakibatkan adanya gangguan aliran darah yang mana
 diameter pembuluh darah akan mengecil sehingga darah yang
mengalir ke otak pun berkurang. Dengan pengurangan aliran darah ke
otak, maka otak kekurangan suplai oksigen dan glukosa, lama-
kelamaan jaringan otak akan mati
2) Penyakit jantung
Penyakit jantung seperti koroner dan infark miokard (kematian otot
jantung) menjadi factor terbesar terjadinya stroke. Jantung merupakan
pusat aliran darah tubuh. Jika pusat pengaturan mengalami kerusakan,
maka aliran darah tubuh pun menjadi terganggu, termasuk aliran
darah menuju otak. Gangguan aliran darah itu dapat mematikan
jaringan otak secara mendadak ataupun bertahap.

3) Diabetes mellitus
Pembuluh darah pada penderita diabetes melltus umumnya lebih kaku
atau tidak lentur. Hal ini terjadi karena adanya peningkatan atau
oenurunan kadar glukosa darah secara tiba-tiba sehingga dapat
menyebabkan kematian otak.
4) Hiperkolesterlemia
Hiperkolesterolemia adalah kondisi dimana kadar kolesterol dalam
darah berlebih. LDL yang berlebih akan mengakibatkan terbentuknya
plak pada pembuluh darah. Kondisi seperti ini lama-kelamaan akan
menganggu aliran darah, termasuk aliran darah ke otak.
5) Obesitas
Obesitas atau overweight (kegemukan) merupakan salah satu faktor
terjadinya stroke. Hal itu terkait dengan tingginya kadar kolesterol
dalam darah. Pada orang dengan obesitas, biasanya kadar LDL (Low-
Density Lipoprotein) lebih tinggi disbanding kadar HDL (High-
Density Lipoprotein). Untuk standar Indonesia,seseorang dikatakan
obes jika indeks massa tubuhnya melebihi 25 kg/m. sebenarnya ada
dua jenis obesitas atau kegemukan yaitu obesitas abdominal dan
obesitas perifer. Obesitas abdominal ditandai dengan lingkar pinggang
lebih dari 102 cm bagi pria dan 88 cm bagi wanita
6) Merokok
Menurut berbagai penelitian diketahui bahwa orang-orang yang
merokok mempunyai kadar fibrinogen darah yang lebih tinggi
dibanding orang-orang yang tidak merokok. Peningkatan kadar
fibrinogen mempermudah terjadinya penebalan pembuluh darah
sehingga pembuluh darah menjadi sempit dan kaku. Karena pembuluh
darah menjadi sempit dan kaku, maka dapat menyebabkan gangguan
aliran darah.
 d. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
1) Usia
Semakin bertambahnya usia, semakin besar resiko terjadinya stroke.
Hal ini terkait dengan degenerasi (penuaan) yang terjadi secara
alamiah. Pada orang-orang lanjut usia, pembuluh darah lebih kaku
karena banyak penimbunan plak. Penimbunan plak yang berlebih
akan mengakibatkan berkurangnya aliran darah ke tubuh, termasuk
otak.
2) Jenis kelamin
Dibanding dengan perempuan, laki-laki cenderung beresiko lebih
besar mengalami stroke. Ini terkait bahwa laki-laki cenderung
merokok. Bahaya terbesar dari rokok adalah merusak lapisan
pembuluh darah pada tubuh.
3) Riwayat keluarga
Jika salah satu anggota keluarga menderita stroke, maka kemungkinan
dari keturunan keluarga tersebut dapat mengalami stroke. Orang
dengan riwayat stroke pada keluarga memiliki resiko lebih besar
untuk terkena stroke disbanding dengan orang yang tanpa riwayat
stroke pada keluarganya.
4) Perbedaan ras
Fakta terbaru menunjukkan bahwa stroke pada orang Afrika-Karibia
sekitar dua kali lebih tinggi daripada orang non-Karibia. Hal ini
dimungkinkan karena tekanan darah tinggi dan diabetes lebih sering
terjadi pada orang afrika-karibia daripada orang non-Afrika Karibia.
Hal ini dipengaruhi juga oleh factor genetic dan faktor lingkungan.

4. Patofisiologi Stroke Hemoragik

Otak merupakan bagian tubuh yang sangat sensisitif oksigen dan glukosa
karena jaringan otak tidak dapat menyimpan kelebihan oksigen dan glukosa
seperti halnya pada otot. Meskipun berat otak sekitar 2% dari seluruh badan,
namun menggunakan sekitar 25% suplay oksigen dan 70%glukosa. Jika
aliran darah ke otak terhambat maka akan terjadi iskemia dan terjadi
gangguan metabolism otak yang kemudian terjadi gangguan perfusi serebral.
Area otak disekitar yang mengalami hipoperfusi disebut penumbra. Jika
aliran darah ke otak terganggu, lebih dari 30 detik pasien dapat mengalami
tidak sadar dan dapat terjadi kerusakan jaringan otak yang permanen jika
aliran darah ke otak terganggu lebih dari 4 menit. (Tarwoto, 2013)
Untuk mempertahankan aliran darah ke otak maka tubuh akan melakukan dua
mekanisme tubuh yaitu mekanisme anastomis dan mekanisme autoregulasi.
Mekanisme anastomis berhubungan dengan suplai darah ke otak untuk
pemenuhan kebutuhan oksigen dan glukosa. Sedangkan mekanisme
autoregulasi adalah bagaimana otak melakukan mekanisme/usaha sendiri
dalam menjaga keseimbangan. Misalnya jika terjadi hipoksemia otak maka
pembuluh darah otak akan mengalami vasodilatasi (Tarwoto, 2013)
a. Mekanisme anastomis
Otak diperdarahi melalui 2 arteri karotis dan 2 arteri vertebralis. Arteri
karotis terbagi manejadi karotis interna dan karotis eksterna. Karotis
interna memperdarahi langsung ke dalam otak dan bercabang kira-kira
setinggi kiasma optikum menjadi arteri serebri anterior dan media.
Karotis eksterna memperdarahi wajah, lidah dna faring, meningens.
Arteri vertebralis berasal dari arteri subclavia. Arteri vertebralis mencapai
dasar tengkorak melalui jalan tembus dari tulang yang dibentuk oleh
prosesus tranverse dari vertebra servikal mulai dari c6 sampai dengan c1.
Masuk ke ruang cranial melalui foramen magnum, dimana arteri-arteri
vertebra bergabung menjadi arteri basilar. Arteri basilar bercabang
menjadi 2 arteri serebral posterior yang memenuhi kebutuhan permukaan
medial dan inferior arteri baik bagian lateral lobus temporal dan occipital.
Meskipun arteri karotis interna dan vertebrabasilaris merupakan 2 sistem
arteri yang terpisah yang mengaliran darah ke otak, tapi ke duanya
disatukan oleh pembuluh dan anastomosis yang membentuk sirkulasi
wilisi. Arteri serebri posterior dihubungkan dengan arteri serebri media
dan arteri serebri anterior dihubungkan oleh arteri komunikan anterior
sehingga terbentuk lingkaran yang lengkap. Normalnya aliran darah
dalam arteri komunikans hanyalah sedikit. Arteri ini merupakan
penyelamat bilamana terjadi perubahan tekanan darah arteri yang
dramatis.
b. Mekanisme autoregulasi
Oksigen dan glukosa adalah dua elemen yang penting untuk metabolisme
serebral yang dipenuhi oleh aliran darah secara terus-menerus. Aliran
darah serebral dipertahankan dengan kecepatan konstan 750ml/menit.
Kecepatan serebral konstan ini dipertahankan oleh suatu mekanisme
homeostasis sistemik dan local dalam rangka mempertahankan kebutuhan
nutrisi dan darah secara adekuat.
Terjadinya stroke sangat erat hubungannya dengan perubahan aliran
darah otak, baik karena sumbatan/oklusi pembuluh darah otak maupun
perdarahan pada otak menimbulkan tidak adekuatnya suplai oksigen dan
glukosa. Berkurangnya oksigen atau meningkatnya karbondioksida
merangsang pembuluh darah untuk berdilatasi sebagai kompensasi tubuh
untuk meningkatkan aliran darah lebih banyak. Sebalikya keadaan
vasodilatasi memberi efek pada tekanan intracranial.
Kekurangan oksigen dalam otak (hipoksia) akan menimbulkan iskemia.
Keadaan iskemia yang relative pendek/cepat dan dapat pulih kembali
disebut transient ischemic attacks (TIAs). Selama periode anoxia (tidak
ada oksigen) metabolism otak cepat terganggu. Sel otak akan mati dan
terjadi perubahan permanen antara 3-10 menit anoksia.
5. Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik
Menurut Tarwoto (2013), manifestasi klinis stroke tergantung dari sisi atau
bagian mana yang terkena, rata-rata serangan, ukuran lesi dan adanya
sirkulasi kolateral. Pada stroke hemoragik, gejala klinis meliputi:
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparise) atau
hemiplegia (paralisis) yang timbul secara mendadak.
Kelumpuhan terjadi akibat adanya kerusakan pada area motorik di
korteks bagian frontal, kerusakan ini bersifat kontralateral artinya jika
terjadi kerusakan pada hemisfer kanan maka kelumpuhan otot pada
sebelah kiri. Pasien juga akan kehilangan kontrol otot vulenter dan
sensorik sehingga pasien tidak dapat melakukan ekstensi maupun
fleksi.
b. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan
Gangguan sensibilitas terjadi karena kerusakan system saraf otonom
dan gangguan saraf sensorik.
c. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma),
terjadi akibat perdarahan, kerusakan otak kemudian menekan batang
otak atau terjadinya gangguan metabolik otak akibat hipoksia
d. Afasia (kesulitan dalam bicara)
Afasia adalah defisit kemampuan komunikasi bicara, termasuk dalam
membaca, menulis dan memahami bahasa. Afasia terjadi jika terdapat
kerusakan pada area pusat bicara primer yang berada pada hemisfer
kiri dan biasanya terjadi pada stroke dengan gangguan pada arteri
middle sebelah kiri. Afasia dibagi menjadi 3 yaitu afasia motorik,
sensorik dan afasia global. Afasia motorik atau ekspresif terjadi jika
area pada area Broca, yang terletak pada lobus frontal otak. Pada
afasia jenis ini pasien dapat memahami lawan bicara tetapi pasien tidak
dapat mengungkapkan dan kesulitan dalam mengungkapkan bicara.
Afasia sensorik terjadi karena kerusakan pada area Wernicke, yang
terletak pada lobus temporal. Pada afasia sensori pasien tidak dapat
menerima stimulasi pendengaran tetapi pasien mampu
mengungkapkan pembicaraan. Sehingga respon pembicaraan pasien
tidak nyambung atau koheren. Pada afasia global pasien dapat
merespon pembicaraan baik menerima maupun mengungkapkan
pembicaraan.
e. Disatria (bicara cedel atau pelo)
Merupakan kesulitan bicara terutama dalam artikulasi sehingga
ucapannya menjadi tidak jelas. Namun demikian, pasien dapat
 memahami pembicaraan, menulis, mendengarkan maupun membaca.
Disartria terjadi karena kerusakan nervus cranial sehingga terjadi
kelemahan dari otot bibir, lidah dan laring. Pasien juga terdapat
kesulitan dalam mengunyah dan menelan.
f. Gangguan penglihatan, diplopia
Pasien dapat kehilangan penglihatan atau juga pandangan menjadi
ganda, gangguan lapang pandang pada salah satu sisi. Hal ini terjadi
karena kerusakan pada lobus temporal atau parietal yang dapat
menghambat serat saraf optik pada korteks oksipital. Gangguan
penglihatan juga dapat disebabkan karena kerusakan pada saraf cranial
III, IV dan VI.
g. Disfagia
Disfagia atau kesulitan menelan terjadi karena kerusakan nervus
cranial IX. Selama menelan bolus didorong oleh lidah dan glottis
menutup kemudian makanan masuk ke esophagus
h. Inkontinensia
Inkontinensia baik bowel maupun badder sering terjadi karena
terganggunya saraf yang mensarafi bladder dan bowel.
i. Vertigo, mual, muntah, nyeri kepala, terjadi karena peningkatan
tekanan intrakranial, edema serebri

Table 2.1
Tabel tanda dan gejala stroke berdasarkan lokasi
Lokasi Syndrome
Arteri Karotis Interna (ICA) a. Kelumpuhan pada tangan, kaki
dan wajah yang berlawanan
dengan kerusakan otak
b. Gangguan sensori pada kaki,
wajah, dan tangan yang
berlawanan dengan kerusakan
otak
c. Afasia, apraksia, agnosia
Middle Cerebral Arteri a. Hemiplegi kontralateral
(MCA) b. Gangguan sensori kontralateral
c. Afasia
Anterior Cerebral Arteri a. Paralisis kontralateral
 (ACA) b. Gangguan berjalan
c. Kehilangan sensoris
d. Kerusakan kognitif
e. Inkontinensia urine
Arteri Vertebra a. Pusing
b. Nistagmus
c. Dispagia
d. Disatria
e. Nyeri pada muka, hidung, atau
mata
f. Kelemahan pada wajah
g. Gangguan pergerakan
Arteri basiler a. Quadriplegia
b. Kelemahan otot wajah, lidah, dan
faringeal
Sumber : Tarwoto (2013)

Table 2.2
Tabel perbedaan PIS dan PSA
Gejala dan tanda PIS PSA
Kelainan / defisit Hebat Ringan

Sakit kepala Hebat Sangan Hebat

Kaku kuduk Jarang Biasanya ada

Kesadaran Terganggu Terganggu sebentar

Hipertensi Selalu ada Biasanya tidak ada

Lemah sebelah tubuh Ada sejak awal Awalnya tak ada

LCS Erotrosit > 5000/mm3 Eritrosit . 25.000/mm3

Angiografi Shift ada Shift tidak ada

 CT-Scan Area putih Kadang normal

Sumber: Junaidi, 2011

6. Respon tubuh terhadap perubahan fisiologis

a. Fase akut
1) Hipoksia serebral dan menurunnya aliran darah otak
Pada area otak yang infark atau terjadi kerusakan karena perdarahan
maka terjadi gangguan perfusi jaringan akibat terhambatnya aliran
darah otak. Tidak adekuatnya aliran darah dan oksigen mengakibatkan
hipoksia jaringan otak. Fungsi otak akan sangat tergantung pada
derajat kerusakan dan lokasinya. Aliran darah ke otak snagat
tergantung pada tekanan darah, fungsi jantung atau kardiak output,
keutuhan pembuluh darah. Sehingga pada pasien dengan stroke
keadekuatan aliran darah sangat dibutuhkan untuk menjamin perfusi
jaringan yang baik untuk menghindari terjadinya hipoksia serebral.
2) Edema serebri
Merupakan respon fisiologis terhadap adanya trauma jaringan. Edema
terjadi jika pada area yang mengalami hipoksia atau iskemik maka
tubuh akan meningkatkan aliran darah pada lokasi tersebut dengan
cara vasodilatasi pembuluh darah dan meningkatkan tekanan sehingga
cairan interstresial akan berpindah ke ekstraseluler sehingga terjadi
edema jaringan otak.
3) Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
Bertambahnya massa pada otak seperti adanya perdarahan atau edema
otak akan meningkatkan tekanan intrakranial yang ditandai adanya
defisit neurologi seperti adanya gangguan motorik, sensorik, nyeri
kepala, gangguan kesadaran. Peningkatan tekanan intrakranial yang
tinggi dapat mengakibatkan herniasi serebral yang dapat mengancam
kehidupan.
4) Aspirasi
Pasien stroke dengan gangguan kesadaran atau koma sangat rentan
terhadap adanya aspirasi karena tidak adanya reflek batuk dan
menelan
b. Komplikasi pada masa pemulihan atau lanjut
1) Komplikasi yang sering terjadi pada masa lanjut atau pemulihan
biasanya terjadi akibat immobilisasi seperti pneumonia, dekubitus,
kontraktur, thrombosis vena dalam, atropi, inkontinensia urine dan
bowl.
 2) Kejang, terjadi akibat kerusakan atau gangguan pada aktifitas listrik
otak
3) Nyeri kepala kronis seperti migraine, nyeri kepala tension, nyeri
kepala clauster
4) Malnutrisi, karena intake yang tidak adekuat.

7. Penatalaksanaan
Menurut Tarwoto (2013), penatalaksanaan stroke terbagi atas :
a. Penatalaksanaan umum
1) Pada fase akut
a) Terapi cairan, stroke beresiko terjadinya dehidrasi karena penurunan
kesadaran atau mengalami disfagia. Terapi cairan ini penting untuk
mempertahankan sirkulasi darah dan tekanan darah. The American
Heart Association sudah menganjurkan normal saline 50 ml/jam
selama jam-jam pertama dari stroke iskemik akut. Segera setelah
stroke hemodinamik stabil, terapi cairan rumatan bisa diberikan
sebagai KAEN 3B/KAEN 3A. Kedua larutan ini lebih baik pada
dehidrasi hipertonik serta memenuhi kebutuhan hemoestasis kalium
dan natrium. Setelah fase akut stroke, larutan rumatan bisa diberikan
untuk memelihara hemoestasis elektrolit, khususnya kalium dan
natrium.
b) Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan hemoragik mangalami
gangguan aliran darah ke otak. Sehingga kebutuhan oksigen sangat
penting untuk mengurangi hipoksia dan juga untuk mempertahankan
metabolism otak. Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen,
penggunaan ventilator, merupakan tindakan yang dapat dilakukan
sesuai hasil pemeriksaan analisa gas darah atau oksimetri
c) Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
Peningkatan intra cranial biasanya disebabkan karena edema serebri,
oleh karena itu pengurangan edema penting dilakukan misalnya
dengan pemberian manitol, control atau pengendalian tekanan darah
d) Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas Darah
e) Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG
 f) Evaluasi status cairan dan elektrolit
g) Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan cegah
resiko injuri
h) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi labung dan
pemberian makanan
i) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan
j) Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan
pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus cranial dan reflex
2) Fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat
b) Program manajemen bladder dan bowel
c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi
(ROM)
d) Pertahankan integritas kulit
e) Pertahankan komunikasi yang efektif
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
g) Persiapan pasien pulang
3) Pembedahan
Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume
lebih dari 50 ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikulo-
peritoneal bila ada hidrosefalus obstrukis akut.
4) Terapi obat-obatan
a) Antihipertensi : Katropil, antagonis kalsium
b) Diuretic : manitol 20%, furosemid
c) Antikolvusan : fenitoin
Sedangkan menurut Batticaca (2008), terapi perdarahan dan perawatan
pembuluh darah pada pasien stroke perdarahan adalah :
a) Antifibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi dosis kecil
(1) Aminocaproic acid 100-150 ml% dalama cairan isotonic 2 kali
selama 3-5 hari, kemudian 1 kali selama 1-3 hari
(2) Antagonis untuk pencegahan permanen : Gordox dosis pertama
300.000 IU kemudian 100.000 IU 4 kali perhar i IV ; Contrical
 dosis pertama 30.000 ATU, kemudaian 10.000 ATU 2 kali per
hari selama 5-10 hari
b) Natrii Etamsylate (Dynone) 250 mg x 4 hari IV sampai 10 hari
c) Kalsium mengandung obat ; Rutinium, Vicasolum, Ascorbicum
d) Profilaksis Vasospasme
(1) Calcium-channel antagonis (Nimotop 50 ml [10 mg per hari IV
diberikan 2 mg per jam selama 10-14 hari])
(2) Berikan dexason 8 4 4 4 mg IV (pada kasus tanpa DM,
perdarahan internal, hipertensi maligna) atau osmotic diuretic
(dua hari sekali Rheugloman (Manitol) 15% 200 ml IV diikuti
oleh 20 mg Lasix minimal 10-15 hari kemudian

