Panduan Asuhan Keperawatan 2023-1

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jl. Syech Nawawi Al-Bantani, Kel. Banjarsari Kec. Cipocok Jaya, Serang – Banten
Telp.(0254) 8483441, 8483442 Email : rsudbanten@bantenprov.go.id
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
TENTANG
PENETAPAN PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Menimbang : a. Bahwa untuk memberikan pelayanan

keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Banten serta membantu pencapaian program
rumah sakit, diperlukan adanya panduan
asuhan keperawatan pasien
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a
diatas, perlu di tetapkan Panduan Asuhan
Keperawatan Pasien dengan keputusan
direktur Rumah Sakit Umum Daerah Banten
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 144 Tahun
2009, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063)
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 153 Tahun
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
298 tahun 2014, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5607)
tahun 2014 tentang Keperawatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lampiran
Negara Republik Indonesia Nomor 48 tahun
Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
74 tahun 2012
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 26 tahun 2019 tentang
peraturan Pelaksanaan Undang-undang
Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan
1
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH BANTEN TENTANG PENETAPAN
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN.
Kesatu : Ditetapkan Panduan Asuhan Keperawatan Pasien
di Rumah Sakit Umum Daerah Banten
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Kedua : Bahwa Panduan Asuhan Keperawatan Pasien
sebagaimana dimaksud dalam dictum KESATU
bertujuan sebagai acuan keperawatan dalam
menerapkan standar asuhan keperawatan yang
ada.
Ketiga : Apabila dikemudian hari ternyata tedapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
DIREKTUR
DANANG HAMSAH NUGROHO
2
TIM PENYUSUN
1. Anton Fatoni, S.Kep, Ners

2. Rini Arini, S.Kep, Ners
3. Tri Rahayuningsih, S, Kep, Ners
4. Selvy Carolina, S.Kep, Ners
5. Heppy Maelani, S.Kep, Ners
6. Sonny Syafrida, S. Kep, Ners
7. Usep Saipul Ridwan, S.Kep, Ners
8. Iin Nasiroh, S. Kep, Ners
9. M. Ari Nurhikmat, S.Kep, Ners
10. Rijal Muttaqin, S.Kep, Ners
11. Lilis Dwi Susanti, S.Kep, Ners
12. Fadlah Nurohmah, S.Kep, Ners
13. Disa Grapella, S.Kep, Ners
14. Nani Aeniah, S.Kep, Ners
15. Gita Prima, S.Kep, Ners
16. Neneng Mir’atul Jannah, S.Kep, Ners
17. Rusminah, Amd. Kep
18. Kartika Suanda, S.Kep, Ners
19. Wiwik Dwi Lestari, S.Kep, Ners
20. Dini Wahdini, S.Kep, Ners
21. Laelah, S.Kep, Ners
22. Imelda Mariska, S.Kep, Ners
23. Putri Fardilla, S.Kep, Ners
TIM EDITOR
1. Usep Saipul Ridwan, S.Kep, Ners

2. Sonny Syafrida, S.Kep, Ners
3. Patmawati, S.Kep, Ners, MARS
3
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum wr wb.
Rumah Sakit Umum Daerah Banten merupakan pusat rujukan di

daerah Provinsi Banten dan memiliki fasilitas serta penunjang yang cukup
lengkap dalam memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan
meningkatkan akses masyarakat dalam memperoleh pelayanan
kesehatan, meningkatkan profesionalisme Sumber Daya Manusia, dan
memberikan kepuasan bagi pasien dan peserta pendidikan/pelatihan
tenaga kesehatan baik dokter, perawat, bidan maupun tenaga kesehatan
lainnya.
Alhamdulillah Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) dapat
terselesaikan berkat kerja keras tim keperawatan baik bidang
keperawatan, komite keperawatan serta para kepala ruangan diunit yang
ada di RSUD Banten, sehingga PAK ini dapat dijadikan acuan
keperawatan dalam memberikan pelayanan keperawatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Banten dan harapannya akan membantu pencapaian
program rumah sakit.
Kami sampaikan ucapan terima kasih atas kerja sama para
perawat, bidang keperawatan serta komite keperawatan yang terlibat
dalam penyelesaian PAK ini, dan tentu saja panduan ini akan terus kita
evaluasi dalam pelaksanaannya serta masukan yang membangun dari
semua pihak sangat diharapkan.
Serang, Januari 2023

DIREKTUR
DANANG HAMSAH NUGROHO
4
DAFTAR ISI
hal
Surat Keputusan Direktur RSUD Banten 1
Tim Penyusun 3
Tim Editor 3
Kata Pengantar 4
BAB I PENDAHULUAN 6
A. Latar belakang 6
B. Tujuan Penyusunan Panduan 8
C. Sasaran dan Manfaat Penyusunan Panduan 8
BAB II KONSEP KEPERAWATAN 9
A. Konsep Dasar 9
B. Proses Asuhan Keperawatan 10
C. Sifat-sifat Proses Keperawatan 11
D. Tahap-tahap Proses Keperawatan 11
BAB III PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN 15
1. Area Keperawatan Anak 15
2. Area Keperawatan Maternitas 112
3. Area Keperawatan Medikal Bedah 211
4. Area Keperawatan Kritis 379
BAB IV PENUTUP 521
RFERENSI 522
5
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan modern merupakan suatu seni dan ilmu yang mencakup

berbagai aktivitas konsep dan keterampilan yang berhubungan dengan
berbagai disiplin ilmu. Keperawatan sebagai suatu profesi yang unik
karena keperawatan ditujukan ke berbagai respon individu dan keluarga
terhadap masalah kesehatan yang dihadapi. Profesi keperawatan
merupakan profesi yang kompleks dan beragam. Perawat berpraktik di
berbagai tempat yang menuntut aspek keterampilan dan keahlian serta
disiplin yang tinggi.
Keahlian dalam keperawatan merupakan hasil dari pengetahuan dan

pengalaman klinik yang dijalaninya. Keahlian diperlukan untuk
menginterpretasikan situasi klinik dan membuat keputusan yang
kompleks dalam rangka memberikan asuhan keperawatan yang
profesional dan berkualitas. Profesi keperawatan berkembang karena
adanya tuntutan masyarakat serta perubahan kebutuhan kesehatan dan
berbagai kebijakan pemerintah terkait dengan pelayanan kesehatan dan
pelayanan keperawatan.
Asuhan keperawatan merupakan salah satu indikator dalam

menentukan kualitas pelayanan dari suatu Rumah Sakit. Perawat
merupakan profesi yang memberikan pelayanan keperawatan kepada
pasien, dimana salah satu aspek terpenting dari kinerjanya adalah
pendokumentasian asuhan keperawatan. Kinerja perawat dalam
pelayanan keperawatan dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu
karakteristik organisasi (kepemimpinan), karakteristik individu (motivasi)
dan karakteristik pekerjaan (beban kerja) (Nursalam, 2015).
Proses keperawatan merupakan metode keperawatan yang sistematis,

berpusat pada pasien, dan berorientasi pada tujuan yang menyediakan
kerangka kerja dalam praktik keperawatan. Proses keperawatan
digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan
secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan. Dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien sebelumnya perawat sudah
menyiapkan metode yang akan digunakan. Metode tersebut harus
berdasarkan prinsip-prinsip yang ilmiah dan rasional. Terdapat lima
tahap dalam proses keperawatan yang digunakan oleh perawat sampai
6
saat ini yaitu pengkajian yang berkelanjutan, diagnosis keperawatan,
melakukan intervensi keperawatan untuk memenuhi hasil yang
diharapkan, melakukan rencana keperawatan, dan mendokumentasikan
tindakan keperawatan dan respon pasien. Proses keperawatan memiliki
beberapa sifat yaitu dinamis, siklus, interdependent (saling
ketergantungan) dan fleksibel.
Pelayanan keperawatan secara keseluruhan memiliki peranan penting

dalam menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan. Dapat dilihat di
unit pelayanan kesehatan seperti di rumah sakit, di mana tenaga yang
selama 24 jam harus berada di sisi pasien adalah tenaga keperawatan.
Namun sangat disayangkan bahwa pelayanan keperawatan pada saat

ini masih jauh dari apa yang diharapkan. Keadaan ini bukan saja
disebabkan oleh terbatasnya jumlah tenaga keperawatan yang dimiliki,
akan tetapi dikarenakan oleh terbatasnya kemampuan profesional yang
dimiliki oleh sebagian besar jenis tenaga ini. Proses keperawatan
merupakan suatu jawaban untuk pemecahan masalah dalam
keperawatan, karena proses keperawatan merupakan metode ilmiah yang
digunakan secara sistematis dalam mencapai diagnosa masalah
kesehatan pasien, merumuskan tujuan yang ingin dicapai, menentukan
tindakan dan mengevaluasi mutu serta hasil asuhan keperawatan.
Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) adalah istilah teknis sebagai

pengganti Standar Asuhan Keperawatan (SAK), sedangkan Panduan
Praktik Klinis (PPK) adalah istilah teknis sebagai pengganti Standar
Prosedur Operasional (SPO), Penggantian ini untuk menghindarkan
kesalahpahaman yang mungkin terjadi, bahwa “Standar” merupakan hal
yang harus dilakukan pada semua keadaan. Jadi secara teknis, Standar
Asuhan Keperawatan dan SPO dibuat berupa Panduan Asuhan
Keperawatan dan PPK, yang dapat berupa atau disertai dengan salah satu
atau lebih : alur klinis (Clinical Pathway), protokol, prosedur, algoritme,
standing order. Mengingat format Panduan Asuhan Keperawatan di
dalamnya memuat Diagnosa Keperawatan, Standar Luaran Keperawatan
dan Intervensi Keperawatan, para klinisi (perawat) dituntut untuk benar-
benar memahami standar Bahasa untuk Diagnosa Keperawatan, Standar
Luaran maupun Intervensi keperawatan agar tidak menyulitkan mereka
dalam penerapannya.
7
B. Tujuan Penyusunan
Adapun tujuan penyusunan panduan ini antara lain:
1. Menghasilkan asuhan keperawatan yang berkualitas sehingga
berbagai masalah kebutuhan pasien dapat teratasi
2. Dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dasar manusia yang
dibutuhkan sehingga dapat menentukan diagnosis keperawatan dan
selanjutnya dapat mengetahui perkembangan pasien dari berbagai
tindakan yang telah dilakukan untuk menentukan tingkat
keberhasilan.
3. Memberikan pemahaman tentang Panduan Asuhan Keperawatan
(PAK), dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Keperawatan.
4. Sebagai alat komunikasi antara sesama tenaga keperawatan dan
antar tim medis lainnya
5. Untuk meningkatkan kejelasan dan kesinambungan dari asuhan
keperawatan yang diberikan terhadap pasien.
6. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan
lainnya
7. Menjadi acuan untuk evaluasi pelayanan keperawatan
C. Sasaran dan Manfaat Penyusunan Panduan

Sasaran dari penyusunan Panduan ini adalah seluruh tenaga
keperawatan yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Banten
khususnya tenaga perawat yang bertugas di ruang rawat inap.
Sedangkan manfaatnya dapat berupa:
1. Diharapkan Panduan Asuhan Keperawatan ini dapat menjadi acuan
setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien.
2. Dapat menjadi literatur dalam pendokumentasian catatan harian
keperawatan
Diharapkan panduan ini selalu di gunakan oleh semua tenaga
keperawatan agar menjadi pola kebiasaan sehingga pelayanan
keperawatan menjadi lebih baik dan dapat meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit.
8
BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. Konsep Dasar
Keperawatan merupakan unsur pertama dalam paradigma

keperawatan, yang berarti suatu bentuk layanan kesehatan profesional.
Keperawatan pada masa sekarang ini merupakan suatu seni dan ilmu
yang mencakup berbagai aktivitas, konsep dan keterampilan yang
berhubungan dengan berbagai disiplin ilmu lain. Keperawatan
mempunyai fungsi yang unik yaitu membantu individu, baik sehat mapun
sakit, yang ditampilkan dengan melakukan kegiatan yang berkaitan
dengan kesehatan, penyembuhan penyakit bahkan membantu klien
mendapatkan kematian yang damai, hal ini dilakukan untuk membantu
klien mendapatkan kembali kemandiriannya secepat mungkin.
Keperawatan merupakan bagian integral dari layanan kesehatan

yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan. Layanan ini berbentuk
layanan bio-psiko-sosio-spiritual komprehensif yang ditujukan bagi
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat baik sehat maupun sakit
yang mencakup seluruh proses kehidupan masyarakat (Lokakarya
Keperawatan Nasional,1983). Layanan keperawatan diberikan karena
adanya kelemahan fisik, mental, dan keterbatasan pengetahuan serta
kurangnya kemauan untuk dapat melaksanakan kegiatan kehidupan
sehari-hari secara mandiri.
Keahlian dalam memberikan asuhan keperawatan merupakan hasil

dari pengetahuan dan pengalaman klinik yang dimiliki oleh seorang
perawat. Keahlian diperlukan untuk menginterpretasikan situasi klinik
dan membuat keputusan yang kompleks dan menjadi dasar
pengembangan praktik keperawatan dan ilmu keperawatan. Berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor: 647/Menkes/SK/IV/2000
tentang Registrasi dan Praktik Keperawatan, yang kemudian diperbaharui
dengan Kepmenkes RI No.1239/SK/XI/2001, dijelaskan bahwa perawat
adalah orang yang telah lulus dari pendidikan perawat, baik di dalam
maupun di luar negeri, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Selanjutnya perawat adalah suatu profesi yang mandiri
yang mempunyai hak untuk memberikan layanan keperawatan secara
mandiri, dan bukan sebagai profesi pembantu dokter.
9
B. Proses Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan merupakan metode ilmiah yang dipakai dalam
memberikan asuhan keperawatan yang profesional. Perawat, dimana saja
ia bertugas, menghadapi pasien dengan segala macam kasus, dan
melayani pasien pada semua tingkat usia juga harus menggunakan proses
keperawatan. Perawat diharapkan memahami tentang konsep proses
keperawatan dan mampu menerapkan serta menyusunnya dalam sebuah
dokumen status kesehatan pasien (Rohmah, N dan Walid, S. 2009).
Kualitas pelayanan sebuah layanan kesehatan ditentukan oleh

manajemen asuhan keperawatan. Pelaksanaan asuhan keperawatan
dengan menggunakan metode proses keperawatan untuk menyelesaikan
masalah pasien, antara pasien dan perawat berhubungan secara langsung
dalam pengelolaan asuhan keperawatan (Muhlisin, 2008).
Mutu asuhan keperawatan dapat tergambar dari dokumentasi

proses keperawatan (Gillies, 1994). Dokumentasi dalam keperawatan
memegang peranan penting terhadap segala macam tuntutan masyarakat
yang semakin kritis dan mempengaruhi kesadaran masyarakat akan hak-
haknya dari suatu unit kesehatan. Pendokumentasian merupakan suatu
kegiatan pencatatan, pelaporan atau merekam suatu kejadian serta
aktivitas yang dilakukan dalam bentuk pemberian pelayanan yang
dianggap penting dan berharga (Dalami, 2011). Pendokumentasian yang
tidak dilakukan dengan lengkap dapat menurunkan mutu pelayanan
keperawatan karena tidak dapat mengidentifikasi sejauh mana tingkat
keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan, dalam aspek legal
perawat tidak mempunyai bukti tertulis jika pasien menuntut
ketidakpuasan akan pelayanan keperawatan (Nursalam, 2008).
Dokumentasi asuhan keperawatan menggunakan pendekatan

proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, perumusan diagnosa,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi sebagai metode ilmiah
penyelesaian masalah keperawatan pada pasien untuk meningkatkan
outcome pasien (Aziz, 2002). Ciri dokumentasi asuhan keperawatan yang
baik adalah berdasarkan fakta (factual basis), akurat (accuracy), lengkap
(completeness), ringkas (conciseness), terorganisir (organization), waktu
yang tepat (time liness), dan bersifat mudah dibaca (legability) (Potter &
Perry; 2009).
10
Prinsip-prinsip pendokumentasian direvisi menjadi tiga bentuk
standar dokumentasi yaitu communication, accountability, dan safety
(ANA, 2010). Selama melaksanakan proses keperawatan, perawat
menggunakan
dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji status kesehatan
pasien, membuat penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa,
mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien dan merencanakan,
menerapkan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna
mencapai hasil akhir tersebut (Dermawan, 2012).
C. Sifat-sifat Proses Keperawatan

Proses keperawatan memiliki beberapa sifat yang membedakannya
dengan metode lain:
1) Dinamis, merupakan setiap langkah dalam proses keperawatan
dapat kita perbarui jika situasi yang kita hadapi berubah.
2) Siklus, merupakan proses keperawatan berjalan menurut alur
siklus tertentu: pengkajian, penetapan diagnosis, perencanaan,
implementasi dan evaluasi.
3) Interdependen atau saling ketergantungan, merupakan masing-
masing tahapan pada proses keperawatan saling bergantung satu
sama lain.
4) Fleksibilitas, merupakan urutan pelaksanaan proses keperawatan
dapat berubah sewaktu-waktu, sesuai dengan situasi dan kondisi
pasien.
D. Tahap-tahap Proses Keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan
sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan
keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun
spiritual dapat ditentukan. Tahap ini mencakup tiga kegiatan, yaitu
Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah kesehatan
serta keperawatan.
Pengkajian terdiri dari pengumpulan informasi subjektif dan objektif

(misalnya, tanda-tanda vital, wawancara pasien/keluarga, pemeriksaan
fisik) dan peninjauaan informasi riwayat pasien pada rekam medik.
Perawat juga mengumpulkan kekuatan (untuk mengidentifikasi peluang
promosi kesehatan) dan resiko (area yang merawat dapat mencegah atau
potensi masalah yang dapat ditunda) (NANDA, 2015).
11
Pengkajian adalah pengumpulan, pengaturan, validasi, dan
dokumentasi data (informasi) yang sistematis dan berkesinambungan.
Sebenarnya, pengkajian tersebut ialah proses berkesinambungan yang
dilakukan pada semua fase proses keperawatan. Misalnya, pada fase
evaluasi, pengkajian dilakukan untuk menentukan hasil strategi
keperawatan dan mengevaluasi pencapaian tujuan. Semua fase proses
keperawatan bergantung pada pengumpulan data yang lengkap dan
akurat (Muttaqin, 2008).
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan
respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari
individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah
(Carpenito,2000).
Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan

intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat.
Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah perumusan harus
jelas dan singkat dari respons pasien terhadap situasi atau keadaan yang
dihadapi, spesifik dan akurat, memberikan arahan pada asuhan
keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan
keadaan kesehatan pasien.
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai

respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang di
alaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons klien individu,
keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).
Jenis Diagnosa Keperawatan

1) Diagnosa Aktual
Diagnosa ini menggambarkan respon pasien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupannya yang menyebabkan pasien
mengalami masalah kesehatan. Tanda/gejala mayor dan minor
dapat ditemukan dan divalidasi pada pasien.
12
2) Diagnosa Risiko
Diagnosa ini menggambarkan respons pasien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan
pasien berisiko mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan
tanda/gejala mayor dan minor pada pasien, namun pasien
memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan.
3) Diagnosa Potensial
Diagnosa ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi
pasien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ketingkat yang
lebih baik atau optimal.
3. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan didefinisikan sebagai “berbagai perawatan,
berdasarkan penilaian klinis dan pengetahuan, yang dilakukan oleh
seorang perawat untuk meningkatkan hasil klien/pasien”. Nursing
Interventions Classification (NIC) adalah sebuah taksonomi tindakan
komprehensif berbasis bukti yang perawat lakukan di berbagai tatanan
keperawatan (NANDA, 2015).
Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat

dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan.
Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat
memfasilitasi kontinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat
lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk
memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten. Langkah-
langkah dalam membuat perencanaan keperawatan meliputi : penetapan
prioritas, penetapan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan,
menentukan intervensi keperawatan yang tepat dan pengembangan
rencana asuhan keperawatan.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah tindakan dari rencana keperawatan yang telah
disusun dengan menggunakan pengetahuan keperawatan, perawat
melakukan dua intervensi yaitu mandiri (independen) dan kolaborasi
(interdisipliner) (NANDA, 2015). Implementasi Keperawatan merupakan
inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan

disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu pasien
dalam mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana
13
tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor
yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien. Untuk kesuksesan
pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain
yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
5. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan
keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat
dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman rencana
proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan
membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan
sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang
telah di rumuskan sebelumnya.
6. Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan adalah kegiatan mencatat seluruh
tindakan yang telah dilakukan, dokumentasi keperawatan sangat penting
untuk dilakukan karena berguna untuk menghindari kesalahan,
menghindari kejadian tumpang tindih, memberikan informasi
ketidaklengkapan asuhan keperawatan, dan terbinanya koordinasi antara
teman sejawat atau pihak lain.
14
BAB III
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
Panduan Asuhan Keperawatan yang disusun dalam panduan ini

berdasarkan Diagnosa Medis Penyakit Terbanyak yaitu jumlah kasus yang
ada di Rumah Sakit Umum Daerah Banten pada satu bulan terakhir. Satu
bulan yang diambil adalah bulan Desember 2022 dikarenakan pada bulan
tersebut jumlah pasien paling banyak pada tahun 2022 ini. Adapun
rincian Panduan Asuhan Keperawatan Pasien dan Rencana Asuhan
Keperawatan dikelompokan berdasarkan area pelayanan :
1. Area Keperawatan Anak
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
THALASEMIA
1 Pengertian Merupakan penyakit hemolitik herediter yang
disebabkan oleh gangguan sistesis hemoglobin di
dalam sel darah merah
2 Asessmen  Subjektif
Keperawatan 1. Parastesia
2. Nyeri ekstremitas (klauditasi ekstremitas)
 Objektif
1. Pengisian Kapiler >3 detik
2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun
6. Penyembuhan luka lama
7. Udema
3 Diagnosa 1. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
Keperawatan 2. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
3. Defisit Nutrisi (D.0019)
4. Ketidakpatuhan (D.0114)
5. Defisit Pengetahuan (D.0111)
4 Kriteria Evaluasi 1. Bersihan Jalan Nafas Meningkat(L.01001)
 Kemampuan batuk efektif pasien
meningkat.
 Produksi dahak menurun
 Mengi/wheezing menurun
 Sesak napas menurun
 Ortopnea menurun
 Kesulitan bicara menurun
15
 Sianosis menurun
 Perasaan gelisah menurun
 Frekuensi dan polanapas membaik
2. Pertukaran Gas Meningkat (L.01003)
 Dispnea menurun
 Bunyi napas tambahan menurun
 Diaforesis menurun
 PCO2 membaik
 PO2 membaik
 Pola napas membaik
3. Status Nutrisi Membaik(L.03030)
 Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat
 Kekuatan otot mengunyah dan menelan
meningkat
 Berat badan dan indeks masa tubuh
membaik
 Frekuensi makan menbaik
 Nafsu makan membaik
 Bising usus menbaik
 Membran mukosa membaik
4. Tingkat Kepatuhan Meningkat (L.12110)
 Verbalisasi kemauan memenuhhi
programperawatanataupengobatanmening
kat
 Verbalisasimengikutianjuranmeningkat
 Risikokomplikasipenyakitmenurun
 Perilakumengikutiprogramperawatan/
pengobatanmembaik
 Perilakumenjalankananjuranmembaik
 Tandadangejalapenyakitmembaik
5. TingkatPengetahuanMembaik(L.12111)
 Perilaku klien sesuai dengan yang di
anjuran meningkat
 Minat klien dalam belajar meningkat
 Kemampuan klien menjelaskan
pengetahuan tentang penyakitnya
meningkat
 Kemampuan klien menggambarkan
 pengalaman sebelumnya yang sesuai
dengan penyakitnya meningkat
 Perilaku sesuai dengan pengetahuannya
meningkat
 Pertanyaan tentang penyakitnya menurun
 Persepsi keliru tentang penyakitnya
menurun
 Perilaku kllien membaik
5 Intervensi  Latihan Batuk Efektif (l.01006)
Keperawatan  Manajemen Jalan Napas (l.01011)
 Pemantauan Respirasi (I.01014)
 Terapi Oksigen(I.01026)
 Manajemen Nutrisi (I.03119)
16
 Promosi Berat Badan (I.03136)
 Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
(l.12361)
 Dukungan Tanggung Jawab Pada Diri Sendiri
(l.09277)
 Edukasi Kesehatan (l.12383)
6 Informasi dan  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Edukasi  Ajarkan Teknik batuk efektif
 Ajarkan diet yangd iprogramkan
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
 Informasikan manfaat yang akan diperoleh
jika teratur menjalani program pengobatan
 Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif
setelah dilaksanakan intervensi dan
dibandingkan dengan Standar Luaran
Keperawatan Indonesia (SLKI) serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan
8 Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan, Bidang
Keperawatan
9 Kepustakaan 1. Inggrid Koo. 2021. What Is Tuberculosis.
Very well Health.
https://www.verywellhealth.com/tuberculosi
s-overview-1958923
2. Agyeman AA & Aseno R.O. 2017.
Tuberculosisan Overview. Journal Of Public
Health And Emergency.Vol1. No.1.
2017.https://jphe.amegroups.com/article/vi
ew/3668/4421
3. PPNI, 2017.Standart Diagnosis Keperawatan
Indonesia edisi 1 cetakan II.DPP
PPNI.Jakarta
4. PPNI, 2018.Standart Intervensi Keperawatan
PPNI.Jakarta
5. PPNI,2019.Standart Luaran Keperawatan
PPNI.Jakarta
17
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
THALASEMIA
No Diagnosis Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1 Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Perawatan Sirkulasi
berhubungan dengan : keperawatan selama ……. Jam
 Hiperglikemia perfusi perifer meningkat dengan Observasi
 Penurunan konsentrasi kriteria hasil :  Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema,
hemoglobin  Kekuatan nadi perifer pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-brachial
 Peningkatan tekanan darah meningkat index)
 Kekurangan volume cairan  Warna kulit pucat menurun  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis:
 Penurunan aliran arteri  Pengisian kapiler membaik diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan
dan/atau vena  Akral membaik kadar kolesterol tinggi)
 Kurang terpapar informasi  Turgor kulit membaik  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak
tentang faktor pemberat pada ekstremitas
(mis. merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, Terapeutik
asupan garam, imobilitas)  Hindari pemasangan infus, atau pengambilan
 Kurang terpapar informasi darah di area keterbatasan perfusi
tentang proses penyakit  Hindari pengukuran tekanan darah pada
(mis. diabetes melitus, ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
hiperlipidemia)  Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet
 Kurang aktivitas fisik pada area yang cidera
Ditandai dengan :  Lakukan pencegahan infeksi
DS:  Lakukan perawatan kaki dan kuku
Tidak ada  Lakukan hidrasi
18
DO:
 Pengisian kapiler Edukasi
(cappilary refill) >3  Anjurkan berhenti merokok
detik  Anjurkan berolahraga rutin
 Nadi perifer menurun  Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
atau tidak teraba kulit terbakar
 Akral teraba dingin  Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan
 Warna kulit pucat darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika
 Turgor kulit menurun perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah
secara teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat
beta
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
(mis: melembabkan kulit kering pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vaskular
 Ajarkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi (mis: rendah lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis: rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa).
2 Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi
berhubungan dengan : keperawatan selama ……. Jam Observasi
 Ketidakseimbangan pertukaran gas meningkat dengan  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
ventilasi-perfusi. kriteria hasil : napas
 Perubahan membran  Dispnea menurun  Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea,
19
alveolus-kapiler.  Bunyi napas tambahan hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot,
Ditandai dengan : menurun ataksik)
DS:  Takikardia menurun  Monitor kemampuan batuk efektif
Mengeluh sesak  PCO2 membaik  Monitor adanya produksi sputum
DO:  PO2 membaik  Monitor adanya sumbatan jalan napas
 PCO2 meningkat/  pH arteri membaik  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
menurun  Auskultasi bunyi napas
 PO2 menurun  Monitor saturasi oksigen
 pH arteri  Monitor nilai analisa gas darah
meningkat/menurun
 Monitor hasil x-ray thoraks
 Takikardia
Terapeutik
 Adanya bunyi napas
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
tambahan (mis.
pasien
wheezing, rales)
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
3 Defisit Nutrisi berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi
dengan : keperawatan selama ……. Jam Observasi
 Ketidakmampuan status nutrisi membaik dengan  Identifikasi status nutrisi
menelan makanan kriteria hasil :  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Ketidakmampuan  Porsi makan yang dihabiskan  Identifikasi makanan yang disukai
mencerna makanan meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Ketidakmampuan  Berat badan membaik  Identifikasi perlunya penggunaan selang
mengabsorbsi nutrien  Indeks massa tubuh (IMT) nasogastrik
20
 Peningkatan kebutuhan membaik  Monitor asupan makanan
metabolisme  Monitor berat badan
 Faktor ekonomi (mis:  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
finansial tidak
mencukupi) Terapeutik
 Faktor psikologis (mis:  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
stres, keengganan untuk  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis:
makan) piramida makanan)
Ditandai dengan :  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
DS: sesuai
Tidak ada  Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
DO: konstipasi
Berat badan menurun minimal  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
10% dibawah rentang ideal.  Berikan suplemen makanan, jika perlu
Ditandai dengan :  Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogastik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Ajarkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis: Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
21
4 Ketidakpatuhan berhubungan Setelah dilakukan intervensi Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
dengan : keperawatan selama ……. Jam
 Disabilitas (mis: tingkat kepatuhan meningkat Observasi
penurunan daya ingat, dengan kriteria hasil :  Identifikasi kepatuhan menjalani program
defisit sensorik/motorik)  Verbalisasi kemauan pengobatan
 Efek samping program mematuhi program perawatan
perawatan/pengobatan atau pengobatan meningkat Terapeutik
 Beban pembiayaan  Verbalisasi mengikuti anjuran  Buat komitmen menjalani program pengobatan
program meningkat dengan baik
perawatan/pengobatan  Perilaku mengikuti program  Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
 Lingkungan tidak perawatan/pengobatan bergantian menemani pasien selama menjalani
terapeutik membaik program pengobatan, jika perlu
 Program terapi kompleks  Perilaku menjalankan  Dokumentasikan aktivitas selama menjalani
dan/atau lama anjuran membaik program pengobatan
 Hambatan mengakses  Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau
pelayanan Kesehatan (mis: menghambat berjalannya program pengobatan
gangguan mobilisasi,  Libatkan keluarga untuk mendukung program
masalah transportasi, pengobatan yang dijalani
ketiadaan orang merawat Edukasi
anak di rumah, cuaca tidak  Informasikan program pengobatan yang harus
menentu) dijalani
 Program terapi tidak  Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
ditanggung asuransi teratur menjalani program pengobatan
 Ketidakadekuatan  Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
pemahaman (sekunder merawat pasien selama menjalani program
akibat defisit kognitif, pengobatan
kecemasan, gangguan  Anjurkan pasien dan keluarga melakukan
22
penglihatan/pendengaran, konsultasi ke pelayanan Kesehatan terdekat, jika
kelelahan, kurang motivasi) perlu
DS:
 Menolak menjalani
perawatan/pengobatan
 Menolak mengikuti
anjuran
DO:
 Perilaku tidak mengikuti
program
perawatan/pengobatan
 Perilaku tidak
menjalankan anjuran
5 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan intervensi Edukasi Kesehatan

berhubungan dengan : keperawatan selama ……. Jam Observasi
tingkat pengetahuan meningkat  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
 Keterbatasan kognitif dengan kriteria hasil : informasi
 Gangguan fungsi kognitif  Identifikasi faktor-faktor yang dapat
 Kekeliruan mengikuti  Perilaku sesuai anjuran meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku
anjuran meningkat hidup bersih dan sehat
 Kurang terpapar  Verbalisasi minat dalam
informasi belajar meningkat Terapeutik
 Kurang minat dalam  Kemampuan menjelaskan  Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
belajar pengetahuan tentang suatu  Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai
 Kurang mampu topik meningkat kesepakatan
23
mengingat  Kemampuan menggambarkan  Berikan kesempatan untuk bertanya
 Ketidaktahuan pengalaman sebelumnya yang
menemukan sumber sesuai dengan topik Edukasi
informasi meningkat  Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
 Perilaku sesuai dengan Kesehatan
DS: pengetahuan meningkat  Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Menanyakan masalah  Pertanyaan tentang masalah  Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
yang dihadapi yang dihadapi menurun meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
DO:  Persepsi yang keliru terhadap
 Menunjukkan perilaku masalah menurun
tidak sesuai anjuran
 Menunjukkan persepsi
yang keliru terhadap
masalah
24
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
TETROLOGI OF FALLOT
1 Pengertian Suatu kondisi jarang disebabkan oleh kombinasi
dari empat cacat jantung yang hadir pada saat
lahir
2 Asessmen Subjektif
Keperawatan  Perubahan irama jantung( palpitasi)
 Perubahan perload ( lelah)
 Perubahan afterload(dispnea)
 Perubahan kontraktilitas
(paroxymal,dyspnea(PND),ortopnea,batuk)
 Perilaku atau emosional (Cemas,gelisah)
Objektif
 Bradikardia/Takikardia
 Gambaran Ekg Aritmia
 Edema
 Distensi Vena Jugularis
 Central Venous Pressure(Cvp) Meningkat
Atau Menurun
 Hepatomegali
 Tekanan Darah Meningkat Atau Menurun
 Nadi Periper Teraba Lemah
 Capilari Refil Time Crt > 3 Detik
 Oligularia
 Warna Kulit Pucat Dan / Atau Sianosis
 Terdengar Suara Jantung S3 Dan / Atau
S4
 Ejection Fracti
 On (Ef)Menurun
3 Diagnosa  Penurunan curah jantung ( D.008 )
Keperawatan  Bersihan jalan nafas tidak efektip (D.001)
 Hipertermia ( D.0130)
4 Kriteria Evaluasi Perfusi serebral membaik (L.02014)
 Sakit kepala menurun
 Tingkat kecemasan menurun
 Perasaan agitasi menurun
 Kondisi demam menurun
Pertukaran Gas Meningkat (L.01003)
 Dispnea menurun
 PCO2 membaik
 PO2 membaik
Termoregulasi menurun (L.14134)
 Kondisi tubuh menggigil menurun
 Kejang menurun
 Kulit merah membaik
 Konsumsi oksigen membaik
25
 Hipoksia membaik
 Terapi Oksigen ( I.01026)
 Identifikasi tanda / gejala primer penurunan
curah jantung (l.02075)
 Monitor suhu tubuh (l.15506)
6 Informasi dan 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Edukasi 2. Ajarkan teknik batuk efektif
3. Anjurkan tirah baring
4. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
5. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
8 Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan, bidang
keperawatan
9 Kepustakaan 1) Berman,A,Snyder,S.& Fradsen , G.
(2016).Kozier & Erb’s Fundamentals of
nursing (10th ed.).USA: pearson education.
2) Agyeman AA & Aseno R.O. 2017.
Tuberculosis – an Overview. Journal Of
Public Health And Emergency.Vol1. No.1.
ew/3668/4421
3) PPNI, 2017.Standart Diagnosis Keperawatan
PPNI.Jakarta
4) PPNI, 2018.Standart Intervensi Keperawatan
Indonesia edisi 1 cetakanII.DPP
PPNI.Jakarta
5) PPNI,2019.Standart I Luaran Keperawatan
PPNI.Jakarta
26
TETROLOGI OF FALLOT
1 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Jantung
berhubungan dengan : selama …………….. jam curah jantung Observasi
 Perubahan irama jantung meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
 Perubahan preload  Kekuatan nadi perifer meningkat curah jantung (meliputi: dispnea, kelelahan,
 Perubahan afterload  Ejection fraction (EF) meningkat edema, ortopnea, PND, peningkatan CVP).
 Perubahan kontraktilitas  Palpitasi menurun  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
Ditandai dengan :  Bradikardia menurun curah jantung (meliputi: peningkatan berat
DS:  Takikardia menurun badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis,
 Palpitasi (dada terasa berdebar  Gambaran EKG Aritmia menurun palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
kencang)  Lelah menurun pucat)
 Lelah  Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
 Edema menurun
 Dispnea (sesak napas) ortostatik, jika perlu)
 Distensi vena jugularis menurun
 Paroxysmal nocturnal dyspnea  Monitor intake dan output cairan
 Dispnea menurun
(PND)  Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
 Ortopnea  Oliguria menurun sama
 Batuk  Pucat/sianosis menurun  Monitor saturasi oksigen
DO:  Paroximal nocturnal dyspnea (PND)  Monitor keluhan nyeri dada (mis: intensitas,
 Bradikardia/takikardia menurun lokasi, radiasi, durasi, presipitasi yang
 Gambaran EKG Aritmia atau • Ortopnea menurun mengurangi nyeri)
gangguan konduksi • Batuk menurun  Monitor EKG 12 sadapan
 Edema • Suara jantung S3 menurun  Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Distensi vena jugularis • Suara jantung S4 menurun  Monitor nilai laboratorium jantung (mis:
 Central venous pressure (CVP) • Tekanan darah membaik elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
meningkat/menurun • Pengisian kapiler membaik  Monitor fungsi alat pacu jantung
 Hepatomegali  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
 Tekanan darah sebelum dan sesudah aktivitas
meningkat/menurun  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
27
 Nadi perifer teraba lemah sebelum pemberian obat (mis: beta blocker, ACE
 Capillary refill time (CRT) > Inhibitor, calcium channel blocker, digoksin)
3 detik Terapeutik
 Oliguria  Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan
 Warna kulit pucat dan/atau kaki ke bawah atau posisi nyaman
sianosis  Berikan diet jantung yang sesuai (mis: batasi
 Terdengar suara jantung S3 asupan kafein, natrium, kolesterol, dan makanan
dan/atau S4 tinggi lemak)
 Ejection fraction (EF)  Gunakan stocking elastis atau pneumatik
menurun intermitten, sesuai indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stress, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94%
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
Rujuk ke program rehabilitasi jantung
28
2 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Jalan Nafas
berhubungan dengan : selama …………….. jam bersihan jalan Observasi
 Spasme jalan napas. nafas meningkat teratasi dengna kriteria  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
 Hipersekresi jalan napas. hasil : napas)
 Disfungsi neuromuskuler  Batuk efektif meningkat  Monitor bunyi napas tambahan (misalnya:
 Benda asing dalam jalan napas  Produksi sputum menurun gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
 Adanya jalan napas buatan  Mengi menurun  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Sekresi yang tertahan  Wheezing menurun
 Hyperplasia dinding jalan  Mekonium (pada neonatus) menurun Terapeutik
napas  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Proses infeksi dengan head-tilt dan chin-lift (jaw thrust jika
 Respon alergi curiga trauma fraktur servikal)
 Efek agen farmakologis (mis.  Posisikan semi-fowler atau fowler
Anestesi)  Berikan minum hangat
 Merokok aktif  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Merokok pasif  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
 Terpajan polutan detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
 Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
29
, jika perlu.
3 Hipertermia berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Hipertermia
 Dehidrasi selama …………… jam termoregulasi Observasi
 Terpapar lingkungan panas membaik dengan kriteria hasil :  Identifikasi penyebab hipertermia (mis: dehidrasi,
 Proses penyakit (mis: infeksi, terpapar lingkungan panas, penggunaan
 Menggigil menurun
kanker) inkubator)
 Ketidaksesuaian pakaian dengan  Suhu tubuh membaik  Monitor suhu tubuh
suhu lingkungan  Suhu kulit membaik  Monitor kadar elektrolit
 Peningkatan laju metabolisme  Monitor haluaran urin
 Respon trauma  Monitor komplikasi akibat hipertermia
 Aktivitas berlebihan
 Penggunaan inkubator Terapeutik
Ditandai dengan :  Sediakan lingkungan yang dingin
DS:  Longgarkan atau lepaskan pakaian
Tidak tersedia  Basahi dan kipasi permukaan tubuh
DO:
 Berikan cairan oral
Suhu tubuh diatas nilai normal
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)
Lakukan pendinginan eksternal (mis: selimut
hipotermia atau kompres
 dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
30
UPTD. RUMAH
SAKIT UMUM
DAERAH
BANTEN
AUTOIMUN
1. Pengertian Penyakit autoimun adalah penyakit yang

disebabkan oleh sistem imun yang kacau.
Sehingga imun pada tubuh penderita
menyerang penderita itu sendiri.
Tiga kategori gangguan autoimun
diklasifikasikan menurut seberapa luas
gangguan tersebut mempengaruhi jaringan
tubuh, diantaranya:
1. Lokal: mempengaruhi hanya satu organ
atau jaringan. Contoh: DM Tipe I,
Hipertiroid, Hipotiroid,
2. Sistemik: mempengaruhi banyak organ
atau jaringan. Contoh: Anemia hemolitik
autoimun, Artritis Reumatoid, Systemic
Lupus Erythematosus (SLE), Acquired
Immuno Deficiency Syndrome (AIDS)
3. Campuran lokal dan sistemik. Contoh;
Scleroderma.
2. Assesment 1. Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS):

Keperawatan  Anoreksia
 Kelelahan
 Demam
 Malnutrisi
2. Systemic Lupus Erythematosus (SLE):
 Ruam seperti kupu-kupu pada wajah
 Kelelahan
 Demam
 Nyeri sendi
 Anemia karena inflamasi
3. Diagnosis 1. Defisit Nutrisi (D.0019)

Keperawatan 2. Nyeri akut (D.0077)
3. Hipertermia (D.0130)
4. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
4. Kriteria Evaluasi 1. Status Nutrisi Membaik(L. 03030)
meningkat
 kekuatan otot mengunyah dan menelan
meningkat
membaik
31
2. Tingkat nyeri menurun (L.08066)

 Keluhan nyeri menurun dengan skala 0-1
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Pola nafas membaik
 Tekanan darah membaik
 Pola tidur membaik
3. Termoregulasi membaik(L.01003)
 Kulit merah menurun
 Kejang menurun
 Takikardia menurun
 Takipneu menurun
 Suhu tubuh membaik
 Suhu kulit membaik
 Pengisian kapiler membaik
4. Intoleransi aktivitas (D.0056)

 Frekuensi nadi meningkat
 Saturasi oksigen meningkat
 Kemudahan dalam melakukan aktivitas
sehari –hari meningkat
 Kecepatan berjalan meningkat
 Jarak berjalan meningkat
 Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
 Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
 Toleransi dalam menaiki tangga meningkat
 Keluahan lelah menurun
 Dispnea saat aktivitas menurun
 Dispnea setelah aktivitas menurun
 Perasaan lemah menurun
 Frekuensi napas membaik
5. Intervensi 1. Manajemen Nutrisi (I.03119)
Keperawatan 2. Manajemen Nyeri (l.08238)
32
3. Pencegahan Infeksi (I.14539)
4. Manajemen Energi (I.05178)
5. Edukasi Aktivitas/Istirahat (I.12362)
6. Informasi Dan 1. Ajarkan diet yang diprogramkan
Edukasi 2. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi
3. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang di
butuhkan
4. Jelaskan edukasi aktivitas/istirahat
5. Jelaskan terapi relaksasi
6. Jelaskan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya.
7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif
8. Penelaah Kritis Sub komite mutu keperawatan, Bidang
Keperawatan
9. Kepustakaan 1. Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar
Diagnosis keperawatan indonesia: definisi
dan Indikator diagnostik, edisi 1, Jakarta
selatan: DPP PPNI.
2. Tim pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar
Intervensi keperawatan indonesia: definisi
dan Tindakan keperawatan, edisi l, Jakarta
selatan: DPP PPNI.
3. Tim pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar
luaran Keperawatan indonesia: definisi dan
kriteria Hasil keperawatan, edisi l, Jakarta
selatan: DPP PPNI.
4. DiGiulio, Mary, 2014. Keperawatan Medikal
Bedah. Edisi 1. Rapha Publishing.
Yogyakarta.
33
AUTOIMUN
No Diagnosis Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intrevensi Keperawatan

1. Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi (I.03119)
Berhubungan dengan : selama…x…jam maka status nutrisi Observasi
 Ketidakmampuan menelan membaik (L.03030) dengan kriteria hasil :  Identifikasi status nutrisi
makanan  Porsi makanan yang dihabiskan  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Ketidakmampuan mencerna meningkat  Identifikasi makanan yang disukai
makanan  Kekuatan otot pengunyah meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Ketidakmampuan  Kekuatan otot menelan meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan nasogastrik
mengabsorbsi nutrien  Serum abumin meningkat  Monitor asupan makanan
 Peningkatan kebutuhan  Verbalisasi keinginan untuk  Monitor berat badan
metabolisme meningkatkan nutrisi meningkat  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Faktor ekonomi (mis,  Pengetahuan tentang pilihan
finansial tidak mencukupi) makanan yang sehat meningkat Terapeutik
 Faktor psikologis (mis,  Pengetahuan tentang pilihan  Lakukan oral hygiene sebelum makan jika perlu
stres, keengganan untuk minuman yang sehat meningkat  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis,
makan)  Pengetahuan tentang standart piramida makanan)
Ditandai dengan : asupan nutrisi yang tepat meningkat  Sajikan makanan secara menarik dan suhu
DS :  Penyiapan dan penyimpanan yang sesuai
 Cepat kenyang setelah makanan yang aman meningkat  Berikan makanan tinggi serat untuk mecegah
makan  Penyiapan dan penyimpanan konstipasi
 Kram/nyeri abdomen minuman yang aman meningkat  Berikan makanan tinggi kaori dan tinggi kalori
 Nafsu makan menurun  Sikap terhadap makanan/minuman  Berikan suplemen makanan jika perlu
sesuai dengan tujuan kesehatan  Hentikan pemberian makan melalui selang
DO : meningkat
34
 Berat badan menurun  Perasaan cepat kenyang menurun nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
minimal 10% dibawah  Nyeri abdomen menurun
rentang ideal  Sariawan menurun Edukasi
 Bising usus hiperaktif  Rambut rontok menurun  Anjurkan posisi duduk, jikamampu
 Otot pengunyah lemah  Diare menurun  Ajarkan diet yang diprogramkan
 Otot menelan lemah  Berat badan membaik
 Membran mukosa pucat  IMT (Indeks Masa Tubuh) Kolaborasi
 Sariawan  Frekuensi makan  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 Serum abumin turun  Nafsu makan mis, pereda nyeri, anti emetik (jika perlu)
 Rambut rontok berlebihan  Bising usus  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
 Diare jumaah kalori dan jenis nutrien yang
 Tebal lepatan kulit trisep
dibutuhkan.
 Membran mukosa
Promosi berat badan

