INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Logo

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Nomor Kode

Nama Institusi

Daftar
Tilik

Terbit ke
No Revisi
Tgl.Mulai Berlaku

Halaman

Nama Pasien:Nomor RM:Ruang:......

..
Petugas pemberi tindakan:Tanggal:
.

Beri tanda : bila aspek yang dinilai dilakukan

NO URUTAN KEGIATAN
YA
1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan
pedoman pengkajian
2 Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial, spiritual

3 Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang

4 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan

antara status kesehatan yang normal
5 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah
yang dirumuskan
6 Dx. keperawatan mencerminkan PE/PES

86

TIDAK

TB

7 Merumuskan
aktual/potensial

diagnosa

keperawatan

8 Berdasarkan diagnosa keperawatan

9 Disusun menurut urutan prioritas
10 Rumusan tujuan mengandung komponen
pasien/subyek, perubahan, perilaku, kondisi
pasien atau criteria
11 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan
kalimat perintah, terinci dan jelas dan melibatkan
pasien/keluarga

12 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan

paien dan keluarga

13 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama

dengan tim kesehatan lain
14 Tindakan yang dilaksankan mengacu pada
rencana keperawatan
15 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap
tindakan keperawatan
16 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
17 Semua tindakan yang telah dilakukan dicatat
ringkas dan jelas
18 Evaluasi mengacu pada tujuan
19 Hasil evaluasi dicatat
20 Menulis pada format yang baku

87

21 Pencacatan dilakukan sesuai dengan tindakan

yang dilakukan
22 Pencacatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah
yang baku dan benar
23 Setiap melakukan tindakan atau kegiatan perawat
mencatumkan nama jelas dan waktu dilakukan
tindakan
24 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku

Complience rate

88