B. Asuhan Keperawatan Teoritis

Menurut Tarwoto (2013) pengkajian keperawatan pada pasien stroke meliputi :
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama
Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan anggota
gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri
kepala, gangguan sensorik, kejang, penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang
tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering
kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak. Pada serangan
stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
 Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
mellitus.
f. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran pasien dan keluarga

g. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran samnolen,
apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan GCS < 12 pada awal
terserang stroke. Sedangkan pada saat pemulihan biasanya memiliki
tingkat kesadaran letargi dan compos metis dengan GCS 13-15
2) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah
Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat
tekanan darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole >
80
b) Nadi
Biasanya nadi normal
c) Pernafasan
Biasanya pasien stroke hemoragik mengalami gangguan pada
bersihan jalan napas
d) Suhu
Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke
hemoragik
3) Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah
4) Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V
(Trigeminal) : biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan
pada pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas halus,
klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada Nervus VII
(facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis,
mengernyitkan dahi, mengernyitkan hidung, menggembungkan pipi,
saat pasien menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan
tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah pasien kesulitan
untuk mengunyah.
5) Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
kelopak mata tidak oedema. Pada pemeriksaan nervus II (optikus) :
biasanya luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus III
(okulomotoris) : biasanya diameter pupil 2mm/2mm, pupil kadang
isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat dinilai jika
pasien bisa membuka mata . Nervus IV (troklearis) : biasanya pasien
dapat mengikuti arah tangan perawat ke atas dan bawah. Nervus VI
(abdusen) : biasanya hasil nya pasien dapat mengikuti arah tangan
perawat ke kiri dan kanan
6) Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada
pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksan nervus I (olfaktorius) :
kadang ada yang bisa menyebutkan bau yang diberikan perawat
namun ada juga yang tidak, dan biasanya ketajaman penciuman antara
kiri dan kanan berbeda dan pada nervus VIII (akustikus) : biasanya
pada pasien yang tidak lemah anggota gerak atas, dapat melakukan
keseimbangan gerak tangan-hidung
7) Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan
mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada
pemeriksaan nervus VII (facialis) : biasanya lidah dapat mendorong
pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat menyebutkan rasa manis
dan asin. Pada nervus IX (glossofaringeal) : biasanya ovule yang
terangkat tidak simetris, mencong kearah bagian tubuh yang lemah
dan pasien dapat merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII
(hipoglasus) : biasanya pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat
dipencongkan ke kiri dan kanan namun artikulasi kurang jelas saat
bicara
8) Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus
VIII (akustikus) : biasanya pasien kurang bisa mendengarkan gesekan
jari dari perawat tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien
hanya dapat mendengar jika suara keras dan dengan artikulasi yang
jelas
9) Leher
Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien stroke hemragik
mengalami gangguan menelan. Pada peemeriksaan kaku kuduku
biasanya (+) dan bludzensky 1 (+)
10) Thorak
a) Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : biasanya fremitus sam aantara kiri dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor)
Auskultasi: biasanya suara normal (vesikuler)
b) Jantung
Isnpeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi: biasanya suara vesikuler
11) Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi: biasanya biasanya bising usus pasien tidak terdengar.
Pada pemeriksaan reflek dinding perut, pada saat perut pasien digores
biasanya pasien tidak merasakan apa-apa.
12) Ekstremitas
a) Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT biasanya
normal yaitu < 2 detik.Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius) :
biasanya pasien stroke hemoragik tidak dapat melawan tahanan
pada bahu yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan reflek,
biasanya saat siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku,
tidak fleksi maupun ekstensi (reflek bicep (-)) dan pada
pemeriksaan tricep respon tidak ada fleksi dan supinasi (reflek
bicep (-)). Sedangkan pada pemeriksaan reflek hoffman tromer
biasanya jari tidak mengembang ketika diberi reflek (reflek
Hoffman tromer (+)).
b) Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan bluedzensky I
kaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki
digores biasanya jari tidak mengembang (reflek babinsky (+)).
Pada saat dorsum pedis digores biasanya jari kaki juga tidak
beresponn (reflek caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut
dari atas ke bawah biasanya tidak ada respon fleksi atau ekstensi
(reflek openheim (+)) dan pada saat betis diremas dengan kuat
biasanya pasien tidak merasakan apa-apa (reflek gordon (+)). Pada
 saat dilakukan reflek patella biasanya femur tidak bereaksi saat di
ketukkan (reflek patella (+)).

Tabel 2.3
Nilai kekuatan otot
Respon Nilai
Tidak dapat sedikitpun kontraksi otot, 0
lumpuh total
Terdapat sedikit kontraksi otot, 1
namun tidak didapatkan gerakan pada
persendian yang harus digerakkan
oleh otot tersebut
Didapatkan gerakan , tapi gerakan 2
tidak mampu melawan gaya berat
(gravitasi)
Dapat mengadakan gerakan melawan 3
gaya berat
Disamping dapat melawan gaya berat 4
ia dapat pula mengatasi sedikit
tahanan yang diberikan
Tidak ada kelumpuhan (normal) 5
Sumber: Debora, 2013
h. Test diagnostik
1) Radiologi
a) Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik sperti
stroke perdarahan arteriovena atau adanya ruptur. Biasanya pada
stroke perdarahan akan ditemukan adanya aneurisma
b) Lumbal pungsi
Biasanya pada pasien stroke hemoragik, saat pemeriksaan cairan
lumbal maka terdapat tekanan yang meningkat disertai bercak
darah. Hal itu akan menunjukkkan adanya hemoragik pada
subarachnoid atau pada intrakranial
c) CT-Scan
Memperhatikan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya
 secara pasti. Hasil pemerksaan biasanya didapatkan hiperdens
fokal, kadang masuk ke ventrikel atau menyebar ke permukaan
otak
d) Macnetic Resonance Imaging (MRI)
Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak.
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari heemoragik
e) USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah
sistem karotis)
f) EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls
listrik dalam jaringan otak.
2) Laboratorium
a) Pemeriksaan darah lengkap seperti Hb, Leukosit, Trombosit,
Eritrosit. Hal ini berguna untuk mengetahui apakah pasien
menderita anemia. Sedangkan leukosit untuk melihat sistem imun
pasien. Bila kadar leukosit diatas normal, berarti ada penyakit
infeksi yang sedang menyerang pasien.
b) Test darah koagulasi
Test darah ini terdiri dari 4 pemeriksaan, yaitu: prothrombin time,
partial thromboplastin (PTT), International Normalized Ratio
(INR) dan agregasi trombosit. Keempat test ini gunanya mengukur
seberapa cepat darah pasien menggumpal. Gangguan
penggumpalan bisa menyebabkan perdarahan atau pembekuan
darah. Jika pasien sebelumnya sudah menerima obat pengencer
darah seperti warfarin, INR digunakan untuk mengecek apakah
obat itu diberikan dalam dosis yang benar. Begitu pun bila
sebelumnya sudah diobati heparin, PTT bermanfaat untuk melihat
dosis yang diberikan benar atau tidak.
c) Test kimia darah
Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol,
asam urat, dll. Apabila kadar gula darah atau kolesterol berlebih,
bisa menjadi pertanda pasien sudah menderita diabetes dan
jantung. Kedua penyakit ini termasuk ke dalam salah satu pemicu
stroke
(Robinson, 2014)
i. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Pola kebiasaan
Biasanya pada pasien yang pria, adanya kebiasaan merokok dan
penggunaan minumana beralkhohol
2) Pola makan
Biasanya terjadi gangguan nutrisi karena adanya gangguan menelan
pada pasien stroke hemoragik sehingga menyebabkan penurunan berat
badan.
3) Pola tidur dan istirahat
Biasanya pasien mengalami kesukaran untuk istirahat karena adanya
kejang otot/ nyeri otot
4) Pola aktivitas dan latihan
Biasanya pasien tidak dapat beraktifitas karena mengalami kelemahan,
kehilangan sensori , hemiplegi atau kelumpuhan
5) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urin dan pada pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus
6) Pola hubungan dan peran
Biasanya adanya perubahan hubungan dan peran karena pasien
mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara
7) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya pasien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah
marah, dan tidak kooperatif
(Batticaca, 2008)

2. Diagnosis Keperawatan yang mungkin muncul menurut NANDA

(2010) dan Tarwoto: Asuhan Keperawatan Sistem Persarafan
(2013)
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
obstruksi jalan napas, reflek batuk yang tidak adekuat
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
infark jaringan otak, vasospasme serebral, edema serebral
c. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pusat
pernapasan
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, kelemahan anggota gerak
 e. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstremitas
bawah
f. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan
dengan penurunan kardiak output
g. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran,
disfungsi otak global
h. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial
(TIK)
i. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
fungsi bicara, afasia
j. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan depresi pusat pencernaan
k. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

3. Rencana keperawatan
Tabel 2.4
Rencana Keperawatan
Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
bersihan jalan asuhan keperawatan a) Posisikan pasien untuk
nafas diharapkan bersihan memaksimalkan
jalan menjadi efektif ventilasi
Definisi : dengan kriteria hasil b) Identifikasi kebutuhan
Ketidakmampuan 1. Status pernafasan : aktual/potensial pasien
membersihkan a. Frekuensi untuk memasukkan alat
sekresi atau pernafasan normal membuka jalan nafas
obstruksi dari (16-25x/menit) c) Buang sekret dengan
saluran napas b. Irama pernafasan memotivasi pasien
untuk teratur untuk melakukan batuk
mempertahankan c. Kemampuan untuk atau menyedot lender
bersihan jalan mengeluarkan d) Instruksikan bagaimana
nafas sekret agar bias melakukan
batuk efektif
Batasan 2. Tanda-tanda vital: e) Auskultasi suara nafas
karakteristik : a. Irama pernafasan f) Posisikan untuk
1. Batuk yang teratur meringankan sesak
tidak efektif b. Tekanan darah nafas
 2. Dispnea normal
3. Gelisah (120/80mmHg) Monitor pernafasan
4. Perubahan c. Tekanan nadi a. Monitor kecepatan,
frekuensi normal (60-100 irama, kedalaman dan
nafas x/menit) kesulitan bernafas
b. Catat pergerakan dada,
Faktor yang catat ketidaksimetrisan,
berhubungan : penggunaan otot bantu
1. Benda pernafasan dan retraksi
asing otot
dalam c. Monitor suara nafas
jalan nafas tambahan
2. Sekresi d. Monitor pola nafas
yang e. Auskultasi suara nafas,
tertahan catat area dimana
terjadi penurunan atau
tidak adanya ventilasi
dan keberadaan suara
nafas tambahan
f. Kaji perlunya
penyedotan pada jalan
nafas dengan
auskultasi suara nafas
ronki di paru
g. Monitor kemampuan
batuk efektif pasien
h. Berikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
(misalnya nebulizer)
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Kaji status neurologic
perfusi jaringan tindakan keperawatan setiap jam
serebral diharapkan perfusi 2. Kaji tingkat kesadaran
jaringan serebral dengan GCS
Definisi : rentan pasien menjadi efektif 3. Kaji pupil, ukuran,
mengalami dengan kriteria hasil : respon terhadap
oenurunan a. Tanda-tanda vital cahaya, gerakan mata
sirkulasi jaringan normal 4. Kaji reflek kornea
otak yang dapat b. Status sirkulasi lancer 5. Evaluasi keadaan
menganggu c. Pasien mengatakan motorik dan sensori
kesehatan nyaman dan tidak pasien
sakit kepala 6. Monitor tanda vital
Batasan d. Peningkatan kerja setiap 1 jam
karaketristik : pupil 7. Hitung irama denyut
1. Tanda-tanda e. Kemampuan nadi, auskultasi adanya
vital komunikasi baik murmur
2. Status 8. Pertahankan pasien
sirkulasi bedrest, beri
lingkungan tenang,
Faktor yang batasi pengunjung, atur
berhubungan : waktu istirahat dan
1. Hipertensi aktifitas
2. Embolisme 9. Pertahankan kepala
3. Tumor otak tempat tidur 30-45°
(missal: dengan posisi leher
gangguan tidak menekuk/fleksi
serebrovaskul 10. Anjurkan pasien
ar, penyakit agar tidak menekuk
neurologis, lutut/fleksi, batuk,
trauma, bersin, feses yang keras
tumor) atau mengedan
11. Pertahankan suhu
normal
12. Pertahankan
kepatenan jalan napas,
suction jika perlu,
berikan oksigen 100%
sebelum suction dan
suction tidak lebih dari
15 detik
13. Monitor AGD,
PaCO2 antara 35-
45mmHg dan PaO2
>80 mmHg
14. Bantu pasien dalam
pemeriksaan diagnostic
15. Berikan obat sesuai
program dan monitor
efek samping
(1)Antikoagulan:hepari
n
(2)Antihipertensi
(3)Antifibrolitik :
Amicar
(4)Steroid,
dexametason
(5)Fenitoin,
fenobarbital
(6)Pelunak feses
Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
Pola Nafas tindakan keperawatan a. Posisikan pasien untuk
Definisi : diharapkan pola nafas memaksimalkan
inspirasi atau pasien menjadi efektif ventilasi
ekspirasi yang dengan kriteria hasil: b. Identifikasi kebutuhan
tidak memberi 1. Status pernafasan aktual/potensial pasien
ventilasi adekuat a. Frekuensi untuk memasukkan alat
pernafasan normal membuka jalan nafas
 Batasan (16-25x/menit) c. Instruksikan bagaimana
karaketristik : b. Irama pernafasan agar bias melakukan
1. Dispnea teratur batuk efektif
2. Pola nafas c. Suara auskultasi d. Auskultasi suara nafas
abnormal nafas normal e. Posisikan untuk
(irama, d. Kepatenan jalan meringankan sesak
frekuensi, nafas nafas
kedalaman) e. Retraksi dinding
dada tidak ada Terapi oksigen
Faktor yang a. Siapkan peralatan
berhubungan : 2. Tingkat kelelahan oksigen dan berikan
1. Disfungsi berkurang dengan melalui system
Neuromuskular kriteria hasil : humidifier
2 . Gangguan a. Kelelahan tidak b. Berikan oksigen
neurologis ada tambahan seperti yang
(misal: b. Nyeri otot tidak diperintahkan
elektroensefalog ada c. Monitor aliran oksigen
ram [EEG] c. Kualitas istirahat d. Monitor efektifitas
positif, trauma cukup terapi oksigen
kepala, d. Kualitas tidur e. Amati tanda-tanda
gangguan cukup hipoventialsi induksi
kejang) oksigen
f. Konsultasi dengan
tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan
oksigen tambahan
selama kegiatan dan
atau tidur

Monitor tanda-tanda
vital
a. Monitor tekanan darah,
nadi, suhu dan status
pernafasan dengan
tepat
b. Monitor tekanan darah
saat pasien berbaring,
duduk dan berdiri
sebelum dan setelah
perubahan posisi
c. Monitor dan laporkan
tanda dan gejala
hipotermia dan
hipertermia
d. Monitor keberadaan
nadi dan kualitas nadi
e. Monitor irama dan
tekanan jantung
 f. Monitor suara paru-
paru
g. Monitor warna kulit,
suhu dan kelembaban
h. Identifikasi
kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda
vital

Hambatan Setelah dilakukan

mobilitas fisik tindakan keperawatan 1. Kaji kemampuan
diharapkan mobilitas motorik
Definisi : fisik tidak terganggu 2. Ajarkan pasien untuk
keterbatasan kriteria hasil : melakukan ROM
dalam gerakan 1. Peningkatan aktifitas minimal 4x perhari bila
fisik atau satu fisik mungkin
atau lebih 2. Tidak ada kontraktur 3. Bila pasien di tempat
ekstremitas secara otot tidur, lakukan tindakan
mandiri dan 3. Tidak ada ankilosis untuk meluruskan
terarah pada sendi postur tubuh
4. Tidak terjadi a. Gunakan papan kaki
Batasan penyusutan otot b. Ubah posisi sendi
karakteristik : bahu tiap 2-4 jam
1. Penurunan c. Sanggah tangan dan
kemampuan pergelangan pada
melakukan kelurusan alamiah
keterampilan 4. Observasi daerah yang
motorik halus tertekan, termasuk
2. Penurunan warna, edema atau
kemampuan tanda lain gangguan
melakukan sirkulasi
keterampilan 5. Inspeksi kulit terutama
motorik kasar pada daerah tertekan,
beri bantalan lunak
Faktor yang 6. Lakukan massage pada
berhubungan : daerah tertekan
1. Gangguan 7. Konsultasikan dengan
neuromuskula ahli fisioterapi
r 8. Kolaborasi stimulasi
2. Gangguan elektrik
sensoriporsept 9. Kolaborasi dalam
ual penggunaan tempat
tidur anti dekubitus
Sumber: Bulecheck, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC).
Singapore: Elsevier Global Rights.
Moorhead, Sue., dkk. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC).
Singapore: Elsevier Global Rights.
NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2015-2017, edisi 10. Jakarta: EGC.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah tahap ketika perawat
mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi
keperawatan guna membantu pasien mencapai tujuan yang telah
ditetapkan (Asmadi, 2008).
Implementasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen:
a. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan
d. Tanda tangan perawat pelaksana

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah penilaian terakhir keperawatan yang
didasarkan pada tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan
keberhasilan suatu asuhan keperawatan didasarkan pada perubahan
perilaku dan kriteria hasil yang telah ditetapkan, yaitu terjadinya
adaptasi ada individu (Nursalam, 2008). Evaluasi keperawatan
dilakukan dalam bentuk pendekatan SOAP. Evaluasi keperawatan
terdiri dari beberapa komponen yaitu:
a. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Evaluasi keperawatan
 BAB III
METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian
Desain penelitian adalah deskriptif yaitu suatu metode penelitian yang
dilakukan dengan tujuan membuat gambaran atau deskriptif tentang suatu
keadaan secara objektif dengan pendekatan studi kasus yaitu studi yang
mengeksplorasi suatu masalah dengan batasan terperinci, memiliki
pengambilan data yang mendalam dan menyertakan berbagai sumber
informasi (Saryono, 2013). Hasil yang didapatkan oleh peneliti adalah
melihat penerapan asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke
Hemoragik di ruangan Bangsal Syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di RSUP Dr. M. Djamil Padang tahun 2017.
Waktu penelitian dilakukan mulai dari bulan Januari-Juni 2017. Penerapan
asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke hemoragik dilakukan dari
tanggal 24 Mei 2017 sampai dengan tanggal 28 Mei 2017 lima hari untuk
masing-masing pasrtisipan.
C. Populasi dan Sampel
1. Populasi
Populasi pasien dengan Stroke Hemoragik sebanyak 8 pasien dari 16
pasien. Empat orang stroke primer (pertama) dan 2 orang dengan
Perdarahan Intra Serebral (PIS)
2. Sampel
Sampel yang diambil berjumlah 2 orang yang didapat dari populasi
dengan kriteria inklusi:
a. Pasien dengan diagnosa medis Stroke Hemoragik di bangsal syaraf
RSUP Dr. M. Djamil Padang
b. Pasien / keluarga bersedia mejadi responden
c. Kejadian stroke dari kedua partisipan merupakan serangan stroke
pertama (stroke primer)
d. Klasifikasi stroke dari kedua partisipan sama
e. Lama hari melakukan asuhan keperawatan minimal 5
hari Kriteria ekslusi
a. Pasien meninggal dan pindah ruang rawatan dengan hari
melakukan asuhan keperawatan kurang dari 5 hari

D. Prosedur Pengambilan Data

1. Prosedur Administrasi
Prosedur administrasi yang dilakukan peneliti meliputi:
a. Peneliti meminta izin penelitian dari instansi asal penelitian yaitu
Poltekkes Kemenkes Padang
b. Meminta surat rekomendasi ke RSUP Dr. M. Djamil Padang
c. Meminta izin ke Kepala RSUP Dr. M. Djamil Padang
d. Meminta izin ke Kepala Keperawatan Bangsal Syaraf RSUP Dr.
M. Djamil Padang
e. Melakukan pemilihan sampel yaitu berdasarkan pasien yang ada
waktu jadwal penelitian. Saat peneliti melakukan observasi
partisipan pada tanggal 23 Mei 2017, ada 8 orang partisipan
dengan diagnosa stroke hemoragik. Setelah di lihat dari buku status
keperawatan ada 4 orang dengan stroke kejadian pertama (stroke
primer) dan 2 orang yang penyebab nya sama yaitu dengan
 Pendarahan Intra Serebral (PIS). Peneliti langsung menetapkan 2
pasien tersebut menjadi partisipan untuk penelitian karena
memenuhi kriteria inklusi penelitian.
f. Mendatangi responden serta keluarga dan menjelaskan tentang
tujuan penelitian
g. Keluarga memberikan persetujuan untuk dijadikan responden
dalam penelitian
h. Keluarga diberikan kesempatan untuk bertanya
i. Keluarga menandatangani informed concent. Partisipan mengalami
penurunan kesadaran , jadi informed concent ditanda tangani oleh
keluarga saja
j. Selanjutnya perawat dan keluarga melakukan kontrak waktu untuk
pertemuan selanjutnya
2. Prosedur asuhan keperawatan
Proses keperawatan yang dilakukan peneliti adalah:
a. Peneliti melakukan pengkajian kepada responden/ keluarga
menggunakan metode wawancara observasi dan pemeriksaan fisik
b. Peneliti merumuskan diagnosis keperawatan yang muncul pada
responden
c. Peneliti membuat perencanaan asuhan keperawatan yang akan
diberikan pada responden
d. Peneliti melakukan asuhan keperawatan pada responden
e. Peneliti mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan
pada responden
f. Peneliti mendokumentasikan proses asuhan keperawatan yang
telah diberikan pada responden mulai dari melakukan pengkajian
sampai pada evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan

E. Alat / instrument Pengumpulan Data

1. Pengkajian
Menggunakan format pengkajian (format terlampir) yang berisi
identitas pasien, riwayat kesehatan, pola kesehatan
2. Pemeriksaan fisik
 Alat yang digunakan yaitu tensimeter, reflek hammer, penlight,
thermometer, stetoskop
3. Diagnosis keperawatan
a. Analisa data
Analisa data pada kedua pasrtisipan Ny.R1 dan Ny.R2 mencakup
data pasien, masalah dan penyebabnya (lampiran 11 dan 12)

b. Diagnosis keperawatan
Format diagnosis keperawatan berisi problem, etiologi, dan
symptom, tanggal ditemukan masalah serta tanggal dipecahkan
masalah (lampiran 11 dan 12)
c. Intervensi
Recana asuhan keeperawatan terdiri dari beberapa komponen
diantaranya diagnosis keperawatan, tujuan, kriteria hasil, serta
perncanaan keperawatan (lampiran 11 dan 12)
d. Implementasi
Implementasi keperawatan terdiri dari hari tanggal dilakukan
asuhan keperawatan, diagnosis keperawatan, tindakan keperawatan
berdasarkan intervensi keperawatan, serta tanda tangan yang
melakukan implementasi keperawatan (lampiran 11 dan 12)
e. Evaluasi
Evaluasi terdiri dari nama pasien, hari/tanggal, evaluasi berupa
SOAP, serta tanda tangan yang membuat evaluasi keperawatan
(lampiran 11 dan 12).

