APLIKASI SDKI SLKI SIKI DALAM DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN
SUSILAWATI, M. KEP. NS. SPKMB
DISCLAIMER : MATERI INI MERUPAKAN RANGKUMAN
DARI WEBINAR 3S DPP PPNI
ASUHAN KEPERAWATAN
DIBERIKAN DALAM BENTUK
5 TAHAP
PROSES
KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan (Askep)
adalah rangkaian interaksi Perawat
dengan Klien dan Iingkungannya
untuk mencapai tujuan pemenuhan
kebutuhan dan kemandirian Klien
dalam merawat dirinya (UUKep. 38/2014)
Sumber Gambar:
Nursing Diagnosis (NDx): Complete Guide and List for 2019.
https://images.app.goo.gl/iyEFHf2PLVy5iUZb7
 Tahapan Penegakan Diagnosis dan Penentuan
Luaran serta Intervensi Keperawatan

1Analisis • Bandingkan data dengan nilai normal

Data • Kelompokkan data

2 Identifikasi • Masalah Aktual, Risiko, Promkes

Masalah

3Perumusan • Three part (Aktual)

Diagnosis • Two part (Risiko dan Promkes)

Diadaptasi dari:
4Penentuan • Label Luaran dan Kriteria Hasil
Standar Praktik Keperawatan Indonesia
Luaran

5 Penentuan
(PPNI, 2005); Ackley, Ladwig & Makic
(2017); Berman, Snyder & Frandsen (2015);
• Label Intervensi dan
Potter & Perry (2013)
Intervensi Tindakan
SDKI, SLKI,
SIKI
Meningkatkan Acuan dalam
otonomi menegakkan diagnosis,
perawat luaran dan rencana
intervensi

SDK
Meningkatkan
SLKI,
I,
Mengukur beban kerja
Komunikasi SIKI dan reward perawat
interprofesional

Meningkatkan Mutu
Asuhan
Keperawatan 5
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DPP PPNI
Tanda & Gejala
Kriteria Hasil
Faktor Risiko

Diagnosis Luaran
(SDKI) (SLKI)

Intervensi
(SIKI)

3S
Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi SDKI-SLKI-SIKI
 KEKELIRUAN DALAM MENULISKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(LANJUTAN)

1. Menggunakan diagnosis medis

2. Menghubungkan masalah dengan situasi yang tidak
dapat diubah
3. Etiologi kurang spesifik
4. Menggabungkan dua diagnosis keperawatan
5. Menghubungkan satu diagnosis dengan diagnosis
lainnya
6. Menulis pernyataan yang tidak bijaksana secara
hukum
JENIS
DIAGNOSIS

Diagnosis Negatif
…….menunjukkan klien dalam
kondisi sakit atau berisiko
mengalami sakit….sehingga
butuh tindakan sifatnya
penyembuhan, pemulihan dan
pencegahan. Diagnosis
tersebut terdiri atas: Aktual,
dan Risiko

8
 JENIS
DIAGNOSIS

Diagnosis Positif……
menunjukkan bahwa klien dalam
kondisi sehat dan dapat
mencapai kondisi yang lebih
sehat atau
optimal…..diagnosis
promosi kesehatan
9
KOMPONEN

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
label diagnosis keperawatan
yang menggambarkan inti dan
respon klien terhadap kondisi
Masala kesehatan
Terdiri atas penyebab, h
tanda/gejala dan factor
risiko…..penyebab (etiologi)
merupakan factor yang
mempengaruhi perubahan yang Indikator
mencakup 4 hal, a) fisiologis, Diagnostik
biologis/psikologi, b) efek
terapi/tindakan, c) situasional
(lingkungan atau personal), d)
maturasional. Tanda (sign) dan
gejala (symptom)….tanda
merupakan data obyektif dari Tanda dan
hasil pemeriksaan sedangkan Gejala
gejala merupakan data subyektif
dari anamnesa 10
KOMPONEN

DIAGNOSI
Keperawatan
S Masala
h

Tanda/gejala ada 2. Indikator

Mayor….tanda/gejala ditemukan sekitar Diagnostik
80- 100% untuk validasi diagnosis.

