PENGKAJIAN KEPERAWATAN

JENIS DATA Berdasarkan SUMBER DATA

DATA PRIMER DATA SEKUNDER

• Data sekunder adalah data yang diperoleh

 Adalah data yang selain dari klien, misalnya dari keluarga,
diperoleh secara teman, catatan perawat, dokter, ahli gizi,
langsung dari klien ahli fisioterapi, serta dari hasil pemeriksaan
laboratorium, hasil rontgen atau hasil
 Misal: Nadi=88x/mnt
pemeriksaan diagnostik lainnya (misal: USG
dll)
• Misal: keluarga mengatakan bahwa klien
muntah 3x
 JENIS DATA SECARA UMUM

DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)

● Data subjektif merupakan ● Data objektif didasarkan pada
informasi yang disampaikan fenomena yang dapat diamati
klien kepada perawat selama secara faktual
interview ● Data tersebut dapat diamati atau
● Data subjektif disebut juga diukur melalui indera perawat
gejala (symptom) ● Data objektif disebut juga tanda
● Misal: klien mengatakan sesak (sign)
nafas ● Misal: RR=30x/mnt
4 10/15/2021
Asuhan Keperawatan Pengkajian

Diagnosis Keperawatan Evaluasi Diagnosis Intervensi

merupakan bagian vital
dalam menentukan asuhan
keperawatan yang sesuai
untuk membantu klien
mencapai kesehatan yang
optimal Implementasi
 Standar Asuhan Keperawatan
Tanda & Gejala
Faktor Risiko Kriteria Hasil

Diagnosis Luaran
(SDKI) (SLKI)

Intervensi
(SIKI)

Observasi
Terapeutik Edukasi
Kolaborasi
3S
SDKI-SLKI-SIKI
 JENIS DIAGNOSIS

Tanda/Gejala
Aktual Mayor dan Minor
Negatif
Diagnosis Risiko Faktor Risiko
Keperawatan

Promosi Tanda/Gejala
Positif
Kesehatan Mayor dan Minor

Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification
(ICNP, 2015)
 KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INDIKATOR DIAGNOSTIK

TANDA DAN GEJALA

• Ditemukan sebanyak
Mayor 80-100% untuk
validasi diagnosis

• Tidak harus ditemukan

Minor • Jika ditemukan dapat mendukung
penegakan diagnosis
 KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MASALAH / LABEL DIAGNOSIS

Fokus Diagnosis

Gangguan Pertukaran Gas

Penurunan Curah Jantung
Intoleransi Aktivitas
Defisit Pengetahuan

Deskriptor
Contoh Deskriptor dan Fokus Diagnostik pada Diagnosis Keperawatan
 PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Penulisan Three Part
● Diagnosis Aktual
Masalah berhubungan dengan Penyebab
dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Penulisan Two Part

● Diagnosis Risiko
Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

● Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala
 Contoh
diagnosis aktual

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Peyebab

Tanda dan Gejala

Bersihan jalan napas tidak

efektif b.d. spasme jalan napas
d.d. batuk tidak efektif, sputum
berlebih, mengi, dispnea, gelisah
 Contoh
diagnosis risiko
Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Faktor Risiko

Kondisi Klinis Terkait

Risiko aspirasi dibuktikan dengan

tingkat kesadaran menurun
 Contoh
diagnosis promkes
Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Tanda dan Gejala

Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan

pasien ingin meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan
karakteristik urin normal
 Proses Penegakan Diagnosis dan
Penentuan Luaran serta Intervensi Keperawatan

● Proses menarik kesimpulan dari masalah yang dialami

pasien dengan menggunakan clinical judgement
(penilaian klinis)
● Penetapan Luaran dan Intervensi didasarkan pada
diagnosis keperawatan
● Penulisan label merujuk pada SDKI, SLKI dan SIKI

DPP - PPNI
 PENENTUAN PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
01 02
PRINSIP GADAR KELUHAN UTAMA
FOKUS Keluhan yang paling
GANGGUAN ABC menonjol dan
mengganggu

03
DATA
TERBANYAK
Hitung jumlah data
subjektif dan Objektif
 Tahapan Penegakan Diagnosis dan
Penentuan Luaran serta Intervensi
Keperawatan
1
Analisis Data
• Bandingkan data dengan nilai normal
• Kelompokkan data

2
Identifikasi Masalah • Masalah Aktual, Risiko, Promkes

3Perumusan • Three part (Aktual)

Diagnosis • Two part (Risiko dan Promkes)

