ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen : 440/SOP.046

Pkm.Csg/I/2019
SOP No Revisi : 00
Tanggal terbit : 02/01/2019
Halaman : 1/3

UPTD AGUS MULYANTO,

PUSKESMAS SKM., S.Kep Ners., MM
CISAGA NIP.196807301989031001

1. Pengerti Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan

an pada praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada
klien/pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membantu
individu untuk mandiri , mengajak individu atau masyarakat
berpartipasi dalam bidang kesehatan, membantu individu
mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan secara
optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara
kesehatannya, dan membantu individu memperoleh derajat
kesehatan yang optimal
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cisaga Nomor
440/Kpts.040/Pkm.Csg/I/2019 tentang Layanan Klinis di UPTD
Puskesmas Cisaga
4. Referensi Undang Undang 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
5. Prosedu a. Persiapan Alat dan Bahan
r 1) Kartu Identitas Pasien
2) Rekam Medik Pasien
b. Petugas yang melaksanakan :
1) Petugas pelayanan klinis
c. Langkah-Langkah
1) Petugas Melakukan pengkajian yang meliputi:
a) Pengumpulan data antara lain:
(1) Keluhan utama
(2) Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
(3) Pola koping sebelumnya dan sekarang
(4) Fungsi status sebelumnya dan sekarang
(5) Respon terhadap terapi medis dan tindakan
keperawatan
(6) Resiko untuk masalah potensial
(7) Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
b) Analisa data
c) Perumusan masalah
(1) Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan
yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis.
Selanjutnya disusun diagnose keperawatan sesuai
dengan prioritas
(2) Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria
penting dan segera
(3) Petugas mencakup kegawatan dan apabila tidak
diatasi akan menimbulkan komplikasi, sedangkan
 segera mencakup waktu misalnya pada pasien
struke yang tidak sadar maka tindakan harus segera
dilakukan
(4) Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan
hierrarki kebutuhan menurut maslow, yaitu: keadaan
yang mengancam kehidupan, keadaan yang
mengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan
dan keperawatan

2) Petugas Menentukan diagnose keperawatan meliputi:

a) Actual: menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai
dengan data puskesmas yang ditemukan
b) Resiko: menjelaskan masalah kesehatan nyata akan
terjadi jika tidak dilakukan intervensi
c) Kemungkinan: menjelaskan bahwa perlu adanya data
tambahan untuk memastikan masalah keperawatan
kemungkinan
d) Wellness: keputusan puskesmas tentang keadaan
individu . keluarga atau masyarakat dalam transisi dari
tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih
tinggi
e) Syndrome: diagnose yang terdiri dari data kelompok
diagnose keperawatan actual dan resiko tinggi yang
diperkirakan muncul/ timbul karena suatu kejadian atau
situasi tertentu

3) Petugas Melakukan rencana keperawatan

a) Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur
pertukaran informasi oleh perawat dalam laporan
pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga
mencakupkebutuhan klien

4) Petugas Melakukan implementasi keperawatan

a) Tahap 1: persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat
untuk mengevaluasi yang diidentifikasikan pada tahap
perencanaan
b) Tahap 2: intervensi
Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah
kegiatan dan pelaksanaan tindakan perencanaan untuk
memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan
tindakan keperawatan meliputi tindakan: idependen,
dependendan interpenden
c) Tahap: dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu
kejadian dalam proses keperawatan

5) Petugas Melakukan evaluasi asuhan keperarawatan

a) Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:
(1) Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/
rencana yang telah Disusun
(2) Hasil tindakan keperawatan, berdasarkan criteria
keberhasilan yang telah dirumuskan dalam rencana
evaluasi
b) Hasil evaluasi
 (1) Masalah teratasi, apabila pasien telah menunjukan
perbaikan/ kemajuan sesuai dengan kriteria yang
btelah ditetapkan
(2) Masalah teratasi sebagian, apabila tujuan itu tidak
tercapai secara maksimal, sehinggah perlu dicari
penyebab dan cara mengatasinya
(3) Masalah belum teratasi, apabila pasien tidak
menunjukan perubahan/kemajuan sama sekali
bahkan timbul masalah baru.
(4) Dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara
lebih mendalam apakah terdapat data.