Tanda Minor…tanda/gejala tidak harus

ditemukan, namun jika ditemukan
mendukung
dapat penegakkan
diagnosis Tanda dan
Gejala

11
PUBLIKASI, TECHNOLOGICAL READINESS
LEVEL,
DAN KEKAYAAN INTELEKTUAL INDONESIA

12
PUBLIKASI, TECHNOLOGICAL READINESS
LEVEL,
DAN KEKAYAAN INTELEKTUAL INDONESIA

13
PUBLIKASI, TECHNOLOGICAL READINESS
LEVEL,
DAN KEKAYAAN INTELEKTUAL INDONESIA

14
PUBLIKASI, TECHNOLOGICAL READINESS
LEVEL,
DAN KEKAYAAN INTELEKTUAL INDONESIA

15
CONTOH
KASUS
Problem/masalah Keperawatan:
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

Penyebab:
Hipersekresi Jalan Nafas
Pasien laki-laki usia 65 tahun
MRS dengan diagnosis Medis
Gejala dan Tanda:
Bronchopneumonia, setelah
Batuk tidak efektif, ada sputum, suara nafas
perawat melakukan
ronkhi, ada dyspnea, gelisah, frekuensi napas
pengkajian didapatkan data
berubah dan pola nafas tidak teratur.
batuk tidak efektif, ada
sputum, suara nafas
Rumusan Diagnosis Keperawatan (SDKI)
ronkhi, adanya dyspnea,
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Berhubungan
gelisah, frekuensi napas
dengan Hipersekresi Jalan Nafas dibuktikan dengan
berubah dan pola nafas tidak
batuk tidak
teratur.
efektif, ada sputum, suara nafas ronkhi, ada
dyspnea, gelisah, frekuensi napas berubah dan
Bagaimanakah Rumusan
pola nafas tidak teratur.
Diagnosis Keperawatan?

16
 TAUTAN (LINKAGE)

• Tautan (linkage) merupakan suatu hubungan antara dua

elemen/konsep, yakni SDKI dan SIKI
• Membantu menentukan intervensi keperawatan setelah
menegakkan diagnosis keperawatan
• Tautan ini bukan untuk menggantikan clinical
judgement perawat
• Pemilihan intervensi keperawatan tetap didasarkan pada clinical
judgement dengan mempertimbangkan kekhasan kondisi pasien,
keluarga, kelompok atau komunitas
• Satu diagnosis dapat memiliki lebih dari satu luaran,
jika diperlukan
 KARAKTERISTIK TAUTAN
• Bersifat komprehensif, satu diagnosis keperawatan
bertaut dengan multi-intervensi.
• Tidak bersifat preskriptif, namun lebih bersifat
rekomendasi
• Tautan ini memberikan gambaran tentang kemungkinan-
kemungkinan intervensi yang dapat dijalankan untuk
mengatasi diagnosis keperawatan.
• Memiliki tingkatan (level) yang berbeda dalam mengatasi
suatu diagnosis, intervensi utama dan intervensi
penunjang
• Tautan dapat dilakukan 3 hal (addition, deletation,
modification) berdasarkan kondisi pasien
CONTOH TAUTAN SDKI - SLKI (LANJUTAN)
PERENCANAAN

• Meliputi 3 kegiatan:
• Menentukan prioritas diagnosis keperawatan
• Menetapkan hasil (outcome) yang diharapkan
• Menentukan intervensi keperawatan yang tepat
• Intervensi keperawatan terdiri atas 3 tipe:
• Independent (nurse-initiaded)
• Dependent (physician-initiated)
• Collaboration
Memprioritaskan
Diagnosis Keperawatan

Maslow's
hierarchy of needs
(1943)
 RENCANA KEPERAWATAN

TAHAP PEMBUATAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN
A
kt
• Respirasi
ua • Sirkulasi
lis
ai • Suhu
dir
Harga
• Hidrasi
i diri
• Menghindari nyeri
Mencintai & memiliki • Nutrisi
• Perawatan kulit
Keamanan & keselamatan • Istirahat/mobilisasi
• Eliminasi
fisiologis
 RENCANA KEPERAWATAN