( I.03136)
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-
hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit dan elektrolit serum
Terapeutik
 Berikan perawatan mulut sebelum pemberian
makan jika perlu
35
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi
pasien misal makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblender, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau gastrostomi, total
per enterat nutrision sesuai indikasi
 Hidangkan makanan secara menarik
 Berikan suplemen jika perlu
 Berikan pujian pada pasien atau keluarga
untuk peningkatan yang dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi
namun tetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
2. Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri
berhubungan dengan : selama ………. jam masalah nyeri akut Observasi
 Agen pencedera fisiologis menurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
(mis : inflamasi, leukemia,  Kemampuan menuntaskan aktivitas frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
neoplasma) meningkat  Identifikasi skala nyeri
 Agen pencedera kimiawi (mis  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
: terbakar, bahan kimia  Meringis menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
iritan)  Sikap protektif menurun memperingan nyeri
 Agen pencedera fisik (mis:  Gelisah menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
abses, amputasi, terbakar,  Kesulitas tidur menurun tentang nyeri
terpotong, mengangkat  Menarik diri menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
36
berat, prosedur operasi,  Berfokus pada diri sendiri menurun nyeri
trauma, latihan fisik  Anoreksia menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
berlebihan)  Muntah menurun hidup
 Mual menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer
Ditandai dengan :  Frekuensi nadi membaik yang sudah diberikan
DS :  Pola nafas membaik  Monitor efek samping penggunaan analgetik
Mengeluh nyeri  Tekanan darah membaik
DO :  Proses berfikir membaik Terapeutik
 Tampak meringis  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Focus membaik
 Bersikap protektif (mis: mengurangi nyeri (mis ; TENS, hypnosis,
 Perilaku membaik
waspada, menghindari nyeri) akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
 Nafsu makan membaik
 Gelisah pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
 Pola tidur membaik
 Frekuensi nadi meningkat terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi
 Sulit tidur bermain)
 Tekanan darah meningkat  Control lingkungan yang memperberat rasa
 Pola nafas berubah nyeri (mis : suhu ruangan, pencahayaan,
 Nafsu makan berubah kebisingan)
 Proses berfikir terganggu  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Menarik diri  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 Berfokus pada diri sendiri pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat
37
 Ajarkan tehnik farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaboratif
Kolaborasi pemberian analgesic jika perlu
3. Hipertermia (D.0130) Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen hipertermi
berhubungan dengan selama ………. jam masalah termoregulasi Observasi
 Dehidrasi membaik dengan kriteria hasil:  Identifikasi penyebab hipertermi (mis.
 Terpapar lingkungan panas  Menggigil menurun dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
 Proses penyakit (mis.  Kulit merah menurun penggunaan incubator)
infeksi, kanker)  Kejang menurun  Monitor suhu tubuh
 Ketidaksesuaian pakaian  Konsumsi oksigen menurun  Monitor kadar elektrolit
dengan suhu lingkungan  Vasokontriksi perifer menurun  Monitor haluaran urin
 Peningkatan laju  Pucat menurun  Monitor komplikasi akibat hipertermi
metabolisme  Takikardi menurun
 Respon trauma  Takinea mneurun Terapeutik
 Aktivitas berlebhan  Bradikardia menurun  Sediakan lingkungan yang dingin
 Penggunaan inkubator  Dasar kuku sianotik menurun  Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Hipoksia menurun  Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Ditandai dengan :  Suhu tubuh membaik  Berikan cairan oral
DS :  Suhu kulit membaik  Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
 Kadar glukosa membaik mengalami hiperhidrosis (kerigat berlebih)
DO :  Lakukan pendinginan ekternal (mis. selimut
 Pengisian kapiler membaik
 Suhu tubuh di atas nilai hipetermia atau kompres dingin pada dahi,
normal leher,dada,abdomen,aksila)
38
 Kulit merah  Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Kejang  Berikan oksigen jika perlu
 Takikardia
 Takipnea
 Kulit terasa hangat Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
intravena jika perlu
4. Intoleransi Aktivitas (D.0058) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi (I.05178)
Berhubungan dengan : selama…x…jam maka Toleransi Aktivitas Observasi
meningkat (L.05047) dengan kriteria hasil  Identifikasi gangguan fungsi tuuh yang
 Ketidakseimbangan antara : mengakibatkan kelelahan
suplai dan kebutuhan  Monitor kelelahan fisik dan emosional
oksigen  Frekuensi nadi meningkat  Monitor pola dan jam tidur
 Tirah baring  Saturasi oksigen meningkat  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
 Kelemahan  Kemudahan dalam melakukan melakukan aktivitas
 Imobilitas aktivitas sehari –hari meningkat
 Gaya hidup monoton  Kecepatan berjaan meningkat Terapeutik
 Jarak berjalan meningkat  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
 Kekuatan tubuh bagian atas stimulus (mis, cahaya, suara, kunjungan)
Ditandai dengan : meningkat  Lakukan latha rentang gerak pasif dan/atau
DS:  Kekuatan tubuh bagian bawah aktif
 Mengeluh lelah meningkat  Berikan aktivitas distraksi yang
 Dispnea saat/setelah  Toleransi dalam menaiki tangga menyenangkan
39
ativitas meningkat  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
 Merasa tidak nyaman  Keluahan lelah menurun dapat berpindah atau berjalan
setelah beraktivitas  Dispnea saat aktivitas menurun
 Merasa lemah  Dispea setelah aktivitas menurun Edukasi
 Perasaan lemah menurun  Anjurkan tirah baring
DO:  Aritmia saat aktivitas menurun  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Frekuensi jantung  Aritmia setelah aktivitas menurun  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
meningkat >20% dari  Sianosis menurun dan gejala kelelahan tidakberkurang
kondisi istirahat  Warna kulit membaik  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
 Tekanan darah berubah  Tekanan darah membaik kelelahan
>20% dari kondisi istirahat  Frekuensi napas membaik
 Gambaan EKG menunjukan  EKG iskemia membaik Kolaborasi
aritmia saat/setelah Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
aktivitas meningkatkan asupan makanan
 Sianosis
40
UPTD. RUMAH SAKIT PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
UMUM DAERAH
BANTEN
GIZI BURUK
1 Pengertian Kondisi individu mengalami gangguan
kemampuan bertumbuh dan berkembang sesuai
dengan kelompok usia
Keperawatan  Tidak mampu melakukan
keterampilan / perilaku khas sesuai
usia ( fisik , bahasa , motorik ,
psikososial )
 Pertumbuhan fisik terganggu
Objektif
 Respon soial lambat
 Afek datar
 Tidak mampu melakukan perawatan
diri sesuai usia
 Kontak mata terbatas
 Lesu
 Nafsu makan menurun
3 Diagnosa  Gangguan tumbuh kembang (D.0106)
Keperawatan  Defisit Nutris i(D.0019)
 Defisit Pengetahuan (D.0111)
4 Kriteria Evaluasi Status perkembangan membaik (L.10101)
 Keterampilan/perilaku sesuai usia
membaik
 Kemampuan melakukan perawatan diri
membaik
 Respon sosial membaik
 Kontak mata membaik
 Afek membaik
Status Nutrisi Membaik (L.03030)

meningkat
meningkat
membaik
41
Tingkat Pengetahuan Membaik (L.12111)
anjuran meningkat
meningkat
meningkat
menurun
 Perilaku klien membaik
5 Intervensi  Perawatan perkembangan (I.10339)
Keperawatan  Manajemen Nutrisi (I.03119)
 Promosi berat badan (l.12383)
6 Informasi dan 1. Jelaskan jenis makanan yangbergizi tinggi
Edukasi 2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Anjurkan orang tua berinteraksi dengan
anaknya
4. Ajarkan anak teknik asertif
5. Ajarkan anak keterampilan berinteraksi
keperawatan
9 Kepustakaan 1) Corkin, D., Liggett, L. & Clarke, S . (2011),
care Planning in Children and Young People’s
Nursing (1th ed) USA : Wiley-Blackwell.
2) Hockenberry, M.J.and Wilson, D. (2014).
Wong’s Nursing Care of Infants and children.
St.Louis :
3) Agyeman AA & Aseno R.O. 2017. Tuberculosis
anO verview. Journal Of Public Health And
Emergency.Vol1. No.1.
2017.https://jphe.amegroups.com/article/vie
w/3668/4421
Indonesia edisi 1 cetakan II.DPP PPNI.Jakarta
Indonesia edisi 1cetakan II.DPP PPNI.Jakarta
6) PPNI,2019.Standart Luaran Keperawatan
Indonesia edisi 1cetakan II.DPP PPNI.Jakarta
42
GIZI BURUK
1 Gangguan tumbuh kembang berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Perkembangan
dengan : selama ………… jam status perkembangan Observasi
 Efek ketidakmampuan fisik membaik dengan kriteria hasil :  Identifikasi pencapaian tugas
 Keterbatasan lingkungan  Keterampilan/perilaku sesuai usia perkembangan anak
 Inkonsistensi respon meningkat  Identifikasi isyarat perilaku dan fisiologis
 Pengabaian  Kemampuan melakukan perawatan yang ditunjukkan bayi (mis: lapar, tidak
 Terpisah dari orang tua dan/atau diri meningkat nyaman)
orang terdekat
 Defisiensi stimulus Terapeutik
 Pertahankan sentuhan seminimal
Ditandai dengan ; mungkin pada bayi premature
DS:  Berikan sentuhan yang bersifat gentle
Tidak tersedia dan tidak ragu-ragu
DO:  Minimalkan nyeri
 Tidak mampu melakukan  Minimalkan kebisingan ruangan
keterampilan atau perilaku khas  Pertahankan lingkungan yang
sesuai usia (fisik, bahasa, motorik, mendukung perkembangan optimal
psikososial)  Motivasi anak berinteraksi dengan anak
 Pertumbuhan fisik terganggu lain
 Sediakan aktivitas yang memotivasi anak
berinteraksi dengan anak lainnya
 Fasilitasi anak berbagi dan
bergantian/bergilir
43
 Dukung anak mengekspresikan diri
melalui penghargaan positif atau umpan
balik atas usahanya
 Pertahankan kenyamanan anak
 Fasilitasi anak melatih keterampilan
pemenuhan kebutuhan secara mandiri
(mis: makan, sikat gigi, cuci tangan,
memakai baju)
 Bernyanyi Bersama anak lagu-lagu yang
disukai
 Bacakan cerita atau dongeng
 Dukung partisipasi anak di sekolah,
ekstrakulikuler dan aktivitas komunitas
Edukasi
 Jelaskan orang tua dan/atau pengasuh
tentang milestone perkembangan anak
dan perilaku anak
 Anjurkan orang tua menyentuh dan
menggendong bayinya
 Anjurkan orang tua berinteraksi dengan
anaknya
 Ajarkan anak keterampilan berinteraksi
 Ajarkan anak teknik asertif
Kolaborasi
 Rujuk untuk konseling, jika perlu
44
2 Defisit Nutrisi berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nutrisi
 Ketidakmampuan menelan makanan selama ……………. Jam status nutrisi Observasi
 Ketidakmampuan mencerna membaik dengan kriteria hasil :  Identifikasi status nutrisi
makanan  Porsi makan yang dihabiskan  Identifikasi alergi dan intoleransi
 Ketidakmampuan mengabsorbsi meningkat makanan
nutrien  Berat badan membaik  Identifikasi makanan yang disukai
 Peningkatan kebutuhan metabolisme  Indeks massa tubuh (IMT) membaik  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
 Faktor ekonomi (mis: finansial tidak nutrien
mencukupi)  Identifikasi perlunya penggunaan selang
 Faktor psikologis (mis: stres, nasogastrik
keengganan untuk makan)  Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
Ditandai dengan :  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
DS:
Tidak ada Terapeutik
DO:  Lakukan oral hygiene sebelum makan,
 Berat badan menurun minimal 10% jika perlu
dibawah rentang ideal.  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis:
piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui
45
selang nasogastik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis: Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
3 Defisit Pengetahuan berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan
Edukasi Kesehatan
 Keterbatasan kognitif selama ……… jam tingkat pengetahuan Observasi
 Gangguan fungsi kognitif meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
 Kekeliruan mengikuti anjuran  Perilaku sesuai anjuran meningkat menerima informasi
 Kurang terpapar informasi  Verbalisasi minat dalam belajar  Identifikasi faktor-faktor yang dapat
 Kurang minat dalam belajar meningkat meningkatkan dan menurunkan motivasi
 Kurang mampu mengingat  Kemampuan menjelaskan perilaku hidup bersih dan sehat
 Ketidaktahuan menemukan sumber pengetahuan tentang suatu topik
informasi meningkat Terapeutik
Ditandai dengan :  Kemampuan menggambarkan  Sediakan materi dan media Pendidikan
DS: pengalaman sebelumnya yang Kesehatan
 Menanyakan masalah yang dihadapi sesuai dengan topik meningkat  Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai
DO:  Perilaku sesuai dengan kesepakatan
46
 Menunjukkan perilaku tidak sesuai pengetahuan meningkat  Berikan kesempatan untuk bertanya
anjuran  Pertanyaan tentang masalah yang
 Menunjukkan persepsi yang keliru dihadapi menurun Edukasi
terhadap masalah  Persepsi yang keliru terhadap  Jelaskan faktor risiko yang dapat
masalah menurun mempengaruhi Kesehatan
 Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat
47
UPTD. RUMAH
SAKIT UMUM
DAERAH BANTEN
HYDROCEPHALUS
3. Pengertian Penyakit akibat kelainan patologis otak akibat

peningkatan tekanan intrakranial dan
penumpukan cairan serebrospinal pada sistem
ventrikel normal.
Klasifikasi hidrosefalus bergantung pada faktor
yang berkaitan dengannya berdasarkan:
1. Gambaran klinis, dikenal hidrosefalus
manifes (overt hydrocephalus) dan
hidrosefalus tersembunyi (occult
hydrocephalus).
2. Waktu pembentukan, dikenal
hidrosefalus kongenital dan hidrosefalus
akuisita
3. Proses pembentukan, dikenal
hidrosefalus akut dan hidrosefalus kronik
4. Sirkulasi CSS, dikenal hidrosefalus
komunikan dan hidrosefalus non
komunikan
4. Assesment A. Bayi
Keperawatan 1. Kepala menjadi makin besar dan akan
terlihat pada umur 3 tahun.
2. Keterlambatan penutupan fontanela
anterior, sehingga fontanela menjadi
tegang, keras, sedikit tinggi dari
permukaan tengkorak.
3. Tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial antara lain: muntah, gelisah,
menangis dengan suara ringgi,
peningkatan sistole pada tekanan darah,
penurunan nadi, peningkatan pernafasan
dan tidak teratur, perubahan pupil,
lethargi-stupor.
4. Peningkatan tonus otot ekstrimitas
5. Dahi menonjol bersinar atau mengkilat
dan pembuluh-pembuluh darah terlihat
jelas.
6. Alis mata dan bulu mata ke atas,
sehingga sclera telihat seolah-olah di atas
Iris
7. Bayi tidak dapat melihat ke atas, “sunset
eyes”
8. Strabismus, nystagmus, atropi optic
9. Bayi sulit mengangkat dan menahan
kepalanya ke atas.
B. Anak
Anak yang telah menutup suturanya
Tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial:
48
1. Nyeri kepala
2. Muntah
3. Lethargi, lelah, apatis, perubahan
personalitas
4. Ketegangan dari sutura cranial dapat
terlihat pada anak berumur 10 tahun
5. Penglihatan ganda, kontruksi penglihatan
perifer
6. Strabismus
7. Perubahan pupil
5. Diagnosis 1. Resiko perfusi serebral tidak efektif
Keperawatan (D.0017)
2. Penurunan kapasitas adaftif intrakranial
(D.0066)
3. Nyeri akut ( D.0077)
4. Hipertermia ( D.0130)
5. Defisit nutrisi (D.0019)
6. Gangguan Persepsi Sensosi (D.0085)
7. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.
0129)
8. Resiko Infeksi (D.0142)
9. Resiko Cedera ( D.0136)
10. Gangguan mobilitas fisik ( D.0054)
6. Kriteria Evaluasi 1. Perfusi Serebral Meningkat L.02014
 Tingkat kesadaran meningkat
 Kognitif Meningkat
 Tekanan intrakranial menurun
 sakit kepala menurun
 Gelisah menurun
 kecemasan menurun
 agitasi menurun
 demam menurun.
2.Kapasitas Adaptif Intrakranial Meningkat
L.06049
 Fungsi kognitif meningkat
 Gelisah menurun
 Agitasi menurun
 Postur deserebrasi (ekstensi) menurun
 Papiledema menurun
 Tekanan nadi (pulse pressure) membaik
 Bradikardia membaik
 Respon pupil membaik
 Reflek neurologis Membaik
 Tekanan intrakranial Membaik.
3.Tingkat Nyeri Menurun L.08066

 Kemampuan menuntaskan aktivitas
meningkat
 Keluhan nyeri menurun
 Gelisah menurun
 Menarik diri menurun
 Berfokus pada diri sendiri menurun
49
 Perasaan depresi (tertekan) menurun
 Perasaan takut mengalami cedera
berulang menurun
 Anoreksia menurun
 Perineum terasa tertekan menurun
 Uterus terasa membulat menurun
 Ketegangan otot menurun
 Pupil dilatasi menurun
 Muntah menurun
 Mual menurun
 Frekuensi nadi Membaik
 Proses berpikir membaik
 Fokus membaik
 Fungsi berkemih membaik
 Perilaku membaik
4. Termoregulasi Membaik
 Mengigil Menurun
 Kulit merah Menurun
 Kejang Menurun
 Akrosianosis Menurun
 Konsumsi oksigen Menurun
 Piloereksi Menurun
 Vasokontriksi perifer Menurun
 Kutis memorata Menurun
 Pucat Menurun
 Takikardi Menurun
 Takipnea Menurun
 Bradikardi Menurun
 Dasar kuku sianolik Menurun
 Hipoksia Menurun
 Suhu tubuh Membaik
 Suhu kulit Membaik
 Kadar glukosa darah Membaik
 Pengisian kapiler Membaik
 Ventilasi Membaik
 Tekanan darah Membaik
5. Status Nutrisi Membaik(L. 03030)
meningkat
 Kekuatan otot penguyah meningkat
 Kekuatan otot menelan meningkat
 Serum albumin meningkat
 Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi meningkat
 Pengetahuan tentang pilihan makanan
yang sehat meningkat
 Pengetahuan tentang pilihan minuman
 Pengetahuan tentang asupan nutrisi yang
sehat meningkat
 Penyiapan dari penyimpanan makanan
50
 Penyiapan dari penyimpanan minuman
 Sikap terhadap makanan/minuman
sesuai dengan tujuan kesehatan
meningkat
 Perasaan cepat kenyang menurun
 Nyeri abdomen menurun
 Sariawan menurun
 Rambut rontok menurun
 Diare menurun
 Berat badan membaik
 Indeks masa tubuh (IMT) membaik
 Frekuensi makan membaik
 Bising usus membaik
 Tebal lipatan kulit trisep membaik
6. Persepsi Sensori membaik L.09083

 Verbalisasi mendengar bisikan 1-5.
 Verbalisasi melihat bayanan 1-5.
 Verbalisasi merasakan sesuatu melalui
indra perabaan menurun
indra penciuman menurun
indra pengecapan menurun
 Distorsi Sensori menurun
 Perilaku Halusinasi menurun
7.Integritas Kulit dan Jaringan meningkat
L.14125
 Elastisitas meningkat
 Hidrasi meningkat
 Perfusi jaringan meningkat
 Kerusakan jaringan menurun
 Kerusakan lapisan kulit menurun
 Nyeri menurun
 Perdarahan menurun
 Kemerahan menurun
 Hematoma menurun
 Pigmentasi abnormal menurun
 Jaringan parut menurun
 Nekrosis menurun
 Abrasi kornea menurun
 Sensasi membaik
 Tekstur membaik
 Pertumbuhan rambut membaik
8.Tingkat infeksi Menurun L.14137

 Kebersihan tangan meningkat
 Nafsu makan meningkat
 Demam menurun
51
 Nyeri menurun
 Bengkak menurun
 Vesikel menurun
 Cairan berbau busuk menurun
 Sputum berwarna hijau menurun
 Drainase puluren menurun
 Piuna menurun
 Periode malaise menurun
 Periode menggigil menurun
 Lelargi menurun
 Gangguan kognitif menurun
 Kultur darah membaik
 Kultur urine membaik
 Kultur sputum membaik
 Kultur area luka membaik
 Kultur feses membaik
 Kadar sel darah putih membaik
9.Tingkat Cedera menurun L.14136
 Toleransi aktivitas meningkat
 Toleransi makanan meningkat
 Kejadian cedera menurun
 Luka/lecet menurun
 Fraktur menurun
 Ekspresi wajah kesakitan menurun
 Agitasi menurun
 Iritabilitas menurun
 Gangguan mobilitas menurun
 Frekuensi nafas membaik
 Denyut jantung apikal membaik
 Denyut jantung radialis membaik
 Pola istirahat/tidur membaik
10. Mobilitas Fisik meningkat L.05042
 Pergerakan ekstremitas meningkat
 Kekuatan otot meningkat
 Rentang gerak (ROM) meningkat
 Nyeri menurun
 Kecemasan menurun
 Kaku sendi menurun
 Gerakan tidak terkoordinasi menurun
 Gerakan terbatas menurun
 Kelemahan fisik menurun
7. Intervensi  Manajemen peningkatan tekanan
Keperawatan intracranial 1.06194
 Pemantauan tekanan intrakranial
1.06198
 Manajemen peningkatan tekanan
intracranial 1.06194
 Pemantauan tekanan intrakranial
1.06198
 Manajemen nyeri I.08238
 Pemberian analgetik I.08243
52
 Manajeman hipertermia I.15506
 Regulasi tempratur I.14578
 Promosi berat badan ( I.03136)
 Manajemen halusinasi I.09288
 Perawatan integritas kulit I.11353
 Perawatan luka I.14564
 Manajemen imunisasi I. 14508
 Pencegahan infeksi I.14539
 Manajemen keselamatan lingkungan
I.14513.
 Pencegahan cedera I.14537
 Dukungan ambulasi 1.06171
 Dukungan mobilisasi I.05173
8. Informasi Dan  Anjurkan menggunakan analgesic secara
Edukasi tepat
 Ajarkan tehnik farmakologis untuk
mengurangi nyeri
 Ajarkan individu, keluarga, dan kelompok
risiko tinggi bahaya lingkungan

Keperawatan
11. Kepustakaan 5. Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar
selatan: DPP PPNI.
dan Tindakan keperawatan, edisi l,
Jakarta selatan: DPP PPNI.
luaran Keperawatan indonesia: definisi
dan kriteria Hasil keperawatan, edisi l,
8. Satyanegara (2018) Ilmu Bedah Saraf
Satyanegara Edisi VI. Jakarta: PT Sinar
Surya Megah Perkasa. p. 561-534
53
HYDROCEPHALUS
No Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Risiko Perfusi Serebral tidak efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen peningkatan tekanan intracranial
dibuktikan dengan selama ... x 24 jam diharapkan masalah Observasi
 Keabnormalan masa prothrombin keperawatan perfusi serebral  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
dan/atau masa tromboplastin meningkat dengan kriteria hasil :  Monitor tanda /gejala peningkatan TIK (TD
parsial  Tingkat Kesadaran meningkat meningkat, nadi melebar, bradikardia,
 Penurunan kinerja ventikel kiri  Kognitif meningkat kesadaran menurun)
 Aterosklerosis aorta  Tekanan intra kranial menurun  Monitor MAP
 Diseksi arteri  Sakit Kepala menurun  Monitor CVP
 Fibrilasi atrium  Gelisah menurun  Monitor ICP (Intra cranial Pressure)
 Tumor otak  Kecemasan menurun  Monitor CPP (Cerebrall Perfusion Pressure)
 Stenosis karotis  Agitasi menurun  Monitor status pernafasan
 Miksoma atrium  Demam menurun  Monitor intake dan output cairan
 Aneurisma serebri  Nilai rata-rata tekanan darah  Monitor cairan serebro-spinalis Mis.
 Koagulopati (mis. Anemia sel membaik Warna,konsistensi
sabit)  Tekanan darah sistolik membaik
 Dilatasi kardiomiopati  Tekanan darah diastolic membaik Terapeutik
 Koagluasi intravaskuler  Refleks Saraf membaik  Minimalkan stimulus dengan menyediakan
diseminata lingkungan yang tenang
 Embolisme  Berikan posisi semifowler
 Cedera kepala  Hindari maneuver valsava (cara bernafas
 Hiperkolesteronemia dengan meningkatkan tekanan didada)
 Embolisme  Cegah terjadinya kejang
 Cedera kepala  Hindari penggunaan PEEP
 Hiperkolesteronemia  Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Hipertensi  Atur Ventilator agar PCO2 optimal
 Endocarditis infektif  Pertahankan suhu tubuh normal
54
 Katub prostetik mekanis
 Stenosis mitral Kolaborasi
 Neoplasma otak  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
 Infark miokard akut konvulsan, jika perlu
 Sindrom sick sinus  Kolaborasi pemberian osmosis diuretic, jika
 Penyalahgunaan zat perlu
 Terapi tombolitik  Kolaborasi pemberian pencahar, jika perlu
 Efek samping tindakan (mis.
Tindakan operasi) Pemantauan tekanan intrakranial
Observasi
 Observasi penyebab peningkatan TIK
(mis. Lesi menempati ruang, gangguan
metabolism, edema sereblal, peningkatan
tekanan vena, obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi intracranial
idiopatik)
 Monitor peningkatan TD
 Monitor pelebaran tekanan nadi (selish
TDS dan TDD)
 Monitor penurunan frekuensi jantung
 Monitor ireguleritas irama jantung
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
 Monitor kadar CO2 dan pertahankan
dalm rentang yang diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan serebrospinal
55
 Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK
Terapeutik
 Ambil sampel drainase cairan serebrospinal

 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas system pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan leher netral
 Bilas sitem pemantauan, jika perlu
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika

PERLU
2. Nyeri akut berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri
 Agen pencedera fisiologis (mis : selama ………. jam masalah Tingkat Observasi
inflamasi, leukemia, neoplasma) nyeri menurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Agen pencedera kimiawi (mis :  Kemampuan menuntaskan aktivitas frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
terbakar, bahan kimia iritan) meningkat  Identifikasi skala nyeri
 Agen pencedera fisik (mis: abses,  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
amputasi, terbakar, terpotong,  Meringis menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
mengangkat berat, prosedur  Sikap protektif menurun memperingan nyeri
operasi, trauma, latihan fisik  Gelisah menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
berlebihan)  Kesulitas tidur menurun tentang nyeri
56
 Menarik diri menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
 Berfokus pada diri sendiri menurun nyeri
 Anoreksia menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Ditandai dengan :  Muntah menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer
DS :  Mual menurun yang sudah diberikan
Mengeluh nyeri  Frekuensi nadi membaik  Monitor efek samping penggunaan analgetik
DO :  Pola nafas membaik Terapeutik
 Tampak meringis  Tekanan darah membaik  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Bersikap protektif (mis: waspada,  Proses berfikir membaik mengurangi nyeri (mis ; TENS, hypnosis,
menghindari nyeri)  Focus membaik akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
 Gelisah  Perilaku membaik pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
 Frekuensi nadi meningkat  Nafsu makan membaik terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi
 Sulit tidur bermain)
 Tekanan darah meningkat  Control lingkungan yang memperberat rasa
 Pola nafas berubah nyeri (mis : suhu ruangan, pencahayaan,
 Nafsu makan berubah kebisingan)
 Proses berfikir terganggu  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Menarik diri  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 Berfokus pada diri sendiri pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Ajarkan tehnik farmakologis untuk mengurangi
nyeri
Kolaboratif
57
Pemberian analgesik
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis:

pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi Riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis:
narkotika, non-narkotik, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang disukai

untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respons pasien
 Dokumentasikan respons terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
58
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis

analgesik, sesuai indikasi
3. Hipertermia berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen hipertermi
 Dehidrasi selama ………. jam masalah Observasi
 Terpapar lingkungan panas termoregulasi membaik dengan kriteria  Identifikasi penyebab hipertermi (mis.
 Proses penyakit (mis. infeksi, hasil: dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
kanker)  Menggigil menurun penggunaan incubator)
 Ketidaksesuaian pakaian dengan  Kulit merah menurun  Monitor suhu tubuh
suhu lingkungan  Kejang menurun  Monitor kadar elektrolit
 Peningkatan laju metabolisme  Konsumsi oksigen menurun  Monitor haluaran urin
 Respon trauma  Vasokontriksi perifer menurun  Monitor komplikasi akibat hipertermi
 Aktivitas berlebhan  Pucat menurun
 Penggunaan inkubator  Takikardi menurun Terapeutik
 Takinea mneurun  Sediakan lingkungan yang dingin
Ditandai dengan :  Bradikardia menurun  Longgarkan atau lepaskan pakaian
DS :  Dasar kuku sianotik menurun  Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 ...........................................  Hipoksia menurun  Berikan cairan oral
 ...........................................  Suhu tubuh membaik  Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
 Suhu kulit membaik mengalami hiperhidrosis (kerigat berlebih)
DO :  Kadar glukosa membaik  Lakukan pendinginan ekternal (mis. selimut
 Suhu tubuh di atas nilai normal  Pengisian kapiler membaik hipetermia atau kompres dingin pada dahi,
 Kulit merah leher,dada,abdomen,aksila)
 Kejang  Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Takikardia  Berikan oksigen jika perlu
 Takipnea
59
Kolaborasi
4. Defisit Nutrisi Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi
selama…x…jam maka status nutrisi Observasi
 Ketidakmampuan menelan membaik dengan kriteria hasil :  Identifikasi status nutrisi
makanan  Kekuatan otot pengunyah meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Ketidakmampuan mengabsorbsi  Kekuatan otot menelan meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan nasogastrik
nutrien  Serum abumin meningkat  Monitor asupan makanan
 Peningkatan kebutuhan  Verbalisasi keinginan untuk  Monitor berat badan
metabolisme meningkatkan nutrisi meningka  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Faktor ekonomi (mis, finansial  Pengetahuan tentang pilihan makanan
tidak mencukupi) yang sehat meningkat Terapeutik
 Faktor psikologis (mis, stres,  Pengetahuan tentang pilihan  Lakukan oral hygiene sebelum makan jika
keengganan untuk makan) minuman yang sehat meningkat perlu
 Pengetahuan tentang standart asupan  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis,
Ditandai dengan : nutrisi yang tepat meningkat piramida makanan)
DS .  Penyiapan dan penyimpanan makanan  Sajikan makanan secara menarik dan suhu
 Cepat kenyang setelah makan yang aman meningkat yang sesuai
 Kram/nyeri abdomen  Penyiapan dan penyimpanan  Berikan makanan tinggi serat untuk mecegah
 Nafsu makan menurun minuman yang aman meningkat konstipasi
 Sikap terhadap makanan/minuman  Berikan makanan tinggi kaori dan tinggi kalori
DO. sesuai dengan tujuan kesehatan  Berikan suplemen makanan jika perlu
 Berat badan menurun minimal meningkat  Hentikan pemberian makan melalui selang
10% dibawah rentang ideal  Perasaan cepat kenyang menurun nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
 Bising usus hiperaktif  Nyeri abdomen menurun
60
 Otot pengunyah lemah  Sariawan menurun Edukasi
 Otot menelan lemah  Rambut rontok menurun  Anjurkan posisi duduk, jikamampu
 Membran mukosa pucat  Diare menurun  Ajarkan diet yang diprogramkan
 Sariawan  Berat badan membaik
 Serum abumin turun  IMT (Indeks Masa Tubuh) Kolaborasi
 Rambut rontok berlebihan  Frekuensi makan  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
 Diare  Nafsu makan mis, pereda nyeri, anti emetik (jika perlu)
 Bising usus  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
 Tebal lepatan kulit trisep jumaah kalori dan jenis nutrien yang
 Membran mukosa dibutuhkan.
Promosi berat badan

Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
hari
Terapeutik
makan jika perlu
diberikan melalui NGT atau gastrostomi, total
per enterat nutrision sesuai indikasi
61
 Berikan pujian pada pasien atau keluarga
untuk peningkatan yang dicapai
Edukasi
dibutuhkan
5. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan Ambulasi

Berhubungan dengan selama ………. Jam, Mobilitas fisik Observasi
 Kerusakan integritas struktur meningkat dengan kriteria hasil  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
tulang  Pergerakan ekstremitas meningkat lainnya
 Perubahan metabolism  Kekuatan otot meningkat  Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Ketidakbugaran fisik  Rentang gerak (ROM) meningkat  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
 Penurunan kendali otot  Nyeri menurun sebelum memulai ambulasi
 Keterlambatan perkembangan  Kecemasan menurun  Monitor kondisi umum selama melakukan
 Kekakuan sendi  Kaku sendi menurun ambulasi
 Kontraktur  Gerakan tidak terkoordinasi menurun
 Malnutrisi  Gerakan terbatas menurun Terapeutik
 Gangguan musculoskeletal  Kelemahan fisik menurun  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
 Indeks masa tubuh diatas (mis. Tongkat, kruk)
peersentil k-75 sesuai usia  Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
 Efek agen farmakologis  Libatkan keluarga untuk membantu pasien
 Program pembatasan gerak dalam meningkatkan ambulasi
 Nyeri
 Kurang terpapar informasi Edukasi
tentang aktivitas fisik  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 kecemasan  Anjurkan melakukan ambulasi dini
 gangguan kognitif  Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
62
 Keengganan melakukan dilakukan (mis. Berjalan dan tempat tidur ke
pergerakan kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
 Gangguan sensoripersepsi mandi, berjalan sesuai toleransi)
Data Subjektif
 Mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas
 Nyeri saat bergerak
 Enggan melakukan pergerakan
 Merasa cemas saat bergerak
Data objektif
 Kekuatan otot rentang menurun
 Rentang gerak (ROM) menurun
 Sendi kaku
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Gerakan terbatas
 Fisik lemah
6. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Setelah dilakukan intervensi keperawatan PERAWATAN INTEGRITAS KULIT
berhubungan dengan : selama ………. Jam diharapkan
 Perubahan sirkulasi Integritas Kulit dan Jaringan Observasi
 Perubahan status nutrisi meningkat dengan kriteria hasil :
(kelebihan atau kekurangan)  Elastisitas meningkat  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
 Kelebihan/kekurangan volume  Hidrasi meningkat (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status
cairan  Perfusi jaringan meningkat nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu
 Penuruna mobilitas  Kerusakan jaringan menurun lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
 Bahan kimia iritatif  Kerusakan lapisan kulit menurun
 Suhu lingkungan yang ekstrem  Nyeri menurun Terapeutik
 Faktor mekanis (mis. penekanan  Perdarahan menurun
pada tonjolan tulang,gesekan)  Kemerahan menurun  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah
 Efek samping terapi radiasi baring
 Hematoma menurun
 Lakukan pemijatan pada area
 Kelembaban  Pigmentasi abnormal menurun
63
 Proses penuaan  Jaringan parut menurun penonjolan tulang, jika perlu
 neuropati perifer  Nekrosis menurun  Bersihkan perineal dengan air hangat,
 Perubahan pigmentasi  Abrasi kornea menurun terutama selama periode diare
 Perubahan hormonal  Suhu kulit membaik  Gunakan produk berbahan petrolium
 Kurang terpapar informasi  Sensasi membaik atau minyak pada kulit kering
tentang upaya  Tekstur membaik  Gunakan produk berbahan
 Pertumbuhan rambut membaik ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
Ditandai dengan : sensitif
DS:-  Hindari produk berbahan dasar
DO: alkohol pada kulit kering
 Kerusakan jaringan dan/atau
lapisan Edukasi
 Nyeri
 Anjurkan menggunakan pelembab
 Perdarahan
(mis. Lotin, serum)
 Kemerahan
 Anjurkan minum air yang cukup
 Hermatoma
 Anjurkan meningkatkan asupan

nutrisi
 Anjurkan meningkat asupan buah dan
saur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu
ektrime
 Anjurkan menggunakan tabir surya
SPF minimal 30 saat berada diluar rumah
PERAWATAN LUKA
Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau
64
 Monitor tanda –tanda inveksi
Terapeutik
 lepaskan balutan dan plester secara

perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah luka,
jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NACL atau
pembersih non toksik,sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berika salep yang sesuai di kulit /lesi,
jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahan kan teknik seteril saaat
perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap
dua jam atau sesuai kondisi pasien
 Berika diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral
(mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu
65
Edukasi
 Jelaskan tandan dan gejala infeksi

 Anjurkan mengonsumsi makan tinggi
kalium dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement(mis:

enzimatik biologis mekanis,autolotik), jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika

perlu
7. Resiko Infeksi (D.0142) berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539)
dengan selama ………. Jam diharapkan Tingkat
 Penyakit kronis (mis. diabetes. infeksi Menurun L.14137 Dengan Observasi
melitus). kriteria hasil :
 Efek prosedur invasi.  Kebersihan tangan meningkat  Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat
 Malnutrisi.  Kebersihan tangan meningkat alergi
 Peningkatan paparan organisme  Nafsu makan meningkat  Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi
patogen lingkungan.  Demam menurun  Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan
 Ketidakadekuatan pertahanan  Kemerahan menurun ke pelayanan kesehatan
tubuh primer :  Nyeri menurun
 Gangguan peristaltik,  Bengkak menurun Terapeutik
 Kerusakan integritas kulit,  Vesikel menurun
 Perubahan sekresi pH,  Cairan berbau busuk menurun  Berikan suntikan pada pada bayi dibagian
 Penurunan kerja siliaris,  Sputum berwarna hijau menurun paha anterolateral
66
 Ketuban pecah lama,  Drainase puluren menurun  Dokumentasikan informasi vaksinasi
 Ketuban pecah sebelum  Piuna menurun  Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang
waktunya,  Periode malaise menurun tepat
 Merokok,  Periode menggigil menurun
 statis cairan tubuh.  Lelargi menurun Edukasi
 Ketidakdekuatan pertahanan  Gangguan kognitif menurun
tubuh sekunder :  Kultur darah membaik  Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi,
 Penurunan homolobin,  Kultur urine membaik jadwal dan efek samping
 Imununosupresi,  Informasikan imunisasi yang diwajibkan
 Kultur sputum membaik
 Leukopenia, pemerintah
 Kultur area luka membaik
 Supresi respon inflamasi,  Informasikan imunisasi yang
 Kultur feses membaik
 Vaksinasi tidak adekuat. melindungiterhadap penyakit namun saat ini
 Kadar sel darah putih membaik
tidak diwajibkan pemerintah
 Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus
 Informasikan penundaan pemberian imunisasi
tidak berarti mengulang jadwal imunisasi
kembali
 Informasikan penyedia layanan pekan
imunisasi nasional yang menyediakan vaksin
gratis
MANAJEMEN IMUNISASI/ VAKSIN I. 14508
Observasi
 Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat

alergi
 Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi
 Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan
ke pelayanan kesehatan
67
Terapeutik
 Berikan suntikan pada pada bayi dibagian

paha anterolateral
 Dokumentasikan informasi vaksinasi
 Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang
tepat
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi,
jadwal dan efek samping
 Informasikan imunisasi yang diwajibkan
pemerintah
 Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap penyakit namun saat ini
kembali
gratis
68
8. Resiko cedera berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan
Manajemen keselamatan lingkungan
Eksternal selama ………. Jam diharapkan Tingkat
Cedera menurun L.14136 dengan Observasi
 Terpapar patogen kriteria hasil:
 Terpapar zat kimia toksik  Toleransi aktivitas meningkat  Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis:
 Terpapar agen nosokomial  Nafsu makan meningkat kondisi fisik, fungsi kognitif, dan Riwayat
 Ketidaknyamanan Transportasi  Toleransi makanan meningkat perilaku)
 Kejadian cedera menurun  Monitor perubahan status keselamatan
Internal  Luka/lecet menurun lingkungan
 Ketegangan otot menurun
 Ketidaknormalan profil darah Terapeutik
 Fraktur menurun
 Perubahan orientasi afektif  Perdarahan menurun  Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
 Perubahan sensasi  Ekspresi wajah kesakitan menurun (mis: fisik, biologi, kimia), jika memungkinkan
 Disfungsi autoimun  Agitasi menurun  Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
 Disfungsi biokimia  Iritabilitas menurun bahaya dan risiko
 Hipoksia jaringan  Gangguan mobilitas menurun  Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
 Kegagalan mekanisme  Gangguan kognitif menurun (mis: commode chair dan pegangan tangan)
pertahanan tubuh  Tekanan darah membaik  Gunakan perangkat pelindung (mis:
 Malnutrisi  Frekuensi nadi membaik pengekangan fisik, rel samping, pintu terkunci,
 Perubahan fungsi psikomotor  Frekuensi nafas membaik pagar)
 Perubahan fungsi kognitif  Denyut jantung apikal membaik  Hubungi pihak berwenang sesuai masalah
 Denyut jantung radialis membaik komunitas (mis: puskesmas, polisi, damkar)
Kondisi Klinis Terkait  Pola istirahat/tidur membaik  Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
 Lakukan program skrining bahaya
1. Kejang lingkungan (mis: timbal)
2. Sinkop
Edukasi
3. Vertigo
4. Gangguan penglihatan  Ajarkan individu, keluarga, dan kelompok
5. Gangguan pendengaran risiko tinggi bahaya lingkungan
6. Penyakit parkinson
69
7. Hipotensi
Pencegahan cedera
8. Kelainan nervus vestibularis
9. Retardasi mental Observasi
 Identifikasi area lingkungan yang berpotensi

menyebabkan cedera
 Identifikasi obat yang berpotensi
menyebabkan cedera
 Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking
elastis pada ekstremitas bawah
Terapeutik
 Sediakan pencahayaan yang memadai

 Gunakan lampu tidur selama jam tidur
 Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan
lingkungan ruang rawat (mis: penggunaan
telepon, tempat tidur, penerangan ruangan,
dan lokasi kamar mandi)
 Gunakan alas kaki jika berisiko mengalami
cedera serius
 Sediakan alas kaki antislip
 Sediakan pispot dan urinal untuk eliminasi di
tempat tidur, jika perlu
 Pastikan bel panggilan atau telepon mudah
terjangkau
 Pastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
 Pertahankan posisi tempat tidur di posisi
terendah saat digunakan
 Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda
70
dalam kondisi terkunci
 Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
dengan kebijakan fasilitas pelayanan
Kesehatan
 Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik
pribadi atau alarm sensor pada tempat tidur
atau kursi
 Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
 Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang
sesuai (mis: tongkat atau alat bantu jalan)
 Diskusikan Bersama anggota keluarga yang
dapat mendampingi pasien
 Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
 Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh

ke pasien dan keluarga
 Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan
duduk selama beberapa menit sebelum berdiri
71
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
HIPERBILIRUBIN
1 Pengertian Hiperbilirubinemia adalah akumulasi bilirubin
dalam darah yang berlebihan, ditandai dengan
adanya jaundice atau ikterus, perubahan
warna kekuningan pada kulit, sklera dan kuku
(Hockenberry & Wilson, 2009)
2 Asessmen  Subjektif (Tidak tersedia)
Keperawatan  Objektif
a. Profil darah abnormal (hemolisis bilirubin
serum total.2mg/dl bilirubin serum total
pada rentang resiko tinggi menurut usia
pada normogram spesifik waktu)
b. Membran mukosa kuning
c. Kulit kuning
d. Sklera kuning
3 Diagnosa a. Ikterik neonatus b.d hasil kadar Bilirubin
Keperawatan meningkat [D0024]
b. Resiko hipotermi b.d Transfer panas(efek
samping fototerapi) [D.0140]
c. Gangguan integritas kulit b.d peningkatan
kadar bilirubin [D.0142]
4 Kriteria Evaluasi Ikterik Neonatus (D.0024)
 Elastisitas kulit meningkat
 Seuhu kulit membaik
 Sensai membaik tekstur membaik

meningkat
meningkat
membaik
 Frekuens imakan menbaik
Tingkat Kepatuhan Meningkat(L.12110)

program perawatan atau pengobatan
meningkat
 Verbalisasi mengikuti anjuran
meningkat
 Risiko komplikasi penyakit menurun
72
 Perilaku mengikuti program
perawatan/pengobatan membaik
 Perilaku menjalankan anjuran membaik
 Tanda dan gejala penyakit membaik
Tingkat Pengetahuan Membaik(L.12111)

anjuran meningkat
meningkat
pengalaman sebelumnya yang sesuai
meningkat
 Pertanyaan tentang penyakitnya
menurun
menurun
 Terapi Oksigen (I.01026)
 Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
(l.12361)
 Dukungan Tanggung Jawab Pada Diri
Sendiri (l.09277)
6 Informasi dan Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
Edukasi Anjurkan ibu menyususi sesering mungkin
Keperawatan Indonesia(SLKI) serta analisis
keperawatan
9 Kepustakaan 1) Inggrid Koo. 2021. What Is Tuberculosis.
Verywell
Health.https://www.verywellhealth.com/tub
erculosis-overview-1958923
Tuberculosis – anOverview.Journal Of
Public Health And Emergency.Vol1.
No.1.2017.https://jphe.amegroups.com/arti
cle/view/3668/4421
PPNI.Jakarta
73
4) PPNI, 2018. Standart Intervensi
Keperawatan Indonesia edisi 1 cetakan
II.DPP PPNI.Jakarta
5) PPNI,2019.Standart Luaran Keperawatan
Indonesia edisi 1cetakan II.DPP
PPNI.Jakarta
74
HIPERBILIRUBIN
Diagnosis Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Ikterik neonatus berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Fototerapi Neonatus (I.03091)
 penurunan berat badan abnormal selama ……… jam integritas kulit dan jaringan Observasi
(>7-8% pada bayi baru lahir yang meningkat dengan kriteria hasil :  Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
menyusu ASI, >15% pada bayi cukup  Kerusakan jaringan menurun  Identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan
bulan)  Kerusakan lapisan kulit menurun usia gestasi dan berat badan
 pola makan tidak ditetapkan dengan  Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam
baik sekali
 kesulitan transisi ke kehidupan  Monitor efek samping fototerapi (mis:
ekstra uterin hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan
 usia kurang dari 7 hari berat badan lebih dari 8 – 10%
 keterlambatan pengeluaran feses
(mekonium) Terapeutik
ditandai dengan :  Siapkan lampu fototerapi dan incubator atau
DS: kotak bayi
Tidak ada  Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
DO:  Berikan penutup mata (eye protector/biliband)
 Profil darah abnormal (hemolisis, pada bayi
bilirubin serum total > 2 mg/dL,  Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit
bilirubin serum total pada rentang bayi (30 cm atau tergantung spesifikasi lampu
risiko tinggi menurut usia pada fototerapi)
normogram spesifik waktu)  Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi
 Membran mukosa kuning secara berkelanjutan
 Kulit kuning  Ganti segera alas dan popok bayi jika
 Sklera kuning BAB/BAK
 Gunakan linen berwarna putih agar
memantulkan cahaya sebanyak mungkin
75
Edukasi
 Anjurkan ibu menyusui sekitar 20 – 30 menit
 Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian darah vena bilirubin
direk dan indirek
Resiko hipotermi dibuktikan dengan Factor Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Hipotermia (I.14507)
resiko : selama ……… jam thermoregulasi membaik Observasi
 Berat badan ekstrem dengan kriteria hasil :  Monitor suhu tubuh
 Kerusakan hipotalamus  Menggigil menurun  Identifikasi penyebab hipotermia (mis:
 Konsumsi alkohol  Suhu tubuh membaik terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian
 Kurangnya lapisan lemak subkutan  Suhu kulit membaik tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju
 Suhu lingkungan rendah metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
 Malnutrisi  Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
 Pemakaian pakaian yang tipis (mis: hipotermia ringan: takipnea, disartria,
 Penurunan laju metabolisme menggigil, hipertensi, diuresis; hipotermia
 Terapi radiasi sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati,
 Tidak beraktivitas refleks menurun; hipotermia berat: oliguria,
 Transfer panas (mis: konduksi, refleks menghilang, edema paru, asam-basa
konveksi, evaporasi, radiasi) abnormal)
 Trauma
 Prematuritas Terapeutik
 Penuaan  Sediakan lingkungan yang hangat (mis: atur
 Bayi baru lahir suhu ruangan, inkubator)
 Berat badan lahir rendah  Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
 Kurang terpapar informasi tentang  Lakukan penghangatan pasif (mis: selimut,
pencegahan hipotermia menutup kepala, pakaian tebal)
 Efek agen farmakologis  Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis:
kompres hangat, botol hangat, selimut hangat,
76
perawatan metode kangguru)
 Lakukan penghangatan aktif internal (mis:
infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase
peritoneal dengan cairan hangat)
Edukasi
 Anjurkan makan/minum hangat
Gangguan integritas kulit berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
dengan : selama ……… jam intergritas kulit/jaringan Observasi
meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
 Perubahan sirkulasi  Kerusakan jaringan menurun (mis: perubahan sirkulasi, perubahan status
 Perubahan status nutrisi (kelebihan  Kerusakan lapisan kulit menurun nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
atau kekurangan) lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas)
 Kekurangan/kelebihan volume
cairan Terapeutik
 Penurunan mobilitas  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
 Bahan kimia iritatif  Lakukan pemijatan pada area penonjolan
 Suhu lingkungan yang ekstrim tulang, jika perlu
 Faktor mekanis (mis: penekanan  Bersihkan perineal dengan air hangat,
pada tonjolan tulang, gesekan) atau terutama selama periode diare
faktor elektris (elektrodiatermi, energi  Gunakan produk berbahan petroleum atau
listrik bertegangan tinggi) minyak pada kulit kering
 Efek samping terapi radiasi  Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
 Kelembaban hipoalergik pada kulit sensitive
 Proses penuaan  Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
 Neuropati perifer kulit kering
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan hormonal Edukasi
 Kurang terpapar informasi tentang  Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion,
77
upaya mempertahankan/melindungi serum)
integritas jaringan  Anjurkan minum air yang cukup
Ditandai dengan :  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
DS:  Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
 Tidak tersedia sayur
DO:  Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
 Kerusakan jaringan dan/atau  Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
lapisan kulit minimal 30 saat berada diluar rumah
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
78
UPTD. RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
BANTEN
KDK ( Kejang Demam Komplek )
1 Pengertian Kejang demam yang berlangsung lebih dari 15
menit , bahkan biasanya kondisi ini terjadi
berulang atau lebih dari satu kali dalam 24 jam
Keperawatan
Objektif
 Kulit dingin atau hangat
 Menggigil
 Suhu tubuh fluktuatif
 Pucat
 Takikardi
 Kejang
 Frekuensi napas meningkat
3 Diagnosa  Termoregulasi tidak efektif (D.0149)
Keperawatan  Defisit Nutrisi(D.0019 )
4 Kriteria Evaluasi Termoregulasi membaik ( l.14134 )
 Kejang menurun
 Akrosianosis membaik
 Pucat membaik
 Takikardi membaik
 Bradikardi membaik
 Dasar kuku sianotik membaik

meningkat
meningkat
membaik
Tingkat Pengetahuan Membaik (L.12111)

anjuran meningkat
79
meningkat
meningkat
menurun
5 Intervensi  Regulasi temperature (I.14578)
Keperawatan  Manajemen Nutrisi (I.03119)
6 Informasi dan  Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
Edukasi  Anjurkan terus memegang bahu dan
menahan dada saat pengukuran aksila
dibutuhkan
yang telah Ditetapkan
Keperawatan
9 Kepustakaan 1) Berman, A , snyder, S, & fradsen, G (2016).
Kozier & Erb’s fundamentals of nurisng (10th
ed), USA pearson education
2) Agyeman AA & Aseno R.O. 2017.Tuberculosis
anOverview.JournalOfPublicHealthAndEmerg
ency.Vol1. No.1.
ew/3668/4421
PPNI.Jakarta
PPNI.Jakarta
5) PPNI,2019.StandartI Luaran Keperawatan
Indonesia edisi1 cetakan II.DPP PPNI.Jakarta
80
KDK
1 Termoregulasi tidak efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan REGULASI TEMPERATUR

berhubungan dengan : selama ……….. jam Termoregulasi membaik Observasi
dengan kriteria hasil :  Monitor suhu tubuh bayi sampai stabil (36,5 –
 Stimulasi pusat termoregulasi
37,5°C)
hipotalamus  Menggigil menurun
 Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
 Fluktuasi suhu lingkungan  Kulit merah membaik
 Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan
 Proses penyakit (mis: infeksi)  Kejang menurun dan nadi
 Proses penuaan  Akrosianosis membaik  Monitor warna dan suhu kulit
 Dehidrasi  Konsumsi oksigen membaik  Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia
 Ketidaksesuaian pakaian untuk  Pucat membaik atau hipertermia
suhu lingkungan  Takikardi membaik
 Peningkatan kebutuhan oksigen
 Bradikardi membaik Terapeutik
 Perubahan laju metabolisme
 Dasar kuku sianotik membaik  Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
 Suhu lingkungan ekstrem
 Hipoksia membaik  Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
 Ketidakadekuatan suplai lemak
adekuat
subkutan
 Bedong bayi segera setelah lahir untuk
 Berat badan ekstrem
mencegah kehilangan panas
 Efek agen farmakologis (mis:
 Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera
sedasi)
setelah lahir (mis: bahan polyethylene,
Ditandai dengan :
polyurethane)
DS:
 Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan
 Tidak tersedia
panas pada bayi baru lahir
DO:
 Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant
81
 Kulit dingin/hangat warmer
 Mengigil  Pertahankan kelembaban incubator 50% atau
 Suhu tubuh fluktuatif lebih untuk mengurangi kehilangan panas
karena proses evaporasi
 Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
 Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang
akan kontak dengan bayi (mis: selimut, kain
bedongan, stetoskop)
 Hindari meletakkan bayi di dekat jendela
terbuka atau di area aliran pendingin ruangan
atau kipas angin
 Gunakan matras penghangat, selimut hangat,
dan penghangat ruangan untuk menaikkan
suhu tubuh, jika perlu
 Gunakan Kasur pendingin, water circulating
blankets, ice pack, atau gel pad dan
intravascular cooling cathetherization untuk
menurunkan suhu tubuh
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien
Edukasi
 Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan
heat stroke
 Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena
terpapar udara dingin
 Demonstrasikan Teknik perawatan metode
82
kanguru (PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
selama ……….. jam Status Nutrisi Membaik Observasi
 Ketidakmampuan menelan
dengan kriteria hasil :  Identifikasi status nutrisi
makanan
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Ketidakmampuan mencerna  Porsi makanan yang dihabiskan
 Identifikasi makanan yang disukai
makanan meningkat
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Ketidakmampuan mengabsorbsi  Kekuatan otot mengunyah dan menelan
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
nutrien meningkat
nasogastrik
 Peningkatan kebutuhan  Berat badan dan indeks masa tubuh  Monitor asupan makanan
metabolisme membaik  Monitor berat badan
 Faktor ekonomi (mis: finansial  Frekuensi makan menbaik  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
tidak mencukupi)  Nafsu makan membaik
 Faktor psikologis (mis: stres,  Bising usus membaik Terapeutik
keengganan untuk makan)  Membran mukosa membaik  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
Ditandai dengan :
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis:
DS:
piramida makanan)
 Tidak ada
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
DO:
yang sesuai
 Berat badan menurun minimal
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
10% dibawah rentang ideal.
konstipasi
protein
83
 Hentikan pemberian makan melalui selang
Edukasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis: Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
3 Defisit Pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Edukasi Kesehatan
dengan : selama ……….. jam Tingkat Pengetahuan Observasi
Membaik dengan kriteria hasil :  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
 Keterbatasan kognitif
 Perilaku klien sesuai dengan yang di menerima informasi
 Gangguan fungsi kognitif
anjuran meningkat  Identifikasi faktor-faktor yang dapat
 Kekeliruan mengikuti anjuran
 Minat klien dalam belajar meningkat meningkatkan dan menurunkan motivasi
 Kurang terpapar informasi
 Kemampuan klien menjelaskan perilaku hidup bersih dan sehat
 Kurang minat dalam belajar
 Kurang mampu mengingat pengetahuan tentang penyakitnya
meningkat Terapeutik
 Ketidaktahuan menemukan
 Kemampuan klien menggambarkan  Sediakan materi dan media Pendidikan
sumber informasi
 pengalaman sebelumnya yang sesuai Kesehatan
Ditandai dengan :
dengan penyakitnya meningkat  Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai
DS:
 Perilaku sesuai dengan pengetahuannya kesepakatan
84
 Menanyakan masalah yang meningkat  Berikan kesempatan untuk bertanya
dihadapi  Pertanyaan tentang penyakitnya
DO: menurun Edukasi
 Menunjukkan perilaku tidak  Persepsi keliru tentang penyakitnya  Jelaskan faktor risiko yang dapat
sesuai anjuran menurun mempengaruhi Kesehatan
 Menunjukkan persepsi yang  Perilaku klien membaik  Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
keliru terhadap masalah  Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
85
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
LABIOPALATOSKISIS
1 Pengertian Labiopalatoskisis (celah bibir dan langit-langit,

cleft lip and palate (CLP)), merupakan kelainan
kongenital kraniofacial yang disebabkan oleh
gangguan perkembangan wajah pada masa
embrio. Labiopalatoskizis adalah suatu kelainan
sejak lahir dimana adanya celah pada bagian
bibir, langit-langit, ataupun keduanya.
2 Asessmen  Adanya celah di bibir bagian atas atau di

Keperawatan langit-langit mulut yang bisa terjadi di salah
satu sisi atau kedua sisi
 Adanya celah yang terlihat seperti sobekan
kecil dari bibir ke gusi atas dan langit-langit
mulut hingga ke bawah hidung
 Adanya celah pada langit-langit mulut
yang tidak memengaruhi tampilan wajah
 Adanya perubahan bentuk hidung akibat
celah yang terbentuk di bibir atau langit-
langit mulut
 Adanya gangguan pertumbuhan gigi atau
susunan gigi yang tidak teratur
 Bibir sumbing tidak selalu disertai dengan
munculnya langit-langit sumbing, begitu pun
sebaliknya.
3 Diagnosa  Resiko defisit nutrisi (D.0032)
Keperawatan  Resiko Aspirasi (D.0006)
 Risiko gangguan integritas kulit/jaringan
(D.0139)
4 Kriteria Evaluasi Status Nutrisi (L.03030)
 Porsi makanan yang di habiskan
meningkat
 Kekuatan otot pengunyah meningkat
 Berat badan indek masa tubuh (IMT)
meningkat
Tingkat aspirasi (L.01006)
 Tingkat kesadaran kemampuan menelan
meningkat
 Dispneu kelemahan otot akumulasi sekret
menurun
• Manajemen gangguan makan (I,03111)
• Manajemen jalan napas (I.01011)
86
• Perawatan integritas kulit (I11353)
5 Intervensi  Manajemen gangguan makan (I,03111)
Keperawatan  Manajemen jalan napas (I.01011)
 Perawatan integritas kulit (I11353)
6 Informasi dan  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Edukasi  Anjurkan pengaturan diit yang tepat
 Anjurkan keterampilan koping untuk
penyelesaian masalah prilaku makan