F. Cara Pengumpulan Data

1. Observasi
Berdasarkan observasi peneliti pada hari pertama melakukan
penelitian, pada partisipan I (Ny. R1) mengalami penurunan kesadaran
dengan tingkat kesadaran delirium, terpasang infuse NaCl 12
jam/kolf, terpasang O2 3 liter, posisi kepala tinggi 30°, batuk dan
mengeluarkan saliva yang banyak. Obat yang diberikan yaitu Kalnex
4x1, Ranitidine 2x50, Citicolin 2x250, Ceftriaxone 2x1, Flumucyl 2x1
, Ca gluconas 1x1. Pasien mendapat Diit MC 1800 kkal.
Sedangkan pada partisipan II (Ny.R2) juga mengalami penurunan
kesadaran dengan tingkat kesadaran samnolan, terpasang infuse
asering 12 jam/kolf, terpasang O2 5 liter, posisi kepala tinggi 30 °, diit
MC DD 1500 kkal. Obat yang diberikan yaitu Asam tranexamat 4x1,
Citicolin 2x750, Ceftriaxon 1x2, Prosogan injeksi 2x1 amp, Prosogan
 drip 2 ampul, Drip manitol 20%, Aspilet 2x80, Simvastatin 1x 20,
Nebu combivent 4x
2. Pengukuran
Pada hari pertama melakukan asuhan keperawatan, didapatkan hasil
pengukuran pada kedua partisipan yaitu Ny.R1 dan Ny.R2.
Pengukuran yang dilakukan adalah pengukuran tekanan darah, nadi,
pernapasan, suhu, pemeriksaan pupil, pemeriksaan nervus cranial,
pemeriksaan reflek fisiologis, reflek patologis serta penilaian kekuatan
otot
3. Wawancara
Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan pedoman wawancara
bebas terpimpin. Caranya adalah dengan menanyakan kepada keluarga
perihal kejadian yang sebenarnya terjadi pada partisipan dan riwayat
kesehatan sebelumnya yang berkaitan dengan penyakit yang dialami
partisipan saat ini.
4. Dokumentasi
Dokumen berbentuk status pasien serta catatan keperawatan yang di
dokumentasikan ulang menggunakan gambar serta buku kegiatan
penelitian.

G. Jenis-jenis Data
1. Data Primer
Data ini meliputi: Identitas pasien, riwayat kesehatan pasien, pola
aktifitas sehari-hari dirumah, dan pemeriksaan fisik terhadap pasien.
2. Data Sekunder
Data sekunder berupa hasol laboratorium, hasil CT-Scan, hasil
Rontgen, catatan perkembangan keperawatan

H. Rencana Analisis
Rencana analisis yang dilakukan pada penelitian ini adalah menganalisis
semua temuan pada tahapan proses keperawatan dengan menggunakan
konsep dan teori keperawatan pada pasien dengan stroke hemoragik. Data
yang telah didapat dari hasil melakukan asuhan keperawatan mulai dari
pengkajian, penegakkan diagnosis, merencanakan tindakan, melakukan
tindakan sampai mengevaluasi hasil tindakan akan dinarasikan dan
dibandingkan dengan teori asuhan keperawatan dengan kasus stroke
hemoragik. Analisa yang dilakukan untuk menentukan apakah ada
kesesuaian antara teori yang ada dengan kondisi pasien.
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Deskripsi Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUP DR.M.Djamil Padang di Bangsal Syaraf.
Ruangan nya terdiri atas HCU pria, HCU wanita, ruang rawatan pria dan
ruang rawatan wanita.Penelitian dilakukan tepatnya di ruang HCU wanita.
Kapasitas penampungan tempat tidur pasien adalah sebanyak 6 tempat tidur
di masing-masih ruangan HCU pria dan wanita dan 8 tempat tidur di masing-
masing ruang rawatanpria dan wanita yang dibagi menjadi 2 tim, yaitu tim I
dan tim II. Ruangan dipimpin oleh seorang karu dan Ketua MPKP.
Diruangan tersebut ada 18 perawat pelaksana yang dibagi menjadi 3 shift
yaitu pagi, siang, dan malam. Perawat berpendidikan S1 terdiri dari 1 orang
perawat pelaksana dan ketua MPKP. Pendidikan S2 terdiri atas satu orang
yaitu Kepala Ruangan, sementara untuk perawat yang berpendidikan D3
 adalah sebanyak 17 orang. Selain perawat ruangan beberapa mahasiswa
praktik dari berbagai institusi juga ikut andil dalam melakukan asuhan
keperawatan pada pasien.

B. Hasil
Penelitian yang dilakukan pada tanggal 24 Mei – 28 Mei 2017 pada dua
partisipan, yaitu Ny.R1 dan Ny.R2 dengan diagnosis medis Stroke
Hemoragik di Bangsal Syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang. Asuhan
Keperawatan dimulai dari pengkajian, penegakkan diagnosis keperawatan,
rencana keperawatan, implementasi serta evaluasi keperawatan yang
dilakukan dengan metode wawancara, observasi, studi dokumentasi serta
pemeriksaan fisik.
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan dimulai pada tanggal 24 Mei 2017 pukul 09.00
WIB. Hasil penelitian tentang pengkajian yang didapatkan peneliti melalui
observasi, wawancara dan studi dokumentasi pada kedua partisipan
dituangkan pada tabel sebagai berikut.

Tabel 4.1
Pengkajian Keperawatan Partispan 1 dan Partisipan 2

Pengkajian Partisipan 1 Partisipan 2

Identitas Studi dokumentasi dan Studi dokumentasi dan
Pasien wawancara: wawancara:

Seorang perempuanNy. Seorang perempuan, Ny.R2, 54

R1, 20 th, belum menikah, th, status kawin, pendidikan
pendidikan S1 di SMP, agama Islam, pekerjaan
Universitas Negeri ibu rumah tangga, alamat di
Padang, agama Islam, Muaro Bungo, Jambi. Pasien
alamat di Belakang Balok dirawat sejak tanggal 23 Mei
Bukittinggi. Pasien 2017 dengan alasan masuk
dirawat sejak tanggal 17 penurunan kesadaran, diagnosa
Mei 2017 dengan alasan medis Stroke Hemoragik + DM
masuk penurunan Tipe 2 dengan No. MR: 97
kesadaran, diagnosa medis 9482
 Stroke Hemoragik +
Bronkopneumonia dengan
No. MR: 97 89 27

Identitas Penanggung jawab Ny. R1 Penanggung jawab Ny. R2

Penanggung adalah Tn. N (ayah adalah Tn. K (suami pasien),
Jawab kandung pasien), usia 42 usia 58 tahun
tahun. Alamat di Kampung
Baru Keke RT 01/12
Kijang Kota Bintan
Kepulauan Riau
Riwayat
Kesehatan
a. Keluhan Pasien masuk ke RSUP
Utama Dr. M. Djamil Padang
melalui IGD pada tanggal
17 Mei 2017 pukul 10.30
WIBrujukan dari RS Ibnu
Sina Bukittinggi dengan
keluhan penurunan
kesadaran. Awalnya ketika
pasien dibangunkan dari
tempat tidur masih
menyahut panggilan
namun anggota gerak kiri
pasien terlihat lemah lalu
tiba-tiba pasien muntah 3x
isi makanan setelah itu
baru pasien mengalami
penurunan kesadaran dan
dibawa ke RS Ibnu Sina
Bukittinggi langsung di
rujuk ke RSUP Dr. M.
Djamil Padang. Tindakan
yang dilakukan IGD yaitu
penilaian saraf dengan
tingkat kesadaran
delirium, GCS10
(E2M5V3), terpasang
infuse asering 12 jam/kolf,
terpasang oksigen 5 liter,
Tekanan Darah 100/70
mmHg, Nadi 79x/i,
Pernapasan 21x/i, Suhu
Pasien masuk ke RSUP Dr. M.
Djamil Padang melalui IGD
pada tanggal 23 Mei 2017 pukul
23.30 WIB dirujuk dari RS
Muaro Bungo dengan keluhan
penurunan kesadaran 12 jam
sebelum masuk Rumah Sakit
yang terjadi tiba-tiba saat pasien
istirahat tidak menyahut
panggilan dari keluarga dan
lemah anggota gerah kanan.
Pasien muntah 1x dengan warna
hitam dibawa ke RS Muaro
Bungo dan langsung dirujuk ke
RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Tindakan yang dilakukan IGD
yaitu penilaian tingkat
kesadaran(samnolen), GCS 8
(E2M3V3), pasien terpasang
infuse asering 12 jam/kolf,
terpasang oksigen 5l/i, Tekanan
Darah 210/100 mmHg , Nadi
90x/i ,Pernapasan 24x/i, Suhu
37,1 ,terpasang NGT dan kateter
 36,6°c, terpasang NGT
dan kateter
b. Keluhan Wawancara: Wawancara:
saat dikaji
Saat dilakukan pengkajian Pada saat dikaji pada tanggal 24
pada tanggal 24 Mei 2017, Mei 2017, keluarga mengatakan
pasien hari rawatan ke-8, pasien belum bisa diajak
keluarga mengatakan berkomunikasi, saat dinilai GCS
pasien baru bisa membuka 8 (E2M3V3), tingkat kesadaran
mata 1 hari yang lalu samnolen, Tekanan Darah
namun masih payah diajak 180/100 mmHg, Nadi 79x/i,
berkomunikasi, saat dinilai Pernasapasan 27x/i, Suhu
GCS 12 (E3M5V4), 38,1°c, muntah tidak ada,
tingkat kesadaran terpasang infuse Asering 12
delirium, Tekanan Darah jam/kolf, terpasang NGT dengan
150/90 mmHg, Nadi 82x/i, diit MC DD 1500 kkal,
Pernasapasan 20x/i, Suhu terpasang O2 5 liter, auskultasi
37,3°c, muntah tidak ada, terdapat suara tambahan
terpasang infuse NaCl pernapasan yaitu gargling,
0,9% 12 jam/kolf kekuatan otot
terpasang NGT dengan diit
MC 1800 kkal, terpasang 111 333
O2 3liter, kekuatan otot
111 333
444 222

444 222

c. Riwayat Wawancara: Wawancara:

Kesehatan
Dahulu Keluarga mengatakan Pasien mempunyai riwayat
pasien tidak pernah Hipertensi sejaklima tahun yang
sebelumnya menderita lalu dan riwayat penyakit
sakit seperti saat ini dan diabetes mellitus tipe II sejak 3
pasien tidak pernah jatuh, tahun yang lalu. Penyakit tsb
namun pasien sering tidak terkontrol dan pasien tidak
mengeluh sakit kepala minum obat.
bagian belakang dan
sering pusing namun tidak
pernah periksa ke dokter
dan pasien juga tidak rutin
cek tekanan darah ke
pelayanan kesehatan.
Pasien juga memiliki
riwayat sering marah tanpa
alasan yang jelas
d. Riwayat Keluarga mengatakan Keluarga mengatakan tidak ada
Kesehatan tidak ada anggota keluarga anggota keluarga yang memiliki
Keluarga yang memiliki riwayat riwayat DM, Hipertensi,
 DM, Hipertensi, Penyakit Penyakit Jantung Koroner dan
Jantung Koroner dan penyakit kronis lainnya.
penyakit kronis lainnya.

Pola Aktivitas Wawancara: Wawancara:

(ADL)
a. Pola nutrisi Keluarga mengatakan saat Saat sehat pasien makan 3x
sehat pasien makan tidak sehari dengan nasi + lauk +
teratur sehari kadang 2x sayur, namun jarang makan
dan kadang 1x,pasien suka buah, dan minum air putih
mengkonsumsi makanan sebanyak 8-9 gelas (1800 -
siap saji, mie instan, 2000cc /hari ).
makanan besantan, jeroan Saat sakit pasien diberi diit MC
dan tidak suka makan DD 1500 kkal melalui NGT,
sayur namun suka infus Asering 720 cc/hari.
konsumsi buah-buahan,
minum air putih sebanyak
6-7 gelas (1200 - 1500cc
/hari ).
Saat sakit pasien diberi
diit MC 1800 kakal
melalui NGT, infus NaCl
0,9% 720 cc/hari.
b. Pola Wawancara: Wawancara:
Eliminasi
Keluarga mengatakan saat Keluarga mengatakan saat sehat
sehat BAB pasien lancar 1 BAB pasien lancar 1x sehari,
- 2 x sehari, konsistensi konsistensi lembek, tidak ada
lembek, tidak ada keluhan, keluhan, dan BAK lancar, tidak
dan BAK lancar, tidak ada keluhan, sebanyak ± 7-8 x
ada keluhan, sebanyak ± sehari (1400 – 1800 cc
6-7 x sehari (1000 – 1400 perharinya).
cc perharinya). Saat sakit pasien terpasang
Saat sakit pasien terpasang kateter, input2300 cc/hari, urine
kateter, input 2600 cc/hari, 24 jam 1500 cc/hari, warna
urine 24 jam 2500 kuning muda dan BAB 1x4 hari,
cc/hariwarna kuning muda konsistensi cair, berwarna
dan BAB 1x3 hari, kuning pekat
konsistensi lembek,
berwarna kuning
kecoklatan.
c. Pola Wawancara: Wawancara:
Istirahat
dan Tidur Sehat, tidur malam 5-6 Sehat, tidur malam 7-8 jam/hari,
jam/hari, tidur siang ± 2 tidur siang ± 1 jam/hari.
jam/hari. Saat sakit, pola tidur dan
Sakit, pola tidur dan istirahat pasien tidak dapat
istirahat pasien tidak dapat dinilai karena pasien penurunan
 dinilai karena pasien lebih
banyak tidur
d. Pola Wawancara:
Aktivitas
dan latihan Keluarga mengatakan saat
sehat pasien aktif
mengikuti organisasi di
kampusnya.Namun pada
saat sakit pasien tidak bisa
melakukan aktivitas
karena terjadi penurunan
kesadaran dan ADL
dibantu oleh keluarga dan
perawat
Pemeriksaan Pemeriksaan :
Fisik
Dari hasil pemeriksaan di
dapatkan keadaan umum
pasien lemah, tingkat
kesadaran delirium, GCS
12 E3M5V4, TD130/ 80
mmHgNadi 82 x / menit,
Pernapasan 20x / menit,
Suhu 37,30C.
Kepala : Tidak ada lesi
seperti luka/bengkak pada
kepala, kulit kepala bersih,
rambut hitam panjang dan
bersih
Wajah: Simetris, pucat
N.V (Trigeminus) tidak
dapat dinilai
Mata: Conjungtiva tidak
anemis, sclera tidak
ikterik, pupil an isokor
2mm/3mm N.II (optikus)
tidak dapat dinilai, N.III
(okulomotoris) mata
bereaksi terhadap cahaya,
N.IV (troklearis) dapat
mengikuti arah pena ke
atas dan ke bawah, N.VI
(abdusen) dapat mengikuti
arah pena ke kiri dan ke
kanan
Hidung: Simetris kiri dan
kanan, hidung bersih
,tidakada pembengkakan
kesadaran
Wawancara:
Saat sehat keluarga mengatakan
pasien merupakan seorang ibu
rumah tangga dan sesekali
melakukan kegiatan berdagang
sayur, namun saat sakit pasien
mengalami penurunan kesadaran
sehingga pemenuhan ADL
pasien dibantu oleh perawat
keluarga
Pemeriksaan :
Dari hasil pemeriksaan di
dapatkan keadaan umum pasien
lemah, tingkat kesadaran
samnolen, GCS 8 E2M3V3,
TD210/ 100 mmHg, Nadi79 x /
menit, Pernapasan27x / menit,
Suhu 38,10C.
Kepala : Tidak ada lesi seperti
luka/bengkak pada kepala,
rambut pendek beruban dan
sedikit kotor
Wajah : Simetris, pucat N.V
(Trigeminus) tidak dapat dinilai
Mata : Conjungtiva anemis,
sclera tidak ikterik, pupil isokor
N.II (optikus) tidak dapat dinilai,
N.III (okulomotoris) mata
bereaksi terhadap cahaya, N.IV
(troklearis) tidak dapat dinilai,
N.VI (abdusen) tidak dapat
dinilai
Hidung: Simetris kiri dan
kanan, hidung ada
sekret,tidakada pembengkakan
polip, terpasang 02 5l/I,
Pernapasan 27x/i, N.I
(olfaktorius) tidak dapat dinilai
Bibir, mulut dan gigi: Bibir
pecah-pecah dan mukosa bibir
kering, mulut bersih gigi
terdapat karies gigi NVII
(facialis) tidak dapat dinilai,
polip, terpasang 02 3l/I,
Pernapasan 20 x/i, N.I
(olfaktorius) tidak dapat
dinilai
Bibir, mulut dan gigi:
Bibir pucat dan mukosa
bibir kering, mulut dan
gigi bersih NVII
(facialis) tidak dapat
dinilai N.XII (hipoglasus)
dapat mengeluarkan lidak
dan dapat mencongkan ke
arah kiri dan kanan
Telinga: Telinga bersih,
sejajar daun telinga kiri
dan kanan, N.VIII
(akustikus), telinga kanan
dapat mendengar suara
gesekan jari sedangkan
telinga kiri tidak
Leher : Tidak ada
pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada
pembesaran kelenjar
tyroid, N.X (vagus) tidak
dapat dinilai
Thorak (paru-paru) :
I : Simetris antara yang
kiri dengan yang kanan
P : fremitus sama antara
yang kiri dengan yang
kanan
P : Bunyinya Sonor
A:terdengar suara
tambahan (gargling)
Jantung:
I : Ictus Cordis tidak
terlihat
P : Ictus Cordis tidak
teraba
P : Sonor
A :Irama jantung teratur
82x/i
Abdomen:
I : Perut tidak buncit, kulit
perut tampak kering
P : tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
N.XII (hipoglasus) tidak dapat
dinilai
Telinga: Telinga ada serumen,
sejajar daun telinga kiri dan
kanan, N.VIII (akustikus), tidak
dapat dinilai
Leher : Tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening dan
kelenjar tyroid, N.X (vagus)
tidak dapat dinilai
Thorak (paru-paru) :
I : Simetris antara yang kiri
dengan yang kanan, terlihat
retraksi dinding dada saat
bernapas
P : fremitus sama antara yang
kiri dengan yang kanan
P : Bunyinya Sonor
A : Vesikuler
Jantung:
I : Ictus Cordis tidak terlihat
P : Ictus Cordis tidak teraba
P : Sonor
A :Irama jantung teratur 79x/i
Abdomen:
I : Perut tidak buncit, kulit perut
tampak kering
P : tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
A : Irama bising usus 15x/menit
Genetalia: Bersih dan terpasang
kateter
Ekstermitas atas: Terpasang
IVFD NaCL asering12 jam/kolf
pada kaki sebelah kiri, tanga
edema, CRT <2detik, reflek
bisep kanan (-), reflek trisep
kanan (-)
Ekstermitasbawah : Teraba
hangat,CRT<2 detik, reflek
patella kanan (-), tanda lasek (+),
bludinsky II (+), reflek babinsky
kanan (+), reflek caddok kanan
(+), reflek openhem kanan (+),
reflek Gordon kanan (+),
Kekuatan otot
111 333
111 333
 A : Irama bising usus
15x/menit
Genetalia : Bersih,
terpasang kateter
Ekstermitas atas :
Terpasang IVFD asering12
jam/kolf pada tangan
sebelah kanan, tidak ada
edema, CRT <2detik,
reflek bisep kiri (-), reflek
trisep kiri (-)
Ekstermitas bawah :
Teraba hangat,CRT<2
detik, reflek patella kiri (-),
tanda lasek (+), bludinsky
II (+), reflek babinsky kiri
(+), reflek caddok kiri (+),
reflek openhem kiri (+),
reflek Gordon kiri (+)
kekuatan otot :
444 222
444 222