TAHAP PEMBUATAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN
A
kt
• Lingkungan y bebas
ua dari bahaya
lis
ai • Kondisi tempat tinggal
dir
Harga y stabil
i diri
• Bebas dari ancaman
Mencintai & Memiliki • Pakaian
• Perlindungan
Keamanan & keselamatan • Bebas dari infeksi
• Bebas dari rasa takut
fisiologis
 RENCANA KEPERAWATAN

TAHAP PEMBUATAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN
A
kt
• Kasih
ua sayang/seksualitas
lis
ai • Afiliasi kelompok
dir
Harga
• Hubungan dengan
i diri
teman, keluarga, &
Mencintai & Memiliki sebaya dalam
masyarakat
Keamanan & keselamatan

fisiologis
 RENCANA KEPERAWATAN

TAHAP PEMBUATAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN
A
kt
• Mendapat respek dari
ua kolega
lis
ai • Perkembangan perasaan
dir
Harga kompeten
i diri
• Perasaan menghargai
Mencintai & Memiliki diri sendiri dan
pengakuan diri
Keamanan & keselamatan

fisiologis
 RENCANA KEPERAWATAN

TAHAP PEMBUATAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN
A
• Semua kebutuhan dari
kt tingkat sebelumnya
ua
lis sudah terpenuhi
ai • Kepuasan teradap diri
dir
Harga
i diri dan lingkungan
Mencintai & Memiliki

Keamanan & keselamatan

fisiologis
 DEFINISI SLKI

Luaran (Outcome) Keperawatan

• Aspek-aspek yang dapat diobservasi dan diukur
meliputi kondisi, perilaku, atau persepsi pasien,
keluarga atau komunitas sebagai respons terhadap
intervensi keperawatan. Luaran keperawatan
menunjukkan status diagnosis keperawatan setelah
dilakukan intervensi keperawatan (Germini et al, 2010;
ICNP, 2015).
• Hasil akhir intervensi keperawatan yang terdiri atas
indikator-indikator atau kriteria-kriteria hasil pemulihan
masalah (ICN, 2009).
 TUJUAN PENYUSUNAN SLKI

• Menjadi acuan penentuan luaran (outcome) keperawatan

• Mengarahkan intervensi keperawatan
• Meningkatkan efektivitas asuhan keperawatan
• Mengukur pencapaian level keberhasilan intervensi
keperawatan
• Meningkatkan mutu asuhan keperawatan
 PENETAPAN LUARAN KEPERAWATAN
Penetapan luaran memenuhi prinsip SMART

S • Spesific Label dan indikator

• Measurable distandarisasi

M • Attainable Disesuaikan kondisi

pasien dengan
• Realistic menggunakan
clinical judgement

A • Timed
perawat

Diadaptasi dari:
Ackley et al (2017), Berman et al (2015), Doenges et al (2013), Potter & Perry (2013),
 JENIS LUARAN KEPERAWATAN

LUARAN
POSITIF
Luaran
Keperawatan
Luaran

Negatif
 JENIS LUARAN KEPERAWATAN (LANJUTAN)

No Jenis Luaran Contoh Luaran

1 Positif Bersihan Jalan Napas

(Perlu ditingkatkan) Keseimbangan Cairan Integritas Kulit
& Jaringan Citra Tubuh

2 Negatif Tingkat Nyeri

(Perlu diturunkan) Tingkat Keletihan Tingkat Ansietas
Tingkat Berduka Respon Alergi
Sistemik
 KOMPONEN LUARAN KEPERAWATAN

Label
• Nama luaran keperawatan berupa kata-kata kunci informasi
luaran

Ekspektasi
• Penilaian terhadap hasil yang diharapkan
• Meningkat, Menurun atau Membaik