4Penentuan Luaran • Label Luaran dan Kriteria Hasil

Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia
(PPNI, 2005); Ackley, Ladwig & Makic
(2017); Berman, Snyder & Frandsen
5 Penentuan
Intervensi
(2015); Potter & Perry (2013)
Penetapan Luaran Keperawatan
Penetapan luaran memenuhi prinsip SMART

S • Spesific Label dan indikator

M • Measurable distandarisasi

A • Attainable Disesuaikan

• Realistic
kondisi pasien
R dengan

T • Timed menggunakan
clinical judgement
perawat
Diadaptasi dari:
Ackley et al (2017), Berman et al (2015), Doenges et al (2013), Potter & Perry (2013),
Jenis luaran keperawatan
Luaran
Positif
Luaran
Keperawatan
Luaran
Negatif
Jenis luaran keperawatan (lanjutan)
No Jenis Luaran Contoh Luaran

1 Positif Bersihan Jalan Napas

(Perlu ditingkatkan) Keseimbangan Cairan
Integritas Jaringan
Citra Tubuh
2 Negatif Tingkat Nyeri
(Perlu diturunkan) Tingkat Keletihan
Tingkat Ansietas
Tingkat Berduka
Respon Alergi
 Komponen Luaran Keperawatan
Label
• Nama luaran keperawatan berupa kata-kata kunci
informasi luaran

Ekspektasi
• Penilaian terhadap hasil yang diharapkan
• Meningkat, Menurun atau Membaik

Kriteria Hasil
• Karakteristik pasien yang dapat diamati atau diukur
• Dijadikan sebagai dasar untuk menilai pencapaian hasil
intervensi
• Menggunakan skor (1 s.d 3) pada pendokumentasian
computer-based
Komponen luaran keperawatan (lanjutan)

EKSPEKTASI LUARAN
KEPERAWATAN
No Ekspektasi Definisi Contoh Luaran
1 Meningkat Bertambah baik dalam ukuran, jumlah Bersihan Jalan Napas
maupun derajat atau tingkatan Curah Jantung
Perawatan Diri
Sirkulasi Spontan
Status Kenyamanan
2 Menurun Berkurang baik dalam ukuran, jumlah Tingkat Keletihan
maupun derajat atau tingkatan Tingkat Ansietas
Tingkat Berduka
Tingkat Perdarahan
3 Membaik Menimbulkan efek yang lebih baik, Eliminasi Fekal
adekuat, atau efektif. Fungsi Seksual
Identitas Diri,
Penampiran Peran
Proses Pengasuhan
KOMPONEN LUARAN KEPERAWATAN (LANJUTAN)

VARIASI PENGGUNAKAN SKALA LIKERT (1 – 3)

KRITERIA HASIL LUARAN KEPERAWATAN

● k
1 2 3
Memburuk Tetap Membaik

1 2 3
Meningkat Tetap Menurun

1 2 3
Menurun Tetap Meningkat
 Penerapan Luaran Keperawatan
Metode Dokumentasi Manual/Tertulis

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama …………., maka [Label] [Ekspektasi] dengan
kriteria hasil:
- Kriteria 1 (hasil)
- Kriteria 2 (hasil)
- Kriteria 3 (hasil)
- dst
Contoh:
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan Napas Meningkat,
dengan kriteria hasil:
• Batuk efektif
• Produksi sputum menurun
• Mengi menurun
• Frekuensi napas 12 -20 kali/menit
Penerapan luaran keperawatan (Lanjutan)

Metode Dokumentasi Berbasis Komputer

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama …………., maka [Label]

[Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (skor)
- Kriteria 2 (skor)
- Kriteria 3 (skor)
- dst
Contoh:
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan Napas
Meningkat, dengan kriteria hasil:
• Batuk efektif 3
• Produksi sputum 3
• Mengi 3
• Frekuensi napas 3
CONTOH LUARAN SLKI

Nomor Kode
Panggil

Label Luaran

Definisi
Luaran

Ekspektasi
Luaran

Kriteria Hasil
dan Skor
Contoh tautan sdki - slki (lanjutan)

Luaran Keperawatan Luaran Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan
Utama Tambahan
1 Berat Badan Lebih Berat Badan Status Nutrisi
2 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Bersihan Jalan Napas Pertukaran Gas