Keperawatan
9 Kepustakaan 1) Corkin, D., Liggett, L. & Clarke, S . (2011),

care Planning in Children and Young People’s
Nursing (1th ed) USA : Wiley-Blackwell.
2) Hockenberry, M.J.and Wilson, D. (2014).
Wong’s Nursing Care of Infants and children.
St.Louis :
Public Health And Emergency. Vol 1. No.1.
2017.
https://jphe.amegroups.com/article/view/36
68/4421
4) PPNI, 2017. Standart Diagnosis Keperawatan
Indonesia edisi 1 cetakan II. DPP PPNI.
Jakarta
5) PPNI, 2018. Standart Intervensi Keperawatan
Jakarta
6) PPNI, 2019. Standart I Luaran Keperawatan
Jakarta
87
LABIOPALATOSKISIS
1 Resiko defisit nutrisi dibuktikan denganSetelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Gangguan Makan
faktor resiko : selama …….. jam status nutrisi membaik Observasi
dengan kriteria hasil :  Monitor asupan dan keluarnya makanan dan
 Ketidakmampuan menelan  Porsi makan yang dihabiskan cairan serta kebutuhan kalori
makanan meningkat
 Ketidakmampuan mencerna  Berat badan membaik Terapeutik
makanan  Timbang berat badan secara rutin
 Indeks massa tubuh (IMT) membaik
 Ketidakmampuan mengabsorbsi  Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas
nutrien fisik (termasuk olahraga) yang sesuai
 Peningkatan kebutuhan  Lakukan kontrak perilaku (mis: target berat
metabolisme badan, tanggungjawab perilaku)
 Faktor ekonomi (mis: finansial  Damping ke kamar mandi untuk pengamatan
tidak mencukupi) perilaku memuntahkan Kembali makanan
 Faktor psikologis (mis: stres,  Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan
keengganan untuk makan) target dan perubahan perilaku
 Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target
sesuai kontrak
 Rencanakan program pengobatan untuk
perawatan di rumah (mis: medis, konseling)
Edukasi
 Anjurkan membuat catatan harian tentang
perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
makanan (mis: pengeluaran yang disengaja,
muntah, aktivitas berlebihan)
 Ajarkan pengaturan diet yang tepat
 Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian
masalah perilaku makan
88
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat
badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan
2 Resiko Aspirasi dibuktikan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Jalan Nafas
faktor resiko : selama …….. jam tingkat aspirasi
menurun dengan kriteria hasil : Observasi
 Penurunan tingkat kesadaran  Tingkat kesadaran meningkat  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
 Penurunan refleks muntah  Kemampuan menelan meningkat napas)
dan/atau batuk  Monitor bunyi napas tambahan (misalnya:
 Dispnea menurun
 Gangguan menelan gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
 Kelemahan otot menurun
 Disfagia  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Akumulasi sekret menurun
 Kerusakan mobilitas fisik
 Peningkatan residu lambung Terapeutik
 Peningkatan tekanan intragastrik  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Penurunan motilitas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw thrust jika
gastrointestinal curiga trauma fraktur servikal)
 Sfingter esofagus bawah  Posisikan semi-fowler atau fowler
inkompeten  Berikan minum hangat
 Perlambatan pengosongan  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
lambung  Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
 Terpasang selang nasogastrik detik
 Terpasang trakeostomi atau ETT  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
 Trauma/pembedahan leher, endotrakeal
mulut, dan/atau wajah
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
 Efek agen farmakologis
McGill
 Ketidakmatangan koordinasi
menghisap, menelan, dan bernapas.
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
89
 Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
, jika perlu.
3 Risiko gangguan integritas Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Integritas Kulit
kulit/jaringan dibuktikan dengan faktor selama …….. jam integritas kulit/jaringan Observasi
resiko : meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
 Perubahan sirkulasi  Kerusakan jaringan menurun (mis: perubahan sirkulasi, perubahan status
 Perubahan status nutrisi  Kerusakan lapisan kulit menurun nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
(kelebihan atau kekurangan) lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas)
 Kekurangan/kelebihan volume
cairan Terapeutik
 Penurunan mobilitas  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
 Bahan kimia iritatif  Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,
 Suhu lingkungan yang ekstrem jika perlu
 Faktor mekanis (mis: penekanan,  Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama
gesekan) atau faktor elektris selama periode diare
(elektrodiatermi, energi listrik  Gunakan produk berbahan petroleum atau
bertegangan tinggi) minyak pada kulit kering
 Terapi radiasi  Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
 Kelembaban hipoalergik pada kulit sensitive
 Proses penuaan  Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
 Neuropati perifer kulit kering
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan hormonal Edukasi
 Penekanan pada tonjolan tulang  Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion,
 Kurang terpapar informasi tentang serum)
upaya mempertahankan/melindungi  Anjurkan minum air yang cukup
90
integritas jaringan  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal
30 saat berada diluar rumah
secukupnya
91
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
MORBILI
1 Pengertian Beresiko mengalami kerusakan kulit (dermis,
dan/atau epidermis ) atau jaringan ( membran
mukosa , kornea , fasia , otot , tendon , tulang ,
kartilago , kapsul , sendi , dan/ atau ligamen ).
Keperawatan Tidak ada
Objektif
 Kulit merah
 kejang
 takikardi
 takipnea
 kulit terasa hangat
3 Diagnosa  Gangguan Integritas Kulit / Jaringan (D.0129)
Keperawatan  Hipertermia (D.0130)
 Defisit nutrisi (D.0019)
4 Kriteria Evaluasi Integritas kulit dan jaringan (L.14125)
 Kerusakan kulit menurun
 kemerahan menurun
 suhu kulit membaik
 rasa nyeri menurun
Termoregulasi menurun ( L.14134 )
 Kondisi tubuh menggigil menurun
 Kejang menurun
Status Nutrisi Membaik(L.03030)
meningkat
meningkat
membaik
Membran mukosa membaik
5 Intervensi  Identifikasi penyebab gangguan integritas
Keperawatan kulit ( l.11353)
 Manajemen Jalan Napas(l.01011)
 Pemantauan Respirasi(I.01014)
92
 Terapi Oksigen(I.01026)
 Manajemen Nutrisi(I.03119)
 PromosiBerat Badan(I.03136)
6 Informasi dan  Anjurkan minum air yang cukup
Edukasi  Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
dibutuhkan
Keperawatan Indonesia (SLKI)serta analisis
keperawatan
9 Kepustakaan 1) Berman, A . snyder, S. & Fradsen , G .
(2016). Koizer & Erb’s Fundamentals of
nursing (10th ed). USA. Pearson education
2) Perry, A.G.& potter, P.A (2014) nursing skills
& procedures (9th ed), UK : The Royal
Marsden NHS Foundation Trust
Tuberculosisan Overview.Journal Of Public
Health And Emergency.Vol1. No.1.
ew/3668/4421
PPNI.Jakarta
PPNI.Jakarta
PPNI.Jakarta
93
MORBILI
1 Gangguan Integritas Kulit / Jaringan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
berhubungan dengan : selama …………… jam integritas kulit dan Observasi
 Perubahan sirkulasi jaringan meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
 Perubahan status nutrisi  Kerusakan jaringan menurun (mis: perubahan sirkulasi, perubahan status
(kelebihan atau kekurangan)  Kerusakan lapisan kulit menurun nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
 Kekurangan/kelebihan volume lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas)
cairan
 Penurunan mobilitas Terapeutik
 Bahan kimia iritatif  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
 Suhu lingkungan yang ekstrim  Lakukan pemijatan pada area penonjolan
 Faktor mekanis (mis: penekanan tulang, jika perlu
pada tonjolan tulang, gesekan) atau  Bersihkan perineal dengan air hangat,
faktor elektris (elektrodiatermi, energi terutama selama periode diare
listrik bertegangan tinggi)  Gunakan produk berbahan petroleum atau
 Efek samping terapi radiasi minyak pada kulit kering
 Kelembaban  Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
 Proses penuaan hipoalergik pada kulit sensitive
 Neuropati perifer  Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
 Perubahan pigmentasi kulit kering
 Perubahan hormonal
 Kurang terpapar informasi tentang Edukasi
upaya mempertahankan/melindungi  Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion,
integritas jaringan serum)
94
Ditandai dengan :  Anjurkan minum air yang cukup
DS:  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Tidak tersedia  Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
DO: sayur
Kerusakan jaringan dan/atau lapisan  Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
kulit  Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat berada diluar rumah
secukupnya
2 Hipertermia berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Hipertermia
 Dehidrasi selama …………… jam termoregulasi Observasi
 Terpapar lingkungan panas membaik dengan kriteria hasil :  Identifikasi penyebab hipertermia (mis:
 Proses penyakit (mis: infeksi, kanker)  Menggigil menurun dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
 Ketidaksesuaian pakaian dengan  Suhu tubuh membaik penggunaan inkubator)
suhu lingkungan  Suhu kulit membaik  Monitor suhu tubuh
 Peningkatan laju metabolisme  Monitor kadar elektrolit
 Respon trauma  Monitor haluaran urin
 Aktivitas berlebihan  Monitor komplikasi akibat hipertermia
 Penggunaan inkubator
Ditandai dengan : Terapeutik
DS:  Sediakan lingkungan yang dingin
 Tidak tersedia
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
DO:
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Suhu tubuh diatas nilai normal
95
 Lakukan pendinginan eksternal (mis: selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Edukasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
3 Defisit nutrisi berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan
Manajemen Nutrisi
 Ketidakmampuan menelan makanan selama ……….. jam Status Nutrisi Membaik
Observasi
 Ketidakmampuan mencerna makanan dengan kriteria hasil :  Identifikasi status nutrisi
 Ketidakmampuan mengabsorbsi  Porsi makanan yang dihabiskan Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
nutrien meningkat  Identifikasi makanan yang disukai
 Peningkatan kebutuhan metabolisme  Kekuatan otot mengunyah dan menelan  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Faktor ekonomi (mis: finansial tidak meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan selang
mencukupi)  Berat badan dan indeks masa tubuh nasogastrik
 Faktor psikologis (mis: stres, membaik  Monitor asupan makanan
keengganan untuk makan)  Frekuensi makan menbaik  Monitor berat badan
Ditandai dengan :  Nafsu makan membaik  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
DS:  Bising usus membaik
Tidak ada  Membran mukosa membaik Terapeutik
DO:  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
Berat badan menurun minimal 10%
96
dibawah rentang ideal. perlu
Ditandai dengan :  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis:
piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
protein
Edukasi
Kolaborasi
makan (mis: Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
97
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
PENYAKIT JANTUNG BAWAAN (PJB)
1 Pengertian Ketidakadekuatan jantung memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
Keperawatan  Lelah
 Sesak napas
Objektif
 Bradikardi/takikardi
 Gambaran EKG aritmia/gangguan
konduksi
 Edema
 Distensi vena jugularis
 hepatomegali
3 Diagnosa  Penurunan Curah Jantung (D.0008)
Keperawatan  Kebersihan Jalan Napas Tidak Efektif(D.0001)
 Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
 Defisit Nutrisi(D.0019 )
 Gangguan Tumbuh Kembang (D.0106)
 Resiko Gangguan Perkembangan (D.0107)
 Resiko Gangguan Pertumbuhan (D.0108)
4 Kriteria Evaluasi Curah Jantung membaik (L.02008)
 Palpitasi menurun
 Gambaran EKG aritmia membaik
 Lelah menurun
 Dispnea menurun
 Pucat/sianosis membaik
 Batuk menurun
 Paroxymal nocturnal dyspnea (PND)
membaik
Bersihan Jalan Napas Meningkat (L.01001)
meningkat.
 Frekuensi dan pola napas membaik
98
Pertukarn gas membaik (L.01003)
 Dispnea menurun
 Pusing membaik
 Penglihatan membaik
 Diaforesis membaik
 Sianosis membaik
meningkat
meningkat
membaik
Tingkat Pengetahuan Membaik(L.12111)
anjuran meningkat
meningkat
meningkat
menurun
 Perilakukllien membaik
Status perkembangan membaik (L.10101)
 Keterampilan/perilaku sesuai usia
membaik
 Kemampuan melakuakan perawatan diri
membaik membaik
 Rspon sosial membaik
 Kemarahan menurun
 Afek tidur membaik
Status pertumbuhan membaik(L.10102)
 Berat badan sesuai usia panjang/tinggi
badan sesuai usia membaik
 Lingkar kepala membaik
 Kecepatan pertambahan berat badan
membaik
99
 Kecepatan pertambahan kecepatan/tinggi
badan membaik
 Indeks masa tumbuh membaik
 Asupan nutrisi membaik
 Terapi Oksigen (I.01026)
Edukasi  Ajarkan teknik batuk efektif
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
dibutuhkan
Keperawatan
9 Kepustakaan 1) Berman,A.snyder, S . & Fradsen, G
(2016),Kozier & Erb’s Fundamentals of
nurisng (10th ed).USA:pearson education.
2) Corkin , D Lignget, L . & clarke , S , (2011).
Care planning in chilldren and young
people’s nursing(1th ed) USA: wiley –
blackwel
3) PPNI, 2017.Standart Diagnosis
II.DPP PPNI.Jakarta
4) PPNI, 2018.Standart Intervensi
II.DPP PPNI.Jakarta
PPNI.Jakarta
100
PENYAKIT JANTUNG BAWAAN (PJB)

1 Penurunan Curah Jantung berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Jantung
dengan : selama …………….. jam curah jantung Observasi
 Perubahan irama jantung meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
 Perubahan preload  Kekuatan nadi perifer meningkat curah jantung (meliputi: dispnea, kelelahan,
 Perubahan afterload  Ejection fraction (EF) meningkat edema, ortopnea, PND, peningkatan CVP).
 Perubahan kontraktilitas  Palpitasi menurun  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
Ditandai dengan :  Bradikardia menurun curah jantung (meliputi: peningkatan berat
DS:  Takikardia menurun badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis,
 Palpitasi (dada terasa berdebar  Gambaran EKG Aritmia menurun palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
kencang)  Lelah menurun pucat)
 Lelah  Monitor tekanan darah (termasuk tekanan
 Edema menurun
 Dispnea (sesak napas) darah ortostatik, jika perlu)
 Distensi vena jugularis menurun
 Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)  Monitor intake dan output cairan
 Dispnea menurun
 Ortopnea  Monitor berat badan setiap hari pada waktu
 Oliguria menurun
 Batuk yang sama
 Pucat/sianosis menurun
DO:  Monitor saturasi oksigen
 Bradikardia/takikardia  Paroximal nocturnal dyspnea (PND)  Monitor keluhan nyeri dada (mis: intensitas,
 Gambaran EKG Aritmia atau menurun lokasi, radiasi, durasi, presipitasi yang
gangguan konduksi  Ortopnea menurun mengurangi nyeri)
 Edema  Batuk menurun  Monitor EKG 12 sadapan
 Distensi vena jugularis  Suara jantung S3 menurun  Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Central venous pressure (CVP)  Suara jantung S4 menurun  Monitor nilai laboratorium jantung (mis:
101
meningkat/menurun  Tekanan darah membaik elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
 Hepatomegali  Pengisian kapiler membaik  Monitor fungsi alat pacu jantung
 Tekanan darah  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
meningkat/menurun sebelum dan sesudah aktivitas
 Nadi perifer teraba lemah  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
 Capillary refill time (CRT) > 3 detik sebelum pemberian obat (mis: beta blocker,
 Oliguria ACE Inhibitor, calcium channel blocker,
 Warna kulit pucat dan/atau sianosis digoksin)
 Terdengar suara jantung S3
dan/atau S4 Terapeutik
 Ejection fraction (EF) menurun  Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai (mis: batasi
asupan kafein, natrium, kolesterol, dan
makanan tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis atau pneumatik
intermitten, sesuai indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stress, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
102
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
2 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Jalan Nafas
berhubungan dengan : selama …………….. jam bersihan jalan Observasi
 Spasme jalan napas. nafas meningkat teratasi dengna kriteria  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
 Hipersekresi jalan napas. hasil : usaha napas)
 Disfungsi neuromuskuler  Batuk efektif meningkat  Monitor bunyi napas tambahan (misalnya:
 Benda asing dalam jalan napas  Produksi sputum menurun gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
 Adanya jalan napas buatan  Mengi menurun  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Sekresi yang tertahan  Wheezing menurun
 Hyperplasia dinding jalan napas  Mekonium (pada neonatus) menurun Terapeutik
 Proses infeksi  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Respon alergi dengan head-tilt dan chin-lift (jaw thrust jika
 Efek agen farmakologis (mis. curiga trauma fraktur servikal)
Anestesi)  Posisikan semi-fowler atau fowler
 Merokok aktif  Berikan minum hangat
 Merokok pasif  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Terpajan polutan  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
 Ditandai dengan :  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
103
DS: penghisapan endotrakeal
 Tidak ada  Keluarkan sumbatan benda padat dengan
DO: forsep McGill
 Batuk tidak efektif  Berikan oksigen, jika perlu
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebih Edukasi
 Mengi, wheezing, dan/atau ronchi  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
kering tidak ada kontraindikasi
 Mekonium di jalan napas (pada  Ajarkan Teknik batuk efektif
neonatus)
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukoli
tik, jika perlu.
3 Gangguan Pertukaran Gas berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pemantauan Respirasi
dengan : selama …………….. jam pertukaran gas Observasi
 Ketidakseimbangan ventilasi- meningkat dengan kriteria hasil :  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
perfusi.  Dispnea menurun upaya napas
 Perubahan membran alveolus-  Bunyi napas tambahan menurun  Monitor pola napas (seperti bradypnea,
kapiler.  Takikardia menurun takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
 PCO2 membaik stokes, biot, ataksik)
Ditandai dengan :  PO2 membaik  Monitor kemampuan batuk efektif
DS:  pH arteri membaik  Monitor adanya produksi sputum
Mengeluh sesak  Monitor adanya sumbatan jalan napas
DO:  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 PCO2 meningkat/menurun  Auskultasi bunyi napas
 PO2 menurun
104
 pH arteri meningkat/menurun  Monitor saturasi oksigen
 Takikardia  Monitor nilai analisa gas darah
 Adanya bunyi napas tambahan  Monitor hasil x-ray thoraks
(mis. wheezing, rales)
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
 Ketidakmampuan menelan selama …………….. jam status nutrisi Observasi
makanan membaik teratasi dengna kriteria hasil :  Identifikasi status nutrisi
 Ketidakmampuan mencerna  Porsi makan yang dihabiskan  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
makanan meningkat  Identifikasi makanan yang disukai
 Ketidakmampuan mengabsorbsi  Berat badan membaik  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
nutrien  Indeks massa tubuh (IMT) membaik  Identifikasi perlunya penggunaan selang
 Peningkatan kebutuhan nasogastrik
metabolisme  Monitor asupan makanan
 Faktor ekonomi (mis: finansial  Monitor berat badan
tidak mencukupi)  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Faktor psikologis (mis: stres,
keengganan untuk makan) Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
Ditandai dengan perlu
105
DS:  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis:
Tidak ada piramida makanan)
DO:  Sajikan makanan secara menarik dan suhu
 Berat badan menurun minimal yang sesuai
10% dibawah rentang ideal  Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
protein
Edukasi
Kolaborasi
makan (mis: Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
5 Defisit Pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Edukasi Kesehatan
dengan : selama …………….. jam tingkat Observasi
 Keterbatasan kognitif pengetahuan meningkat dengna kriteria  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
 Gangguan fungsi kognitif hasil : menerima informasi
106
 Kekeliruan mengikuti anjuran  Perilaku sesuai anjuran meningkat  Identifikasi faktor-faktor yang dapat
 Kurang terpapar informasi  Verbalisasi minat dalam belajar meningkatkan dan menurunkan motivasi
 Kurang minat dalam belajar meningkat perilaku hidup bersih dan sehat
 Kurang mampu mengingat  Kemampuan menjelaskan
 Ketidaktahuan menemukan pengetahuan tentang suatu topik Terapeutik
sumber informasi meningkat  Sediakan materi dan media Pendidikan
 Kemampuan menggambarkan Kesehatan
Ditandai dengan : pengalaman sebelumnya yang sesuai  Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai
DS: dengan topik meningkat kesepakatan
 Menanyakan masalah yang  Perilaku sesuai dengan pengetahuan  Berikan kesempatan untuk bertanya
dihadapi meningkat
DO:  Pertanyaan tentang masalah yang Edukasi
 Menunjukkan perilaku tidak dihadapi menurun  Jelaskan faktor risiko yang dapat
sesuai anjuran  Persepsi yang keliru terhadap mempengaruhi Kesehatan
 Menunjukkan persepsi yang keliru  Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
masalah menurun
terhadap masalah  Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
6 Gangguan Tumbuh Kembang Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Perkembangan
berhubungan dengan : selama …………….. jam status Observasi
1. Efek ketidakmampuan fisik perkembangan membaik dengan kriteria  Identifikasi pencapaian tugas perkembangan
2. Keterbatasan lingkungan hasil : anak
3. Inkonsistensi respon  Keterampilan/perilaku sesuai usia  Identifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang
4. Pengabaian meningkat ditunjukkan bayi (mis: lapar, tidak nyaman)
5. Terpisah dari orang tua dan/atau  Kemampuan melakukan perawatan
orang terdekat diri meningkat Terapeutik
6. Defisiensi stimulus  Pertahankan sentuhan seminimal mungkin
pada bayi premature
107
Ditandai dengan :  Berikan sentuhan yang bersifat gentle dan
DS: tidak ragu-ragu
 Tidak tersedia  Minimalkan nyeri
DO:  Minimalkan kebisingan ruangan
 Tidak mampu melakukan  Pertahankan lingkungan yang mendukung
keterampilan atau perilaku khas perkembangan optimal
sesuai usia (fisik, bahasa, motorik,  Motivasi anak berinteraksi dengan anak lain
psikososial)  Sediakan aktivitas yang memotivasi anak
 Pertumbuhan fisik terganggu berinteraksi dengan anak lainnya
 Fasilitasi anak berbagi dan bergantian/bergilir
 Dukung anak mengekspresikan diri melalui
penghargaan positif atau umpan balik atas
usahanya
 Pertahankan kenyamanan anak
 Fasilitasi anak melatih keterampilan
pemenuhan kebutuhan secara mandiri (mis:
makan, sikat gigi, cuci tangan, memakai baju)
 Bernyanyi Bersama anak lagu-lagu yang
disukai
 Bacakan cerita atau dongeng
 Dukung partisipasi anak di sekolah,
ekstrakulikuler dan aktivitas komunitas
Edukasi
 Jelaskan orang tua dan/atau pengasuh
tentang milestone perkembangan anak dan
perilaku anak
108
 Anjurkan orang tua menyentuh dan
menggendong bayinya
 Anjurkan orang tua berinteraksi dengan
anaknya
 Ajarkan anak keterampilan berinteraksi
 Ajarkan anak teknik asertif
Kolaborasi
7 Resiko Gangguan Perkembangan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Promosi Perkembangan Anak
dibuktikan dengan factor resiko : selama …………….. jam status Observasi
 Ketidakadekuatan nutrisi perkembangan membaik dengan kriteria  Identifikasi kebutuhan khusus anak dan
 Ketidakadekuatan perawatan hasil : kemampuan adaptasi anak
prenatal  Keterampilan/perilaku sesuai usia
 Keterlambatan perawatan prenatal meningkat Terapeutik
 Usia hamil di bawah 15 tahun  Kemampuan melakukan perawatan  Fasilitasi hubungan anak dengan teman
 Usia hamil di atas 35 tahun diri meningkat sebaya
 Kehamilan tidak terencana  Dukung anak berinteraksi dengan anak lain
 Kehamilan tidak diinginkan  Dukung anak mengekpresikan perasaannya
 Gangguan endokrin secara positif
 Prematuritas  Dukung anak dalam bermimpi atau berfantasi
 Kelainan genetik/kongenital sewajarnya
 Kerusakan otak (mis: perdarahan  Dukung partisipasi anak di sekolah,
selama periode pascanatal, ekstrakulikuler dan aktivitas komunitas
penganiayaan, kecelakaan)  Berikan mainan yang sesuai dengan usia anak
 Penyakit kronis  Bernyanyi Bersama anak lagu-lagu yang
 Infeksi disukai anak
109
 Efek samping terapi (mis:  Bacakan cerita/dongeng untuk anak
kemoterapi, terapi radiasi, agen  Diskusikan bersama remaja tujuan dan
farmakologis) harapannya
 Penganiayaan (mis: fisik,  Sediakan kesempatan dan alat-alat untuk
psikologis, seksual) menggambar, melukis, dan mewarnai
 Gangguan pendengaran  Sediakan mainan berupa puzzle dan maze
 Gangguan penglihatan
 Penyalahgunaan zat Edukasi
 Ketidakmampuan belajar  Jelaskan nama-nama benda obyek yang ada di
 Anak adopsi lingkungan sekitar
 Kejadian bencana  Ajarkan pengasuh milestones perkembangan
 Ekonomi lemah dan perilaku yang dibentuk
 Ajarkan sikap kooperatif, bukan kompetisi
diantara anak
 Ajarkan anak cara meminta bantuan dari anak
lain, jika perlu
 Ajarkan teknik asertif pada anak dan remaja
 Demonstrasikan kegiatan yang meningkatkan
perkembangan pada pengasuh
Kolaborasi
8 Resiko Gangguan Pertumbuhan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Skrining Kesehatan
dibuktikan dengan factor resiko ; selama …………….. jam status Observasi
 Ketidakadekuatan nutrisi pertumbuhan membaik dengan kriteria  Identifikasi target populasi skrining Kesehatan
 Penyakit kronis hasil :
 Nafsu makan tidak terkontrol  Berat badan sesuai dengan usia Terapeutik
110
 Prematuritas  Panjang/tinggi badan sesuai usia  Lakukan informed consent skrining Kesehatan
 Terpapar teratogen  Sediakan akses layanan skrining (mis: waktu
 Ketidakadekuatan nutrisi maternal dan tempat)
 Proses infeksi  Jadwalkan waktu skrining Kesehatan
 Proses infeksi maternal  Gunakan instrument skrining yang valid dan
 Perilaku maladaptif akurat
 Penyalahgunaan zat  Sediakan lingkungan yang nyaman selama
 Kelainan genetik/kongenital prosedur skrining Kesehatan
 Penganiayaan (mis: fisik,  Lakukan anamnesia, Riwayat Kesehatan,
psikologis, seksual) faktor risiko, dan pengobatan, jika perlu
 Ekonomi lemah  Lakukan pemeriksaan fisik, sesuai indikasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur skrining
Kesehatan
 Informasikan hasil skrining Kesehatan
Kolaborasi
 Rujuk untuk pemeriksaan diagnostik lanjut
(mis: pap smear, mamografi, prostat, EKG),
jika perlu.
111
2. Area Keperawatan Maternitas

UPTD. RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
BANTEN
MOLAHIDATIDOSA
1 Definisi Molahidatidosa (Hamil Anggur) adalah
kehamilan abnormal berupa tumor jinak
yang terbentuk akibat kegagalan
pembentukan janin. Istilah hamil anggur
digunakan karena bentuk bakal janin
tersebut mirip dengan gerombolan buah
anggur.
2 Asesmen keperawatan 1. Kram perut bawah, nyeri perut, nyeri
punggung yang memburuk atau parah,
nyeri saat haid
2. Kerusakan pembuluh darah,
perdarahan abnormal
3. Cemas, kurangnya pengetahuan dan
prosedur pengobatan, informasi yang
kurang akurat tentang Mola
Hidatidosa
4. Penurunan imun tubuh sekunder
disertai perdarahan abnormal
3 Diagnosis keperawatan 1. Nyeri akut (D.0077)
2. Resiko Perdarahan (D.0012)
3. Ansietas (D.0080)
4 Kriteria evaluasi 1. Pasien terlihat rileks atau nyaman,
pasien mampu mengontrol nyeri, nyeri
berkurang atau hilang
2. Tingkat perdarahan menurun
3. Pasien terlihat rileks atau tidak cemas,
pasien mampu terapi relaksasi otot
progresif
4. Pasien mengetahui cara pencegahan
infeksi secara mandiri, tidak terjadi
perdarahan, demam menurun.
5 Intervensi keperawatan 1. Manajemen nyeri
2. Pencegahan perdarahan
3. Reduksi ansietas
4. Pencegahan infeksi
6 Informasi dan edukasi 1. Manajemen nyeri
2. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
3. Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Keperawatan Indonesia (SLKI) serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis
112
keperawatan yang telah ditetapkan.
8 Penelaah kritis Subkomite mutu keperawatan, Bidang
Keperawatan
9 Kepustakaan 1) Ralph C. Benson & Martin L. Pernoll
Year Published 2008. Buku Saku
Obstetri Ginekologi Edisi 9. EGC
2) Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017.
Standar Diagnosis keperawatan
indonesia: definisi dan Indikator
diagnostik, edisi 1, Jakarta selatan:
DPP PPNI.
3) Tim pokja SIKI DPP PPNI, 2018.
Standar Intervensi keperawatan
indonesia: definisi dan Tindakan
keperawatan, edisi l, Jakarta selatan:
DPP PPNI.
4) Tim pokja SLKI DPP PPNI, 2019.
Standar luaran Keperawatan indonesia:
definisi dan kriteria Hasil keperawatan,
edisi l, Jakarta selatan: DPP PPNI.
5) Nursalam. (2001). Proses dan
dokumentasi Keperawatan: konsep dan
praktik, Jakarta : Salemba medika.
113
MOLA HIDATIDOSA

1 Nyeri akut berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri
 Agen pencedera fisiologis (mis : selama ………. Jam masalah nyeri akut Observasi
inflamasi, leukemia, neoplasma) teratasi dengan kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Menarik diri menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
 Berfokus pada diri sendiri menurun respon nyeri
 Diaforesis menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Ditandai dengan :  Perasaan depresi hidup
DS : (tertekan)menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer
Mengeluh nyeri yang sudah diberikan
 Perasaan takut mengalami cedera
DO :  Monitor efek samping penggunaan
berulang menurun
 Tampak meringis analgetik
 Anoreksia menurun
 Bersikap protektif (mis: waspada,  Perineum terasa tertekan menurun
menghindari nyeri) Terapeutik
 Uterus teraba membulat menurun
 Gelisah  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Ketegangan otot menurun
 Frekuensi nadi meningkat mengurangi nyeri (mis ; TENS, hypnosis,
 Pupil dilatasi menurun
 Sulit tidur akupresur, terapi music, biofeedback,
 Muntah menurun
 Tekanan darah meningkat terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
 Mual menurun
114
 Pola nafas berubah  Frekuensi nadi membaik terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi
 Nafsu makan berubah  Pola nafas membaik bermain)
 Proses berfikir terganggu  Tekanan darah membaik  Control lingkungan yang memperberat rasa
 Menarik diri  Proses berfikir membaik nyeri (mis : suhu ruangan, pencahayaan,
 Berfokus pada diri sendiri  Focus membaik kebisingan)
 Diaphoresis  Fungsi berkemih membaik  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Perilaku membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
 Nafsu makan membaik dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Anjurkan menggunakan analgesic secara
tepat
mengurangi nyeri
Kolaboratif
 Kolaborasi pemberian analgesic jika perlu
2 Risiko Perdarahan dibuktikan dengan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan Perdarahan
selama ………. Jam masalah Tingkat Observasi
 Aneurisma Perdarahan menurun dengan kriteria  Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Gangguan gastrointestinal(missal hasil :  Monitor nilai hematocrit/hemoglobin
ulkus lambung,polip,varises) sebelum dan setelah kehilangan darah
 Gangguan fungsi hati(misalnya  Membran mukosa lembab  Monitor tanda-tanda vital ortostatik
sirosis hepatis) meningkat  Monitor koagulasi ( mis. prothrombin time
 Kompilikasi kehamilan (misalnya  Kelembapan kulit meningkat (PT), partial thromboplastin time (PTT),
ketuban pecah sebelum  Kognitif meningkat fibrinogen, degradasi fibrin dan/platelet)
115
waktunya )  Hemoptysis menurun Terapeutik
 Komplikasi pasca partum(misalnya  Hematemesis menurun  Pertahankan bed rest selama perdarahan
atoni uterus, retensi plasenta)  Hematuria menurun  Batasi tindakan invasive, jika perlu
 Gangguan koagulasi(misalnya  Perdarahan anus menurun  Gunakan kasur pencegah decubitus
trombositopenia)  Distensi abdomen menurun  Hindari pengukuran suhu rektal
 Efek agen farmakologis  Perdarahan vagina menurun
 Tindakan pembedahan  Perdarahan pasca operasi menurun Edukasi
 Trauma  Hemoglobin membaik  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Kurang terpapar informasi tentang  Hematocrit membaik  Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
pencegahan perdardarahan  Tekanan darah membaik ambulasi
 Frekuensi nadi membaik  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Suhu tubuh membaik untuk menghindari konstipasi
 Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makan
dan vitamin K
 Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan jika perlu
 Kolaborasi pemberian produk darah, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
perlu
3 Ansietas berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi Reduksi ansietas
keperawatan selama ………. Jam Observasi
 Krisis situasional masalah tingkat ansietas  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
 Kebutuhan tidak terpenuhi menurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi kemampuan mengambil
116
 Krisis maturasional keputusan
 Ancaman terhadap konsep  Verbalisasi kebingungan menurun  Monitor tanda-tanda ansietas ( verbal dan
diri  Verbalisasi khawatir akibat kondisi non verbal)
yang dihadapi menurun
 Ancaman terhadap kematian Terapeutik
 Perilaku gelisah menurun
 Kekhawatiran mengalami  Perilaku tegang menurun  ciptakan suasana terapeutik untuk
kegagalan  Keluhan pusing menurun menumbuhkan kepercayaan
 Disfungsi sistem keluarga  Anoreksia menurun  Temani pasien untuk mengurangi
 Hubungan orang tua anak  Palpitasi menurun kecemasan,jika memungkinkan
tidak memuaskan  Diaphoresis menurun  pahami situasi yang membuat ansietas
 Factor keturunan ( tepramen  Tremor menurun  Dengarkan dengan penuh perhatian
mudah teragitasi sejak lahir)  Pucat menurun  Gunakan pendekatan yag tenang dan
 Penyalahgunaan zat  Konsentrasi membaik meyakinkan
 Pola tidur membaik  Tempatkan barang pribadi yang
 Terpapar bahaya lingkungan
memberikan kenyamanan
(mis.toksin,polutan, dan  Frekuensi pernapasan membaik
 Frekuensi nadi membaik  motivasi mengidentifkasi situasi yang
lain-lain)
 Tekanan darah membaik memicu kecemasan
 Kurang terpapar informasi  Diskusikan perencanaan realistis tentang
 Kontak mata membaik
peristiwa yang akan dating
 Pola berkemih membaik
Ditandai dengan :  Orientasi membaik
Edukasi
DS :  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
 Merasa bingung mungkin di alami
 Merasa khawatir degan akibat dari  Informaskan secara faktual pasien,
kondisi yang dihadapi mengenai diagnosis, pengobatan, dan
 Sulit berkonsentrasi prognosis
 mengeluh pusing  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
 anoreksia pasien jika perlu
 palpitasi  Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
 merasa tidak berdaya kompetitif ,sesuaikan kebutuhan
117
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
Mengeluh nyeri persepsi
DO :  Latih kegiatan pengalihan untuk
 tampak gelisah mengurangi ketegangan
 tampak tegang  Latih penggunaan mekanisme pertanahan
 sulit tdur diri yang tepat
 frekuensi napas mneingkat  Latih teknik relaksasi
 frekuensi nadi menngkat
 Tekanan darah meningkat Kolaboorasi
 Diaphoresis  Kolaborasi pemberian obat antiansietas
 Tremor jika perlu
 Muka tampak pucat
 Suara bergetar
 Kontak mata buruk
 Sering berkeih
 Berorientasi pada masa lalu
4 Risiko infeksi dibuktikan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan infeksi
dengan : selama ………. Jam masalah tingkat Observasi
infeksi menurun dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
 Penyakit kronis (mis. Diabetes sisteik
Melitus)  Kebersihan tangan meningkat
 Efek prosedur invasive  Kebersihan badan meningkat Terapeutik
 Malnutrisi  Demam menurun  Batasi jumlah pengunjung
 Peningkatan paparan organisme  Kemerahan menurun  Berikan perawatan kulit pada area edema
pathogen lingkungan  Nyeri menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 Ketidakadekuatan pertahanan  Bengkak menurun dengan pasien dan lingkungan pasien
tubuh primer:  Vesikel menurun  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
 Gangguan peristaltic  Cairan berbau busuk menurun berisikio tinggi
 Kerusakan integritas kulit  Sputum berwarna hijau menurun
 Perubahan sekresi Ph  Drainase purulent menurun Edukasi
118
 Penurunan kerja siliaris  Piuria menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ketuban pecah lama  Periode malaise menurun  Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
 Ketuban pecah sebelum  Periode menggigil menurun  Ajarkan etika batuk
waktunya  Letargi menurun  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
 Merokok  Gangguan kognitif menurun luka operasi
 Statis cairan tubuh  Kadar sel darah putih membaik  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Ketidakadekuatan pertahanan  Kultur darah membaik  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
tubuh sekunder :  Kultur urine membaik
 Penurunan hemoglobin  Kultur sputum membaik Kolaborasi
 Imunosupresi  Kultur area luka membaik  Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
 Leukopenia  Kultur feses membaik
 Supresi respon inflamasi  Nafsu makan membaik
 Vaksinasi tidak adekuat
119
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
KISTA ENDOMETRIOSIS
1 Definisi Kista Endometriosis adalah penyakit
organ reproduksi perempuan yang
didefinisikan sebagai adanya jaringan
mirip dinding Rahim yang tumbuh diluar
Rahim, seperti di ovarium, tuba, leher
Rahim, dan berbagai organ lain seperti
rectum (usus besar) dan dinding perut.
2 Asesmen keperawatan 1. Kram perut bawah, nyeri perut, nyeri
punggung yang memburuk atau
parah, nyeri saat haid
2. Kerusakan pembuluh darah,
perdarahan abnormal
3. Cemas, kurangnya pengetahuan dan
prosedur pengobatan, informasi yang
kurang akurat tentang kista
endometriosis
4. Penurunan imun tubuh sekunder
disertai perdarahan abnormal
3 Diagnosis keperawatan 1. Nyeri akut (D.0077)

2. Resiko Perdarahan (D.0012)

pasien mampu mengontrol nyeri,
nyeri berkurang atau hilang
3. Pasien terlihat rileks atau tidak
cemas, pasien mampu terapi relaksasi
otot progresif
perdarahan, demam menurun

3. Reduksi ansietas

2. Jelaskan tanda dan gejala
120
perdarahan
3. Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan

objektif setelah dilaksanakan intervensi
dan dibandingkan dengan Standar
Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)
serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan
Keperawatan
9 Kepustakaan 1. Ralph C. Benson & Martin L.
Pernoll Year Published 2008. Buku
Saku Obstetri Ginekologi Edisi 9.
EGC
2. Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017.

diagnostik, edisi 1, Jakarta
selatan: DPP PPNI.
3. Tim pokja SIKI DPP PPNI, 2018.
keperawatan, edisi l, Jakarta
selatan: DPP PPNI.
4. Tim pokja SLKI DPP PPNI, 2019.
Standar luaran Keperawatan
indonesia: definisi dan kriteria
Hasil keperawatan, edisi l, Jakarta
selatan: DPP PPNI.
5. Nursalam. (2001). Proses dan
dokumentasi Keperawatan: konsep
dan praktik, Jakarta : Salemba
medika.
121
KISTA ENDOMETRIOSIS
1 Nyeri akut berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
 Agen pencedera fisiologis (mis :keperawatan selama ………. Jam Observasi
inflamasi, leukemia, neoplasma) masalah nyeri akut teratasi dengan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Agen pencedera kimiawi (mis : kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
terbakar, bahan kimia iritan)  Kemampuan menuntaskan  Identifikasi skala nyeri
 Agen pencedera fisik (mis: abses, aktivitas meningkat  Identifikasi respon nyeri non verbal
amputasi, terbakar, terpotong,  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
mengangkat berat, prosedur  Meringis menurun memperingan nyeri
operasi, trauma, latihan fisik  Sikap protektif menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
berlebihan)  Gelisah menurun nyeri
 Kesulitas tidur menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
 Menarik diri menurun nyeri
 Berfokus pada diri sendiri  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Ditandai dengan : menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
DS :  Diaforesis menurun sudah diberikan
Mengeluh nyeri  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Perasaan depresi
DO : (tertekan)menurun
 Tampak meringis  Perasaan takut mengalami Terapeutik
 Bersikap protektif (mis: cedera berulang menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
waspada, menghindari nyeri)  Anoreksia menurun mengurangi nyeri (mis ; TENS, hypnosis,
 Gelisah  Perineum terasa tertekan akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
 Frekuensi nadi meningkat menurun pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
122
 Sulit tidur  Uterus teraba membulat kompres hangat/ dingin, terapi bermain)
 Tekanan darah meningkat menurun  Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Pola nafas berubah  Ketegangan otot menurun (mis : suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Nafsu makan berubah  Pupil dilatasi menurun  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Proses berfikir terganggu  Muntah menurun  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 Menarik diri  Mual menurun pemilihan strategi meredakan nyeri
 Berfokus pada diri sendiri  Frekuensi nadi membaik
 Diaphoresis  Pola nafas membaik Edukasi
 Tekanan darah membaik  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Proses berfikir membaik  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Focus membaik  Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
 Fungsi berkemih membaik  Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat
 Perilaku membaik  Ajarkan tehnik farmakologis untuk mengurangi
 Nafsu makan membaik nyeri
Kolaboratif
2 Risiko Perdarahan dibuktikan Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Perdarahan
dengan: keperawatan selama ………. Jam Observasi
masalah Tingkat Perdarahan  Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Aneurisma menurun dengan kriteria hasil :  Monitor nilai hematocrit/hemoglobin sebelum
 Gangguan dan setelah kehilangan darah
gastrointestinal(missal ulkus  Membran mukosa lembab  Monitor tanda-tanda vital ortostatik
lambung,polip,varises) meningkat  Monitor koagulasi ( mis. prothrombin time (PT),
 Gangguan fungsi hati(misalnya  Kelembapan kulit meningkat partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen,
sirosis hepatis)  Kognitif meningkat degradasi fibrin dan/platelet)
123
 Kompilikasi kehamilan (misalnya  Hemoptysis menurun
ketuban pecah sebelum  Hematemesis menurun Terapeutik
waktunya )  Hematuria menurun  Pertahankan bed rest selama perdarahan
 Komplikasi pasca  Perdarahan anus menurun  Batasi tindakan invasive, jika perlu
partum(misalnya atoni uterus,  Distensi abdomen menurun  Gunakan kasur pencegah decubitus
retensi plasenta)  Perdarahan vagina menurun  Hindari pengukuran suhu rektal
 Gangguan koagulasi(misalnya  Perdarahan pasca operasi
trombositopenia) menurun Edukasi
 Efek agen farmakologis  Hemoglobin membaik  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Tindakan pembedahan  Hematocrit membaik  Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
 Trauma  Tekanan darah membaik  Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
 Kurang terpapar informasi  Frekuensi nadi membaik menghindari konstipasi
tentang pencegahan  Suhu tubuh membaik  Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
perdardarahan  Anjurkan meningkatkan asupan makan dan
vitamin K
 Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
 Krisis situasional masalah tingkat ansietas menurun  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
 Kebutuhan tidak terpenuhi dengan kriteria hasil :  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
124
 Krisis maturasional  Monitor tanda-tanda ansietas ( verbal dan non
 Ancaman terhadap konsep diri  Verbalisasi kebingungan verbal)
menurun
 Ancaman terhadap kematian
 Verbalisasi khawatir akibat Terapeutik
 Kekhawatiran mengalami kondisi yang dihadapi menurun  ciptakan suasana terapeutik untuk
kegagalan  Perilaku gelisah menurun menumbuhkan kepercayaan
 Disfungsi sistem keluarga  Perilaku tegang menurun  Temani pasien untuk mengurangi
 Hubungan orang tua anak tidak  Keluhan pusing menurun kecemasan,jika memungkinkan
memuaskan  Anoreksia menurun  pahami situasi yang membuat ansietas
 Factor keturunan ( tepramen  Palpitasi menurun  Dengarkan dengan penuh perhatian
mudah teragitasi sejak lahir)  Diaphoresis menurun  Gunakan pendekatan yag tenang dan
 Penyalahgunaan zat  Tremor menurun meyakinkan
 Pucat menurun  Tempatkan barang pribadi yang memberikan
 Konsentrasi membaik kenyamanan
(mis.toksin,polutan, dan lain-lain)
 Pola tidur membaik  motivasi mengidentifkasi situasi yang memicu
 Kurang terpapar informasi kecemasan
 Frekuensi pernapasan membaik
 Frekuensi nadi membaik  Diskusikan perencanaan realistis tentang
 Tekanan darah membaik peristiwa yang akan dating
Ditandai dengan :
DS :  Kontak mata membaik
Edukasi
 Merasa bingung  Pola berkemih membaik
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
 Merasa khawatir degan akibat  Orientasi membaik
mungkin di alami
dari kondisi yang dihadapi  Informaskan secara faktual pasien, mengenai
 Sulit berkonsentrasi diagnosis, pengobatan, dan prognosis
 mengeluh pusing  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
 anoreksia jika perlu
125
DO :  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
 tampak gelisah ketegangan
 tampak tegang  Latih penggunaan mekanisme pertanahan diri
 sulit tdur yang tepat
 Diaphoresis  Kolaborasi pemberian obat antiansietas jika
 Tremor perlu
 Suara bergetar
 Sering berkeih
4 Risiko infeksi dibuktikan dengan Setelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi
dengan : keperawatan selama ………. Jam Observasi
masalah tingkat infeksi menurun  Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sisteik
 Penyakit kronis (mis. Diabetes dengan kriteria hasil :
Melitus) Terapeutik
 Efek prosedur invasive  Kebersihan tangan meningkat  Batasi jumlah pengunjung
 Malnutrisi  Kebersihan badan meningkat  Berikan perawatan kulit pada area edema
 Peningkatan paparan organisme  Demam menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
126
pathogen lingkungan  Kemerahan menurun dengan pasien dan lingkungan pasien
 Ketidakadekuatan pertahanan  Nyeri menurun  Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisikio
tubuh primer:  Bengkak menurun tinggi
 Gangguan peristaltic  Vesikel menurun
 Kerusakan integritas kulit  Cairan berbau busuk menurun Edukasi
 Perubahan sekresi Ph  Sputum berwarna hijau  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Penurunan kerja siliaris menurun  Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
 Ketuban pecah lama  Drainase purulent menurun  Ajarkan etika batuk
 Ketuban pecah sebelum  Piuria menurun  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
waktunya  Periode malaise menurun operasi
 Merokok  Periode menggigil menurun  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Statis cairan tubuh  Letargi menurun  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Ketidakadekuatan pertahanan  Gangguan kognitif menurun
tubuh sekunder :  Kadar sel darah putih membaik Kolaborasi
 Penurunan hemoglobin  Kultur darah membaik  Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
 Imunosupresi  Kultur urine membaik
 Leukopenia  Kultur sputum membaik
 Supresi respon inflamasi  Kultur area luka membaik
 Vaksinasi tidak adekuat  Kultur feses membaik
127
PRE EKLAMPSIA BERAT