Kriteria Hasil
• Karakteristik pasien yang dapat diamati atau diukur
• Dijadikan sebagai dasar untuk menilai pencapaian hasil intervensi
• Menggunakan skor (1 s.d 5) pada pendokumentasian computer-based
 KOMPONEN LUARAN KEPERAWATAN (LANJUTAN)

EKSPEKTASI LUARAN KEPERAWATAN

No Ekspektasi Definisi Contoh Luaran
1 Meningkat Bertambah baik dalam ukuran, Bersihan Jalan Napas
jumlah maupun derajat atau Curah Jantung
tingkatan Perawatan Diri
Sirkulasi Spontan
Status Kenyamanan
2 Menurun Berkurang baik dalam ukuran, Tingkat Keletihan
jumlah maupun derajat atau Tingkat Ansietas
tingkatan Tingkat Berduka
Tingkat Perdarahan
3 Membaik Menimbulkan efek yang lebih baik, Eliminasi Fekal
adekuat, atau efektif. Fungsi Seksual
Identitas Diri
Penampiran Peran
Proses Pengasuhan
 KOMPONEN LUARAN KEPERAWATAN (LANJUTAN)
VARIASI PENGGUNAKAN SKALA LIKERT (1 – 5)
KRITERIA HASIL LUARAN KEPERAWATAN

1 2 3 4 5
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat

1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun

1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
 PENERAPAN LUARAN KEPERAWATAN

Metode Dokumentasi Manual/Tertulis

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ………….,
maka [Label] [Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (hasil)
- Kriteria 2 (hasil)
- Kriteria 3 (hasil)
- dst

Contoh:
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan Napas
Meningkat, dengan kriteria hasil:
• Batuk efektif meningkat
• Produksi sputum menurun
• Mengi menurun
• Frekuensi napas 12 -20 kali/menit
 PENERAPAN LUARAN KEPERAWATAN (LANJUTAN)

METODE DOKUMENTASI BERBASIS KOMPUTER

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ………….,

maka [Label] [Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (skor)
- Kriteria 2 (skor)
- Kriteria 3 (skor)
- dst

Contoh:
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan Napas
Meningkat, dengan kriteria hasil:
• Batuk efektif 5
• Produksi sputum 5
• Mengi 5
• Frekuensi napas 5
CONTOH LUARAN SLKI

Nomor Kode
Panggil

Label Luaran

Definisi Luaran

Ekspektasi
Luaran

Kriteria Hasil
dan Skor
CONTOH
KASUS
Pasien laki-laki usia 65 tahun,
MRS dengan diagnosis Medis
Bronchopneumonia, setelah
perawat melakukan
pengkajian didapatkan data
batuk tidak efektif, ada
sputum, suara nafas
ronkhi, adanya dyspnea,
gelisah, frekuensi napas
berubah dan pola nafas tidak
teratur.
Bagaimanakah Rumusan
Luaran Keperawatan?
Label:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 jam, maka bersihan jalan nafas
EKspektasi:
Maka bersihan jalan nafas meningkat,
Kriteria Hasil:
Dengan kriteria hasil Batuk efektif meningkat,
Produksi sputum menurun, roncki menurun,
sesak menurun, frekuensi nafas membaik, pola
nafas
membaik.
Rumusan Diagnosis Keperawatan (SDKI)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
jam, maka bersihan jalan nafas meningkat dengan
kriteria hasil batuk efektif meningkat, produksi
sputum menurun, roncki menurun, sesak
menurun, frekuensi nafas membaik, pola nafas
membaik.
38
 KLASIFIKASI INTERVENSI KEPERAWATAN
DEFINISI INTERVENSI DAN (5 KATEGORI DAN 14 SUB KATEGORI)
TINDAKAN
Intervensi Keperawatan
Segala treatment yang dikerjakan Fisiologis Perilaku
perawat yang didasarkan pada
pengetahuan dan penilaian klinis
untuk mencapai luaran yang di
harapkan Psikologis Relational
Tindakan keperawatan
Perilaku atau aktivitas spesifik
yang dikerjakan perawat untuk
Lingkungan
mengimplementasikan
intervensi
keperawatan