Data Studi dokumentasi: Studi dokumentasi:

Penunjang
Laboratorium Pada tanggal 17 Mei Pada tanggal 24 Mei 2017
2017Hb 12,3gr/dl, Hb 11,1gr/dl, Leukosit
Leukosit 7.790 mm3, 19.330mm3, Trombosit 278.000
Trombosit 296.000 mm3, mm3, Ht 33 %, GDS 256 mg/dl,
Ht 37%, GDS 106 mg/dl Ureum 67 mg/dl, Kreatinin 1,9
mg/dl, Natrium 144 Mmol/L,
Pada tanggal 24 Mei 2017 Kalium 3,7 Mmol/L, Klorida
Kalsium 7,6 mg/dl, serum 107 Mmol/L
Natrium126 Mmol/L,
Kalium 2,5 Mmol/L,
Klorida serum 108
Mmol/L

Pemeriksaan Tanggal 18 Mei 2017 Tanggal 24 Mei 2017

Diagnostik CT-Scan CT-Scan, cek gula darah
Tanggal 19 Mei
Rontgen Thorax
Terapi Studi dokumentasi: Studi dokumentasi:
pengobatan
IUFD NaCl 12 jam/kolf, IUFD Asering 12 jam/kolf, Diit
Diit MC 1800 kkal, MC DD 1500 kkal, Asam
 Kalnex 4x1, Ranitidine
2x50, Citicolin 2x250,
Ceftriaxone 2x1, Flumucyl
2x1 , Ca gluconas 1x1
tranexamat 4x1, Citicolin 2x750,
Ceftriaxon 1x2, Prosogan injeksi
2x1 amp, Prosogan drip 2 ampul,
Drip manitol 20%, Aspilet 2x80,
Simvastatin 1x 20, Nebu
combivent 4x

2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan diangkat berdasarkan data yang didapatkan berupa
data subjektif dan dataobjektif. Berikut ini merupakan diagnosis
keperawatan yang ditegakkan oleh perawat ruangan pada partisipan I dan
partisipan II. Ditemukan 3 diagnosis keperawatan masing-masing
partisipan

Tabel 4.2
Diagnosis Keperawatan partisipan 1 dan partisipan 2

Partisipan 1 Partisipan 2
1. Ketidakefektifan bersihan jalan 1. Ketidakefektifan pola napas
napas berhubungan dengan reflek berhubungan dengan depresi
batuk yang tidak adekuat pusat pernapasan
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan 2. Ketidakefektifan perfusi
serebral berhubungan dengan jaringan serebral berhubungan
peningkatan Tekanan Intra Kranial dengan peningkatan Tekanan
(TIK) Intra Kranial (TIK)
3. Hambatan mobilitas fisik 3. Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan kelemahan berhubungan dengan
anggota gerak kelemahan anggota gerak

3. Rencana Keperawatan
Rencana keperawatan yang dilakukan pada kedua partisipan mengacu
pada NIC dan NOC berdasarkan hasil studi dokumentasi statuspartisipan 1
dan partisipan 2adalah seperti yang tertera pada tabel dibawah ini;
Tabel 4.3
Rencana Keperawatan partisipan 1 dan partisipan 2

Partisipan 1 Partisipan 2
Diagnosis 1 : Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
NOC
kriteria hasil
3. Status pernafasan :
d. Frekuensi pernafasan normal (16-
25x/menit)
e. Irama pernafasan teratur
f. Kemampuan untuk mengeluarkan
sekret
4. Tanda-tanda vital:
d. Irama pernafasan teratur
e. Tekanan darah normal
(120/80mmHg)
f. Tekanan nadi normal (60-100
x/menit)
NIC
1. Manajemen jalan nafas
a. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi NIC
b. Identifikasi kebutuhan 1. Manajemen jalan nafas
aktual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka jalan
nafas
c. Buang sekret dengan memotivasi
pasien untuk melakukan batuk
atau menyedot lender
d. Instruksikan bagaimana agar bias
melakukan batuk efektif
e. Auskultasi suara nafas
f. Posisikan untuk meringankan
sesak nafas
2. Monitor pernafasan
i. Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernafas
j. Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan
otot bantu pernafasan dan retraksi
otot
k. Monitor suara nafas tambahan
l. Monitor pola nafas
m. Auskultasi suara nafas, catat area
dimana terjadi penurunan atau
tidak adanya ventilasi dan
Diagnosis 1 : Ketidakefektifan
Pola Napas
NOC
kriteria hasil:
3. Status pernafasan
f. Frekuensi pernafasan normal
(16-25x/menit)
g. Irama pernafasan teratur
h. Suara auskultasi nafas normal
i. Kepatenan jalan nafas
j. Retraksi dinding dada tidak
ada
4. Tingkat kelelahan berkurang
dengan kriteria hasil :
e. Kelelahan tidak ada
f. Nyeri otot tidak ada
g. Kualitas istirahat cukup
h. Kualitas tidur cukup
f. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
g. Identifikasi kebutuhan
aktual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka
jalan nafas
h. Instruksikan bagaimana agar
bias melakukan batuk efektif
i. Auskultasi suara nafas
j. Posisikan untuk meringankan
sesak nafas
2. Terapi oksigen
g. Siapkan peralatan oksigen
dan berikan melalui system
humidifier
h. Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan
i. Monitor aliran oksigen
j. Monitor efektifitas terapi
oksigen
k. Amati tanda-tanda
hipoventialsi induksi oksigen
l. Konsultasi dengan tenaga
kesehatan lain mengenai
 keberadaan suara nafas tambahan
n. Kaji perlunya penyedotan pada
jalan nafas dengan auskultasi
suara nafas ronki di paru
o. Monitor kemampuan batuk efektif
pasien
p. Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan (misalnya nebulizer)
DX 2 : Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral.
NOC
kriteria hasil :
a. Tanda-tanda vital normal
b. Status sirkulasi lancer
c. Pasien mengatakan nyaman dan tidak
sakit kepala
i. Peningkatan kerja pupil
j. Kemampuan komunikasi baik
NIC
16. Kaji status neurologic setiap jam
17. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
18. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap
cahaya, gerakan mata
19. Kaji reflek kornea
20. Evaluasi keadaan motorik dan
sensori pasien
21. Monitor tanda vital setiap 1 jam
22. Hitung irama denyut nadi, auskultasi
adanya murmur
23. Pertahankan pasien bedrest, beri
lingkungan tenang, batasi
pengunjung, atur waktu istirahat dan
aktifitas
24. Pertahankan kepala tempat tidur 30-
45° dengan posisi leher tidak
menekuk/fleksi
25. Anjurkan pasien agar tidak menekuk
lutut/fleksi, batuk, bersin, feses yang
keras atau mengedan
26. Pertahankan suhu normal
27. Pertahankan kepatenan jalan napas,
suction jika perlu, berikan oksigen
100% sebelum suction dan suction
tidak lebih dari 15 detik
28. Monitor AGD, PaCO2 antara 35-
penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan
dan atau tidur
3. Monitor tanda-tanda vital
i. Monitor tekanan darah, nadi,
suhu dan status pernafasan
dengan tepat
j. Monitor tekanan darah saat
pasien berbaring, duduk dan
berdiri sebelum dan setelah
perubahan posisi
k. Monitor dan laporkan tanda
dan gejala hipotermia dan
hipertermia
l. Monitor keberadaan nadi dan
kualitas nadi
m. Monitor irama dan tekanan
jantung
n. Monitor suara paru-paru
o. Monitor warna kulit, suhu
dan kelembaban
p. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda vital
DX 2 : Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral.
NOC
kriteria hasil :
k. Tanda-tanda vital normal
l. Status sirkulasi lancer
m. Pasien mengatakan nyaman dan
tidak sakit kepala
n. Peningkatan kerja pupil
o. Kemampuan komunikasi baik
NIC
31. Kaji status neurologic setiap jam
32. Kaji tingkat kesadaran dengan
GCS
33. Kaji pupil, ukuran, respon
terhadap cahaya, gerakan mata
34. Kaji reflek kornea
35. Evaluasi keadaan motorik dan
sensori pasien
36. Monitor tanda vital setiap 1 jam
 45mmHg dan PaO2 >80 mmHg
29. Bantu pasien dalam pemeriksaan
diagnostic
30. Berikan obat sesuai program dan
monitor efek samping
(7)Antikoagulan:heparin
(8)Antihipertensi
(9)Antifibrolitik : Amicar
(10)Steroid, dexametason
(11)Fenitoin, fenobarbital : Pelunak
feses
Hambatan mobilitas fisik
NOC
kriteria hasil :
5. Peningkatan aktifitas fisik
6. Tidak ada kontraktur otot
7. Tidak ada ankilosis pada sendi
8. Tidak terjadi penyusutan otot
NIC
10. Kaji kemampuan motorik
11. Ajarkan pasien untuk melakukan
ROM minimal 4x perhari bila
mungkin
12. Bila pasien di tempat tidur, lakukan
tindakan untuk meluruskan postur
tubuh
d. Gunakan papan kaki
e. Ubah posisi sendi bahu tiap 2-4
jam
f. Sanggah tangan dan
pergelangan pada kelurusan
alamiah
13. Observasi daerah yang tertekan,
termasuk warna, edema atau tanda
lain gangguan sirkulasi
14. Inspeksi kulit terutama pada daerah
tertekan, beri bantalan lunak
15. Lakukan massage pada daerah
tertekan
16. Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi
17. Kolaborasi stimulasi elektrik
18. Kolaborasi dalam penggunaan
tempat tidur anti dekubitus
37. Hitung irama denyut nadi,
auskultasi adanya murmur
38. Pertahankan pasien bedrest, beri
lingkungan tenang, batasi
pengunjung, atur waktu istirahat
dan aktifitas
39. Pertahankan kepala tempat tidur
30-45° dengan posisi leher tidak
menekuk/fleksi
40. Anjurkan pasien agar tidak
menekuk lutut/fleksi, batuk,
bersin, feses yang keras atau
mengedan
41. Pertahankan suhu normal
42. Pertahankan kepatenan jalan
napas, suction jika perlu,
berikan oksigen 100% sebelum
suction dan suction tidak lebih
dari 15 detik
43. Monitor AGD, PaCO2 antara
35-45mmHg dan PaO2 >80
mmHg
44. Bantu pasien dalam
pemeriksaan diagnostic
45. Berikan obat sesuai program
dan monitor efek samping
(12)Antikoagulan:heparin
(13)Antihipertensi
(14)Antifibrolitik : Amicar
(15)Steroid, dexametason
(16)Fenitoin, fenobarbital :
Pelunak feses
Hambatan mobilitas fisik
NOC
kriteria hasil :
9. Peningkatan aktifitas fisik
10. Tidak ada
kontraktur otot
11. Tidak ada
ankilosis pada sendi
12. Tidak terjadi
penyusutan otot
NIC
 19. Kaji kemampuan motorik
20. Ajarkan pasien untuk
melakukan ROM minimal 4x
perhari bila mungkin
21. Bila pasien di tempat tidur,
lakukan tindakan untuk
meluruskan postur tubuh
g. Gunakan papan kaki
h. Ubah posisi sendi bahu tiap
2-4 jam
i. Sanggah tangan dan
pergelangan pada kelurusan
alamiah
22. Observasi daerah yang tertekan,
termasuk warna, edema atau
tanda lain gangguan sirkulasi
23. Inspeksi kulit terutama pada
daerah tertekan, beri bantalan
lunak
24. Lakukan massage pada daerah
tertekan
25. Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi
26. Kolaborasi stimulasi elektrik
27. Kolaborasi dalam penggunaan
tempat tidur anti dekubitus

4. Implementasi Keperawatan
Impementasi dilakukan 5 hari untuk masing-masing partisipan.
Implementasi yang dilakukan disesuaikan dengan rencana asuhan
keperawatan yang telah dibuat. Berikut adalah implementasi yang
dilakukan

Tabel 4.4
Implementasi Keperawatan partisipan 1 dan partisipan 2

Partisipan 1 Partisipan 2
Implementasi yang dilakukan masalah
ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan reflek batuk yang
tidak efektif adalah memantau frekuensi
pernapasan, auskultasi suara napas, miring
kanan-kiri untuk mengeluarkan saliva,
mengeluarkan tumpukan saliva dengan
suction, memotivasi pasien untuk batuk
efektif semampunya
Implementasi yang dilakukan untuk
diagnosa kedua ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan Tekanan Intra Kranial
(TIK)adalah memantau tanda-tanda vital,
melakukan penilaian GCS, mengelevasi
kepala 15-30°, mengompres lipatan tubuh
dengan handuk hangat, monitor adanya
peningkatan TIK serta monitor obat sesuai
program
Implementasi yang dilakukan untuk
diagnosa ketiga hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan kelemahan
anggota gerak adalah monitor nilai
kekuatan otot, melatih mobilisasi dengan
ROM, mengatur posisi nyaman pada
pasien, miring kanan-kiri setiap 2 jam,
mengajarkan pada keluarga bagaimana
cara merubah posisi serta memasang pagar
tempat tidur setiap selesai melakukan
tindakan,
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dilakukan setiap hari selama 5 hari pada masing-masing
pasrtisipan. Berikut adalah hasil evaluasi pada kedua partisipan
Implementasi yang dilakukan
pada diagnosa utama
ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan depresi
pusat pernapasan adalah monitor
irama, frekuensi pernapasan,
auskultasi bunyi napas,
mempertahankan kepatenan
jalan napas, mengatur peralatan
oksigen, monitor aliran oksigen
yang diberikan sebanyak 5 liter,
mempertahankan posisi pasien
agar tidak sesak, monitor tanda-
tanda vital , monitor suhu, warna
dan kelembapan kulit.
Implementasi untuk diagnosa
kedua ketidakefektifan perfusi
jaringan peningkatan
Tekanan Intra Kranial
(TIKadalah memantau tanda-
tanda vital, melakukan penilaian
GCS, mengelevasi kepala 15-
30°, mengompres lipatan tubuh
dengan handuk hangat, monitor
adanya peningkatan TIK serta
monitor obat sesuai program
Implementasi yang dilakukan
untuk masalah keperawatan
ketiga hambatan mobilitas
fisik berhubungan dengan
kelemahan anggota gerak
adalah monitor nilai kekuatan
otot, melatih mobilisasi dengan
ROM, mengatur posisi nyaman
pada pasien, miring kanan-kiri
setiap 2 jam, mengajarkan pada
keluarga bagaimana cara
merubah posisi serta memasang
pagar tempat tidur setiap selesai
melakukan tindakan,
 Tabel 4.5
Evaluasi Keperawatan partisipan 1 dan partisipan 2

Partisipan 1 Pasrtisipan 2
Hasil evaluasi pada hari ke-5 yang Hasil evaluasi pada hari ke-5 yang
didapatkan pada diagnosa didapatkan pada diagnosa
ketidakefektifan bersihan jalan napas ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan reflek batuk berhubungan dengan depresi pusat
yang tidak adekuat adalah pada pernapasan adalah frekuensi
auskultasi pasien tidak lagi mengeluarkan pernapasan pasien 19x/menit
suara tambahan (gargling) , pasien tidak sebelumnya diatas batas normal,
lagi mengeluarkan saliva yang banyak oksigen yang diberikan sebelumnya 5
liter menjadi 3 liter, tidak terdapat
Hasil evaluasi hari ke-5 pada diagnosa retraksi dinding dada saat bernapas
ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan Hasil evaluasi hari ke-5 pada diagnosa
peningkatan Tekanan Intra Kranial ketidakefektifan perfusi jaringan
(TIK adalah pasien telah mengalami serebral berhubungan dengan
peningkatan GCS, sebelumnya GCS 12 peningkatan Tekanan Intra Kranial
(E3M5V4) menjadi GCS 13 (E4M5V4) (TIKadalah pasien telah mengalami
peningkatan GCS, sebelumnya GCS 8
Hasil evaluasi hari ke-5 pada diagnosa (E2M3V3) menjadi GCS 9 (E3M3V3)
hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan kelemahan anggota gerak Hasil evaluasi hari ke-5 pada diagnosa
adalah nilai kekuatan otot pasien hambatan mobilitas fisik
bertambah, sebelumnya berhubungan dengan kelemahan
444 222 anggota gerak adalah nilai kekuatan
444 222 otot pasien bertambah, sebelumnya
111 333
111 333
menjadi menjadi
222 333
444 333
222 333
444 333
 dan juga keluarga dapat merubah posisi pasien setiap 2 jam tanpa bantuan perawat

