PAK-RSBM

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
2022
Jl. Raya Siliwangi No 186 B Cicurug Sukabumi

Telp.(0266) 731555 (Hunting) Fax. (0266) 731899
KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kepada Allah SWT, atas

rahmat dan hidayahnya kepada kita semua terutama kami yang telah
menyelesaikan Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) di area Rumah
Bhakti medicare cicurug Sukabumi.
Tahap awal panduan ini ditujukan untuk semua tenaga
keperawatan Rumah Sakit Bhakti medicare yang bekerja dibawah divisi
pelayanan keperawatan khususnya perawat yang melayani pasien
diruang rawat inap.
Panduan ini dibuat untuk memberi informasi kepada seluruh
tenaga keperawatan di Rumah Sakit agar dapat melayani pasien sesuai
dengan proses asuhan keperawatan dan standar operasional prosedur.
Perawat harus mengetahui dan memahami konsep dasar proses
keperawatan agar dalam menjalankan tugasnya dapat memberikan
pelayanan asuhan keperawatan secara benar, tepat dan sigap. Faktor
pendukung lainnya dalam implementasi panduan ini adalah terjalinnya
hubungan yang selaras antara pelayanan keperawatan dan Profesi
pemberi asuhan (PPA) lainnya.
Kami penyusun panduan mengucapkan banyak terimakasih atas
semua pihak yang terlibat dalam percepatan penyusunan Panduan
Asuhan Keperawatan ini. Panduan ini belum sempurna, diharapkan
untuk dapat disempurnakan lagi pada edisi berikutnya. Masukan yang
bersifat membangun diharapkan dapat menyempurnakan isi panduan.
Semoga panduan asuhan ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan
mendukung peningkatan mutu pelayanan rumah sakit kedepannya.
Sukabumi, 10 Januari 2022

Tim Penyusun
DAFTAR ISI
Kata pengantar i
Daftar Pustaka ii
Lembar persetujuan iii
BAB I
Peraturan direktur panduan asuhan keperawatan 1
BAB II
A. Latar belakang 3
B. Tujuan penyusunan panduan asuhan keperawatan 4
C. Sasaran dan manfaat penyusunan panduan asuhan keperawatan 5
BAB III
A. Konsep dasar keperawatan 6
B. Proses asuhan keperawatan 7
C. Panduan asuhan keperawatan di RS Bhakti medicare 11
1. PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
1). Kejang demam 12
2). Dengue Haemoragic fever 15
3). Pneumonia 20
4). Gastroentritis acut 23
5). Infeksi saluran pernafasan atas 27
2. PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
1). Demam typoid 32
2). Dyspepsia 36
3). Diabetes melitus 39
4). Hipertensi 42
5). Soft tissue tumor 46
6). Appendicitis 50
7). Diarhea 53
8). Dengue haemoragic fever 57
9). Tuberculosis 61
10). Cronic Heart failure 66
3. PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
1) Sectio cesarian 69
2). Partus spontan 72
4. PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
1). Dengue haemoragic fever dengan syock 74
2). Cronic Kidney deases 79
BAB III
Penutup 83
Daftar Pustaka 84
LEMBAR PERSETUJUAN
Sukabumi, 10 januari 2022
Menyetujui
Dibuat oleh, Direktur Rs. Bhakti medicare
Ns. Ujang Yusuf fatah. S.Kep,.M.Kep Dr. dr. Hj. Rahmini.S. SpA
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT BHAKTI MEDICARE
NOMER : 56/PDRS/DIR.RSBM/VII/2022
TENTANG
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT BHAKTI MEDICARE
Menimbang : a. Bahwa asuhan keperawatan kepada pasien harus

terintegrasi dan seragam dalam pelayanan keperawatan
sehingga tercipta pelayanan yang efektif efisien dan aman bagi
pasien ; bahwa asuhan keperawatan yang akan diberikan
terintegrasi dan seragam maka perlu di susun Panduan
Asuhan Keperawatan;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan Peraturan
Direktur Rs. Bhakti medicare;
Mengingat : • Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

Tentang Rumah Sakit;
• Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2014
Tentang Keperawatan;
• Perarturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49
tahun 2013 Tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 26
Tahun 2019 tentang Penjelasan Undang Undang Nomor 38
Tahun 2014 Tentang Keperawatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan :PERATURAN DIREKTUR RS BHAKTI MEDICARE
TENTANG PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )
BAB I
PERATURAN PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur Utama ini yang dimaksud dengan :

(1) Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) adalah istilah teknis sebagai pengganti
Standar Asuhan Keperawata
(1) Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat dan/atau tempat yang digunakan
untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif,
kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah,
dan/atau masyarakat.
Pasal 2
Lingkup Asuhan Keperawatan
(1) Lingkup asuhan keperawatan yang dimaksud meliputi : asuhan keperawatan

anak, asuhan keperawatan medical bedah, asuhan keperawatan kritis, dan
asuhan keperawatan maternitas.
(2) Asuhan keperawatan anak meliputi : asuhan keperawatan kejang demam, asuhan
keperawatan dengue hemoragic fever tanpa syok, asuhan keperawatan dengue
hemoragic fever dengan syok;
(3) Asuhan keperawatan medical bedah meliputi : Asuhan keperawatan anak (Kejang
demam, Dengue haemoragic fever, Pneumonia, Gastroentritis acut, inspeksi
saluran pernafasan atas) Asuhan keperawatan medical bedah (Demam typoid,
Dyspepsia, Diabetes melitus,hipertensi, soft tissue tumor, appendicitis, diarhae,
dengue haemoragic fever, tuberculosis, cronic heart failure)asuhan keperawatan
maternitas (section cesarian, partus spontan).
(4) Asuhan keperawatan kritis meliputi : Asuhan keperawatan chronic kidney disease
(CKD), asuhan keperawatan dengue haemoragic fever dengan syok
(5) Asuhan keperawatan maternitas meliputi : asuhan keperawatan section caesaria
(SC), asuhan keperawatan dengan abortus, asuhan keperawatan partus spontan.
Pasal 3
Assesmen Keperawatan
Perawat dalam melaksanakan assesmen keperawatan merupakan serangkaian

kegiatan sistemetis untuk mengkaji bio psiko, sosial, spiritual dan budaya klien yang
digunakan sebagai dasar penetapan diagnosis keperawatan dan intervensi
keperawatan.
Pasal 4
Diagnosa Keperawatan
Perawat dalam menentukan diagnosa keperawatan merupakan Clinical judgment
terhadap respon manusia akibat kondisi kesehatan/proses kehidupan, atau
kerentanan yang terjadi seorang individu, keluarga, kelompok atau masyarakat.
Pasal 5
Evaluasi proses asuhan keperawatan
1
Evaluasi asuhan keperawatan merupakan tahap akhir dari proses asuhan
keperawatan, pada tahap evaluasi perawat dapat menemukan reaksi klien terhadap
intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apakah sasaran dari
rencana keperawatan telah dapat diterima;
Pasal 6
Pada saat Peraturan Direktur Rumah sakit ini mulai berlaku, Maka panduan asuhan
di Rs Bhakti medicare dinyatakan berlaku;
Pasal 7
Peraturan Direktur Rs Bhakti medicare ini berlaku pada tanggal diundangkan
Ditetapkan di : Sukabumi
Pada tanggal : 10 januari 2022
Direktur,
Rs. Bhakti medicare
Dr. dr Hj. Rahmini shabariah. SpA
2
BAB II
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan modern merupakan suatu seni dan ilmu yang mencakup
berbagai aktivitas konsep dan keterampilan yang berhubungan
dengan berbagai disiplin ilmu. Keperawatan sebagai suatu profesi
yang unik karena keperawatan ditujukan ke berbagai respon individu
dan keluarga terhadap masalah kesehatan yang dihadapi. Profesi
keperawatan merupakan profesi yang kompleks dan beragam. Perawat
berpraktik di berbagai tempat yang menuntut aspek keterampilan dan
keahlian serta disiplin yang tinggi. Keahlian dalam keperawatan
merupakan hasil dari pengetahuan dan pengalaman klinik yang
dijalaninya. Keahlian diperlukan untuk menginterpretasikan situasi
klinik dan membuat keputusan yang kompleks dalam rangka
memberikan asuhan keperawatan yang profesional dan berkualitas.
Profesi keperawatan berkembang karena adanya tuntutan masyarakat
serta perubahan kebutuhan kesehatan dan berbagai kebijakan
pemerintah terkait dengan pelayanan kesehatan dan pelayanan
keperawatan.
Asuhan keperawatan merupakan salah satu indikator dalam
menentukan kualitas pelayanan dari suatu Rumah Sakit. Perawat
merupakan profesi yang memberikan pelayanan keperawatan kepada
pasien, dimana salah satu aspek terpenting dari kinerjanya adalah
pendokumentasian asuhan keperawatan. Kinerja perawat dalam
pelayanan keperawatan dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu
karakteristik organisasi (kepemimpinan), karakteristik individu
(motivasi) dan karakteristik pekerjaan (beban kerja) (Nursalam, 2015).
Proses keperawatan merupakan metode keperawatan yang sistematis,
berpusat pada pasien, dan berorientasi pada tujuan yang
menyediakan kerangka kerja dalam praktik keperawatan. Proses
keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan
praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah
keperawatan. Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien
sebelumnya perawat sudah menyiapkan metode yang akan
digunakan. Metode tersebut harus berdasarkan prinsip- prinsip yang
ilmiah dan rasional. Terdapat lima tahap dalam proses keperawatan
yang digunakan oleh perawat sampai saat ini yaitu pengkajian yang
3
berkelanjutan, diagnosis keperawatan, melakukan intervensi
4
keperawatan untuk memenuhi hasil yang diharapkan, melakukan
rencana keperawatan, dan mendokumentasikan tindakan
keperawatan dan respon pasien. Proses keperawatan memiliki
beberapa sifat yaitu dinamis, siklus, interdependent (saling
ketergantungan) dan fleksibel.
Pelayanan keperawatan secara keseluruhan memiliki peranan penting
dalam menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan. Dapat dilihat
di unit pelayanan kesehatan seperti di rumah sakit, di mana tenaga
yang selama 24 jam harus berada di sisi pasien adalah tenaga
keperawatan. Namun sangat disayangkan bahwa pelayanan
keperawatan pada saat ini masih jauh dari apa yang diharapkan.
Keadaan ini bukan saja disebabkan oleh terbatasnya jumlah tenaga
keperawatan yang dimiliki, akan tetapi dikarenakan oleh terbatasnya
kemampuan profesional yang dimiliki oleh sebagian besar jenis tenaga
ini. Proses keperawatan merupakan suatu jawaban untuk pemecahan
masalah dalam keperawatan, karena proses keperawatan merupakan
metode ilmiah yang digunakan secara sistematis dalam mencapai
diagnosa masalah kesehatan pasien, merumuskan tujuan yang ingin
dicapai, menentukan tindakan dan mengevaluasi mutu serta hasil
asuhan keperawatan.
Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) adalah istilah teknis sebagai
pengganti Standar Asuhan Keperawatan (SAK), sedangkan Panduan
Praktik Klinis (PPK) adalah istilah teknis sebagai pengganti Standar
Prosedur Operasional (SPO), Penggantian ini untuk menghindarkan
kesalahpahaman yang mungkin terjadi, bahwa “Standar” merupakan
hal yang harus dilakukan pada semua keadaan. Jadi secara teknis,
Standar Asuhan Keperawatan dan SPO dibuat berupa Panduan Askep
dan PPK, yang dapat berupa atau disertai dengan salah satu atau lebih
: alur klinis (Clinical Pathway), protokol, prosedur, olgoritme, standing
order. Mengingat format Panduan Asuhan Keperawatan di dalamnya
memuat Diagnosa Keperawatan, Outcome Keperawatan dan
Intervensi Keperawatan, para klinisi (perawat) dituntut untuk benar-
benar memahami standar Bahasa untuk Diagnosa Keperawatan,
Outcome maupun Intervensi agar tidak menyulitkan mereka dalam
penerapannya.
B. Tujuan Penyusunan Panduan

Adapun tujuan penyusunan panduan ini antara lain:
1. Menghasilkan asuhan keperawatan yang berkualitas sehingga
berbagai masalah kebutuhan pasien dapat teratasi
5
2. Dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dasar manusia yang
dibutuhkan sehingga dapat menentukan diagnosis keperawatan
dan selanjutnya dapat mengetahui perkembangan pasien dari
berbagai tindakan yang telah dilakukan untuk menentukan tingkat
keberhasilan.
3. Memberikan pemahaman tentang Panduan Asuhan Keperawatan
(PAK), dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan.
4. Sebagai alat komunikasi antara sesama tenaga keperawatan dan
antar tim medis lainnya
5. Untuk meningkatkan kejelasan dan kesinambungan dari asuhan
keperawatan yang diberikan terhadap pasien.
6. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan
lainnya
7. Menjadi acuan untuk evaluasi pelayanan keperawatan
C. Sasaran dan Manfaat Penyusunan Panduan

Sasaran dari penyusunan Panduan ini adalah seluruh tenaga
keperawatan yang bekerja di Rumah Sakit Bhakti medicare
khususnya tenaga perawat yang bertugas diruangan rawat inap.
Sedangkan manfaatnya dapat berupa:
1. Diharapkan Panduan Asuhan Keperawatan ini dapat menjadi

acuan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada
pasien.
2. Dapat menjadi literatur dalam pendokumentasian catatan harian
keperawatan
3. Diharapkan panduan ini selalu di gunakan oleh semua tenaga
keperawatan agar menjadi pola kebiasaan sehingga pelayanan
keperawatan menjadi lebih baik dan dapat meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit.
6
BAB III
TEORI KEPERAWATAN
A. Konsep Dasar Keperawatan