39
 LEVEL INTERVENSI

• Level Satu
• Intervensi Utama
1

• Level Dua
• Intervensi Pendukung
2
 LEVEL TAUTAN (LANJUTAN)

• Level 1 (Intervensi Utama)

• Merupakan intervensi prioritas (the intervention of
choice) karena bersifat resolutif
• Memiliki kesesuaian terbaik dengan
diagnosis/etiologi diagnosis keperawatan
• Memiliki banyak tindakan2 yang dapat mengatasi
masalah
• Dapat digunakan pada berbagai setting
• Efektivitas intervensi banyak diungkapkan dalam
riset/referensi/praktik klinis
 LEVEL TAUTAN (LANJUTAN)

• Level 2 (Intervensi Pendukung)

• Bukan merupakan intervensi prioritas
• Tidak bersifat resolutif namun dapat menunjang
resolusi masalah
• Hanya dapat mengatasi etiologi diagnosis tertentu
saja
• Hanya dapat digunakan pada setting tertentu saja
• Efektivitas intervensi tidak/belum banyak
diungkapkan dalam riset/referensi/praktik klinis
KOMPONEN INTERVENSI KEPERAWATAN
Label
• Nama dari intervensi yang merupakan kata
kunci untuk memperoleh informasi tentang
intervensi tersebut

Definisi
• Makna dari label intervensi berupa perilaku yang
dilakukan oleh perawat

Tindakan
• Rangkaian aktivitas yang dikerjakan oleh perawat
untuk mengimplementasikan intervensi
keperawatan
KOMPONEN INTERVENSI KEPERAWATAN

Ada 18 Deskriptor
Intervensi
1. Dukungan : menfasilitasi, memudahkan atau
Labe
melancarkan
l
2. Edukasi : Mengajarkan atau memberikan
informasi
3. Kolaborasi : Melakukan Kerjasama atau
Definis interaksi
i 4. Konseling : Memberikan Bimbingan
5. Konsultasi : Memberikan informasi
tambahan atau
pertimbangan
Tindaka 6. Latihan : Mengajarkan suatu keterampilan
n atau kemampuan
7. Manajemen : mengidentifikasi atau mengelola
8. Pemantauan : Mengumpulkan atau
menganalisa data
44
KOMPONEN INTERVENSI
KEPERAWATAN

Ada
1. 18 Deskriptor : Mengobservasi dengan teliti
Pemeriksanaan
LABEL Intervensi
2. Pencegahan : Meminimalkan risiko atau
komplikasi
3. Pengontrolan : Mengendalikan
Definis 4. Perawatan : Mengidentifikasi dan merawat
i 5. Promosi : meningkatkan
6. Rujukan : Menyusun penatalaksanaan lebih lanjut
7. Resusistasi : Memberikan tindakan secara
Tindaka cepat untuk mempertahankan kehidupan
n 8. Skrining : Meendeteksi secara dini
9. Terapi : Memulihkan kesehatan dan atau
menurunkan resiko
45
KOMPONEN INTERVENSI
KEPERAWATAN

Labe
l

Definis
i
Ada 4
Jenis
1. Tindakan Observasi
2. Tindakan Terapeutik
Tindaka
3. Tindakan Edukasi
n
4. Tindakan Kolaborasi

46
Penyusunan Intervensi Keperawatan
menggunakan pendekatan OTEK
OBSERVASI
1 • Mengumpulkan data status kesehatan pasien

TERAPEUTIK
2 • Memulihkan status kesehatan atau mencegah perburukan masalah

EDUKASI
3 • Meningkatkan pengetahuan/kemampuan merawat diri

KOLABORASI
4 • Bekerjasama dengan perawat atau tenaga kesehatan lainnya
 Label Intervensi

Definisi Intervensi

Tindakan (Activity)

Referensi
 PERTIMBANGAN PEMILIHAN
INTERVENSI
 Pemilihan intervensi keperawatan sesuai kondisi pasien merupakan bagian dari clinical judgement
perawat.
 Aspek yang dipertimbangkan untuk menentukan intervensi:

1. Karakteristik diagnosis keperawatan

2. Kriteria hasil pasien yang diharapkan

3. Kemampulaksanaan intervensi

4. Kemampuan perawat

5. Penerimaan pasien

6. Penelitian yang mendasari intervensi tersebut

7. Kewenangan klinis (Clinical priviledge)

PERTIMBANGAN PEMILIHAN INTERVENSI
 PENULISAN INTERVENSI KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN

 Susun tindakan-tindakan keperawatan secara

sistematis
 Dapat dilakukan 3 hal (addition, deletation,
modification) berdasarkan kondisi pasien
 Namun selalu periksa konsistensi antara
tindakan dengan makna label intervensi

DPP - PPNI
Bagaimana seharusnya saya menentukan intervensi untuk
mengatasi diagnosis keperawatan?

Intervensi diarahkan untuk mengatasi etiologi (penyebab).

Namun, terkadang tidak dapat dilakukan sehingga
intervensi hanya diarahkan untuk mengendalikan tanda dan
gejala.
1. Nyeri akut b.d. teknik mengangkat yang tidak adekuat d.d.
pasien mengeluh nyeri, mengatakan tidak tahu cara mengangkat
yang tepat, tampak meringis, posisi menghindari nyeri
2. Nyeri akut b.d. prosedur pembedahan d.d. pasien mengeluh nyeri,
tampak luka insisi, tampak meringis, posisi menghindari nyeri

Pada contoh pertama, perawat tidak hanya dapat mengatasi

tanda/gejala tetapi juga etiologi dengan memberikan edukasi.
Sedangkan contoh kedua, perawat tidak dapat menghindari
atau menghilangkan etiologi sehingga intervensi diarahkan
untuk mengendalikan tanda/gejala.
IMPLEMENTASI
• Melaksanakan rencana keperawatan ke dalam tindakan
(aktivitas)
• Sebelum mengimplementasikan intervensi:
• Pahami alasan melakukan intervensi, efek yang
diharapkan dan bahaya yang mungkin muncul
• Menyediakan lingkungan yang kondusif
• Mempertimbangkan intervensi yang pelaksanaannya dapat
digabung
• Mengumpulkan data yang terus menerus
• Dokumentasi (tulisan)
• Komunikasi verbal (lisan)
TAHAP EVALUASI
• Menentukan apakah hasil yang diharapkan telah dicapai
• Terdiri atas:
• Continue -- Melanjutkan rencana keperawatan
• Modify -- Modifikasi rencana keperawatan
• Terminate -- Menghentikan rencana keperawatan
• Kegiatan mengevaluasi hasil:
• Mengumpulkan data terkait outcome melalui:
1) Observasi langsung, 2) Wawancara, 3) Melihat catatan
• Membandingkan data dengan outcome
• Mengaitkan intervensi dengan outcome
PENERAPAN PROSES KEPERAWATAN

• 78,1% menggunakan format

proses keperawatan
• 31,7% tidak menggunakan
diagnosis keperawatan
• 51,2% tidak
mendokumentasikan intervensi
berdasarkan rencana keperawatan
• 53% tidak mengevaluasi
intervensi

Sumber:
Semachew A. (2018). Implementation of nursing process in clinical settings: the case of three governmental hospitals
in
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENERAPAN PROSES
KEPERAWATAN

1. Kurang pemahaman tentang

proses keperawatan
2. Tidak tersedia renpra di
ruangan/unit
3. Jumlah staf kurang
memadai
4. Waktu terbatas

Sumber: Agyeman-Yeboah, J., Korsah, K. A., & Okrah, J. (2017). Factors that influence the clinical utilization of the nursing process at a hospital in
Accra, Ghana. BMC nursing, 16, 30.
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENERAPAN PROSES
KEPERAWATAN