UPTD. RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
BANTEN
1 Definisi Pre Eklampsia Berat adalah suatu
komplikasi kehamilan yang ditandai
dengan timbulnya hipertensi 160/110
mmHg atau lebih disertai proteinuria
dan/atau edema pada kehamilan 20
minggu atau lebih, Penyebab utama
terjadinya komplikasi preeklampsia pada
ibu hamil adalah terjadinya gangguan
terhadap pertumbuhan dan
perkembangan plasenta. Kondisi ini
menyebabkan terganggunya sirkulasi
darah menuju ke tubuh ibu dan janin (Ai
Yeyeh. R, 2011).
2 Asesmen keperawatan 1. Nyeri, skala nyeri meningkat (1-10),
bengkak, keletihan, perubahan pola
tidur, melindungi area yang sakit,
berfokus pada diri sendiri, gelisah, ttv
tidak stabil
2. Perdarahan abnormal damage
kerusakan pembuluh darah (sel darah
merah) komplikasi kehamilan
3. Timbulnya prasangka kematian ibu
dan janin, koping proses persalinan
4. Proteinuria, edema, gangguan virus,
perdarahan ,diuresis.
3 Diagnosis keperawatan  Nyeri akut (D.0077)
 Resti Perdarahan (D.0012)
 Ansietas (D.0080)
 Resiko infeksi (0142)
4 Kriteria evaluasi  Pasien terlihat rileks atau nyaman,
nyeri berkurang atau hilang,
 Tingkat perdarahan menurun
 Pasien terlihat rileks atau tidak
cemas, pasien mampu terapi
relaksasi otot progresif.
 Pasien mengetahui cara
pencegahan infeksi secara
mandiri, tidak terjadi perdarahan,
demam menurun, kemerahan
menurun.
5 Intervensi keperawatan 1. Manageman nyeri
128
3. Reduksi ansietas terapi relaksasi
4. Pencegahan infeksi.
6 Informasi dan edukasi 1. Manageman Nyeri
perdarahan.
3. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis.
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
ditetapkan
Keperawatan
9 Kepustakaan 1) Riasmini, Ni Made (dkk), 2017.
Panduan asuhan Keperawatan,
Jakarta: Universitas Indonesia
(uipress).
DPP PPNI.
DPP PPNI.
indonesia: definisi dan kriteria Hasil
DPP PPNI.
medika.
129
PRE EKLAMPSIA BERAT

amputasi, terbakar, terpotong,  Meringis menurun  Identifikasi faktor yang memperberat
mengangkat berat, prosedur  Sikap protektif menurun dan memperingan nyeri
Ditandai dengan :  Berfokus pada diri sendiri menurun respon nyeri
DS :  Diaforesis menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Mengeluh nyeri  Perasaan depresi (tertekan)menurun hidup
DO :  Monitor keberhasilan terapi
 Tampak meringis berulang menurun komplementer yang sudah diberikan
 Bersikap protektif (mis: waspada,  Anoreksia menurun  Monitor efek samping penggunaan
menghindari nyeri) analgetik
 Perineum terasa tertekan menurun
 Gelisah  Uterus teraba membulat menurun
 Frekuensi nadi meningkat Terapeutik
 Sulit tidur  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Tekanan darah meningkat mengurangi nyeri (mis ; TENS, hypnosis,
 Muntah menurun
 Pola nafas berubah akupresur, terapi music, biofeedback,
 Mual menurun
 Nafsu makan berubah terapi pijat, aroma terapi, teknik
 Frekuensi nadi membaik
130
 Proses berfikir terganggu  Pola nafas membaik imajinasi terbimbing, kompres hangat/
 Menarik diri  Tekanan darah membaik dingin, terapi bermain)
 Berfokus pada diri sendiri  Proses berfikir membaik  Control lingkungan yang memperberat
 Diaphoresis  Focus membaik rasa nyeri (mis : suhu ruangan,
 Fungsi berkemih membaik pencahayaan, kebisingan)
 Perilaku membaik  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Nafsu makan membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
 Pola tidur membaik dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
nyeri
tepat
mengurangi nyeri
Kolaboratif
 Kolaborasi pemberian analgesic jika
perlu
2 Risiko Perdarahan Dibuktikan dengan : Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Perdarahan
 Aneurisma masalah Risiko Perdarahan teratasi  Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Gangguan gastrointestinal dengan kriteria hasil :  Monitor nilai hematocrit/hemoglobin
(misalnya ulkus lambung, polip, sebelum dan setelah kehilangan darah
varises)  Membran mukosa lembab  Monitor tanda-tanda vital ortostatik
 Gangguan fungsi hati (misalnya meningkat  Monitor koagulasi ( mis. prothrombin
131
sirosis hepatis)  Kelembapan kulit meningkat time (PT), partial thromboplastin time
 Komplikasi kehamilan (misalnya  Kognitif meningkat (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin
ketuban pecah sebelum waktunya)  Hemoptysis menurun dan/platelet)
 Komplikasi pasca partum (misalnya  Hematemesis menurun
atoni uterus, retensi plasenta)  Hematuria menurun Terapeutik
 Gangguan koagulasi (misalnya  Perdarahan anus menurun  Pertahankan bed rest selama
trombositopenia)  Distensi abdomen menurun perdarahan
 Efek agen farmakologis  Perdarahan vagina menurun  Batasi tindakan invasive, jika perlu
 Tindakan pembedahan  Perdarahan pasca operasi menurun  Gunakan kasur pencegah decubitus
 Trauma  Hemoglobin membaik  Hindari pengukuran suhu rektal
 Kurang terpapar informasi tentang  Hematocrit membaik
pencegahan perdarahan Edukasi
 Tekanan darah membaik
 Proses keganasan  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
 Suhu tubuh membaik
ambulasi
Ditandai dengan :  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
DS : untuk menghindari konstipasi
Mengeluh nyeri  Anjurkan menghindari aspirin atau
DO : antikoagulan
  Anjurkan meningkatkan asupan makan
dan vitamin K
perdarahan
Kolaborasi
perlu
132
perlu
3 Risiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi

masalah tingkat infeksi menurun  Monitor tanda dan gejala infeksi local
Ditandai dengan : dengan kriteria hasil : dan sisteik
DS :
Mengeluh nyeri  Kebersihan tangan meningkat Terapeutik
DO :  Kebersihan badan meningkat  Batasi jumlah pengunjung
  Demam menurun  Berikan perawatan kulit pada area
 Kemerahan menurun edema
 Nyeri menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah
 Bengkak menurun kontak dengan pasien dan lingkungan
 Vesikel menurun pasien
 Cairan berbau busuk menurun  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
 Sputum berwarna hijau menurun berisikio tinggi
 Drainase purulent menurun
 Piuria menurun Edukasi
 Periode malaise menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Periode menggigil menurun  Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
 Letargi menurun  Ajarkan etika batuk
 Gangguan kognitif menurun  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
 Kadar sel darah putih membaik atau luka operasi
 Kultur darah membaik  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Kultur urine membaik  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Kultur sputum membaik
Kolaborasi
 Kultur area luka membaik
 Kolaborasi pemberian imunisasi jika
 Kultur feses membaik
perlu
133
4 Ansietas berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Reduksi ansietas
selama ………. Jam masalah tingkat Observasi
 Krisis situasional ansietas menurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi saat tingkat ansietas
 Kebutuhan tidak terpenuhi berubah
 Krisis maturasional  Verbalisasi kebingungan menurun  Identifikasi kemampuan mengambil
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi keputusan
 Ancaman terhadap konsep yang dihadapi menurun  Monitor tanda-tanda ansietas ( verbal
diri
 Perilaku gelisah menurun dan non verbal)
 Ancaman terhadap kematian  Perilaku tegang menurun
 Kekhawatiran mengalami  Keluhan pusing menurun Terapeutik
kegagalan  Anoreksia menurun  ciptakan suasana terapeutik untuk
 Disfungsi sistem keluarga  Palpitasi menurun menumbuhkan kepercayaan
 Hubungan orang tua anak  Diaphoresis menurun  Temani pasien untuk mengurangi
tidak memuaskan  Tremor menurun kecemasan,jika memungkinkan
 Pucat menurun  pahami situasi yang membuat ansietas
 Factor keturunan ( tepramen
mudah teragitasi sejak lahir)  Konsentrasi membaik  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Pola tidur membaik  Gunakan pendekatan yag tenang dan
 Penyalahgunaan zat meyakinkan
 Frekuensi pernapasan membaik
 Terpapar bahaya lingkungan  Tempatkan barang pribadi yang
(mis.toksin,polutan, dan lain- memberikan kenyamanan
lain)  Tekanan darah membaik
 Kontak mata membaik  motivasi mengidentifkasi situasi yang
 Kurang terpapar informasi  Pola berkemih membaik memicu kecemasan
 Orientasi membaik  Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan dating
Ditandai dengan :
DS : Edukasi
 Merasa bingung  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
 Merasa khawatir degan akibat dari yang mungkin di alami
134
kondisi yang dihadapi  Informaskan secara faktual pasien,
 Sulit berkonsentrasi mengenai diagnosis, pengobatan, dan
 mengeluh pusing prognosis
 anoreksia  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
 palpitasi pasien jika perlu
 merasa tidak berdaya  Anjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif ,sesuaikan kebutuhan
Mengeluh nyeri  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
DO : persepsi
 tampak gelisah  Latih kegiatan pengalihan untuk
 tampak tegang mengurangi ketegangan
 sulit tdur  Latih penggunaan mekanisme
 frekuensi napas mneingkat pertanahan diri yang tepat
 frekuensi nadi menngkat  Latih teknik relaksasi
 Tekanan darah meningkat
 Diaphoresis Kolaboorasi
 Tremor  Kolaborasi pemberian obat antiansietas
 Muka tampak pucat jika perlu
 Suara bergetar
 Sering berkeih
135
UPTD. RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
BANTEN
MYOMA UTERI
1 Definisi Myoma Uteri adalah suatu tumor jinak
pada Rahim yang berasal dari otot
Rahim. Baiasa disebut mioma atau
myoma tau tumor otot Rahim
(Rukiah,2012:114)
Myoma uteri terjadi karena adanya sel-

sel yang belum matang dan pengaruh
estrogen yang menyebabkan submucosa
yang ditandai dengan pecahnya
pembuluh darah dan intranurel,
sehingga terjadi kontraksi otot uterus
yang menyebabkan pendarahan
pervagina lama dan banyak akan terjadi
resiko tinggi kekurangan volume cairan
dan gangguan peredaran darah ditandai
dengan adanya nekrosa dan
perlengketan sehingga timbul rasa nyeri.
2 Asesmen keperawatan  Nyeri, skala nyeri meningkat (1-
10),bengkak,keletihan,perubahan
pola tidur, melindungi area yang
sakit, berfokus pada diri sendiri,
gelisah, ttv tidak stabil.Nyeri perut
bila terinfeksi, terpuntir, pecah
 Penurunan imun tubuh sekunder
disertai Perdarahan abnormal.
 Timbul benjolan diperut bagian
bawah dalam waktu yang relative
lama
 Kadang-kadang disertai gangguan
pola nutrisi, haid, buang air kecil
atau buang air besar.
3 Diagnosis keperawatan 5. Nyeri akut (172) (D.0077)
6. Resiko infeksi (304) ( 0142)
136
7. Ansietas (180) D 0080
8. Resiko deficit nutrisi (81)(D0032
infeksi secara mandiri,tidak terjadi
pendarahan. Demam
menurun,Kemerahan menurun
7. Pasien terlihat rileks atau tidak
cemas menghadapi pre operasi.
Pasien mampu terapi relaksasi otot
progresif
8. Porsi makan yang dihabiskan
meningkat,berat badan membaik
2. Pencegahan Infeksi
3. Reduksi Ansietas,Terapi Relaksasi
4. Manajemen Nutrisi
4. Ajarkan diet yang diprogramkan
ditetapkan
Keperawatan
9 Kepustakaan 1) Rina Nuraeni,(dkk) 2021 Asuhan
Keperawatan Gangguan
Maternitas,Cirebon.
diagnostik, edisi 1, Jakarta
selatan: DPP PPNI.
137
selatan: DPP PPNI.
indonesia: definisi dan kriteria
Hasil keperawatan, edisi l, Jakarta
selatan: DPP PPNI.
medika.
138
MYOMA UTERI
 Agen pencedera fisiologis keperawatan selama ………. Observasi
(mis : inflamasi, leukemia, Jam masalah nyeri akut  Identifikasi lokasi,
neoplasma) teratasi dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
 Agen pencedera kimiawi (mis  Kemampuan frekuensi, kualitas,
: terbakar, bahan kimia menuntaskan aktivitas intensitas nyeri
iritan) meningkat  Identifikasi skala nyeri
 Agen pencedera fisik (mis:  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respon nyeri
abses, amputasi, terbakar,  Meringis menurun non verbal
terpotong, mengangkat  Sikap protektif  Identifikasi faktor yang
berat, prosedur operasi, menurun memperberat dan
trauma, latihan fisik  Gelisah menurun memperingan nyeri
berlebihan)  Kesulitas tidur  Identifikasi pengetahuan
menurun dan keyakinan tentang
Ditandai dengan :  Menarik diri menurun nyeri
DS :  Berfokus pada diri  Identifikasi pengaruh
Mengeluh nyeri sendiri menurun budaya terhadap respon
DO :  Diaforesis menurun nyeri
 Tampak meringis  Perasaan depresi  Identifikasi pengaruh nyeri
 Bersikap protektif (mis: (tertekan)menurun pada kualitas hidup
waspada, menghindari nyeri)  Perasaan takut  Monitor keberhasilan terapi
 Gelisah mengalami cedera komplementer yang sudah
 Frekuensi nadi meningkat berulang menurun diberikan
 Sulit tidur  Anoreksia menurun  Monitor efek samping
 Tekanan darah meningkat  Perineum terasa penggunaan analgetik
 Pola nafas berubah
139
 Nafsu makan berubah tertekan menurun Terapeutik
 Proses berfikir terganggu  Uterus teraba membulat  Berikan teknik
 Menarik diri menurun nonfarmakologis untuk
 Berfokus pada diri sendiri  Ketegangan otot mengurangi nyeri (mis ;
 Diaphoresis menurun TENS, hypnosis,
 Pupil dilatasi menurun akupresur, terapi music,
 Muntah menurun biofeedback, terapi pijat,
 Mual menurun aroma terapi, teknik
 Frekuensi nadi imajinasi terbimbing,
membaik kompres hangat/ dingin,
 Pola nafas membaik terapi bermain)
 Tekanan darah  Control lingkungan yang
membaik memperberat rasa nyeri
 Proses berfikir membaik (mis : suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Focus membaik
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Fungsi berkemih
membaik  Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgesic secara tepat
140
 Ajarkan tehnik
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaboratif
 Kolaborasi pemberian
analgesic jika perlu
2 Risiko infeksi dibuktikan dengan Setelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi
: keperawatan selama ………. Observasi
Jam masalah tingkat infeksi  Monitor tanda dan gejala
 Penyakit kronis (mis. diabetes. menurun dengan kriteria infeksi local dan sisteik
melitus). hasil :
 Efek prosedur invasi. Terapeutik
 Malnutrisi.  Kebersihan tangan  Batasi jumlah pengunjung
 Peningkatan paparan organisme meningkat  Berikan perawatan kulit
patogen lingkungan.  Kebersihan badan pada area edema
 Ketidakadekuatan pertahanan meningkat  Cuci tangan sebelum dan
tubuh primer :  Demam menurun sesudah kontak dengan
 Gangguan peristaltik,  Kemerahan menurun pasien dan lingkungan
 Kerusakan integritas kulit,  Nyeri menurun pasien
 Perubahan sekresi pH,  Bengkak menurun  Pertahankan teknik aseptic
 Penurunan kerja siliaris,  Vesikel menurun pada pasien berisikio tinggi
 Ketuban pecah lama,  Cairan berbau busuk
 Ketuban pecah sebelum menurun Edukasi
waktunya,  Sputum berwarna hijau  Jelaskan tanda dan gejala
 Merokok, menurun infeksi
 statis cairan tubuh.  Drainase purulent  Ajarkan cara mencuci
 Ketidakdekuatan pertahanan menurun tangan yang benar
tubuh sekunder :  Piuria menurun  Ajarkan etika batuk

141
 Penurunan homolobin,  Periode malaise  Ajarkan cara memeriksa
 Imununosupresi, menurun kondisi luka atau luka
 Leukopenia,  Periode menggigil operasi
 Supresi respon inflamasi, menurun  Anjurkan meningkatkan
 Vaksinasi tidak adekuat  Letargi menurun asupan nutrisi
 Gangguan kognitif  Anjurkan meningkatkan
menurun asupan cairan
 Kadar sel darah putih
membaik Kolaborasi
 Kultur darah membaik  Kolaborasi pemberian
 Kultur urine membaik imunisasi jika perlu
 Kultur sputum
membaik
 Kultur area luka
membaik
3 Defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen nutrisi
dengan keperawatan selama ………. Observasi
 Kurangnya asupan makan Jam masalah status nutrisi  Identifikasi status nutrisi
 Ketidakmampuan menelan membaik dengan kriteria  Identifikasi alergi dan
makanan hasil : intoleransi makanan
 Ketidakmampuan mencerna  Porsi makanan yang  Identifikasi makanan yang
makanan dihabiskan meningkat disukai
 Ketidakmampuan  Kekuatan otot  Identifikasi kebutuhan
mengabsorsi nutrient pengunyah meningkat kalori dan jenis nutrient
 Peningkatan kebutuhan  Kekuatan otot menelan  Identifikasi perlunya
metabolisme meningkat pengunaan selang
 Factor ekonomi (mis.  Serum albumin nasogastric
142
finansial tidak mencukupi) meningkat  Monitor asupan makanan
 Factor psikologis (mis.  Verbalisasi keinginan  Monitor berat badan
stress,keengganan untuk untuk meningkatkan  Monitor hasil pemeriksaan
makan) nutrisi meningkat laboratorium
 Pengetahuan tentang
Ditandai dengan : pilihan makan yang Terapeutik
DS : sehat meningkat  Lakukan oral higiene
 Cepat kenyang setelah  Pengetahuan tentang sabelum makan, jika perlu
makan pilihan minuman yang  Faslitasi menentukan
 Kram/nyeri abdomen sehat meningkat pedoman diet (mis.
 Nafsu makan menurun  Pengetahuan tentang piramida makanan)
standar asupan nutrisi  Sajikan makanan secara
DO yang tepat meningkat menarik dan suhu yang
 Berat badan menurun  penyiapan dan sesuai
minimal 10% dibawah retang penyimpanan makan  Berikan makanan yang
ideal yang aman meningkat tinggi serat untuk
 Bising usus hiperaktif  Penyiapan dan mencegah konstipasi
 Otot penguyah lemah penyimpanan minuman  Berikan makanan tinggi
 Otot menelan lemah yang aman meningkat kalori dan tinggi protein
 Membrane mukosa pucat  Sikap terhadap makan  Berikan suplemen
 Sariawan dan minuman sesuai makanan, jika perlu
 Serum albumin turun dengan tujuan  Hentikan pemberian makan
 Rambut rontok berlebihan kesehatan meningkat melalui selang nasogastric
 Diare  Perasaan cepat kenyang jika asupan oral dapat
menurun ditoleransi
 Nyeri abdomen
menurun Edukasi
 Sariawan menurun  Anjurkan posisi duduk, jika
 Rambut rontok mampu
143
menurun  Anjukan diet yang
 Diare menurun diprogramkan
 Berat badan membaik
 Indeks massa tubuh Kolaborasi
(IMT) membaik  Kolaborasi pemberian
 Frekuensi makan medikasi sebelum makan
membaik (mis. pereda nyeri,
 Nafsu makan membaik antiemetik) jika perlu
 Bising usus membaik  Kolaborasi dengan ahli gizi
 Tebal lipatan kulit untuk menentukan jumlah
trisep membaik kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan jika perlu
keperawatan selama ………. Observasi
 Krisis situasional Jam masalah tingkat  Identifikasi saat tingkat
 Kebutuhan tidak ansietas menurun dengan ansietas berubah
terpenuhi kriteria hasil :  Identifikasi kemampuan
 Krisis maturasional mengambil keputusan
 Verbalisasi  Monitor tanda-tanda
 Ancaman terhadap kebingungan menurun ansietas ( verbal dan non
konsep diri  Verbalisasi khawatir verbal)
 Ancaman terhadap akibat kondisi yang
kematian dihadapi menurun Terapeutik
 Kekhawatiran  Perilaku gelisah  ciptakan suasana
mengalami kegagalan menurun terapeutik untuk
 Disfungsi sistem  Perilaku tegang menumbuhkan
keluarga menurun kepercayaan
 Hubungan orang tua  Keluhan pusing  Temani pasien untuk
anak tidak menurun mengurangi kecemasan,jika
 Anoreksia menurun memungkinkan
144
memuaskan  Palpitasi menurun  pahami situasi yang
 Factor keturunan (  Diaphoresis menurun membuat ansietas
tepramen mudah  Tremor menurun  Dengarkan dengan penuh
teragitasi sejak lahir)  Pucat menurun perhatian
 Penyalahgunaan zat  Konsentrasi membaik  Gunakan pendekatan yag
 Pola tidur membaik tenang dan meyakinkan
 Terpapar bahaya
 Frekuensi pernapasan  Tempatkan barang pribadi
lingkungan
membaik yang memberikan
(mis.toksin,polutan,
 Frekuensi nadi kenyamanan
dan lain-lain)
membaik  motivasi mengidentifkasi
 Kurang terpapar situasi yang memicu
informasi  Tekanan darah
membaik kecemasan
 Kontak mata membaik  Diskusikan perencanaan
Ditandai dengan :
 Pola berkemih membaik realistis tentang peristiwa
DS :
 Orientasi membaik yang akan dating
 Merasa bingung
 Merasa khawatir degan Edukasi
akibat dari kondisi yang  Jelaskan prosedur,
dihadapi termasuk sensasi yang
 Sulit berkonsentrasi mungkin di alami
 mengeluh pusing  Informaskan secara faktual
 anoreksia pasien, mengenai diagnosis,
 palpitasi pengobatan, dan prognosis
 merasa tidak berdaya  Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien jika
Mengeluh nyeri perlu
DO :  Anjurkan melakukan
 tampak gelisah kegiatan yang tidak
 tampak tegang kompetitif ,sesuaikan
 sulit tdur kebutuhan
145
 frekuensi napas mneingkat  Anjurkan mengungkapkan
 frekuensi nadi menngkat perasaan dan persepsi
 Tekanan darah meningkat  Latih kegiatan pengalihan
 Diaphoresis untuk mengurangi
 Tremor ketegangan
 Muka tampak pucat  Latih penggunaan
 Suara bergetar mekanisme pertanahan diri
 Kontak mata buruk yang tepat
 Sering berkeih  Latih teknik relaksasi
Kolaboorasi
 Kolaborasi pemberian obat
antiansietas jika perlu
146
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
Kehamilan Ektopik Terganggu
1 Definisi Kehamilan Ektopik Terganggu adalah suatu
kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang
telah dibuahi tidak menempel pada dinding
endometrium kavum uteri, tetapi biasanya
menempel pada daerah didekatnya. Yaitu
kehamilan diluar rahim yang menimbulkan
permasalahan. Kehamilan ektopik dapat terjadi
di Tuba Fallopi atau saluran indung telur,
serviks atau leher rahim bagian dalam dan
peritoneum. Kasus kehamilan ektopik
terbanyak adalah di tuba falopi. Dikatakan
kehamilan ektopik terganggu, jika terjadi
permasalahan, seperti kehamilan di tuba falopi
di mana Tuba falopi mengalami pecah atau
ruptur akibat janin berkembang melebihi batas
kemampuan Tuba membesar. (Ratna, Arif,
2015)
2 Asesmen keperawatan  Kram perut bawah, nyeri perut, nyeri
punggung yang memburuk atau parah
 Adanya kerusakan pada tuba falopi,
perdarahan.
 Timbulnya prasangka kematian pada ibu
 Adanya lendir putih,merah muda, dan
demam
 Respon psikososial yang ditunjukan oleh
pasien akibat kehilangan (orang, objek,
fungsi, status, bagian tubuh, atau
hubungan.)
 Risiko Perdarahan (D.0012)
 Risiko infeksi (0142)
 Berduka (D.0081)
berkurang atau hilang,
 Pasien terlihat rileks atau tidak cemas,
pasien mampu terapi relaksasi otot
progresif
 Pasien mengetahui cara pencegahan
perdarahan,demam menurun.
 Menurunnya tingkat berduka, pasien
menerima kehilangan, perasaan sedih
menurun.
5 Intervensi keperawatan 1. Manageman nyeri
3. Reduksi ansietas
4. Dukungan proses berduka
147
6 Informasi dan edukasi 1. Manageman nyeri
3. Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
5. Ajarkan melewati proses berduka secara
bertahap
Keperawatan
9 Kepustakaan 1) Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan
asuhan Keperawatan, Jakarta: Universitas
Indonesia (uipress).
2) Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar
selatan: DPP PPNI.
3) Tim pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar
selatan: DPP PPNI.
4) Tim pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar
selatan: DPP PPNI.
5) Nursalam. (2001). Proses dan dokumentasi
Keperawatan: konsep dan praktik, Jakarta :
Salemba medika.
148
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

inflamasi, leukemia, teratasi dengan kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
neoplasma)  Kemampuan menuntaskan aktivitas frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Agen pencedera kimiawi (mis : meningkat  Identifikasi skala nyeri
terbakar, bahan kimia iritan)  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Agen pencedera fisik (mis:  Meringis menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
abses, amputasi, terbakar,  Sikap protektif menurun memperingan nyeri
terpotong, mengangkat berat,  Gelisah menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
prosedur operasi, trauma,  Kesulitas tidur menurun tentang nyeri
latihan fisik berlebihan)  Menarik diri menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
Ditandai dengan :  Berfokus pada diri sendiri menurun nyeri
Mengeluh nyeri  Perasaan depresi hidup
DO : (tertekan)menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer
 Tampak meringis  Perasaan takut mengalami cedera yang sudah diberikan
 Bersikap protektif (mis: berulang menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
waspada, menghindari nyeri)  Anoreksia menurun
 Gelisah  Perineum terasa tertekan menurun Terapeutik
 Frekuensi nadi meningkat  Uterus teraba membulat menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Sulit tidur  Ketegangan otot menurun mengurangi nyeri (mis ; TENS, hypnosis,
 Tekanan darah meningkat  Pupil dilatasi menurun akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
 Pola nafas berubah  Muntah menurun pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
 Nafsu makan berubah terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi
 Mual menurun
 Proses berfikir terganggu bermain)
149
 Menarik diri  Pola nafas membaik  Control lingkungan yang memperberat rasa
 Berfokus pada diri sendiri  Tekanan darah membaik nyeri (mis : suhu ruangan, pencahayaan,
 Diaphoresis  Proses berfikir membaik kebisingan)
 Focus membaik  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Fungsi berkemih membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 Perilaku membaik pemilihan strategi meredakan nyeri
 Pola tidur membaik Edukasi
mengurangi nyeri
Kolaboratif
2 Risiko Perdarahan dibuktikan Setelah dilakukan intervensi keperawatanPencegahan Perdarahan
dengan : selama ………. Jam masalah Tingkat Observasi
Perdarahan menurun dengan kriteria  Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Aneurisma hasil :  Monitor nilai hematocrit/hemoglobin sebelum
 Gangguan gastrointestinal dan setelah kehilangan darah
(misalnya ulkus lambung,  Membran mukosa lembab Monitor tanda-tanda vital ortostatik
polip, varises) meningkat  Monitor koagulasi (mis. prothrombin time (PT),
 Gangguan fungsi hati (misalnya  Kelembapan kulit meningkat partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen,
sirosis hepatis)  Kognitif meningkat degradasi fibrin dan/platelet)
 Komplikasi kehamilan  Hemoptysis menurun
(misalnya ketuban pecah  Hematemesis menurun Terapeutik
sebelum waktunya)  Hematuria menurun  Pertahankan bed rest selama perdarahan
 Komplikasi pasca partum  Perdarahan anus menurun  Batasi tindakan invasive, jika perlu
150
(misalnya atoni uterus, retensi  Distensi abdomen menurun  Gunakan kasur pencegah decubitus
plasenta)  Perdarahan vagina menurun  Hindari pengukuran suhu rektal
 Gangguan koagulasi (misalnya  Perdarahan pasca operasi menurun
trombositopenia)  Hemoglobin membaik Edukasi
 Efek agen farmakologis  Hematocrit membaik  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Tindakan pembedahan  Tekanan darah membaik  Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
 Trauma  Frekuensi nadi membaik ambulasi
 Kurang terpapar informasi  Suhu tubuh membaik  Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
tentang pencegahan menghindari konstipasi
perdarahan  Anjurkan menghindari aspirin atau
 Proses keganasan antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makan dan
vitamin K
perdarahan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
3 Risiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan infeksi
infeksi menurun dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
Ditandai dengan : sisteik
DS :  Kebersihan tangan meningkat
Mengeluh nyeri  Kebersihan badan meningkat Terapeutik
DO :  Demam menurun  Batasi jumlah pengunjung
 Kemerahan menurun  Berikan perawatan kulit pada area edema
 Nyeri menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
151
 Bengkak menurun dengan pasien dan lingkungan pasien
 Vesikel menurun  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
 Cairan berbau busuk menurun berisikio tinggi
 Sputum berwarna hijau menurun
 Drainase purulent menurun Edukasi
 Piuria menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Periode malaise menurun  Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
 Periode menggigil menurun  Ajarkan etika batuk
 Letargi menurun  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
 Gangguan kognitif menurun luka operasi
 Kadar sel darah putih membaik  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Kultur darah membaik  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Kultur urine membaik
 Kultur sputum membaik Kolaborasi
 Kultur area luka membaik  Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
 Krisis situasional selama ………. Jam masalah tingkat Observasi
 Kebutuhan tidak terpenuhi ansietas menurun dengan kriteria  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
hasil :  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Krisis maturasional
 Monitor tanda-tanda ansietas ( verbal dan non
 Ancaman terhadap konsep diri  Verbalisasi kebingungan menurun verbal)
 Ancaman terhadap kematian  Verbalisasi khawatir akibat kondisi
 Kekhawatiran mengalami yang dihadapi menurun Terapeutik
kegagalan  Perilaku gelisah menurun  ciptakan suasana terapeutik untuk
 Disfungsi sistem keluarga  Perilaku tegang menurun menumbuhkan kepercayaan
 Hubungan orang tua anak tidak  Keluhan pusing menurun  Temani pasien untuk mengurangi
memuaskan  Anoreksia menurun kecemasan,jika memungkinkan
 pahami situasi yang membuat ansietas
152
 Factor keturunan ( tepramen  Palpitasi menurun  Dengarkan dengan penuh perhatian
mudah teragitasi sejak lahir)  Diaphoresis menurun  Gunakan pendekatan yag tenang dan
 Penyalahgunaan zat  Tremor menurun meyakinkan
 Pucat menurun  Tempatkan barang pribadi yang memberikan
 Konsentrasi membaik kenyamanan
(mis.toksin,polutan, dan lain-
 Pola tidur membaik  motivasi mengidentifkasi situasi yang memicu
lain)
 Frekuensi pernapasan membaik kecemasan
 Kurang terpapar informasi  Diskusikan perencanaan realistis tentang
 Tekanan darah membaik peristiwa yang akan dating
Ditandai dengan :  Kontak mata membaik
 Pola berkemih membaik Edukasi
DS :
 Orientasi membaik  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
 Merasa khawatir degan akibat  Informaskan secara faktual pasien, mengenai
dari kondisi yang dihadapi diagnosis, pengobatan, dan prognosis
 Sulit berkonsentrasi  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
 mengeluh pusing pasien jika perlu
 anoreksia  Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
 palpitasi kompetitif ,sesuaikan kebutuhan
 merasa tidak berdaya  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
Mengeluh nyeri  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
DO : ketegangan
 tampak gelisah  Latih penggunaan mekanisme pertanahan diri
 tampak tegang yang tepat
 sulit tdur  Latih teknik relaksasi
 frekuensi napas mneingkat
 frekuensi nadi menngkat Kolaboorasi
 Tekanan darah meningkat  Kolaborasi pemberian obat antiansietas jika
 Diaphoresis perlu
153
 Tremor
 Suara bergetar
 Sering berkeih
4 Berduka berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan proses berduka
 Kematian keluarga atau orang selama ………. Jam masalah tingkat Observasi
yang berarti Berduka membaik dengan kriteria hasil :  Identifikasi kehilangan yang dihadapi
 Antisipasi kematian keluarga  Verbalisasi menerima kehilangan  Identifikasi proses berduka yang dialami
atau orang yang berarti meningkat  identifikasi sifat keterkaitan pada benda yang
 Kehilangan ( objek, pekerjaan,  Verbalisasi harapan meningkat hilang atau orang yang meninggal
fungsi, status, bagian tubuh,  Verbalisasi perasaan berguna  Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan
hubungan sosial) meningkat
 Verbalisasi perasaan sedih Terapeutik
Ditandai dengan : menurun  Tunjukan sikap menerima dan empati
DS :  Verbalisasi perasaan bersalah atau  Motivasi agar mau mengungkapkan perasaan
 Merasa sedih menyalahkan orang lain menurun kehilangan
 Merasa bersalah atau  Menangis menurun  Motivasi untuk menguatkan dukungan
menyalahkan orang lain  Verbalisasi mimpi buruk menurun keluarga atau orang terdekat
 Tidak menerima kehilangan  Fobia menurun  Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai dengan
 Merasa tidak ada harapan  Marah menurun budaya,agama,norma sosial
 Mimpi buruk atau pola mimpi  Panik menurun  Fasilitasi mengekpresikan perasaan dengan
berubah  Pola tidur membaik cara yang nyaman ( mis.membaca buku,
 Merasa tidak berguna  Konsentrasi membaik menulis, menggambar, bermain )
 Fobia  Imunitas membaik  diskusikan strategi koping yang dapat
digunakan
Edukasi
Mengeluh nyeri  jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa
DO : sikap mengingkari, marah tawar menawar,
154
 Menangis sepresi, dan menerima adalah wajar dalam
 Pola tidur berubah menghadapi kehilangan
 Tidak mampu berkonsentrasi  Anjurkan mengidentifikasi ketakutan terbesar
 Marah pada kehilangan
 Tampak panik  Anjurkan mengekpresikan perasaan tentang
 Fungsi imunitas terganggu kehilangan
 Ajarkan melewati proses berduka secara
bertahap
155
UPTD. RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
BANTEN
EKLAMSIA
1 Definisi Eklamsia adalah kondisi dimana pasien
memenuhi kriteria preeklamsia, dengan
disertai kejang atau kejang yang tidak
diketahui penyebabnya,yang bisa diseratai
penurunan kesadaran
2 Asesmen  mengalami penurunan sirkulasi darah
keperawatan ke otak. Penurunan kinerja ventrikel
kiri. Aneurisma serebri. Hipertensi.
Tekanan intra kranial.Kejang.
 kontraksi uterus.Nyeri, skala nyeri
meningkat (1-10), bengkak, keletihan,
perubahan pola tidur, melindungi area
yang sakit, berfokus pada diri sendiri,
gelisah, ttv tidak stabil.TIK
 Retensio
urin,proteinuria,edema,gangguan
virus,perdarahan.diuresis
 Timbulnya prasangka Kematian ibu
dan janin.koping proses persalinan.
 Perdrahan abnormal.damage
kerusakan pembuluh darah(sel darah
merah).Komplikasi kehamilan
 Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen. Frekuensi jantung
meningkat > 20% dari kondisi
istirahat. Kelemahan
3 Diagnosis  Resiko perfusi cerebral tidak efektif
keperawatan ( D.0017
 Nyeri akut (D.0077)
 Resiko infeksi ( 0142)
 Ansietas (D 0080)
 Resti pendarahan ( D.0012)
 Intoleransi aktivitas ( D. 0056)
4 Kriteria evaluasi  Tingkat kesadaran meningkat. Sakit
kepala menurun. Sakit kepala
menurun.Tekanan intra kranial
156
membaik
 Pasien terlihat rileks atau nyaman,
berkurang atau hilang,
pendarahan. Demam
 Pasien terlihat rileks atau tidak cemas.
progresif
 mengatasi atau mencegah kelelahan
dan mengoptimalkan proses
pemulihan.
5 Intervensi 1. Manajemen peningkatan tekanan
keperawatan intrakranial
2. Manajemen nyeri
3. Pencegahan Infeksi
5. Pencegahan perdarahan Manajemen
Energi, Terapi Aktivitas
6 Informasi dan 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
edukasi pemantauan
2. Manajemen nyeri
4. Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
perdarahan
6. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
Keperawatan
9 Kepustakaan 1) Dian Christine L, 2018. Preeklamsia
berat dan eklamsia: tatalaksana
anestesia perioperatif. Yogyakarta :
IKAPI
157
DPP PPNI.
DPP PPNI.
DPP PPNI.
medika.
158
EKLAMPSIA
1 Resiko Perfusi Cerebral Setelah dilakukan intervensi Manajemen peningkatan tekanan
tidak efektif dibuktikan keperawatan selama ………. Jam intracranial
dengan : masalah Perfusi cerebral Observasi
 Keabnormalan masa meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi penyebab peningkatan
protrombin dan/atau  Tingkat kesadaran TIK( mis. lesi, gangguan metabolisme,
masa tromboplastin meningkat edema serebral)
parsial  Kognitif meningkat  Monitor tanda/gejala peingkatan
 Penurunan kinerja  Sakit kepala menurun TIK( mis.tekanan darah meningkat,
ventikel kiri  Gelisah menurun tekanan nadi melebar, bradikardi, pola
 Aterosklrosis aorta  Cemas menurun napas ireguler, kesadaran menurun)
 Diseksi arteri  Agitasi menurun  Monitor MAP(mean aterial pressure)
 Fibrilasi atrium  Demam menurun  Monitor CVP(central venous pressure)
 Tumor otak  Tekanan arteri rata-rata  Monitor PAWP, jika perlu
 Stenosis karotis membaik  Monitor PAP, jika perlu
 Miksoma atrium  Tekanan intracranial  Monitor ICP( intra crania presssur),jika
 Aneurisma serebri membaik perlu
 Koagulopati (mis.  Tekanan darah sitolik  monitor CPP(cerebral perfusion pressure)
anemia sel sabit) membaik  monitor gelobang ICP
159
 Dilatasi kardiomiopati  Tekanan darah diastolic  Monitor status pernapasan
 Koagulasi (mis. anemia membaik  monitor intake dan output cairan
sel sabit)  Reflex saraf membaik  monitor cairan cerebral spinal
 Embolisme (mis.warna ,konsistensi)
 Cedera kepala
 Hiperkolesteronemia Terapeutik
 Hipertensi  Minimalkan stimulus dengan
 Endokarditis infektif menyediakan lingungan yang tenang
 Katup prostetik  Berikan posisi semifowler
mekanis  Hindari maneuver valsava
 Stenosis mitral  Cegah terjadinya kejang
 Neoplasma otak  Hindari penggunaan PEEP
 Infark miokard akut  Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Sindrom sick sinus  Atur ventilasi agar PaCo2 optimal
 Penyalahgunaan zat  Pertahankan suhu tubuh normal
 Terapi tombolitik
 Efek samping tindakan Kolaborasi
(mis. tindakan operasi  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
bypass) konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis,jika perlu
160
perlu
2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri

 Agen pencedera masalah nyeri akut teratasi  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
fisiologis (mis : dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
inflamasi, leukemia,  Kemampuan menuntaskan  Identifikasi skala nyeri
neoplasma) aktivitas meningkat  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Agen pencedera  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
kimiawi (mis :  Meringis menurun memperingan nyeri
terbakar, bahan kimia  Sikap protektif menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
iritan)  Gelisah menurun tentang nyeri
 Agen pencedera fisik  Kesulitas tidur menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
(mis: abses, amputasi,  Menarik diri menurun respon nyeri
terbakar, terpotong,  Berfokus pada diri sendiri  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
mengangkat berat, menurun hidup
prosedur operasi,  Diaforesis menurun  Monitor keberhasilan terapi
trauma, latihan fisik komplementer yang sudah diberikan
berlebihan)  Monitor efek samping penggunaan
(tertekan)menurun
 Perasaan takut mengalami analgetik
Ditandai dengan :
cedera berulang menurun
DS :
Mengeluh nyeri
161
DO :  Perineum terasa tertekan Terapeutik
 Tampak meringis menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Bersikap protektif  Uterus teraba membulat mengurangi nyeri (mis ; TENS, hypnosis,
(mis: waspada, menurun akupresur, terapi music, biofeedback,
menghindari nyeri)  Ketegangan otot menurun terapi pijat, aroma terapi, teknik
 Gelisah  Pupil dilatasi menurun imajinasi terbimbing, kompres hangat/
 Frekuensi nadi  Muntah menurun dingin, terapi bermain)
meningkat  Mual menurun  Control lingkungan yang memperberat
 Sulit tidur  Frekuensi nadi membaik rasa nyeri (mis : suhu ruangan,
 Tekanan darah  Pola nafas membaik pencahayaan, kebisingan)
meningkat  Tekanan darah membaik  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pola nafas berubah  Proses berfikir membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
 Nafsu makan berubah dalam pemilihan strategi meredakan
 Focus membaik
 Proses berfikir nyeri
 Fungsi berkemih membaik
terganggu  Perilaku membaik
 Menarik diri Edukasi
 Berfokus pada diri  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
sendiri nyeri
 Diaphoresis  Jelaskan strategi meredakan nyeri
tepat
162
mengurangi nyeri
Kolaboratif
perlu
3 Risiko Perdarahan Setelah dilakukan intervensi
Pencegahan Perdarahan
dibuktikan dengan: keperawatan selama ………. Jam Observasi
masalah Tingkat Perdarahan  Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Aneurisma menurun dengan kriteria hasil :  Monitor nilai hematocrit/hemoglobin
 Gangguan sebelum dan setelah kehilangan darah
gastrointestinal(missal  Membran mukosa lembab  Monitor tanda-tanda vital ortostatik
ulkus meningkat  Monitor koagulasi ( mis. prothrombin
lambung,polip,varises)  Kelembapan kulit meningkat time (PT), partial thromboplastin time
 Gangguan fungsi  Kognitif meningkat (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin
hati(misalnya sirosis  Hemoptysis menurun dan/platelet)
hepatis)  Hematemesis menurun
 Kompilikasi kehamilan  Hematuria menurun Terapeutik
(misalnya ketuban  Perdarahan anus menurun  Pertahankan bed rest selama perdarahan
pecah sebelum  Distensi abdomen menurun  Batasi tindakan invasive, jika perlu
waktunya )  Perdarahan vagina menurun  Gunakan kasur pencegah decubitus
 Komplikasi pasca  Perdarahan pasca operasi  Hindari pengukuran suhu rektal
partum(misalnya atoni menurun
uterus, retensi
163
plasenta)  Hemoglobin membaik Edukasi
 Gangguan  Hematocrit membaik  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
koagulasi(misalnya  Tekanan darah membaik  Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
trombositopenia)  Frekuensi nadi membaik ambulasi
 Efek agen farmakologis  Suhu tubuh membaik  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Tindakan pembedahan untuk menghindari konstipasi
 Trauma  Anjurkan menghindari aspirin atau
 Kurang terpapar antikoagulan
informasi tentang  Anjurkan meningkatkan asupan makan
pencegahan dan vitamin K
perdardarahan  Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi
perlu
perlu
4 Risiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi

keperawatan selama ………. Jam
164
dengan : masalah tingkat infeksi menurun Observasi
dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala infeksi local
 Penyakit kronis (mis. dan sisteik
diabetes. melitus).  Kebersihan tangan
 Efek prosedur invasi. meningkat Terapeutik
 Malnutrisi.  Kebersihan badan meningkat  Batasi jumlah pengunjung
 Peningkatan paparan  Demam menurun  Berikan perawatan kulit pada area
organisme patogen  Kemerahan menurun edema
lingkungan.  Nyeri menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah
 Ketidakadekuatan  Bengkak menurun kontak dengan pasien dan lingkungan
pertahanan tubuh primer pasien
 Vesikel menurun
:  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
 Cairan berbau busuk
 Gangguan peristaltik, berisikio tinggi
menurun
 Kerusakan integritas
 Sputum berwarna hijau
kulit, Edukasi
menurun
 Perubahan sekresi pH,  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Drainase purulent menurun
 Penurunan kerja  Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
 Piuria menurun
siliaris,  Ajarkan etika batuk
 Periode malaise menurun
 Ketuban pecah lama,  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
 Periode menggigil menurun
 Ketuban pecah atau luka operasi
 Letargi menurun
sebelum waktunya,  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Gangguan kognitif menurun
 Merokok,  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Kadar sel darah putih
165
 statis cairan tubuh. membaik
 Ketidakdekuatan  Kultur darah membaik Kolaborasi
pertahanan tubuh  Kultur urine membaik  Kolaborasi pemberian imunisasi jika
sekunder :  Kultur sputum membaik perlu
 Penurunan homolobin,  Kultur area luka membaik
 Imununosupresi,  Kultur feses membaik
 Leukopenia,  Nafsu makan membaik
 Supresi respon
inflamasi,
 Vaksinasi tidak
adekuat.
5 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan intervensi Reduksi ansietas
masalah Tingkat Ansietas  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
 Krisis situasional menurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi kemampuan mengambil
 Kebutuhan tidak keputusan
terpenuhi  Monitor tanda-tanda ansietas ( verbal
 Krisis maturasional  Verbalisasi kebingungan dan non verbal)
 Ancaman terhadap menurun
konsep diri  Verbalisasi khawatir akibat Terapeutik
 Ancaman terhadap kondisi yang dihadapi  ciptakan suasana terapeutik untuk
kematian menurun menumbuhkan kepercayaan
166
 Kekhawatiran  Perilaku gelisah menurun  Temani pasien untuk mengurangi
mengalami kegagalan  Perilaku tegang menurun kecemasan,jika memungkinkan
 Disfungsi sistem  Keluhan pusing menurun  pahami situasi yang membuat ansietas
keluarga  Anoreksia menurun  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Hubungan orang tua  palpitasi menurun  Gunakan pendekatan yag tenang dan
anak tidak memuaskan  Diaphoresis menurun meyakinkan
 Factor keturunan (  Tremor menurun  Tempatkan barang pribadi yang
tepramen mudah  Pucat menurun memberikan kenyamanan
teragitasi sejak lahir)  Konsentrasi membaik  motivasi mengidentifkasi situasi yang
 Penyalahgunaan zat  Pola tidur membaik memicu kecemasan
 Terpapar bahaya  Frekuensi pernapasan  Diskusikan perencanaan realistis
lingkungan membaik tentang peristiwa yang akan dating
(mis.toksin,polutan, dan  Frekuensi nadi membaik
lain-lain) Edukasi
 Kurang terpapar  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
informasi yang mungkin di alami
 Informaskan secara faktual pasien,
 Orientasi membaik
mengenai diagnosis, pengobatan, dan
Ditandai dengan : prognosis
DS :  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
 Merasa bingung pasien jika perlu
 Merasa khawatir  Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
degan akibat dari
167
kondisi yang dihadapi kompetitif ,sesuaikan kebutuhan
 Sulit berkonsentrasi  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
 mengeluh pusing persepsi
 anoreksia  Latih kegiatan pengalihan untuk
 palpitasi mengurangi ketegangan
 merasa tidak berdaya  Latih penggunaan mekanisme
pertanahan diri yang tepat
Mengeluh nyeri  Latih teknik relaksasi
DO :
 tampak gelisah Kolaborasi
 tampak tegang  Kolaborasi pemberian obat antiansietas
 sulit tdur jika perlu
 frekuensi napas
mneingkat
 frekuensi nadi
menngkat
 Tekanan darah
meningkat
 Diaphoresis
 Tremor
 Suara bergetar
168
 Sering berkeih
 Berorientasi pada
masa lalu
6 Intoleransi Aktifitas Setelah dilakukan intervensi Manajemen energi
berhubungan dengan : keperawatan selama ………. Jam Observasi
 Ketidakseimbangan masalah Toleransi aktivitas  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
antara suplai dan meningkat dengan kriteria hasil : mengakibatkan kelemahan
kebutuhan oksigen  Kemudahan melakukan  Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Tirah baring aktivitas sehari-hari  Monitor pola dan jam tidur
 Kelemahan meningkat  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
 Imobilitas  Kecepatan berjalan selama melakukan aktivitas
 Gaya hidup monoton meningkat
 Jarak berjalan meningkat Terapeutik
Ditandai dengan :  Kekuatan tubuh bagian atas  Sediakan lingkungan nyaman dan
DS : meningkat rendah stimulus
 Mengeluh lelah  Kekuatan tubuh bagian (mis.cahaya,suara,kunjungan)
 Dyspnea saat/stelah bawah meningkat  Lakukan latihan rentang gerak pasif
aktvitas  Toleransi menaiki tangga dan/atau aktif
 Merasa tidak nyaman meningkat  Berikan aktivitas distraksi yang
setelah beraktivitas  Keluhan lelah menurun menenangkan
 Merasa lemah  Dispnea saat aktivitas  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,jika
169
menurun tidak dapat berpindah atau berjalan
DO :  Dispnea setelah aktivitas
 Frekuensi jantung menurun Edukasi
meningkat >20% dari  Aritmia saat aktivitas  Anjurkan tirah baring
kondisi istirahat  Sianosis menurun  Anjurkan melakukan aktivitas secara
 Tekanan darah  Perasaan lemah menurun bertahap
berubah >20% dari  EKG iskemia menurun  Anjurkan menghubungi perawat jika
kondisi istirahat  Frekuensi membaik tanda dan gejala kelelahan tidak
 Gambaran EKG  Warna kulit membaik berkurang
menujukan aritmia  Tekanan darah membaik  Ajarkan strategi koping untuk
saat/setelah aktivitas  Saturasi oksigen membaik mengurangi kelelahan
 Gambaran EKG  Frekuensi napas membaik
menunjukkan iskemik Kolaborasi
 Sianosis  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
170
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
NEOPLASMA OVARIUM
1 Definisi Neoplasma Ovarium Kistik atau disebut juga kista
ovarium merupakan suatu tumor, baik yang kecil
maupun yang besar, kistik atau padat. Kista
ovarium merupakan salah satu tumor jinak
ginekologi yang paling sering dijumpai pada wanita
di masa reproduksinya. Neoplasma ovarium
kistik atau disebut juga kista ovarium merupakan
suatu tumor, baik yang kecil maupun yang
besar, kistik atau padat, jinak atau ganas. Kista
ovarium adalah tumbuhnya jaringan abnormal yang
jinak berisi jaringan yang kental yang berada pada
system reproduksi yaitu ovarium (Kribs, J, 2002)
2 Asesmen  Nyeri, skala nyeri meningkat (1-10), bengkak,
keperawatan keletihan, perubahan pola tidur, melindungi
area yang sakit, berfokus pada diri sendiri,
gelisah, ttv tidak stabil
 Penurunan imun tubuh disertai dengan
perdarahan abnormal, Keputihan,demam dan
nilai leukosit yang abnormal
 Kurangnya pengetahuan prosedur pengobatan.
Informasi yang kurang akurat tentang
neoplasma ovarium kistik.
 Stres, keengganan untuk makan, mual dan
muntah.
 Perdarahan abnormal, kerusakan pembuluh
darah (sel darah merah)
3 Diagnosis  Nyeri akut (D.0077)
keperawatan  Resti Infeksi (0142)
 Resiko Defisit Nutrisi (D.0032)
 Resiko Tinggi Perdarahan (D.0012)
4 Kriteria evaluasi  Pasien terlihat rileks atau nyaman, pasien
mampu mengontrol nyeri, nyeri berkurang atau
hilang,
 Pasien mengetahui cara pencegahan infeksi
secara mandiri, tidak terjadi perdarahan,
demam menurun, kemerahan menurun.
 Pasien terlihat rileks atau tidak cemas, pasien
mampu terapi relaksasi otot progresif.
 Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi
yang seimbang.
 Tingkat perdarahan menurun.
171
5 Intervensi 1. Manajemen nyeri
keperawatan 2. Pencegahan Infeksi
3. Reduksi ansietas, terapi relaksasi
4. Manageman nutrisi
6 Informasi dan 1. Manageman nyeri
edukasi 2. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis.
5. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan.
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) serta
keperawatan yang telah ditetapkan
8 Penelaah kritis Subkomite mutu keperawatan, Bidang Keperawatan
9 Kepustakaan 1) Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan asuhan
Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia
(uipress).
Diagnosis keperawatan indonesia: definisi dan
Indikator diagnostik, edisi 1, Jakarta selatan:
DPP PPNI.
Intervensi keperawatan indonesia: definisi dan
Tindakan keperawatan, edisi l, Jakarta selatan:
DPP PPNI.
4) Tim pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar luaran
Keperawatan indonesia: definisi dan kriteria
Hasil keperawatan, edisi l, Jakarta selatan: DPP
PPNI.
Salemba medika.
172
NEOPLASMA OVARIUM
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTREVENSI KEPERAWATAN

Mengeluh nyeri  Perasaan depresi (tertekan)menurun hidup
DO :  Monitor keberhasilan terapi komplementer
 Tampak meringis berulang menurun yang sudah diberikan
 Bersikap protektif (mis: waspada,  Anoreksia menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
menghindari nyeri)  Perineum terasa tertekan menurun
 Gelisah Terapeutik
 Frekuensi nadi meningkat  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Sulit tidur mengurangi nyeri (mis ; TENS, hypnosis,
 Tekanan darah meningkat akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
 Muntah menurun
 Pola nafas berubah pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
 Mual menurun
 Nafsu makan berubah terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi
 Proses berfikir terganggu bermain)
 Pola nafas membaik
 Menarik diri  Control lingkungan yang memperberat rasa
173
 Berfokus pada diri sendiri  Tekanan darah membaik nyeri (mis : suhu ruangan, pencahayaan,
 Diaphoresis  Proses berfikir membaik kebisingan)
 Focus membaik  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Fungsi berkemih membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
 Perilaku membaik dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
 Pola tidur membaik Edukasi
nyeri
tepat
mengurangi nyeri
Kolaboratif
2 Risiko Perdarahan : dibuktikan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan Perdarahan
selama ………. Jam masalah Risiko Observasi
 Aneurisma Perdarahan teratasi dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Gangguan gastrointestinal  Monitor nilai hematocrit/hemoglobin
(misalnya ulkus lambung, polip,  Membran mukosa lembab sebelum dan setelah kehilangan darah
varises) meningkat  Monitor tanda-tanda vital ortostatik
 Gangguan fungsi hati (misalnya  Kelembapan kulit meningkat  Monitor koagulasi ( mis. prothrombin time
sirosis hepatis)  Kognitif meningkat (PT), partial thromboplastin time (PTT),
 Komplikasi kehamilan (misalnya  Hemoptysis menurun fibrinogen, degradasi fibrin dan/platelet)
ketuban pecah sebelum waktunya)  Hematemesis menurun
 Komplikasi pasca partum  Hematuria menurun Terapeutik
(misalnya atoni uterus, retensi  Perdarahan anus menurun  Pertahankan bed rest selama perdarahan
174
plasenta)  Distensi abdomen menurun  Batasi tindakan invasive, jika perlu
 Gangguan koagulasi (misalnya  Perdarahan vagina menurun  Gunakan kasur pencegah decubitus
trombositopenia)  Perdarahan pasca operasi menurun  Hindari pengukuran suhu rektal
 Efek agen farmakologis  Hemoglobin membaik Edukasi
 Tindakan pembedahan  Hematocrit membaik  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Trauma  Tekanan darah membaik  Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
 Kurang terpapar informasi tentang  Frekuensi nadi membaik ambulasi
pencegahan perdarahan  Suhu tubuh membaik  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Proses keganasan untuk menghindari konstipasi
antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makan dan
vitamin K
perdarahan
Kolaborasi
perlu
perlu
3 Defisit nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen nutrisi
 Kurangnya asupan makan selama ………. Jam masalah status nutrisi Observasi
 Ketidakmampuan menelan membaik dengan kriteria hasil :  Identifikasi status nutrisi
makanan  Kekuatan otot pengunyah meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
 Ketidakmampuan mengabsorsi  Kekuatan otot menelan meningkat nutrient
175
nutrient  Serum albumin meningkat  Identifikasi perlunya pengunaan selang
 Peningkatan kebutuhan  Verbalisasi keinginan untuk nasogastric
metabolisme meningkatkan nutrisi meningkat  Monitor asupan makanan
 Factor ekonomi (mis. finansial  Pengetahuan tentang pilihan makan  Monitor berat badan
tidak mencukupi) yang sehat meningkat  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Factor psikologis (mis.  Pengetahuan tentang pilihan
stress,keengganan untuk makan) minuman yang sehat meningkat Terapeutik
 Pengetahuan tentang standar asupan  Lakukan oral higiene sabelum makan, jika
Ditandai dengan : nutrisi yang tepat meningkat perlu
DS :  penyiapan dan penyimpanan makan  Faslitasi menentukan pedoman diet (mis.
 Cepat kenyang setelah makan yang aman meningkat piramida makanan)
 Kram/nyeri abdomen  Penyiapan dan penyimpanan  Sajikan makanan secara menarik dan suhu
 Nafsu makan menurun minuman yang aman meningkat yang sesuai
 Sikap terhadap makan dan minuman  Berikan makanan yang tinggi serat untuk
DO sesuai dengan tujuan kesehatan mencegah konstipasi
 Berat badan menurun minimal meningkat  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
10% dibawah retang ideal  Perasaan cepat kenyang menurun protein
 Bising usus hiperaktif  Nyeri abdomen menurun  Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Otot penguyah lemah  Sariawan menurun  Hentikan pemberian makan melalui selang
 Otot menelan lemah  Rambut rontok menurun nasogastric jika asupan oral dapat
 Membrane mukosa pucat  Diare menurun ditoleransi
 Sariawan  Berat badan membaik
 Serum albumin turun  Indeks massa tubuh (IMT) membaik Edukasi
 Rambut rontok berlebihan  Frekuensi makan membaik  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Diare  Nafsu makan membaik  Anjukan diet yang diprogramkan
 Bising usus membaik
 Tebal lipatan kulit trisep membaik Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. pereda nyeri, antiemetik) jika
perlu
176
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
nutrient yang dibutuhkan jika perlu
 Krisis situasional ansietas menurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
 Kebutuhan tidak terpenuhi  Identifikasi kemampuan mengambil
 Krisis maturasional  Verbalisasi kebingungan menurun keputusan
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi  Monitor tanda-tanda ansietas ( verbal dan
 Ancaman terhadap konsep yang dihadapi menurun non verbal)
diri
 Ancaman terhadap kematian  Perilaku tegang menurun Terapeutik
 Kekhawatiran mengalami  Keluhan pusing menurun  ciptakan suasana terapeutik untuk
kegagalan  Anoreksia menurun menumbuhkan kepercayaan
 Disfungsi sistem keluarga  Palpitasi menurun  Temani pasien untuk mengurangi
 Hubungan orang tua anak  Diaphoresis menurun kecemasan,jika memungkinkan
tidak memuaskan  Tremor menurun  pahami situasi yang membuat ansietas
 Factor keturunan ( tepramen  Pucat menurun  Dengarkan dengan penuh perhatian
mudah teragitasi sejak lahir)  Konsentrasi membaik  Gunakan pendekatan yag tenang dan
 Pola tidur membaik meyakinkan
 Penyalahgunaan zat
 Frekuensi pernapasan membaik  Tempatkan barang pribadi yang
 Terpapar bahaya lingkungan memberikan kenyamanan
(mis.toksin,polutan, dan  motivasi mengidentifkasi situasi yang
lain-lain)  Tekanan darah membaik
 Kontak mata membaik memicu kecemasan
 Kurang terpapar informasi  Pola berkemih membaik  Diskusikan perencanaan realistis tentang
 Orientasi membaik peristiwa yang akan dating
Ditandai dengan : Edukasi