Keperawatan merupakan unsur pertama dalam paradigma
keperawatan, yang berarti suatu bentuk layanan kesehatan
profesional. Keperawatan pada masa sekarang ini merupakan suatu
seni dan ilmu yang mencakup berbagai aktivitas, konsep dan
keterampilan yang berhubungan dengan berbagai disiplin ilmu lain.
Keperawatan mempunyai fungsi yang unik yaitu membantu individu,
baik sehat mapun sakit, yang ditampilkan dengan melakukan
kegiatan yang berkaitan dengan kesehatan, penyembuhan penyakit
bahkan membantu klien mendapatkan kematian yang damai, hal ini
dilakukan untuk membantu klien mendapatkan kembali
kemandiriannya secepat mungkin.
Keperawatan merupakan bagian integral dari layanan kesehatan yang
didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan. Layanan ini berbentuk
layanan bio-psiko-sosio-spiritual komprehensif yang ditujukan bagi
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat baik sehat maupun
sakit yang mencakup seluruh proses kehidupan masyarakat
(Lokakarya Keperawatan Nasional,1983). Layanan keperawatan
diberikan karena adanya kelemahan fisik, mental, dan keterbatasan
pengetahuan serta kurangnya kemauan untuk dapat melaksanakan
kegiatan kehidupan sehari-hari secara mandiri.
Keahlian dalam memberikan asuhan keperawatan merupakan hasil
dari pengetahuan dan pengalaman klinik yang dimiliki oleh seorang
perawat. Keahlian diperlukan untuk menginterpretasikan situasi
klinik dan membuat keputusan yang kompleks dan menjadi dasar
pengembangan praktik keperawatan dan ilmu keperawatan.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor: 647/Menkes/
SK/IV/2000 tentang Registrasi dan Praktik Keperawatan, yang
kemudian diperbaharui dengan Kepmenkes RI No.1239/SK/XI/2001,
dijelaskan bahwa perawat adalah orang yang telah lulus dari
pendidikan perawat, baik di dalam maupun di luar negeri, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Selanjutnya perawat adalah suatu profesi yang mandiri yang
mempunyai hak untuk memberikan layanan keperawatan secara
mandiri, dan bukan sebagai profesi pembantu dokter.
7
B. Proses Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan merupakan metode ilmiah yang dipakai dalam
memberikan asuhan keperawatan yang profesional. Perawat, dimana
saja ia bertugas, menghadapi pasien dengan segala macam kasus, dan
melayani pasien pada semua tingkat usia juga harus menggunakan
proses keperawatan. Perawat diharapkan memahami tentang konsep
proses keperawatan dan mampu menerapkan serta menyusunnya
dalam sebuah dokumen status kesehatan pasien (Rohmah, N dan
Walid, S. 2009). Kualitas pelayanan sebuah layanan kesehatan
ditentukan oleh manajemen asuhan keperawatan. Pelaksanakan
asuhan keperawatan dengan menggunakan metode proses
keperawatan untuk menyelesaikan masalah pasien, antara pasien dan
perawat berhubungan secara langsung dalam pengelolaan asuhan
keperawatan (Muhlisin, 2008)
Mutu asuhan keperawatan dapat tergambar dari dokumentasi proses
keperawatan (Gillies, 1994). Dokumentasi dalam keperawatan
memegang peranan penting terhadap segala macam tuntutan
masyarakat yang semakin kritis dan mempengaruhi kesadaran
masyarakat akan hak- haknya dari suatu unit kesehatan.
Pendokumentasian merupakan suatu kegiatan pencatatan, pelaporan
atau merekam suatu kejadian serta aktivitas yang dilakukan dalam
bentuk pemberian pelayanan yang dianggap penting dan berharga
(Dalami, 2011). Pendokumentasian yang tidak dilakukan dengan
lengkap dapat menurunkan mutu pelayanan keperawatan karena
tidak dapat mengidentifikasi sejauh mana tingkat keberhasilan
asuhan keperawatan yang telah diberikan, dalam aspek legal perawat
tidak mempunyai bukti tertulis jika pasien menuntut ketidakpuasan
akan pelayanan keperawatan (Nursalam, 2008).
Dokumentasi asuhan keperawatan menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang terdiri dari pengkajian, perumusan diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi sebagai metode ilmiah
penyelesaian masalah keperawatan pada pasien untuk meningkatkan
outcome pasien (Aziz, 2002). Ciri dokumentasi asuhan keperawatan
yang baik adalah berdasarkan fakta (factual basis), akurat (accuracy),
lengkap (completeness), ringkas (conciseness), terorganisir
(organization), waktu yang tepat (time liness), dan bersifat mudah
dibaca (legability) (Potter & Perry; 2009).
Prinsip-prinsip pendokumentasian direvisi menjadi tiga bentuk
standar dokumentasi yaitu communication, accountability, dan safety
(ANA, 2010). Selama melaksanakan proses keperawatan, perawat
8
menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji
status kesehatan pasien, membuat penilaian yang bijaksana dan
mendiagnosa, mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien dan
merencanakan, menerapkan dan mengevaluasi tindakan keperawatan
yang tepat guna mencapai hasil akhir tersebut (Dermawan, 2012).
1. Sifat-Sifat Proses Keperawatan
Proses keperawatan memiliki beberapa sifat yang membedakannya
dengan metode lain:
a. Dinamis, merupakan setiap langkap dalam proses keperawatan
dapat kita perbarui jika situasi yang kita hadapi berubah.
b. Siklus, merupakan proses keperawatan berjalan menurut alur
siklus tertentu: pengkajian, penetapan diagnosis, perencanaan,
implementasi dan evaluasi.
c. Interdependen atau saling ketergantungan, merupakan masing-
masing tahapan pada proses keperawatan saling bergantung satu
sama lain.
d. Fleksibilitas, merupakan urutan pelaksanaan proses
keperawatan dapat berubah sewaktu-waktu, sesuai dengan
situasi dan kondisi pasien.
2. Tahap-Tahap Proses Keperawatan

a. Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap
dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah
kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik,
mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan. Tahap ini
mencakup tiga kegiatan, yaitu Pengumpulan Data, Analisis Data
dan Penentuan Masalah kesehatan serta keperawatan.
Pengkajian terdiri dari pengumpulan informasi subjektif dan
objektif (misalnya, tanda-tanda vital, wawancara pasien/keluarga,
pemeriksaan fisik) dan peninjauaan informasi riwayat pasien pada
rekam medik. Perawat juga mengumpulkan kekuatan (untuk
mengidentifikasi peluang promosi kesehatan) dan resiko (area yang
merawat dapat mencegah atau potensi masalah yang dapat
ditunda) (NANDA, 2015).
Pengkajian adalah pengumpulan, pengaturan, validasi, dan
dokumentasi data (informasi) yang sistematis dan
berkesinambungan. Sebenarnya, pengkajian tersebut ialah
proses berkesinambungan yang dilakukan pada semua fase
proses keperawatan. Misalnya, pada fase evaluasi, pengkajian
dilakukan untuk menentukan hasil strategi keperawatan dan
9
mengevaluasi pencapaian tujuan. Semua fase proses
keperawatan bergantung pada pengumpulan data yang lengkap
dan akurat (Muttaqin, 2008).
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko
perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat
secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan,
menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah
(Carpenito,2000).
Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan
intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat
perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah
perumusan harus jelas dan singkat dari respons pasien terhadap
situasi atau keadaan yang dihadapi, spesifik dan akurat,
memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat
dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan
kesehatan pasien.
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis
mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang di alaminya baik yang berlangsung aktual maupun
potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi
respons klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi
yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017).
Jenis Diagnosa Keperawatan
1) Diagnosa Aktual
Diagnosa ini menggambarkan respon pasien terhadap
kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang
menyebabkan pasien mengalami masalah kesehatan.
Tanda/gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan
divalidasi pada pasien.
2) Diagnosa Risiko
Diagnosa ini menggambarkan respons pasien terhadap

kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat
menyebabkan pasien berisiko mengalami masalah
kesehatan. Tidak ditemukan tanda/gejala mayor dan minor
pada pasien, namun pasien memiliki faktor risiko mengalami
masalah kesehatan.
10
3) Diagnosa Potensial
Diagnosa ini menggambarkan adanya keinginan dan
motivasi pasien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya
ketingkat yang lebih baik atau optimal.
c. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan didefinisikan sebagai “berbagai
perawatan, berdasarkan penilaian klinis dan pengetahuan, yang
dilakukan oleh seorang perawat untuk meningkatkan hasil
klien/pasien”. Nursing Interventions Classification (NIC) adalah
sebuah taksonomi tindakan komprehensif berbasis bukti yang
perawat lakukan di berbagai tatanan keperawatan (NANDA,
2015).
Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat
dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang
diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan
dengan tepat memfasilitasi kontinuitas asuhan perawatan dari
satu perawat ke perawat lainnya. Sebagai hasil, semua perawat
mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang
berkualitas tinggi dan konsisten. Langkah-langkah dalam
membuat perencanaan keperawatan meliputi: penetapan
prioritas, penetapan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan,
menentukan intervensi keperawatan yang tepat dan
pengembangan rencana asuhan keperawatan.
d. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah tindakan dari rencana keperawatan yang
telah disusun dengan menggunakan pengetahuan keperawatan,
perawat melakukan dua intervensi yaitu mandiri (independen)
dan kolaborasi (interdisipliner) (NANDA, 2015). Implementasi
Keperawatan merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai
dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan
pada nursing orders untuk membantu pasien dalam mencapai
tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang
spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan pasien. Untuk kesuksesan
pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan
kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan
interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada
11
kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi
kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan
kegiatan komunikasi.
e. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan
keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat
dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan
pedoman rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan
tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat
kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat
kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di
rumuskan sebelumnya.
f. Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan adalah kegiatan mencatat seluruh
tindakan yang telah dilakukan, dokumentasi keperawatan sangat
penting untuk dilakukan karena berguna untuk menghindari
kesalahan, menghindari kejadian tumpang tindih, memberikan
informasi ketidaklengkapan asuhan keperawatan, dan terbinanya
koordinasi antara teman sejawat atau pihak lain.
C. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) dan Standar Operasional

Prosedur (SOP) yang berlaku di RS Bhakti medicare
Standar operasional prosedur yang disusun dalam panduan ini
berdasarkan Diagnosa Medis; 5 (lima) Penyakit terbanyak pada anak,
10 (sepuluh) penyakit terbanyak medikal bedah, 2 (dua) penyakit
terbanyak maternitas dan 2 (dua) penyakit di area perawatan kritis
yang ada di Rumah Sakit Bhakti medicare cicurug
Sukabumi pada satu tahun terakhir. Adapun rincian Asuhan
Keperawatan dan standar operasional prosedur berdasarkan kasus
yang telah disebutkan adalah sebagai berikut:
12
1. PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DI RS BHAKTI MEDICARE
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

KEPERAWATAN ANAK
1). KEJANG DEMAM
1. Pengertian ( Definisi ) Kejang demam merupakan kelainan neurologis akut yang
paling sering dijumpai pada anak. Bangkitan kejang ini
terjadi karena adanya kenaikan suhu tubuh (suhu rektal
di atas 38° C) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium
2. Assesmen Keperawatan 1. Pemeriksaan fisik meliputi : kepala dan leher, dada,
punggung, abdomen, genenetalia, ekstremitas,
metabolisme
2. Tingkat kesadaran
3. Aktivitas, tanda kejang : jenis kejang, kedasaran,
lama kejang, frekuensi dalam 24 jam, interval,
keadaan anak pasca kejang, kelemahan.
4. Pola eliminasi : adanya diare
5. Nutrisi : muntah
6. Bio, psiko, social, spiritual, dan budaya
3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermia (D.0130)
2. Risiko perfusi cerebral tidak afektif (D.0017)
3. Risiko cidera (D.0136)
4. Risiko aspirasi (D.0006)
13
4. Kriteria Evaluasi 1. Hipertermia (D.0130)
Ekspektasi:
Termoregulasi membaik, dengan kriteria hasil :
 menggigil menurun
 kulit merah menurun
 kejang menurun
 suhu tubuh membaik
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
Ekspektasi:
Perfusi serebral meningkat, dengan kriteria hasil :
 kesadaran meningkat
 demam menurun
 tekanan darah sistolik dan diastolik membaik
Ekspektasi:
Tingkat cidera menurun, dengan kriteria hasil :
 Kejadian cidera menurun,
 Ekspresi wajah kesakitan menurun,
 luka atau lecet menurun
Ekspektasi:
Tingkat aspirasi menurun, dengan kriteria hasil :
 tingkat kesadaran meningkat
 kemampuan menelan meningkat
 Akumulasi sekret menurun
5 Intervensi Keperawatan 1. Hipertermia (D.0130)
a. Manajemen hipertermia (I.15506)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi penyebab hipertermi ( misal
dehidrasi, terpapar lingkungan panas)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor haluaran urine
2) Terapeutik
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Berikan cairan oral
 Berikan oksigen jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan tirah baring
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian elektrolit dan
intravena
2. Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
a. Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
(I.06194)
Tindakan :
1) Observasi
a. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
b. Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
c. Monitor status pernafasan
2) Terapeutik
a. Minimalkan stimulus dengan
14
menyediakan lingkungan yang tenang
b. Cegah terjadinya kejang
c. Pertahankan suhu tubuh normal
3) Kolaborasi
a. Pemberian sedasi dan anti convulsan jika
perlu
a. Manajemen keselamatan lingkungan (I.14513)
Tindakan :
1). Observasi
a. Identifikasi kebutuhan keselamatan
b. Monitor perubahan status
keselamatan lingkungan
2). Terapeutik
a. Hilangkan bahaya keslmtan lingkungan
b. Sediakan alat bantu keamanan lngkngn
3). Edukasi
 Ajarkan individu, keluarga dan kelompok
resiko tinggi bahaya lingkungan
a. Manajemen jalan nafas (I.01011)
Tindakan :
1). Observasi
 Monitor jalan nafas
 Monitor bunyi nafas tambahan
 Monitor sputum
2). Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Posisikan semi flower atau flower
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
 Beriksn oksigen jika perlu
3). Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika
tidak kontra indikasi
 Ajarkan tehnik batuk efektif
4). Kolarasi
 Kolaborasi pemberian
bronchodilator ekspektoran, mukolitik
jika perlu
6. Informasi dan Edukasi Kompres hangat
1. Cara pemberian antipiretik
2. Pengaturan posisi saat terjadi kejang
3. Mengamankan airway atau patensi jalan nafas
4. Mencegah cidera
5. Minum obat teratur
6. Hand hygine
7. Mengenali tanda bahaya umum kejang berulang dan
penurunan kesadaran
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan
Standar luaran Keperawatan Indonesia serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis
15
keperawatan yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan
9. Unit Pengolah Divisi Keperawatan

