KONSEP MODEL DOKUMENTASI

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
Merupakan bagian vital dalam
menentukan asuhan Pengkajian
keperawatan yang sesuai untuk
membantu klien mencapai
kesehatan yang optimal

Evaluasi
Diagnosis Intervensi

Implemen
tasi
Terminologi diagnosis keperawatan
Diagnosis
Standar Diagnosis Keperawatan
Keperawatan
Indonesia
SDKI ICNP-DC

HHCC CCC
North American
Nursing Diagnosis
NANDA
Associattion
Proses Keperawatan dan Standar Asuhan
Keperewatan
Pengkajian

Evaluasi Diagnosis NANDA SDKI

SLKI
Implement Perencana NOC
asi an

NIC SIKI
 Proses Diagnosis

3. Perumusan
Diagnosis
2. Identifikasi
- Tree part (Aktual)
Masalah - Two Point (resiko
dan Promkes)
- Masalah Aktual,
1. Analisis data Resiko, Promkes

- Bandingkan data dengan

nilai normal
- Kelompokkan data
 Data dikelompokkan berdasarkan
kategori/subkategori

Fisio Psikol Peri Relas Lingk

logis ogis laku ional ungan
●
●
Respirasi ●
Nyeri dan ●
●
Sirkulasi Kebersihan
●
Nutrisi dan kenyamanan ●
Integritas diri
Inter
●
Cairan
●
Eliminasi Ego ●
Keaman
●
Aktivitas dan Pertumbuha Penyuluha an dan
●

Istirahat n dan n dan aksi

●
Neurosensori
perkembang pembelaja Proteksi
●
Reproduksi
dan seksualitas an
ran
Sosial
 Jenis Diagnosis

Dignosis Keperawatan

Negatif Positif

Aktual Resiko

Promosi Kesehatan

Tanda/gejala Tanda/gejala
Mayor dan Faktor Resiko Mayor dan
Minor Minor
 Indikator Diagnostik
Pada diagnosis
aktual dan
indikator promkes

Tanda/gej
Penyebab
ala
Pada diagnosis
Pada diagnosis
aktual
resiko

Faktor
resiko
 P
Problem/masalah

1. Gangguan 1. Pertukaran Gas

2. Penurunan 2. Curah Jantung
3. Intoleransi 3. Aktivitas
4. Defisit 4. Pengetahuan

Deskriptor Fokus Diagnosis

 S
Tanda dan Gejala

Ditemukan sebanyak 80 – 100%

Mayor
●

untuk validasi diagnostik

●
Tidak harus ditemukan

Minor ●
Jika ditemukan dapat mendukung
penegakkan diagnosis
Perumusan Diagnosis Keperawatan
• Penulisan Three Part
Diagnosa Aktual : Masalah berhubungan dengan
Penyebab dibuktikan dengan Tanda dan Gejala
• Penulisan Two Part
Diagnosis Resiko : Masalah dibuktikan dengan
Faktor resiko
Dignosis Promosi Kesehatan
Masalah dibuktikan dengan Tanda/gejala
 Dagnosa Aktual
• Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. spasme
jalan napas d.d batuk tidak efektif, sputum
berlebih, mengi, dispnea, gelisah
 Diagnosis Resiko
• Resiko Aspirasi dibuktikan dengan tingkat
kesadaran menurun
 Diagnosis Promkes
• Kesiapan peningkatan eliminasi urine
dibuktikan dengan pasien ingin meningkatkan
eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urine
normal
INTERVENSI
 Komponen Intervensi

Interven Segala treatment yang dikerjakan oleh perawat

●

yang didasarkanpada pengetahuan dan penilaian

klinis untuk mencapai luaran (outcome)

si
Tindaka Perilaku spesifikasi yang dikerjakan
●

oleh perawat untuk

n mengimplementasikan intervensi
 Intervensi
• Intervensi Utama
Level 1

• Intervensi Pendukung
Level 2
 Tindakan
• Observasi : Monitor ………………..
• Terapeutik :
• Edukasi : Ajarkan …………….
• Kolaborasi : Kolaborasi …………..
 Latihan
• Gangguan perfusi jaringan perifer
• Perubahan perfusi jaringan perifer
• Penurunan perfusi jaringan perifer
• Perfusi perifer tidak efektif
• Gangguan Rasa nyaman : nyeri
• Gangguan rasa nyaman
• Nyeri akut
• Nyeri
• Gangguan jalan napas
• Gangguan bersihan jalan napas
• Jalan napas tidak efektif
• Bersihan jalan napas tidak efektif
• Gangguan pola napas
• Perubahan pola napas
• Pola napas tidak efektif
Kekeliruan dalam menuliskan diagnosis

• Menggunakan diagnosa medis

• Menghubungkan masalah dengan situasi yang
tidak bisa diubah
• Etiologi kurang spesifik
• Menggabungkan dua diagnosis keperawatan
• Menuliskan pernyataan yang tidak bijaksana
secara hukum
 Latihan………….
• Defisit perawatan diri b.d. stroke
• Resiko cedera d.d kebutaan
• Konstipasi b.d masukan makanan
• Cemas dan takut b.d pisah dari orang tua
• Nyeri akut b.d gngguan integritas kulit
• Gangguan integritas kulit b.d posisi tidak
diubah setiap 2 jam.