C. Pembahasan kasus
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada 2 orang partisipan melalui
pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, menegakkan
diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi, maka pada
bab ini peneliti akan membahas mengenai kesenjangan antara teori dengan
kenyataan yang ditemukan dalam perawatan kasus Stroke Hemoragik pada
Ny.R1 dan Ny.R2 yang telah dilakukan asuhan keperawatan mulai tanggal 24
Mei-28 Mei 2017 di ruang Bangsal Syaraf RSUP Dr. M.Djamil Padang, yang
dapat di uraikan sebagai berikut :
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dari proses keperawatan,
dari pengkajian ini dapat kita lihat perbedaan kasus dengan teori yaitu:
a. Identitas pasien
Pada dua kasus diatas, terdapat perbedaan umur antara dua partisipan,
pertama yaitu Ny.R1 berusia 20 tahun sedangkan pada kasus dua yaitu
Ny.R2 berusia 54 tahun. Menurut teori Arum (2015) bahwa semakin
bertambahnya usia, semakin besar pula risiko terjadinya stroke. Hal
ini terkait dengan proses degenerasi (penuaan) yang terjadi secara
alamiah. Pada orang orang-orang lanjut usia, pembuluh darah lebih
kaku karena banyak penimbunan plak. Penimbunan plak yang
berlebih akan mengakibatkan berkurangnya aliran darah ke tubuh
termasuk otak .
Menurut asumsi peneliti hal ini sama dengan kejadian yang terjadi
pada Ny.R2 dimana usia nya 54 tahun. Maka pada usia tsb sangat
rentan terhadap penimbunan plak sehingga aliran darah tidak lancar
sehingga menyebabkan pecahnya pembuluh darah.
 Arum juga menambahkan bahwa penyebab stroke hemoragik tidak
hanya dari hipertensi, jantung, DM, obesitas, usia dan faktor keluarga
namun ada juga dari faktor risiko medis dan faktor risiko pelaku.
Faktor risiko medis diantaranya migraine (sakit kepala) sedangkan
faktor risiko pelaku seperti kebiasaan pola makan yang tidak teratur,
suka menyantap makanan siap saji/junkfood, mie instan, makanan
berlemak, jeroan dan kurang aktifitas olahraga serta suasana hati yang
tidak nyaman seperti sering marah tanpa alasan yang jelas.
Menurut peneliti, teori yang diungkapkan Arum sejalan dengan pasien
Ny.R1 yang berusia masih 20 tahun. Dilihat pernyataan keluarga Ny.
R1 bahwa ia sering mengeluh sakit kepala dan pusing, serta menyukai
makanan siap saji dan kurang nya aktifitas olahraga sehingga menjadi
penyebab terserang nya stroke hemoragik
b. Keluhan utama
Berdasarkan pengkajian yang didapatkan pada Ny.R1, partisipan
mengalami penurunan kesadaran setelah bangun tidur, lemah anggota
gerak kiri disertai muntah 3 kali isi makanan. Sedangkan pada Ny.R2
keluhan utamanya mengalami penurunan kesadaran ketika
beristirahat, lemah anggota gerak kanan dan muntah 1x berwarna
hitam.
Menurut Tarwoto (2013) manifestasi klinis dari pasien stroke
hemoragik diantaranya adalah kelumpuhan wajah / anggota badan
sebelah (hemiparise) atau hemiplegic (paralisis) yang timbul secara
mendadak.
Menurut asumsi peneliti manifestasi tersebut sama dengan yang
terjadi pada kedua partisipan dimana pada Ny.R1 terjadi kelemahan
anggota gerak kiri, sedangkan pada Ny.R2 terjadi kelemahan pada
anggota gerak kanan. Hal itu terjadi karena kerusakan pada area
motorik di korteks bagian frontal sehingga pasien tidak bisa
melakukan gerak fleksi ataupun ekstensi.
Menurut Web Of Caution Nanda (2015-2017) dimana dijelaskan
bahwa pada pasien stroke hemoragik terjadi peningkatan TIK yang
 dapat mengakibatkan herniasi serebral, pusat pencernaan mengalami
depresi sehingga terjadi gangguan pada respon gastro intestinal,
pasien mengalami mual dan terangsang muntah.
Sedangkan menurut peneliti, muntah berwarna hitam yang terjadi
pada Ny.R2 adalah karena adanya perdarahan pada lambung,
dibuktikan dari pemasangan NGT di IGD (kumbah lambung) untuk
memastikan apakah benar adanya perdarahan di lambung.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada Ny.R1 hari Rabu 24 Mei 2017,
partisipan sudah hari rawatan ke 8, tingkat kesadaran delirium, GCS
12 E3M5V4, partisipan dapat memahami lawan bicara tapi bicara
pasien masih pelo, terdapat suara napas tambahan yaitu gargling.
Sedangkanpengkajian pada Ny.R2 hari yang sama, tingkat kesadaran
samnolen, GCS 8, E2M3V3, dan pernapasan 27 x/menit, terdapat
retraksi dinding dada saat bernapas.
Menurut penelitian Misbach (2013) manifestasi seorang stroke
hemoragik diantaranya adalah hipertensi, gangguan motorik
(kelemahan otot, gangguan mobilitas fisik), gangguan sensorik,
gangguan visual, gangguan keseimbangan, nyeri kepala (migrain,
vertigo), muntah, disatria (kesulitan berbicara) dan perubahan
mendadak status mental (apatis, somnolen, delirium, supor, koma).
Sedangkan menurut Tarwoto (2013), pasien stroke hemoragik akan
mengalami gangguan menelan (disfagia) hal ini terjadi karena
kerusakan nervus cranial IX.
Menurut peneliti, gejala-gejala penurunan kesadaran yang dirasakan
oleh kedua pasien Ny. R1 dan Ny. R2 terjadi karena perubahan
perfusi pada otak yang dapat menimbulkan hipoksia. Hipoksia yang
berlangsung lama dapat menyebabkan iskemik otak. Otak yang
mengalami kekurangan oksigen dapat mengganggu fungsi dari otak
tersebut dan juga fungsi organ lainnya. Selain itu, suara gargling pada
Ny. R1 menurut peneliti terjadi karena penumpukan sekret di jalan
napas. Hal ini dikarenakan partisipan telah telah 8 hari tirah baring di
 atas tempat tidur sedangkan reflek menelan terganggu. Ini terlihat dari
penumpukan saliva dan tindakan suction dilakukan pada Ny. R1
Jadi berdasarkan analisa peneliti, gejala yang dirasakan oleh Ny.R1
dan Ny.R2 samadengan teori.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Pengkajian riwayat kesehatan dahulu keluarga mengatakan Ny.
R1sering mengeluh sakit kepala bagian belakang dan sering pusing,
partsipan tidak memiliki riwayat DM, Hipertensi, Penyakit Jantung
Koroner. Sementara pada riwayat kesehatan dahulu pasien Ny.R2,
memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan riwayat
Diabetes Mellitus sejak 3 tahun yang lalu tidak terkontrol.
Menurut penelitian Maukar,magreysti, dkk (2014) ketika seseorang
mempunyai pola makan yang baik, lebih kecil kemungkinan
seseorang terkena penyakit stroke dibanding mereka yang kurang atau
tidak baik pola makannya
Sedangkan menurut Batticaca (2008) faktor risiko terjadinya stroke
antara lain: hipertensi atau tekanan darah tinggi, hipotensi atau
tekanan darah rendah, obesitas atau kegemukan, kolesterol darah
tinggi, riwayat penyakit jantung, riwayat penyakit diabetes mellitus,
merokok, stress dan lainnya.
Menurut peneliti ini sama dengan yang terjadi dengan kedua
partisipan. Bedanya ialah pada Ny.R1 penyebab penyakit stroke nya
adalah karena pola makan. Hal ini berkaitandari hasil pengkajian pola
nutrisi peneliti bahwa pada Ny. R1 mempunyai pola makan yang tidak
baik seperti mengkonsumsi makanan bersantan, berminyak, mie
instan, junkfood sehingga menjadi penyebab stroke. Hal tersebut
dikarenakan apabila sering mengkonsumsi makanan yang
mengandung lemak, maka akan terjadi arterosklerosis, sehingga aliran
darah keotak berkurang.
Berbeda dengan Ny,R1,stroke pada Ny. R2 disebabkan adanya
riwayat penyakit diabetes melitus dan hipertensi yang tidak terkontrol,
sehingga muncul plak di pembuluh darah akibatnya aliran darah
 tersumbat dan tidak lancar, lama-kelamaan akan terjadi pecah nya
pembuluh darah
e. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik Ny.R1 yang bermasalah yaitu keadaan umum
pasien lemah, tingkat kesadaran delirium,pupil an isokor yaitu
2mm/3mm, auskultasi napas gargling, tanda lasek (+), reflek patella
kiri (-), reflek babinsky kirin (+) dan kekuatan otot
444 222
444 222

Sedangkan pada pemeriksaan fisik Ny.R2didapatkan keadaan umum

pasien lemah, tingkat kesadaran samnolen, frekuensi pernapasan
27x/menit, tanda lasek (+), reflek patella kanan (-), reflek babinsky
kanan (+) dan kekuatan otot
111 333
111 333

Menurut tarwoto (2013), manifestasi dari pasien dengan stroke

hemoragik diantaranya kelumpuhan wajah/anggota badan, gangguan
sensibilitas pada 1/lebih anggota badan, penurunan kesadaran
(konfusi, delirium, samnolen, letargi, stupor dan koma), kesulitan
dalam berbicara (afasia), bicara cedel/pelo (disatria), gangguan
penglihatan (diplopia), gangguan menelan (disfagia), inkontinensia
bowel dan urine, vertigo, mual, muntah, nyeri kepala.
Menurut peneliti pada kasus Ny.R1 dan Ny.R2 memiliki manifestasi
sesuai dengan teori yang di ungkapkan oleh Tarwoto. Ini dibuktikan
dari gejala yang ditimbulkan oleh Ny.R2 yaitu terjadi gangguan
penurunan kesadaran berupa samnolen, kelemahan anggota gerak
bagian kanan / hemiparise dextra, inkontinensia bowel dimana Ny.R2
BAB 1x/3 hari dimana normal BAB adalah 1x/2 hari atau 1x/1 hari.
Sedangkan pada Ny.R1 terjadi gangguan bicara pelo, hemiparise
sinistra dan penurunan kesadaran dengan tingkat delirium.

2. Diagnosa keperawatan
Kasus pada partisipan 1 (Ny.R1) dari hasil studi dokumentasi status
pasien ditemukan 3 diagnosa keperawatan, yaitu ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan dengan reflek batuk yang tidak adekuat,
gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan
tekanan intra cranial (TIK), hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
kelemahan anggota gerak
Kasus pada partisipan 2 (Ny.R2) dari hasil studi dokumentasi status
pasien ditemukan 3 diagnosa keperawatan, yaitu ketidakefektifan pola
napas berhubungan dengan depresi pusat pernapasan, gangguan perfusi
jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial
(TIK), hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota
gerak
Diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
reflek batuk yang tidak adekuat dapat ditegakkan pada partisipan 1
(Ny.R1) karena berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yaitu pasien
penurunan kesadaran, tampak batuk, mengeluarkan saliva yang banyak,
terdengar bunyi gargling pada saat auskultasi, serta pada terapi
pengobatan dilakukan suction. Hal ini sesuai dengan NANDA 2015 yang
menjelaskan bahwa diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas
batasan karakteristiknya adalah ada batuk, ada suara napas tambahan,
sputum dalam jumlah banyak.
Diagnosa ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pusat
pernapasan pada partisipan 2 (Ny.R2) ditandai dengan pasien yang
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 8 (E2M3V3), tingkat
kesadaran samnolen, frekuensi pernapasan 27x/menit, terdapat retraksi
dinding dada saat bernapas dan pada terapi obat diberikan combivent. Hal
ini sesuai dengan batasan karakteristik dari NANDA 2015 yaitu
dispnea/gangguan pada pernapasan, irama napas abnormal serta frekuensi
napas abnormal (normal 16-25x/menit)
Diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)dapat ditegakkan pada partisipan
1 (Ny.R1) dan 2 (Ny.R2) ditandai dengan pada pasrtisipan 1 (Ny.R1)
 mengalami penurunan kesadaran GCS 12 (E3M5V4) dengan tingkat
kesadaran delirium, pasien tampak gelisah, pupil an isokor yaitu
2mm/3mm dan terpasang O2 3liter, sedangkan pada partisipan 2 (Ny.R2)
juga mengalami penurunan kesadaran, GCS 8 (E2M3V3) dengan tingkat
kesadaran samnolen, badan teraba panas dengan Suhu 38,1°c, Tekanan
Darah 180/100, terpasang 02 5 liter.
Diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
ditegakkan pada kedua partisipan (Ny.R1 dan Ny. R2) ini ditandai dengan hasil
pemeriksaan kekuatan otot. Pada partisipan 1 kekuatan otot : pada partisipan 2
kekuatan otot :
444 222 111 333
444 222 111 333
Hemiparise sinistra pada Ny.R1 dan hemiparise dextra pada Ny.R2. Pada
pemeriksaan fisiologis dan patologis partisipan 1 (Ny.R1) terdapat
beberapa kelainan berupa reflek bisep kiri (-), reflek trisep kiri (-), reflek
patella kiri (-), reflek caddok kiri (-), reflek openhem kiri (-), reflek
Gordon kiri (-) dan pada saat pemeriksaan tanda lasek ekstremitas bawah
kiri terdapat tahanan sehingga tidak terangkat sampai 70°. Aktifitas pasien
dilakukan diatas tempat tidur dan ADL dibantu oleh keluarga dan
perawat.
Pada partisipan 2 (Ny.R2) hasil reflek bisep kanan (-), reflek trisep kanan
(-), reflek patella kanan (-), reflek caddok kanan (-), reflek openhem
kanan (-), reflek Gordon kanan (-) dan pada saat pemeriksaan tanda lasex
kaki kanan tidak terangkat sampai 70°. ADL Ny.R2 dibantu oleh keluarga
dan juga perawat.
Menurut Tarwoto (2013) diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
pada pasien stroke hemoragik berupa ketidakefektifan bersihan jalan
napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas reflek menelan yang
tidak adekuat,ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan infark jaringan otak,vasospasme serebral, edema serebral,
ketidakefektifan pola naps berhubungan dengan depresi pusat pernapasan,
hambatan mobilitas fisik berhubungan gangguan neuromuscular
 kelemahan anggota gerak, risiko jatuh berhubungan dengan penurunan
kekuatan ekstremitas, resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan
kesadaran dan penurunan reflek menelan, nyeri akut berhubungan dengan
peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
Menurut asumsi peneliti, perlu ditambahkan diagnosa resiko aspirasi pada
partisipan 1 (Ny.R1) dikarenakan pasien mengalami obstruksi jalan napas
adanya secret di saluran pernapasan dan juga pasien mengalami
penurunan kesadaran sehingga sangat berkemungkinan pasien akan
mengalami aspirasi. Ini diperkuat dari teori menurut Batticaca (2008)
bahwa batasan karakterisitik dari diagnosa resiko aspirasi adalah adanya
batuk, adanya demam dan adanya bunyi napas tambahan ronchi. Begitu
juga menurut Tarwoto (2013) bahwa aspirasi merupakan salah satu
komplikasi dari pasien stroke hemoragik yang mengalami penurunan
kesadaran dikarenakan terjadinya gangguan N.IX yaitu gangguan batuk
dan menelan.
Peneliti tidak mengangkat diagnosa nyeri pada kedua pasrtisipan karena
kedua partisipan masih mengalami penurunan kesadaran sehingga belum
bisa untuk berkomunikasi aktif

3. Rencana tindakan keperawatan

Rencana keperawatan yang dilakukan pada pasrtisipan 1 (Ny.R1)pada
masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah pertama
memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. Rencana kedua
mengajarkan batuk efektif gunanya adalah untuk mengeluarkan sekret
yang menumpuk di jalan napas. Rencana ketiga auskultasi suara napas
karena apabila ada terdengar bunyi suara napas tambahan maka ada
sesuatu yang menyumbat di saluran pernapasan dan itu harus segera
diatasi agar tidak terjadi aspirasi. Rencana keeempatyaitu beri posisi
nyaman untuk meringankan napas dan kelima monitor suara napas
tambahan
Rencana diagnosa keperawatan pda partisipan 2 (Ny. R2) dengan
diagnosa ketidakefektifan pola napas adalah pertama posisikan pasien
untuk memaksimalkan ventilasi gunanya adalah agar pernapasan pasien
longgar dan tidak sesak, kedua auskultasi suara napas gunanya adalah
memantau apakah ada bunyi napas tambahan yang akan menyumbat jalan
napas, ketiga posisikan pasien untuk meringankan sesak napas, keempat
siapkan alat oksigen serta monitor aliran oksigen, kelima monitor tanda
hipotermi dan hipertermi hal ini dikarenakan suhu tubuh yang abnormal
disebabkan oleh mekanisme pertahanan tubuh yang menandakan tubuh
kehilangan daya tahan atau mekanisme tubuh yang buruk sehingga rentan
terhadap komplikasi penyakit lain, keenam monitor irama dan tekanan
jantung, monitor warna kulit, suhu dan kelembaban, monitor perubahan
tanda tanda vital
Rencana keperawatan pada diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral pada kedua partisipan meliputi pertama pengkajian tingkat
kesadaran dengan GCS gunanya adalah untuk melihat tingkat kesadaran
pasien yang berhubungan dengan perubahan neurologi. Rencana kedua
yaitu monitor tanda-tanda vital setiap 1 jam karena perubahan tanda-tanda
vital menandakan peningkatan TIK dimana menurut Batticaca (2008)
bahwa apabila pasien mengalami peningkatan TD dan pelebaran tekanan
nadi itu merupakan tanda awal terjadinya hipoksia yang akan
memperparah keadaan pasien stroke hemoragik. Rencana ketiga yaitu
pertahankan kepala tempat tidur 30-45° dengan posisi leher tidak
menekuk gunanya adalah memfasilitasi drainasi vena dari otak sehingga
aliran darahkedan dari otak menjadi lancar. Rencana keempat yaitu
mempertahankan suhu normal karena apabila suhu tubuh meningkat akan
meningkatkan aliran darah ke otak sehingga akan meningkatkan Tekanan
Intra Kranial. Rencana kelima adalah monitor AGD,PaCO2 serta PaO2.
Gunanya adalah melihat kadar oksigen dan karbondioksida karena apabila
karbondioksida meningkat maka akan menimbulkan vasodilatasi sehingga
perlu untuk mempertahankan oksigen guna mempertahankan metabolisme
otak. Rencana keenam yaitu pertahankan pasien bedrest untuk mencegah
kembali terjadinya perdarahan. Rencana ketujuh adalah kaji respon pupil
 karena perubahan pupil menunjukkan perubahan pada tekanan pada saraf
okulomotorius dan optikus.
Rencana keperawatan pada pasien dengan diagnosa hambatan mobilitas
fisik diantaranya pertama melakukan tindakan ROM pasif. Menurut
Tarwoto (2013), mobilisasi sangat penting untuk meningkatkan kekuatan
otot, jantung dan pengembangan paru pasien stroke sehingga dapat
meminimalkan terjadinya stroke kedua. Teori ini diperkuat oleh penelitan
Ariyanti (2010) bahwa kekuatan otot dan kemampuan fungsional
meningkat secara signifikan setelah diberikan latihan. Intervensi kedua
adalah ubah posisi pasien setiap 2-4 jam gunanya untuk mencegah
terjadinya luka tekan akibat terlalu lama tidur pada satu sisi sehingga
jaringan yang tertekan akan kekuranga nutrisi yang dibawa darah melalui
oksigen. Rencana ketiga pada pasien bedrest letakkan telapak kaki di
penyangga tempat tidur, sanggah tangan dan pergelangan pada kelurusan
alamiah fungsinya adalah untuk mencegah deformitas dan mencegah
komplikasi seperti footdrop. Rencana keempat yaitu bantu pasien
menggunakan tongkat saat berjalan. Rencana kelima yaitu pasang pagar
tempat tidur setelah selesai melakukan tidakan. Rencana keenam ajarkan
pasien teknik mobilisasi, latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
dan rencana ketujuh yaitu ajarkan keluarga cara latihan ROM dan
perubahan posisi setiap 2-4 jam pada pasien