DS :  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
177
 Merasa khawatir degan akibat dari  Informaskan secara faktual pasien,
kondisi yang dihadapi mengenai diagnosis, pengobatan, dan
 Sulit berkonsentrasi prognosis
 mengeluh pusing  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
 anoreksia pasien jika perlu
 tampak gelisah mengurangi ketegangan
 tampak tegang  Latih penggunaan mekanisme pertanahan
 sulit tdur diri yang tepat
 Diaphoresis  Kolaborasi pemberian obat antiansietas jika
 Tremor perlu
 Suara bergetar
 Sering berkeih
4 Risiko infeksi berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan infeksi
Ditandai dengan : infeksi menurun dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
DS : sisteik
Mengeluh nyeri  Kebersihan tangan meningkat
DO :  Kebersihan badan meningkat Terapeutik
178
  Demam menurun  Batasi jumlah pengunjung
 Kemerahan menurun  Berikan perawatan kulit pada area edema
 Nyeri menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 Bengkak menurun dengan pasien dan lingkungan pasien
 Vesikel menurun  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
 Cairan berbau busuk menurun berisikio tinggi
 Sputum berwarna hijau menurun
 Drainase purulent menurun Edukasi
 Piuria menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Periode malaise menurun  Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
 Periode menggigil menurun  Ajarkan etika batuk
 Letargi menurun  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
 Gangguan kognitif menurun luka operasi
 Kadar sel darah putih membaik  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Kultur darah membaik  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Kultur sputum membaik Kolaborasi
 Kultur area luka membaik  Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
179
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
KANKER SERVIKS
1 Definisi Kanker serviks (Ca serviks) adalah Tumor
ganas yang tumbuh didalam leher Rahim
atau serviks yang terdapat pada bagian
terendah dari rahim yang menempel pada
puncak vagina (diananda rama,2009).
Terjadi Ketika sel-sel sehat mengalami

perubahan atau mutase.
2 Asesmen 1. Nyeri, skala nyeri meningkat (1-10),
keperawatan bengkak, keletihan, perubahan pola tidur,
melindungi area yang sakit, berfokus pada
diri sendiri, gelisah, ttv tidak
stabil.penekanan sel kanker pada syaraf
dan kematian sel
2. Penurunan imun tubuh sekunder disertai
Perdarahan abnormal,keputihan
3. Kurang pengetahuan prosedur
pengobatan. Informasi yang kurang akurat
tentang kanker yang tidak bisa diobati dan
kematian.
4. stres, keengganan untuk
makan.mual,muntah,
5. Perdrahan abnormal.damage kerusakan
pembuluh darah(sel darah merah).
keperawatan  Resiko infeksi ( 0142)
 Resiko defisite nutrisi (D0032)
 Resiko perdarahan (D0012)
4 Kriteria evaluasi 1. Pasien terlihat rileks atau nyaman, pasien
mampu mengontrol nyeri, nyeri berkurang
atau hilang
pendarahan. Demam menurun,Kemerahan
menurun
3. Pasien terlihat rileks atau tidak cemas.
progresif
4. Mengidentifikasi dan mengelola asupan
nutrisi yang seimbang.
keperawatan 2. Pencegahan Infeksi
6 Informasi dan 1. Manajemen nyeri
edukasi 2. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
180
terhadap perkembangan diagnosis
Keperawatan
9 Kepustakaan 1. Diananda Rama,2009. Deteksi dini dan
pencegahan kanker pada Wanita.
Yoyakarata
2. Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017.
DPP PPNI.
3. Tim pokja SIKI DPP PPNI, 2018.
DPP PPNI.
4. Tim pokja SLKI DPP PPNI, 2019.
181
CA SERVIKS
mengangkat berat, prosedur operasi,  Sikap protektif menurun dan memperingan nyeri
trauma, latihan fisik berlebihan)  Gelisah menurun  Identifikasi pengetahuan dan
 Kesulitas tidur menurun keyakinan tentang nyeri
Ditandai dengan :  Menarik diri menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
DS :  Berfokus pada diri sendiri menurun respon nyeri
Mengeluh nyeri  Diaforesis menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada
DO :  Perasaan depresi (tertekan)menurun kualitas hidup
 Tampak meringis  Perasaan takut mengalami cedera  Monitor keberhasilan terapi
 Bersikap protektif (mis: waspada, berulang menurun komplementer yang sudah diberikan
menghindari nyeri)  Anoreksia menurun  Monitor efek samping penggunaan
 Gelisah  Perineum terasa tertekan menurun analgetik
 Frekuensi nadi meningkat  Uterus teraba membulat menurun
 Sulit tidur  Ketegangan otot menurun Terapeutik
 Tekanan darah meningkat  Pupil dilatasi menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Pola nafas berubah  Muntah menurun mengurangi nyeri (mis ; TENS,
 Nafsu makan berubah hypnosis, akupresur, terapi music,
 Mual menurun
 Proses berfikir terganggu biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
 Menarik diri teknik imajinasi terbimbing, kompres
 Berfokus pada diri sendiri hangat/ dingin, terapi bermain)
182
 Diaphoresis  Proses berfikir membaik  Control lingkungan yang memperberat
 Focus membaik rasa nyeri (mis : suhu ruangan,
 Fungsi berkemih membaik pencahayaan, kebisingan)
 Perilaku membaik  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Nafsu makan membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
 Pola tidur membaik dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Anjurkan menggunakan analgesic
secara tepat
mengurangi nyeri
Kolaboratif
perlu
2 Risiko Perdarahan dibuktikan dengan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan Perdarahan
 Aneurisma Perdarahan menurun dengan kriteria hasil  Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Gangguan gastrointestinal(missal :  Monitor nilai hematocrit/hemoglobin
ulkus lambung,polip,varises) sebelum dan setelah kehilangan darah
 Gangguan fungsi hati(misalnya  Membran mukosa lembab  Monitor tanda-tanda vital ortostatik
sirosis hepatis) meningkat  Monitor koagulasi ( mis. prothrombin
 Kompilikasi kehamilan (misalnya  Kelembapan kulit meningkat time (PT), partial thromboplastin time
ketuban pecah sebelum waktunya )  Kognitif meningkat (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin
183
 Komplikasi pasca partum(misalnya  Hemoptysis menurun dan/platelet)
atoni uterus, retensi plasenta)  Hematemesis menurun
 Gangguan koagulasi(misalnya  Hematuria menurun Terapeutik
trombositopenia)  Perdarahan anus menurun  Pertahankan bed rest selama
 Efek agen farmakologis  Distensi abdomen menurun perdarahan
 Tindakan pembedahan  Perdarahan vagina menurun  Batasi tindakan invasive, jika perlu
 Trauma  Perdarahan pasca operasi menurun  Gunakan kasur pencegah decubitus
 Kurang terpapar informasi tentang  Hemoglobin membaik  Hindari pengukuran suhu rektal
pencegahan perdardarahan  Hematocrit membaik
 Tekanan darah membaik Edukasi
 Frekuensi nadi membaik  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Suhu tubuh membaik  Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
ambulasi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
untuk menghindari konstipasi
antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makan
dan vitamin K
perdarahan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian produk darah,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja,
jika perlu
184
3 Risiko infeksi dibuktikan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan infeksi
 Penyakit kronis (mis. diabetes. melitus). infeksi menurun dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala infeksi local
 Efek prosedur invasi. dan sisteik
 Malnutrisi.  Kebersihan tangan meningkat
 Peningkatan paparan organisme patogen  Kebersihan badan meningkat Terapeutik
lingkungan.  Demam menurun  Batasi jumlah pengunjung
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh  Kemerahan menurun  Berikan perawatan kulit pada area
primer :  Nyeri menurun edema
 Gangguan peristaltik,  Bengkak menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah
 Kerusakan integritas kulit,  Vesikel menurun kontak dengan pasien dan lingkungan
 Perubahan sekresi pH,  Cairan berbau busuk menurun pasien
 Penurunan kerja siliaris,  Sputum berwarna hijau menurun  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
 Ketuban pecah lama,  Drainase purulent menurun berisikio tinggi
 Ketuban pecah sebelum waktunya,  Piuria menurun
 Merokok,  Periode malaise menurun Edukasi
 statis cairan tubuh.  Periode menggigil menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ketidakdekuatan pertahanan tubuh  Letargi menurun  Ajarkan cara mencuci tangan yang
sekunder : benar
  Ajarkan etika batuk
 Kadar sel darah putih membaik
 Penurunan homolobin,  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
 Kultur darah membaik
 Imununosupresi, atau luka operasi
 Leukopenia,  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Supresi respon inflamasi,  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Vaksinasi tidak adekuat.  Kultur feses membaik
Kolaborasi
perlu
185
 Krisis situasional Ansietas menurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi saat tingkat ansietas
 Kebutuhan tidak terpenuhi berubah
 Krisis maturasional  Identifikasi kemampuan mengambil
 Verbalisasi kebingungan menurun keputusan
 Ancaman terhadap konsep diri  Verbalisasi khawatir akibat kondisi  Monitor tanda-tanda ansietas ( verbal
 Ancaman terhadap kematian yang dihadapi menurun dan non verbal)
 Kekhawatiran mengalami kegagalan  Perilaku gelisah menurun
 Disfungsi sistem keluarga  Perilaku tegang menurun Terapeutik
 Hubungan orang tua anak tidak  Keluhan pusing menurun  Ciptakan suasana terapeutik untuk
memuaskan menumbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi
 Factor keturunan ( tepramen mudah  palpitasi menurun
kecemasan,jika memungkinkan
teragitasi sejak lahir)  Diaphoresis menurun  pahami situasi yang membuat ansietas
 Penyalahgunaan zat  Tremor menurun  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Terpapar bahaya lingkungan  Pucat menurun  Gunakan pendekatan yag tenang dan
(mis.toksin,polutan, dan lain-lain)  Konsentrasi membaik meyakinkan
 Kurang terpapar informasi  Pola tidur membaik  Tempatkan barang pribadi yang
 Frekuensi pernapasan membaik memberikan kenyamanan
 Frekuensi nadi membaik  motivasi mengidentifkasi situasi yang
Ditandai dengan :  Tekanan darah membaik memicu kecemasan
DS :  Kontak mata membaik  Diskusikan perencanaan realistis
 Merasa bingung  Pola berkemih membaik tentang peristiwa yang akan dating
 Merasa khawatir degan akibat dari  Orientasi membaik
kondisi yang dihadapi Edukasi
 Sulit berkonsentrasi  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
 mengeluh pusing yang mungkin di alami
 anoreksia  Informaskan secara faktual pasien,
 palpitasi mengenai diagnosis, pengobatan, dan
186
 merasa tidak berdaya prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap
Mengeluh nyeri bersama pasien jika perlu
DO :  Anjurkan melakukan kegiatan yang
 tampak gelisah tidak kompetitif ,sesuaikan kebutuhan
 tampak tegang  Anjurkan mengungkapkan perasaan
 sulit tdur dan persepsi
 frekuensi napas mneingkat  Latih kegiatan pengalihan untuk
 frekuensi nadi menngkat mengurangi ketegangan
 Tekanan darah meningkat  Latih penggunaan mekanisme
 Diaphoresis pertanahan diri yang tepat
 Tremor  Latih teknik relaksasi
 Suara bergetar Kolaborasi
 Kontak mata buruk  Kolaborasi pemberian obat antiansietas
 Sering berkeih jika perlu
5 Defisit nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen nutrisi
 Kurangnya asupan makan selama ………. Jam masalah status nutrisi Observasi
 Ketidakmampuan menelan makanan membaik dengan kriteria hasil :  Identifikasi status nutrisi
 Ketidakmampuan mencerna  Porsi makanan yang dihabiskan  Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan meningkat makanan
 Ketidakmampuan mengabsorsi  Kekuatan otot pengunyah meningkat  Identifikasi makanan yang disukai
nutrient  Kekuatan otot menelan meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
 Peningkatan kebutuhan metabolisme  Serum albumin meningkat nutrient
 Factor ekonomi (mis. finansial tidak  Verbalisasi keinginan untuk  Identifikasi perlunya pengunaan selang
mencukupi) meningkatkan nutrisi meningkat nasogastric
 Factor psikologis (mis.  Pengetahuan tentang pilihan makan  Monitor asupan makanan
stress,keengganan untuk makan) yang sehat meningkat  Monitor berat badan
187
 Pengetahuan tentang pilihan  Monitor hasil pemeriksaan
Ditandai dengan : minuman yang sehat meningkat laboratorium
DS :  Pengetahuan tentang standar asupan Terapeutik
 Cepat kenyang setelah makan nutrisi yang tepat meningkat  Lakukan oral higiene sabelum makan,
 Kram/nyeri abdomen  penyiapan dan penyimpanan makan jika perlu
 Nafsu makan menurun yang aman meningkat  Faslitasi menentukan pedoman diet
 Penyiapan dan penyimpanan (mis. piramida makanan)
DO minuman yang aman meningkat  Sajikan makanan secara menarik dan
 Berat badan menurun minimal 10%  Sikap terhadap makan dan minuman suhu yang sesuai
dibawah retang ideal sesuai dengan tujuan kesehatan  Berikan makanan yang tinggi serat
 Bising usus hiperaktif meningkat untuk mencegah konstipasi
 Otot penguyah lemah  Perasaan cepat kenyang menurun  Berikan makanan tinggi kalori dan
 Otot menelan lemah  Nyeri abdomen menurun tinggi protein
 Membrane mukosa pucat  Sariawan menurun  Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Sariawan  Rambut rontok menurun  Hentikan pemberian makan melalui
 Serum albumin turun  Diare menurun selang nasogastric jika asupan oral
 Rambut rontok berlebihan dapat ditoleransi
 Diare
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Anjukan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. pereda nyeri,
antiemetik) jika perlu
nutrient yang dibutuhkan jika perlu
188
189
Panduan Asuhan Keperawatan
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH BANTEN
ABORTUS
1 Definisi Abortus adalah suatu proses berakhirnya suatu
kehamilan, dimana janin belum mampu hidup
diluar rahim dengan kriteria usia kehamilan
<20 minggu atau berat janin <500 gram
( Obstetri dan Ginekologi. Sedangkan menurut
WHO, Abortus didefinisikan sebagai keluarnya
produk konsepsi sebelum janin dapat hidup
diluar kandungannya, yakni pada usia
kehamilan 22 minggu atau jika berat janin
kurang dari 500 gram.
2 Asesmen  Kram perut bawah, nyeri perut, nyeri
keperawatan punggung yang memburuk atau parah
 Adanya jaringan yang terlihat seperti
gumpalan darah yang keluar dari vagina
 Timbulnya prasangka kematian ibu dan
janin
 Adanya lendir putih-merah muda, demam
 Respon psikososial yang ditunjukkan oleh
klien akibat kehilangan (orang, objek,
fungsi, status, bagian tubuh, atau
hubungan).
keperawatan  Resiko Perdarahan (D.0012)
 Resiko Infeksi (D.0142)
 Berduka (D.0081)
4 Kriteria evaluasi a. Pasien terlihat rileks atau nyaman, pasien
mampu mengontrol nyeri, nyeri berkurang
atau hilang
b. Tingkat perdarahan menurun
c. Pasien terlihat rileks atau tidak cemas,
pasien mampu terapi relaksasi otot progresif
d. Pasien mengetahui cara pencegahan infeksi
secara mandiri, tidak terjadi perdarahan,
demam menurun
e. Menurunnya tingkat berduka, pasien
menerima kehilangan, perasaan sedih
menurun.
keperawatan 2. Pencegahan perdarahan
3. Reduksi ansietas
5. Dukungan proses berduka
6 Informasi dan  Manajemen nyeri
edukasi  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Informasikan secara faktual mengenai
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan melewati proses berduka secara
190
bertahap.
yang telah ditetapkan.
Keperawatan
9 Kepustakaan 1) Ralph C. Benson & Martin L. Pernoll Year
Published 2008. Buku Saku Obstetri
Ginekologi Edisi 9. EGC
selatan: DPP PPNI.
selatan: DPP PPNI.
selatan: DPP PPNI.
Salemba medika.
191
ABORTUS
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTREVENSI KEPERAWATAN
inflamasi, leukemia, neoplasma) teratasi dengan kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik,
 Agen pencedera kimiawi (mis :  Kemampuan menuntaskan aktivitas durasi, frekuensi, kualitas,
terbakar, bahan kimia iritan) meningkat intensitas nyeri
 Agen pencedera fisik (mis:  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
abses, amputasi, terbakar,  Meringis menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
terpotong, mengangkat berat,  Sikap protektif menurun  Identifikasi faktor yang
prosedur operasi, trauma,  Gelisah menurun memperberat dan memperingan
latihan fisik berlebihan)  Kesulitas tidur menurun nyeri
 Menarik diri menurun  Identifikasi pengetahuan dan
Ditandai dengan :  Berfokus pada diri sendiri menurun keyakinan tentang nyeri
DS :  Diaforesis menurun  Identifikasi pengaruh budaya
Mengeluh nyeri  Perasaan depresi (tertekan)menurun terhadap respon nyeri
DO :  Identifikasi pengaruh nyeri pada
 Tampak meringis berulang menurun kualitas hidup
 Bersikap protektif (mis:  Anoreksia menurun  Monitor keberhasilan terapi
waspada, menghindari nyeri) komplementer yang sudah
 Perineum terasa tertekan menurun
 Gelisah diberikan
 Frekuensi nadi meningkat  Monitor efek samping penggunaan
 Sulit tidur analgetik
 Tekanan darah meningkat  Muntah menurun
 Pola nafas berubah Terapeutik
 Mual menurun
 Nafsu makan berubah  Berikan teknik nonfarmakologis
 Proses berfikir terganggu untuk mengurangi nyeri (mis ;
 Menarik diri TENS, hypnosis, akupresur, terapi
192
 Berfokus pada diri sendiri  Proses berfikir membaik music, biofeedback, terapi pijat,
 Diaphoresis  Focus membaik aroma terapi, teknik imajinasi
 Fungsi berkemih membaik terbimbing, kompres hangat/
 Perilaku membaik dingin, terapi bermain)
 Nafsu makan membaik  Kontrol lingkungan yang
 Pola tidur membaik memperberat rasa nyeri (mis : suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
pemicu nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
secara tepat
mengurangi nyeri
Kolaboratif
perlu
2 Risiko Perdarahan dibuktikan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan Perdarahan
dengan: selama ………. Jam masalah Tingkat Observasi
Perdarahan menurun dengan kriteria  Monitor tanda dan gejala
 Aneurisma hasil : perdarahan
193
 Gangguan  Monitor nilai
gastrointestinal(missal ulkus  Membran mukosa lembab hematocrit/hemoglobin sebelum
lambung,polip,varises) meningkat dan setelah kehilangan darah
 Gangguan fungsi hati(misalnya  Kelembapan kulit meningkat  Monitor tanda-tanda vital ortostatik
sirosis hepatis)  Kognitif meningkat  Monitor koagulasi ( mis.
 Kompilikasi kehamilan  Hemoptysis menurun prothrombin time (PT), partial
(misalnya ketuban pecah  Hematemesis menurun thromboplastin time (PTT),
sebelum waktunya )  Hematuria menurun fibrinogen, degradasi fibrin
 Komplikasi pasca  Perdarahan anus menurun dan/platelet)
partum(misalnya atoni uterus,  Distensi abdomen menurun
retensi plasenta)  Perdarahan vagina menurun Terapeutik
 Gangguan koagulasi(misalnya  Perdarahan pasca operasi menurun  Pertahankan bed rest selama
trombositopenia)  Hemoglobin membaik perdarahan
 Efek agen farmakologis  Hematocrit membaik  Batasi tindakan invasive, jika perlu
 Tindakan pembedahan  Tekanan darah membaik  Gunakan kasur pencegah decubitus
 Trauma  Frekuensi nadi membaik  Hindari pengukuran suhu rektal
 Kurang terpapar informasi  Suhu tubuh membaik
tentang pencegahan Edukasi
perdardarahan  Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
 Anjurkan menggunakan kaus kaki
saat ambulasi
 Anjurkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari
konstipasi
antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan
makan dan vitamin K
194
perdarahan
Kolaborasi
pengontrol perdarahan jika perlu
 Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja,
jika perlu
 Krisis situasional ansietas menurun dengan kriteria  Identifikasi saat tingkat ansietas
 Kebutuhan tidak hasil : berubah
terpenuhi  Identifikasi kemampuan mengambil
 Krisis maturasional  Verbalisasi kebingungan menurun keputusan
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi  Monitor tanda-tanda ansietas
 Ancaman terhadap konsep yang dihadapi menurun ( verbal dan non verbal)
diri
 Ancaman terhadap  Perilaku tegang menurun Terapeutik
kematian  Keluhan pusing menurun  ciptakan suasana terapeutik untuk
 Kekhawatiran mengalami  Anoreksia menurun menumbuhkan kepercayaan
kegagalan  Palpitasi menurun  Temani pasien untuk mengurangi
 Disfungsi sistem keluarga  Diaphoresis menurun kecemasan,jika memungkinkan
 Hubungan orang tua anak  Tremor menurun  pahami situasi yang membuat
tidak memuaskan  Pucat menurun ansietas
 Factor keturunan (  Konsentrasi membaik  Dengarkan dengan penuh perhatian
tepramen mudah  Pola tidur membaik  Gunakan pendekatan yag tenang
teragitasi sejak lahir)  Frekuensi pernapasan membaik dan meyakinkan
 Frekuensi nadi membaik  Tempatkan barang pribadi yang
 Penyalahgunaan zat
 Tekanan darah membaik memberikan kenyamanan
195
 Terpapar bahaya  Kontak mata membaik  motivasi mengidentifkasi situasi
lingkungan  Pola berkemih membaik yang memicu kecemasan
(mis.toksin,polutan, dan  Orientasi membaik  Diskusikan perencanaan realistis
lain-lain) tentang peristiwa yang akan dating
 Kurang terpapar informasi
Edukasi
Ditandai dengan :  Jelaskan prosedur, termasuk
DS : sensasi yang mungkin di alami
 Merasa bingung  Informaskan secara faktual pasien,
 Merasa khawatir degan akibat mengenai diagnosis, pengobatan,
dari kondisi yang dihadapi dan prognosis
 Sulit berkonsentrasi  Anjurkan keluarga untuk tetap
 mengeluh pusing bersama pasien jika perlu
 anoreksia  Anjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif ,sesuaikan
 palpitasi
kebutuhan
 merasa tidak berdaya
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
Mengeluh nyeri
mengurangi ketegangan
 tampak gelisah
 Latih penggunaan mekanisme
 tampak tegang
pertanahan diri yang tepat
 sulit tdur
 Latih teknik relaksasi
 frekuensi napas mneingkat
kolaboorasi
 Tekanan darah meningkat
 Diaphoresis antiansietas jika perlu
 Tremor
 Suara bergetar
196
 Sering berkeih
4 Risiko infeksi dibuktikan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan infeksi
infeksi menurun dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala infeksi
 Penyakit kronis (mis. Diabetes local dan sisteik
Melitus)  Kebersihan tangan meningkat
 Efek prosedur invasive  Kebersihan badan meningkat Terapeutik
 Malnutrisi  Demam menurun  Batasi jumlah pengunjung
 Peningkatan paparan organisme  Kemerahan menurun  Berikan perawatan kulit pada area
pathogen lingkungan  Nyeri menurun edema
 Ketidakadekuatan pertahanan  Bengkak menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah
tubuh primer:  Vesikel menurun kontak dengan pasien dan
 Gangguan peristaltic  Cairan berbau busuk menurun lingkungan pasien
 Kerusakan integritas kulit  Sputum berwarna hijau menurun  Pertahankan teknik aseptic pada
 Perubahan sekresi Ph  Drainase purulent menurun pasien berisikio tinggi
 Penurunan kerja siliaris  Piuria menurun
 Ketuban pecah lama  Periode malaise menurun Edukasi
 Ketuban pecah sebelum  Periode menggigil menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
waktunya  Letargi menurun  Ajarkan cara mencuci tangan yang
 Merokok benar
 Statis cairan tubuh  Ajarkan etika batuk
 Kadar sel darah putih membaik
 Ketidakadekuatan pertahanan  Ajarkan cara memeriksa kondisi
tubuh sekunder : luka atau luka operasi
 Penurunan hemoglobin  Anjurkan meningkatkan asupan
 Imunosupresi nutrisi
 Leukopenia  Anjurkan meningkatkan asupan
 Supresi respon inflamasi cairan
197
 Vaksinasi tidak adekuat  Nafsu makan membaik
Kolaborasi
perlu
5 Berduka berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan proses berduka
 Kematian keluarga atau orang selama ………. Jam masalah Tingkat Observasi
yang berarti Berduka membaik dengan kriteria hasil :  Identifikasi kehilangan yang
 Antisipasi kematian keluarga  Verbalisasi menerima kehilangan dihadapi
atau orang yang berarti meningkat  Identifikasi proses berduka yang
 Kehilangan ( objek, pekerjaan,  Verbalisasi harapan meningkat dialami
fungsi, status, bagian tubuh,  Verbalisasi perasaan berguna  identifikasi sifat keterkaitan pada
hubungan sosial) meningkat benda yang hilang atau orang yang
 Verbalisasi perasaan sedih menurun meninggal
 Verbalisasi perasaan bersalah atau  Identifikasi reaksi awal terhadap
menyalahkan orang lain menurun kehilangan
Ditandai dengan :  Menangis menurun
DS :  Verbalisasi mimpi buruk menurun Terapeutik
 Merasa sedih  Fobia menurun  Tunjukan sikap menerima dan
 Merasa bersalah atau  Marah menurun empati
menyalahkan orang lain  Panik menurun  Motivasi agar mau mengungkapkan
 Tidak menerima kehilangan  Pola tidur membaik perasaan kehilangan
 Merasa tidak ada harapan  Konsentrasi membaik  Motivasi untuk menguatkan
 Mimpi buruk atau pola mimpi  Imunitas membaik dukungan keluarga atau orang
berubah terdekat
 Merasa tidak berguna  Fasilitasi melakukan kebiasaan
 Fobia sesuai dengan
budaya,agama,norma sosial
 Fasilitasi mengekpresikan perasaan
Mengeluh nyeri dengan cara yang nyaman
DO : ( mis.membaca buku, menulis,
198
 Menangis menggambar, bermain )
 Pola tidur berubah  diskusikan strategi koping yang
 Tidak mampu berkonsentrasi dapat digunakan
 Marah Edukasi
 Tampak panik  jelaskan kepada pasien dan
 Fungsi imunitas terganggu keluarga bahwa sikap mengingkari,
marah tawar menawar, sepresi, dan
menerima adalah wajar dalam
menghadapi kehilangan
 Anjurkan mengidentifikasi
ketakutan terbesar pada kehilangan
 Anjurkan mengekpresikan perasaan
tentang kehilangan
 Ajarkan melewati proses berduka
secara bertahap
199
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
AUB (Anomali Uterus Bleeding)
1 Definisi AUB (Anomali uterus Bleeding) adalah
perdarahan yang terjadi diluar siklus
menstruasi yang dianggap normal ( Ralph.c
Benson,2009)
2 Asesmen  Nyeri, skala nyeri meningkat (1-10),
keperawatan bengkak, keletihan, perubahan pola tidur,
melindungi area yang sakit, berfokus pada
diri sendiri, gelisah, ttv tidak stabil.TIK
 Perdrahan abnormal.damage kerusakan
pembuluh darah(sel darah
merah).regenerasi endometrium terganggu.
 Siklus haid tidak teratur (siklus
ovulatorik).kadar estrogen.
 Proses penyaki,Suhu tubuh diatas diatas
normal.
 ketidakcukupan aliran darah ke jaringan
tubuh,
Hipoksemia,Hipoksia,Hipotensi,Kekuranga
n volume cairan,Sepsis.
 penurunan sirkulasi darah pada level
kapiler, Penurunan konsentrasi
hemoglobin, Kekurangan volume cairan
keperawatan  Resiko infeksi ( 0142)
 Hipertermi ( D 0130)
 Resiko syok (D 0030)
 Perfusi perifer tidak efektif (D 009
berkurang atau hilang
pendarahan. Demam
 Pasien terlihat rileks atau tidak cemas.
progresif
 Termoregulasi membaik
 TTV stabil.tingkat kesadaran meningkat
 Kekuatan nadi perifer meningkat.Warna
200
kulit pucat menurun.Pengisian kapiler
membaik.Akral membaik.Turgor kulit
membaik
5 Intervensi  Manajemen nyeri
keperawatan  Pencegahan Infeksi
 Reduksi Ansietas,Terapi Relaksasi
 Manajemen hipertermia
 Pencegahan Syok
 Perawatan sirkulasi
6 Informasi dan 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
edukasi pemantauan
2. Manajemen nyeri
4. mengidentifikasi dan mengelola
peningkatan suhu tubuh akibat
disfungsi termoregulasi.
5. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
dan Jelaskan tanda dan gejala awal syok
6. Periksa sirkulasi perifer,Ajarkan
program diet untuk memperbaiki
sirkulasi
Keperawatan
9 Kepustakaan 1) Ralph C. Benson & Martin L. Pernoll
Year Published 2008. Buku Saku Obstetri
Ginekologi Edisi 9. EGC
diagnostik, edisi 1, Jakarta selatan: DPP
PPNI.
Intervensi keperawatan indonesia:
definisi dan Tindakan keperawatan, edisi
l, Jakarta selatan: DPP PPNI.
201
AUB (Anomali Uterus Bleeding)

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
 Agen pencedera fisiologis masalah nyeri akut teratasi  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
(mis : inflamasi, leukemia, dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
neoplasma)  Kemampuan menuntaskan  Identifikasi skala nyeri
 Agen pencedera kimiawi aktivitas meningkat  Identifikasi respon nyeri non verbal
(mis : terbakar, bahan  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi faktor yang memperberat
kimia iritan)  Meringis menurun dan memperingan nyeri
 Agen pencedera fisik (mis:  Sikap protektif menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
abses, amputasi, terbakar,  Gelisah menurun tentang nyeri
terpotong, mengangkat  Kesulitas tidur menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
berat, prosedur operasi,  Menarik diri menurun respon nyeri
trauma, latihan fisik  Berfokus pada diri sendiri  Identifikasi pengaruh nyeri pada
berlebihan) menurun kualitas hidup
 Diaforesis menurun  Monitor keberhasilan terapi
Ditandai dengan :  Perasaan depresi komplementer yang sudah diberikan
DS : (tertekan)menurun  Monitor efek samping penggunaan
Mengeluh nyeri analgetik
 Perasaan takut mengalami
DO :
cedera berulang menurun
 Tampak meringis
202
 Bersikap protektif (mis:  Perineum terasa tertekan Terapeutik
waspada, menghindari menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
nyeri)  Uterus teraba membulat mengurangi nyeri (mis ; TENS,
 Gelisah menurun hypnosis, akupresur, terapi music,
 Frekuensi nadi meningkat  Ketegangan otot menurun biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
 Sulit tidur  Pupil dilatasi menurun teknik imajinasi terbimbing, kompres
 Tekanan darah meningkat  Muntah menurun hangat/ dingin, terapi bermain)
 Pola nafas berubah  Mual menurun  Control lingkungan yang memperberat
 Nafsu makan berubah  Frekuensi nadi membaik rasa nyeri (mis : suhu ruangan,
 Proses berfikir terganggu  Pola nafas membaik pencahayaan, kebisingan)
 Menarik diri  Tekanan darah membaik  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Berfokus pada diri sendiri  Proses berfikir membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
 Diaphoresis  Focus membaik dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
pemicu nyeri
secara tepat
mengurangi nyeri
203
Kolaboratif
perlu
2 Risiko syok dibuktikan Setelah dilakukan intervensi Pencegahan syok
 Hipoksemia masalah Tingkat Syok menurun  Monitor status kardiopulmonal
 Hipoksia dengan kriteria hasil: (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi
 Hipotensi napas, TD, MAP)
 Kekurangan volume cairan  Kekuatan nadi meningkat  Monitor status oksigenasi (oksimetri
 Sepsis  Output urin meningkat nadi, AGD)
 Sindrom respons inflamasi  Tingkat kesadaran meningkat  Monitor status cairan (masukan dan
sistemik (systemic  Akral dingin menurun haluaran, turgor kulit, CRT)
inflammatory response  Pucat menurun  Monitor tingkat kesadaran dan respon
syndrome/SIRS  Rasa haus menurun pupil
 Konfusi menurun  Periksa riwayat alergi
 Letargi menurun
 Asisodis metabolik menurun Terapeutik
 tekanan arteri rata-rata  Berikan oksigen untuk
membaik mempertahankan saturasi oksigen >
 Tekanan darah sistolik 94%
membaik  Persiapkan intubasi dan ventilasi
 Tekanan darah diastolic mekanis, jika perlu
membaik  Pasang jalur IV, jika perlu
 Tekanan nadi membaik  Pasang kateter urin untuk menilai
 Pengisian kapiler membaik produksi urine, jika perlu
 Lakukan skin test untuk mencegah
204
 Frekuensi nadi membaik reaksi alergi
 Frekuensi napas membaik
 Saturasi oksigen membaik Edukasi
 Jelaskan penyebab/factor risiko syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda dan
gejala awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
 Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolabrasi pemberian transfusi darah,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi jika
perlu
3 Perfusi Perifer tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi Perawatan sirkulasi
berhubungan dengan keperawatan selama ………. Jam Observasi
masalah Perfusi perifer meningkat  Periksa sirkulasi perifer( mis. nadi
 Hiperglikemia dengan kriteria hasil: perifer, edema, pengisian kapiler,
 Penurunan konsentrasi warna, suhu, ankle brachial indeks)
hemoglobin  Kekuatan nadi meningkat  Identifikasi factor resiko gangguan
 Peningkatan tekanan  Penyembuhan luka meningkat sirkulasi ( mis diabetes, perokok, orang
darah  Sensasi meningkat tua, hipertensi dan kadar kolesterol
205
 Kekurangan volume cairan  Warna kulit pucat meurun tinggi)
 Penurunan aliran arteri  Edema perifer menurun  Monitor panas kemerahan, nyeri atau
dan atau vena  Nyeri ektremitas menurun bengkak pada ektresmitas
 Kurang terpapar infomasi  Parastesia menurun
tentang factor pemberat  Kelemahan otot menurun Terapeutik
(mis. merokok, gaya hidup  Kram otot menurun  Hindari pemasangan infus atau
monoton, trauma,  Bruit femoralis menurun pengambilan darah di area keterbatasan
obesitas, asupan garam,  Nekrosi menurun perfusi
imobilitas  Pengisian kapiler membaik  Hindari pengukuran tekanan darah
 Kurang terpapar infomasi  Akral membaik pada ektremitas dengan keterbatasan
tentang proses penyakit perfusi
 Turgor kulit membaik
(mis. diabetes mellitus,  Hindari penekanan pada pemasangan
 Tekanan darah sistolik
hiperlipidea) tourniquite pada area yang cedera
membaik
 Kurang aktivitas fisik  Lakukan pencegahan infeksi
 Tekanan darah diastolic
membaik  Lakukan perawatan kaki dan kuku
Ditandai dengan :  lakukan hidrasi
 Tekanan arteri rata-rata
DS :
 Indek ankle brachial membaik
 Parastesia Edukasi
 Nyeri ektremitas  Anjurkan berhenti merokok
( klaudikasi intermitten)  Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi untuk
DO : mengindari kulit terbakar
 Pengisian kapiler > 3 detik  Anjurkan menggunakan obat penurun
 Nadi perifer menurun atau tekanan darah, antikoagulan dan
tidak teraba penurun kolesterol, jika pelru
 Akral teraba dingin  Anjurkan minum obat pengntrol
206
 Warna kulit pucat tekanan secara teratur
 Turgor kulit menurun  Anjurkan menghidari penggunaan obat
 Edema penyekat beta
 Penyembuhan luka lambat  Anjurkan melakukan perawatan kulit
 Indeks ankle-brachial < yang tepat
0,90  Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
 Bruit femoralis  Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh, minyak ikan, omega 3)
 Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan( mis. rasa sakit
yang tidak hilang saat istrahat, luka
tidak sembuh hilangnya rasa)
4 Risiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi
masalah tingkat infeksi menurun  Monitor tanda dan gejala infeksi local
 Penyakit kronis (mis. dengan kriteria hasil : dan sisteik
diabetes. melitus).
 Efek prosedur invasi.  Kebersihan tangan meningkat Terapeutik
 Malnutrisi.  Kebersihan badan meningkat  Batasi jumlah pengunjung
 Peningkatan paparan  Demam menurun  Berikan perawatan kulit pada area
organisme patogen  Kemerahan menurun edema
lingkungan.  Nyeri menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah
 Ketidakadekuatan  Bengkak menurun kontak dengan pasien dan lingkungan
pertahanan tubuh primer :  Vesikel menurun pasien
 Gangguan peristaltik,  Cairan berbau busuk  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
207
 Kerusakan integritas kulit, menurun berisikio tinggi
 Perubahan sekresi pH,  Sputum berwarna hijau
 Penurunan kerja siliaris, menurun Edukasi
 Ketuban pecah lama,  Drainase purulent menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ketuban pecah sebelum  Piuria menurun  Ajarkan cara mencuci tangan yang
waktunya,  Periode malaise menurun benar
 Merokok,  Periode menggigil menurun  Ajarkan etika batuk
 statis cairan tubuh.  Letargi menurun  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
 Ketidakdekuatan pertahanan  Gangguan kognitif menurun atau luka operasi
tubuh sekunder :  Kadar sel darah putih  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 membaik  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Penurunan homolobin,  Kultur darah membaik
 Imununosupresi,  Kultur urine membaik Kolaborasi
 Leukopenia,  Kultur sputum membaik  Kolaborasi pemberian imunisasi jika
 Supresi respon inflamasi,  Kultur area luka membaik perlu
 Vaksinasi tidak adekuat.  Kultur feses membaik
5 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen hipertermi
dengan keperawatan selama ………. Jam Observasi
 Dehidrasi masalah termoregulasi membaik  Identifikasi penyebab hipertermi (mis.
 Terpapar lingkungan panas dengan kriteria hasil: dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
 Proses penyakit ( mis.  Menggigil menurun penggunaan incubator)
infeksi, kanker)  Kulit merah menurun  Monitor suhu tubuh
 Ketidaksesuaian pakaian  Kejang menurun  Monitor kadar elektrolit
dengan suhu lingkungan  Ekrosianosi menurun  Monitor haluaran urin
208
 Peningkatan laju  Konsumsi oksigen menurun  Monitor komplikasi akibat hipertermi
metabolisme  Piloereksi menurun
 Respon trauma  Vasokontriksi perifer menurun Terapeutik
 Aktivitas berlebhan  Kutis memorata menurun  Sediakan lingkungan yang dingin
 Penggunaan inkubator  Pucat menurun  Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Takikardi menurun  Basahi dan kipasi permukaan tubuh
Ditandai dengan :  Takinea mneurun  Berikan cairan oral
DS :  Bradikardia menurun  Ganti linen setiap hari atau lebih sering
 -  Dasar kuku sianotik menurun jika mengalami hiperhidrosis (kerigat
 Hipoksia menurun berlebih)
DO :  Suhu tubuh membaik  Lakukan pendinginan ekternal (mis.
 Suhu tubuh di atas nilai  suhu kulit membaik selimut hipetermia atau kompres dingin
normal  kadar glukosa membaik pada dahi, leher,dada,abdomen,aksila)
 Kulit merah  pengisian kapiler membaik  Hindari pemberian antipiretik atau
 Kejang aspirin
 Takikardia  Berikan oksigen jika perlu
 Takipnea
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena jika perlu
209
6 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan intervensi Reduksi ansietas
masalah Tingkat Ansietas  Identifikasi saat tingkat ansietas
 Krisis situasional menurun dengan kriteria hasil : berubah
 Kebutuhan tidak terpenuhi  Identifikasi kemampuan mengambil
 Krisis maturasional keputusan
 Ancaman terhadap konsep  Verbalisasi kebingungan  Monitor tanda-tanda ansietas ( verbal
diri menurun dan non verbal)
 Ancaman terhadap kematian  Verbalisasi khawatir akibat
 Kekhawatiran mengalami kondisi yang dihadapi Terapeutik
kegagalan menurun  ciptakan suasana terapeutik untuk
 Disfungsi sistem keluarga  Perilaku gelisah menurun menumbuhkan kepercayaan
 Hubungan orang tua anak  Perilaku tegang menurun  Temani pasien untuk mengurangi
tidak memuaskan  Keluhan pusing menurun kecemasan,jika memungkinkan
 Factor keturunan ( tepramen  pahami situasi yang membuat ansietas
mudah teragitasi sejak lahir)  Dengarkan dengan penuh perhatian
 palpitasi menurun
 Penyalahgunaan zat  Gunakan pendekatan yag tenang dan
 Diaphoresis menurun meyakinkan
 Tremor menurun  Tempatkan barang pribadi yang
(mis.toksin,polutan, dan
 Pucat menurun memberikan kenyamanan
lain-lain)
 Konsentrasi membaik  motivasi mengidentifkasi situasi yang
 Pola tidur membaik memicu kecemasan
Ditandai dengan :  Frekuensi pernapasan  Diskusikan perencanaan realistis
DS : membaik tentang peristiwa yang akan dating
 Merasa bingung  Frekuensi nadi membaik
 Merasa khawatir degan  Tekanan darah membaik
210
akibat dari kondisi yang  Kontak mata membaik Edukasi
dihadapi  Pola berkemih membaik  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi
 Sulit berkonsentrasi  Orientasi membaik yang mungkin di alami
 mengeluh pusing  Informaskan secara faktual pasien,
 anoreksia mengenai diagnosis, pengobatan, dan
 palpitasi prognosis
 merasa tidak berdaya  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien jika perlu
Mengeluh nyeri  Anjurkan melakukan kegiatan yang
DO : tidak kompetitif ,sesuaikan kebutuhan
 tampak gelisah  Anjurkan mengungkapkan perasaan
 tampak tegang dan persepsi
 sulit tdur  Latih kegiatan pengalihan untuk
 frekuensi napas mneingkat mengurangi ketegangan
 frekuensi nadi menngkat  Latih penggunaan mekanisme
 Tekanan darah meningkat pertanahan diri yang tepat
 Diaphoresis  Latih teknik relaksasi
 Tremor
 Muka tampak pucat Kolaborasi
 Suara bergetar  Kolaborasi pemberian obat antiansietas
 Kontak mata buruk jika perlu
 Sering berkeih
 Berorientasi pada masa
lalu
211
3. Area Keperawatan Medikal Bedah
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
ABSES HEPAR
1 Pengertian Salah satu bentuk infeksi pada hepar, yang ditandai

oleh terdapatnya pus yang diselubungi oleh jaringan
fibrosa pada parenkin hepar.dapat dilakukan
tindakan operasi Drainage Abses.
2 Asessmen 1. Temperature 38,8⁰C-41⁰C di sertai dengan
Keperawatan menggigil.
2. Keringat banyak (diaphoresis).
3. Batuk disertai pernapasan yang sulit. Bunyi
pernapasan juga tidak normal jika infeksi
menyangkut pleura.
4. Nyeri dan nyeri tekan pada daerah hepar.
5. Berat badan menurun.
6. Adanya riwayat anoreksia, mual, dan muntah
7. Tanda peritonitis jika ada perforasi abses yang
menyebabkan isi abses masuk ke dalam celah
peritoneum.
3 Diagnosa 1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001)
Keperawatan 2. Hipertermia (D.0130)
3. Nausea (D.0076)
4. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)
4 Kriteria 1. Bersihan Jalan Nafas Meningkat (L.01001) •
Evaluasi (SLKI) Kemampuan batuk efektif pasien meningkat.
• Produksi dahak menurun
• Mengi/wheezing menurun
• Sesak napas menurun
• Ortopnea menurun
• Kesulitan bicara menurun
• Sianosis menurun
• Perasaan gelisah menurun
• Frekuensi dan pola napas membaik
2. Termoregulasi membaik (L.01003)
• Menggigil menurun
• Kulit merah menurun
• Kejang menurun
• Takikardia menurun
• Takipneu menurun
• Suhu tubuh membaik
• Suhu kulit membaik
212
• Pengisian kapiler membaik
• Tekanan darah membaik
3. Tingkat Nausea Menurun (L. 08065)
• Perasaan ingin muntah menurun
• Perasaan asam dimulut menurun
• Pucat membaik
• Nafsu makan membaik
• Jumlah saliva membaik
• Frekuensi menelan membaik
4. Integritas Kulit/Jaringan Meningkat (L.14125)
• Elastisitas meningkat
• Hidrasi meningkat
• Perfusi jaringan meningkat
• Kerusakan jaringan menurun
• Kerusakan lapisan kulit menurun
• Perdarahan menurun
• Kemerahan menurun
• Hematoma menurun
• Nekrosis menurun
5. Tingkat Infeksi Menurun (L.14137)
• Demam menurun
• Nyeri menurun
• Bengkak menurun
• Cairan berbau busuk menurun
• Sputum berwarna hijau menurun
• Drainase purulent menurun
• Kultur darah membaik
• Kultur area luka membaik
6. Status Nutrisi Membaik (L. 03030)
• Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
• kekuatan otot mengunyah dan menelan
meningkat
• Berat badan dan indeks masa tubuh membaik
• Frekuensi makan menbaik
• Bising usus menbaik
• Membran mukosa membaik
5 Intervensi 1. Latihan Batuk Efektif (l.01006)