Rekomendasi
• Formulir rencana keperawatan dibuat secara
resmi sebagai bagian rekam medis
• Manajemen keperawatan menyiapkan SDM
yang memadai sesuai kebutuhan
• Perawat menjadikan proses keperawatan sebagai
sarana untuk pemberian perawatan
komprehensif
• Meluangkan waktu walaupun sibuk
Sumber: Agyeman-Yeboah, J., Korsah, K. A., & Okrah, J. (2017). Factors that
influence the clinical utilization of the nursing process at a hospital in
Accra, Ghana. BMC nursing, 16, 30.
LET’S HAVE A DISCUSSION
CONTOH
KASUS
Diagnosis Keperawatan :
Bersihan Jalan Tidak efektif

Rumusan Luaran Keperawatan (SDKI)

Pasien laki-laki usia 65 tahun,
MRS dengan diagnosis Medis
Bronchopneumonia, setelah
perawat melakukan
pengkajian didapatkan data
batuk tidak efektif, ada
sputum, suara nafas
ronkhi, adanya dyspnea,
gelisah, frekuensi napas
berubah dan pola nafas tidak
teratur.
.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 jam, maka bersihan jalan nafas meningkat
Dengan kriteria hasil Batuk efektif meningkat,
Produksi sputum menurun, roncki menurun,
sesak menurun, frekuensi nafas membaik, pola
nafas membaik.
Intervensi Keperawatan :
Lihat level Intervensi : ada 2 level, yaitu
intervensi utama dan intervensi Penunjang

Bagaimanakah Intervensi
Keperawatan?
60
CONTOH
KASUS
Pasien laki-laki usia 65 tahun,
MRS dengan diagnosis Medis
Bronchopneumonia, setelah
perawat melakukan
pengkajian didapatkan data
batuk tidak efektif, ada
sputum, suara nafas
ronkhi, adanya dyspnea,
gelisah, frekuensi napas
berubah dan pola nafas tidak
teratur.
Bagaimanakah Intervensi
Keperawatan?
Intervensi Keperawatan :
Lihat level Intervensi : ada 2 level, yaitu intervei
utama
dan intervensi Penunjang
Intervensi Utama :
Latihan Batuk efektif
Manajemen Jalan Nafas
Pemantauan respirasi
Intervensi Penunjang:
Dukungan Kepatuhan program pengobatan
Edukasi Fisioterapi dada
Edukasi pengukuran
respirasi Fisioterapi dada
Konsultasi via
telephon Manajemen
Asma Manajemen
alergi Manajemen
anafilaksis
Manajemen Isolasi
61
CONTOH
KASUS

Intervensi Penunjang:
Manajemen ventilasi mekanik
Manajemen jalan nafas buatan
Pemberian obat inhalasi
Pemberian obat interpleural
Pemberian obat intra dermal
Pasien obat
Pembrian nasal
Anak A, MRS dengan diagnosis Medis
Bronchopneumonia,
Pencegahan aspirasisetelah perawat melakukan pengkajian
didapatkan data batuk tidak efektif, ada sputum, suara
Pengaturan posisi
nafas ronkhi, adanya dyspnea, gelisah, frekuensi napas
Penghisapan jalan
berubah dan pola nafas
nafas tidak teratur.
Penyapihan ventilasi mekanik
Perawatan tracheostomi
Bagaimanakah Intervensi Keperawatan?
Skrining tuberculosis
Stabilisasi jalan nafas
Terapi oksigen