4. Implementasi Keperawatan
Pada diagnosa pertama partisipan 1 (Ny. R1) yaitu ketidakefektifan
bersihan jalan napas berhubungan dengan reflek batuk yang tidak
adekuat, tidak semua dilakukan sesuai intervensi. Tindakan yang
dilakukan adalah memposisikan pasien semi fowler, mengauskultasi suara
napas tambahan yang didapat yaitu suara gargling, melakukan tindakan
suction. Yang tidak efektif dilakukan adalah mengajarkan pasien batuk
efektif karena pasien masih mengalami penurunan kesadaran.
Pada diagnosa pertama pasrtisipan (Ny. R2) yaitu ketidakefektifan pola
napas adalah mengauskultasi suara napas, memposisikan pasien semi
fowler, memantau aliran oksigen dan air oksigen, memonitor tanda
hipotermi dan hipertermi, memonitor irama dan tekanan jantung , monitor
warna kulit, suhu dan kelembaban, monitor perubahan tanda tanda vital
Menurut observasi, implementasi yang di dilakukan oleh perawat di
ruangan telah sesuai dengan intervensi yang direncanakan.
Pada kedua partisipan dengan diagnosa yang sama yaitu ketidakefektifan
perfusi jaringan serebralberhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra
Kranial (TIK), tindakan yang dilakukan yaitu mengkaji tingkat kesadaran
dengan GCS, mempertahankan kepala tempat tidur 30-45° dengan posisi
leher tidak menekuk, memantau suhu, pertahankan pasien bedrest,
membatasi kunjungan, memantau pupil.
Menurut observasi yang dilihat peneliti di ruangan, tindakan yang tidak
sesuai dengan intervensi adalah mengukur tanda-tanda vital tidak
dilakukan setiap 1 jam hanya setiap shift dinas (per 7 jam), selain itu
tindakan lainnya telah sesuai dengan rencana.
Pada diagnosa hambatan mobilitas fisik pada kedua partisipan, tindakan
keperawatan yang dilakukan peneliti adalah melakukan ROM pasif secara
lembut/tidak kasar, mengubah posisi pasien setiap 2-4 jam, mengganjal
tangan dengan bantal, mengajarkan keluarga cara merubah posisi pasien,
cara mobilisasi ROM. Sedangkan yang tidak dilakukan peneliti
adalahpertama mengajarkan pasien cara mobilisasi/ ROM karena pasien
belum bisa berkomunikasi dan bergerak aktif, dan kedua tidak bisa
membantu mengajarkan pasien menggunakan tongkat saat berjalan karena
pasien masih dalam keadaan bedrest.
Menurut observasi peneliti, tindakan keperawatan yang tidak dijalankan
di ruangan yaitu mobilisasi ROM, perubahan posisi serta informasi pada
keluarga cara mobilisasi pada pasien sehingga keluarga tidak mengerti
apa yang harus dilakukakn pada nggota keluarga nya yang sakit.
Implementasi keperawatan yang juga tidak dilakukan pada Ny.R1 dan
Ny.R2 adalah masalah keperawatan yang menjadi penyerta diagnosa
utama. Contoh nya pada partisipan 1 (Ny.R1) dengan penyakit penyerta
bronkopneumonia dan pada partisipan 2 (Ny.R2) dengan DM Tipe II dan
 hipertensi. Hal ini dikarenakan keterbatasan peneliti sehingga peneliti
hanya berfokus pada tindakan untuk diagnosis utama penyakit stroke
hemoragik

5. Evaluasi Keperawatan
Tahap evaluasi merupakan tahap akhir dari proses yang digunakan untuk
menilai keberhasilan asuhan keperawatan atas tindakan yang diberikan.
Pada teori maupun kasus dalam membuat evaluasi disusun berdasarkan
tujuan dan kriteria hasil yang ingin dicapai.
Pada partisipan 1 (Ny.R1) tanggal 27 Mei 2017 tidak terdengar lagi suara
ronchi, suara napas normal yaitu vesikuler lalu pada tanggal 28 Mei 2017,
GCS meningkat yaitu dari GCS 12(E3M5V4) menjadi GCS 13(E4M5V4)
dan tingkat kesadaran juga berubah yang mana sebelumnya delirium
menjadi compos metis. Kekuatan otot juga telah mengalami perubahan
yaitu dari menjadi
444 222 444 333
444 222 444 333

Pada pasrtisipan 2 (Ny.R2) tekanan darah masih tinggi, pernapasan masih

cepat namun pada hari ke-5 pernafasan normal yaitu 22x/menit, tidak lagi
terdapat retraksi dinding dada saat bernapas. Pada tanggal 27 Mei 2917
GCS pasien naik dari GCS 8 (E2M3V3) menjadi GCS 9 (E3M3V3),
kekuatan otot pun telah mengalami perubahan yaitu
dari 111 333 menjadi 222 333
111 333 222 333
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian penerapan asuhan keperawatan pada pasien
dengan stroke hemoragikdi Bangsal Syaraf RSUP Dr. M. Djamil Padang pada
tahun 2017, peneliti mengambil kesimpulan sebagai berikut :
1. Hasil pengkajian pada Ny.R1 didapatkan pasien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS 12 (E3M5V4), tingkat kesadaran delirium,
terdapat suara tambahan gargling, mengeluarkan saliva, batuk,
hemiparise sinistra dan kekuatan otot
444 222
444 222

Sedangkan pada Ny.R2 didapatkan pasien mengalami penurunan

kesadaran dengan GCS 8 (E2M3V3), tingkat kesadaran samnolen,
ernapasan cepat (27x/menit) terdapat retraksi dinding dada, hemiparise
dextra dengan kekuatan otot
111 333
111 333

2. Menurut teori, diagnosis keperawatan yang muncul pada kasus stroke

hemoragik adalah sebanyak 11 masalah keperawatan. Pada partisipan 1
(Ny.R1)ditemukan 3 masalah keperawatan yaitu ketidakefektifan
bersihan jalan napas berhubungan dengan reflek batuk yang tidak
adekuat, ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
denganpeningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) serta hambatan
mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak. Diagnosis
pada partisipan 2 (Ny.R2)juga ditemukan 3 diagnosis yaitu
ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan depresi pusat
pernapasan, ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) dan hambatan mobilitas
fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak.
 3. Rencana keperawatan yang disusun tergantung kepada
masalahkeperawatan yang di temukan yaitu sesuai dengan teori yang
telah ada,berdasarkan dengan Nanda NIC-NOC, namun dalam ruangan
tidak semua intervensi yang dilakukan ke pasien
4. Implementasi keperawatan dilakukan pada tanggal 24 – 28 Mei 2017
yang dilakukan pada Ny.R1 dan Ny.R2 telah sesuai dengan rencana
tindakan, diantaranya melakukan suction, mengajarkan batuk efektif,
serta miring kanan kiri untuk masalah ketidakefektifan bersihan jalan
napas. Masalah ketidakefektifan pola napas dengan memonitor frekuensi
pernapasan, monitor retraksi dinding dada saat bernapas serta monitor
Oksigen. Diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dilakukan
dengan mengatur posisi kepala 30°, memantau tanda-tanda vital dan
GCS. Diagnosa ketiga hambatan mobilitas fisik yang dilakukan adalah
monitor kekuatan otot, melakukan ROM pasif, merubah posisi serta
memasang pengaman tempat tidur setelah selesai melakukan asuhan
keperawatan. Namun ada tindakan yang tidak dilakukan karena
membatasi profesi peneliti diantara nya tindakan pada penyakit penyerta
diagnosa utama partisipan 1 dan 2. Tindakan peneliti hanya berfokus
pada masalah utama pasien yaitu stroke hemoragik. Maka tindakan
keperawatan yang dilakukan peneliti hanya masalah biologis pasien
dengan diagnosa stroke hemoragik saja.
5. Hasil evaluasi yang dilakukan selama tanggal 24 – 28 Mei 2017 dalam
bentuk SOAP. Evaluasi pada masalah ketidakefektifan bersihan jalan
napas Ny.R1 pada hari ke-5 telah teratasi, diagnosa ketidakefektifan pola
napas pada Ny.R2 pada hari ke-5juga telah teratasi. Sedangkan diagnosa
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dan hambatan mobilitas fisik
pada kedua partisipan belum teratasi secara maksimal, namun pada hari
ke-4 dan ke-5 telah ada perbaikan kondisi dari sebelumnya.

B. Saran
1. Bagi perawat ruangan
 Diharapkan dapat memotivasi pasien serta keluarga tentang kasus stroke
hemoragik sehingga dapat meningkatkan asuhan keperawatan secara
biopsikososial dan spiritual
2. Bagi peneliti selanjutnya
Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai data pembanding yang
berkaitan dengan penyakit penyerta dari masalah utama stroke hemoragik.
DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2009. Cara mudah memahami & menghindari hipertensi jantung dan
stroke. Yogyakarta: Dianloka
Aminoff, M.J., & Josephson, S.A. 2014. Aminoff’s Neurology and General
Medicine. Elsevier
Ariyanti, D., Ismonah & Hendrajaya. 2010. Efektivitas active assestive Range Of
Motion (ROM) terhadap kekuatan otot ekstremitas pada pasien stroke non
hemoragik. http://download.portalgaruda.org. Diakses pada tanggal 28
Januari 2017 pada pukul 13.00 WIB.
Arum, S.P. 2015. Stroke kenali, cegah dan obati. Yogyakarta: EGC
Asmadi. 2008. Teknik prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Badan Pusat Statistik (BPS). 2011. Profil kesehatan tahun 2011. Diakses tanggal
23 Januari 2017 dari: http://www.bps.go.id/
Batticaca, F.B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Docthterman, J.M., & Wagner, C.M. 2013.
Nursing Interventions Classification (NIC), 6th edition. United State Of
America: Mosby Elsevier, Inc
Corwin, E.J. 2009. Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC
Debora, O. 2013. Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Salemba
Medika
Ghani, L., Mihardja, L.K., & Delima. 2015. Faktor Risiko Dominan Penderita
Stroke di Indonesia. Puslitbang Sumber Daya dan Pelayanan Kesehatan.
http://ejournal.litbang.depkes.go.id. Diakses pada tanggal 15 Januari 2017
pukul 08.00 wib
Goldszmith, Adrian, dkk. 2013. Stroke esensial edisi 2. Jakarta: PT.Indeks
Junaidi, I. 2011. Stroke waspadai ancamannya. Yogyakarta: PT.Andi
Kemenkes RI. 2013. Riset kesehatan dasar. Jakarta: Kemenkes RI
Levine, P.G. 2009. Strongger after stroke: panduan lengkap dan efektif terapi
pemulihan stroke. Alih bahasa: Rika Iffati Farihah. Jakarta: Etera
Misbach, J. 2011. Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., & Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC) 5th edition. United State Of America: Mosby
Elsevier, Inc
NANDA International. 2015. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2015-2017, edisi 10. Jakarta: EGC
Nursalam. 2011. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Pambudi, Hubertus Agung. 2008. Studi Fenomenologis: Kecemasan Keluarga
Pada Pasien Stroke . Jurnal Keperawatan Universitas Diponegoro
Semarang. http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Journal-3642-
ari%20pambudi.pdf . Diakses pada tanggal 19 Januari 2017 pukul 09.00
wib
Robinson, J.M., & Saputra, L. 2014. Visual Nursing (Medikal-Bedah) Jilid 1
(Martha Ardiaria, Penerjemah). Tangerang: Binarupa Aksara
Saryono, & Anggreni, MD. (2013). Metodologi Penelitian Kuantitatif dan
Kualitatif. Yogyakarta : Nuha Medika
Sikawin, C.A., Mulyadi., & Palendeng, H. 2013. Pengaruh Latihan Range Of
Motion (ROM) Terhadap Kekuatan Otot Pada Pasien Stroke. Jurnal
Keperawatan Universitas Sam Ratulangi Manado.
http://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/jkp/article/view/2174. Diakses pada
tanggal 19 januari 2017 pukul 11.00 WIB
Sutrisno, A. 2007. Stroke sebaiknya anda tau sebelum anda terserang stroke.
Jakarta: PT.Gramedia Utama
Sugiyono. 2014. Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif Dan R&D. Bandung:
Alfabeta
Tarwoto. 2013. Keperawatan Medikal Bedah, gangguan sistem persarafan.
Jakarta: CV.Sagung Seto.
Yudha, Fajar. 2014. Pengaruh range of motion (rom) terhadap kekuatan otot dan
rentang gerak pasien pasca perawatan stroke.
https://www.academia.edu/8462846/Pengaruh_Range_Of_Motion_ROM_t
erhadap_kekuatan_otot_dan_rentang_gerak_pasien_pasca_stroke. Diakses
pada tanggal 22 Januari 2017 pukul 10.00 WIB
 KEMENTERLAN KE6EHATAN RI

e’
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
9UMBERDAYA MANU6IA KE6EHATAN
POLITEI€NIK KESEHATAN KEHENKES PADANG

Padang 02Rfi 2017

Perihai :

iiepada Yth. :
Dlrelrfvr RSUP.dry.]omit R‹idang

Tempat

•ehuhungan dengan telak dilaksanakannya Ultan Semlnar Proposal

Karya Tufts tlmTab pada Mahasiswa Program Sidi KeperawaLan Padang
PoTteklres Xemenke6 Padang. maka dengan Inl kami mohon kepada
8apak/tbu urttuk memberikan izin kepada Mahastswa untuk melakukan
&ngZ/don di Insritusi yang Bapak/Ibn Ptmpte a.n :

Nurfadhilatul Alghani dan Efehtrolit pada Anal dengan DHF di Runngan Rabat
HSE Anak IRNA Webb W Arink RS£JP
Dr.M.Djamil Padang
Asuttan Kcperawaian uanggaan Pemcnuhan Otsi n
Agiistian Candra
143110203
pada Pasicn Ziib<rtulosis Pam di Ruang Rewrit triap Pam
RSUP Dr.M.Djamil Padang

3 Strokr Hemoragik di RSUP Dr..Djamil Padang Tahun

143II01R3
2017
Demikianlali kami snmpaikan, atas perhatian dan kesediaan 8apnk/Ibn
l‹arot samyaikan ucapan terfma kasih.

Nip:19590829 198210 1 001

1, Km BJdang DiklJt ROUP.Dr.MJamil Padzrig

0IRE¥TORAT JEKDERAL B1NA UPAYA KESEHATAN RSUP DR. Id. GAIL PADAN

NPV
LAMPIRAN 11

FORMAT DOKUMENTASI
ASUHANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identifikasi klien :
1) Nama : Ny. R
2) Tempat/tgl lahir : Tanjung Pinang, 10 Maret 1997
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Status kawin : Belum kawin
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : S1
7) Pekerjaan : Mahasiswi
8) Alamat : Jln. Belakang balok, Bukittinggi
9) Diagnose medis : Stroke Hemoragik + Bronkopneumonia
b. Identifikasi penanggung jawab
1) Nama : Tn. N
2) Pekerjaan : Wiraswasta
3) Alamat : Kampung Baru Keke RT 01/12 Kijang
Kota Bintan Kepulauan Riau
4) Hubungan : Ayah Kandung
c. Riwayat kesehatan :
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama
Pasien masuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang melalui IGD
pada tanggal 17 Mei 2017 pukul 10.30 WIB rujukan dari RS
Ibnu Sina Bukittinggi dengan keluhan penurunan kesadaran,
awalnya ketika pasien dibangunkan dari tempat tidur masih
menyahut panggilan namun anggota gerak kiri pasien terlihat
lemah lalu tiba-tiba pasien muntah 3x isi makanan setelah itu
baru pasien mengalami penurunan kesadaran dan dibawa ke RS
 Ibnu Sina Bukittinggi langsung di rujuk ke RSUP Dr. M. Djamil
Padang. Tindakan yang dilakukan IGD yaitu penilaian tingkat
kesadaran, GCS 10 (E2M5V3), klien terpasang infuse asering
12 jam/kolf, terpasang oksigen 5l/I, Tekanan Darah 100/70
mmHg, Nadi 79x/i, Pernapasan 21x/i, Suhu 36,6°c, pasien
terpasang NGT dan kateter
b) Keluhan saat dikaji (PQRST)
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24 Mei 2017, pasien
hari rawatan ke-8, keluarga mengatakan pasien baru bisa
membuka mata 1 hari yang lalu namun belum bisa diajak
berkomunikasi, saat dinilai GCS 12 (E3M5V4), tingkat
kesadaran delirium, Tekanan Darah 150/90 mmHg, Nadi 82x/i,
Pernapasan 20x/i, Suhu 37,3°c, muntah tidak ada, terpasang
infuse NaCl 0,9% 12 jam/kolf terpasang NGT dengan diit MC
1800 kkal, terpasang O2 3liter,saat dinilai kekuatan otot
444 222
444 222
2) Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah sebelumnya menderita
sakit seperti saat ini dan pasien tidak pernah jatuh, namun pasien
sering mengeluh sakit kepala bagian belakang dan sering pusing
namun tidak pernah periksa ke dokter dan pasien juga tidak rutin
cek tekanan darah ke pelayanan kesehatan
3) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat DM, Hipertensi, Penyakit Jantung Koroner dan
penyakit kronis lainnya.
d. Pola aktivitas sehari-hari (ADL)
1) Pola nutrisi
Keluarga mengatakan saat sehat pasien makan tidak teratur sehari
kadang 2x dan kadang 1x, pasien juga tidak suka makan sayur
namun suka konsumsi buah-buahan, minum air putih sebanyak 6-7
gelas (1200 - 1500cc /hari ).
Saat sakit pasien diberi diit MC 1800 kakal melalui NGT, infus
NaCl 0,9% 720 cc/hari.
 2) Pola eliminasi
Keluarga mengatakan saat sehat BAB pasien lancar 1 - 2 x sehari,
konsistensi lembek, tidak ada keluhan, dan BAK lancar, tidak ada
keluhan, sebanyak ± 6-7 x sehari (1000 – 1400 cc perharinya).
Saat sakit pasien terpasang kateter, input = 2600 cc/hari, urine 24
jam 2500 cc/hari warna kuning muda dan BAB 1x/ 3 hari,
konsistensi lembek, berwarna kuning kecoklatan.
3) Pola tidur dan istirahat
Sehat, tidur malam 5-6 jam/hari, tidur siang ± 2 jam/hari.
Sakit, pola tidur dan istirahat pasien tidak dapat dinilai karena
pasien lebih banyak tidur
4) Pola aktifitas dan latihan
Keluarga mengatakan saat sehat pasien aktif mengikuti organisasi di
kampusnya.Namun pada saat sakit pasien tidak bisa melakukan
aktivitas karena terjadi penurunan kesadaran dan ADL dibantu oleh
keluarga dan perawat
e. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Keadaan umum pasien lemah, tingkat kesadaran delirium, GCS 12
E3M5V4, TD= 130/ 80 mmHg, HR= 82 x / menit, RR= 20x / menit,
Suhu = 367,30C.
2) Kepala
Tidak ada lesi seperti luka/bengkak pada kepala, kulit kepala bersih,
rambut hitam panjang dan bersih
3) Wajah
Simetris, pucat N.V (Trigeminus) tidak dapat dinilai
4) Mata
Conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil an isokor
2mm/3mm N.II (optikus) tidak dapat dinilai, N.III (okulomotoris)
mata bereaksi terhadap cahaya, N.IV (troklearis) dapat mengikuti
arah pena ke atas dan ke bawah, N.VI (abdusen) dapat mengikuti
arah pena ke kiri dan ke kanan
5) Hidung
 Simetris kiri dan kanan, hidung bersih ,tidak ada pembengkakan
polip, terpasang 02 3l/I, Pernapasan 20 x/i, N.I (olfaktorius) tidak
dapat dinilai
6) Bibir, mulut dan gigi
Bibir pucat dan mukosa bibir kering, mulut dan gigi bersih NVII
(facialis) tidak dapat dinilai N.XII (hipoglasus) dapat mengeluarkan
lidak dan dapat mencongkan ke arah kiri dan kanan
7) Telinga
Telinga bersih, sejajar daun telinga kiri dan kanan, N.VIII
(akustikus), telinga kanan dapat mendengar suara gesekan jari
sedangkan telinga kiri tidak
8) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, N.X (vagus) tidak dapat dinilai
9) Thorak (paru-paru)
I : Simetris antara yang kiri dengan yang kanan
P : fremitus antara yang kiri dengan yang
kanan P : Bunyinya Sonor
A:terdengar suara tambahan (ronchi)
10) Jantung
I : Ictus Cordis tidak terlihat
P : Ictus Cordis tidak teraba
P : Sonor
A :Irama jantung teratur 82x/i
11) Abdomen
I : Perut tidak buncit, kulit perut tampak kering
P : tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
A : Irama bising usus 15x/menit
12) Genetalia
Bersih, terpasang kateter
13) Ekstermitas atas
Terpasang IVFD asering 12 jam/kolf pada tangan sebelah kanan,
tidak ada edema, CRT <2detik, reflek bisep kiri (-), reflek trisep kiri
(-), kekuatan otot