Keperawatan 2. Manajemen Jalan Napas (l.01011)
3. Pemantauan Respirasi (I.01014)
4. Terapi Oksigen (I.01026)
5. Manajemen Nutrisi (I.03119)
6. Promosi Berat Badan (I.03136)
7. Manajemen Nyeri (l.08238)
8. Manajemen Muntah (l.03118)
9. Manajemen Mual (I.030117)
10. Perawatan Luka (I.14564)
11. Pencegahan Infeksi (I.14539)
213
5. Ajarkan cuci tangan dengan benar
7. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
9. Ajarkan teknik nonfaramakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas dalam)
10. Ajarkan teknik nonfaramakologis untuk
mengurangi rasa muntah (relaksasi nafas
dalam)
11. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
tinggi protein
8 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan, Bidang
Keperawatan
9 Kepustakaan 1. Mahendra, Anggi Dwi Prasetyo, 2021. Abses
Hepar: Sebuah Laporan Kasus. Vol.4 No.1
Collaborative Medical Journal (CMJ)
https://jurnal.univrab.ac.id
2. Baradero, Mary. 2008. KLIEN GANGGUAN
HATI: SERI ASUHAN KEPERAWATAN. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta
3. PPNI, 2017. Standart Diagnosis Keperawatan
Indonesia edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
4. PPNI, 2018. Standart Intervensi Keperawatan
5. PPNI, 2019. Standart I Luaran Keperawatan
214
ABSES HEPAR
1 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan Latihan Batuk Efektif
berhubungan dengan : selama ……… jam Bersihan Jalan Nafas Observasi
o Spasme jalan napas. Meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasikemampuan batuk
o Hipersekresi jalan napas. o Kemampuan batuk efektif pasien  Monitor adanya retensi sputum
o Disfungsi neuromuskuler. meningkat.  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
o Benda asing dalam jalan napas. napas
o Produksi dahak menurun
o Adanya jalan napas buatan.  Monitor input dan output cairan (mis. jumlah
o Sekresi yang tertahan. o Mengi/wheezing menurun
dan karakteristik)
o Hiperplasia dinding jalan napas. o Sesak napas menurun
o Proses infeksi o Ortopnea menurun Terapeutik
o Respon alergi.
o Kesulitan bicara menurun  Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
o Efek agen farmakologis (mis.
o Sianosis menurun  Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
anastesi)
Ditandai dengan : o Perasaan gelisah menurun pasien
DS :  Buang sekret pada tempat sputum
o Frekuensi dan pola napas membaik
o Dispnea.
o Sulit bicara. Edukasi
o Ortopnea.  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
DO :  Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
o Gelisah. selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
o Sianosis. kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
o Bunyi napas menurun. mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
o Frekuensi napas berubah.  Anjurkan mengulangitarik napas dalam
o Pola napas berubah. hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
215
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
2 Hipertermia berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Hipertermi
o Dehidrasi selama ……… jam Termoregulasi membaik Observasi
o Terpapar lingkungan panas dengan kriteria hasil :  Identifikasi penyebab hipertermia (mis:
o Proses penyakit (mis. infeksi, o Menggigil menurun dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
kanker) o Kulit merah menurun penggunaan inkubator)
o Ketidaksesuaian pakaian dengan  Monitor suhu tubuh
o Kejang menurun
suhu lingkungan  Monitor kadar elektrolit
o Takikardia menurun  Monitor haluaran urin
o Peningkatan laju metabolisme
o Takipneu menurun  Monitor komplikasi akibat hipertermia
o Respon trauma
o Aktivitas berlebihan o Suhu tubuh membaik
o Penggunaan inkubator o Suhu kulit membaik Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
Ditandai dengan : o Pengisian kapiler membaik
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
DS : o Tekanan darah membaik
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
DO :
o Suhu tubuh diatas nilai normal
o Kulit merah
o Kejang
 Lakukan pendinginan eksternal (mis: selimut
o Takikardi hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
o Takipnea leher, dada, abdomen, aksila)
o Kulit terasa hangat  Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Edukasi
Kolaborasi
216
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
3 Nausea berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Mual
Ditandai dengan : selama ……… jam Tingkat Nausea Observasi
o Gangguan biokimiawi (mis. Menurun  Identifikasi pengalaman mual
uremia, ketoasidosis diabetik) dengan kriteria hasil :  Identifikasi isyarat nonverbal
o Gangguan pada esofagus o Perasaan ingin muntah menurun ketidaknyamanan (mis: bayi, anak-anak, dan
o distensi lambung o Perasaan asam dimulut menurun mereka yang tidak dapat berkomunikasi
o Iritasi lambung secara efektif)
o Takikardia menurun  Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
o Gangguan pamkreas
o Peregangan kapsul limpa o Pucat membaik hidup (mis: nafsu makan, aktivitas, kinerja,
o Tumor terlolisasi (mis. neuroma o Nafsu makan membaik tanggung jawab peran, dan tidur)
akustik, tumor otak primer atau o Jumlah saliva membaik  Identifikasi faktor penyebab mual (mis:
sekunder, metastasis tulang di pengobatan dan prosedur)
o Frekuensi menelan membaik  Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual
dasr tengkorak)
o peningkatan tekanan (kecuali mual pada kehamilan)
 Monitor mual (mis: frekuensi, durasi, dan
intraabdominal (mis. keganasan
tingkat keparahan)
intraabdomen)
o Peningkatan tekanan intrakranial
Terapeutik
o Peningkatan tekanan intraorbital
 Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual
(mis. glaukoma)
(mis: bau tidak sedap, suara, dan rangsangan
o Mabuk perjalanan
visual yang tidak menyenangkan)
o Kehamilan  Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
o Aroma tidak sedap mual (mis: kecemasan, ketakutan, kelelahan)
o Rasa makanan/minuman yang  Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
tidak enak menarik
o Stimulus penglihatan tidak  Berikan makanan dingin, cairan bening,
menyenangkan tidak berbau, dan tidak berwarna, jika perlu
o Faktor psikologis (mis.
kecemasan, ketakutan, stres)
217
o Efek agen farmakologis
o Efek toksin
Edukasi
DS :  Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
o Mengeluh mual  Anjurkan sering membersihkan mulut,
o Merasa ingin muntah kecuali jika merangsang mual
o Tidak berminat makan  Anjurkan makanan tinggi karbohidrat, dan
DO : rendah lemak
o Salva meningkat  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis
o Pucat untuk mengatasi mual (mis: biofeedback,
o Diaforesis hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
o Takikardia
Kolaborasi
o Pupil dilatasi
 Kolaborasi pemberian obat antiemetik, jika
perlu
4 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Luka
berhubungan dengan : selama ……… jam Integritas Observasi
o Perubahan sirkulasi Kulit/Jaringan Meningkat  Monitor karakteristik luka (mis: drainase,
o Perubahan status nutrisi dengan kriteria hasil : warna, ukuran , bau)
(kelebihan atau kekurangan) o Elastisitas meningkat  Monitor tanda-tanda infeksi
o Kelebihan/kekurangan volume o Hidrasi meningkat
cairan o Perfusi jaringan meningkat Terapeutik
o Penuruna mobilitas o Kerusakan jaringan menurun  Lepaskan balutan dan plester secara
o Bahan kimia iritatif o Kerusakan lapisan kulit menurun perlahan
o Suhu lingkungan yang ekstrem o Perdarahan menurun  Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika
o Faktor mekanis (mis. penekanan o Kemerahan menurun perlu
pada tonjolan tulang,gesekan) o Hematoma menurun  Bersihkan dengan cairan NaCl atau
o Efek samping terapi radiasi o Nekrosis menurun pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
o Kelembaban  Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika
o Proses penuaan
perlu
218
o neuropati perifer  Pasang balutan sesuai jenis luka
o Perubahan pigmentasi  Pertahankan Teknik steril saat melakukan
o Perubahan hormonal perawatan luka
o Kurang terpapar informasi  Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
tentang drainase
upaya mempertahankan/melind  Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
ungi integritas jaringan atau sesuai kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori 30 – 35
Ditandai dengan : kkal/kgBB/hari dan protein 1,25 – 1,5
DS : g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis:
DO : vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino),
o Kerusakan jaringan dan/atau sesuai indikasi
kulit  Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
o Nyeri transcutaneous), jika perlu
o Perdarahan
o Kemerahan Edukasi
o Hermatoma
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement (mis:
enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
219
5 Resiko Infeksi berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan Infeksi
Faktor resiko : selama ……… jam Tingkat Infeksi Observasi
o Penyakit kronis (mis. diabetes. Menurun  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
melitus). dengan kriteria hasil : sistemik
o Efek prosedur invasi. o Demam menurun
o Malnutrisi. Terapeutik
o Kemerahan menurun
o Peningkatan paparan organisme  Batasi jumlah pengunjung
o Nyeri menurun  Berikan perawatan kulit pada area edema
patogen lingkungan.
o Ketidakadekuatan pertahanan o Bengkak menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
tubuh primer: o Cairan berbau busuk menurun dengan pasien dan lingkungan pasien
o Gangguan peristaltik,  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
o Sputum berwarna hijau menurun
o Kerusakan integritas kulit, berisiko tinggi
o Drainase purulent menurun
o Perubahan sekresi pH,
o Penurunan kerja siliaris,
o Kultur darah membaik Edukasi
o Ketuban pecah lama, o Kultur area luka membaik  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
o Ketuban pecah sebelum
 Ajarkan etika batuk
waktunya,
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
o Merokok,
o statis cairan tubuh.
luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
o Ketidakdekuatan pertahanan
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
tubuh sekunder :
o Penurunan homolobin,
Kolaborasi
o Imununosupresi,
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
o Leukopenia,
o Supresi respon inflamasi,
o Vaksinasi tidak adekuat.
220
UPTD. RUMAH
SAKIT UMUM
DAERAH BANTEN
FRAKTUR
1. Pengertian Fraktur adalah suatu kondisi yang terjadi
ketika keutuhan dan kekuatan dari tulang
mengalami kerusakan yang disebabkan oleh
penyakit invasif atau suatu proses biologis yang
merusak.
Klasifikasi berdasarkan ada tidaknya hubungan
antar tulang dibagi menjadi :
1.Fraktur Terbuka
Adalah patah tulang yang menembus kulit
dan memungkinkan adanya hubungan
dengan dunia luar serta menjadikan adanya
kemungkinan untuk masuknya kuman atau
bakteri ke dalam luka. Berdasarkan tingkat
keparahannya fraktur terbuka
dikelompokkan menjadi 3 kelompok besar
menurut klasifikasi yaitu :
a. Derajat I
Kulit terbuka <1cm, biasanya dari dalam
ke luar, memar otot yang ringan
disebabkan oleh energi rendah atau
fraktur dengan luka terbuka menyerong
pendek.
b. Derajat II
Kulit terbuka >1 cm tanpa kerusakan
jaringan lunak yang luas, komponen
penghancuran minimal sampai sedang,
fraktur dengan luka terbuka melintang
sederhana dengan pemecahan minimal.
c. Derajat III
Kerusakan jaringan lunak yang lebih
luas, termasuk otot, kulit, dan struktur
neurovaskuler, cidera yang disebabkan
oleh energi tinggi dengan kehancuran
komponen tulang yang parah.
1) Derajat III A
Laserasi jaringan lunak yang luas,
cakupan tulang yang memadai,
fraktur segmental, pengupasan
periosteal minimal.
2) Derajat IIIB
Cidera jaringan lunak yang luas
dengan pengelupasan periosteal dan
paparan tulang yang membutuhkan
penutupan jaringan lunak; biasanya
berhubungan dengan kontaminasi
masif.
3) Derajat IIIC
Cidera vaskular yang membutuhkan
perbaikan
221
2. Fraktur Tertutup
Adalah patah tulang yang tidak
mengakibatkan robeknya kulit sehingga
tidak ada kontak dengan dunia luar
Fraktur tertutup diklasifikasikan

berdasarkan tingkat kerusakan jaringan
lunak dan mekanisme cidera tidak langsung
dan cidera langsung antara lain:
a. Derajat 0
Cidera akibat kekuatan yang tidak
langsung dengan kerusakan jaringan
lunak yang tidak begitu berarti.
b. Derajat 1
Fraktur tertutup yang disebabkan oleh
mekanisme energi rendah sampai
sedang dengan abrasi superfisial atau
memar pada jaringan lunak di
permukaan situs fraktur.
c. Derajat 2
Fraktur tertutup dengan memar yang
signifikan pada otot, yang mungkin
dalam, kulit lecet terkontaminasi yang
berkaitan dengan mekanisme energi
sedang hingga berat dan cidera tulang,
sangat beresiko terkena sindrom
kompartemen.
d. Derajat 3
Kerusakan jaringan lunak yang luas
atau avulsi subkutan dan gangguan
arteri atau terbentuk sindrom
kompartemen
2. Assesment  Nyeri terus menerus
Keperawatan  hilangnya fungsi
(Tanda Dan Gejala)  deformitas/perubahan bentuk
 pemendekan ekstermitas
 krepitasi
 pembengkakan lokal dan
 perubahan warna.
3. Diagnosis 11. Resiko perdarahan (D.0012)
Keperawatan (Sdki) 12. Resiko syok (D.0039)
13. Hipovolemia (D.0023)
14. Nyeri akut ( D.0077)
16. Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan (D. 0129)
18. Resiko Cedera ( D.0136)
19. Gangguan mobilitas fisik ( D.0054)
4. Kriteria Evaluasi Tingkat Perdarahan menurun L.02017
(Slki)  Membran mukosa lembab meningkat
 Kelembaban kulit meningkat
 Hemoptisis menurun
 Hematemesis menurun
 Hematuria menurun
222
 Hemoglobin membaik
 Hematokrit membaik
Tingkat Syok Menurun L.03032

 Kekuatan nadi meningkat
 Output urin meningkat
 Akrat dingin menurun
 Pucat menurun
 Tekanan arteri rata-rata membaik
(LIHAT: Kalkulator MAP)
 Tekanan darah sistolik membaik
 Tekanan darah diastolik membaik
 Tekanan dari membaik
Status cairan membaik L.03028

 Membran mukosa lembab meningkat
 Dispnea menurun
 Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
menurun
 Edema anasarka menurun
 Edema perifer menurun
 Turgor kulit membaik
 Jugular venous pressure membaik
Keseimbangan cairan meningkat L.03020

 Asupan cairan meningkat
 Membrane mukosa lembab meningkat
 Edema menurun
 Dehidrasi menurun
 Kekuatan nadi membaik
 Tekanan arteri rata-rata membaik
 Mata cekung membaik
Tingkat ansietas menurun

 Verbalisasi kebingungan menurun
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang
223
dihadapi menurun
 Perilaku gelisah menurun
 Perilaku tegang menurun
 Konsentrasi membaik
Tingkat Nyeri Menurun L.08066

meningkat
 Gelisah menurun
berulang menurun
 Muntah menurun
 Mual menurun
 Fokus membaik
Integritas Kulit dan Jaringan meningkat

L.14125
 Nyeri menurun
224
 Sensasi membaik
 Tekstur membaik
Tingkat infeksi Menurun L.14137

 Demam menurun
 Nyeri menurun
 Bengkak menurun
 Vesikel menurun
 Piuna menurun
 Lelargi menurun
Tingkat Cedera menurun L.14136

 Toleransi aktivitas meningkat
 Toleransi makanan meningkat
 Kejadian cedera menurun
 Luka/lecet menurun
 Fraktur menurun
 Ekspresi wajah kesakitan menurun
 Agitasi menurun
 Iritabilitas menurun
 Gangguan mobilitas menurun
 Denyut jantung apikal membaik
 Denyut jantung radialis membaik
225
 Pola istirahat/tidur membaik
Mobilitas Fisik meningkat L.05042

 Nyeri menurun
 Gerakan tidak terkoordinasi menurun
5. Intervensi  Pencegahan Perdarahan I.02067
Keperawatan (Siki)  Pencegahan Syok I.02068
 Pemantauan Cairan I.03121
 Manajemen nyeri I.08238
 Pemberian analgetik I.08243
 Manajemen hipovolemia I.03116
 Manajemen syok hipovolemik I.02050
 Reduksi ansietas I.09314
 Terapi relaksasi I.09326
 Perawatan integritas kulit I.11353
 Perawatan luka I.14564
 Manajemen imunisasi I. 14508
 Pencegahan infeksi I.14539
 Manajemen keselamatan lingkungan
I.14513.
 Pencegahan cedera
 Dukungan ambulasi I.06171
 Dukungan mobilisasi I.05173
6. Informasi Dan  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
Edukasi nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgesic secara
tepat
 Ajarkan tehnik farmakologis untuk
mengurangi nyeri
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
 Anjurkan menggunakan pelembab (mis.
Lotin, serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkat asupan buah dan saur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu
ektrime
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
 Jelaskan tandan dan gejala infeksi
 Anjurkan mengonsumsi makan tinggi
226
kalium dan protein
mandiri
Keperawatan
9. Kepustakaan 1) Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar
selatan: DPP PPNI.
selatan: DPP PPNI.
selatan: DPP PPNI.
4) Kenneth A. Egol, Kenneth J. Koval, Joseph
D. Zuckerman. 2015. Handbook of Fractures
5th Edition. New York. Wolters Kluwer
5) Sulistyaningsih. 2016. Gambaran kualitas
hidup pada pasien pasca open reduction
internal fixation (orif) ekstermitas bawah di
poli ortopedi rs ortopedi prof. dr. r. soeharso
surakarta.
227
FRAKTUR

1. Resiko Perdarahan Dibuktikan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan Perdarahan I.02067
 Aneurisma selama ... x 24 jam diharapkan masalah
Observasi
 Gangguan gastrointestinal Tingkat Perdarahan menurun
(misalnya ulkus lambung, polip, dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala perdarahan
varises)  Membran mukosa lembab meningkat  Monitor nilai hematokrit/hemoglobin
 Gangguan fungsi hati (misalnya  Kelembaban kulit meningkat sebelum dan setelah kehilangan darah
sirosis hepatis)  Hemoptisis menurun  Monitor tanda-tanda vital ortostatik
 Komplikasi kehamilan (misalnya  Hematemesis menurun  Monitor koagulasi (mis: prothrombin time
ketuban pecah sebelum  Hematuria menurun (PT), partial thromboplastin time (PTT),
waktunya)  Hemoglobin membaik fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau
 Komplikasi pasca partum  Hematokrit membaik platelet)
(misalnya atoni uterus, retensi
Terapeutik
plasenta)
 Gangguan koagulasi (misalnya  Pertahankan bed rest selama perdarahan
trombositopenia)  Batasi tindakan invasive, jika perlu
 Efek agen farmakologis  Gunakan kasur pencegah decubitus
 Tindakan pembedahan  Hindari pengukuran suhu rektal
 Trauma
Edukasi
tentang pencegahan perdarahan  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Proses keganasan  Anjurkan menggunakan kaus kaki saat
ambulasi
228
untuk menghindari konstipasi
antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makanan
dan vitamin K
perdarahan
Kolaborasi

perdarahan, jika perlu
perlu
perlu
2. Resiko Syok Dibuktikan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan Syok I.02068
 Hipoksemia selama ………. jam masalah
Observasi
 Hipoksia Tingkat syok menurun L.03032 dengan
 Hipotensi kriteria hasil :  Monitor status kardiopulmonal (frekuensi
 Kekurangan volume cairan  Kekuatan nadi meningkat dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD,
 Sepsis  Output urin meningkat MAP)
 Sindrom respons inflamasi  Tingkat kesadaran meningkat  Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
sistemik (systemic inflammatory  Akrat dingin menurun AGD)
response syndrome/SIRS)  Pucat menurun  Monitor status cairan (masukan dan
 Tekanan arteri rata-rata membaik haluaran, turgor kulit, CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon
229
(LIHAT: Kalkulator MAP) pupil
 Tekanan darah sistolik membaik  Periksa Riwayat alergi
 Tekanan darah diastolik membaik
Terapeutik
 Tekanan dari membaik
 Pengisian kapiler membaik  Berikan oksigen untuk mempertahankan
 Frekuensi nadi membaik saturasi oksigen > 94%
 Frekuensi napas membaik  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis,
jika perlu
 Pasang jalur IV, jika perlu
 Pasang kateter urin untuk menilai
produksi urin, jika perlu
 Lakukan skin test untuk mencegah reaksi
alergi
Edukasi
 Jelaskan penyebab/faktor risiko syok

 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda dan gejala
awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
 Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
230
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika
perlu
Pemantauan Cairan I.03121
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna, dan berat jenis
urin
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis:
osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium, dan BUN)
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis:
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan
nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membran mukosa kering, volume urin
231
menurun, hematokrit meningkat, hasil,
lemah, konsentrasi urin meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis:
dispnea, edema perifer, edema anasarca,
JVP meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi faktor risiko
ketidakseimbagnan cairan (mis: prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan,
luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pancreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai

dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

3. Hipovolemia berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen hivopolemia I.03116
 Kehilangan cairan aktif selama ………. jam masalah
Status cairan membaik L.03028 dengan
232
 Kegagalan mekanisme regulasi kriteria hasil :
Observasi
 Peningkatan permeabilitas kapiler  Kekuatan nadi meningkat
 Kekurangan intake cairan  Output urin meningkat  Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis:
 Evaporasi  Membran mukosa lembab frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
meningkat lemah, tekanan darah menurun, tekanan
Ditandai dengan :  Ortopnea menurun nadi menyempit, turgor kulit menurun,
DS:  Dispnea menurun membran mukosa kering, volume urin
 Paroxysmal nocturnal dyspnea menurun, hematokrit meningkat, haus,
Tidak ada (PND) menurun lemah)
 Edema anasarka menurun  Monitor intake dan output cairan
DO:
 Edema perifer menurun Terapeutik
 Frekuensi nadi meningkat  Frekuensi nadi membaik
 Nadi teraba lemah  Tekanan darah membaik  Hitung kebutuhan cairan
 Tekanan darah menurun  Turgor kulit membaik  Berikan posisi modified Trendelenburg
 Tekanan nadi menyempit  Berikan asupan cairan oral
 Jugular venous pressure membaik
 Turgor kulit menurun  Hemoglobin membaik Edukasi
 Membran mukosa kering  Hematokrit membaik
 Volume urin menurun  Anjurkan memperbanyak asupan cairan
 Hematokrit meningkat oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis

(mis: NaCL, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
233
(mis: glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid
(albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
Manajemen syok hipovolemik I.02050
Observasi
 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi

dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD,
MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan
haluaran, turgor kulit, CRT)
 Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa seluruh permukaan tubuh
terhadap adanya DOTS
(deformity/deformitas, open wound/luka
terbuka, tenderness/nyeri tekan,
swelling/bengkak)
Terapeutik
 Pertahankan jalan napas paten

 Berikan oksigen untuk mempertahankan
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis,
234
jika perlu
 Lakukan penekanan langsung (direct
pressure) pada perdarahan eksternal
 Berikan posisi syok (modified
trendelenberg)
 Pasang jalur IV berukuran besar (mis:
nomor 14 atau 16)
 Pasang kateter urin untuk menilai
produksi urin
 Pasang selang nasogastrik untuk
dekompresi lambung
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian infus cairan

kristaloid 1 – 2 L pada dewasa
 Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20 mL/kgBB pada anak
 Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika
perlu
4. Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Reduksi ansietas I.09314
 Krisis situasional selama ………. jam masalah Tingkat Observasi
 Kebutuhan tidak terpenuhi ansietas menurun L.09093
 Krisis maturasional dengan kriteria hasil :  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
 Ancaman terhadap konsep diri  Verbalisasi kebingungan menurun (mis: kondisi, waktu, stresor)
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi  Identifikasi kemampuan mengambil
235
 Ancaman terhadap kematian yang dihadapi menurun keputusan
 Kekhawatiran mengalami  Perilaku gelisah menurun  Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
kegagalan  Perilaku tegang menurun nonverbal)
 Disfungsi sistem keluarga  Konsentrasi membaik Terapeutik
 Hubungan orang tua-anak tidak  Pola tidur membaik
memuaskan  Ciptakan suasana terapeutik untuk
 Faktor keturunan (temperamen menumbuhkan kepercayaan
mudah teragitasi sejak lahir)  Temani pasien untuk mengurangi
 Penyalahgunaan zat kecemasan, jika memungkinkan
 Terpapar bahaya lingkungan (mis:  Pahami situasi yang membuat ansietas
toksin, polutan, dan lain-lain)  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Kurang terpapar informasi  Gunakan pendekatan yang tenang dan
Ditandai dengan meyakinkan
 Tempatkan barang pribadi yang
DS: memberikan kenyamanan
 Merasa bingung  Motivasi mengidentifikasi situasi yang
 Merasa khawatir dengan akibat memicu kecemasan
dari kondisi yang dihadapi  Diskusikan perencanaan realistis tentang
 Sulit berkonsentasi peristiwa yang akan datang
DO: Edukasi
 Tampak gelisah  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang

 Tampak tegang mungkin dialami
 Sulit tidur  Informasikan secara faktual mengenai
 Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama
236
pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
persepsi
 Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme pertahanan
diri yang tepat
 Latih Teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antiansietas,

jika perlu
Terapi relaksasi I.09326

Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi,

ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengganggu kemampuan
kognitif
 Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan Teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
237
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah Latihan
 Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa

gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau Tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan

jenis relaksasi yang tersedia (mis: musik,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
238
relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih
Teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi
(mis: napas dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
5. Nyeri akut (D.0077) berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri
dengan : selama ………. jam masalah Tingkat nyeri Observasi
 Agen pencedera fisiologis (mis : menurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
inflamasi, leukemia, neoplasma)  Kemampuan menuntaskan aktivitas frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Agen pencedera kimiawi (mis : meningkat  Identifikasi skala nyeri
terbakar, bahan kimia iritan)  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Agen pencedera fisik (mis: abses,  Meringis menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
amputasi, terbakar, terpotong,  Sikap protektif menurun memperingan nyeri
mengangkat berat, prosedur  Gelisah menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
operasi, trauma, latihan fisik  Kesulitas tidur menurun tentang nyeri
berlebihan)  Menarik diri menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
DS :  Anoreksia menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Mengeluh nyeri
 Muntah menurun hidup
DO :
 Mual menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer
 Tampak meringis
 Frekuensi nadi membaik yang sudah diberikan
 Bersikap protektif (mis: waspada,
 Pola nafas membaik  Monitor efek samping penggunaan analgetik
menghindari nyeri)
 Gelisah  Tekanan darah membaik
 Frekuensi nadi meningkat  Proses berfikir membaik
Terapeutik
239
 Sulit tidur  Focus membaik  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Tekanan darah meningkat  Perilaku membaik mengurangi nyeri (mis ; TENS, hypnosis,
 Pola nafas berubah  Nafsu makan membaik akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
 Nafsu makan berubah  Pola tidur membaik pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
 Proses berfikir terganggu terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi
 Menarik diri bermain)
 Berfokus pada diri sendiri  Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis : suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
nyeri
tepat
mengurangi nyeri
Kolaboratif
Pemberian analgesik (I.08243
240
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis:

pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
narkotika, non-narkotik, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik

untuk mencapai analgesia optimal, jika
perlu
kadar dalam serum
241
Edukasi
Kolaborasi

6. Gangguan mobilitas fisik D.0054 Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan Ambulasi 1.06171
Berhubungan dengan selama ………. Jam, Mobilitas fisik Observasi
 Kerusakan integritas struktur meningkat L.05042 dengan kriteria hasil  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
tulang  Pergerakan ekstremitas meningkat lainnya
 Perubahan metabolism  Kekuatan otot meningkat  Identifikasi toleransi fisik melakukan
 Ketidakbugaran fisik  Rentang gerak (ROM) meningkat ambulasi
 Penurunan kendali otot  Nyeri menurun  Monitor frekuensi jantung dan tekanan
 Keterlambatan perkembangan  Kecemasan menurun darah sebelum memulai ambulasi
 Kekakuan sendi  Kaku sendi menurun  Monitor kondisi umum selama melakukan
 Kontraktur  Gerakan tidak terkoordinasi menurun ambulasi
 Malnutrisi  Gerakan terbatas menurun
 Kelemahan fisik menurun Terapeutik
 Gangguan musculoskeletal
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
 Indeks masa tubuh diatas
bantu (mis. Tongkat, kruk)
peersentil k-75 sesuai usia
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
 Efek agen farmakologis
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
 Program pembatasan gerak
dalam meningkatkan ambulasi
 Nyeri
242
tentang aktivitas fisik
 kecemasan Edukasi
 gangguan kognitif  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Keengganan melakukan  Anjurkan melakukan ambulasi dini
pergerakan  Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
 Gangguan sensoripersepsi dilakukan (mis. Berjalan dan tempat tidur
Data Subjektif ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
 Mengeluh sulit menggerakkan kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
ekstremitas
Data objektif
 Sendi kaku
 Fisik lemah
7. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.Setelah dilakukan intervensi keperawatan PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353)
0129) berhubungan dengan : selama ………. Jam diharapkan Integritas
 Perubahan sirkulasi Kulit dan Jaringan meningkat L.14125 Observasi
 Perubahan status nutrisidengan kriteria hasil :
(kelebihan atau kekurangan)  Elastisitas meningkat  Identifikasi penyebab gangguan integritas
kulit (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan
 Kelebihan/kekurangan volume  Hidrasi meningkat
 Perfusi jaringan meningkat status nutrisi, peneurunan kelembaban,
243
cairan  Kerusakan jaringan menurun suhu lingkungan ekstrem, penurunan
 Penuruna mobilitas  Kerusakan lapisan kulit menurun mobilitas)
 Bahan kimia iritatif  Nyeri menurun
 Suhu lingkungan yang ekstrem  Perdarahan menurun Terapeutik
 Faktor mekanis (mis. penekanan  Kemerahan menurun  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah
pada tonjolan tulang,gesekan)  Hematoma menurun baring
 Efek samping terapi radiasi  Pigmentasi abnormal menurun  Lakukan pemijatan pada area
 Kelembaban  Jaringan parut menurun penonjolan tulang, jika perlu
 Proses penuaan  Nekrosis menurun  Bersihkan perineal dengan air
 neuropati perifer  Abrasi kornea menurun hangat, terutama selama periode diare
 Perubahan pigmentasi  Suhu kulit membaik  Gunakan produk berbahan petrolium
 Perubahan hormonal  Sensasi membaik atau minyak pada kulit kering
 Kurang terpapar informasi tentang  Tekstur membaik  Gunakan produk berbahan
upaya  Pertumbuhan rambut membaik ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
Ditandai dengan : sensitif
 Hindari produk berbahan dasar
DS:- alkohol pada kulit kering
DO:
 Kerusakan jaringan dan/atau Edukasi
lapisan
 Nyeri  Anjurkan menggunakan pelembab
 Perdarahan (mis. Lotin, serum)
 Kemerahan  Anjurkan minum air yang cukup
 Hermatoma  Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan meningkat asupan buah
dan saur
244
ektrime
 Anjurkan menggunakan tabir surya
SPF minimal 30 saat berada diluar rumah
PERAWATAN LUKA( I.14564 )

Observasi
Terapeutik
 lepaskan balutan dan plester secara

perlahan
jika perlu
 Berika salep yang sesuai di kulit
/lesi, jika perlu
perawatan luka
245
dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap
dua jam atau sesuai kondisi pasien
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam
Edukasi

kalium dan protein
secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik biologis
mekanis,autolotik), jika perlu
perlu
246
8. Resiko Infeksi (D.0142) berhubunganSetelah dilakukan intervensi keperawatan PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539)
dengan selama ………. Jam diharapkan Tingkat
 Penyakit kronis (mis. diabetes.infeksi Menurun L.14137 Dengan Observasi
melitus). kriteria hasil :
 Efek prosedur invasi.  Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat
 Kebersihan tangan meningkat
alergi
 Malnutrisi.  Kebersihan tangan meningkat
 Identifikasi kontraindikasi pemberian
 Peningkatan paparan organisme  Nafsu makan meningkat
imunisasi
patogen lingkungan.  Demam menurun
 Identifikasi status imunisasi setiap
 Ketidakadekuatan pertahanan  Kemerahan menurun
kunjungan ke pelayanan kesehatan
tubuh primer :  Nyeri menurun
 Gangguan peristaltik,
 Bengkak menurun Terapeutik
 Kerusakan integritas kulit,
 Vesikel menurun
 Perubahan sekresi pH,  Berikan suntikan pada pada bayi dibagian
 Cairan berbau busuk menurun
 Penurunan kerja siliaris, paha anterolateral
 Sputum berwarna hijau menurun
 Ketuban pecah lama,  Dokumentasikan informasi vaksinasi
 Drainase puluren menurun
 Ketuban pecah sebelum  Jadwalkan imunisasi pada interval waktu
waktunya,  Piuna menurun
 Periode malaise menurun yang tepat
 Merokok,
 statis cairan tubuh.  Periode menggigil menurun
Edukasi
 Ketidakdekuatan pertahanan  Lelargi menurun
tubuh sekunder :  Gangguan kognitif menurun  Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang
 Penurunan homolobin,  Kultur darah membaik terjadi, jadwal dan efek samping
 Imununosupresi,  Kultur urine membaik  Informasikan imunisasi yang diwajibkan
 Leukopenia,  Kultur sputum membaik pemerintah
 Supresi respon inflamasi,  Kultur area luka membaik  Informasikan imunisasi yang
 Vaksinasi tidak adekuat.  Kultur feses membaik melindungiterhadap penyakit namun saat
247
 Kadar sel darah putih membaik ini tidak diwajibkan pemerintah
 Informasikan vaksinasi untuk kejadian
khusus
 Informasikan penundaan pemberian
imunisasi tidak berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
imunisasi nasional yang menyediakan
vaksin gratis
MANAJEMEN IMUNISASI/ VAKSIN I. 14508
Observasi

alergi
imunisasi
Terapeutik

paha anterolateral
 Jadwalkan imunisasi pada interval waktu
248
yang tepat
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang
terjadi, jadwal dan efek samping
pemerintah
melindungiterhadap penyakit namun saat
ini tidak diwajibkan pemerintah
khusus
imunisasi tidak berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
vaksin gratis
9. Resiko cedera berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan
Manajemen keselamatan lingkungan
Eksternal selama ………. Jam diharapkan Tingkat
Cedera menurun L.14136 dengan kriteria Observasi
 Terpapar patogen hasil:
 Terpapar zat kimia toksik  Toleransi aktivitas meningkat  Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis:
 Terpapar agen nosokomial  Nafsu makan meningkat kondisi fisik, fungsi kognitif, dan Riwayat
 Ketidaknyamanan Transportasi  Toleransi makanan meningkat perilaku)
 Kejadian cedera menurun  Monitor perubahan status keselamatan
Internal  Luka/lecet menurun lingkungan
 Ketegangan otot menurun
249
 Fraktur menurun
 Ketidaknormalan profil darah  Perdarahan menurun
 Perubahan orientasi afektif  Ekspresi wajah kesakitan menurun Terapeutik
 Perubahan sensasi  Agitasi menurun
 Disfungsi autoimun  Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
 Iritabilitas menurun
(mis: fisik, biologi, kimia), jika
 Disfungsi biokimia  Gangguan mobilitas menurun
memungkinkan
 Hipoksia jaringan  Gangguan kognitif menurun  Modifikasi lingkungan untuk
 Kegagalan mekanisme pertahanan  Tekanan darah membaik meminimalkan bahaya dan risiko
tubuh  Frekuensi nadi membaik  Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
 Malnutrisi  Frekuensi nafas membaik (mis: commode chair dan pegangan tangan)
 Perubahan fungsi psikomotor  Denyut jantung apikal membaik  Gunakan perangkat pelindung (mis:
 Perubahan fungsi kognitif  Denyut jantung radialis membaik pengekangan fisik, rel samping, pintu
 Pola istirahat/tidur membaik terkunci, pagar)
Kondisi Klinis Terkait
 Hubungi pihak berwenang sesuai masalah
10. Kejang komunitas (mis: puskesmas, polisi, damkar)
11. Sinkop  Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang
12. Vertigo aman
13. Gangguan penglihatan  Lakukan program skrining bahaya
14. Gangguan pendengaran lingkungan (mis: timbal)
15. Penyakit parkinson Edukasi
16. Hipotensi
17. Kelainan nervus vestibularis  Ajarkan individu, keluarga, dan kelompok
18. Retardasi mental risiko tinggi bahaya lingkungan
Pencegahan cedera
250
Observasi
 Identifikasi area lingkungan yang

berpotensi menyebabkan cedera
 Identifikasi obat yang berpotensi
menyebabkan cedera
 Identifikasi kesesuaian alas kaki atau
stoking elastis pada ekstremitas bawah
Terapeutik
 Sediakan pencahayaan yang memadai

 Gunakan lampu tidur selama jam tidur
 Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan
lingkungan ruang rawat (mis: penggunaan
telepon, tempat tidur, penerangan ruangan,
dan lokasi kamar mandi)
 Gunakan alas kaki jika berisiko mengalami
cedera serius
 Sediakan alas kaki antislip
 Sediakan pispot dan urinal untuk eliminasi
di tempat tidur, jika perlu
 Pastikan bel panggilan atau telepon mudah
terjangkau
 Pastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
 Pertahankan posisi tempat tidur di posisi
251
terendah saat digunakan
 Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda
dalam kondisi terkunci
 Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
dengan kebijakan fasilitas pelayanan
Kesehatan
 Pertimbangkan penggunaan alarm
elektronik pribadi atau alarm sensor pada
tempat tidur atau kursi
 Diskusikan mengenai latihan dan terapi
fisik yang diperlukan
 Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas
yang sesuai (mis: tongkat atau alat bantu
jalan)
 Diskusikan Bersama anggota keluarga yang
dapat mendampingi pasien
 Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
 Jelaskan alasan intervensi pencegahan

jatuh ke pasien dan keluarga
 Anjurkan berganti posisi secara perlahan
dan duduk selama beberapa menit sebelum
berdiri
252
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
EFUSI PLEURA
1 Pengertian Suatu keadaan dimana terdapat penumpukan

cairan dalam pleura transudat atau eksudat yang
diakibatkan terjadi ketidakseimbangan antara
produksi dan absorbsi di kapiler dan pleura
viseralis.
2 Asessmen 1. Sesak napas
Keperawatan 2. Rasa berat pada dada
3. Nyeri pleuritis akibat iritasi pleura yang bersifat
tajam dan terlokalisasi terutama pada saat
batuk dan bernapas serta batuk non produktif
4. Berat badan menurun
3 Diagnosa 1. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
Keperawatan 2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001)
3. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
5. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
7. Gangguan Pola Tidur (D.0055)
8. Devisit Pengetahuan (D.0111)
4 Kriteria 5. Pola Napas Tidak Efektif
Evaluasi  Ventilasi mekanik meningkat
 Kapasitas vital meningkat
 Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
 Tekanan inspirasi meningkat
 Tekanan ekspirasi meningkat
 Dispnea menurun
 Penggunaan otot bantu nafas menurun
 Pemanjangan fase ekspirasi menurun
 pernafasan Pursed-tip menurun
 Penafasan cuping hidung menurun
 frekuensi nafas membaik
 Kedalam nafas membaik
 Ekskursi dada membaik
253
6. Bersihan Jalan Nafas Meningkat (L.01001)
meningkat.
7. Pertukaran Gas Meningkat (L.01003)

 Dispnea menurun
 PCO2 membaik
 PO2 membaik
8. Status Nutrisi Membaik(L. 03030)

 Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
meningkat
membaik

 Kecepatan berjaan meningkat
254
 Dispea setelah aktivitas menurun
 Aritmia saat aktivitas menurun
 Aritmia setelah aktivitas menurun
 Warna kulit membaik
 EKG iskemia membaik

 Verbalisas khawatir akibat kondisi yang
dihadapi menurun
 Keluhan pusing menurun
 Frekuensi pernapasan menurun
 Frekuensi nasi menurun
 Tekana darah menurun
 Tremor menurun
 Pucat menurun
 Perasaan keberdayaan membaik
 Pola berkemih membaik
 Orientasi membaik
11. Gangguan Pola Tidur (D.0055)

 Keluhan sulit tidur menurun
 Keluhan sulit terjaga menurun
 Keluhan tidak puas tidur menurun
 Keluhan pola tidur berubah menurun
 Keluhan istirahat tidak cukup menurun
 Kemampuan aktivitas meningkat
12. Devisit Pengetahuan (D.0111)

 Perilaku sesuai anjuran meningkat
 Verbalisasi minat dalam belajar
255
meningkat
 Kemampuan menjelaskan pengetahuan
tentang suatu topik meningkat
 Kemampuan menggambarkan
pengalaman sebelumnya yang sesuai
dengan topik meningkat
 Perilaku sesuai dengan pengetahuan
meningkat
 Pertanyaan tentang masala yang dihadapi
menurun
 Persepsi yang keliru terhadap masaah
menurun
 Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
menurun
256
5 Intervensi 1. Manajemen Jalan Napas (l.01011)
Keperawatan (SIKI) 2. Pemantauan Respirasi (I.01014)
3. Latihan Batuk Efektif (l.01006)
4. Terapi Oksigen (I.01026)
5. Manajemen Nutrisi (I.03119)
6. Promosi Berat Badan (I.03136)
7. Manajemen Energi (I.05178)
8. Terapi Relaksasi (I.09326)
9. Dukungan tidur (I.05174)
10. Edukasi Aktivitas/Istirahat (I.12362)
11. Edukasi Kesehatan (l.12383)
4. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi
5. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang di
butuhkan
6. Jelaskan edukasi aktivitas/istirahat
7. Jelaskan terapi relaksasi
8. Jelaskan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya.
Keperawatan
9 Kepustakaan 1. Thomas E Herchline. 2020. Tuberculosis

(TB). Med Scape.
https://emedicine.medscape.com/article
/230802- overview.
2. Inggrid Koo. 2021. What Is Tuberculosis.
Verywell Health.
https://www.verywellhealth.com/tuberculosi
s- overview-1958923
3. Agyeman AA & Aseno R.O. 2017.
Public Health And Emergency. Vol 1. No.1.
2017.
68/4421
Jakarta
Jakarta
Jakarta
257
EFUSI PLEURA
1 Pola Napas Tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi
dengan selama …x jam maka pola nafas
membaik dengan kriteria hasil : Observasi
 Depresi pusat pernapasan  Monitor frekuensi,irama,kedalaman
 Hambatan upaya napas (mis. Nyeri  Ventilasi semenit meningkat dan upaya nafas,
saat bernapas, kelemahan otot  Kapasitas Vital meningkat  Monitor pola nafas (bradipnea,
pernapasan)  Diameter thoraks anterior-posterior takipnea, hiperventilasi,
 Deformitas dinding dada meningkat kussmaul,Cheyno-stokes)
 Deformitas tulang dada  Tekanan inspirasi meningkat  Monitor kemampuan batuk efektif
 Gangguan neuro muskular  Tekanan ekspirasi meningkat  Monitor adanya produksi sputum
 Gangguan neurologis (mis.  Dispnea menurun  Monitor adanya sumbatan jalan nafas,
Elektroensefalogram (EEG) positif,  Penggunaan otot bantu nafas menurun  Palpitasi kesemetrisan ekspansi paru
cedera kepala, gangguan kejang)  Auskultasi bunyi nafas, Pantau
 Pemanjangan fase ekspirasi menurun
 Imaturitas neurologis
 Ortopnea menurun saturasi Oksigen
 Penurunan energi
 pernafasan Pursed-tip menurun  Pantau nilai AGD, Pantau Hasil Xray
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat
 Penafasan cuping hidung menurun
 frekuensi nafas membaik Teurapeutik
ekspansi paru
 Kedalam nafas membaik  Atur interval Waktu Pemantauan
 Sindrom hipoventilasi
respirasi sesuai kondisi pasien
 Kerusakan inervasi diafragma  Ekskursi dada membaik
 Dokumentasi hasil pemantauan pola
(kerusakan saraf C5 ke atas)
nafas
 Cedera pada medulla spinalis
 Efek agen farmakologis
Edukasi
 Kecemasan
Ditandai dengan : pemantauan
258
DS : Manajemen Jalan Nafas
 Dispnea
 Ortopnea Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi,
DO: kedalaman, usaha napas)
 Pernapasan pursed-lip.  Monitor bunyi napas tambahan
 Pernapasan cuping hidung. (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
 Diameter thoraks anterior— kering)
posterior meningkat  Monitor sputum (jumlah, warna,
 Ventilasi semenit menurun aroma)
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun Terapeutik
 Tekanan inspirasi menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Ekskursi dada berubah dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakheal
 Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
259
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.
2 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan nafas
Berhubungan dengan: selama x jam maka Bersihan jalan nafas Observasi
meningkat dengan kriteria hasil :  Monitor pola nafas (frekuensi,
 Spasme jalan nafas  Produksi sputum menurun kedalaman, Usaha nafas)
 Hipersekresi jalan nafas  Batuk Efektif  Monitor bunyi nafas
 Disfungsi neuromuskuler  Frekuensi nafas membaik tambahan(gurgling, mengi, weezing,
 Benda asing dalam jalan nafas  Dispnea menurun ronkhi)
 Adanya jalan nafas buatan  Sianosis menurun  Monitor Sputum (jumlah, warna,
 Sekresi yang tertahan  Gelisah berkurang Aroma)
 Hiperplasia dinding jalan nafas  Pola nafas membaik
 Proses infeksi Terapeutik
 Respon alergi  Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Efek agen farmakologis (mis. dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-trust
anastesi) jika curiga trauma servical)
 Posisikan semi fowler/ fowler
Ditandai dengan :  Berikan minum hangat
DS :  Lakukan penghisapan lendir kurang
 Dispnea dari 15 detik
 sulit bicara  Lakukan hiperoksigenisasi sebelum
 Ortopnea penghisapan endotrakheal
 Keluarkan sumbatan benda padat
DO : dengan forcep McGill
 Batuk tidak efektif  Berikan Oksigenisasi
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebih
260
 Mengi, wheezing dan atau ronkhi Edukasi
kering  Ajarkan teknik batuk Efektif
 Mekonium dijalan nafas (pada  Anjurkan asupan cairan 2000
neonatus) ml/hari, jika tidak kontraindikasi
 Gelisah
 Sianosis Kolaborasi
 Bunyi nafas menurun  Kolaborasi pemberian
 Frekuensi nafas berubah bronkodilator, ekspektoran,
 Pola nafas berubah mukolitik, jika perlu
Latihan batuk efektif

Observasi
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi
saluran nafas
 Monitor input dan out put cairan
(misal : jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
 Atur posisi semi fowler atau fowler
 Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
 Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
 Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik,di tahan selama
261
2 detik kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu ( di bulatkan )
selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam
hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam yg ke 3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik
/ekspectoran
3 Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi
selama…x… jam maka
Berhubungan dengan : Pertukaran gas meningkat dengan kriteria Obsevasi
 Ketidakseimbangan ventilasi- hasil :  Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
perfusi  Dyspnea menurun dan upaya napas
 Perubahan membran alveolus-  Bunyi napas tambahan menurun  Monitor pola napas (seperti
kapiler  Pusing menurun bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Ditandai dengan :  Penglihatan kabur menurun kusmaul, cheyne-stoke, biot, ataksik)
DS:  Diaphoresis menurun  Monitor kemapuan batuk efektif
 Dispnea  Gelisah menurun  Monitor adanya produksi sputum
 Pusing  Napas cuping hidung menurun  Monitor adasnMonitor frekuensi,
 Penglihatan kabur  PCO2 membaik irama, kedalaman, dan upaya napas
DO:  PO2 membaik  Monitor pola napas (seperti
 PCO2 meningkat  Takikardia membaik bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
 PO2 menurun  PH arteri membaik kusmaul, cheyne-stoke, biot, ataksik)
 Takikardia  Sianosis membaik  Monitor kemapuan batuk efektif
 pH arteri meningkat/menurun  Pola napas membaik  Monitor adanya produksi sputum
 Bunyi napas tambahan  Warna kulit membaik  Monitor adasnya sumbatan jalan
 Sianosis napas
262
 Diaforesis  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Gelisah  Auskultasi bunyi napas
 Napas cuping hidung  Monitor saturasi oksigen
 Pola napas abnormal  Monitor nilai AGD
(cepat/lambat/reguler/ireguler,  Monitor hasil x-ray thorax
dalam/dangkal)
 Warna kulit abnormal (mis. Pucat, Terapeutik
kebiruan)  Atur interval kemantauan respirasi
 Kesadaran menurun sesuai kondisi pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan jika
perlu
Terapi Oksigen
Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara priodik
dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup
 Monitor efektivitas terapi oksigen
misal, oksimetri, analisa gas darah
 Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
263
 Monitor tanda dan gelaja toksikasi
oksigen dan aktelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
 Bersihan sekret pada mulut, hidung
dan trakea jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan atau tidur
264
4 Defisit Nutrisi Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi
selama…x…jam maka status nutrisi
 Ketidakmampuan menelan makanan membaik dengan kriteria hasil : Observasi
 Ketidakmampuan mencerna  Identifikasi status nutrisi
makanan  Porsi makanan yang dihabiskan  Identifikasi alergi dan intoleransi
 Ketidakmampuan mengabsorbsi meningkat makanan
nutrien  Kekuatan otot pengunyah meningkat  Identifikasi makanan yang disukai
 Peningkatan kebutuhan metabolisme  Kekuatan otot menelan meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
 Faktor ekonomi (mis, finansia tidak  Serum abumin meningkat nutrien
mencukupi)  Verbaisasi keinginan untuk  Identifikasi perlunya penggunaan
 Faktor psikologis (mis, stres, meningkatkan nutrisi meningkat nasogastrik
keengganan untuk makan)  Pengetahuan tentang pilihan makanan  Monitor asupan makanan
yang sehat meningkat  Monitor berat badan
Ditandai dengan :  Pengetahuan tentang pilihan minuman  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
DS :  Pengetahuan tentang standart asupan Terapeutik
 Cepat kenyang setelah makan nutrisi yang tepat meningkat  Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Kram/nyeri abdomen  Penyiapan dan penyimpanan makanan jika perlu
 Nafsu makan menurun yang aman meningkat  Fasilitasi menentukan pedoman diet
 Penyiapan dan penyimpanan minuman (mis, piramida makanan)
DO : yang aman meningkat  Sajikan makanan secara menarik dan
 Berat badan menurun minimal  Sikap terhadap makanan/minuman suhu yang sesuai
10% dibawah rentang ideal sesuai dengan tujuan kesehatan  Berikan makanan tinggi serat untuk
 Bising usus hiperaktif meningkat mecegah konstipasi
 Otot pengunyah lemah  Perasaan cepat kenyang menurun  Berikan makanan tinggi kaori dan tinggi
 Otot menelan lemah  Nyeri abdomen menurun kalori
 Membran mukosa pucat  Sariawan menurun  Berikan suplemen makanan jika perlu
 Sariawan  Rambut rontok menurun  Hentikan pemberian makan melalui
 Serum abumin turun  Diare menurun selang nasogastrik jika asupan oral
265
 Rambut rontok berlebihan  Berat badan membaik dapat ditoleransi
 Diare  IMT (Indeks Masa Tubuh)
 Frekuensi makan Edukasi
 Nafsu makan  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Bising usus  Ajarkan diet yang diprogramkan
 Tebal lepatan kulit trisep
 Membran mukosa Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan mis, pereda nyeri, anti emetik
(jika perlu)
menentukan jumaah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan.
Promosi berat badan

( I.03136)
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab
BB kurang
 Monitor jumlah kalori yang
dikonsumsi sehari-hari
 Monitor albumin, limfosit dan
elektrolit serum
Terapeutik
 Berikan perawatan mulut sebelum
pemberian makan jika perlu
 Sediakan makanan yang tepat sesuai
266
kondisi pasien misal makanan
dengan tekstur halus, makanan yang
diblender, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau
gastrostomi, total per enterat
nutrision sesuai indikasi
 Berikan pujian pada pasien atau
keluarga untuk peningkatan yang
dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi
tinggi namun tetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori
yang dibutuhkan
5 Intoleransi Aktivitas Berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi
dengan : selama…x…jam maka Toleransi Aktivitas
meningkat dengan kriteria hasil : Observasi
 Ketidakseimbangan antara suplai  Identifikasi gangguan fungsi tuuh yang
dan kebutuhan oksigen  Frekuensi nadi meningkat mengakibatkan kelelahan
 Tirah baring  Saturasi oksigen meningkat  Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Kelemahan  Kemudahan dalam melakukan aktivitas  Monitor pola dan jam tidur
 Imobilitas sehari –hari meningkat  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
 Gaya hidup monoton  Kecepatan berjaan meningkat selama melakukan aktivitas
 Jarak berjalan meningkat
Ditandai dengan :  Kekuatan tubuh bagian atas meningkat Terapeutik
DS :  Kekuatan tubuh bagian bawah  Sediakan lingkungan nyaman dan
 Mengeluh lelah meningkat rendah stimulus (mis, cahaya, suara,
267
 Dispnea saat/setelah ativitas  Toleransi dalam menaiki tangga kunjungan)
 Merasa tidak nyaman setelah meningkat  Lakukan latha rentang gerak pasif
beraktivitas  Keluahan lelah menurun dan/atau aktif
 Merasa lemah  Dispnea saat aktivitas menurun  Berikan aktivitas distraksi yang
 Dispneu setelah aktivitas menurun menyenangkan
DO :  Perasaan lemah menurun  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
 Frekuensi jantung meningkat  Aritmia saat aktivitas menurun jika tidak dapat berpindah atau
>20% dari kondisi istirahat  Aritmia setelah aktivitas menurun berjalan
 Tekanan darah berubah >20% dari  Sianosis menurun
kondisi istirahat  Warna kulit membaik Edukasi
 Gambaan EKG menunjukan  Tekanan darah membaik  Anjurkan tirah baring
aritmia saat/setelah aktivitas  Frekuensi napas membaik  Anjurkan melakukan aktivitas secara
 Gambaran EKG menunjukan  EKG iskemia membaik bertahap
iskemia  Anjurkan menghubungi perawat jika
 Sianosis tanda dan gejala kelelahan
tidakberkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
6 Ansietas Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi Relaksasi
selama…x…jam maka Tingkat Ansietas
 Ancaman terhadap kematian menurun dengan kriteria hasil : Observasi
 Khawatir mengalami kegagalan  Verbalisasi kebingungan menurun  Identifikasi penurunan tingkat energi,
 Kurang terpapar informasi  Verbalisas khawatir akibat kondisi yang ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
dihadapi menurun gejala lain yang mengganggu
Ditandai dengan :  Perilaku gelisah menurun kemampuan kognitif
DS :  Perilaku tegang menurun  Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
268
 Merasa bingung  Keluahan pusing menurun efektif digunakan
 Merasa khawatir dengan akibat  Anoreksia menurun  Identifikasi kesediaan, kempuan, dan
dari kondisi yang dihadapi  Palpitasi menurun penggunaan teknik sebelumnya
 Sulit berkonsentrasi  Frekuensi pernapasan menurun  Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
 Mengeluh pusing  Frekuensi nasi menurun tekanan darah dan suhu sebelum dan
 Anoreksia  Tekana darah menurun sesudah latihan
 Palpitasi  Diaforesis menurun  Monitor respon terhadap terapi relaksasi
 Merasa tidak berdaya  Tremor menurun
 Pucat menurun Terapeutik
DO :  Konsentrasi membaik  Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
 Tampak gelisah  Pola tidur membaik gangguan dengan pencahayaan dan
 Tampak tegang suhu ruang nyaman, jika
 Perasaan keberdayaan membaik
 Sulit tidur memungkinkan
 Frekuensi napas meningkat  Berikan informasi tertulis tentang
 Frekuensi nadi meningkat persiapan dan prosedur teknik relaksasi
 Orientasi membaik
 Diaphoresis  Gunakan pakaian longgar
 Tremor  Gunakan nada sura lembut dengan
irama lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi
 Suara bergetar
penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai
 Sering berkemih
 Berorientasi pada masa lalu Edukasi
 Jelakan tujuan, manfaat, batasan dan
jenis relaksasi yang tersedia (mis, musik,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
269
relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau
memilih teknik yang dipilih
 Mendemonstrasikan dan teknik relaksasi
(mis, napas dalam, peregangan, atau
imainasi terbimbing
7 Gangguan Pola Tidur Berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Tidur
dengan : selama…x…jam maka Pola Tidur Membaik
dengan kriteria hasil : Observasi
 Hambatan lingkungan (mis,  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
kelembaban lingkungan sekitar,  Keluhan sulit tidur menurun  Identifikasi faktor pengganggu tidur fisik
suhu lingkungan, pencahayaan,  Keluhan sulit terjaga menurun dan/atau psikologis)
kebisingan, bau tak sedap, jadwal  Keluhan tidak puas tidur menurun  Identifikasi makanan dan minuman yang
pemantauan/pemeriksaan/tindak  Keluhan pola tidur berubah menurun mengganggu tidur (mis, kopi teh,
an)  Keluhan istirahat tidak cukup alkhohol, makan mendekat waktu tidur,
 Kurang kontrol tidur menurun minum banyak air sebelum tidur)
 Kurang privasi  Kemampuan aktivitas meningkat  Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
 Restrain fisik
 Ketiadaan teman tidur Terapeutik
 Tidak familiar dengan peralatan  Modifikais lingkungan (mis,
tidur pencahayaan, kebisingan, suhu, matras,
dan tempat tidur)
Ditandai dengan :  Batasi waktu tidur siang, jika perlu
DS.  Fasilitasi menghilangkan stres sebelum
 Mengeluh sulit tidur tidur
 Mengeluh sering terjaga  Tetapkan jadwal tidur rutin
 Menegluh tidak puas tidur  Lakukan prosedur untuk meningkatkan
 Mengeluh pola tidur berubah kenyamanan (mis, pijat, pengaturan
 Mengeluh istirahat tidak cukup posisi, terapi akupresur)
270
 Mengeluh kemampuan beraktivitas  Sesuaikan jadwal pemberian obat
menurun dan/atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
DO :
- Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
 Anjrkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang menggangu
tidur
 Anjurkan penggunaan obat tidur yang
tidak mengandung supresor terhadap
tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor yang
berkonstribusi terhadap gangguan pola
tidur (mis, psikologis, gaya hidup, sering
berubah shift bekerja
 Ajarkan relaksasi otot autigenik atau
cara non farmakologi lainnya
Edukasi Aktivitas / Istirahat