10. Kepustakaan 1. Aprisunadi. 2018. Standart Intervensi Keperawatan
Indonesia. Dewan pengurus pusat, persatuan
perawat Nasional Indonesia. Jakarta
2. Aprisunadi. 2018. Standart Diagnosa Keperawatan
3. Aprisunadi. 2018. Standart Luaran Keperawatan
16
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)
KEPERAWATAN ANAK
2). DENGUE HAEMORAGIC FEVER
1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan dengan Dengue haemoragic fever
tanpa syock adalah penyakit demam akut yang disertai
dengan adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi
mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan
kematian (Arief Mansjoer & Suprohaita; 2000; 419)
2. Assesmen 1. Pemeriksaan fisik meliputi : kepala dan leher, dada,
Keperawatan punggung, abdomen, genenetalia, ekstremitas,
metabolisme Mual, muntah
2. Tanda dehidrasi
3. Tanda perdarahan
4. Pengkajian bio, psiko sosial, spiritual dan budaya
3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi (D.0130)
2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan (D.0036)
3. Nyeri akut (D.0077)
4. Risiko perdarahan (D.0012)
5. Risiko shock (D.0039)
4. Kriteria Evaluasi 1. Hipertermi (D.0130) Termoregulasi (L.14134 )
Ekspektasi : termoregulasi membaik Kriteria hasil :
 Kulit merah meningkat
 Suhu tubuh membaik
 Suhu kulit membaik
 Pengisian kapiler membaik
 Ventilasi membaik
 Tekanan darah membaik
Keseimbangan cairan (L.05020)
Ekspektasi : keseimbangan cairan meningkat Kriteria
hasil :
 Asupan cairan meningkat
 Keluaran urin meningkat
 Kelembaban membrane mukosa meningkat
 Asupan makanan meningkat
 Dehidrasi menurun
 Mata cekung membaik
 Turgor kulit membaik
 Denyut nadi radial membaik
3. Nyeri Akut (D.OO77) Tingkat nyeri (L.08066)
Ekspektasi : tingkat nyeri menurun Kriteria hasil:
 Kemampuan melakukan aktivitas meningkat
 Keluhan nyeri menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Anoreksia menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Pola nafas membaik
 Mual meurun
17
 Muntah menurun
4. Resiko Perdarahan (D.0012) Tingkat Perdarahan
(L.02017)
Ekspektasi : tingkat perdarahan menurun Kriteria
hasil :
 Kelembapan membrane mukosa meningkat
 Kelembapan kulit meningkat
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
 Denyut nadi apical membaik
 Distensi abdomen menurun
5. Resiko syok (D.0039) Tingkat syock (L.03032)
Ekspektasi : meningkat Kriteria hasil :
 kekuatan nadi meningkat
 output urine meningkat
 tingkat kesadaran meningkat
 saturasi oksigen meningkat
 akral dingin menurun
 tekanan darah systolik membaik
 tekanan darah diastolik membaik
 pengisian kapiler membaik
 frekuensi nafas membaik
5 Intervensi 1. Hipertermi (D.0130)
Keperawatan a. Manajemen Hipertermia (I.15506) Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi penyebab hipertermia ( misal
dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator).
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
2) Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering
jika mengalami hiperhidrosis ( keringat
berlebih )
 Lakukan pendinginan eksternal ( misal
selimut hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila ).
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu
3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
a. Manajemen Cairan (I.03098)
Tindakan :
18
1) Observasi
 Monitor status hidrasi (misal frekuensi
nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan sesudah
dialisis
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
(misal hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis
urine, BuN)
 Monitor status hemodinamik (missal MAP,
CVP. PAP, PCWP jika tersedia)
2) Terapeutik
 Catat intake-output dan hitung balans
cairan 24 jam
 Beri asupan cairan sesuai kebutuhan
 Beri cairan intravena,jika perlu
3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik,jika perlu
3. Nyeri Akut (D.OO77)
a. Manajemen Nyeri (1.08238)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat
dan mamperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang
 Nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgesik
2) Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri(misal akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rsa
nyeri (suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
19
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
4. Resiko Perdarahan (D.0012)
a. Pencegahan perdarahan
(1.02067) Tindakan :
1) Observasi
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor nilai hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah kehilangan darah
 Monitor tanda-tanda vital ortostatik
 Monitor koagulasi (misal prothrombin time
(PT), partial thromboplastin time (PTT),
fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau
platelet)
2) Theurapetik
 Pertahankan bed rest selama perdarahan
 Batasi tindakan invasif,jika perlu
 Gunakan kasur pencegah dekubitus
 Hindari pengukuran suhu rectal
3) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan menggunakan kaos kaki saat
ambulasi
 Anjurkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari konstipasi
 Anjurkan menghindari aspirin dan
antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makanan
dan vit K
 Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan,jika perlu
 Kolaborasi pemberian produk darah,jika
perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja,jika
perlu
5. Resiko syok (D.0039)
a. Pencegahan Syok
(I.02068) Tindakan :
1) Observasi
 Monitor status kardiopuimonal
(frekuensi dan kekuatan nadi,frekuensi
napas,MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri
nadi,AGD)
20
 Monitor status cairan (masukan
dan haluaran,turgor kulit,CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa riwayat alergi
2) Terapeutik
 Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
 Persiapkanintubasi dan
ventilatormekanis,jika perlu
 Pasang jalur IV,jika perlu
 Pasang kateter urine untuk menilai
keluaran urine bila diperlukan
 Lakukan skin test untuk mencegah alergi
3) Edukasi
 Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika menemukan atau
merasakan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
 Anjurkan menghindari alergen
4) Kolaborasi
 Kolaboasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi,jika
perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Peningkatan intake cairan peroral
2. Nutrisi
3. Menjaga kebersihan lingkungan
4. Hand hygiene

Indonesia.
Dewan pengurus pusat, persatuan perawat Nasional
Indonesia. Jakarta
21
KEPERAWATAN ANAK
3). PNEUMONIA
1. Pengertian ( Definisi ) Pneumonia adalah suatu infeksi atau peradangan pada

organ paru-paru yang disebabkan oleh bakteri, virus,
jamur, ataupun parasit, dimana pulmonary alveolus
(alveoli), organ yang bertanggung jawab menyerap oksigen
dari atmosfer, mengalami peradangan dan terisi oleh
cairan (Shaleh, 2013). Pneumonia adalah salah satu
bentuk infeksi saluran nafas bawah akut
(ISNBA).
metabolisme
2. Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk, Sputum
berlebih, obstruksi dijalan nafas, Mengi, wheezing atau
ronkhi, Sulit bicara, Ortopnea, Gelisah, Sianosis, Bunyi
nafas menurun, Frekuensi nafas berubah, Pola nafas
berubah
3. Dispnea, PCO2 meningkat atau menurun, PO2
menurun, Takikardi, PH arteri meningkat atau
menurun, Bunyi nafas tambahan, Pusing, Penglihatan
kabur, Sianosis, Diaforesis, Gelisah, Nafas cuping
hidung, Pola nafas abnormal (cepat/lambat,
regular/ireguler, dalam atau dangkal), Warna kulit
abnormal, Kesadaran menurun
4. Dispnea, Penggunaan otot bantu pernafasan, fase
ekspirasi memanjang, Pola nafas abnormal (takipnea,
bradipnea, hiperventilasi), Pernafasan pursed-lip,
Pernafasaan cuping hidung, Diameter thoraks anterior–
posterior meningkat, Kapasitas vital menurun,
Tekanan ekspirasi menurun, Tekanan inspirasi
menurun, bentuk dada berubah
5. Mengeluh nyeri, skala nyeri (1-10), Tampak meringis,
Bersikap proktektif seperti menghindari posisi nyeri,
Gelisah, Frekuensi nadi meningkat, Sulit tidur,
Tekanan darah meningkat, Pola nafas berubah, Nafsu
makan berubah, Proses berfikir terganggu, Menarik
6. diri, Berfokus pada diri sendiri, Diaforesis
3. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
2. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
3. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
22
4. Kriteria Evaluasi 1. Batuk efektif meningkat, Produksi sputum menurun,
Mengi dan Wheezing tidak terdengar, tidak terjadi
Dispnea dan Sianosis, frekuensi nafas membaik, pola
nafas membaik.
2. Tidak terjadi (Dispnea, Sianosis, Bunyi nafas
tambahan, Pusing Penglihatan kabur, Nafas cuping
hidung), PCO2 dan PO2 dalam rentang normal, Pola
nafas membaik.
3. Kapasitas vital meningkat, Tekanan ekspirasi dan
inspirasi meningkat, Dispnea dan Pernafasan cuping
hidung tidak terjadi, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, Frekuensi dan Kedalaman nafas
membaik, Ekskursi dada membaik.
4. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat,
Keluhan nyeri menurun, tidak Meringis, bersikap
kooperatif, kualitas tidur membaik, Nafsu makan
membaik, Pola tidur membaik, skala nyeri dibawah 5.
5 Intervensi 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
Keperawatan detik.
6. Berikan bantuan oksigenasi jika pasien
mengalami sesak nafas.
7. Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam
pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
diperlukan.
Dx : Gangguan pertukaran gas (D.0003)
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
2. Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea,
hiperventilasi)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Observasi adanya perubahan TTV
10. Atur interval pemantuan respirasi sesuai
kondisi pasien
11. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk
pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD), x-ray
toraks
12. Dokumentasikan hasil pemantauan
Dx : Pola nafas tidak efektif (D.0005)
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (misalnya
gurgling, mengi, wheezing, ronchi)
3. Monitor adanya Pernafasan cuping hidung
4. Monitor adanya penggunaan otot bantu
23
pernafasan
6. Posisikan semi-fowler atau fowler
7. Berikan minum putih dan hangat
8. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
pemberian terapi inhalasi
Dx : Nyeri akut (D.0077)

Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi dan catat skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
6. Kontrol lingkungan yang dapat memperberat
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan dan lain-lain)
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
8. Membimbing terapi relaksasi,
Imajinasi terpimpin atau hypnosis
9. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
10. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya
dalam pemberian analgetik
11. Monitor efek samping penggunaan analgetik
12. Memberikan pendidikan kesehatan
6. Informasi dan Edukasi 1. Manajemen batuk efektif Manajemen cairan
2. Manajemen nyeri
3. Monitoring TTV
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan di bandingkan dengan
NOC serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.
8. Penelaah Kritis Komite keperawatan
9. Unit Pengolah Divisi keperawatan

10. Kepustakaan 1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan
Asuhan Keperawatan, Jakarta: Universitas
Indonesia (UI- Press).
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1, Jakarta Selatan:
DPP PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta
24
Selatan: DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar
Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi l, Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
5. Rohmah, N. (2010). Integrasi Proses
Keperawatan Dalam Pembelajaran Klinik
Keperawatan. The Indonesian Journal Of Health
Science, 1(1), 51-54

KEPERAWATAN ANAK
4). GASTRO ENTRITIS AKUT
1. Pengertian ( Definisi ) Gastroenteritis akut adalah diare dengan onset mendadak

dengan frekuensi lebih dari 3 (tiga) kali dalam sehari
disertai dengan muntah dan berlangsung kurang dari 14
hari (Sudoyo, 2009)
metabolisme
2. BAB lebih dari 3x dalam sehari dengan konsistensi cair,
berlendir, iritasi daerah rectal, turgor kulit kering
3. Haus berlebihan, urine yang berwarna kuning gelap
atau pekat, rekuensi dan volume buang air kecil
mengalami penurunan, mulut terasa kering dan
lengket, menjadi lebih mudah mengantuk dan mudah
lelah, sering sakit kepala dan kesulitan berkonsentrasi,
mengalami kram otot, tubuh demam.
4. Kulit kering, berkeriput, adanya lesi, kulit tidak elestis,
perfusi jaringan perifer tidak baik
5. Kehilangan nafsu makan dan menurunnya berat
badan, sakit perut, perut membengkak,
6. Gangguan TTV, gangg
7. uan irama jantung, Natrium, kalium, magnesium dan
pH darah menurun
3. Diagnosa Keperawatan 1. Diare (D. 0020)
2. Kekurangan volume cairan (Hipovolemia) (D. 0023)
3. Kerusakan integritas kulit (D.0128)
4. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan (D. 0019)
Resiko syok hipovolemik (D.0039)
4. Kriteria Evaluasi 1. Feses berbentuk, BAB sehari sekali maksimal
3x, menjaga daerah sekitar rektal dari iritasi,
mempertahankan turgor kulit dan tidak
mengalami diare
2. Mempertahankan urine output sesuai dengan
usia dan BB , BJ urine normal, HT normal,
TTV dalam rentang normal, Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik,
membran mucosa lembab, tidak ada rasa
25
haus yang berlebihan
3. Integritas kulit yang baik bisa di pertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi), Tidak ada luka/lesi pada kulit,
perfusi jaringan membaik, mencegah terjadinya
cedera berulang, Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami.
4. Adanya peningkatan BB, BB ideal, mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi, tidak ada
tanda-tanda malnutrisi, menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan,
tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
5. Nadi dalam batas normal, irama jantung dalam
batas yang diharapkan, frekuensi nafas dalam
batas yang diharapkan, Irama pernafasan
normal, Natrium, kalium, magnesium dan pH
darah dalam batas normal
5 Intervensi Dx : Diare (D. 0020)
Keperawatan Manajemen Diare
1. Evaluasi efek samping pengobatan
terhadap gastrointestinal
2. Ajarkan pasien untuk menggunakan obat
anti diare
3. Evaluasi intake makanan yang masuk
4. Identifikasi faktor penyebab dari diare
5. Monitor tanda dan gejala diare
6. Observasi turgor kulit secara rutin
7. Ukur diare/keluaran BAB
8. Hubungi dokter jika ada kenaikan bising
usus
9. Monitor persiapan makanan yang aman
Dx : Kekurangan volume cairan (Hipovolemia) (D.
0023)
Manajemen Cairan
1. Monitoring cairan (intake dan output)
2. Monitor vital sign (TD, HR,RR dan
Temperatur)
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (bun, hmt, osmolalitas urin, albumin,
total protein)
4. Monitor vital sign setiap 15 menit – 1 jam Observasi
tanda-tanda dehidrasi (membran mukosa kering,
kulit kering, konjungtiva anemis).
5. Monitor status nutrisi
6. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan.
7. Berikan cairan oral atau enteral
8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50-
100cc/jam
26
9. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
cairan intra vena
10. Memberikan pendidikan kesehatan (cuci
tangan, proses penyakit dan lain-lain
11. Jika demam lakukan penatalaksanaan demam
Dx : Kerusakan integritas kulit (D.0128)
1. Pressure management
2. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
3. Hindari kerutan pada tempat tidur
4. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
5. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
6. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
7. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Dx : Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan (D. 0019)
1. Manajemen Nutrisi
2. Kaji adanya alergi makanan
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe
5. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
6. Berikan substansi gula
7. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
8. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
9. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Dx: Resiko syok hipovolemik (D.0039)
1. Syok Prevention
2. Monitortanda-tanda inadekuat
oksigenasi jaringan
3. Monitor suhu dan pernafasan
4. Monitor input dan output
5. Pantau nilai laboraturim : HB, HT, AGD, dan
Elektrolit
6. Syok Management
7. Monitor fungsi neurologis
8. Monitor fungsi renal
9. Monitor tekanan nadi
10. Monitor status cairan, input output
11. Catat gas darah arteri dan O2
6. Informasi dan Edukasi 1. Monitoring TTV
2. Manajemen Diare
27
3. Manajemen Cairan
4. Manajemen Nutrisi Pressure managemen
5. Syok Management

