Pendokumentasian

Diagnosis Keperawatan
(SDKI)
By: Ns. Musthika Wida Mashitah, S.Kep., M.Biomed

Diadaptasi dari
Workshop 3S (SDKI,
SLKI, SIKI) oleh PPNI
(Persatuan Perawat
Nasional Indonesia)
(2019)
 Tujuan

Aplikasi Penegakan Diagnosis, Penentuan Luaran

dan Penentuan Intervensi Keperawatan dengan
SDKI, SLKI & SIKI
 PROSES KEPERAWATAN DAN
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Evaluasi Diagnosis SDKI

SLKI
Implementasi Perencanaan
SIKI
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DPP PPNI
Tanda & Gejala Tujuan
Faktor Risiko Kriteria Hasil

Diagnosis Luaran
(SDKI) (SLKI)

Intervensi
(SIKI)

3S
Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi SDKI-SLKI-SIKI
 STANDAR DIAGNOSIS
KEPERAWATAN INDONESIA
DEWAN PENGURUS PUSAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
 149 Diagnosis
• Memuat

Keperawatan yang
disusun dari berbagai sumber
rujukan berupa textbook, standar
diagnosis dari lembaga/Negara lain
dan jurnal-jurnal ilmiah dan telah
ditelaah oleh para praktisi dan
akademisi keperawatan.
• Struktur Buku SDKI:
• Sambutan-sambutan
• Kata Pengantar
• Daftar Isi
• Bab I Pendahuluan
• Bab II Ketentuan Umum
• Bab III Ketentuan Khusus
• Bab IV Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia
• Proses Penyusunan
BUKU SDKI SDKI
• Tim Penyusun dan Tim
 PROSES DIAGNOSTIK (LANJUTAN…)

Data dikelompokkan berdasarkan kategori/subkategori

Diagnosis Keperawatan

Fisiologis Relasional Lingkungan

Psikologis Perilaku
Respirasi Interaksi Sosial Keamanan &
Nyeri dan Kebersihan Diri Proteksi
Kenyamanan
Sirkulasi
Penyuluhan &
Integritas Ego
Nutrisi dan
Cairan Pembelajaran
Pertumbuhan &
Eliminasi
Perkembangan
Aktivitas dan
Istirahat
Diadaptasi dari:
Neurosensori Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International
Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification (Wake,
Reproduksi dan 1994); Doenges & Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis
Seksualitas (Doenges et al, 2013).
 KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MASALAH / LABEL DIAGNOSIS

Fokus Diagnosis

Gangguan Pertukaran Gas

Penurunan Curah Jantung
Intoleransi Aktivitas
Defisit Pengetahuan

Deskriptor

Contoh Deskriptor dan Fokus Diagnostik pada Diagnosis Keperawatan

No. Deskriptor Definisi
1 Defisit Tidak cukup, tidak adekuat
2 Disfungsi Tidak berfungsi secara normal
3 Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan
4 Gangguan Mengalami hambatan dan kerusakan
5 Lebih Berada di atas nilai normal atau yang diperlukan
6 Penurunan Berkurang baik dalam ukuran, jumalh, maupun derajat
7 Rendah Berada di bawah nilai normal atau yang diperlukan
8 Tidak Efektif Tidak menimbulkan efek yang diinginkan
 JENIS DIAGNOSIS

pada klien sakit atau

berisiko sakit Tanda/Gejala
Aktual Mayor dan Minor
Negatif
Diagnosis Risiko Faktor Risiko
Keperawatan diawali dengan kata
“Risiko”
Promosi Tanda/Gejala
Positif
Kesehatan Mayor dan Minor
pada klien sehat diawali dengan kata
“Kesiapan”

Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of
Nursing Practice – Diagnosis Classification (ICNP, 2015)
 PROSES DIAGNOSTIK
(DIAGNOSTIC PROCESS)

1 Analisis Data
• Bandingkan data dengan nilai normal
• Kelompokkan data

2 Identifikasi • Masalah Aktual, Risiko, Promkes

Masalah

3 Perumusan • Three part (Aktual)

Diagnosis • Two part (Risiko dan Promkes)

Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); Ackley, Ladwig & Makic (2017);
Berman, Snyder & Frandsen (2015); Potter & Perry (2013)
 KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INDIKATOR DIAGNOSTIK
Pada diagnosis aktual
dan promkes

Pada diagnosis risiko

Pada diagnosis aktual
Tanda/Gejala
(Sign/Symptom)
Faktor Risiko
Penyebab (Risk Factor)
(Etiology)

1) Bio-fisio-psikologis
2) Efek terapi/Tindakan
3) Situasional
4) Maturasional Indikator
Diagnostik
 CONTOH
DIAGNOSIS AKTUAL

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Peyebab

Tanda dan Gejala

Bersihan jalan napas tidak

efektif b.d. spasme jalan
napas
d.d. batuk tidak efektif, sputum
berlebih, mengi, dispnea, gelisah
 CONTOH
DIAGNOSIS RISIKO

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Faktor Risiko

Kondisi Klinis Terkait

Risiko aspirasi dibuktikan dengan

tingkat kesadaran menurun
 CONTOH
DIAGNOSIS PROMKES

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Tanda dan Gejala

Kesiapan peningkatan eliminasi urin

dibuktikan dengan pasien ingin
meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan
karakteristik urin normal
 KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INDIKATOR DIAGNOSTIK

TANDA DAN GEJALA

• Ditemukan sebanyak
Mayor 80-100% untuk
validasi diagnosis

• Tidak harus ditemukan

Minor • Jika ditemukan dapat

mendukung penegakan
diagnosis
 PERUMUSAN DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Penulisan Three Part
• Diagnosis Aktual
Masalah berhubungan dengan Penyebab
dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Penulisan Two Part

• Diagnosis Risiko
Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

• Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala
 Kekeliruan dalam Menuliskan
Diagnosis
Keperawatan (Lanjutan)

1. Menggunakan diagnosis medis

2. Menghubungkan masalah dengan situasi yang tidak
dapat diubah
3. Etiologi kurang spesifik
4. Menggabungkan dua diagnosis keperawatan
5. Menghubungkan satu diagnosis dengan diagnosis
lainnya
6. Menulis pernyataan yang tidak bijaksana secara
hukum

DPP - PPNI
Kekeliruan dalam Menuliskan
Diagnosis Keperawatan
Apakah kekeliruan pada penulisan diagnosis keperawatan di
bawah ini?

× Defisit perawatan diri b.d. stroke

× Risiko cedera d.d. kebutaan
× Konstipasi b.d. masukan makanan
× Cemas dan takut b.d. pisah dari orang tua
× Nyeri akut b.d. gangguan integritas kulit
× Gangguan integritas kulit b.d. posisi tidak diubah setiap 2
jam
DPP - PPNI