Observasi
 Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik
 Kesediaan materi dan media
pengaturan aktivitas dan istirahat
271
 Jadwalkan pemberian pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan pada pasien
dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan pentingnya melakukan
aktivitas fisik / olahraga secara
rutin
 Anjurkan terlibat dalam aktivvitas
kelompok, aktivitas bermain atau
aktvitas lainnya
 Anjurkan menyusun jadwa aktivitas
dan istirahat
 Ajarkan cara mengidentifikasi
kebutuhan istirahat (mis,
kelelahan, sesak napas berat, saat
aktivitas)
 Ajarkan cara mengidentifikasi target
dan jenis aktivitas sesuai
kemapuan
8 Defisit Pengetahuan Berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Edukasi kesehatan
dengan : selama…x…jam maka tingkat pengetahuan Observasi
meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi kesiapan dan
 Keteratasan kognitif kemampuan menerima informasi
 Gangguan fungsi kognitif  Perilaku sesuai anjuran meningkat  Identifikasi faktor-faktor yang dapat
 Kekeliruan mengikuti anjuran  Verbalisasi minat dalam belajar meningkatkan dan menurunkan
 Kurang terpapar informasi meningkat motifasi perilaku hidup bersih dan
 Kurang minat dalam belajar  Kemampuan menjelaskan pengetahuan sehat
 Kurang mampu mengingat tentang suatu topik meningkat
272
 Ketidaktahuan menemukan  Kemampuan menggambarkan
sumber informasi pengalaman sebelumnya yang sesuai Terapeutik
dengan topik meningkat  Sediakan materi dan media
Ditandai dengan :  Perilaku sesuai dengan pengetahuan pendidikan kesehatan
DS : meningkat  Jadwalkan pendidikan kesehatan
 Menanyakan masalah yang  Pertanyaan tentang masala yang dihadapi sesuai kesepakatan
dihadapi menurun  Berikan kesempatan untuk bertanya
DO :  Persepsi yang keliru terhadap masaah
 Menunjukan perilaku tidak sesuai menurun Edukasi
anjuran  Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat  Jelaskan faktor resiko yang dapat
 Menunjikan presepsi yang keliru menurun mempengaruhi kesehatan
terhadap masala  Perilaku membaik  Ajarkan perilaku hidup bersih dan
 Menjalani pemeriksaan yang tepat sehat
 Menunjikan perilaku berlebihan  Ajarkan strategi yang dapat
(mis. apatis, bermusuhan, digunakan untuk meningkatkan
agitasi,histeria) perilaku hidup bersih dan sehat
273
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
ANEMIA
1 Pengertian Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin lebih

rendah dari normal atau terjadi penurunan jumlah sel darah
merah (RBC) atau penurunan hematokrit (HCT).
2 Asessmen a. Pusing
Keperawatan b. Mudah berkunang-kunang
c. lesu
d. Aktivitas kurang
e. Mengantuk
f. susah berkonsentrasi
g. Mudah Lelah
h. Pikiran menurun
i. Perdarahan berulang
j. Icterus
k. Pucat
l. Takikardi
3 Diagnosa a. Keletihan b/d Kondisi Fisiologis Anemia (D.0057)
Keperawatan b. Perfusi Perifer Tidak Efektif b/d Penurunan Konsentrasi
Hemoglobin (D.0009)
c. Intoleransi Aktivitas b/d Kelemahan (D.0056)
d. Resiko Infeksi b/d Ketidakadekuatan Pertahanan tubuh
Sekunder (penurunan Hemoglobin) (D.0142)
e. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
(D.0111)
4 Kriteria Keletihan b/d Kondisi Fisiologis Anemia (D.0057)

Evaluasi
Luaran: Tingkat Keletihan Membaik
 Verbalisasi kepulihan energi meningkat

 Tenaga meningkat
 Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat
 Motivasi meningkat
 Verbalisasi lelah menurun
 Lesu menurun
 Gangguan konsentrasi menurun
 Selera makan membaik
 Pola napas dan pola istirahat membaik
Perfusi Perifer Tidak Efektif b/d Penurunan Konsentrasi

Hemoglobin (D.0009)
274
Luaran: Perfusi Perifer Meningkat (L.02011)
 Denyut nadi perifer meningkat

 Sensasi meningkat
 Kelemahan otot menurun
 Akral membaik
 Turgor kulit Membaik
 Tekanan darah dan tekanan arteri rata-rata membaik
 Indeks Ankle-brachial membaik
Intoleransi Aktivitas b/d Kelemahan (D.0056)
Luaran: Toleransi Aktivitas meningkat

 Frekwensi Nadi meningkat
 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari hari
meningkat
 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah meningkat
 Dyspnea saat dan setelah melakukan aktivitas menurun
Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

(D.0111)
Luaran : tingkat pengetahuan membaik ( L.12111)
 Perilaku klien sesuai dengan yang di anjuran meningkat

 Kemampuan klien menjelaskan pengetahuan tentang
penyakitnya meningkat
 pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan
penyakitnya meningkat
 Perilaku sesuai dengan pengetahuannya meningkat
 Persepsi keliru tentang penyakitnya menurun
 Perilaku kllien membaik

Resiko Infeksi b/d Ketidakadekuatan Pertahanan tubuh
Sekunder (penurunan Hemoglobin) (D.0142)
Luaran : Tingkat Infeksi Menurun (L.14137)
 Kebersihan dan nafsu makan meningkat

 Demam menurun
275
5 Intervensi
Keperawatan Keletihan b/d Kondisi Fisiologis Anemia (D.0057)
Manajemen Energi (I.05178)
 Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan

kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
seperti cahaya, suara, dan kunjungan
 Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Edukasi Aktivitas / Istirahat (I.12362)
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima

informasi
 Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan
istirahat
 Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
bertanya
 Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga
secara rutin
 Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas
bermain atau aktivitas lainnya
 Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
 Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat
seperti kelelahan, sesak nafas saat aktivitas.
 Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas
sesuai kemampuan
Perfusi Perifer Tidak Efektif b/d Penurunan

Konsentrasi Hemoglobin (D.0009)
Intervensi Keperawatan:
a. Perawatan Sirkulasi (I.02079)
 Periksa sirkulasi perifer seperti Nadi perifer, pengisian

kalpiler, warna, suhu, dan angkle brachial index.
 Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
 Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
 Lakukan hidrasi
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan
276
Intoleransi Aktivitas b/d Kelemahan (D.0056)
Intervensi Keperawatan:
a. Manajemen Energi (I.05178)

b. Terapi Aktivitas (I.05186)
 Identifikasi deficit tingkat aktivitas

 Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivotas
tertentu
 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang
diinginkan
 Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam
aktivitas
 Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual
terhadap aktivitas
 Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang
dialami
 Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi,
mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami
keterbatasan waktu, energy, atau gerak
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat
badan, jika sesuai
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
 Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
 Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya
sendiri untuk mencapai tujuan
 Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam
aktivitas
 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan
kognitif, dalam menjaga fungsi dan kesehatan
 Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi,
jika sesuai
 Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif
atas partisipasi dalam aktivitas
 Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program aktivitas, jika sesuai
 Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas,
jika perlu
Resiko Infeksi b/d Ketidakadekuatan Pertahanan

tubuh Sekunder (penurunan Hemoglobin) (D.0142)
Intervensi Keperawatan: Pencegahan Infeksi (I.14137)
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada daerah edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada psien beresiko tinggi
277
Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
(Intervensi Keperawatan : Edukasi kesehatan (l.12383)
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
 Jelaskan klien tentang penyakitnya
 Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
6 Informasi 1. Anjurkan kecukupan nutrisi, cairan, dan istirahat
dan Edukasi 2. Informasikan hasil pemeriksaan laboratorium
3. Jelaskan tujuan dan prosedur transfusi
4. Jelaskan tanda dan gejala reaksi transfusi yang perlu di
laporkan (misal: gatal, pusing, sesak napas, nyeri dada)
5. Ajarkan cuci tangan dengan benar

dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan Standar
Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
8 Penelaah Sub Komite Mutu Keperawatan, Bidang Keperawatan

Kritis
9 Kepustakaan 1. Turner J, Parsi M, Badireddy M. 2021. Anemia. Treasure
Island (FL). Stat Pearls Publishing.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499994/
2. Emmanuel C Besa. 2021. Anemia. Med Scape
Emedicine.
https://emedicine.medscape.com/article/198475-
overview
3. Marianne Belleza RN. 2021. Anemia Nursing Care
Management. Nurses Labs
4. Siamak N. Nabili. 2021. Anemia. Emedicine Health.
https://www.emedicinehealth.com/anemia/article_em.h
tm
5. PPNI, 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
6. PPNI, 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI) edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
7. PPNI, 2019. Standart I Luaran Keperawatan Indonesia

(SLKI)edisi 1 cetakan II. DPP PPNI. Jakarta
278
ANEMIA
1 Keletihan berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Energi (I.05178)
o Gangguan tidur selama ………. Jam Observasi
o Gaya hidup monoton Tingkat Keletihan Membaik dengan  Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang
o Kondisi fisiologis (penyakit kronis,kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan
penyakit terminal, anemia,  Verbalisasi kepulihan energi  Monitor kelelahan fisik dan emosional
amlnutrisi, kehamilan) meningkat  Monitor pola dan jam tidur
o Program perawatan/pengobatan  Tenaga meningkat  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
jangka Panjang  Kemampuan melakukan aktivitas selama melakukan aktivitas
o Peristiwa hidup negative rutin meningkat
o Stress berlebihan  Motivasi meningkat Terapeutik
o depresi  Verbalisasi lelah menurun  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
 Lesu menurun stimulus seperti cahaya, suara, dan
ditandai dengan :
 Gangguan konsentrasi menurun kunjungan
 Sianosis menurun  Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
DS :
 Selera makan membaik  Berikan aktivitas distraksi yang
o Merasa energi tidak pulih
 Pola napas dan pola istirahat menyenangkan
walaupun telah tidur
membaik  Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika
o Merasa kurang tenaga
tidak dapat berpindah atau berjalan
o Mengeluh lelah
DO :
 Anjurkan melakukan aktivitas secara
o Tidak mampu mempertahankan
bertahap
akltivitas rutin  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
o Tampak lesu dan gejala kelelahan tidak berkurang
Edukasi
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
279
kelelahan
Kolaboratif
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
2 Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan PERAWATAN SIRKULASI
dengan : selama ………. Jam Perfusi Perifer Observasi
Meningkat dengan kriteria hasil :  Periksa sirkulasi perifer seperti Nadi perifer,
o Hiperglikemia  Denyut nadi perifer meningkat pengisian kalpiler, warna, suhu, dan angkle
o Penurunan Konsentrasi  Sensasi meningkat brachial index.
Hemoglobin  Kelemahan otot menurun  Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
o Peningkatan tekanan darah  Pengisian kapiler membaik  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
o Kekurangan volume cairan  Akral membaik bengkak pada ekstremitas
o Penurunan aliran arteri dan atau  Turgor kulit Membaik
vena  Tekanan darah dan tekanan arteri Terapeutik
o Kurang terpapar informasi tentang rata-rata membaik  Lakukan hidrasi
factor pemberat (mis: merokok,  Indeks Ankle-brachial membaik
gaya hidup monoton, trauma, Edukasi
obesitas, asupan garam, imobilitas  Informasikan tanda dan gejala darurat yang
o Kurang terpapar informasi tentang harus dilaporkan
proses penyakit (mis: diabetes,
hyperlipidemia)
o Kurang aktifitas fisik
3 Intoleransi Aktivitas berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan MANAJEMEN ENERGI
dengan: selama ………. Jam Toleransi Aktivitas Observasi
o Ketidakseimbangan antara suplai meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi deficit tingkat aktivitas
dan kebutuhan oksigen  Saturasi oksigen meningkat  Identifikasi kemampuan berpartisipasi
o Kelemahan  Frekwensi Nadi meningkat dalam aktivotas tertentu
o Immobilitas  Kemudahan dalam melakukan  Identifikasi sumber daya untuk aktivitas
o Gaya hidup monoton aktivitas sehari hari meningkat yang diinginkan
280
Ditandai dengan :  Kekuatan tubuh bagian atas dan  Identifikasi strategi meningkatkan
DS : bawah meningkat partisipasi dalam aktivitas
o Mengeluh Lelah  Dyspnea saat dan setelah  Monitor respon emosional, fisik, social, dan
o Dispneu setelah aktivitas melakukan aktivitas menurun spiritual terhadap aktivitas
o Merasa tidak nyaman setelah  Perasaan lemah menurun
aktivitas  Sianosis menurun Terapeutik
o Merasa lemah  Warna kulit membaik  Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan
DO : deficit yang dialami
o Frekuensi jantung meningkat >  Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai
20% dari kondisi istirahat usia
o Tekanan darah berubah >20% dari  Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
kondisi istirahat  Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.
o Gambaran EKG menunjukan ambulansi, mobilisasi, dan perawatan diri),
aritmia saat/setelah aktivitas sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat
o Gambaran EKG menunjukan
mengalami keterbatasan waktu, energy,
iskemia
atau gerak
o Sianosis
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara
berat badan, jika sesuai
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasi otot
 Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
 Fasilitasi mengembankan motivasi dan
penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga memantau
kemajuannya sendiri untuk mencapai
tujuan
 Berikan penguatan positfi atas partisipasi
dalam aktivitas
 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari,
jika perlu
281
Edukasi
 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social,
spiritual, dan kognitif, dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
 Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok
atau terapi, jika sesuai
 Anjurkan keluarga untuk member
penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
Kolaboratif
 Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
 Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas, jika perlu
4 Resiko Infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan PENCEGAHAN INFEKSI
Factor resiko : selama ………. Jam Tingkat Infeksi
o Penyakit kronis (mis. Diabetes Menurun dengan kriteria hasil : Observasi
melitus)  Kebersihan dan nafsu makan
o Efek prosedur invasive meningkat  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
o Malnutrisi  Demam menurun sistemik
o Peningkatan paparan organisme  Periode malaise menurun
pathogen lingkungan  Kadar sel darah putih membaik Terapeutik
o Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer :  Batasi jumlah pengunjung
 Gangguan peristaltic
 Berikan perawatan kulit pada daerah edema
282
 Kerusakan integritas kulit  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 Perubahan sekresi pH dengan pasien dan lingkungan pasien
 Penurunan kerja siliaris  Pertahankan teknik aseptik pada psien
 Ketuban pecah lama beresiko tinggi
 Ketuban pecah sebelum
waktunya Edukasi
 Merokok
 Statis cairan tubuh  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
o Ketidak adekuatan pertahanan
tubuh sekunder :
 Penurunan Hb
 Imunosupresi
 Leukopenia
 Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
5 Defisit pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan EDUKASI KESEHATAN

dengan : selama ………. Jam tingkat pengetahuan Observasi
o Keterbatasan kognitif membaik dengan kriteria hasil :  Sediakan materi dan media pendidikan
o Gangguan fungsi kognitif  Perilaku klien sesuai dengan yang kesehatan
o Kekeliruan mengikuti anjuran di anjuran meningkat
o Kurang terpapar informasi  Minat klien dalam belajar Terapeutik
o Kurang minat dalam belajar meningkat  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
o Kurang mampu mengingat  Kemampuan klien menjelaskan kesepakatan
o Ketidaktahuan menemukan pengetahuan tentang penyakitnya  Berikan kesempatan untuk bertanya
sumber informasi meningkat
 Kemampuan klien menggambarkan Edukasi
ditandai dengan :
 pengalaman sebelumnya yang  Jelaskan klien tentang penyakitnya
DS :
Menanyakan masalah yang dihadapi sesuai dengan penyakitnya  Jelaskan faktor resiko yang dapat
DO : meningkat mempengaruhi kesehatan
283
o Menunjukan perilaku tidak sesuai  Perilaku sesuai dengan
anjuran pengetahuannya meningkat
o Menunjukan persepsi yang keliru  Pertanyaan tentang penyakitnya
terhadap masalah menurun
o Menjalani pemeriksaan yang tidak  Persepsi keliru tentang penyakitnya
tepat menurun
o Menunjukan perilaku berlebihan  Perilaku kllien membaik
(mis : apatis, bermusuhan, agitasi,
hysteria)
284
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
APPENDISITIS
1 Pengertian Radang Umbai Cacing (suatu kantong teresembunyi

yang terletak dekat katup ileocecal dikanan bawah
abdomen.
Dapat dilakukan tindakan Operasi pengangkatan
usus buntu (appendectomy).
2 Asessmen  Rasa sakit pada abdominal mulai periumbical
Keperawatan dan berjalan ke kanan bawah.
(Tanda dan
 Rasa sakit yang mengganjal (menyakitkan ketika
Gejala)
tekanan pada abdomen dengan cepat
dipindahkan) terjadi dengan radang peritoneal.
 Kekakuan abdomen (abdomen terasa lebih kaku
ketika palpasi)
 Demam karena infeksi atau peradangan
 Mual, muntah, hilang nafsu makan
 Rasa sakit pada kuadran kana bawah
3 Diagnosa  Nyeri akut (D.0077)
Keperawatan  Hipertermia (D.0130)
(SDKI)
 Nausea (D.0076)
 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)
4 Kriteria Tingkat nyeri menurun (L.08066)
Evaluasi (SLKI) • Keluhan nyeri menurun dengan skala 0-1
• Meringis menurun
• Sikap protektif menurun
• Gelisah menurun
• Kesulitan tidur menurun
• Frekuensi nadi membaik
• Pola nafas membaik
• Pola tidur membaik
Termoregulasi membaik(L.01003)
• Menggigil menurun
• Kulit merah menurun
• Kejang menurun
• Takipneu menurun
• Suhu tubuh membaik
• Suhu kulit membaik
285
• Pengisian kapiler membaik
Tingkat Nausea Menurun(L. 08065)
• Perasaan ingin muntah menurun
• Perasaan asam dimulut menurun
• Pucat membaik
• Jumlah saliva membaik
• Frekuensi menelan membaik
Integritas Kulit/Jaringan Meningkat (L.14125)
Tingkat Infeksi Menurun (L.14137)
• Demam menurun
• Nyeri menurun
• Bengkak menurun
• Cairan berbau busuk menurun
• Sputum berwarna hijau menurun
• Drainase purulent menurun
• Kultur darah membaik
• Kultur area luka membaik
5 Intervensi - Manajemen Nyeri (l.08238)
Keperawatan - Manajemen Hipertermi (l.03118)
(SIKI)
- Manajemen Mual (I.030117)
- Perawatan Luka (I.14564)
- Pencegahan Infeksi (I.14539)
6 Informasi dan  Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Edukasi  Ajarkan cuci tangan dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
 Ajarkan teknik nonfaramakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas
dalam)
 Ajarkan teknik nonfaramakologis untuk
mengurangi rasa muntah (relaksasi nafas
dalam)
286
kalori tinggi protein
Keperawatan
9 Kepustakaan 1) Di Giulio, Mary, 2014. Keperawatan Medikal
Bedah. Edisi 1. Rapha Publishing. Yogyakarta
287
APPENDISITIS
1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri
 Agen pencedera fisiologis (mis : selama ….. jam maka Tingkat nyeri Observasi
inflamasi, iskemia, neoplasma) menurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karaktertistik, durasi,
 Agen pencedera kimiawi (mis :  Keluhan nyeri menurun dengan skala 0- frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
terbakar, bahan kimia iritan) 1  Identifikasi skala nyeri
 Agen pencedera fisik (mis: abses,  Meringis menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
amputasi, terbakar, terpotong,  Sikap protektif menurun  Identifikasi yang memperberat dan
mengangkat berat, prosedur  Gelisah menurun memperingan nyeri
operasi,trauma, latihan fisik  Kesulitan tidur menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
berlebihan)  Frekuensi nadi membaik tentang nyeri
Ditandai dengan :  Pola nafas membaik  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
DS :  Tekanan darah membaik respon nyeri
Mengeluh Nyeri  Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
 Pola tidur membaik kualitas hidup
DO :
 Tampak meringis  Monitor keberhasilan terapi komplementer
 Bersikap protektif (waspada, yang sudah diberikan
menghindari nyeri)  Monitor efek samping penggunaan
 Gelisah analgetik
 Frekuensi nadi meningkat
Terapeutik
 Sulit tidur  Berikan tehnik nonfarmakologis untuk
 Tekanan darah meningkat mengurangi nyeri (mis : TENS, Hipnosis,
 Pola nafas berubah akupresur, terapi music, terapi pijat,
 Nafsu makan berubah tehnik imajinasi, kompres hangat/dingin,
288
 Proses berfikir terganggu terapi bermain)
 Menarik diri  Control lingkungan yang memperberat rasa
 Berfokus pada diri sendiri nyeri (mis : suhu ruangan, cahaya.
 Diaphoresis Kebisingan)
 Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
 Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaboratif
 Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
2 Hiperthermia berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Hipertermi
 Dehidrasi selama ………. Jam masalah Termoregulasi Observasi
 Terpapar lingkungan panas membaik dengan kriteria hasil :  Identifikasi penyebab hipertermi (mis:
 Proses penyakit (mis: infeksi,  Menggigil menurun dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
kanker)  Kulit merah menurun penggunaan incubator)
 Ketidaksesuaian pakaian dengan  Kejang menurun  Monitor suhu tubuh
suhu lingkungan  Takikardia menurun  Monitor kadar elektrolit
289
 Peningkatan laju metabolism  Takipneu menurun  Monitor haluaran urin
 Respon trauma  Suhu tubuh membaik  Monitor komplikasi akibat hipertermi
 Aktivitas berlebihan  Suhu kulit membaik
 Penggunaan incubator  Pengisian kapiler membaik Terapeutik
Ditandain dengan ;  Tekanan darah membaik  Sediakan lingkungan yang dingin
DS :  Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
DO :  Berikan cairan oral
 Suhu tubuh diatas nilai normal  Ganti linen setiap hari atau lebih sering
 Kulit merah jika mengalami hyperhidrosis (keringat
 Kejang berlebih)
 Takikardia  Lakukan pendinginan eksternal (mis;
 Takipneu selimut hipotermia atau kompres dingin
 Kulit terasa hangat pada dahi. Leher, dada dan abdomen,
aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
Kolaboratif
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
3 Nausea berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Mual
 Gangguan biokimiawai (mis: uremia, selama ………. Jam masalah Tingkat Observasi
ketoasidosis diabetic) Nausea Menurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi pengalaman mual
290
 Gangguan pada esophagus  Perasaan ingin muntah menurun  Identifikasi isyarat non verbal
 Distensi lambung  Perasaan asam dimulut menurun ketidaknyamanan (mis: bayi, anak-anak
 Iritasi lambung  Takikardia menurun dan mereka yang tidak dapat
 Gangguan pancreas  Pucat membaik berkomunikasi secara efektif)
 Peregangan kapsul limpa  Nafsu makan membaik  Identifikasi dampak mual terhadap
 Tumor terlokalisasi (mis: neuroma  Jumlah saliva membaik kualitas hidup (mis: nafsu makan,
akustik, tumor otak primer atau  Frekuensi menelan membaik aktivitas, kinerja, tanggungjawab peran,
sekunder, metastase tulang di dasar dam tidur)
tengkorak)  Identifikasi factor penyebab mual (mis:
 Peningkatan tekanan intraabdominal pengobatan dan prosedur)
(missal : keganasan)  Identifikasi anti emetic untuk mencegah
 Peningkatan tekanan intracranial mual (kecuali mual pada kehamilan)
 Peningkatan tekanan intraorbital  Monitor mual (mis: frekuensi, durasi, dan
(mis: glaucoma) tingkat keparahan)
 Mabuk perjalanan  Monitor asupan nutrisi dan kalori
 Kehamilan
Terapeutik
 Aroma tidak sedap
 Kendalikan factor lingkungan pengebab
 Rasa makanan/minuman yang tidak
mual (mis: bau tidak sedap, suara dan
enak
rangsangan visual yang tidak
 Stimulus penglihatan yang tidak menyenangkan)
menyenangkan
 Kurangi atau hilangkan keadaan mual
 Factor psikologis (mis: kecemasan, (mis: kecemasan, ketakutan, kelelahan)
ketakutan, stress)
 Berikan makanan dan minuman dalam
 Efek agen farmakologis jumlah kecil dan menarik
 Efek toksin  Berikan makanan dingin, cairan bening,
Ditandai dengan : tidak berbau dan tidak berwarna
291
DS : Edukasi
 Mengeluh mual  Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Merasa ingin muntah  Anjurkan sering membersihkan mulut,
 Tidak berminat makan kecuali jika merangsang mual
 Merasa asam di mulut  Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
 Sensasi panas/dingin rendah lemak
 Sering menelan  Ajarkan penggunaan tehnik
DO : nonfarmakologis untuk mengatasi mual
 Saliva meningkat (mis: biofeedback, hypnosis, relaksasi,
 Pucat terapi music, akupresur)
 Diaphoresis
 Takikardia Kolaboratif
 Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu
 Pupil dilatasi
4 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Luka
berhubungan dengan : selama ………. Jam masalah Integritas Observasi
 Perubahan sirkulasi Kulit/Jaringan Meningkat dengan kriteria  Monitor karakteristik luka (mis: drainase,
 Perubahan status nutrisi hasil : warna, ukuran , bau)
 Elastisitas meningkat  Monitor tanda-tanda infeksi
 Kekurangan/kelebihan volume
cairan  Hidrasi meningkat
Terapeutik
 Perfusi jaringan meningkat
 Penurunan mobilitas  Lepaskan balutan dan plester secara
 Kerusakan jaringan menurun
 Bahan kimia iritatif perlahan
 Kerusakan lapisan kulit menurun  Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika
 Suhu lingkungan yang ekstrem
 Perdarahan menurun perlu
 Factor mekanis (mis: penekanan
 Kemerahan menurun  Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pada tonjolan tulang, gesekan) pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
 Hematoma menurun
atau factor elektris  Bersihkan jaringan nekrotik
 Nekrosis menurun
(elektrodiatermi, energi listrik
292
bertegangan tinggi )  Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
 Efek samping terapi radiasi jika perlu
 Kelembaban  Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan Teknik steril saat melakukan
 Proses penuaan perawatan luka
 Neuropati perifer  Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
 Perubahan pigmentasi drainase
 Perubahan hormonal  Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
tentang upaya kkal/kgBB/hari dan protein 1,25 – 1,5
mempertahankan/melindungi g/kgBB/hari
integritas jaringan  Berikan suplemen vitamin dan mineral
(mis: vitamin A, vitamin C, Zinc, asam
Ditandai dengan : amino), sesuai indikasi
DS:  Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transcutaneous), jika perlu
DO:
 Kerusakan jaringan dan atau Edukasi
lapisan kulit  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Nyeri
kalori dan protein
 Perdarahan  Ajarkan prosedur perawatan luka secara
 Kemerahan mandiri
 Hematoma
Kolaborasi
perlu
293
5 Resiko Infeksi berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pencegahan Infeksi
Factor resiko : selama ………. Jam masalah Tingkat Observasi
 Penyakit kronis Infeksi Menurun dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
 Efek prosedur invasive  Demam menurun sistemik
 Malnutrisi  Kemerahan menurun Terapeutik
 Peningkatan paparan organisme  Batasi jumlah pengunjung
 Nyeri menurun
pathogen lingkungan  Berikan perawatan kulit pada area edema
 Bengkak menurun
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 Cairan berbau busuk menurun dengan pasien dan lingkungan pasien
 Sputum berwarna hijau menurun  Pertahankan tehnik aseptic pada pasien
 Drainase purulent menurun beresiko tinggi
Edukasi
 Kultur area luka membaik  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Kolaboratif
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
294
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
DIABETES MELLITUS
1 Definisi Diabetes melitus merupakan penyakit
kronik dengan gangguan metabolik yang
ditandai dengan peningkatan kadar
glukosa darah (hiperglikemia) akibat
kerusakan pada sekresi insulin, kerja
insulin atau keduanya (smelzel dan bare,
2015). Diabetes mellitus (DM) terjadi
ketika pankreas tidak cukup
memproduksi insulin atau ketika tubuh
tidak efisien menggunakan insulin itu
sendiri.
2 Asesmen keperawatan  Nyeri, skala nyeri meningkat (1-10),
bengkak, keletihan, perubahan pola
tidur, melindungi area yang sakit,
berfokus pada diri sendiri, gelisah, ttv
tidak stabil
 Gerakan terbatas, kekuatan otot
menurun, lemah, keutuhan adl pasien
terganggu
 Kgds ≥ 200 mg/dl, sering bak, mata
kabur, sering lapar
 Kulit kering, berkeriput, sering gatal-
gatal, adanya luka
 Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
 Ketidakstabilan kadar glukosa
darah (D.0027)
 Gangguan integritas
kulit/jaringan (D.0129)
 Pergerakan atau aktivitas pasien
bertambah dan tidak terbatasi,
pasien mampu memenuhi kebutuhan
secara mandiri
 Kadar glukosa dalam darah normal
(80-100mg/dl), bak terkontrol
 Integritas kulit yang baik dapat
dipertahankan, luka sembuh sesuai
kriteria, tidak ada luka atau lesi,
perfusi jaringan baik, menunjukkan
proses penyembuhan luka
5 Intervensi keperawatan Manajemen nyeri
Dukungan ambulasi
Manajemen hiperglikemia
Perawatan integritas kulit
6 Informasi dan edukasi Manajemen nyeri
Latihan mobilisasi
Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
295
olah raga
Cara mengontrol gula darah
Perawatan diri
ditetapkan
Keperawatan
9 Kepustakaan 1) Riasmini, Ni Made (dkk), 2017.
(uipress).
DPP PPNI.
DPP PPNI.
DPP PPNI.
medika.
296
DIABETES MELLITUS (DM

 Agen pencedera fisiologis (mis : keperawatan selama ………. Jam Observasi
inflamasi, leukemia, neoplasma) masalah nyeri akut teratasi dengan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Agen pencedera kimiawi (mis : kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
terbakar, bahan kimia iritan)  Kemampuan menuntaskan  Identifikasi skala nyeri
 Agen pencedera fisik (mis: abses, aktivitas meningkat  Identifikasi respon nyeri non verbal
amputasi, terbakar, terpotong,  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
mengangkat berat, prosedur  Meringis menurun memperingan nyeri
operasi, trauma, latihan fisik  Sikap protektif menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
berlebihan)  Gelisah menurun tentang nyeri
Ditandai dengan :  Menarik diri menurun nyeri
DS :  Berfokus pada diri sendiri  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
Mengeluh nyeri menurun hidup
 Diaforesis menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer
DO : yang sudah diberikan
 Tampak meringis (tertekan)menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Bersikap protektif (mis:  Perasaan takut mengalami cedera
waspada, menghindari nyeri) berulang menurun Terapeutik
 Gelisah  Anoreksia menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Frekuensi nadi meningkat  Perineum terasa tertekan menurun mengurangi nyeri (mis ; TENS, hypnosis,
 Sulit tidur  Uterus teraba membulat menurun akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
 Tekanan darah meningkat pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
297
 Pola nafas berubah  Ketegangan otot menurun terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi
 Nafsu makan berubah  Pupil dilatasi menurun bermain)
 Proses berfikir terganggu  Muntah menurun  Control lingkungan yang memperberat rasa
 Menarik diri  Mual menurun nyeri (mis : suhu ruangan, pencahayaan,
 Berfokus pada diri sendiri  Frekuensi nadi membaik kebisingan)
 Diaphoresis  Pola nafas membaik  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Tekanan darah membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 Proses berfikir membaik pemilihan strategi meredakan nyeri
 Focus membaik
Edukasi
mengurangi nyeri
Kolaboratif
2 Gangguan mobilitas fisik (D.0054) Setelah dilakukan intervensi Dukungan Mobilisasi
berhubungan dengan : keperawatan selama ………. Jam Observasi
1. Kerusakan integritas struktur mobilitas fisik meningkat dengan kriteria  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
tulang hasil : lainnya
2. Perubahan metabolisme  Pergerakan ekstremitas meningkat  Identifikasi toleransi fisik melakukan
3. Ketidakbugaran fisik  Kekuatan otot meningkat pergerakan
4. Penurunan kendali otot  Rentang gerak (ROM) meningkat  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
298
5. Penurunan massa otot sebelum memulai mobilisasi
6. Penurunan kekuatan otot  Monitor kondisi umum selama melakukan
7. Keterlambatan perkembangan mobilisasi
8. Kekakuan sendi
9. Kontraktur Terapeutik
10. Malnutrisi  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
11. Gangguan musculoskeletal bantu (mis: pagar tempat tidur)
12. Gangguan neuromuscular  Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
13. Indeks masa tubuh diatas  Libatkan keluarga untuk membantu pasien
persentil ke-75 sesuai usia dalam meningkatkan pergerakan
14. Efek agen farmakologis
15. Program pembatasan gerak Edukasi
16. Nyeri  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
17. Kurang terpapar informasi  Anjurkan melakukan mobilisasi dini
tentang aktivitas fisik  Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
18. Kecemasan dilakukan (mis: duduk di tempat tidur, duduk
19. Gangguan kognitif di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur
20. Keengganan melakukan ke kursi)
pergerakan
21. Gangguan sensori-persepsi
Ditandai dengan :
DS:
 Mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas
DO:
 Kekuatan otot menurun
299
 Rentang gerak (ROM) menurun
3 Ketidakstabilan kadar glukosa darah Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hiperglikemia
(D.0027) berhubungan dengan : keperawatan selama ……….. jam Observasi
 Disfungsi pankreas kestabilan kadar glukosa darah  Identifikasi kemungkinan penyebab
 Resistensi insulin meningkat dengan kriteria hasil : hiperglikemia
 Gangguan toleransi glukosa  Koordinasi meningkat  Identifikasi situasi yang menyebabkan
darah  Mengantuk menurun kebutuhan insulin meningkat (mis: penyakit
 Gangguan glukosa darah puasa  Pusing menurun kambuhan)
 Lelah/lesu menurun  Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
Ditandai dengan :  Rasa lapar menurun  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis:
DS:  Kadar glukosa dalam darah polyuria, polydipsia, polifagia, kelemahan,
 Lelah atau lesu membaik malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
DO:  Monitor intake dan output cairan
 Kadar glukosa dalam darah/urin  Monitor keton urin, kadar Analisa gas darah,
tinggi elektrolit, tekanan darah ortostatik dan
frekuensi nadi
Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
 Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
ortostatik
Edukasi
 Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
300
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
 Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
keton urin, jika perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis:
penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan
cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
4 Gangguan integritas kulit/jaringan Setelah dilakukan intervensi Perawatan Integritas Kulit
(D.0129) berhubungan dengan : keperawatan selama ………… jam Observasi
 Perubahan sirkulasi Integritas kulit/ jaringan meningkat  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
 Perubahan status nutrisi dengan kriteria hasil : (mis: perubahan sirkulasi, perubahan status
(kelebihan atau kekurangan)  Kerusakan jaringan menurun nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
 Kekurangan/kelebihan volume  Kerusakan lapisan kulit menurun lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas)
cairan Terapeutik
 Penurunan mobilitas  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
 Bahan kimia iritatif  Lakukan pemijatan pada area penonjolan
 Suhu lingkungan yang ekstrim tulang, jika perlu

 Bersihkan perineal dengan air hangat,
 Faktor mekanis (mis: penekanan
pada tonjolan tulang, gesekan) terutama selama periode diare
 Gunakan produk berbahan petroleum atau
atau faktor elektris
minyak pada kulit kering
301
(elektrodiatermi, energi listrik  Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
bertegangan tinggi) hipoalergik pada kulit sensitive
 Efek samping terapi radiasi  Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
 Kelembaban kulit kering
 Proses penuaan Edukasi
 Neuropati perifer  Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion,
 Perubahan pigmentasi serum)

 Anjurkan minum air yang cukup
 Perubahan hormonal
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
tentang upaya
mempertahankan/melindungi sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
integritas jaringan
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
Ditandai dengan :
DS: minimal 30 saat berada diluar rumah
 Tidak tersedia
DO: secukupnya
 Kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit
302
UPTD. RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
BANTEN
STROKE NON HAEMORAGIK
1 Pengertian Stroke non hemoragik yaitu tersumbatnya

pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke
otak sebagian atau keseluruhan terhenti (Nurarif
Huda, 2016). Tidak terjadi perdarahan namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Wijaya &
Putri 2013)
2 Asessmen a. Nyeri kepala hebat secara tiba-tiba
Keperawatan b. Pusing, yakni merasa benda-benda
disekitarnya berputar atau merasa goyang bila
bergerak atau biasanya disertai mual dan
muntah
c. Bingung, terjadi gangguan orientasi ruang,
waktu atau personal
d. Pengelihatan kabur atau
ketajamanpengelihatan menurun, bisa pada
salah satu mata ataupun kedua mata
e. Kesulitan bicara secara tiba-tiba, mulut
terlihat tertarik ke satu sisi atau “perot”
f. Kehilangan keseimbangan, limbung, atau
jatuh g. Rasa kebas, yakni mati rasa, atau
kesemutan pada satu sisi tubuh h. Kelemahan
otot-otot pada satu sisi tubuh.
3 Diagnosa  Risiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
Keperawatan  Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)
 Pola napas tidak efektif (D.0005)
 Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
 Penurunan kapasitas adaptif intracranial
(D.0066)
 Defisit perawatan diri (D.0109)
 Gangguan komunikasi verbal (D.0119)
 Gangguan integritas kulit/jaringan (D.0129)
 Resiko jatuh (D.0143)
303
4 Kriteria 1. Risiko perfusi serebral meningkat (L.02014)
Evaluasi  Tingkat kesadaran/kognitif meningkat
 Agitasi menurun
 Demam menurun
 Gelisah menurun
 Cemas menurun
 Refleks saraf membaik
 Tekanan darah sistolik dan diastolik
membaik
2. Bersihan jalan napas meningkat (L.0101)
 Batuk efektif meningkat
 Produksi sputum menurun
 Wheezing menurun
 Dispnea menurun
 Orthopnea menurun
 Sulit bicara menurun
 Gelisah menurun
3. Mobilitas fisik meningkat (L.05042)
4. perawatan diri meningkat (L.11103)
 kemampuan mandi meningkat
 kemampuan mengenakan pakaian
meningkat
 kemampuan makan meningkat
 kemampuan ke toilet (BAB&BAK)
meningkat
 verbalisasi keinginan melakukan
perawatan diri meningkat
 mempertahankan kebersihan diri dan
mulut meningkat
304
5. komunikasi verbal meningkat (L.13118)
 kemampuan berbicara meningkat
 kemampuan mendengar meningkat
 kesesuaian ekspresi wajah/tubuh
meningkat
 afasia, disfasia,apraksia, dsileksia,
disatria, afonia,dislalia, pelo dan gagap
menurun
 respon perilaku dan pemahaman
komunikasi membaik
6. Integritas Kulit/Jaringan Meningkat (L.14125)
7. Tingkat Jatuh menurun (L.14138)
• Jatuh dari tempat tidur, menurun / tidak
terjadi
• Jatuh saat berdiri, menurun / tidak terjadi
• Jatuh saat duduk, menurun / tidak terjadi
• Jatuh saat berjalan, menurun / tidak terjadi
• Jatuh saat dipindahkan, menurun / tidak
terjadi
• Jatuh saat naik tangga, menurun / tidak
terjadi
• Jatuh saat di kamar mandi, menurun / tidak
terjadi
• Jatuh saat membungkuk, menurun / tidak
terjadi
5 Intervensi 1. Dukungan perawatan diri (I.11348)
Keperawatan  Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
 Identifikasi kebiasaan BAB dan BAK
sesuai usia
 Identifikasi usia dan budaya dalam
membantu berpakaian/berhias
 Monitor integritas kulit pasien
 Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias dan
makan
2. Edukasi pencegahan jatuh (I.12407)
 Identifikasi gangguan kognitif dan fisik
yang memungkinkan jatuh
 Periksa kesiapan, kemampuan
menerima informasi dan persepsi
terhadap resiko jatuh
 Jelaska pentingnya handrail
 Anjurkan meminta bantuan sat ingin
menggapai sesuatu yang sulit
 Jelaskan pentingnya alat bantu jalan
untuk mencegah jatuh
305
3. Latihan rentang gerak (I.05177)
4. Perawatan integritas kulit (I.113553)
5. Pemantauan risiko jatuh (I.14529)
6. Pemantauan respirasi (I.01014)
7. Pemantauan tekanan intracranial (I.06198)
6 Informasi dan  Anjurkan melakukan perawatan diri secara
Edukasi konsisten sesuai kemampuan
 Anjurkan ke toilet/kamar mandi jika perlu
 Ajarkan mengenakan pakaian jika perlu
 Ajarkan cuci tangan dengan benar
 Ajarkan mengidentifikasi perilaku dan factor yang
berkontribusi terhadap resiko jatuh dan cara
menguranginya semua factor resiko
 Ajarkan cara mencegah resiko jatuh
8 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan , Bidang
Keperawatan
9 Kepustakaan 1) PPNI, 2017. Standart Diagnosis Keperawatan
4) http://repository.poltekkes-kaltim.ac.id/
1079/1/KTI%20SULISTIYAWATI.pdf
306
SNH
1 Risiko Perfusi Serebral tidak efektif Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen peningkatan tekanan
dibuktikan dengan selama ... x 24 jam diharapkan masalah intracranial
 Keabnormalan masa prothrombin keperawatan perfusi serebral meningkat Observasi
dan/atau masa tromboplastin dengan kriteria hasil :  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
parsial  Tingkat Kesadaran meningkat  Monitor tanda /gejala peningkatan TIK
 Penurunan kinerja ventikel kiri  Kognitif meningkat (TD meningkat, nadi melebar,
 Aterosklerosis aorta  Tekanan intra kranial menurun bradikardia, kesadaran menurun)
 Diseksi arteri  Sakit Kepala menurun  Monitor MAP
 Fibrilasi atrium  Gelisah menurun  Monitor CVP
 Tumor otak  Kecemasan menurun  Monitor ICP (Intra cranial Pressure)
 Stenosis karotis  Agitasi menurun  Monitor CPP (Cerebrall Perfusion
 Miksoma atrium  Demam menurun Pressure)
 Aneurisma serebri  Nilai rata-rata tekanan darah  Monitor status pernafasan
 Koagulopati (mis. Anemia sel sabit) membaik  Monitor intake dan output cairan
 Dilatasi kardiomiopati  Tekanan darah sistolik membaik  Monitor cairan serebro-spinalis Mis.
 Koagluasi intravaskuler diseminata  Tekanan darah diastolic membaik Warna,konsistensi
 Embolisme  Refleks Saraf membaik
 Cedera kepala Terapetik
 Hiperkolesteronemia  Minimalkan stimulus dengan
 Embolisme menyediakan lingkungan yang tenang
 Cedera kepala  Berikan posisi semifowler
 Hiperkolesteronemia  Hindari maneuver valsava (cara bernafas
 Hipertensi dengan meningkatkan tekanan didada)
 Endocarditis infektif  Cegah terjadinya kejang
 Katub prostetik mekanis  Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
307
 Stenosis mitral  Atur Ventilator agar PCO2 optimal
 Neoplasma otak  Pertahankan suhu tubuh normal
 Infark miokard akut
 Sindrom sick sinus Kolaborasi
 Penyalahgunaan zat  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
 Terapi tombolitik konvulsan, jika perlu
 Efek samping tindakan (mis.  Kolaborasi pemberian osmosis diuretic,
Tindakan operasi) jika perlu
 Kolaborasi pemberian pencahar, jika
perlu
2 Risiko Aspirasi dibuktikan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan MANAJEMEN JALAN NAPAS
 Penurunan tingkat kesadaran selama …x jam Tingkat aspirasi menurun Observasi
 Penurunan refleks muntah dan/atau dengan kriteria hasil :  Monitor pola napas (frekuensi,
batuk  Tingkat kesadaran meningkat kedalaman, usaha napas)
 Gangguan menelan  Kemampuan menelan meningkat  Monitor bunyi napas tambahan
 Disfagia  Kebersihan mulut meningkat (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
 Kerusakan mobilitas fisik  Dispnea menurun kering)
 Peningkatan residu lambung  kelemahan otot menurun  Monitor sputum (jumlah, warna,
 Peningkatan tekanan intragastrik  akumulasi sekret menurun aroma)
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 wheezing menurun
 Sfingter esophagus bawah Terapeutik
 Batuk menurun
inkompeten  Pertahankan kepatenan jalan
 Sianosis menurun
 Perlambatan pengosongan lambung napas dengan head-tilt dan chin-lift
 Batuk menuru
 Terpasang selang nasogastrik (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
 Terpasang trakeostomi  Penggunaaan otot aksesori menurun  Posisikan semi-Fowler atau
atau endotracheal tube  Gelisah menurun Fowler
 Trauma/pembedahan leher, mulut,  Frekuensi nafas membaik  Berikan minum hangat
dan/atau wajah  Lakukan fisioterapi dada, jika
 Efek agen farmakologis perlu
 Ketidakmatangan koordinasi  Lakukan penghisapan lendir
308
menghisap, menelan dan bernapas kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum
 Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsepMcGill
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
PENCEGAHAN ASPIRASI
Observasi
 Monitor tingkat kesadaran,
batuk, muntah dan kemampuan
menelan
 Monitor status pernafasan
 Monitor bunyi nafas, terutama
setelah makan/ minum
 Periksa residu gaster sebelum
memberi asupan oral
 Periksa kepatenan selang
nasogastric sebelum memberi asupan
oral
309
Terapeutik
 Posisikan semi fowler (30-45
derajat) 30 menit sebelum memberi
asupan oral
 Pertahankan posisi semi fowler
(30-45 derajat) pada pasien tidak sadar
 Pertahanakan kepatenan jalan
nafas (mis. Tehnik head tilt chin lift, jaw
trust, in line)
 Pertahankan pengembangan
balon ETT
 Lakukan penghisapan jalan
nafas, jika produksi secret meningkat
 Sediakan suction di ruangan
 Hindari memberi makan melalui
selang gastrointestinal jika residu
banyak
 Berikan obat oral dalam bentuk
cair
Edukasi
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah
aspirasi
 Ajarkan teknik mengunyah atau
menelan, jika perlu
3 Risiko difisit nutrisi dibuktikan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatanPemberian Makanan
 Ketidakmampuan menelan makanan selama …x....jam Status nutrisi membaikObservasi
 Ketidakmampuan mencerna makanan dengan kriteria hasil  Indentifikasi makanan yang
 Ketidakmampuan mengabsorsi  Porsi makan yang dihabiskan cukup diprogramkan
310
makanan meningkat  Identifikasi kemampuan menelan
 Peningkatan kebutuhan metabolisme  Kekuatan otot pengunyah meningkat  Periksa mulut untuk residu pada akhir
 Factor ekonomi (mis. Finansial tidak  Kekuatan otot menelan meningkat makan
mencukupi)  Serum albumin meningkat
 Factor psikologis (mis. Stress,  Verbalisasi keinginan untukTerapeutik
keengganan untuk makan) meningkatkan nutrisi meningkat  Lakukan kebersihan tangan dan mulut
 Pengetahuan tentang pilihan minuman sebelum makan
yang sehat meningkat  Sediakan lingkungan yang
 Pengetahuan tentang standar asupan menyenangkan selama waktu makan
nutrisi yang tepat  Berikan posisi duduk atau semi fowler
 Penyiapan dari penyimpanan makanan saat makan
yang aman  Berikan makanan hangat, jika
 Sikap terhadap makanan/minuman memungkinkan
sesuai dengan tujuan kesehatan  Tawarkan mencium aroma makanan
 Perasaan cepat kenyang menurun untuk merangsang nafsu makan
 Nyeri abdomen menurun  Pertahankan perhatian saat menyusui
 Sariawan menurun  Cuci muka dan tangan setelah makan
 Rambut rontok menurun
 Diare menurun Edukasi
 Berat badan membaik  Anjurkan orangtua atau keluarga
 IMT membaik membantu memberi makan kepada
 Frekuensi makan membaik pasien
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik yang
 Tebal lipatan kulit trisep membaik
adekuat sebelum makan
 Membrane mukosa membaik
 Kolaborasi pemberian antiemetil
sebelum makan
Pemberian Makan enteral
311
Observasi
 Periksa posisi NGT dengan memeriksa
residu lambung atau mengauskultasi
hembusan udara
 Monitor tetesan makanan pada pompa
setiap jam
 Monitor rasa penuh, mual dan
muntah
 Monitor residu lambung 4-6 jam
selama 24 jam pertama, kemudian
tiap 8 jam selama pemberian makan
via enteral
 Monitorpola buang air besar setiap 4-8
jam
Terapeutik
 Gunakan teknik bersih dalam
pemberian makanan via selang
 Berikan tanda pad selang untuk
mempertahankan lokasi yang tepat
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-45
derajat selama pemberian makan
 Ukur residu sebelum pemberian
makan
 Peluk dan bicara dengan bayi selama
diberikan makan untuk menstimulasi
aktivitas makan
 Irigasi selang dengan 30 ml air setiap
setiap 4-6 jam selama pemberian
makan dan setelah pemberian makan
312
dan setelah pemberian makan
intermiten
 Hindari pemberian makanan lewat
selang 1 jam sebelum prosedur atau
pemindahan pasien
 Hindari pemberian makanan jika
residu lebih dari 150 cc atau lebih dari
110%-120% dari jumlah makanan tiap
jam
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah
prosedur
Kolaborasi
 Kolaborasi pemeriksaan sinar X untuk
konfirmasi posisi selang
 Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah
makan enteral
4 Nyeri akut berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatanManajemen Nyeri
 Agen pencedera fisiologis (mis : selama ………. Jam, Tingkat nyeri menurun ,Observasi
mengangkat berat, prosedur operasi,  Sikap protektif menurun memperingan nyeri
trauma, latihan fisik berlebihan)  Gelisah menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
 Kesulitas tidur menurun tentang nyeri
Data Subjektif  Menarik diri menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
313
 Mengeluh nyeri  Berfokus pada diri sendiri menurun respon nyeri
 ……………  Diaforesis menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
 ……………  Perasaan depresi (tertekan)menurun hidup
Data Objektif  Perasaan takut mengalami cedera  Monitor keberhasilan terapi
 Tampak meringis berulang menurun komplementer yang sudah diberikan
 Bersikap protektif (mis. Waspada,  Anoreksia menurun  Monitor efek samping penggunaan
posisi menghindari nyeri)  Perineum terasa tertekan menurun analgetik
 Gelisah  Uterus teraba membulat menurun
 Frekuensi nadi meningkat  Ketegangan otot menurun Terapeutik
 Sulit tidur  Pupil dilatasi menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Tekanan darah meningkat  Muntah menurun mengurangi nyeri (mis ; TENS, hypnosis,
 Pola nafas berubah  Mual menurun akupresur, terapi music, biofeedback,
 Proses berpikir terganggu terapi pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/
 Menarik diri  Pola nafas membaik
dingin, terapi bermain)
 Berfokus pada diri sendiri  Tekanan darah membaik
 Control lingkungan yang memperberat
 Diaphoresis  Proses berfikir membaik
rasa nyeri (mis : suhu ruangan,
 ……….  Focus membaik pencahayaan, kebisingan)
 ………..  Fungsi berkemih membaik  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Perilaku membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
 Nafsu makan membaik dalam pemilihan strategi meredakan
 Pola tidur membaik nyeri
Edukasi
nyeri
tepat
314
mengurangi nyeri
Kolaboratif
Pemberian analgesic
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
Pencetus, Pereda, kualitas, lokasi,
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgetik
(mis. Narlotika, non-narkotik, atau
NSOIO) dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
 Monitor efektifitas analgesic
Terapeutik
 Diskusi jenis analgesic yang disukai
perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus
continue atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
315
 Tetapkan target afektifitas analgetik
untuk mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasikan respons terhadap efek
analgetik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesic, jika perlu
5 Gangguan menelan berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatanDukungan perawatan diri : makan/minum
 Gangguan serebrovaskuler selama ………. Jam, Status menelanObservasi
 Gangguan saraf kranial membaik  Identifikasi diet yang dianjurkan
 Paralisis serebral Dengan kriteria  Monitor kemampuan menelan
 Akalasia  Mempertahankan makanan dimulut  Monitor status hidrasi pasien
 Abnormalitas laring meningkat
 Abnormalitas orofaring  Reflek menelan meningkat Terapeutik
 Anomali jalan nafas atas  Kemampuan mengosongkan mulut  Ciptakan lingkungan yang
 Defek anatomic kongenital meningkat menyenangkan selama makan
 Defek laring  Kemampuan mengunyah meningkat  Atur posisi yang nyaman untuk
 Defek lnasal  Usaha menelan meningkat minum/makan
 Defek rangga nasifaring  Pembentukan bolus meningkat  Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Defek trakea  Ftrekuensi tersedak menurun  Letakan makanan disisi mata yang sehat
 Refluk gastroesofagus  Batuk menurun  Sediakan sedotan untuk minum, sesuai
 Obstruksi mekanis  Muntah menurun kebutuhan
 Prematuritas  Refluks lambung menurun  Sediakan makanan dengan suhu yang
 Gelisah menurun meningkatkan nafsu makan
316
Data Subjektif  Regurgltasi menurun  Sediakan makanan dan minuman yang
 Mengeluh sulit menelan  Produk saliva membaik disukai
 Menolak makan  Penerimaan makanan membaik  Berikan bantuan saat makan/minum
 Mengeluh bangun dimalam hari sesuai tingkat kemandirian
 Nyeri epigastrik  Motivasi untuk makan diruang makan,
Data objektif jika tersedia
 Batuk sebelum menelan
 Batuk setelah makan atau minum
 Tersedak Edukasi
 Makanan tertinggal dirongga mulut  Jelaskan posisi makanan pada pasien
 Bolus masuk terlalu cepat yang mengalami gangguan penglihatan
 Refluks nasal dengan menggunakan arah jarum jam
 Tidak mampu membersihkan rongga
mulut Kolaborasi
 Makanan terdorong keluar dari mulut  Kolaborasi pemberian obat (mis.
Analgesic, antiemetic) sesuai indikasi
 Sulit mengunyah
 Muntah sebelum menelan
PENCEGAHAN ASPIRASI
 Bolus terbentuk lama
Observasi
 Waktu makan lama  Monitor tingkat kesadaran, batuk,
 Porsi makanan tidak habis muntah dan kemampuan menelan
 Fase oral abnormal  Monitor status pernafasan
 Mngiler  Monitor bunyi nafas, terutama
 Muntah setelah makan/ minum
 Posisi kepala kurang evaluasi  Periksa residu gaster sebelum
 Menelan berulang ulang memberi asupan oral
 Hematemesis  Periksa kepatenan selang
 Gelisah regurgitasi nasogastric sebelum memberi asupan
 Odinofagia oral
 bruksisme
317
Terapeutik
asupan oral
 Pertahankan posisi semi fowler (30-
45 derajat) pada pasien tidak sadar
trust, in line)
 Pertahankan pengembangan balon
ETT
 Lakukan penghisapan jalan nafas,
jika produksi secret meningkat
selang gastrointestinal jika residu banyak
cair
Edukasi
 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
menelan, jika perlu
318
Defisit perawatan diri berhungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatanDukungan perawatan diri
 Gangguan muskoloskeletal selama ………. Jam, Perawatan diriObservasi
 Gangguan neuromuskuler meningkat , teratasi dengan kriteria hasil :  Identifikasi kebiasaan aktivitas
 Kelemahan  Kemampuan mandi meningkat perawatan diri sesuai usia
 Gangguan psikologis dan psikotik  Kemapuan mengenakan pakaian  Monitor tingkat kemandirian
 Penurunan motivasi/minat meningkat  Identifikasi kebutuhan alat bantu
Data Subjektif :  Kemampuan makan meningkat kebersihan diri, berpakaian, berhias
 Monolak melakukan perawatan diri  Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) dan makan
 ………………. meningkat
 ……………….  Verbalisasi keinginan melakukanTerapeutik
Data Objektif : perawatan diri meningkat  Sediakan lingkungan yang terapetik
 Tidak mampu mandi/mengenakan  Minat melakukan perawatan diri (mis. Suasana hangat, rileks, privasi)
pakaian/makan/ke toilet/berhias meningkat  Siapkan keperluan pribadi (mis.
secara mandiri  Mempertahankan kebersihan diri Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
 Minat melakukan perawatan diri meningkat  Dampingi dalam melakukan
kurang  Mempertahankan kebersihan mulut perawatan diri sampai mandiri
 ……………… meningkat  Fasilitasi untuk menerima keadaan
 ……………… ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan perawatan
diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
 Anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten konsisten sesuai
kemampuan
319
Gangguan komunikasi verbal berhubunganSetelah dilakukan intervensi keperawatanPromosi komunikasi Efektif
dengan selama ………. Jam, Komunikasi VerbalObservasi
 Penurunan sirkulasi serebral meningkat teratasi dengan kriteria hasil :  Identifikasi prioritas metode
 Gangguan neuromuskuler  Kemampuan berbicara meningkat komunikasi yang digunakan sesuai
 Gangguan pendengaran  Kemampuan mendengar meningkat dengan kemapuan
 Gangguan musculoskeletal  Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh  Identifikasi sumber pesan secara jelas
 Kelainan palatum meningkat (siapa seharusnya mengatakannya)
 Hambatan fisik (mis. Terpasang  Kontak mata meningkat
trakheostomi, intubasi,  Afasia menurun Terapeutik
krikotiroidektomi)  Disfasia menurun  Fasilitasi mengungkapkan isi pesan
 Hambatan individu (mis.  Apraksia menurun dengan jelas
Ketakutan, kecemasan, merasa  Disleksia menurun  Fasilitasi penyampaian struktur pesan
malu, emosional, kurang privasi)  Disatria menurun secara logis
 Hambatan psikologis (mis. Ggn  Afonia menurun  Dukung pasien dan keluarga
psikotik, gangguan konsep diri,  Dislalia menurun menggunakan komunikasi efektif
harga diri rendah, ganguan emosi)  Pelo menurun
 Hambatan lingkungan (mis. Edukasi
 Gagap menurun
Ketidakcukupan informasi,  Jelaskan perlunya komunikasi efektif
 Respon perilaku membaik
ketidadaan orang terdekat,  Ajarkan memformulasikan pesan
 Pemahaman komunikasi membaik
ketidaksesuaian budaya, Bahasa dengan tepat
asing)
Data Subjektif
 …………….
 …………….
Data Objektif
 Tidak mampu berbicara atau
mendengar
 Menunjukkan respon tidak sesuai
 Afasia
 Disfasia
320
 Apraksia
 Disleksia
 Disartria
 Afonia
 Dislalia
 Pelo
 Gagap
 Tidak ada kontak mata
 Sulit memahami komunikasi
 Sulit menggunakan ekspresiwajah
atau tubuh
 Tidak mampu menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh
 Sulit menyusun kalimat
 Verbalisasi tidak tepat
 Sulit mengungkapkan kata-kata
 Disorientasi orang, ruang, waktu
 Deficit penglihatan
 Delusi
Risiko gangguan integritas kulit/jaringan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan integritas kulit
dibuktikan dengan : selama ………. Jam, Integritas kulit danObservasi
 Perubahan sirkulasi jaringan meningkat teratasi dengan kriteria  Identifikasi penyebab gangguan integritas
 Perubahan status nutrisi (kelebihan hasil kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
atau kekurangan)  Elastitas meningkat perubahan status nutrisi, penurunan
 Kekurangan/kelebihan volume cairan  Hidrasi meningkat kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
 Penurunan mobilitas  Perfusi jaringan meningkat penurunan mobilitas
 Bahan kimia iritatif  Kerusakan jaringan menurun
 Suhu lingkunga yang ekstrem  Kerusakan lapisan kulit menurun Terapeutik
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
321
 Factor mekanis (mis. Penekatan,  Nyeri menurun  Lakukan pemijatan pada area penonjolan
gesekan) atau factor elektris  Perdarahan menurun tulang jika perlu
(elektrodiatermi, energy listrik  Kemerahan menurun  Bersihkan perneal dengan air hangat,
bertegangan tinggi)  Hematoma menurun terutama selama periode diare
 Terapi radiasi  Pigmentasi abnormal menurun  Gunakan produk berbahan petroleum
 Kelembapan  Jaringan parut menurun atau minyak pada kulit kering
 Proses penuaan  Nekrosis menurun  Gunakan produk berbahan ringan/alami
 Neuropati perifer  Abrasi kornea menurun dan hipoalergik pada kulit sensitive
 Perubahan pigmentasi  Suhu kulit membaik  Hindari produk bebahan dasar alcohol
 Perubahan hormonal  Sensasi membaik pada kulit kering
 Penekanan pada tonjolan tulang  Tekstus membaik
 Kurang terpapar informasi tentang  Pertumbuhan rambut membaik Edukasi
upaya mempertahankan/melindungi  Anjurkan menggunakan pelembab
integritas jaringan  Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkann meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
 Anjukan menggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat berada dluar rumah
 Anjurkan madid an menggunakan sabun
secukupkan
Gangguan mobilitas fisik BerhubunganSetelah dilakukan intervensi keperawatanDukungan Ambulasi
dengan selama ………. Jam, Mobilitas fisik Observasi
 Kerusakan integritas struktur tulang meningkat dengan kriteria hasil  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
 Perubahan metabolism  Pergerakan ekstremitas meningkat fisik lainnya
 Ketidakbugaran fisik  Kekuatan otot meningkat  Identifikasi toleransi fisik melakukan
 Penurunan kendali otot  Rentang gerak (ROM) meningkat ambulasi
 Keterlambatan perkembangan  Nyeri menurun  Monitor frekuensi jantung dan tekanan
322
 Kekakuan sendi  Kecemasan menurun darah sebelum memulai ambulasi
 Kontraktur  Kaku sendi menurun  Monitor kondisi umum selama
 Malnutrisi  Gerakan tidak terkoordinasi menurun melakukan ambulasi
 Gangguan musculoskeletal  Gerakan terbatas menurun
 Indeks masa tubuh diatas peersentil  Kelemahan fisik menurun Terapeutik
k-75 sesuai usia  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
 Efek agen farmakologis bantu (mis. Tongkat, kruk)
 Program pembatasan gerak  Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
 Nyeri  Libatkan keluarga untuk membantu
 Kurang terpapar informasi tentang pasien dalam meningkatkan ambulasi
aktivitas fisik
 kecemasan Edukasi
 gangguan kognitif  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Keengganan melakukan pergerakan  Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Gangguan sensoripersepsi  Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
Data Subjektif dilakukan (mis. Berjalan dan tempat
 Mengeluh sulit menggerakkan tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
ekstremitas tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)
Data objektif
 Sendi kaku
 Fisik lemah
323
UPTD. RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
BANTEN
STROKE HEMORAGIK
1. Pengertian Stroke Hemoragik adalah penyakit pembuluh
darah otak disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah didalam otak.
Stroke hemoragik terdiri dari dua jenis yaitu
1. Perdarahan intraserebral adalah
pendarahan didalam otak yang
disebabkan oleh trauma (cedera otak)
atau kelainan pembuluh darah
(aneurisma atau angioma). Jika tidak
disebabkan oleh salah satu kondisi
tersebut, paling sering disebabkan oleh
tekanan darah tinggi kronis
2. Perdarahan subarachnoid adalah
perdarahan dalam ruang subarachnoid,
ruang diantara lapisan dalam (Pia
meter) dan lapisan tengah (arachnoid
meter) dari jaringan selaput otak,
penyebab paling umum adalah
pecahnya (aneurisma) dalam arteri.
2. Assesment 1. Perdarahan intraserebral umumnya