14) Ekstermitas bawah

Teraba hangat,CRT<2 detik, reflek patella kiri (-), tanda lasek =
kaki kiri tidak dapat diangkat >70°, bludinsky II = kaki kanan tidak
terangkat, reflek babinsky kiri (+), reflek caddok kiri (+), reflek
openhem kiri (+), reflek Gordon kiri (+)
2. ANALISA DATA
Data Masalah Etiologi
DS Ketidakefektifan Reflek batuk yang
- Keluarga
bersihan jalan napas tidak adekuat
mengatakan pasien
sering mengeluarkan
air liur
- Keluarga
mengatakan pasien
sering batuk
berdahak
DO
- pasien tampak
mengeluarkan air
liur
- auskultasi terdapat
suara gargling
pasien tampak batuk
DS Ketidakefektifan perfusi Peningkatan Tekanan
- Keluarga
jaringan serebral Intra Kranial (TK)
mengatakan pasien
baru baru bisa
membuka mata 1
hari yang lalu
- Keluarga
mengatakan pasien
gelisah
DO
- GCS 12 (E3M5V4)
- Kekuatan otot
444 222
444 222

- TD 130/ 80, ND 82,

P 20 x/i, S 37,3 oC
- Kulit teraba agak
hangat
- Terpasang 02 3l/i

DS Hambatan mobilitas Kelemahan anggota

- keluarga mengatakan
 pasien mengalami fisik gerak
kelemahan anggota
gerak kiri
- keluarga mengatakan
aktifitas pasien
dibantu
DO
- pasien tampak lemah
- reflek bisep kiri(-)
tidak ada gerakan
reflek
- reflek trisep kiri(-)
- reflek patella kiri (-)
- tanda lasek kiri ada
tahanan
- reflek caddok kiri
(+)
- reflek openhem kiri
(+)
- eflek Gordon kiri (+)
- pasien mengalami
hemiparise sinistra

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Ditemukan Dipecahkan

No
Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Ketidakefektifan bersihan 24 Mei 27 Mei
jalan napas berhubungan 2017 2017
dengan reflek batuk yang
tidak adekuat
2 Ketidakefektifan perfusi 24 Mei 28 Mei
jaringan serebral 2017 2017
berhubungan dengan
peningkatan Tekanan Intra
Kranial (TIK)
 3 Hambatan mobilitas fisik 24 Mei 28 Mei
berhubungan dengan 2107 2017
kelemahan anggota gerak

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N Diagnosa
NOC NIC
o Keperawatan
1 Ketidakefektifa Setelah dilakukan 3. Manajemen jalan nafas
n bersihan jalan asuhan keperawatan g. Posisikan pasien untuk
napas diharapkan bersihan memaksimalkan
berhubungan jalan menjadi efektif ventilasi
dengan reflek dengan kriteria hasil h. Identifikasi kebutuhan
batuk yang 5. Status pernafasan : aktual/potensial pasien
tidak adekuat g. Frekuensi untuk memasukkan alat
pernafasan membuka jalan nafas
normal (16- i. Buang sekret dengan
25x/menit) memotivasi pasien
h. Irama untuk melakukan batuk
pernafasan atau menyedot lender
teratur j. Instruksikan bagaimana
i. Kemampuan agar bias melakukan
untuk batuk efektif
mengeluarkan k. Auskultasi suara nafas
sekret l. Posisikan untuk
6. Tanda-tanda vital: meringankan sesak
g. Irama nafas
pernafasan
teratur
h. Tekanan darah 4. Monitor pernafasan
normal q. Monitor kecepatan,
(120/80mmHg) irama, kedalaman dan
i. Tekanan nadi kesulitan bernafas
normal (60-100 r. Catat pergerakan dada,
x/menit) catat
ketidaksimetrisan,
penggunaan otot bantu
pernafasan dan retraksi
otot
s. Monitor suara nafas
tambahan
t. Monitor pola nafas
u. Auskultasi suara nafas,
catat area dimana
terjadi penurunan atau
tidak adanya ventilasi
 dan keberadaan suara
nafas tambahan
v. Kaji perlunya
penyedotan pada
jalan nafas dengan
auskultasi suara nafas
ronki di paru
w. Monitor kemampuan
batuk efektif pasien
x. Berikan bantuan terapi
nafas jika diperlukan
(misalnya nebulizer)

2 Ketidakefektifa Setelah dilakukan 46. Kaji status neurologic

n perfusi tindakan keperawatan setiap jam
jaringan diharapkan perfusi 47. Kaji tingkat kesadaran
serebral jaringan serebral dengan GCS
berhubungan pasien menjadi efektif 48. Kaji pupil, ukuran,
dengan dengan kriteria hasil : respon terhadap cahaya,
peningkatan p. Tanda-tanda vital gerakan mata
Tekanan Intra normal 49. Kaji reflek kornea
Kranial (TIK) q. Status sirkulasi 50. Evaluasi keadaan motorik
lancer dan sensori pasien
r. Pasien 51. Monitor tanda vital setiap
mengatakan 1 jam
nyaman dan tidak 52. Hitung irama denyut
sakit kepala nadi, auskultasi adanya
s. Peningkatan kerja murmur
pupil 53. Pertahankan pasien
t. Kemampuan bedrest, beri lingkungan
komunikasi baik tenang, batasi
pengunjung, atur waktu
istirahat dan aktifitas
54. Pertahankan kepala
tempat tidur 30-45°
dengan posisi leher tidak
menekuk/fleksi
55. Anjurkan pasien agar
tidak menekuk
lutut/fleksi, batuk, bersin,
feses yang keras atau
mengedan
56. Pertahankan suhu normal
57. Pertahankan kepatenan
jalan napas, suction jika
perlu, berikan oksigen
100% sebelum suction
dan suction tidak lebih
 dari 15 detik
58. Monitor AGD, PaCO2
antara 35-45mmHg dan
PaO2 >80 mmHg
59. Bantu pasien dalam
pemeriksaan diagnostic
60. Berikan obat sesuai
program dan monitor
efek samping
(17)Antikoagulan:heparin
(18)Antihipertensi
(19)Antifibrolitik : Amicar
(20)Steroid, dexametason
(21)Fenitoin, fenobarbital :
Pelunak feses

3 Hambatan Setelah dilakukan 28. Kaji kemampuan motorik

mobilitas fisik tindakan keperawatan 29. Ajarkan pasien untuk
berhubungan diharapkan mobilitas melakukan ROM
dengan fisik tidak terganggu minimal 4x perhari bila
kelemahan kriteria hasil : mungkin
anggota gerak 13. Pe 30. Bila pasien di tempat
ningkatan aktifitas tidur, lakukan tindakan
fisik untuk meluruskan postur
14. Ti tubuh
dak ada kontraktur j. Gunakan papan kaki
otot k. Ubah posisi sendi
15. Ti bahu tiap 2-4 jam
dak ada ankilosis l. Sanggah tangan dan
pada sendi pergelangan pada
16. Ti kelurusan alamiah
dak terjadi 31. Observasi daerah yang
penyusutan otot tertekan, termasuk warna,
edema atau tanda lain
gangguan sirkulasi
32. Inspeksi kulit terutama
pada daerah tertekan, beri
bantalan lunak
33. Lakukan massage pada
daerah tertekan
34. Konsultasikan dengan
ahli fisioterapi
35. Kolaborasi stimulasi
elektrik
36. Kolaborasi dalam
penggunaan tempat tidur
anti dekubitus
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal Tindakan
Diagnosis
Keperawatan
1 24 Mei Ketidakefektifan 1. memantau S : keluarga
2017 bersihan jalan frekuensi mengatakan masih
napas pernapasan terdengar batuk
berhubungan 2. auskultasi suara berdahak pada
dengan reflek napas pasien
batuk yang tidak 3. miring kanan-kiri O:
adekuat untuk 1. suara napas
mengeluarkan tambahan
saliva gargling (+)
4. mengeluarkan 2. tampak banyak
tumpukan saliva penumpukan
dengan suction saliva
5. memotivasi A : masalah belum
pasien untuk teratasi
batuk efektif P : Intervensi
semampunya dilanjutkan

Ketidakefektifan 1. Memantau tanda- S : keluarga

perfusi jaringan tanda vital mengatakan pasien
serebral 2. Melakukan bicara masih pelo
berhubungan penilaian GCS dan belum
dengan 3. Mengelevasi nyambung apa yang
peningkatan kepala 15-30° dibicarakan
Tekanan Intra 4. Mengompres O:
Kranial (TIK) lipatan tubuh 1. Pelo (+)
dengan handuk 2. Tingkat
hangat kesadraan
5. Memonitor delirium
adanya 3. GCS 12
peningkatan TIK (E3M5V4)
6. Memonitor obat A : masalah belum
sesuai program teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
Hambatan 1. Monitor nilai S : keluarga
mobilitas fisik kekuatan otot mengatakan ADL
berhubungan 2. Melatih pasien masih
dengan mobilisasi dibantu
kelemahan dengan ROM O:
anggota gerak 3. Mengatur posisi 1. ADL dibantu
 nyaman pada keluarga dan
pasien perawat
4. Membantu pasien 2. Kekuatan otot
miring kanan-kiri 444 222
setiap 2 jam
5. Mengajarkan 444 222
pada keluarga
bagaimana cara A : masalah belum
merubah posisi teratasi
6. Memasang pagar P : intervensi
tempat tidur dilanjutkan
setiap selesai
melakukan
tindakan,
2 25 Mei Ketidakefektifan 1. mengeluarkan S : keluarga
2017 bersihan jalan tumpukan saliva mengatakan pasien
napas dengan suction masih batuk
berhubungan 2. memantau O:
dengan reflek frekuensi 1. suara napas
batuk yang tidak pernapasan tambahan
adekuat 3. miring kanan-kiri gargling (+)
untuk 2. pernapasan 23
mengeluarkan x/i
saliva A : masalah belum
4. memotivasi teratasi
pasien untuk P : Intervensi
batuk efektif dilanjutkan
semampunya

Ketidakefektifan 1. Memantau tanda- S : keluarga

perfusi jaringan tanda vital mengatakan pasien
serebral 2. Melakukan masih sering
berhubungan penilaian GCS mengantuk
dengan 3. Mengelevasi O:
peningkatan kepala 15-30° 1. Pelo (+)
Tekanan Intra 4. Mengompres 2. Banyak
Kranial (TIK) lipatan tubuh menutup mata
dengan handuk 3. Tingkat
hangat kesadaran
5. Memonitor delirium
adanya 4. GCS 12
peningkatan TIK (E3M5V4)
6. Memonitor obat A : masalah belum
sesuai program teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
 Hambatan 1. Monitor nilai S : keluarga
mobilitas fisik kekuatan otot mengatakan pasien
berhubungan 2. Melatih masih lemah
dengan mobilisasi O:
kelemahan dengan ROM 1. ADL dibantu
anggota gerak 3. Mengatur posisi keluarga dan
nyaman pada perawat
pasien 2. Kekuatan otot
4. Membantu pasien
miring kanan-kiri 444 222
setiap 2 jam 444 222
5. Mengajarkan
pada keluarga A : maslaah belum
bagaimana cara teratasi
merubah posisi P : intervensi
6. Memasang pagar dilanjutkan
tempat tidur
setiap selesai
melakukan
tindakan,
26 Mei Ketidakefektifan 1. mengeluarkan S : keluarga
2017 bersihan jalan tumpukan saliva mengatakan pasien
napas dengan suction masih batuk
berhubungan 2. miring kanan-kiri O:
dengan reflek untuk 1. suara napas
batuk yang tidak mengeluarkan tambahan
adekuat saliva gargling (+)
3. memantau 2. pernapasan 21
frekuensi x/i
pernapasan 3. sudah bisa batuk
4. memotivasi 4. penumpukan
pasien untuk saliva sedikit
batuk efektif A : masalah belum
semampunya teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
Ketidakefektifan 1. Memantau tanda- S : keluarga
perfusi jaringan tanda vital mengatakan pasien
serebral 2. Melakukan sudah bias
berhubungan penilaian GCS nyambung sedikit
dengan 3. Mengompres sedikit
peningkatan lipatan tubuh O:
Tekanan Intra dengan handuk 1. Pelo (+)
Kranial (TIK) hangat 2. Tingkat
4. Mengelevasi kesadaran
kepala 15-30° delirium
5. Memonitor 3. GCS 12
adanya (E3M5V4)
 peningkatan TIK A : masalah belum
6. Memonitor obat teratasi
sesuai program P : Intervensi
dilanjutkan
Hambatan 1. Monitor nilai S : keluarga dapat
mobilitas fisik kekuatan otot merubah posisi
berhubungan 2. Mengatur posisi pasien setiap 2 jam
dengan nyaman pada tanpa bantuan
kelemahan pasien perawat
anggota gerak 3. Melatih O:
mobilisasi 1. ADL dibantu
dengan ROM keluarga dan
4. Membantu pasien perawat
miring kanan-kiri 2. Kekuatan otot
setiap 2 jam
5. Mengajarkan 444 222
pada keluarga 444 222
bagaimana cara
merubah posisi A : masalah belum
setiap teratasi
6. Memasang pagar P : intervensi
tempat tidur dilanjutkan
setiap selesai
melakukan
tindakan
27 Mei Ketidakefektifan 1. mengeluarkan S : keluarga
2017 bersihan jalan tumpukan saliva mengatakan pasien
napas dengan suction tidak batuk
berhubungan 2. memantau O:
dengan reflek frekuensi 1. suara napas
batuk yang tidak pernapasan tambahan
adekuat 3. miring kanan-kiri gargling (-)
untuk 2. pernapasan 22
mengeluarkan x/i
saliva 3. penumpukan
4. memotivasi saliva hanya
pasien untuk sedikit
batuk efektif A : masalah teratasi
semampunya P : Intervensi
dihentikan
Ketidakefektifan 1. Memantau tanda- S : keluarga
perfusi jaringan tanda vital mengatakan pasien
serebral 2. Melakukan sudah bias membuka
berhubungan penilaian GCS mata tanpa dipanggil
dengan 3. Mengelevasi O:
peningkatan kepala 15-30° 1. Pelo (+)
Tekanan Intra 4. Mengompres 2. Tingkat
Kranial (TIK) lipatan tubuh kesadaran
 dengan handuk compos metis
hangat 3. GCS 13
5. Memonitor (E4M5V4)
adanya A : masalah teratasi
peningkatan TIK sebagian
6. Memonitor obat P : Intervensi
sesuai program dilanjutkan
Hambatan 1. Monitor nilai S : keluarga dapat
mobilitas fisik kekuatan otot merubah posisi
berhubungan 2. Melatih pasien setiap 2 jam
dengan mobilisasi tanpa bantuan
kelemahan dengan ROM perawat
anggota gerak 3. Mengatur posisi O:
nyaman pada 1. ADL dibantu
pasien keluarga dan
4. Membantu pasien perawat
miring kanan-kiri 2. Kekuatan otot
setiap 2 jam
5. Mengajarkan 444 333
pada keluarga 444 333
bagaimana cara
merubah posisi A : masalah belum
6. Memasang pagar teratasi
tempat tidur P : intervensi
setiap selesai dilanjutkan
melakukan
tindakan,
28 Mei Ketidakefektifan 1. Memantau tanda- S : keluarga
2017 perfusi jaringan tanda vital mengatakan pasien
serebral 2. Melakukan sudah bisa membuka
berhubungan penilaian GCS mata tanpa dipanggil
dengan 3. Mengelevasi O:
peningkatan kepala 15-30° 1. Pelo (+)
Tekanan Intra 4. Mengompres 2. Tingkat
Kranial (TIK) lipatan tubuh kesadaran
dengan handuk letargi
hangat 3. GCS 13
5. Memonitor (E4M5V4)
adanya A : masalah belum
peningkatan TIK teratasi
6. Memonitor obat P : Intervensi
sesuai program dilanjutkan
Hambatan 1. Monitor nilai S : keluarga dapat
mobilitas fisik kekuatan otot merubah posisi
berhubungan 2. Melatih pasien setiap 2 jam
dengan mobilisasi tanpa bantuan
kelemahan dengan ROM perawat
anggota gerak 3. Mengatur posisi O:
 nyaman pada 1. ADL dibantu
pasien keluarga dan
4. Membantu pasien perawat
miring kanan-kiri 2. Kekuatan otot
setiap 2 jam 444 333
5. Mengajarkan
pada keluarga 444 333
bagaimana cara
merubah posisi A : masalah teratasi
6. Memasang pagar sebagian
tempat tidur P : intervensi
setiap selesai dihentikan
melakukan
tindakan,
LAMPIRAN 12

FORMAT DOKUMENTASI
ASUHANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identifikasi klien :
1) Nama : Ny. R2
2) Tempat/tgl lahir : Muaro Bungo, 05 Agustus 1962
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Status kawin : Kawin
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMP
7) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8) Alamat : Muaro Bungo, Jambi
9) Diagnose medis : Stroke Hemoragik + DM Tipe II
b. Identifikasi penanggung jawab
1) Nama : Tn. K
2) Pekerjaan : Wiraswasta
3) Hubungan : Suami
4) Riwayat kesehatan :
c. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama
Pasien masuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang melalui IGD pada
tanggal 23 Mei 2017 pukul 23.30 WIB dirujuk dari RS Muaro
Bungo dengan keluhan penurunan kesadaran 12 jam sebelum
masuk Rumah Sakit yang terjadi tiba-tiba saat pasien istirahat
tidak menyahut panggilan dari keluarga dan lemah anggota gerah
kanan. Pasien muntah 1x dengan warna hitam dibawa ke RS
Muaro Bungo dan langsung dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil
 Padang. Tindakan yang dilakukan IGD yaitu penilaian tingkat
kesadaran (samnolen), GCS 8 (E2M3V3), pasien terpasang
infuse asering 12 jam/kolf, terpasang oksigen 5l/i, Tekanan
Darah 210/100 mmHg , Nadi 90x/i ,Pernapasan 24x/i, Suhu 37,1
,terpasang NGT dan kateter
2) Keluhan saat dikaji (PQRST)
Pada saat dikaji pada tanggal 24 Mei 2017, keluarga mengatakan
pasien belum bisa diajak berkomunikasi, saat dinilai GCS 8
(E2M3V3), tingkat kesadaran samnolen, Tekanan Darah 180/100
mmHg, Nadi 79x/i, Pernasapasan 27x/i, Suhu 38,1°c, muntah
tidak ada, terpasang infuse Asering 12 jam/kolf, terpasang NGT
dengan diit MC DD 1500 kkal, terpasang O2 5 liter, auskultasi
terdapat suara tambahan 333 gargling, kekuatan otot
n yaitu
1 1 1
pern a p asa 333
111

d. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mempunyai riwayat Hipertensi sejak lima tahun yang lalu dan
riwayat penyakit diabetes mellitus tipe II sejak 3 tahun yang lalu.
Penyakit tsb tidak terkontrol dan pasien tidak minum obat.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat DM, Hipertensi, Penyakit Jantung Koroner dan penyakit
kronis lainnya.
f. Pola aktivitas sehari-hari (ADL)
1) Pola nutrisi
Saat sehat pasien makan 3x sehari dengan nasi + lauk + sayur,
namun jarang makan buah, dan minum air putih sebanyak 8-9
gelas (1800 - 2000cc /hari ).
Saat sakit pasien diberi diit MC DD 1500 kkal melalui NGT,
infus Asering 720 cc/hari.
2) Pola eliminasi
 Keluarga mengatakan saat sehat BAB pasien lancar 1x sehari,
konsistensi lembek, tidak ada keluhan, dan BAK lancar, tidak
ada keluhan, sebanyak ± 7-8 x sehari (1400 – 1800 cc
perharinya).
Saat sakit pasien terpasang kateter, input 2300 cc/hari, urine 24
jam 1500 cc/hari, warna kuning muda dan BAB 1x4 hari,
konsistensi cair, berwarna kuning pekat
3) Pola tidur dan istirahat
Sehat, tidur malam 7-8 jam/hari, tidur siang ± 1 jam/hari.
Saat sakit, pola tidur dan istirahat pasien tidak dapat dinilai
karena pasien penurunan kesadaran
4) Pola aktifitas dan latihan
Saat sehat keluarga mengatakan pasien merupakan seorang ibu
rumah tangga dan sesekali melakukan kegiatan berdagang sayur,
namun saat sakit pasien mengalami penurunan kesadaran
sehingga pemenuhan ADL pasien dibantu oleh perawat keluarga
g. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Pasien lemah, tingkat kesadaran samnolen, GCS 8 E2M3V3, TD
210/ 100 mmHg, Nadi 79 x / menit, Pernapasan 27x / menit,
Suhu 38,10C.
2) Kepala
Tidak ada lesi seperti luka/bengkak pada kepala, rambut pendek
beruban dan sedikit kotor
3) Wajah
Simetris, pucat N.V (Trigeminus) tidak dapat dinilai
4) Mata
Conjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor N.II
(optikus) tidak dapat dinilai, N.III (okulomotoris) mata bereaksi
terhadap cahaya, N.IV (troklearis) tidak dapat dinilai, N.VI
(abdusen) tidak dapat dinilai
5) Hidung
Simetris kiri dan kanan, hidung ada sekret, tidak ada
pembengkakan polip, terpasang 02 5l/I, Pernapasan 27x/i, N.I
(olfaktorius) tidak dapat dinilai
 6) Bibir, mulut dan gigi
Bibir pecah-pecah dan mukosa bibir kering, mulut bersih gigi
terdapat karies gigi NVII (facialis) tidak dapat dinilai, N.XII
(hipoglasus) tidak dapat dinilai

