I(UIYIAII IiAISI

{-I T I(A TIUSAI'A

Jln. Mal$o, Madurejo, Arut Selatan, Katawaringin Baral,

Kalimantan Tengah.Telp.

Dari

Rumah Sakit Citra Husada

Kabupaten

Kotawaringin Barat,

KepadaYth

Dokter lagalspeg*lis-.

(05 3 2) 207 07 77, 2 07 A789

lQQ

Rs .c?Ap!dg ?L!!lr

Di*

Xa.s1a

Nama

Umur

Alamat

BoJoNsd.t^
'"'(l'

NomorRekamMedis
Dengan Anarnnesa
Diagnosa

Terapi yang diberikan

Keterangan

Atas pertolongan TS banyak terima kasih, serta

atas penderita tersebut.

20L?

dan namaterang

;<
SURS.T,RUJUKAN BALII(
T.S

YTH

Mohon kontrol iebih lanjut pada penderita-

Nama
Diagnosa

Tindak lanjut yaug dia4jurkan

L
Z.
3.

Pengobatandengaa obat *obatan

Kontroi kembali ke RS tanggal

Keterargan Pengobatan yang ielah diberikan:

1)
2\

Penunjangdiagaostik
Tindakan Pengobatan