10. Kepustakaan 1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan
Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI-
Press).
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
5. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi
Keperawatan: Konsep dan Praktik, Jakarta : Salemba
Medika
28
KEPERAWATAN ANAK
5). INSFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS (ISPA)
1. Pengertian ( Definisi ) Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) adalah infeksi akut
yang melibatkan organ saluran pernafasan bagian atas
dan saluran pernafasan bagian bawah. Inveksi ini
disebabkan oleh virus, jamur, dan bakteri. ISPA akan
menyerang seseorang apabila ketahanan tubuh
(immunologi) menurun. Penyakit ISPA ini paling banyak di
temukan pada anak di bawah lima tahun karena pada
kelompok usia ini adalah kelompok yang memiliki sistem
kekebalan tubuh yang masih rentan terhadap berbagai
penyakit. (Karundeng, 2016)
metabolisme
2. Sering batuk, sputum berlebih, demam, pernafasan
abnormal (rate, ritme, kedalaman), dispnea, batuk
berdahak, kental, suara paru ronchi atau wheezhing,
sering terbangun karena batuk
3. Sesak nafas, dada sering terasa sakit, panas dan
berat, merasa lelah, pernafasan abnormal (rate, ritme,
kedalaman), warna kulit pucat, dispnea, takikardia,
retraksi dinding dada, bingung, sakit kepala saat
bangun
4. Bradipnea, dyspnea, penggunaan otot bantu
pernafasan, penurunan kapasitas kapasitas vital,
penurunan tekanan ekspirasi, penurunan tekanan
inspirasi, pernafasan bibir, pernafasan cuping
hidung, takipnea
5. Perubahan TTV, pucat, membran mukosa kering,
kulit kering, kunjungtiva anemis, turgor kulit jelek,
rasa haus yang berlebihan, diare
6. Demam meningkat setiap hari hingga mencapai 39° –
40° celcius, sakit kepala, lemah dan lelah, nyeri otot,
29
berkeringat, batuk kering, muncul ruam pada
kulit berupa bintik-bintik kecil berwarna
merah muda
3. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D. 0001)

2. Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
3. Pola nafas tidak efektif (D. 0005)
4. Defisit Volume cairan/Hipovolemia (D.0023)
5. Hipertermia (D. 0129)
4. Kriteria Evaluasi 1. Tanda-tanda vital dalam rentang normal, Sirkulasi
membaik, kepatenan jalan nafas, status
cardiopulmonary stabil, terbentuknya perilaku sehat,
pengetahuan tentang proses, manajemen penyakit
akut
2. Status cardiopulmonary stabil, sirkulasi membaik,
respirasi dalam rentang normal, terbentuknya
perilaku mencari pelayanan kesehatan, pengetahuan
tentang proses penyakit dan perilaku sehat.
3. Mampu melakukan batuk efektif, bernafas dengan
mudah, jalan nafas paten dan TTV dalam rentang
normal
4. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
dan bb, urine normal, Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal, Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak
5. Suhu tubuh, nadi dan RR dalam rentang normal,
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman
5 Intervensi Dx : Bersihan jalan nafas tidak efektif (D. 0001)
Keperawatan Manajemen jalan nafas
1. Bersihkan jalan nafas dengan teknik chin lift
atau jaw thrust sebagai mana mestinya
2. Posisikan pasien utk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan actual atau potensial
untuk memasukkan alat membuka jalan
nafas
4. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
5. Monitor pola nafas dan suara nafas tambahan
6. Observasi perubahan TTV
7. Lakukan fisioterapi dada
8. Buang secret dengan memotivasi pasien
untuk melakukan batuk atau menyedot lender
9. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas
dengan auskultasi suara nafas ronki di paru
10. Kolaborasi: pemberian bantuan terapi nafas
jika diperlukan (misalnya nebulizer)
11. Berikan bantuan oksigenasi jika pasien
30
mengalami sesak nafas
12. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
diperlukan
14. Manajemen Batuk
15. Instruksikan agar bisa melakukan batuk efektif
16. Latihan batuk efektif
17. Identifikasi kemampuan batuk
18. Monitor adanya retensi sputum
19. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
20. Monitor input dan output cairan (jumlah dan
karakteristik)
21. Auskultasi suara nafas
22. Atur posisi semi-fowler atau fowler
23. Anjurkan banyak minum air putih dan hangat
24. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir dibulatkan
selama 8 detik
25. Anjurkan tarik nafas dalam hingga 3 kali
26. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik nafas dalam yang ke-3
Dx : Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat
2. Observasi frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
hiperventilasi)
4. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring,
duduk dan berdiri sebelum dan setelah
perubahan posisi
10. Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
11. Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi
12. Monitor irama dan tekanan jantung
13. Auskultasi suara paru
14. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
15. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
tanda vital
pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD), x-ray
toraks
Dx : Pola nafas tidak efektif (D. 0005)
Terapi oksigen
31
1. Posisikan pasien senyaman mungkin untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi
otot
4. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
5. Monitor suara nafas tambahan
6. Monitor pola nafas
7. Pertahankan kepatenan jalan nafas
8. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui
system humidifier
9. Berikan oksigen tambahan seperti
yang diperintahkan
10. Monitor aliran oksigen
11. Monitor efektifitas terapi oksigen
12. Amati tanda-tanda hipoventilasi oksigen
13. Kolaborasi dengan tenaga medis lain mengenai
penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan
atau tidur
Dx : Defisit Volume cairan/Hipovolemia (D.0023)
Manajemen Cairan
2. Monitor vital sign (TD, HR,RR dan Temperatur)
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan (bun, hmt, osmolalitas urin, albumin,
total protein)
4. Monitor vital sign setiap 15 menit – 1 jam
5. Observasi tanda-tanda dehidrasi (membran
mukosa kering, kulit kering, konjungtiva
anemis).
7. Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan.
9. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
(50-100cc/jam)
cairan intra vena
11. Memberikan pendidikan kesehatan ( cuci
tangan, proses penyakit dan lain-lain )
Dx : Hipertermia (D. 0129)
1. Monitor Monitor TTV khususnya suhu tubuh
secara berkala
2. Monitor kondisi dan warna kulit
3. Monitor hidrasi (turgor kulit,
kelembaban membrane mukosa)
4. Observasi tingkat kesadaran (ada
tidaknya penurunan kesadaran)
5. Tingkatkan intake cairan, nutrisi dan output
32
6. Tingkatkan sirkulasi udara
7. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
8. Beri kompres hangat pada sekitar axilla dan
lipatan paha.
10. Beri pakaian yang tipis dan menyerap keringat.
obat antiperetik.
12. Kolaborasi pemberian cairan parenteral (IV)
6. Informasi dan Edukasi 1. Terapi oksigenasi Monitoring TTV
2. Latihan Fisioterapi dada Batuk efektif
3. Manajemen nutrisi

Indonesia (UI-Press).
DPP PPNI.
Selatan: DPP PPNI.
Selatan: DPP PPNI.
Keperawatan: Konsep dan Praktik, Jakarta:
Salemba Medika
33
2. PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
1). TYPOID
1. Pengertian ( Definisi ) Demam tifoid atau yang lebih sering dikenal tipes
merupakan infeksi akut saluran cerna yang disebabkan
oleh Salmonella typhi. Bakteri ini biasanya ditemukan di
air atau makanan yang terkontaminasi dan juga bisa
ditularkan dari orang yang terinfeksi. Sedangkan Demam
paratifoid adalah penyakit sejenis yang disebabkan oleh
Salmonella Paratyphi A, B, dan C. Gejala dan tanda
penyakit tersebut hampir sama, namun manifestasi
paratifoid lebih ringan (Widoyono, 2008).
2. Assesmen 1. Status kesehatan saat ini : keluhan saat ini,
Keperawatan keluhan saat pengkajian, riwayat penyakit
sekarang
2. Demam meningkat setiap hari hingga
mencapai 39o – 40o celcius, sakit kepala,
lemah dan lelah, nyeri otot, berkeringat,
batuk kering, muncul ruam pada kulit berupa
bintik-bintik kecil berwarna merah muda
3. Mengeluh nyeri, nyeri meningkat (rentang
nyeri 1-10) meringis, bersikap proktektif
seperti menghindari posisi nyeri, gelisah,
frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan
darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu
makan menurun, Menarik diri, Diaforesis
4. Kehilangan nafsu makan dan menurunnya
berat badan, sakit perut, perut membengkak
5. Mengigau, Berbaring lemah dengan mata
34
setengah tertutup, keringat dingin, BAB keras
dan tidak bisa keluar, pucat, tidak nyaman.
6. Perubahan TTV, pucat, membran mukosa
kering, kulit kering, kunjungtiva anemis, turgor kulit
jelek, rasa haus yang berlebihan, diare
3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermia (D.0129)
2. Nyeri akut (D. 0077)
3. Defisit nutrisi (D.0019)
4. Perubahan pola defekasi: Konstipasi (D.0049)
5. Defisit volume cairan/hipovolemia (D. 0023)
4. Kriteria Evaluasi 1. TTV dalam batas normal, tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada
2. Mampu mengontrol nyeri, melaporkan nyeri berkurang
dengan menggunakan menegemen nyeri, mampu
mengenali nyeri, menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
3. Adanya peningkatan berat badan, mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi, tidak ada tanda
malnutrisi, tidak terjadi penurunan berat badan
berarti
4. Mempertahankan bentuk feses yang lunak 1-3 hari,
bebas dari ketidaknyamanaan dari konstipasi, feses
lunak dan berbentuk, mengidentifikasi indikator
untuk mencegah konstipasi
5. TTV dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membram
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
berlebihan.
5 Intervensi Dx : Hipertermia (D.0129)
Keperawatan 1. Kaji warna kulit
2. Monitor suhu tubuh minimal tiap 2 jam.
3. Monitor TTV (TD, N dan RR)
4. Identifikasi adanya penurunan
tingkat kesadaran.
6. Beri kompres hangat pada sekitar axilla dan
lipatan paha.
8. Kolaborasi dengan tenaga medis lain
untuk pemberian obat antiperetik.
9. Kolaborasi untuk memberikan intake cairan
secara parenteral (IV)
Dx : Nyeri akut (D. 0077)
Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
35
memperingan nyeri.
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan yang dapat memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan dan
lain-lain)
8. Membimbing terapi relaksasi, Imajinasi
terpimpin atau hypnosis
10. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya dalam
pemberian analgetik
11. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Dx : Defisit nutrisi (D.0019)
Manajemen Nutrisi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi adanya alergi atau adanya
intoleransi makanan
3. Monitor adanya penurunan berat badan
4. Catat jika ada mual dan muntah.
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan sebelum dan selama
perawatan
7. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
8. Anjurkan posisi duduk saat makan, jika mampu
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
10. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
makanan tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP)
11. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya untuk
pemeriksaan laboratorium
12. Jika penurunan kesadaran: kolaborasi untuk
pemasukan intake secara enteral dan parenteral
Dx : Perubahan pola defekasi: Konstipasi (D.0049)
1. Identfikasi factor penyebab dari konstipasi.
2. Monitor bising usus.
3. Monitor feses, frekuensi, konsistensi dan volume.
4. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi tinja.
5. Ajurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang
mengandung banyak serat
6. Anjurkan pasien banyak minum air putih
36
7. Kolaborasi dengan tim medis lainnyauntuk pemberian
obat laktasif.
Dx: Defisit volume cairan/hipovolemia (D. 0023)
1. Manajemen cairan
4. Observasi tanda-tanda dehidrasi (membran mukosa
kering, kulit kering, konjungtiva anemis).
6. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian cairan
intra vena
7. Memberikan pendidikan kesehatan (cuci tangan,
proses penyakit dan lain-lain
6. Informasi dan Edukasi 1. Manajemen Nyeri (I.08238)
2. Manajemen Cairan
3. Manajemen Nutrisi
4. Manajemen Infeksi
5. Vital Sign Monitoring
6. Penatalaksanaan demam

Indonesia (UI-Press).
DPP PPNI.
Selatan: DPP PPNI.
Selatan: DPP PPNI.
Keperawatan: Konsep dan Praktik, Jakarta :
Salemba Medika.
37
2). DYSPEPSIA
1. Pengertian ( Definisi ) Dispepsia merupakan istilah yang digunakan untuk suatu

sindrom atau kumpulan gejala atau keluhan yang terdiri
dari nyeri atau rasa tidak nyaman di ulu hati, kembung,
mual, muntah, sendawa, rasa cepat kenyang, perut rasa
penuh atau begah (Putri dkk, 2016).
Secara lebih jelas, arti kata dispepsia adalah sekumpulan
gejala nyeri, perasaan tidak enak pada perut bagian atas
yang menetap, atau berulang disertai dengan gejala
lainnya seperti rasa penuh saat makan, cepat kenyang,
kembung, bersendawa, nafsu makan menurun, mual,
muntah, dan dada terasa panas, yang berlangsung lama.
sekarang
2. Perut kembung, nyeri dengan skala nyeri (1-10),
sensasi panas di dada atau perut, nyeri ulu hati,
sering sendawa, sering merasa lapar.
3. Selera makan menurun, BB menurun, TTV tidak
stabil, diaphoresis, gelisah, meringis, menangis,
perilaku distraksi, dilatasi pupil.
38
4. Diare, membran mukosa kering, turgor kulit jelek,
suhu tubuh meningkat, tonus otot menurun,
penurunan berat badan yang disertai asupan
adekuat, lemah, haus.
5. Gelisah, insomnia, gangguan tidur, gemetar, tremor,
panik.
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut (D.0077)
2. Defisit Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
(D.0019)
3. Defisit Volume Cairan (D.0023)
4. Ansietas (D.0080)
4. Kriteria Evaluasi 1. Mampu mengotrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri), melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri,
mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri), Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang.
2. Adanya peningkatan berat badan dan tidak ada tanda
mal nutrisi, tidak terjadi gangguan pengecapan
(menelan).
3. Urine output dalam batas normal, TTV dalam batas
normal, Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit
baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan.
4. Mampu mengidentifikasi dan mengontrol gejala
Cemas.
5 Intervensi Dx : Nyeri Akut (D.0077)
Keperawatan Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi dan catat skala nyeri (skala 1-10)
memperingan nyeri
rasa nyeri.
lain-lain)
8. Membimbing terapi relaksasi, Imajinasi terpimpin
atau hypnosis
pemberian analgetik
Dx : Defisit Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
(D.0019)
Manajemen Nutrisi
39
2. Monitor turgor kulit, kekeringan, rambut kusam
dan mudah Patah
3. Monitor mual dan muntah
4. Anjurkn paien untuk meningkatkan intake Fe
vitamin C
6. Anjurkan pasien untuk makan dengan porsi
sedikit tapi sering
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang di butuhkan pasien
Dx : Defisit Volume Cairan (D.0023)
Manajemen cairan
1. Monitoring cairan
2. Observasi tanda-tanda dehidrasi
3. Penatalaksanaan demam
4. Observasi TTV
5. Monitor intake kalori harian dan status nutrisi
6. Kolaborasi pemberian cairan IV dengan tim medis
tangan, dll)
8. Mengajarkan proses penyakit
Dx : Ansietas (D.0080)
1. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi rasa takut
2. Identifikasi tingkat kecemasan
3. Bantu pasien untuk mengenali situasi yang
menimbulkan kecemasan
4. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
5. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi
6. Berikan obat jika diperlukan (kolaborasi)
6. Informasi dan Edukasi 1. Manajemen nyeri
2. Manajemen nutrisi
3. Manajemen cairan
4. Manajemen distraksi
dilaksanakan intervensi dan di bandingkan dengan NOC
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis

Press).
40
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar asuhan
keperawatan

3). DIABETES MELITUS (DM)
1. Pengertian ( Definisi ) Diabetes melitus merupakan penyakit kronik dengan
gangguan metabolik yang ditandai dengan peningkatan
kadar glukosa darah (hiperglikemia) akibat kerusakan
pada sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya (smelzel
dan Bare, 2015). Diabetes mellitus (DM) terjadi ketika
pankreas tidak cukup memproduksi insulin atau ketika
tubuh tidak efisien menggunakan insulin itu sendiri.
sekarang
2. Pemeriksaan TTV dan pengkajian bio, psiko, sosial,
spritual
3. Nyeri, skala nyeri meningkat (1-10) , bengkak,
41
keletihan, perubahan pola tidur, melindungi area
yang sakit, berfokus pada diri sendiri, gelisah, TTV
tidak stabil
4. Gerakan terbatas, kekuatan otot menurun, lemah,
keutuhan ADL pasien terganggu
5. Kgds ≥ 200 mg/dl, sering BAK, mata kabur, sering
lapar
6. Kulit kering, berkeriput, sering gatal-gatal, adanya
luka
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)
4. Kriteria Evaluasi 1. Pasien terlihat rileks atau nyaman, pasien mampu
mengontrol nyeri, nyeri berkurang atau hilang.
2. Pergerakan atau aktivitas pasien bertambah dan
tidak terbatasi, pasien mampu memenuhi kebutuhan
secara mandiri.
3. Kadar glukosa dalam darah normal (80-100 mg/dl),
BAK terkontrol.
4. Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan, luka
sembuh sesuai kriteria, tidak ada luka atau lesi,
perfusi jaringan baik, menunjukkan proses
penyembuhan luka.
5 Intervensi Dx : Nyeri akut (D.0077)
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
memperingan nyeri
rasa nyeri
lain-lain) Fasilitasi istirahat dan tidur.
atau hypnosis.
pemberian analgetik
Dx : Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
1. Kaji dan catat kekuatan otot pasien
2. Monitor kemampuan pasien untuk latihan mobilisasi
setiap hari
3. Lakukan latihan ROM sesuai kemampuan pasien
42
4. Monitoring tanda-tanda vital pasien sebelum dan
sesudah latihan.
5. Bantu pasien dalam pemenuhan ADLs.
6. Latih kemampuan pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
pasien.
7. Kolaborasi dengan keluarga pasien untuk
pemenuhan ADLs pasien.
Dx : Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)
1. Kaji faktor yang menjadi penyebab
ketidakstabilan glukosa dalam darah
2. Pantau keton urine dengankolaborasi
3. Pantau tanda dan gejala terjadinya
hipoglikemi dan hiperglikemi
4. Kolaborasi dengan tenaga medis lain jika
terjadi penurunan atau peningkatan glukosa
darah
5. Observasi adanya tanda-tanda penurunan kesadaran
6. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai
penyakit ulkus diabetik, diet yang sesuai dan obat-
obatan yang perlu digunakan secara rutin
1. Anjurkan pasien memakai pakaian yang longgar
2. Hindari dari kerutan tempat tidur
3. Jaga kebersihan dan kelembaban kulit agar tetap
bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi), miring kanan,
miring kiri, setiap 2 jam
5. Monitor perkembangan kulit pada luka post
debridement setiap hari
6. Mengobservasi luka : perkembangan, tanda -
tanda infeksi, kemerahan, perdarahan, jaringan
nekrotik, jaringan granulasi.
6. Informasi dan Edukasi 1. Manajemen Nyeri Latihan Mobilisasi

2. Ajurkan kepatuhan terhadap diet dan olah raga
3. Cara mengontrol gula darah
4. Perawatan diri

Press).
43
5. Nursalam (2001) Proses dan Dokumentasi
Keperawatan: Konsep dan Praktik, Jakarta: Salemba
Medika.

4). HIPERTENSI
1. Pengertian ( Definisi ) Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah peningkatan
tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan
darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada dua kali
pengukuran dengan selang waktu lima menit dalam
keadaan cukup istirahat (Kemenkes RI). Menurut WHO,
Hipertensi adalah suatu kondisi dimana pembuluh darah
memiliki tekanan darah tinggi (tekanan darah sistolik ≥140
mmHg atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg)
(Sunarwinadi, 2017)
44
sekarang
2. Perubahan preload, afterload kontraktilitas, irama dan
frekuensi jantung ditandai dengan kelelahan,
palpitasi, dipsnea, TD tidak stabil, edema, nadi perifer
teraba lemah, warna kulit pucat atau sianosis
3. Gangguan aktivitas (ADLs), lemah, TD, RR dan HR
meningkat jika beraktivitas, tidak mampu berpindah
tempat
4. Nyeri tengkuk, skala nyeri meningkat (rentang 1- 10),
frekuensi nyeri hilang timbul, lokasi nyeri menetap,
pusing, tampak meringis kesakitan dan gelisah,
memegangi area tengkuk, keringat dingin, ada riwayat
hipertensi sejak 5 tahun terakhir, TTV meningkat
5. Edema anaskara, efusi, dyspneu/ortopneu, distensi
vena jugularis, lelah, cemas, bingung, adanya tekanan
vena sentral, tekanan kapiler paru, TTV tidak stabil.
6. Peningkatan tekanan sistol dan diastole, tekanan intra
cranial (TIK) meningkat, uring-uringan, bicara mulai
tidak jelas, konsentrasi berkurang, adanya gerakan
involunter, penurunan kesadaran
3. Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung (D.0008)
2. Intoleransi aktivitas (D. 0056)
3. Nyeri Akut (D. 0077)
4. Kelebihan volume cairan/hipervolemia (D. 0022)
5. Resiko disfungsi neurovaskuler perifer (D. 0067
4. Kriteria Evaluasi 1. Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah,
nadi, respirasi), dapat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan, tidak ada edema paru, perifer, sianosis
dan tidak ada asites, tidak ada penurunan kesadaran.
2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR, mampu
melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara
mandiri, TTV normal, mampu berpindah : dengan atau
tanpa bantuan alat, status kardio pulmunari adekuat,
sirkulasi membaik, ventilasi adekuat
3. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan), melaporkan
bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri, mampu mengenali nyeri (skala
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri), menyatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang
4. Terbebas dari edema anaskara, efusi, tidak ada
dyspneu/ortopneu, terbebas dari distensi vena
jugularis, memelihara tekanan vena sentral, tekanan
kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam
batas normal, tidak mudah lelah dan cemas
5. Tekanan sistol dan diastol dalam batas normal, Tidak
ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial
(tidak lebih dari 15 mmHg), dapat berkomunikasi
45
dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan, tingkat
kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan
involunter
5 Intervensi Dx : Penurunan curah jantung (D.0008)

Keperawatan 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,
lokasi,durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
6. Monitor balance cairan
7. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
8. Anjurkan untuk menurunkan stress
9. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
10. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
11. Monitor Vital Sign saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
12. Auskultasi TD pada kedua lengandan bandingkan
pemberian obat disritmia
14. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Dx : Intoleransi aktivitas (D. 0056)
Terapi aktivitas
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dgn kemampuan fisik, psikologi dan social
3. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
4. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, kruk dan lain-lain
5. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
6. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
7. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
8. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
9. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
10. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
11. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi Medik
dalam merencanakan program terapi yang tepat
Dx : Nyeri akut (D. 0077)
Manajemen nyeri
46
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
memperingan nyeri
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
6. Kontrol lingkungan yang dapat memperberat
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan dan lain-lain)
8. Membimbing terapi relaksasi,
Imajinasi terpimpin atau hypnosis
11. Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Dx : Kelebihan volume cairan (D. 0022)
1. Monitor vital sign
3. Kaji lokasi dan luas edema
4. Monitor indikasi retensi atau kelebihan
cairan (CVP, edema, distensi vena leher,asites)
5. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin)
6. Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, dan PCWP
7. Monitor masukan makanan atau cairan dan
hitung intake kalori
8. Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatremia dengan serum Na<130 mEq/l
9. Pertahankan intake dan output yang akurat
10. Pasang urin kateter jika diperlukan
11. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Dx: Resiko disfungsi neurovaskuler perifer (D.
0067)
Manajemen sensasi perifer
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada laserasi
3. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
47
4.
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
5.
Monitor kemampuan BAB
6.
Monitor adanya trombo phlebitis
7.
Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
8.
Hindari penekanan yang menyebabkan tekanan intra
cranial
9. Kolaborasi dengan tim medis lainnya untuk
pemberian analgetik
6. Informasi dan Edukasi 1. Manajemen Nyeri
2. Manajemen sensasi perifer Activity Therapy
3. Cardiac Care
4. Vital Sign Monitoring
keperawatan yang telah ditetapkan

Indonesia (UI- Press).
DPP PPNI.
Selatan: DPP PPNI.
Selatan: DPP PPNI.
5. Nursalam. (2001). Proses dan
Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan
Praktik, Jakarta : Salemba Medika.

5). SOFT TISSUE TUMOR (STT)
1. Pengertian ( Definisi ) Soft Tissue Tumor (STT) adalah benjolan atau
pembengkakan yang abnormal yangdisebabkan oleh
neoplasma dan non-neoplasma (Smeltzer, 2002).
Neoplasma adalah massa jaringan yang abnormal, tumbuh
48
berlebihan, tidak terkoordinasi dengan jaringan normal
dan tumbuh terus-menerus meskipun rangsang yang
menimbulkan telah hilang. Sel neoplasma mengalami
transformasi, oleh karena mereka terus-menerus
membelah (Mitayani, 2009).
sekarang
spritual
3. Nyeri, Skala nyeri meningkat (1-10), bengkak,
keletihan, perubahan pola tidur, melindungi area yang
sakit, berfokus pada diri sendiri, gelisah, TTV tidak
stabil
4. BB menurun, ada tanda malnutrisi, gangguan
menelan, asupan cairan tidak adekuat
5. Konjungtiva anemis, pucat, lemah, pusing, sinkop,
CRT >2 detik
6. Tekanan darah meningkat, ada tanda-tanda
perdarahan, Hemoglobin dan hematokrit terganggu
7. Demam, ruam kulit, ulserasi, gangguan tidur, adanya
tanda-tanda infeksi lainnya
8. Cemas, panik, keringat malam, menolak diri atau
menunda mencari pengobatan, masalah tentang lesi,
cacat, pembedahan, menyangkal atau tidak
mempercayai diagnosis, perasaan putus asa
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri kronis (D.0078)
3. Perfusi jaringan perifer tidak efektif (D.0009)
4. Resiko perdarahan (D.0012)
5. Resiko infeksi (D.0142)
4. Kriteria Evaluasi 1. Mengenal faktor-faktor penyebab nyeri, mampu
melakukan manajemen nyeri dengan teknik
nonfarmakologis, melaporkan nyeri (frekuensi, dan
durasi), TTV dalam rentang normal, nyeri berkurang
dengan skala dibawah 5, ekspresi wajah tenang,
pasien dapat istirahat dan tidur
2. Tidak ada penurunan berat badan, mampu
malnutrisi, menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan, asupan cairan (oral, intravena,
perenteral) sepenuhnya adekuat
3. Tekanan sistol dan diastol dalam rentang normal,
tidak ada ortostatik hipertensi, capilari refil < 2 detik
4. Tekanan darah dalam batas normal, tidak ada tanda-
tanda perdarahan, hemoglobin dan hematokrit dalam
batas normal
5. Klien bebas dari infeksi, menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya infeksi, Jumlah leukosit
dalam batas normal, Menunjukkan prilaku hidup
49
sehat
6. Pasien tampak tenang, Mampu mengidentifikasi dan
mengontrol gejala cemas
5 Intervensi Dx : Nyeri kronis (D.0078)

memperingan nyeri
rasa nyeri
lain-lain)
atau hypnosis
Dx : Defisit Nutrisi (D.0019)
Manajemen Nutrisi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi adanya alergi atau adanya
intoleransi makanan
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan sebelum dan selama
perawatan
5. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
6. Anjurkan posisi duduk saat makan, jika mampu
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
8. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
makanan tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP)
Dx : Perfusi Jaringan Perifer Tidak Efektif (D.0009)

Perawatan Sirkulasi
1. Periksa sirkulasi perifer
50
2. Identifikasi faktor resiko yang menjadi gangguan
pada sirkulasi
3. Observasi adanya tanda-tanda infeksi seperti panas,
kemerahan, nyeri atau bengkak pada ekstermitas
4. Catat hasil laboratorium (Hemoglobin dan
Hematokrit)
5. Lakukan hidrasi sesuai kebutuhan pasien
pemberian tranfusi darah
7. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
tujuan, manfaat dan tindakan pemberian tranfusi
darah
8. Dokumentasi prosedur dan tindakan tranfusi darah
Dx : Resiko perdarahan (D.0012)
Pencegahan Perdarahan
1. Monitor tanda dan gejala perdaahan
2. Monitor nilai hematokrit dan hemoglobin
3. sebelum dan setelah kehilangan darah
4. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
5. Monitor koagulasi
6. Pertahankan bedrest selama perdarahan
7. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
8. Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulan
9. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan
vitamin K
pemberian obat
11. Anjurkan segera melapor dokter jika terjadi
perdarahan
Dx : Risiko infeksi (D.0142)
1. Pencegahan Infeksi
2. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Jelaskan cara mencuci tangan dengan benar
6. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
7. Kolaborasi pemberian antibiotik
Dx : Ansietas (D.0080)
1. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
2. Identifikasi tingkat kecemasan
3. Bantu pasien untuk mengenali situasi yang
menimbulkan kecemasan
4. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
5. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi
51
6. Berikan obat jika diperlukan (kolaborasi)
6. Informasi dan Edukasi Manajemen Nyeri (I.08238)

Manajemen Nutrisi (I.03119)
Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Pencegahan Perdarahan (I.02067)
Pencegahan Infeksi (I.14539)