7) Telinga
Telinga ada serumen, sejajar daun telinga kiri dan kanan, N.VIII
(akustikus), tidak dapat dinilai
8) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, N.X (vagus) tidak dapat dinilai
9) Thorak (paru-paru)
I : Simetris antara yang kiri dengan yang kanan, terlihat retraksi
dinding dada saat bernapas
P : fremitus sama antara yang kiri dengan yang kanan
P : Bunyinya Sonor
A : Vesikuler
10) Jantung
I : Ictus Cordis tidak
terlihat P : Ictus Cordis
tidak teraba P : Sonor
A :Irama jantung teratur 82x/i
11) Abdomen
I : Perut tidak buncit, kulit perut tampak kering
P : tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
A : Irama bising usus 15x/menit
12) Genetalia
Bersih, terpasang kateter
13) Ekstermitas atas
Terpasang IUFD NaCL asering 12 jam/kolf pada kaki sebelah
kiri, tanga edema, CRT <2detik, reflek bisep kanan (-), reflek
trisep kanan (-)
14) Ekstermitas bawah
Teraba hangat,CRT<2 detik, reflek patella kanan (-), tanda lasek
(+), bludinsky II (+), reflek babinsky kanan (+), reflek caddok
kanan (+), reflek openhem kanan (+), reflek Gordon kanan (+),
Kekuatan otot
111 333
111 333

2. ANALISA DATA
 Data Masalah Etiologi
DS Ketidakefektifan opola Depresi pusat
- Keluarga
napas pernapasan
mengatakan napas
pasien sesak
DO
- Irama pernapasan
tidak teratur
- Frekuensi
pernapasan
27x/menit
- Terdapat retraksi
dinding dada saat
bernapas
- Terpasang O2 non
rebrething

DS Ketidakefektifan perfusi Peningkatan Tekanan

- Keluarga
jaringan serebral Intra Kranial (TK)
mengatakan pasien
belum sadarkan diri
- Keluarga
mengatakan pasien
terasa panas
DO
- TD 210/ 100
mmHg
- Nadi 79 x / menit
- Pernapasan 27x /
menit,
- Suhu 38,10C.
- Kulit teraba agak
hangat
- Terpasang 02 5
liter

DS Hambatan mobilitas Kelemahan anggota

- keluarga mengatakan
fisik gerak
pasien mengalami
kelemahan anggota
gerak kanan
- keluarga mengatakan
aktifitas pasien
dibantu
DO
- pasien tampak lemah
- reflek bisep kanan(-)
 tidak ada gerakan
reflek
- reflek trisep kanan(-)
- reflek patella kanan
(-)
- tanda lasek kanan
(+)
- reflek caddok kanan
(+)
- reflek openhem
kanan (+)
- reflek Gordon kanan
(+)
- pasien mengalami
hemiparise dextra
- kekuatan otot
111 333
111 333

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Ditemukan Dipecahkan

No
Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Ketidakefektifan pola 24 Mei 27 Mei
napas berhubungan dengan 2017 2017
depresi pusat pernapasan
2 Ketidakefektifan perfusi 24 Mei 28 Mei
jaringan serebral 2017 2017
berhubungan dengan
peningkatan Tekanan Intra
Kranial (TIK)
3 Hambatan mobilitas fisik 24 Mei 28 Mei
berhubungan dengan 2107 2017
kelemahan anggota gerak
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
pola napas tindakan k. Posisikan pasien untuk
berhubungan keperawatan memaksimalkan ventilasi
dengan depresi diharapkan pola l. Identifikasi kebutuhan
pusat pernapasan nafas pasien aktual/potensial pasien
menjadi efektif untuk memasukkan alat
dengan kriteria membuka jalan nafas
hasil: m. Instruksikan bagaimana
5. Status agar bias melakukan batuk
pernafasan efektif
k. Frekuensi n. Auskultasi suara nafas
pernafasan o. Posisikan untuk
normal (16- meringankan sesak nafas
25x/menit)
l. Irama Terapi oksigen
pernafasan m. Siapkan peralatan oksigen
teratur dan berikan melalui system
m. Suara humidifier
auskultasi n. Berikan oksigen tambahan
nafas normal seperti yang diperintahkan
n. Kepatenan o. Monitor aliran oksigen
jalan nafas p. Monitor efektifitas terapi
o. Retraksi oksigen
dinding dada q. Amati tanda-tanda
tidak ada hipoventialsi induksi
oksigen
6. Tingkat r. Konsultasi dengan tenaga
kelelahan kesehatan lain mengenai
berkurang penggunaan oksigen
dengan kriteria tambahan selama kegiatan
hasil : dan atau tidur
i. Kelelahan
tidak ada Monitor tanda-tanda vital
j. Nyeri otot q. Monitor tekanan darah,
tidak ada nadi, suhu dan status
k. Kualitas pernafasan dengan tepat
istirahat r. Monitor tekanan darah saat
cukup pasien berbaring, duduk
l. Kualitas tidur dan berdiri sebelum dan
cukup setelah perubahan posisi
s. Monitor dan laporkan tanda
dan gejala hipotermia dan
hipertermia
t. Monitor keberadaan nadi
 dan kualitas nadi
u. Monitor irama dan tekanan
jantung
v. Monitor suara paru-paru
w. Monitor warna kulit, suhu
dan kelembaban
x. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda vital

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 61. Kaji status neurologic

perfusi jaringan tindakan setiap jam
serebral keperawatan 62. Kaji tingkat kesadaran
berhubungan diharapkan perfusi dengan GCS
dengan jaringan serebral 63. Kaji pupil, ukuran, respon
peningkatan pasien menjadi terhadap cahaya, gerakan
Tekanan Intra efektif dengan mata
Kranial (TIK) kriteria hasil : 64. Kaji reflek kornea
u. Tanda-tanda 65. Evaluasi keadaan motorik
vital normal dan sensori pasien
v. Status sirkulasi 66. Monitor tanda vital setiap
lancer 1 jam
w. Pasien 67. Hitung irama denyut nadi,
mengatakan auskultasi adanya murmur
nyaman dan 68. Pertahankan pasien
tidak sakit bedrest, beri lingkungan
kepala tenang, batasi
x. Peningkatan pengunjung, atur waktu
kerja pupil istirahat dan aktifitas
y. Kemampuan 69. Pertahankan kepala
komunikasi baik tempat tidur 30-45°
dengan posisi leher tidak
menekuk/fleksi
70. Anjurkan pasien agar
tidak menekuk
lutut/fleksi, batuk, bersin,
feses yang keras atau
mengedan
71. Pertahankan suhu normal
72. Pertahankan kepatenan
jalan napas, suction jika
perlu, berikan oksigen
100% sebelum suction
dan suction tidak lebih
dari 15 detik
73. Monitor AGD, PaCO2
antara 35-45mmHg dan
PaO2 >80 mmHg
 74. Bantu pasien dalam
pemeriksaan diagnostic
75. Berikan obat sesuai
program dan monitor efek
samping
(22)Antikoagulan:heparin
(23)Antihipertensi
(24)Antifibrolitik : Amicar
(25)Steroid, dexametason
(26)Fenitoin, fenobarbital :
Pelunak feses

3 Hambatan Setelah dilakukan 37. Kaji kemampuan motorik

mobilitas fisik tindakan 38. Ajarkan pasien untuk
berhubungan keperawatan melakukan ROM minimal
dengan diharapkan 4x perhari bila mungkin
kelemahan mobilitas fisik tidak 39. Bila pasien di tempat
anggota gerak terganggu kriteria tidur, lakukan tindakan
hasil : untuk meluruskan postur
17. P tubuh
eningkatan m. Gunakan papan kaki
aktifitas fisik n. Ubah posisi sendi
18. T bahu tiap 2-4 jam
idak ada o. Sanggah tangan dan
kontraktur otot pergelangan pada
19. T kelurusan alamiah
idak ada 40. Observasi daerah yang
ankilosis pada tertekan, termasuk warna,
sendi edema atau tanda lain
20. T gangguan sirkulasi
idak terjadi 41. Inspeksi kulit terutama
penyusutan otot pada daerah tertekan, beri
bantalan lunak
42. Lakukan massage pada
daerah tertekan
43. Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi
44. Kolaborasi stimulasi
elektrik
45. Kolaborasi dalam
penggunaan tempat tidur
anti dekubitus
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tindakan
Tanggal Diagnosis Evaluasi
Keperawatan
1 24 Mei Ketidakefektifan 1. posisikan pasien S : keluarga
2017 pola napas untuk mengatakan napas
berhubungan memaksimalkan pasien masih sesak
dengan depresi ventilasi O:
pusat 2. auskultasi suara 3. pernapasan 27
pernapasan napas x/menit
3. ketiga posisikan 4. terdapat retraksi
pasien untuk dinding dada
meringankan saat bernapas
sesak napas A : masalah belum
4. keempat siapkan teratasi
alat oksigen P : Intervensi
5. monitor aliran dilanjutkan
oksigen
6. monitor tanda
hipotermi dan
hipertermi
7. monitor irama
dan tekanan
jantung
8. monitor warna
kulit, suhu dan
kelembaban
9. monitor
perubahan tanda
tanda vital

Ketidakefektifan 7. Memantau tanda- S : keluarga

perfusi jaringan tanda vital mengatakan pasien
serebral 8. Melakukan belum sadar
berhubungan penilaian GCS O:
dengan 9. Mengelevasi 4. Tingkat
peningkatan kepala 15-30° kesadaran
Tekanan Intra 10. Mengompres samnolen
Kranial (TIK) lipatan tubuh 5. GCS
dengan handuk 8(E2M3V3)
hangat A : masalah belum
11. Memonitor teratasi
adanya P : Intervensi
 peningkatan TIK dilanjutkan
12. Memonitor
obat sesuai
program
Hambatan 7. Monitor nilai S : keluarga
mobilitas fisik kekuatan otot mengatakan ADL
berhubungan 8. Melatih pasien dibantu
dengan mobilisasi O:
kelemahan dengan ROM 3. ADL dibantu
anggota gerak 9. Mengatur posisi keluarga dan
nyaman pada perawat
pasien 4. Kekuatan otot
10. Membantu
pasien miring
kanan-kiri setiap 111 333
2 jam
11. Mengajarkan 111 333
pada keluarga
bagaimana cara A : masalah belum
merubah posisi teratasi
12. Memasang P : intervensi
pagar tempat dilanjutkan
tidur setiap
selesai
melakukan
tindakan,
2 25 Mei Ketidakefektifan 1. posisikan pasien S : keluarga
2017 pola napas untuk mengatakan napas
berhubungan memaksimalkan pasien masih pendek
dengan depresi ventilasi O:
pusat 2. auskultasi suara 3. pernapasan 29
pernapasan napas x/menit
3. ketiga posisikan 4. terdapat retraksi
pasien untuk dinding dada
meringankan A : masalah belum
sesak napas teratasi
4. keempat siapkan P : Intervensi
alat oksigen dilanjutkan
5. monitor aliran
oksigen
6. monitor tanda
hipotermi dan
hipertermi
7. monitor irama
dan tekanan
jantung
8. monitor warna
kulit, suhu dan
 kelembaban
9. monitor
perubahan tanda
tanda vital
Ketidakefektifan 7. Memantau tanda- S : keluarga
perfusi jaringan tanda vital mengatakan pasien
serebral 8. Melakukan masih terasa panas
berhubungan penilaian GCS O:
dengan 9. Mengelevasi 5. Tingkat
peningkatan kepala 15-30° kesadaran
Tekanan Intra 10. Mengompres samnolen
Kranial (TIK) lipatan tubuh 6. GCS 8
dengan handuk (E2M3V3)
hangat 7. Tekanan darah
11. Memonitor 180/90 mmHg
adanya 8. Suhu 38,7°
peningkatan TIK A : masalah belum
12. Memonitor teratasi
obat sesuai P : Intervensi
program dilanjutkan
Hambatan 7. Monitor nilai S : keluarga
mobilitas fisik kekuatan otot mengatakan ADL
berhubungan 8. Melatih pasien dibantu
dengan mobilisasi O:
kelemahan dengan ROM 3. ADL dibantu
anggota gerak 9. Mengatur posisi keluarga dan
nyaman pada perawat
pasien 4. Kekuatan otot
10. Membantu
pasien miring 111 333
kanan-kiri setiap 111 333
2 jam
11. Mengajarkan A : masalah belum
pada keluarga teratasi
bagaimana cara P : intervensi
merubah posisi dilanjutkan
12. Memasang
pagar tempat
tidur setiap
selesai
melakukan
tindakan,
3 26 Mei Ketidakefektifan 1. posisikan pasien S : keluarga
2017 pola napas untuk mengatakan napas
berhubungan memaksimalkan pasien masih sesak
dengan depresi ventilasi (semi O:
pusat fowler) 1. pernapasan 27
pernapasan 2. auskultasi suara x/menit
 napas 2. terdapat retraksi
3. ketiga posisikan dinding dada
pasien untuk 3. terpasang O2
meringankan non rebrething 8
sesak napas liter
4. keempat siapkan A : masalah belum
alat oksigen teratasi
5. monitor aliran P : Intervensi
oksigen dilanjutkan
6. monitor tanda
hipotermi dan
hipertermi
7. monitor irama
dan tekanan
jantung
8. monitor warna
kulit, suhu dan
kelembaban
monitor perubahan
tanda tanda vital
Ketidakefektifan 7. Memantau tanda- S : keluarga
perfusi jaringan tanda vital mengatakan pasien
serebral 8. Melakukan sudah bisa membuka
berhubungan penilaian GCS mata apabila
dengan 9. Mengompres dipanggil keras
peningkatan lipatan tubuh O:
Tekanan Intra dengan handuk 4. Tingkat
Kranial (TIK) hangat kesadaran
10. Mengelevasi samnolen
kepala 15-30° 5. GCS
11. Memonitor (E3M3V3)
adanya 6. Tekanan darah
peningkatan TIK 190/80 mmHg
12. Memonitor A : masalah belum
obat sesuai teratasi
program P : Intervensi
dilanjutkan
Hambatan 7. Monitor nilai S : keluarga dapat
mobilitas fisik kekuatan otot merubah posisi
berhubungan 8. Mengatur posisi pasien setiap 2 jam
dengan nyaman pada tanpa bantuan
kelemahan pasien perawat
anggota gerak 9. Melatih O:
mobilisasi 3. ADL dibantu
dengan ROM keluarga dan
10. Membantu perawat
pasien miring 4. Kekuatan otot
kanan-kiri setiap
111 333
111 333
 2 jam
11. Mengajarkan
pada keluarga
bagaimana cara A : masalah belum
merubah posisi teratasi
setiap P : intervensi
12. Memasang dilanjutkan
pagar tempat
tidur setiap
selesai
melakukan
tindakan
4 27 Mei Ketidakefektifan 1. posisikan pasien S : keluarga
2017 pola napas untuk mengatakan sesak
berhubungan memaksimalkan napas pasien
dengan depresi ventilasi (semi berkurang
pusat fowler) O:
pernapasan 2. auskultasi suara 1. pernapasan 25
napas x/menit
3. ketiga posisikan 2. tidak terdapat
pasien untuk retraksi dinding
meringankan dada
sesak napas A : masalah teratasi
4. keempat siapkan sebagian
alat oksigen P : Intervensi
5. monitor aliran dilanjutkan
oksigen
6. monitor tanda
hipotermi dan
hipertermi
7. monitor irama
dan tekanan
jantung
8. monitor warna
kulit, suhu dan
kelembaban
monitor perubahan
tanda tanda vital
Ketidakefektifan 7. Memantau tanda- S : keluarga
perfusi jaringan tanda vital mengatakan pasien
serebral 8. Melakukan sudah bias membuka
berhubungan penilaian GCS dengan dipanggil
dengan 9. Mengelevasi keras namun belum
peningkatan kepala 15-30° bisa diajak
Tekanan Intra 10. Mengompres berkomunikasi
Kranial (TIK) lipatan tubuh O:
dengan handuk 4. Tingkat
hangat kesadaran
 11. Memonitor samnolen
adanya 5. GCS 9
peningkatan TIK (E3M3V3)
12. Memonitor A : masalah teratasi
obat sesuai sebagian
program P : Intervensi
dilanjutkan
Hambatan 7. Monitor nilai S : keluarga dapat
mobilitas fisik kekuatan otot merubah posisi
berhubungan 8. Melatih pasien setiap 2 jam
dengan mobilisasi tanpa bantuan
kelemahan dengan ROM perawat
anggota gerak 9. Mengatur posisi O:
nyaman pada 3. ADL dibantu
pasien keluarga dan
10. Membantu perawat
pasien miring 4. Kekuata otot
kanan-kiri setiap
2 jam 222 333
11. Mengajarkan
222 333
pada keluarga
bagaimana cara
merubah posisi A : masalah belum
12. Memasang teratasi
pagar tempat P : Intervensi
tidur setiap dilanjutkan
selesai
melakukan
tindakan,
5 28 Mei Ketidakefektifan 1. posisikan pasien S : keluarga
2017 pola napas untuk mengatakan sesak
berhubungan memaksimalkan napas pasien tidak
depresi pusat ventilasi (semi ada
pernapasan fowler) O:
2. auskultasi suara 1. pernapasan 22
napas x/menit
3. ketiga posisikan 2. tidak terdapat
pasien untuk retraksi dinding
meringankan dada
sesak napas A : masalah teratasi
4. keempat siapkan sebagian
alat oksigen P : Intervensi
5. monitor aliran dilanjutkan
oksigen
6. monitor tanda
hipotermi dan
hipertermi
7. monitor irama
 dan tekanan
jantung
8. monitor warna
kulit, suhu dan
kelembaban
9. monitor
perubahan tanda
tanda vital
Ketidakefektifan 7. Memantau tanda- S : keluarga
perfusi jaringan tanda vital mengatakan pasien
serebral 8. Melakukan sudah bias membuka
berhubungan penilaian GCS dengan dipanggil
dengan 9. Mengelevasi keras namun belum
peningkatan kepala 15-30° bisa diajak
Tekanan Intra 10. Mengompres berkomunikasi
Kranial (TIK) lipatan tubuh O:
dengan handuk 1. Tingkat
hangat kesadaran
11. Memonitor samnolen
adanya 2. GCS 9
peningkatan TIK (E3M3V3)
12. Memonitor A : masalah teratasi
obat sesuai sebagian
program P : Intervensi
dilanjutkan
Hambatan 7. Monitor nilai S : keluarga dapat
mobilitas fisik kekuatan otot merubah posisi
berhubungan 8. Melatih pasien setiap 2 jam
dengan mobilisasi tanpa bantuan
kelemahan dengan ROM perawat
anggota gerak 9. Mengatur posisi O:
nyaman pada 3. ADL dibantu
pasien keluarga dan
10. Membantu perawat
pasien miring 4. Kekuata otot
kanan-kiri setiap
2 jam 222 333
11. Mengajarkan 222 333
pada keluarga
bagaimana cara
merubah posisi
12. Memasang
pagar tempat
tidur setiap
selesai
melakukan
tindakan,