3 Risiko Aspirasi Bersihan Jalan Napas Kontrol Risiko

4 Gangguan Citra Tubuh Citra Tubuh Harga Diri
5 Penurunan Curah Jantung Curah Jantung Status Sirkulasi
Organisasi Perilaku
6 Disorganisasi Perilaku Bayi Adaptasi Neonatus
Bayi
7 Konstipasi Eliminasi Fekal Status Cairan
8 Diare Status Cairan Eliminasi Fekal
9 Gangguan Eliminasi Urine Eliminasi Urine Kontinensia Urine
10 Perilaku Kekerasan Kontol Diri Harga Diri
 Penulisan Intervensi Keperawatan
LABEL INTERVENSI KEPERAWATAN

● Kata benda (nomina), bukan kata kerja (verb)

○ Contoh: Pemantauan  bukan Memantau

● Terdiri dari tiga kata atau kurang, namun tidak
lebih dari enam kata
● Label mencakup sekitar 18 deskriptor
 Penulisan Intervensi Keperawatan: LABEL (Lanjutan)
Terdapat 18 Jenis Deskriptor

No Deskriptor Definisi
1 Dukungan Memfasilitasi, memudahkan atau melancarkan
2 Edukasi Mengajarkan atau memberikan informasi
3 Kolaborasi Melakukan kerjasama atau interaksi
4 Konseling Memberikan bimbingan
5 Konsultasi Memberikan informasi tambahan atau pertimbangan
6 Latihan Mengajarkan suatu keterampilan atau kemampuan
7 Manajemen Mengidentifikasi dan mengelola
8 Pemantauan Mengumpulkan dan menganalisis data
9 Pemberian Menyiapkan dan memberikan
10 Pemeriksaan Mengobservasi dengan teliti
 Penulisan Intervensi Keperawatan: LABEL, Deskriptor (Lanjutan)

No Deskriptor Definisi
11 Pencegahan Meminimalkan risiko atau komplikasi

12 Pengontrolan Mengendalikan

13 Perawatan Mengidentifikasi dan merawat

14 Promosi Meningkatkan

15 Rujukan Menyusun penatalaksanaan lebih lanjut

16 Resusitasi Memberikan tindakan secara cepat untuk

mempertahankan kehidupan
17 Skrining Mendeteksi secara dini

18 Terapi Memulihkan kesehatan dan/atau menurunkan risiko

Penulisan Intervensi Keperawatan
TINDAKAN KEPERAWATAN

● Setiap kalimat diawali dengan kata kerja (verb) bentuk

perintah
● Hindari menggunakan kata kaji, observasi dan evaluasi.
Dianjurkan menggunakan periksa, identifikasi, monitor.
● Hindari mengombinasikan dua ide dalam satu tindakan
 INTERVENSI DAN TINDAKAN?

INTERVENSI KEPERAWATAN
● Segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada
pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome)

TINDAKAN KEPERAWATAN
● Perilaku spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan
intervensi
 KOMPONEN INTERVENSI KEPERAWATAN

Label
• Nama dari intervensi yang merupakan kata kunci
untuk memperoleh informasi tentang intervensi
tersebut
Definisi
• Makna dari label intervensi berupa perilaku yang
dilakukan oleh perawat
Tindakan
• Rangkaian aktivitas yang dikerjakan oleh perawat
untuk mengimplementasikan intervensi
keperawatan
 Label Intervensi

Definisi Intervensi

Tindakan (Activity)

Referensi
 Level Intervensi

• Level Satu
1 • Intervensi Utama
• Level Dua
2 • Intervensi Pendukung
 Level tautan (Lanjutan)

○ Level 1 (Intervensi Utama)

■ Merupakan intervensi prioritas (the intervention of choice) karena bersifat
resolutif
■ Memiliki kesesuaian terbaik dengan diagnosis/etiologi diagnosis keperawatan

■ Memiliki banyak tindakan2 yang dapat mengatasi masalah

■ Dapat digunakan pada berbagai setting

 Level tautan (Lanjutan)

○ Level 2 (Intervensi Pendukung)