Press).
Keperawatan: Konsep dan Praktik Jakarta :
Salemba Medika.
52
MEDIKAL BEDAH
6). APENDICITIS
1. Pengertian ( Definisi ) Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus

buntu atau umbai cacing (apendiks). Terbagi menjadi
tiga klasikasi antara lain
a. Apendisitis akut radang mendadak umbai cacing
yang memberikan tanda setempat, disertai maupun
tidak disertai rangsangan peritoneum local
b. Apendisitis rekens yaitu jika ada riwayat nyeri
berulang diperut kanan bawah yang mendorong
dilakukannya apendiktomi.
c. Apendisitis kronis memiliki semua gejala riwayat
nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu,
radang kronik apendiks secara makroskopik (brosis
menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial
atau lumen apendiks, adanya jaringan parut dan
ulkus lama dimukosa dan infltasi sel inflamasi
kronik) dan keluhan hilang setelah apendiktomi
sekarang
2. Keluhan nyeri perut kanan bawah
3. TTV takikardi, takipnea, TD naik dan suhu tubuh
biasanya meningkat
4. Riwayat kesehatan : riwayat minum alkohol,
penggunaan obat obatan narkotik
5. Terdapat konstipasi
6. Diagnostik: Hb, Leukosit pemeriksaan penunjang
radiologie.
7. Pengkajian bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut (D. 0077)
3. Defisit Nutrisi (D.0019)
4. Hipertermia (D.0129)
nonfarmakologis, melaporkan nyeri (frekuensi, dan
durasi), TTV dalam rentang normal, nyeri berkurang
dengan skala dibawah 5, ekspresi wajah tenang,
pasien dapat istirahat dan tidur
2. Pasien tampak tenang, Mampu mengidentifikasi dan
mengontrol gejala cemas
3. Tidak ada penurunan berat badan, mampu
malnutrisi, menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan, asupan cairan (oral, intravena,
perenteral) sepenuhnya adekuat
4. Suhu tubuh, nadi dan RR dalam rentang normal,
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
53
pusing, merasa nyaman
5 Intervensi Dx : Nyeri akut (D.0077)

memperingan nyeri
rasa nyeri
lain-lain)
8. Membimbing terapi relaksasi, Imajinasi
terpimpin atau hypnosis
pemberian analgetik
Dx: Ansietas (D.0080)
Pengelolaan Kecemasan
1. Identifikasi persepsi pasien tentang ancaman atau
situasi saat ini
2. Dorong pasien untuk mengekspresikan
perasaannya
3. Observasi adanya tanda ansietas
4. Temani pasien saat ansietas
5. Cegah pasien jika menunjukkan perilaku destruktif
6. Orientasikan pasien dan keluarganya tentang
aktivitas rutin yang bisa dilakukan
7. Dorong pasien untuk berpartisipasi jika
memungkinkan
8. Jawab semua pertanyaan secara faktual
9. Berikan informasi yang konsisten dan ulangi jika
memungkinkan
10. Jaga privasi kepada pasien dan keluarga
11. Berikan waktu untuk istirahat tanpa gangguan
12. Ciptakan lingkungan yang tenang
pemberian obat penenang
Dx : Defisit Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
(D.0019)
54
Manajemen Nutrisi
2. Monitor turgor kulit, kekeringan, rambut kusam
dan mudah Patah
3. Monitor mual dan muntah
4. Anjurkn paien untuk meningkatkan intake Fe
vitamin C
6. Anjurkan pasien untuk makan dengan porsi
sedikit tapi sering
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang di butuhkan pasien
Dx : Hipertermia (D. 0129)
1. Monitor Monitor TTV khususnya suhu tubuh secara
berkala
2. Monitor kondisi dan warna kulit
3. Monitor hidrasi (turgor kulit, kelembaban membrane
mukosa)
4. Obsrvasi tingkat kesadaran (ada tidaknya penurunan
kesadaran)
5. Tingkatkan intake cairan, nutrisi dan output
6. Tingkatkan sirkulasi udara
8. Beri kompres hangat pada sekitar axilla dan lipatan
paha.
10. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat
antiperetik
11. Kolaborasi pemberian cairan parenteral (IV)
6. Informasi dan Edukasi 1. Managemen nyeri
2. Managemen distraksi
3. Managemen nutrisi dan cairan

Press).
Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI
55
Medika

MEDIKAL BEDAH
7). DIARRHEA
1. Pengertian ( Definisi ) Menurut WHO (2009) diare adalah suatu keadaan
buang air besar (BAB) dengan konsistensi lembek
hingga cair dan frekuensi lebih dari tiga kali sehari.
Diare akut berlangsung selama 3-7 hari,
sedangkan diare persisten terjadi selama kuran
lebih 14 hari. Diare merupakan gangguan buang
air besar atau BAB ditandai dengan BAB lebih dari
3 kali sehari dengan konsistensi tinja cair, dapat
disertai dengan darah atau lendir (Riskesdas,
2013).
sekarang
2. BAB lebih dari 3x dalam sehari dengan konsistensi
cair, berlendir, iritasi daerah rectal, turgor kulit kering
3. Haus berlebihan, urine yang berwarna kuning gelap
atau pekat, rekuensi dan volume buang air kecil
mengalami penurunan, mulut terasa kering dan
lengket, menjadi lebih mudah mengantuk dan mudah
lelah, sering sakit kepala dan kesulitan
berkonsentrasi, mengalami kram otot, tubuh demam.
4. Kulit kering, berkeriput, adanya lesi, kulit tidak
elestis, perfusi jaringan perifer tidak baik
5. Kehilangan nafsu makan dan menurunnya berat
badan, sakit perut, perut membengkak,
6. Gangguan TTV, gangguan irama jantung, Natrium,
kalium, magnesium dan pH darah menurun
3. Diagnosa Keperawatan 1. Diare (D. 0020)
2. Kekurangan volume cairan (Hipovolemia) (D. 0023)
5. Resiko syok hipovolemik (D.0039)
4. Kriteria Evaluasi 1. Status kesehatan saat ini : keluhan saat ini,
keluhan saat pengkajian, riwayat penyakit
sekarang
2. Feses berbentuk, BAB sehari sekali maksimal
3x, menjaga daerah sekitar rektal dari iritasi,
mempertahankan turgor kulit dan tidak
mengalami diare
56
3. Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB , BJ urine normal, HT
normal, TTV dalam rentang normal, Tidak
ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membran mucosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
4. Integritas kulit yang baik bisa di pertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi), Tidak ada luka/lesi pada kulit,
perfusi jaringan membaik, mencegah
terjadinya cedera berulang, Mampu
melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami.
5. Adanya peningkatan BB, BB ideal, mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi, tidak ada
tanda-tanda malnutrisi, menunjukkan
peningkatan fungsi pengecapan dari menelan,
tidak terjadi penurunan berat badan yang
berarti
6. Nadi dalam batas normal, irama jantung dalam
batas yang diharapkan, frekuensi nafas dalam
batas yang diharapkan, Irama pernafasan
normal, Natrium, kalium, magnesium dan
pH darah dalam batas normal
5 Intervensi Dx : Diare (D. 0020)
Keperawatan Manajemen Diare
1. Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal
2. Ajarkan pasien untuk menggunakan obat anti diare
3. Evaluasi intake makanan yang masuk
4. Identifikasi faktor penyebab dari diare
5. Monitor tanda dan gejala diare
6. Observasi turgor kulit secara rutin
7. Ukur diare/keluaran BAB
8. Hubungi dokter jika ada kenaikan bising usus
9. Monitor persiapan makanan yang aman
Dx : Kekurangan volume cairan (Hipovolemia) (D.
0023)
Manajemen Cairan
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
(bun, hmt, osmolalitas urin, albumin, total protein)
4. Monitor vital sign setiap 15 menit – 1 jam Observasi
tanda-tanda dehidrasi (membran mukosa kering,
kulit kering, konjungtiva anemis).
8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50-
100cc/jam
cairan intra vena
57
tangan, proses penyakit dan lain-lain
Pressure management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan
7. Monitor status nutrisi pasien
8. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Manajemen Nutrisi
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
vitamin C
8. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Dx: Resiko syok hipovolemik (D.0039)
Syok Prevention
1. Monitor tanda-tanda inadekuat oksigenasi
jaringan
2. Monitor suhu dan pernafasan
3. Monitor input dan output
4. Pantau nilai laboraturim : HB, HT, AGD, dan
Elektrolit
5. Syok Management
6. Monitor fungsi neurologis
7. Monitor fungsi renal
8. Monitor tekanan nadi
9. Monitor status cairan, input output
10. Catat gas darah arteri dan O2
6. Informasi dan Edukasi 1. Monitoring TTV
2. Manajemen Diare
3. Manajemen Cairan
4. Manajemen Nutrisi Pressure management
5. Syok Management
58

Press).
Medika
59
MEDIKAL BEDAH
8). DENGUE HEMORRAGIC FEVER
1. Pengertian ( Definisi ) Dengue Hemorrhagic fever (DHF) atau Demam berdarah

dengue adalah penyakit menular yang disebabkan oleh
virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk
aedes aegypti (Nursalam, 2005)
sekarang
spritual
3. Mual, muntah
4. Tanda dehidrasi
5. Tanda perdarahan
3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipertermi (D.0130)
4. Risiko perdarahan (D.0012)
5. Risiko shock (D.0039)
4. Kriteria Evaluasi 1. Termoregulasi membaik Kriteria hasil
2. Keseimbangan cairan meningkat
3. Tingkat nyeri menurun
4. Tingkat perdarahan menurun
5. Tidak adanya tanda-tanda Syock
5 Intervensi 1. Hipertermi (D.0130)
Keperawatan a. Manajemen Hipertermia (I.15506) Tindakan :
1) Observasi
2) Terapeutik
60
berlebih )
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila ).
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
a. Manajemen Cairan (I.03098)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor status hidrasi (misal frekuensi
nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit,
tekanan darah)
 Monitor berat badan harian
 Monitor berat badan sebelum dan sesudah
dialisis
(misal hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis
urine, BuN)
 Monitor status hemodinamik
(misal MAP, CVP. PAP, PCWP jika tersedia)
2) Terapeutik
 Catat intake-output dan hitung balans
cairan 24 jam
 Beri asupan cairan sesuai kebutuhan
 Beri cairan intravena, jika perlu
3) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik,jika perlu
4. Nyeri Akut (D.OO77)
a. Manajemen Nyeri (1.08238)
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat
dan mamperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang
 Nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
61
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgesik
5) Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri(misal akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rsa
nyeri (suhu
ruangan,pencahayaan,kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
6) Edukasi
 Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
7) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
5. Resiko Perdarahan (D.0012)
a. Pencegahan perdarahan (1.02067)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor nilai hematokrit/hemoglobin
sebelum dan setelah kehilangan darah
 Monitor tanda-tanda vital ortostatik
 Monitor koagulasi (misal prothrombin time
(PT), partial thromboplastin time (PTT),
fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau
platelet)
2) Theurapetik
 Pertahankan bed rest selama perdarahan
 Batasi tindakan invasif,jika perlu
 Gunakan kasur pencegah dekubitus
 Hindari pengukuran suhu rectal
5) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan menggunakan kaos kaki saat
ambulasi
 Anjurkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari konstipasi
 Anjurkan menghindari aspirin dan
antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makanan
62
dan vit K
 Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
6) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan,jika perlu
 Kolaborasi pemberian produk darah,jika
perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja,jika
perlu
6. Resiko syok (D.0039)
a. Pencegahan Syok (I.02068)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor status kardiopuimonal
(frekuensi dan kekuatan nadi,frekuensi
napas,MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri
nadi,AGD)
 Monitor status cairan (masukan
dan haluaran,turgor kulit,CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
2) Terapeutik
 Persiapkanintubasi dan
ventilatormekanis,jika perlu
 Pasang jalur IV,jika perlu
keluaran urine bila diperlukan
 Lakukan skin test untuk mencegah alergi
5) Edukasi
 Anjurkan melapor jika menemukan atau
merasakan tanda dan gejala awal syok
oral
6) Kolaborasi
 Kolaboasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika
perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Peningkatan intake cairan peroral
2. Managemen Nutrisi
3. Menjaga kebersihan lingkungan
4. Hand hygiene
63

Indonesia.
4. Dewan pengurus pusat, persatuan perawat
Nasional Indonesia. Jakarta

MEDIKAL BEDAH
9). TUBERCULOSIS (TB)
1. Pengertian ( Definisi ) Tuberkulosis atau TB paru adalah suatu penyakit

menular yang paling sering mengenai parenkim
paru, biasanya disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis. TB paru dapat menyebar ke setiap
bagian tubuh, termasuk meningen, ginjal, tulang
dan nodus limfe (Smeltzer & Bare, 2015).
Mycobacterium tuberculosis, yakni kuman aerob
yang dapat hidup terutama di paru atau di berbagai
organ tubuh lainnya yang mempunyai tekanan
parsial oksigen yang tinggi (Tabrani Rab, 2010).
Pada manusia TB paru ditemukan dalam dua
bentuk yaitu: (1) tuberkulosis primer: jika terjadi
pada infeksi yang pertama kali, (2) tuberkulosis
sekunder: kuman yang dominan pada tuberkulosis
primer akan aktif setelah bertahun-tahun
kemudian sebagai infeksi endogen menjadi
tuberkulosis dewasa (Somantri, 2009)
sekarang
2. Pemeriksaan fisik, pengkajian bio, psiko, sosial dan
budaya
3. Batuk yang tidak efektif, dyspnea, gelisah, kesulitan
verbalisasi, penurunan bunyi nafas, perubahan
frekuensi nafas, perubahan pola nafas, sputum dalam
64
jumlah yang berlebihan, suara nafas tambahan
hidung, takipnea
5. Diaphoresis, dyspnea, gangguan penglihatan, gas
darah arteri abnormal, gelisah, hiperkapnia,
hipoksemia, hipoksia, pH arteri abnormal, pola
pernafasan, abnormal, sianosis
3. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif (D. 0001)
2. Pola nafas tidak efektif (D. 0005)
3. Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
4. Kriteria Evaluasi 1. Frekuensi dan irama nafas dalam batas normal,
mampu mengeluarkan secret dengan batuk efektif,
tidak ada suara nafas tambahan, tidak terjadi
dyspnea, tidak menggunakan otot bantu pernafasan.
2. Frekuensi dan irama nafas dalam batas normal,
suara perkusi normal, TTV stabil
3. Tekanan (PaO2), (PaCO2) dan saturasi oksigen dalam
rentang normal, Keseimbangan, ventilasi dan perfusi,
TTV dalam rentang normal
5 Intervensi Dx : Bersihan jalan napas tidak efektif (D. 0001)
Keperawatan Manajemen jalan nafas
1. Bersihkan jalan nafas dengan teknik chin lift atau
jaw thrust sebagai mana mestinya
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan actual atau potensial pasien
untuk memasukkan alat membuka jalan nafas
4. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
bernafas
5. Monitor pola nafas dan suara nafas tambahan
6. Observasi perubahan TTV
7. Lakukan fisioterapi dada
8. Buang secret dengan memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau menyedot lender
9. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan
auskultasi suara nafas ronki di paru
10. Kolaborasi : pemberian bantuan terapi nafas jika
diperlukan (misalnya nebulizer)
11. Berikan bantuan oksigenasi jika pasien mengalami
sesak nafas
12. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
diperlukan
Manajemen Batuk
1. Instruksikan agar bisa melakukan batuk efektif
2. Latihan batuk efektif
3. Identifikasi kemampuan batuk
65
4. Monitor adanya retensi sputum
5. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
6. Monitor input dan output cairan (jumlah dan
karakteristik)
8. Atur posisi semi-fowler atau fowler
9. Anjurkan banyak minum air putih dan hangat
10. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir dibulatkan selama 8 detik
11. Anjurkan tarik nafas dalam hingga 3 kali
12. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
nafas dalam yang ke-3
Dx : Pola nafas tidak efektif (D. 0005)
Terapi oksigen
1. Posisikan pasien senyaman mungkin untuk
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi otot
4. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
5. Monitor suara nafas tambahan
6. Monitor pola nafas
7. Pertahankan kepatenan jalan nafas
8. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui
system humidifier
9. Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
10. Monitor aliran oksigen
11. Monitor efektifitas terapi oksigen
12. Amati tanda-tanda hipoventilasi oksigen
13. Kolaborasi dengan tenaga medis lain mengenai
penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan atau
tidur
Dx : Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat
2. Observasi frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
hiperventilasi)
4. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk
dan berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi
10. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia
dan hipertermia
11. Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi
12. Monitor irama dan tekanan jantung
66
13. Auskultasi suara paru
14. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
15. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
tanda-tanda vital
pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD), x-ray toraks
6. Informasi dan Edukasi Terapi oksigenasi Monitoring TTV
Latihan Fisioterapi dada
Batuk efektif Manajemen jalan nafas
serta analisis terhadap perkembangan