6. Diagram Alir
Pengumpulan Data

pengkajia Analisa Data

n

Perumusan Masalah

Menentukan
diagnose Melakukan rencana keperawatan
keperawatan

persiapan

intervensi Melakukan
implementa
sii
Dokumentasi keperawata
n

EVALUASI
KEPERAWATAN

7. Unit terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum

2. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Ruang KIA
4. Ruang Tindakan

8. Rekaman historis perubahan

No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

 ASUHAN KEPERAWATAN

No. Dokumen : 440/SOP.046

Pkm.Csg/I/2019
DAFTAR No Revisi : 00
TILIK
Tanggal terbit : 02/01/2019
Halaman : 1/3

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah Petugas Melakukan pengkajian yang
meliputi:
a. Pengumpulan data antara lain:
a) Keluhan utama
b) Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
c) Pola koping sebelumnya dan sekarang
d) Fungsi status sebelumnya dan sekarang
e) Respon terhadap terapi medis dan tindakan
keperawatan
f) Resiko untuk masalah potensial
g) Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan
klien
b. Analisa data
c. Perumusan masalah
a) Setelah analisa data dilakukan, dapat
dirumuskan yang tidak dan lebih memerlukan
tindakan medis. Selanjutnya disusun diagnose
keperawatan sesuai dengan prioritas
b) Prioritas masalah ditentukan berdasarkan
kriteria penting dan segera
c) Petugas mencakup kegawatan dan apabila
tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi,
sedangkan segera mencakup waktu misalnya
pada pasien struke yang tidak sadar maka
tindakan harus segera dilakukan
d) Prioritas masalah juga dapat ditentukan
berdasarkan hierrarki kebutuhan menurut
maslow, yaitu: keadaan yang mengancam
kehidupan, keadaan yang mengancam
kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan
keperawatan
2. Apakah Petugas Menentukan diagnose keperawatan
yang meliputi:
a. Actual: menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai
dengan data puskesmas yang ditemukan
b. Resiko: menjelaskan masalah kesehatan nyata
akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi
c. Kemungkinan: menjelaskan bahwa perlu adanya
data tambahan untuk memastikan masalah
keperawatan kemungkinan
d. Wellness: keputusan puskesmas tentang keadaan
individu . keluarga atau masyarakat dalam transisi
dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera
 yang lebih tinggi
e. Syndrome: diagnose yang terdiri dari data
kelompok diagnose keperawatan actual dan resiko
tinggi yang diperkirakan muncul/ timbul karena
suatu kejadian atau situasi tertentu
3. Apakah Petugas Melakukan rencana keperawatan
yang meliputi :
a. Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur
pertukaran informasi oleh perawat dalam laporan
pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga
mencakupkebutuhan klien
4. Apakah Petugas Melakukan implementasi
keperawatan yang meliputi :
a. Tahap 1: persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut
perawat untuk mengevaluasi yang
diidentifikasikan pada tahap perencanaan
b. Tahap 2: intervensi
Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan
adalah kegiatan dan pelaksanaan tindakan
perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional. Pendekatan tindakan keperawatan
meliputi tindakan: idependen, dependendan
interpenden
c. Tahap: dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti
oleh pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan
Apakah Petugas Melakukan evaluasi asuhan
keperarawatan yang meliputi :
5. a. Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:
a) Proses asuhan keperawatan, berdasarkan
criteria/ rencana yang telah Disusun
b) Hasil tindakan keperawatan, berdasarkan
criteria keberhasilan yang telah dirumuskan
dalam rencana evaluasi

b. Hasil evaluasi
a) Masalah teratasi, apabila pasien telah
menunjukan perbaikan/ kemajuan sesuai
dengan kriteria yang btelah ditetapkan
b) Masalah teratasi sebagian, apabila tujuan itu
tidak tercapai secara maksimal, sehinggah
perlu dicari penyebab dan cara mengatasinya
c) Masalah belum teratasi, apabila pasien tidak
menunjukan perubahan/kemajuan sama sekali
bahkan timbul masalah baru.
d) Dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji
secara lebih mendalam apakah terdapat data..
Jumlah

CR = ∑ Ya
x 100 = ........ %
∑ Ya + Tidak
Rencana Tindak
Lanjut : ...............................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................

Petugas Pelaksana
Program / Kegiatan Penilai /Auditor

__________________________ __________________________
NIP. 19830714 201409 1 003 NIP. 19830714 201409 1 00