■ Bukan merupakan intervensi prioritas

■ Tidak bersifat resolutif namun dapat menunjang resolusi masalah

■ Hanya dapat mengatasi etiologi diagnosis tertentu saja

■ Hanya dapat digunakan pada setting tertentu saja

 PERTIMBANGAN PEMILIHAN INTERVENSI

● Pemilihan intervensi keperawatan sesuai kondisi pasien merupakan

bagian dari clinical judgement perawat.
● Aspek yang dipertimbangkan untuk menentukan intervensi:
1. Karakteristik diagnosis keperawatan
2. Kriteria hasil pasien yang diharapkan
3. Kemampulaksanaan intervensi
4. Kemampuan perawat
5. Penerimaan pasien
6. Penelitian yang mendasari intervensi tersebut
7. Kewenangan klinis (Clinical priviledge)
Contoh tautan sdki- siki
DISKUSI
Seorang perawat saat ini sedang
menetapkan masalah keperawatan.
Perawat tersebut sedang melakukan
tahapan proses keperawatan ?
a. Pengkajian Keperawatan
b. Diagnosa Keperawatan
c. Intervensi Keperawatan
d. Implementasi Keperawatan
e. Evaluasi Keperawatan
 Manakah Dx Keperawatan Yang Tepat?

a. Gangguan jalan napas a. Gangguan pola napas

b. Gangguan bersihan jalan napas b. Perubahan pola napas
c. Jalan napas tidak efektif c. Pola napas tidak efektif
d. Bersihan jalan napas tidak efektif d. Gangguan Pola Napas Tidak
Efektif
 Manakah Penulisan Label Diagnosis Keperawatan
Yang Tepat?

a. Gangguan pemenuhan cairan

b. Kekurangan cairan

c. Hipovolemia

d. Defisit volume cairan

 Manakah Dx Kep yg Tepat?

a. Gangguan perfusi jaringan perifer

b. Perubahan perfusi jaringan perifer
c. Penurunan perfusi jaringan perifer
d. Perfusi perifer tidak efektif
 Manakah Dx Keperawatan Yang Benar?
a. Perubahan nutrisi: a. Gangguan rasa
kurang dari nyaman: nyeri
kebutuhan
Gangguan rasa
Gangguan nutrisi:
b.
b.
nyaman
kurang dari
kebutuhan c. Nyeri
c. Gangguan d. Nyeri Akut
kebutuhan nutrisi
d. Defisit nutrisi
LATIHAN KASUS
 Kasus 1

Perempuan berusia 68 tahun dirawat di Ruang Perawatan intermediate dengan

keluhan sesak napas dan mudah lelah. Riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu dan
riwayat infark miokard 10 tahun yang lalu, tekanan darah 160/100 mmHg, frekuensi nadi
98 x/menit, frekuensi napas 24 x/menit, distensi vena jugularis, terdengar ronkhi dan
edema ekstremitas +2, sianosis, CRT >3 detik. Apa Dx Prioritas Keperawatan Pada
Kasus tersebut?
a. Risiko perfusi miokard tidak efektif
b. Penurunan curah jantung
c. Intoleransi aktivitas
d. Hipervolemia
DPP - PPNI
Kasus 2

Seorang laki-laki berusia 48 tahun dirawat dengan keluhan sesak napas sejak
2 hari yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu. Hasil pengkajian
didapatkan adanya produksi sputum, batuk tidak efektif, frekuensi napas 30
kali/menit, frekuensi nadi 100 kali/menit, tekanan darah 130/90 mmHg. Apa
Diagnosa Keperawatan Utama pada Pasien tersebut?
a. Pola Napas Tidak Efektif
b. Gangguan Pertukaran Gas
c. Perfusi Perifer Tidak Efektif
d. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
DPP - PPNI
Seorang laki-laki berusia 48 tahun dirawat dengan keluhan sesak napas sejak
2 hari yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu. Hasil pengkajian
didapatkan adanya produksi sputum, batuk tidak efektif, frekuensi napas 30
kali/menit, frekuensi nadi 100 kali/menit, tekanan darah 130/90 mmHg.
Apakah luaran keperawatan pada pasien tersebut?
a. Pola napas membaik
b. Pertukaran gas meningkat
c. Perfusi perifer meningkat
d. Bersihan jalan napas meningkat
DPP - PPNI
Laki-laki 45 th dirawat di IPD RS mengeluh
sesak napas dan batuk berdahak. Hasil
pemeriksaan TD 140/90 mmHg, frekuensi
nadi 89x/menit, RR 30x/menit dan suhu 37,7
derajat celsius, serta suara napas terdengar
wheezing. Pasien di berikan posisi
semifowler. Apa rasional dari tindakan
keperawatan tersebut ?