Press).
Medika
67
MEDIKAL BEDAH
10). CHRONIC HEART FAILURE (CHF)
1. Pengertian ( Definisi ) Gagal jantung kongestif adalah Kondisi di mana jantung

tidak memompa cukup darah ke organ tubuh dan
jaringan lain.
2. Assesmen 1. Gangguan TTV (RR meningkat, nadi
Keperawatan meningkat, tekanan darah meningkat), sesak
nafas berat, sulit bernafas, status oksigenasi
tidak adekuat
2. Konjungtiva anemis, pucat, lemah, pusing,
sinkop, CRT >2 detik
3. Mengeluh nyeri, skala nyeri meningkat
(rentang 1-10) meringis, bersikap proktektif
seperti menghindari posisi nyeri, gelisah,
frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan
darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu
makan menurun, Menarik diri, Diaforesis
4. Perubahan preload, afterload kontraktilitas,
irama dan frekuensi jantung ditandai dengan
kelelahan, palpitasi, dipsnea, tekanan darah
meningkat/menurun, edema, nadi perifer
teraba lemah, warna kulit pucat/sianosis
68
5. Gangguan aktivitas (ADLs), lemah, TD, RR dan
HR meningkat jika beraktivitas, tidak mampu
berpindah tempat
6. Cemas, panik, keringat malam, menolak
diri atau menunda mencari pengobatan, putus
asa
3. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (D.0009)
3. Penurunan curah jantung (D. 0008)
sekarang
2. Bebas dari distress pernafasan, TTV dalam
batas normal, ventilasi dan oksigenasi adekuat
3. TD dalam rentang normal, tidak ada ortostatik
hipertensi, tidak terjadi peningkatan tekanan
intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg), tidak
ada ortostatik hipertensi, capilari refil < 2 detik
4. TTV dalam batas normal, dapat mentoleransi
aktivitas dan kelelahan, tidak terjadi edema
paru dan perifer, tidak acites, tidak terjadi
penurunan kesadaran
5. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs)
secara mandiri, mampu berpindah tempat
dengan bantuan alat, status sirkulasi
membaik, respirasi membaik, TTV normal,
ventilasi adekuat
6. Mampu mengungkapkan dan mengidentifikasi
gejala cemas, mampu mengontrol cemas,
menunjukkan ekspresi yang menunjukkan
berkurangnya kecemasan
5 Intervensi Dx : Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
Keperawatan 1. Posisikan pasien senyaman mungkin untuk
2. Monitoring frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya nafas
3. Monitor pola nafas pasien (bradipnea,
takipnea, hiperventilasi)
5. Monitoring respirasi dan saturasi oksigen
kondisi pasien
pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD), x-
ray toraks
Dx : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (D.0009)
69
Perawatan Sirkulasi
2. Catat kekuatan nadi, lihat kondisi (pucat,
sianosis, kulit dingin, lembab atau tidak)
3. Pantau intake-output urine
4. Rekam pola EKG secara periodik selama serangan
berlangsung
5. Catat disritmia atau perluasan iskemia
pada sirkulasi
7. Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan dan
terapi farmakologi
8. Observasi reaksi atau efek terapi, efek samping,
toksisitas
9. Laporkan kepada dokter jika didapatkan tanda
toksisitas
10. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pengaturan diet
yang akan diberikan
11. Pertahankan intake cairan maksimal 2000cc/24 jam
(bila tidak ada edema)
Dx : Penurunan curah jantung (D. 0008)
1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan
curah jantung (mis. Dipsnea, kelelahan,
edema, ortopnea, proxysmal nocturnal
dypsnea, peningkatan CVP)
2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung (mis. Peningkatan
berat badan, hepatomegali, distensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
oligurua, batuk, kulit pucat)
3. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium, kolestrol, dan
makanan tinggi lemak)
4. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
setres, jika perlu
6. Berikan dukungan emosional dan spritual
7. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi dan
bertahap
8. Monitor tekanan darah
10. Monitor intake dan output cairan
12. Monitor EKG 12 sedapan secara berkala
13. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi
jantung)
14. Monitor nilai laboraturium jantung mis.
Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP)
15. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
sebelum dan sesudah pemberian obat
70
17. Berikan makanan yang kecil dan mudah
dicerna
18. Berikan oksigen untuk mempertahankan
19. Kolaborasi pemberian anti aritmia, jika perlu
20. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Dx: Intoleransi aktivitas (D. 0056)
Terapi aktivitas
1. Catat denyut jantung dan ritme jantung dan
perubahan tekanan darah sebelum, selama, dan
setelah aktivitas sesuai indikasi
2. Pantau adanya nyeri dada selama aktivitas
berlangsung
3. Motivasi pasien untuk melakukan tirah baring
4. Batasi aktivitas yang menyebabkan nyeri dada atau
respon jantung yang buruk
5. Berikan aktivitas pengalihan yang bersifat non stress
6. Anjurkan kepada pasien untuk menghindari
peningkatan tekanan abdominal seperti mengedan
pada saat BAB
7. Jelaskan pola peningkatan tingkat aktivitas missal
ambulasi progresif, istirahat setelah makan, bangun
untuk ke toilet atau duduk di kursi
8. Evaluasi tanda dan gejala yang mencerminkan
intoleransi terhadap aktivitas
9. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
dalam merencanakan program terapi yang tepat

1. Identifikasi persepsi pasien tentang ancaman
atau situasi saat ini
perasaannya
5. Cegah pasien jika menunjukkan perilaku
destruktif
6. Orientasikan pasien dan keluarganya
tentang aktivitas rutin yang bisa dilakukan
memungkinkan
8. Jawab semua pertanyaan secara factual
9. Berikan informasi yang konsisten dan ulangi
jika memungkinkan
71
11. Berikan waktu utk istirahat tanpa gangguan
6. Informasi dan Edukasi 1. Managemen pernafasan efektif
2. Terapi aktivitas Orientasi aktivitas
3. Monitoring TTV
4. Perawatan sirkulasi
5. Manajemen Cairan
6. Pengelolaan Kecemasan

Press).
Medika
3. PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

KEPERAWATAN MATERNITAS
1). SECTIO SESARIA (SC)
1. Pengertian ( Definisi ) Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana

janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding depan
perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam
keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono,
2009)
2. Assesmen 1. Pemeriksaan vital sign, Pemeriksaan fisik meliputi :
Keperawatan kepala dan leher, dada, punggung, abdomen,
genenetalia, ekstremitas, metabolisme
2. Riwayat alergi dalam penatalaksanaan dampak
intervensi medis dalam menjaga resiko respon
alergenik
72
3. Mengeluh nyeri, skala nyeri meningkat (rentang 1-10)
meringis, bersikap proktektif seperti menghindari
posisi nyeri, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit
tidur, tekanan darah meningkat, pola nafas berubah,
nafsu makan menurun, Menarik diri, Diaforesis
4. Riwayat persalinan ibu dan Komplikasi kehamilan
(eklamsi/ preeklamsi)
5. Gangguan aktivitas (ADLs), lemah, TD, RR dan
HR meningkat jika beraktivitas, tidak mampu
berpindah tempat
6. Cemas, panik, keringat malam, menolak diri
atau menunda mencari pengobatan, masalah
tentang lesi,cacat, pembedahan, menyangkal
atau tidak mempercayai diagnosis, perasaan
putus asa
7. Demam, ruam kulit, ulserasi, gangguan
tidur, adanya tanda-tanda infeksi lainnya
4. Risiko infeksi (D.0142)
nonfarmakologis, melaporkan nyeri (frekuensi,
dan durasi), TTV dalam rentang normal, nyeri
berkurang dengan skala dibawah 5, ekspresi
wajah tenang, pasien dapat istirahat dan tidur
2. Mampu mengungkapkan dan mengidentifikasi gejala
cemas, mampu mengontrol cemas, menunjukkan
ekspresi yg menunjukkan berkurangnya kecemasan
3. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara
mandiri, mampu berpindah tempat dengan bantuan
alat, status sirkulasi membaik, respirasi membaik,
TTV normal, ventilasi adekuat
4. Klien bebas dari infeksi, menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya infeksi, Jumlah leukosit
dalam batas normal, Menunjukkan prilaku hidup
sehat
5 Intervensi Dx : Nyeri akut (D. 0077)
Keperawatan Manajemen Nyeri
1. Lakukakan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien.
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan.
5. Ajarkan tehnik non farmakologi.
6. Kolaborasi pemberin obat analgetik
73
1. Identifikasi persepsi pasien tentang
ancaman atau situasi saat ini
perasaannya
destruktif
memungkinkan
9. Berikan informasi yang konsisten dan
ulangi jika memungkinkan
11. Berikan waktu untuk istirahat tanpa
gangguan
Terapi aktivitas
perubahan tekanan darah sebelum, selama,
dan setelah aktivitas sesuai indikasi
berlangsung
4. Batasi aktivitas yang menyebabkan nyeri dada
atau respon jantung yang buruk
5. Berikan aktivitas pengalihan yang bersifat non
stress
peningkatan tekanan abdominal seperti
mengedan pada saat BAB
7. Jelaskan pola peningkatan tingkat aktivitas
missal ambulasi progresif, istirahat
setelah makan, bangun untuk ke toilet
atau duduk
Dx : Risiko infeksi (D.0142)
Pencegahan Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Jelaskan cara mencuci tangan dengan benar
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. Kolaborasi pemberian antibiotik
74
6. Informasi dan Edukasi 1. Pola asupan dan kandungn nutrisinya.
2. Menajemen nyeri
3. Managemen cemas (tehnik relaksasi atau distraksi)
4. Latihan mobilisasi bertahap
5. Metode kanguru dan inisiasi menyusui dini
7. Evaluasi Mengevaluasi hasil subjektif dan objektif setelah
dilakukan intervensi dan membandingkan dengan kriteria
evaluasi. Serta menganalisis terhadap perkembangan
diagnosis nyang telah ditetapkan.

Press).
Medika

KEPERAWATAN MATERNITAS
2). PARTUS SPONTAN
1. Pengertian ( Definisi ) Proses persalinan secara langsung dengan dibantu

kekuatan oleh pasien dengan jalan kelahiran pervaginam.
2. Assesmen 1. Status kesehatan saat ini : keluhan saat ini, keluhan
Keperawatan saat pengkajian, riwayat penyakit sekarang
2. Mengeluh nyeri, skala nyeri meningkat (rentang 1-10)
meringis, bersikap proktektif seperti menghindari
posisi nyeri, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit
tidur, tekanan darah meningkat, pola nafas berubah,
nafsu makan menurun, Menarik diri, Diaforesis
75
3. Riwayat persalinan ibu dan Komplikasi kehamilan
(eklamsi/ preeklamsi)
4. Cemas, panik, keringat malam, menolak diri
atau menunda mencari pengobatan, masalah
tentang lesi,cacat, pembedahan, menyangkal
atau tidak mempercayai diagnosis, perasaan
putus asa
5. Pemeriksaan fisik meliputi : kepala dan leher, dada,
metabolisme
nonfarmakologis, melaporkan nyeri (frekuensi,
dan durasi), TTV dalam rentang normal, nyeri
berkurang dengan skala dibawah 5, ekspresi
wajah tenang, pasien dapat istirahat dan tidur
2. Mampu mengungkapkan dan mengidentifikasi gejala
cemas, mampu mengontrol cemas, menunjukkan
ekspresi yang menunjukkan berkurangnya
kecemasan
5 Intervensi Dx : Nyeri akut (D. 0077)

Keperawatan Manajemen Nyeri
1. Lakukakan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.
3. Gunakan komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien.
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan.
5. Ajarkan tehnik non farmakologi.
6. Kolaborasi pemberin obat analgetik
1. Identifikasi persepsi pasien tentang ancaman
atau situasi saat ini
perasaannya
destruktif
76
memungkinkan
9. Berikan informasi yang konsisten dan ulangi
jika memungkinkan
11. Berikan waktu untuk istirahat tanpa
gangguan
6. Informasi dan Edukasi 1. Pola asupan dan kandungn nutrisinya.

2. Menajemen nyeri
3. Managemen cemas (tehnik relaksasi atau distraksi)
7. Evaluasi Mengevaluasi hasil subjektif dan objektif setelah

dilakukan intervensi dan membandingkan dengan kriteria
evaluasi. Serta menganalisis terhadap perkembangan
diagnosis nyang telah ditetapkan.