62
CONTOH
KASUS
Pasien laki-laki usia 65 tahun,
MRS dengan diagnosis Medis
Bronchopneumonia, setelah
perawat melakukan
pengkajian didapatkan data
batuk tidak efektif, ada
sputum, suara nafas
ronkhi, adanya dyspnea,
gelisah, frekuensi napas
berubah dan pola nafas tidak
teratur.
Bagaimanakah Intervensi
Keperawatan?
Intervensi Keperawatan :
Intervensi utama ada 3 (latihan batuk efektif,
manajemen jalan nafas dan pemantauan respirasi)
Intervensi Utama :
Latihan Batuk efektif
Observas
•i Identifikasi kemampuan batuk
• Monitor adanya retensi sputum
• Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
• Monitor input dan output cairan (jumlah
dan karakteristknya)
Terapeutik
• Atur posisi semi fwler atau fowler
• Pasang perlak dan bengkok dipangkuan
pasien
• Buang secret pada tempat sputum
63
CONTOH
KASUS
Pasien laki-laki usia 65 tahun,
MRS dengan diagnosis Medis
Bronchopneumonia, setelah
perawat melakukan
pengkajian didapatkan data
batuk tidak efektif, ada
sputum, suara nafas
ronkhi, adanya dyspnea,
gelisah, frekuensi napas
berubah dan pola nafas tidak
teratur.
Bagaimanakah Intervensi
Keperawatan?
Edukas
•i Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
• Anjurkan Tarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik kemudian
keluarkan dan mulut dengan bibir dibulatkan
selama 8 detik
• Anjurkan mengulangi Tarik nafas dalam hingga
3 kali
• Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah Tarik napas dalam yang ke tiga
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberikan mukolitik atau ekspektoran
jika perlu
64
CONTOH
KASUS
Pasien laki-laki usia 65 tahun,
MRS dengan diagnosis Medis
Bronchopneumonia, setelah
perawat melakukan
pengkajian didapatkan data
batuk tidak efektif, ada
sputum, suara nafas
ronkhi, adanya dyspnea,
gelisah, frekuensi napas
berubah dan pola nafas tidak
teratur.
Bagaimanakah Intervensi
Keperawatan?
Intervensi Utama :
Manajemen jalan nafas
Observas
•i Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman dan
usaha napas)
• Monitor bunyi nafas tambahan
• Monitor sputum (jumlah, warna dan aroma)
Teraeuti
•k Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head
tilt atau chin lift(jaw thrust jika curiga trauma
servical)
• Posisikan posisi semi fowler atau fowler
• Berikan minum hangat
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Lakukan penghisan lendir kurang dari 1 5 detik
• Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrachea
65
CONTOH
KASUS
Pasien laki-laki usia 65 tahun,
MRS dengan diagnosis Medis
Bronchopneumonia, setelah
perawat melakukan
pengkajian didapatkan data
batuk tidak efektif, ada
sputum, suara nafas
ronkhi, adanya dyspnea,
gelisah, frekuensi napas
berubah dan pola nafas tidak
teratur.
Bagaimanakah Intervensi
Keperawatan?
Terapeutik
• Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotracheal
• Keluarkan Sumbatan benda padat dengan
forcep McGill
• Berikan oksigen jika perlu
Edukas
i• Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika
tidak kontra indikasi
• Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian
bronchodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
66
CONTOH
KASUS Intervensi Utama :
Pemantauan Respirasi

Observas
•i Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
Pasien laki-laki usia 65 tahun, upaya nafas
MRS dengan diagnosis Medis • Monitor pola nafas
Bronchopneumonia, setelah • Monitor kemampuan batuk efektif
perawat melakukan • Monitor adanya produksi sputum
pengkajian didapatkan data • Monitor adanya sumbatan jalan nafas
batuk tidak efektif, ada • Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
sputum, suara nafas • Auskultasi bunyi nafas
ronkhi, adanya dyspnea, • Monitor saturasi oksigen
gelisah, frekuensi napas • Monitor nilai analisis gas darah
berubah dan pola nafas tidak • Monitor hasil x ray toraks
teratur.

Bagaimanakah Intervensi
Keperawatan?

67
CONTOH
KASUS
Pasien laki-laki usia 65 tahun,
MRS dengan diagnosis Medis
Bronchopneumonia, setelah
perawat melakukan
pengkajian didapatkan data
batuk tidak efektif, ada
sputum, suara nafas
ronkhi, adanya dyspnea,
gelisah, frekuensi napas
berubah dan pola nafas tidak
teratur.
Bagaimanakah Intervensi
Keperawatan?
Intervensi Utama :
Pemantauan Respirasi
Terapeutik
• Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
• Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukas
i• Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
• Informaikan hasil pemantauan jika perlu
68