a. Mengurangi kerja otot paru

b. Mengembangkan ekspansi paru
c. Melonggarkan jalan napas pasien
d. Mudah Mengeluarkan dahak
e. Memberi rasa nyaman pada pasien
 Wanita 22 th di RS karena fraktur mandibulla. Pasien
mengeluh tidak bisa makan dan minum. Pasien tampak
lemah dan keadaan umum baik. Hasil pemeriksaan
didapatkan TD 120/70 mmHg, N 80 kali per menit, RR 20,
suhu 36. Pasien mengatakan nyeri pada bekas operasi.
Hasil pemeriksaan Hb 10 g/dl dan nilai leukosit 5500 ul.
Apa tindakan kolaboratif yang tepat pada kasus diatas ?
a. Melatih teknik relaksasi
b. Memberikan teknik guide imagery
c. Pasang nasogastric tube
d. Pasang infus
e. Berikan antibiotik
Wanita 28 th mgeluh nyeri pada luka operasi batu
pyelum sinistra, op dua hari lalu. Hasil px di
dapatkan TD 110/70, N 87,RR 20, suhu 37, 8, skala
nyeri 4. Apakah tindakan keperawatan prioritas
yang tepat ?

a) Memberikan posisi yang nyaman

b) Membatasi pengunjung agar pasien dapat istirahat
c) Memberikan kompres hangat
d) Mengajarkan teknik napas dalam
e) Memberikan lingkungan yang nyaman
Pria 50 th dtg ke poliklinik mengeluh batuk
berdahak sudah 2 bulan dan keluar darah.
Dadanya terasa sakit saat batuk dan sesak
napas. Pasien juga mengeluarkan keringat
dingin setiap malam. Pasien mengaku berat
badan nya semakin menurun karena nafsu
makan nya mulai berkurang. Dari data
subjektif diatas, pemeriksaan penunjang yang
tepat untuk menentukan diagnosis adalah ....
a. Mengukur vital sign
b. Melakukan foto thorax
c. Melakukan test BTA
d. Mendengarkan suara pernapasan pasien
e. Melakukan pemeriksaan ECG
Seorang laki-laki di rawat diruang penyakit dalam sejak 5 hari yang lalu dan
didiagnosa medis mengalami gagal ginjal kronik. Pasien mengeluh sesak dan dada
terasa berat serta terasa nyeri. Berdasarkan hasil pengkajian ekstremitas tampak
edema dan terlihat distensi vena jugular. TD : 130/90 mmHg, RR : 27x/m, HR : 100x/m.
Apakah diagnosis keperawatan yang tepat berdasarkan kasus ?
a. Pola Napas tidak efektif
b. Hipervolemi
c. Penurunan curah jantung
d. Gangguan pertukaran gas
e. Nyeri akut
DPP - PPNI
 Seorang perempuan (25 tahun) dibawa ke IGD karena mengalami diare 10 kali sejak
kemarin. Saat dilakukan pemeriksaaan pasien tampak pucat, turgor kulit jelek, tidak
mau minum, TD: 90/70 mmHg, nadi lemah dan cepat 110x/m, T : 380 C, RR: 28x/m.
Apakah intervensi keperawatan yang tepat pada kasus ?
a. Menganjurkan tirah baring
b. Kolaborasi pemberian antibiotic
c. Kolaborasi pemberian oralit
d. Kolaborasi pemberian cairan intravena
e. Memotivasi pasien untuk minum

DPP - PPNI
Seorang perempuan (28 tahun) baru saja
menjalani apendiktomi. Setelah tiba ruangan
pasien merasa sangat haus dan lapar sekali.
Keluarga telah meyiapkan minuman dan makanan
untuk pasien. Hasil pemeriksaan tekanan darah
130/90 mmHg, HR : 99x/m, RR : 22x//m, T : 36,5.
Pasien merasa nyeri ringan pada bekas operasi
skala 3 (1-10). Apa hal utama yang sebaiknya di
lakukan oleh perawat ?
a. Berkolaborasi pemberian analgetik
b. Memberikan minum pada pasien
c. Memperbolehkan pasien makan dan minum
setelah peristaltik usus terdengar
d. Menganjurkan pasien bedrest selama 24 jam
e. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering
Seorang laki-laki (40 tahun) dirawat diruang penyakit dalam karena
mengalami oedem paru. Berdasarkan hasil pengkajian klien tampak
sesak, tampak penggunaan otot bantu napas, RR: 27x/m dan
SaO2:93 %. Apakah tindakan prioritas yang harus dilakukan ?
a. Posisikan pasien semi fowler
b. Berikan terapi O2
c. Kolaborasi pemberian terapi diuretik
d. Memonitor tanda-tanda vital
e. Mengajarkan teknik napas dalam
DPP - PPNI