Press).
Medika
4. PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

KEPERAWATAN KRITIS PADA ANAK
1). DENGUE HAEMORAGIC FEVER DENGAN SYOK
1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan pada pasien dengan haemoragic
fever dengan syock adalah penyakit demam akut yang
disertai dengan adanya manifestasi perdarahan, yang
77
bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat
menyebabkan kematian (Arief Mansjoer & Suprohaita;
2000; 419)
2. Assesmen 1. Status kesehatan saat ini : keluhan saat ini, keluhan
Keperawatan saat pengkajian, riwayat penyakit sekarang
2. Riwayat kesehatan keluarga
3. Pola nutrisi dan metabolik
4. Pola eliminasi
5. Pola istirahat dan tidur
6. Pola kesehatan
7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
8. Pemeriksaan fisik meliputi : kepala dan leher, dada,
metabolisme
3. Diagnosa Keperawatan 1. Hipovolemia (D.0023)
2. Pola napas tidak efektif (D.0005)
3. Hipertermi (D.0130 )
5. Risiko syok (D.0039)
4. Kriteria Evaluasi 1. Hipovolemia (D.0023)
Status cairan (L.03028)
Ekspektasi : status cairan membaik Kriteria hasil :
 Kekutan nadi meningkat
 Turgor kulit meningkat
 Output urin meningkat
 Suara nafas tambahan menurun
 Keluhan haus menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Tekanan nadi membaik
 Membrane mukosa membaik
 Kadar Ht membaik
 Kadar Hb membaik
 Intake cairan membaik
2. Pola nafas Tidak Efektif (D.0005)
Pola napas (L.01004)
Ekspektasi : membaik Kriteria hasil :
 Dispneu menurun
 Pengunaan otot bantu nafas menurun
 Pemanjangn fase ekspirasi menurun
 Frekuensi edalaman nafas membaik
3. Hipertermi (D.0130)
Termoregulasi (L.14134 )
Ekspektasi : termoregulasi membaik
Kriteria hasil :
 Kulit merah meningkat
 Suhu kulit membaik
 Ventilasi membaik
Status nutrisi (L.03030)
Ekspektasi : status nutrisi membaik
78
Kriteria hasil :
 Porsi makan yang dihabiskan meningkat
 Nyeri abdomen menurun
 Berat badan membaik
 Frekuensi makan membaik
 Nafsu makan membaik
 Bising usus membaik
 Membran mukosa membaik
5. Resiko Syok (D.0039) Tingkat syock (L.03032)
Ekspektasi : meningkat
Kriteria hasil :
 Kekuatan nadi meningkat
 Output urine meningkat
 Tingkat kesadaran meningkat
 Saturasi oksigen meningkat
 Akral dingin menurun
 Tekanan darah systolik membaik
 Tekanan darah diastolik membaik
 Frekuensi nafas membaik
5 Intervensi 3. Hipovolemia (D.0023)
Keperawatan a. Manajemen hipovolemia (I.03116)
Tindakan :
1) Observasi
 Periksa tanda dan gejala mia (misal
frekuensi nadi meningkat Kolaborasi
pemberian cairan IV kat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun,tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membran mukosa kering, volume urin
menurun, hematokrit meningkat, haus,
lemah)
 Monitor intake dan output cairan
2) Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
3) Edukasi
oral
 Anjurkan menghindarariperubahan posisi
mendadak
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonik
(misal NaCl,RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonik
(missal glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid
 Kolaborasi pemberian produk darah
2. Pola nafas Tidak Efektif (D.0005)
a. Jalan napas (I.01011)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, irama,
kedalaman,upaya napas)
 Monitor bunyi tambahan (misal
gurgling, mengi, whezing, ronkhi)
79
 Monitor sputum (jumlah, warna dan
aroma)
2) Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-trush
jika curiga trauma servikal)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minuman hangat
 Lakukan fisioterapi dada,apan lendir jika
perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
 Berikan oksigen,jika perlu
3) Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari,jika tidak kontra indikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
3. Hipertermi (D.0130)
a. Manajemen Hipertermia (1.15506)
Tindakan :
1) Observasi
2) Terapeutik
berlebih )
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila )
3) Edukasi
 Anjurkan tirah baring
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
a. Manajemen nutrisi ( I.03119 )
Tindakan :
1) Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
80
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
2) Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (
misal piramida makanan )
 Sajikan makanan secara menatik dan
suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pmberian makan melalui selang
nasogatrik, jika asupan oral dapat
ditoleransi
3) Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan ( misal pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
5. Resiko Syok (D.0039)
a. Pencegahan syok (1.02068)
Tindakan :
1) Observasi
 Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD,
MAP )
 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
AGD)
 Monitor status cairan ( masukkan dan
haluaran, turgor kulit, CRT )
 Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
2) Terapeutik
 Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
 Pasang jalur IV, jika perlu
produksi urine,jika perlu
 Lakukan skin test untuk mencegah reaksi
alergi
3) Edukasi
 Anjurkan melaporkan jika menemukan
atau merasakan tanda dan gejala awal
81
syok
oral
4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi,jika
perlu
6. Informasi dan Edukasi 1. Manajemen hipovolemia
2. Pemantauan pada pola nafas
3. Manajemen pada nutrisi

Press).
Medika
82
PERRAWATAN KRITIS
2). CRONIK KIDNEY DEASES (CKD)
1. Pengertian ( Definisi ) Chronic Kidney Disease (CKD) adalah penyakit penurunan

fungsi ginjal yang progresif dan tidak dapat lagi pulih atau
kembali sembuh secara total seperti sediakala (irreversible)
dengan laju filtrasi glomerulus (LFG) < 60 mL/menit dalam
waktu 3 bulan atau lebih, sehingga tubuh gagal
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan
elektrolit, yang menyebabkan uremikum
sekarang
2. Pemeriksaan TTV, pengkajian bio, psiko, sosial,
spiritual dan budaya
5. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs)
secara mandiri, mampu berpindah tempat
dengan bantuan alat, status sirkulasi
ventilasi adekuat
hidung, takipnea
7. Diaphoresis, dyspnea, gangguan penglihatan, gas
darah arteri abnormal, gelisah, hiperkapnia,
hipoksemia, hipoksia, pH arteri abnormal, pola
pernafasan, abnormal, sianosis
3. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
2. Penurunan curah jantung (D. 0008)
4. Perfusi jaringan perifer tidak efektif (D.0009)
sekarang
4. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari
(ADLs) secara mandiri, mampu berpindah
tempat dengan bantuan alat, status sirkulasi
83
ventilasi adekuat
5. Frekuensi dan irama nafas dalam batas normal,
mampu mengeluarkan secret dengan batuk efektif,
tidak ada suara nafas tambahan, tidak terjadi
dyspnea, tidak menggunakan otot bantu pernafasan.
6. Frekuensi dan irama nafas dalam batas normal, suara
perkusi normal, TTV stabil
7. Tekanan (PaO2), (PaCO2) dan saturasi oksigen dalam
rentang normal, Keseimbangan, ventilasi dan perfusi,
TTV dalam rentang normal
5 Intervensi Dx : Gangguan pertukaran gas (D. 0003)
Keperawatan 1. Posisikan pasien senyaman mungkin
untuk memaksimalkan ventilasi
2. Monitoring frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya nafas
3. Monitor pola nafas pasien (bradipnea,
takipnea, hiperventilasi)
5. Monitoring respirasi dan saturasi oksigen
kondisi pasien
pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD), x-
ray toraks
Dx : Penurunan curah jantung (D. 0008)
1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan
curah jantung (mis. Dipsnea, kelelahan,
edema, ortopnea, proxysmal nocturnal
dypsnea, peningkatan CVP)
2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder
penurunan curah jantung (mis. Peningkatan
berat badan, hepatomegali, distensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
oligurua, batuk, kulit pucat)
3. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium, kolestrol, dan
makanan tinggi lemak)
4. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
setres, jika perlu
6. Berikan dukungan emosional dan spritual
7. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi dan
bertahap
8. Monitor tekanan darah
10. Monitor intake dan output cairan
84
12. Monitor nilai laboraturium jantung mis.
Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP)
sebelum dan sesudah aktivitas
14. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
dan sesudah pemberian obat
15. Berikan makanan yang kecil dan mudah dicerna
16. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
17. Rujuk ke program dialisis
Manajemen Nutrisi
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
vitamin C
8. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Dx : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (D.0009)
Perawatan Sirkulasi
2. Catat kekuatan nadi, lihat kondisi (pucat,
sianosis, kulit dingin, lembab atau tidak)
3. Pantau intake-output urine
4. Rekam pola EKG secara periodik selama serangan
berlangsung
5. Catat disritmia atau perluasan iskemia
pada sirkulasi
7. Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan dan
terapi farmakologi
8. Observasi reaksi atau efek terapi, efek samping,
toksisitas
9. Laporkan kepada dokter jika didapatkan tanda
toksisitas
10. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pengaturan diet
yang akan diberikan
11. Pertahankan intake cairan maksimal 2000cc/24 jam
(bila tidak ada edema)
Terapi aktivitas
perubahan tekanan darah sebelum, selama, dan
setelah aktivitas sesuai indikasi
berlangsung
85
4. Batasi aktivitas yang menyebabkan nyeri dada atau
respon jantung yang buruk
5. Berikan aktivitas pengalihan yang bersifat non stress
peningkatan tekanan abdominal seperti mengedan
pada saat BAB
7. Jelaskan pola peningkatan tingkat aktivitas missal
ambulasi progresif, istirahat setelah makan, bangun
untuk ke toilet atau duduk di kursi
8. Evaluasi tanda dan gejala yang
mencerminkan intoleransi terhadap aktivitas
9. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
10. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
dalam merencanakan program terapi yang
6. Informasi dan Edukasi 1. Managemen pernafasan efektif
2. Terapi aktivitas Orientasi aktivitas
3. Monitoring TTV
4. Perawatan sirkulasi
5. Manajemen Cairan
6. Managemen nutrisi
serta analisis terhadap perkembangan

Press).
Medika
86
BAB III
PENUTUP
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai seorang perawat memerlukan suatu

proses yang disebut proses keperawatan. Proses keperawatan merupakan
suatu kegiatan yang terinci dengan menggunakan metode yang sistematis
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada individu, kelompok,
keluarga dan masyarakat terhadap masalah kesehatan yang dialami.
Proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu: Pengkajian, Diognasa,
Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi. Tahap-tahap dalam proses
keperawatan saling berkesinambungan dan tidak dapat di pisahkan satu
sama lain. Sifat dalam proses keperawatan ini terdiri dari 5 yaitu: Dinamis,
Siklus, Interdependen, dan Fleksibilitas.
Selama ini rumusan diagnosis keperawatan relative masih beragam dengan
konsekuensi logis jenis intervensinya juga akan beragam. Adanya panduan
asuhan keperawatan ini dengan pendekatan NANDA, NIC dan NOC akan
meminimalkan kesenjangan dan keberagaman yang ada, khususnya di area
pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum dr. Zubir Mahmud kabupaten
Aceh Timur. Diharapkan adanya kesamaan persepsi dalam penyampaian
ilmu dan implementasinya.
Panduan asuhan keperawatan ini juga sebagai inovasi dalam rangka
advokasi implementasi pelayanan kesehatan primer agar bersinergi dengan
tenaga kesehatan lainnya. Hal ini penting karena perawat harus
menunjukkan kontribusinya dalam system pelayanan kesehatan di
Indonesia. Di pahami bahwa panduan ini masih jauh dari sempurna,
sehingga masih diperlukan masukan untuk penyempurnaan isi dan
substansinya.
87
DAFTAR PUSTAKA
1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan Keperawatan,

Jakarta: Universitas Indonesia (UI-Press).
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1, Jakarta Selatan:
DPP PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran Keperawatan

Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi l, Jakarta
Selatan: DPP PPNI Bandiyah, S. (2017). Ketrampilan Dasar
Keperawatan. Yogyakarta. Nuha Medika
5. Bumulo, M, I, Bidjuni, H, & Bawatong, J. (2017). Pengaruh

Manajemen Model Asuhan Keperawatan Profesional Tim Terhadap
Kualitas Pelayanan Keperawaatan di Bangsal Pria RSUD Datoe
Binangkang Kabupaten Bolang Mongondow. Jurnal Keperawatan,
5(2), 1-3.
6. Deswani. (2009). Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis, Jakarta :

Salemba Medika.
7. Heni. (2017). Berfikir Kritis Dalam Proses Keperawatan. Jurnal

Keperawatan, 3(1), 26-29 Hutahaen, Serii. (2010). Konsep dan
Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media Jakarta
8. Potter, A. P., & Perry. G. A. (2010). Fundamental Of Nursing.

Jakarta: Salemba Medika.
9. Rohmah, N. (2010). Integrasi Proses Keperawatan Dalam

Pembelajaran Klinik Keperawatan. The Indonesian Journal Of Health
Science, 1(1), 51-54
10. Tarwoto, & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
11. Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta :EGC.
12. Budiono, Sumirah Budi P. (2015). Konsep Dasar Keperawatan.
88
Jakarta: Bumi Medika.
13. Hidayat, A. Aziz Alimul. (2007). Pengamtar Konsep Dasar

Keperawatan, ed.2 Jakarta: Salemba Medika.
14. Kozier, Erb,Berman,& Snyder. (2011). Buku Ajar Fundamental

Keperawatan:Konsep, Proses & Praktik,ed.7.Vol.1. Jakarta: EGC.
15. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan

Praktik, Jakarta : Salemba Medik
89

PAK-RSBM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAK-RSBM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

Jl. Raya Siliwangi No 186 B Cicurug Sukabumi

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kepada Allah SWT, atas

Sukabumi, 10 Januari 2022

Sukabumi, 10 januari 2022

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT BHAKTI MEDICARE

Menimbang : a. Bahwa asuhan keperawatan kepada pasien harus

Mengingat : • Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

Dalam Peraturan Direktur Utama ini yang dimaksud dengan :

(1) Lingkup asuhan keperawatan yang dimaksud meliputi : asuhan keperawatan

Perawat dalam melaksanakan assesmen keperawatan merupakan serangkaian

Peraturan Direktur Rs Bhakti medicare ini berlaku pada tanggal diundangkan

Dr. dr Hj. Rahmini shabariah. SpA

B. Tujuan Penyusunan Panduan

C. Sasaran dan Manfaat Penyusunan Panduan

1. Diharapkan Panduan Asuhan Keperawatan ini dapat menjadi

A. Konsep Dasar Keperawatan

2. Tahap-Tahap Proses Keperawatan

Diagnosa ini menggambarkan respons pasien terhadap

C. Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) dan Standar Operasional

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Unit Pengolah Divisi Keperawatan

9. Unit Pengolah Divisi Keperawatan

1. Pengertian ( Definisi ) Pneumonia adalah suatu infeksi atau peradangan pada

Dx : Nyeri akut (D.0077)

9. Unit Pengolah Divisi keperawatan

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

1. Pengertian ( Definisi ) Gastroenteritis akut adalah diare dengan onset mendadak

9. Unit Pengolah Divisi keperawatan

3. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D. 0001)

9. Unit Pengolah Divisi keperawatan

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

9. Unit Pengolah Divisi keperawatan

1. Pengertian ( Definisi ) Dispepsia merupakan istilah yang digunakan untuk suatu

9. Unit Pengolah Divisi keperawatan

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

6. Informasi dan Edukasi 1. Manajemen Nyeri Latihan Mobilisasi

9. Unit Pengolah Divisi keperawatan

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK )

5 Intervensi Dx : Penurunan curah jantung (D.0008)

9. Unit Pengolah Divisi keperawatan

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

5 Intervensi Dx : Nyeri kronis (D.0078)

Dx : Perfusi Jaringan Perifer Tidak Efektif (D.0009)

6. Informasi dan Edukasi Manajemen Nyeri (I.08238)

9. Unit Pengolah Divisi keperawatan

1. Pengertian ( Definisi ) Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus

5 Intervensi Dx : Nyeri akut (D.0077)

9. Unit Pengolah Divisi keperawatan

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

9. Unit Pengolah Divisi keperawatan

1. Pengertian ( Definisi ) Dengue Hemorrhagic fever (DHF) atau Demam berdarah

9. Unit Pengolah Divisi Keperawatan

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

1. Pengertian ( Definisi ) Tuberkulosis atau TB paru adalah suatu penyakit

9. Unit Pengolah Divisi keperawatan

1. Pengertian ( Definisi ) Gagal jantung kongestif adalah Kondisi di mana jantung

Dx: Ansietas (D.0080)

9. Unit Pengolah Divisi keperawatan

3. PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)