Keperawatan timbul tanpa peringatan dan memburuk
setelah 30 hingga 90 menit. Gejalanya
antara lain :
 Kelumpuhan atau mati rasa dibagian
tubuh manapun
 Kesulitan berjalan
 Ketidakmampuan dalam berbicara
 Kedidakmampuan dalam mengontrol
gerakan mata yang wajar
 Muntah
 Pernafasan tidak teratur
 Pingsan
 Kehilangan kesadaran
2. Perdarahan subarchnoid terjadi akibat
perdarahan di antara otak dan jaringan
yang selaput otak. Gejalanya, antara
lain :
 Sakit kepala yang sangat parah dan
tiba-tiba
 Kebingungan
 Kekauan leher
 Ketidakmampuan melihat cahaya
terang
324
 Mual dan muntah
 Pusing
 Kejang
 Koma
3. Diagnosis  Risiko Perfusi Serebral tidak efektif

Keperawatan D.0017
 Resiko aspirasi D.0006
 Risiko difisit nutrisi D.0032
 Nyeri akut D.0077
 Gangguan menelan D.0063
 Defisit perawatan diri D.0109
 Gangguan komunikasi verbal D.0119
 Risiko gangguan integritas kulit/jaringan
D.0139
 Gangguan mobilitas fisik D.0054
4. Kriteria 1. Perfusi Serebral meningkat L.02014
Evaluasi  Tingkat kesadaran meningkat
 Kognitif meningkat
 TIK menurun
 Gelisah menurun
 Agitasi menurun
 Demam menurun
 Nilai rata-rata tekanan darah
membaik
 Kesadaran membaik
 Tekanan darah sistolik membaik,
 Tekanan darah diastolic membaik
 Reflek saraf membaik
2. Tingkat aspirasi menurun L.01006
 Kemampuan menelan meningkat
 Kebersihan mulut meningkat
 Dyspnea menurun
 Kelemaham otat menurun
 Akumulasi secret menurun
 Wheezing menurun
 Batuk menurun
 Penggunaan otot aksesori
menurun
 Gelisah menurun
3. Status nutrisi membaik L.03030
 Porsi makan yang dihabiskan
cukup meningkat
 Kekuatan otot pengunyah
meningkat
325
 Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi meningkat
 Pengetahuan tentang pilihan
minuman yang sehat meningkat
 Pengetahuan tentang standar
asupan nutrisi yang tepat
 Penyiapan dari penyimpanan
makanan yang aman
 Sikap terhadap
makanan/minuman sesuai
dengan tujuan kesehatan
 Diare menurun
 IMT membaik
 Membrane mukosa membaik
4. Tingkat nyeri menurun L.08066
 Kemampuan menuntaskan
aktivitas meningkat
 Gelisah menurun
 Kesulitas tidur menurun
 Berfokus pada diri sendiri
menurun
 Perasaan depresi
(tertekan)menurun
berulang menurun
 Perineum terasa tertekan
menurun
 Uterus teraba membulat menurun
 Muntah menurun
 Mual menurun
 Proses berfikir membaik
 Focus membaik
5. Status menelan membaik L.06052
326
 Mempertahankan makanan
dimulut meningkat
 Reflek menelan meningkat
 Kemampuan mengosongkan
mulut meningkat
 Kemampuan mengunyah
meningkat
 Usaha menelan meningkat
 Pembentukan bolus meningkat
 Ftrekuensi tersedak menurun
 Batuk menurun
 Muntah menurun
 Refluks lambung menurun
 Gelisah menurun
 Regurgitasi menurun
 Produk saliva membaik
 Penerimaan makanan membaik
6. Perawatan diri meningkat L.11103
 Kemampuan mandi meningkat
 Kemapuan mengenakan pakaian
meningkat
 Kemampuan makan meningkat
 Kemampuan ke toilet (BAB/BAK)
meningkat
 Verbalisasi keinginan melakukan
perawatan diri meningkat
 Minat melakukan perawatan diri
meningkat
 Mempertahankan kebersihan diri
meningkat
 Mempertahankan kebersihan
mulut meningkat
7. Komunikasi Verbal meningkat L.13118
 Kemampuan berbicara meningkat
 Kemampuan mendengar
meningkat
 Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh
meningkat
 Kontak mata meningkat
 Afasia menurun
 Disfasia menurun
 Apraksia menurun
 Disleksia menurun
 Disatria menurun
 Afonia menurun
 Dislalia menurun
 Pelo menurun, Gagap menurun
 Respon perilaku membaik
 Pemahaman komunikasi membaik
8. Integritas kulit dan jaringan meningkat
L.14125
 Elastitas meningkat
 Nyeri menurun
327
 Sensasi membaik
 Tekstus membaik
9. Mobilitas fisik meningkat L.05042
 Nyeri menurun
 Gerakan tidak terkoordinasi
menurun
5. Intervensi 1. Manajemen peningkatan tekanan

Keperawatan intracranial 1.06194
2. Manajemen jalan nafas 1.01012
Pencegahan aspirasi (I.01018)
3. Pemberian makanan 1.03125
Pemberian makan enteral 1.0316
4. Manajemen nyeri 1.08238
Pemberian analgesic 1.08244
5. Dukungan perawatan diri :
makan/minum 1.11351
Pencegahan aspirasi 1.01018
6. Dukungan perawatan diri 1.11348
7. Promosi komunikasi Efektif 1.13491
8. Perawatan integritas kulit 1.11353
9. Dukungan Ambulasi 1.06171
6. Informasi Dan  Ajarkan teknik batuk efektif
Edukasi  Ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Ajarkan teknik mengunyah atau
menelan
 Anjurkan orangtua atau keluarga
membantu memberi makan kepada
pasien
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan melakukan perawatan diri
kemampuan
 Jelaskan perlunya komunikasi efektif
 Ajarkan memformulasikan pesan
dengan tepat
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
328
Keperawatan
9. Kepustaka an 1) Ns. Ferawati., S. Kep,M.Kep, dkk, 2020.
Stroke “Bukan Akhir Segalanya” Cegah
dan Atasi Sejak Dini, Bojonegoro :
Guepedia The First On-Publisher in
Indonesia.
selatan: DPP PPNI.
329
STROKE HEMORAGIC

1 Risiko Perfusi Serebral tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Manajemen peningkatan tekanan
dibuktikan dengan keperawatan selama ... x 24 jam intracranial
 Keabnormalan masa prothrombin diharapkan masalah keperawatan Observasi
dan/atau masa tromboplastin perfusi serebral meningkat dengan  Identifikasi penyebab peningkatan
parsial kriteria hasil : TIK
 Penurunan kinerja ventikel kiri  Tingkat Kesadaran meningkat  Monitor tanda /gejala peningkatan
 Aterosklerosis aorta  Kognitif meningkat TIK (TD meningkat, nadi melebar,
 Diseksi arteri  Tekanan intra kranial menurun bradikardia, kesadaran menurun)
 Fibrilasi atrium  Sakit Kepala menurun  Monitor MAP
 Tumor otak  Gelisah menurun  Monitor CVP
 Stenosis karotis  Kecemasan menurun  Monitor ICP (Intra cranial Pressure)
 Miksoma atrium  Agitasi menurun  Monitor CPP (Cerebrall Perfusion
 Aneurisma serebri  Demam menurun Pressure)
 Koagulopati (mis. Anemia sel sabit)  Nilai rata-rata tekanan darah  Monitor status pernafasan
 Dilatasi kardiomiopati membaik  Monitor intake dan output cairan
 Koagluasi intravaskuler diseminata  Tekanan darah sistolik membaik  Monitor cairan serebro-spinalis Mis.
 Embolisme  Tekanan darah diastolic membaik Warna,konsistensi
 Cedera kepala  Refleks Saraf membaik
 Hiperkolesteronemia Terapetik
 Embolisme  Minimalkan stimulus dengan
 Cedera kepala menyediakan lingkungan yang tenang
 Hiperkolesteronemia  Berikan posisi semifowler
 Hipertensi  Hindari maneuver valsava (cara
bernafas dengan meningkatkan
 Endocarditis infektif
tekanan didada)
 Katub prostetik mekanis
 Cegah terjadinya kejang
330
 Stenosis mitral  Hindari penggunaan PEEP
 Neoplasma otak  Hindari pemberian cairan IV
 Infark miokard akut hipotonik
 Sindrom sick sinus  Atur Ventilator agar PCO2 optimal
 Penyalahgunaan zat  Pertahankan suhu tubuh normal
 Terapi tombolitik
 Efek samping tindakan (mis. Kolaborasi
Tindakan operasi)  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian osmosis
diuretic, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pencahar, jika
perlu
2 Risiko Aspirasi dibuktikan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatanA. MANAJEMEN JALAN NAPAS
 Penurunan tingkat kesadaran selama …x jam Tingkat aspirasiObservasi
 Penurunan refleks muntahmenurun  Monitor pola napas (frekuensi,
dan/atau batuk dengan kriteria hasil : kedalaman, usaha napas)
 Gangguan menelan  Tingkat kesadaran meningkat  Monitor bunyi napas tambahan
 Disfagia  Kemampuan menelan meningkat (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
 Kerusakan mobilitas fisik  Kebersihan mulut meningkat kering)
 Peningkatan residu lambung  Dispnea menurun  Monitor sputum (jumlah, warna,
 Peningkatan tekanan intragastrik  kelemahan otot menurun aroma)
 Penurunan motilitas  akumulasi sekret menurun
gastrointestinal  wheezing menurun Terapeutik
 Sfingter esophagus bawah  Batuk menurun  Pertahankan kepatenan jalan
inkompeten napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
 Sianosis menurun
 Perlambatan pengosongan thrust jika curiga trauma cervical)
 Batuk menuru
lambung  Posisikan semi-Fowler atau
 Terpasang selang nasogastrik
 Penggunaaan otot aksesori menurun Fowler
 Terpasang trakeostomi  Gelisah menurun  Berikan minum hangat
 Frekuensi nafas membaik
331
atau endotracheal tube  Lakukan fisioterapi dada, jika
 Trauma/pembedahan leher, perlu
mulut, dan/atau wajah  Lakukan penghisapan lendir
 Efek agen farmakologis kurang dari 15 detik
 Ketidakmatangan koordinasi  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
menghisap, menelan dan  Penghisapan endotrakeal
bernapas  Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsepMcGill
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
B. PENCEGAHAN ASPIRASI
Observasi
 Monitor tingkat kesadaran, batuk,
muntah dan kemampuan menelan
 Monitor bunyi nafas, terutama
setelah makan/ minum
 Periksa residu gaster sebelum
memberi asupan oral
 Periksa kepatenan selang
nasogastric sebelum memberi asupan
oral
332
Terapeutik
asupan oral
trust, in line)
balon ETT
banyak
cair
Edukasi
aspirasi
menelan, jika perlu
3 Risiko difisit nutrisi dibuktikan denganSetelah dilakukan tindakan keperawatan A. Pemberian Makanan
 Ketidakmampuan menelan makanan selama …x....jam Status nutrisi membaik Observasi
 Ketidakmampuan mencernadengan kriteria hasil  Indentifikasi makanan yang
makanan  Porsi makan yang dihabiskan cukup diprogramkan
333
 Ketidakmampuan mengabsorsi meningkat  Identifikasi kemampuan menelan
makanan  Kekuatan otot pengunyah meningkat  Periksa mulut untuk residu pada akhir
 Peningkatan kebutuhan metabolisme  Kekuatan otot menelan meningkat makan
 Factor ekonomi (mis. Finansial tidak  Serum albumin meningkat
mencukupi)  Verbalisasi keinginan untukTerapeutik
 Factor psikologis (mis. Stress, meningkatkan nutrisi meningkat  Lakukan kebersihan tangan dan mulut
keengganan untuk makan)  Pengetahuan tentang pilihan sebelum makan
minuman yang sehat meningkat  Sediakan lingkungan yang
 Pengetahuan tentang standar menyenangkan selama waktu makan
asupan nutrisi yang tepat  Berikan posisi duduk atau semi fowler
 Penyiapan dari penyimpanan saat makan
makanan yang aman  Berikan makanan hangat, jika
 Sikap terhadap makanan/minuman memungkinkan
sesuai dengan tujuan kesehatan  Tawarkan mencium aroma makanan
 Perasaan cepat kenyang menurun untuk merangsang nafsu makan
 Nyeri abdomen menurun  Pertahankan perhatian saat menyusui
 Sariawan menurun  Cuci muka dan tangan setelah makan
 Berat badan membaik  Anjurkan orangtua atau keluarga
 IMT membaik membantu memberi makan kepada
 Frekuensi makan membaik pasien
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik yang
 Tebal lipatan kulit trisep membaik
adekuat sebelum makan
 Membrane mukosa membaik
 Kolaborasi pemberian antiemetil
sebelum makan
B. Pemberian Makan enteral
334
Observasi
 Periksa posisi NGT dengan memeriksa
residu lambung atau mengauskultasi
hembusan udara
 Monitor tetesan makanan pada pompa
setiap jam
 Monitor rasa penuh, mual dan muntah
 Monitor residu lambung 4-6 jam selama
24 jam pertama, kemudian tiap 8 jam
selama pemberian makan via enteral
 Monitorpola buang air besar setiap 4-8
jam
Terapeutik
 Gunakan teknik bersih dalam
pemberian makanan via selang
 Berikan tanda pad selang untuk
mempertahankan lokasi yang tepat
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-45
derajat selama pemberian makan
 Ukur residu sebelum pemberian makan
 Peluk dan bicara dengan bayi selama
diberikan makan untuk menstimulasi
aktivitas makan
 Irigasi selang dengan 30 ml air setiap
setiap 4-6 jam selama pemberian makan
dan setelah pemberian makan dan
setelah pemberian makan intermiten
 Hindari pemberian makanan lewat
selang 1 jam sebelum prosedur atau
335
pemindahan pasien
 Hindari pemberian makanan jika residu
lebih dari 150 cc atau lebih dari 110%-
120% dari jumlah makanan tiap jam
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah
prosedur
Kolaborasi
 Kolaborasi pemeriksaan sinar X untuk
konfirmasi posisi selang
 Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah
makan enteral
4 Nyeri akut berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatanManajemen Nyeri
 Agen pencedera fisiologis (mis :selama ………. Jam, Tingkat nyeriObservasi
inflamasi, leukemia, neoplasma) menurun, teratasi dengan kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Data Subjektif  Berfokus pada diri sendiri menurun respon nyeri
 Mengeluh nyeri  Diaforesis menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada
 ……………  Perasaan depresi (tertekan)menurun kualitas hidup
 ……………  Perasaan takut mengalami cedera  Monitor keberhasilan terapi
Data Objektif berulang menurun komplementer yang sudah diberikan
336
 Tampak meringis  Anoreksia menurun  Monitor efek samping penggunaan
 Bersikap protektif (mis. Waspada,  Perineum terasa tertekan menurun analgetik
posisi menghindari nyeri)  Uterus teraba membulat menurun
 Gelisah  Ketegangan otot menurun Terapeutik
 Frekuensi nadi meningkat  Pupil dilatasi menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Sulit tidur  Muntah menurun mengurangi nyeri (mis ; TENS,
 Tekanan darah meningkat  Mual menurun hypnosis, akupresur, terapi music,
 Pola nafas berubah  Frekuensi nadi membaik biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
 Proses berpikir terganggu  Pola nafas membaik teknik imajinasi terbimbing, kompres
 Menarik diri hangat/ dingin, terapi bermain)
 Berfokus pada diri sendiri  Control lingkungan yang memperberat
 Proses berfikir membaik
 Diaphoresis  Focus membaik
 ……….  Fungsi berkemih membaik
 ………..  Perilaku membaik
dalam pemilihan strategi meredakan
 Pola tidur membaik nyeri
Edukasi
nyeri
secara tepat
mengurangi nyeri
Kolaboratif
337
perlu
Pemberian analgesic
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
Pencetus, Pereda, kualitas, lokasi,
 Identifikasi kesesuaian jenis analgetik
(mis. Narlotika, non-narkotik, atau
NSOIO) dengan tingkat keparahan nyeri
Terapeutik
 Diskusi jenis analgesic yang disukai
perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus
continue atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
 Tetapkan target afektifitas analgetik
untuk mengoptimalkan respon pasien
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
338
Kolaborasi
5 Gangguan menelan D.0063Setelah dilakukan intervensi keperawatan A. Dukungan perawatan diri :

berhubungan dengan selama ………. Jam, Status menelan makan/minum
 Gangguan serebrovaskuler membaik Observasi
 Gangguan saraf kranial Dengan kriteria  Identifikasi diet yang dianjurkan
 Paralisis serebral  Mempertahankan makanan dimulut  Monitor kemampuan menelan
 Akalasia meningkat  Monitor status hidrasi pasien
 Abnormalitas laring  Reflek menelan meningkat
 Abnormalitas orofaring  Kemampuan mengosongkan mulutTerapeutik
 Anomali jalan nafas atas meningkat  Ciptakan lingkungan yang
 Defek anatomic kongenital  Kemampuan mengunyah meningkat menyenangkan selama makan
 Defek laring  Usaha menelan meningkat  Atur posisi yang nyaman untuk
 Defek lnasal  Pembentukan bolus meningkat minum/makan
 Defek rangga nasifaring  Ftrekuensi tersedak menurun  Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Defek trakea  Batuk menurun  Letakan makanan disisi mata yang
 Refluk gastroesofagus  Muntah menurun sehat
 Obstruksi mekanis  Refluks lambung menurun  Sediakan sedotan untuk minum, sesuai
 Prematuritas  Gelisah menurun kebutuhan
 Regurgltasi menurun  Sediakan makanan dengan suhu yang
Data Subjektif  Produk saliva membaik meningkatkan nafsu makan
 Mengeluh sulit menelan  Penerimaan makanan membaik  Sediakan makanan dan minuman yang
 Menolak makan disukai
 Mengeluh bangun dimalam hari  Berikan bantuan saat makan/minum
sesuai tingkat kemandirian
 Nyeri epigastrik
Data objektif  Motivasi untuk makan diruang makan,
339
 Batuk sebelum menelan jika tersedia
 Batuk setelah makan atau minum
 Tersedak Edukasi
 Makanan tertinggal dirongga  Jelaskan posisi makanan pada pasien
mulut yang mengalami gangguan penglihatan
 Bolus masuk terlalu cepat dengan menggunakan arah jarum jam
 Refluks nasal
 Tidak mampu membersihkan Kolaborasi
rongga mulut  Kolaborasi pemberian obat (mis.
 Makanan terdorong keluar dari Analgesic, antiemetic) sesuai indikasi
mulut
 Sulit mengunyah B. PENCEGAHAN ASPIRASI
Observasi
 Muntah sebelum menelan
 Monitor tingkat kesadaran, batuk,
 Bolus terbentuk lama
muntah dan kemampuan menelan
 Waktu makan lama
 Porsi makanan tidak habis  Monitor bunyi nafas, terutama
 Fase oral abnormal setelah makan/ minum
 Mngiler  Periksa residu gaster sebelum
 Muntah memberi asupan oral
 Posisi kepala kurang evaluasi  Periksa kepatenan selang
 Menelan berulang ulang nasogastric sebelum memberi asupan
 Hematemesis oral
 Gelisah regurgitasi
 Odinofagia Terapeutik
 bruksisme  Posisikan semi fowler (30-45
asupan oral
340
trust, in line)
balon ETT
banyak
cair
Edukasi
aspirasi
menelan, jika perlu
341
Defisit perawatan diri berhungan Setelah dilakukan intervensi keperawatanDukungan perawatan diri
dengan selama ………. Jam, Perawatan diriObservasi
 Gangguan muskoloskeletal meningkat , teratasi dengan kriteria hasil  Identifikasi kebiasaan aktivitas
 Gangguan neuromuskuler : perawatan diri sesuai usia
 Kelemahan  Kemampuan mandi meningkat  Monitor tingkat kemandirian
 Gangguan psikologis dan psikotik  Kemapuan mengenakan pakaian  Identifikasi kebutuhan alat bantu
 Penurunan motivasi/minat meningkat kebersihan diri, berpakaian, berhias
Data Subjektif :  Kemampuan makan meningkat dan makan
 Monolak melakukan perawatan  Kemampuan ke toilet (BAB/BAK)
diri meningkat Terapeutik
 ……………….  Verbalisasi keinginan melakukan  Sediakan lingkungan yang terapetik
 ………………. perawatan diri meningkat (mis. Suasana hangat, rileks, privasi)
Data Objektif :  Minat melakukan perawatan diri  Siapkan keperluan pribadi (mis.
 Tidak mampu mandi/mengenakan meningkat Parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
pakaian/makan/ke toilet/berhias  Mempertahankan kebersihan diri  Dampingi dalam melakukan perawatan
secara mandiri meningkat diri sampai mandiri
 Minat melakukan perawatan diri  Mempertahankan kebersihan mulut  Fasilitasi untuk menerima keadaan
kurang meningkat ketergantungan
 ………………  Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
 ……………… mampu melakukan perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
 Anjurkan melakukan perawatan diri
kemampuan
342
Gangguan komunikasi verbal Setelah dilakukan intervensiPromosi komunikasi Efektif
berhubungan dengan keperawatan selama ………. Jam,Observasi
 Penurunan sirkulasi serebral Komunikasi Verbal meningkat teratasi  Identifikasi prioritas metode
 Gangguan neuromuskuler dengan kriteria hasil : komunikasi yang digunakan sesuai
 Gangguan pendengaran  Kemampuan berbicara meningkat dengan kemapuan
 Gangguan musculoskeletal  Kemampuan mendengar  Identifikasi sumber pesan secara jelas
 Kelainan palatum meningkat (siapa seharusnya mengatakannya)
 Hambatan fisik (mis. Terpasang  Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh
trakheostomi, intubasi, meningkat Terapeutik
krikotiroidektomi)  Kontak mata meningkat  Fasilitasi mengungkapkan isi pesan
 Hambatan individu (mis.  Afasia menurun dengan jelas
Ketakutan, kecemasan, merasa  Disfasia menurun  Fasilitasi penyampaian struktur pesan
malu, emosional, kurang privasi)  Apraksia menurun secara logis
 Hambatan psikologis (mis. Ggn  Disleksia menurun  Dukung pasien dan keluarga
psikotik, gangguan konsep diri,  Disatria menurun menggunakan komunikasi efektif
harga diri rendah, ganguan emosi)  Afonia menurun
 Hambatan lingkungan (mis.  Dislalia menurun Edukasi
Ketidakcukupan informasi,  Pelo menurun  Jelaskan perlunya komunikasi efektif
ketidadaan orang terdekat,  Gagap menurun  Ajarkan memformulasikan pesan
ketidaksesuaian budaya, Bahasa  Respon perilaku membaik dengan tepat
asing)  Pemahaman komunikasi membaik
Data Subjektif
 …………….
 …………….
Data Objektif
 Tidak mampu berbicara atau
mendengar
 Menunjukkan respon tidak sesuai
 Afasia
 Disfasia
343
 Apraksia
 Disleksia
 Disartria
 Afonia
 Dislalia
 Pelo
 Gagap
 Tidak ada kontak mata
 Sulit memahami komunikasi
 Sulit menggunakan ekspresiwajah
atau tubuh
 Tidak mampu menggunakan
ekspresi wajah atau tubuh
 Sulit menyusun kalimat
 Verbalisasi tidak tepat
 Sulit mengungkapkan kata-kata
 Disorientasi orang, ruang, waktu
 Deficit penglihatan
 Delusi
Risiko gangguan integritasSetelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan integritas kulit

kulit/jaringan dibuktikan dengan : selama ………. Jam, Integritas kulit danObservasi
 Perubahan sirkulasi jaringan meningkat teratasi dengan  Identifikasi penyebab gangguan
 Perubahan status nutrisi kriteria hasil integritas kulit (mis. Perubahan
(kelebihan atau kekurangan)  Elastitas meningkat sirkulasi, perubahan status nutrisi,
 Kekurangan/kelebihan volume  Hidrasi meningkat penurunan kelembaban, suhu
cairan  Perfusi jaringan meningkat lingkungan ekstrem, penurunan
 Penurunan mobilitas  Kerusakan jaringan menurun mobilitas
 Bahan kimia iritatif  Kerusakan lapisan kulit menurun
Terapeutik
344
 Suhu lingkunga yang ekstrem  Nyeri menurun  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Factor mekanis (mis. Penekatan,  Perdarahan menurun  Lakukan pemijatan pada area
gesekan) atau factor elektris  Kemerahan menurun penonjolan tulang jika perlu
(elektrodiatermi, energy listrik  Hematoma menurun  Bersihkan perneal dengan air hangat,
bertegangan tinggi)  Pigmentasi abnormal menurun terutama selama periode diare
 Terapi radiasi  Jaringan parut menurun  Gunakan produk berbahan petroleum
 Kelembapan  Nekrosis menurun atau minyak pada kulit kering
 Proses penuaan  Abrasi kornea menurun  Gunakan produk berbahan
 Neuropati perifer  Suhu kulit membaik ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
 Perubahan pigmentasi  Sensasi membaik sensitive
 Perubahan hormonal  Tekstus membaik  Hindari produk bebahan dasar alcohol
 Penekanan pada tonjolan tulang  Pertumbuhan rambut membaik pada kulit kering
 Kurang terpapar informasi tentang
upaya Edukasi
mempertahankan/melindungi  Anjurkan menggunakan pelembab
integritas jaringan  Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkann meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
 Anjukan menggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat berada dluar rumah
 Anjurkan madid an menggunakan
sabun secukupkan
345
Gangguan mobilitas fisik BerhubunganSetelah dilakukan intervensi keperawatanDukungan Ambulasi
dengan selama ………. Jam, Mobilitas fisikObservasi
 Kerusakan integritas strukturmeningkat dengan kriteria hasil  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
tulang  Pergerakan ekstremitas meningkat fisik lainnya
 Perubahan metabolism  Kekuatan otot meningkat  Identifikasi toleransi fisik melakukan
 Ketidakbugaran fisik  Rentang gerak (ROM) meningkat ambulasi
 Penurunan kendali otot  Nyeri menurun  Monitor frekuensi jantung dan tekanan
 Keterlambatan perkembangan  Kecemasan menurun darah sebelum memulai ambulasi
 Kekakuan sendi  Kaku sendi menurun  Monitor kondisi umum selama
 Kontraktur  Gerakan tidak terkoordinasi melakukan ambulasi
 Malnutrisi menurun
 Gangguan musculoskeletal  Gerakan terbatas menurun Terapeutik
 Indeks masa tubuh diatas  Kelemahan fisik menurun  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
peersentil k-75 sesuai usia bantu (mis. Tongkat, kruk)
 Efek agen farmakologis  Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
 Program pembatasan gerak  Libatkan keluarga untuk membantu
 Nyeri pasien dalam meningkatkan ambulasi
 Kurang terpapar informasi tentang
aktivitas fisik Edukasi
 kecemasan  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 gangguan kognitif  Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Keengganan melakukan  Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
pergerakan dilakukan (mis. Berjalan dan tempat
tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
 Gangguan sensoripersepsi
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)
Data Subjektif
 Mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas
346
Data objektif
 Sendi kaku
 Fisik lemah
347
SIROSIS HEPAR
UPTD. RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
BANTEN
1. Pengertian Sirosis adalah cidera pada struktur seluler
dari hati menyebabkan fibrosis terkait
dengan radang kronis dan perubahan
necrotic. Ada perubahan modular pada
hati. Saluran empedu dan pembuluh darah
melalui hati mungkin akan terhambat
karena perubahan nodular maupun
fibrosis.
2. Assesment 1. Lemah, lelah karena penyakit kronis
Keperawatan 2. Kram otot
3. Berat badan menurun
4. Anoreksia
5. Mual sampai muntah
6. Ascites : akumulasi cairan di lubang
perut karena hipertensi portal
7. Nyeri abdomen
8. Hepatomegaly
9. Dyspnea karena tekanan pada diafragma
akibat ascites
3. Diagnosis  Defisit Nutrisi (D.0019)
Keperawatan  Nyeri akut (D.0077)
 Intoleransi Aktivitas (D.0056)
 Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
 Hipervolemia (D.0022)
4. Kriteria Evaluasi Status Nutrisi Membaik(L. 03030)
meningkat
 kekuatan otot mengunyah dan
menelan meningkat
membaik
Tingkat nyeri menurun (L.08066)

 Keluhan nyeri menurun dengan skala
0-1
 Gelisah menurun
348
Intoleransi aktivitas (D.0056)

 Kemudahan dalam melakukan
aktivitas sehari –hari meningkat
 Kecepatan berjalan meningkat
 Kekuatan tubuh bagian atas
meningkat
 Kekuatan tubuh bagian bawah
meningkat
 Toleransi dalam menaiki tangga
meningkat
 Dispnea setelah aktivitas menurun
Pola Napas Tidak Efektif

 Ventilasi mekanik meningkat
 Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
 Dispnea menurun
 Penggunaan otot bantu nafas
menurun
 Pemanjangan fase ekspirasi menurun
 Pernafasan Pursed-tip menurun
 Pernafasan cuping hidung menurun
 Kedalam nafas membaik
Keseimbangan cairan meningkat (L.03020)

 Membran mukosa lembab meningkat
 Dispnea menurun
349
menurun
 Edema anasarka menurun
 Edema perifer menurun
 Jugular venous pressure membaik
5. Intervensi  Manajemen Nutrisi (I.03119)

Keperawatan  Manajemen Nyeri (l.08238)
 Manajemen Energi (I.05178)
 Edukasi Aktivitas/Istirahat (I.12362)
 Manajemen Jalan Napas (l.01011)
 Manajemen Hipervolemia (I.03114)
 Pemantauan Cairan (I.03121)
6. Informasi Dan  Ajarkan diet yang diprogramkan
Edukasi  Jelaskan jenis makanan yang bergizi
tinggi
 Jelaskan peningkatan asupan kalori
yang di butuhkan
 Jelaskan edukasi aktivitas/istirahat
 Jelaskan terapi relaksasi
 Jelaskan relaksasi otot autogenik atau
cara nonfarmakologi lainnya.
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
 Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
 Ajarkan cara membatasi cairan
Keperawatan
9. Kepustakaan 1) Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017.
DPP PPNI.
DPP PPNI.
350
DPP PPNI.
4) DiGiulio, Mary, 2014. Keperawatan
Medikal Bedah. Edisi 1. Rapha
Publishing. Yogyakarta.
351
SIROSIS HEPAR
5. Defisit Nutrisi (Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi
 Ketidakmampuan menelan makanan selama…x…jam maka status nutrisi Observasi
 Ketidakmampuan mencerna makanan membaik dengan kriteria hasil :  Identifikasi status nutrisi
 Ketidakmampuan mengabsorbsi  Porsi makanan yang dihabiskan  Identifikasi alergi dan intoleransi
nutrien meningkat makanan
 Peningkatan kebutuhan metabolisme  Kekuatan otot pengunyah meningkat  Identifikasi makanan yang disukai
 Faktor ekonomi (mis, finansial tidak  Kekuatan otot menelan meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
mencukupi)  Serum abumin meningkat nutrien
 Faktor psikologis (mis, stres,  Verbalisasi keinginan untuk  Identifikasi perlunya penggunaan
keengganan untuk makan) meningkatkan nutrisi meningkat nasogastrik
 Pengetahuan tentang pilihan makanan  Monitor asupan makanan
Ditandai dengan : yang sehat meningkat  Monitor berat badan
DS :  Pengetahuan tentang pilihan  Monitor hasil pemeriksaan
 Cepat kenyang setelah makan minuman yang sehat meningkat laboratorium
 Kram/nyeri abdomen  Pengetahuan tentang standart asupan
 Nafsu makan menurun nutrisi yang tepat meningkat Terapeutik
 Penyiapan dan penyimpanan  Lakukan oral hygiene sebelum makan
DO : makanan yang aman meningkat jika perlu
 Berat badan menurun minimal 10%  Penyiapan dan penyimpanan  Fasilitasi menentukan pedoman diet
dibawah rentang ideal minuman yang aman meningkat (mis, piramida makanan)
 Bising usus hiperaktif  Sikap terhadap makanan/minuman  Sajikan makanan secara menarik dan
 Otot pengunyah lemah sesuai dengan tujuan kesehatan suhu yang sesuai
meningkat  Berikan makanan tinggi serat untuk
352
 Otot menelan lemah  Perasaan cepat kenyang menurun mecegah konstipasi
 Membran mukosa pucat  Nyeri abdomen menurun  Berikan makanan tinggi kaori dan
 Sariawan  Sariawan menurun tinggi kalori
 Serum abumin turun  Rambut rontok menurun  Berikan suplemen makanan jika perlu
 Rambut rontok berlebihan  Diare menurun  Hentikan pemberian makan melalui
 Diare  Berat badan membaik selang nasogastrik jika asupan oral
 IMT (Indeks Masa Tubuh) dapat ditoleransi
 Frekuensi makan
 Nafsu makan Edukasi
 Bising usus  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Tebal lepatan kulit trisep  Ajarkan diet yang diprogramkan
 Membran mukosa
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan mis, pereda nyeri, anti
emetik (jika perlu)
Promosi berat badan

Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB
kurang
 Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi
353
sehari-hari
 Monitor albumin, limfosit dan elektrolit
serum
Terapeutik
kondisi pasien misal makanan dengan
tekstur halus, makanan yang
diblender, makanan cair yang diberikan
melalui NGT atau gastrostomi, total per
enterat nutrision sesuai indikasi
keluarga untuk peningkatan yang
dicapai
Edukasi
yang dibutuhkan
354
6. Nyeri akut berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri
 Agen pencedera fisiologis (mis : selama ………. jam masalah nyeri akut Observasi
inflamasi, leukemia, neoplasma) menurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
operasi, trauma, latihan fisik  Gelisah menurun  Identifikasi pengetahuan dan
berlebihan)  Kesulitas tidur menurun keyakinan tentang nyeri
DS :  Anoreksia menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada
Mengeluh nyeri  Muntah menurun kualitas hidup
DO :  Monitor keberhasilan terapi
 Mual menurun
 Tampak meringis komplementer yang sudah diberikan
 Bersikap protektif (mis: waspada,  Monitor efek samping penggunaan
menghindari nyeri) analgetik
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat Terapeutik
 Focus membaik
 Sulit tidur  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Tekanan darah meningkat mengurangi nyeri (mis ; TENS,
 Pola nafas berubah hypnosis, akupresur, terapi music,
 Nafsu makan berubah biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
 Proses berfikir terganggu teknik imajinasi terbimbing, kompres
 Menarik diri hangat/ dingin, terapi bermain)
355
 Berfokus pada diri sendiri  Control lingkungan yang memperberat
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
pemicu nyeri
secara tepat
mengurangi nyeri
Kolaboratif
Kolaborasi pemberian analgesic jika
perlu
7. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi
dengan : selama…x…jam maka Toleransi Aktivitas Observasi
meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi gangguan fungsi tuuh yang
 Ketidakseimbangan antara suplai mengakibatkan kelelahan
dan kebutuhan oksigen  Frekuensi nadi meningkat ( )  Monitor kelelahan fisik dan emosional
356
 Tirah baring  Saturasi oksigen meningkat ( )  Monitor pola dan jam tidur
 Kelemahan  Kemudahan dalam melakukan  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
 Imobilitas aktivitas sehari –hari meningkat selama melakukan aktivitas
 Gaya hidup monoton  Kecepatan berjaan meningkat
 Jarak berjalan meningkat Terapeutik
Ditandai dengan :  Kekuatan tubuh bagian atas  Sediakan lingkungan nyaman dan
meningkat rendah stimulus (mis, cahaya, suara,
DS.  Kekuatan tubuh bagian bawah kunjungan)
 Mengeluh lelah meningkat  Lakukan latha rentang gerak pasif
 Dispnea saat/setelah ativitas  Toleransi dalam menaiki tangga dan/atau aktif
 Merasa tidak nyaman setelah meningkat  Berikan aktivitas distraksi yang
beraktivitas  Keluahan lelah menurun menyenangkan
 Merasa lemah  Dispnea saat aktivitas menurun  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
 Dispea setelah aktivitas menurun jika tidak dapat berpindah atau
DO.  Perasaan lemah menurun berjalan
 Frekuensi jantung meningkat >20%  Aritmia saat aktivitas menurun
dari kondisi istirahat  Aritmia setelah aktivitas menurun Edukasi
 Tekanan darah berubah >20% dari  Anjurkan tirah baring
 Sianosis menurun
kondisi istirahat  Anjurkan melakukan aktivitas secara
 Warna kulit membaik
 Gambaan EKG menunjukan aritmia bertahap
saat/setelah aktivitas  Anjurkan menghubungi perawat jika
 Sianosis tanda dan gejala kelelahan
 EKG iskemia membaik
tidakberkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
357
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
8. Pola Napas Tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi
dengan selama …x jam maka pola nafas membaik Observasi
dengan kriteria hasil :  Monitor frekuensi,irama,kedalaman
 Depresi pusat pernapasan dan upaya nafas,
 Hambatan upaya napas (mis. Nyeri  Ventilasi semenit meningkat  Monitor pola nafas (bradipnea,
saat bernapas, kelemahan otot  Kapasitas Vital meningkat takipnea, hiperventilasi,
pernapasan)  Diameter thoraks anterior-posterior kussmaul,Cheyno-stokes)
 Deformitas dinding dada meningkat  Monitor kemampuan batuk efektif
 Deformitas tulang dada  Tekanan inspirasi meningkat  Monitor adanya produksi sputum
 Gangguan neuro muskular  Tekanan ekspirasi meningkat  Monitor adanya sumbatan jalan nafas,
 Gangguan neurologis (mis.  Dispnea menurun  Palpitasi kesemetrisan ekspansi paru
Elektroensefalogram (EEG) positif,  Penggunaan otot bantu nafas  Auskultasi bunyi nafas, Pantau
cedera kepala, gangguan kejang) menurun saturasi Oksigen
 Pemanjangan fase ekspirasi menurun  Pantau nilai AGD, Pantau Hasil Xray
 Ortopnea menurun
 Obesitas
 Pernafasan Pursed-tip menurun Teurapeutik
 Penafasan cuping hidung menurun  Atur interval Waktu Pemantauan
ekspansi paru
 Frekuensi nafas membaik respirasi sesuai kondisi pasien
 Kedalam nafas membaik  Dokumentasi hasil pemantauan pola
 Kerusakan inervasi diafragma
 Ekskursi dada membaik nafas
Edukasi
 Kecemasan
358
pemantauan
Manajemen jalan nafas
Ditandai dengan : Observasi
Monitor pola napas (frekuensi,
DS. kedalaman, usaha napas)
 Dispnea Monitor bunyi napas tambahan (mis.
 Ortopnea Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
kering)
DO: Monitor sputum (jumlah, warna,
 Pernapasan pursed-lip. aroma)
 Pernapasan cuping hidung.
 Diameter thoraks anterior— Terapeutik
posterior meningkat  Pertahankan kepatenan jalan
 Ventilasi semenit menurun napas dengan head-tilt dan chin-lift
 Kapasitas vital menurun (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
 Tekanan ekspirasi menurun  Posisikan semi-Fowler atau
 Tekanan inspirasi menurun Fowler
 Ekskursi dada berubah  Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
 Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan endotrakheal
 Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsepMcGill
359
Edukasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
9. Hipervolemia berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipervolemia
Gangguan mekanisme regulasi selama …x jam maka keseimbangan Observasi
Kelebihan asupan cairan cairan meningkat dengan kriteria hasil : Periksa tanda dan gejala hypervolemia
Kelebihan asupan natrium Identifikasi penyebab hypervolemia
Gangguan aliran balik vena Asupan cairan meningkat Monitor status hemodinamik, tekanan
Efek agen farmakologis (mis: Output urin meningkat darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO jika
kortikosteroid, chlorpropamide, Membrane mukoa lembab meningkat tersedia
tolbutamide, vincristine, Edema menurun Monitor intaje dan output cairan
tryptilinescarbamazepine) Dehidrasi menurun Monitor tanda hemokonsentrasi
Tekanan darah membaik ( kadar Natrium, BUN, hematocrit,
Ditandai dengan : Frekuensi nadi membaik berat jenis urine)
Kekuatan nadi membaik Monitor tanda peningkatan tekanan
DS. Tekanan arteri rata-rata membaik onkotik plasma
Pasien mengeluh sesak Mata cekung membaik Monitor kecepatan infus secara ketat
Turgor kulit membaik Monitor efek samping diuretic
DO:
Ederma anasarka dan/atau ederma Therapeutik
perifer Timbang berat bada setiap hari pada
360
Berat badan meningkat dalam waktu waktu yang sama
singkat Batasi asupan cairan dan garam
Jugular Venous Pressure (JVP) Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
dan/atau Cental Venous Pressure derajat
(CVP) meningkat
Refleks hepatojugular positif Edukasi
Ditensi vena jugularis Anjurkan melapor jika haluaran urine
Terdengar suara nafas tembahan <0.5 ml/kg/jam dalam 6 jam
Hepatomegali Anjurkan melapor jika BB bertambah >
Kadar Hb/Ht turun 1 kg dalam sehari
Oliguria Ajarkan cara mengukur dan mencatat
Intake lebih banyak dari output asupan dan haluaran cairan
(balance cairan positif) Ajarkan cara membatasi cairan
Kongesti paru
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuritik
Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretic
Kolaborasi pemberian continuous renal
replacement therapy
Pemantauan Cairan
Observasi
Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
Monitor frekuensi nafas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan
361
Monitor waktu pengisian kapiler
Monitor elastisitas atau turgor kulit
Monitor jumlah, waktu dan berat jenis
urine
Monitor kadar albumin dan protein
total
Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine meningkat,
berat badan menurun dalam waktu
singkat)
Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
mis; Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular
positif, berat badan menurun dalam
waktu singkat)
Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
362
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
363
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
TUBERKULOSIS PARU
1 Pengertian Tuberkulosis (TB) paru adalah infeksi paru akibat

bakteri Mycobacterium tuberculosis (MTB).
2 Asessmen  Batuk selama 2 minggu atau lebih
Keperawatan  Batuk berdarah
 Nyeri dada, sulit bernapas
 Penurunan berat badan yang tidak disengaja
 Rasa lelah terus menerus
 Demam yang tidak terlalu tinggi
 Keringat malam tanpa aktivitas fisik
 Hilangnya nafsu makan
3 Diagnosa  Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001)
Keperawatan  Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
 Defisit Nutrisi (D.0019)
 Ketidakpatuhan (D.0114)
 Defisit Pengetahuan) (D.0111)
4 Kriteria Bersihan Jalan Nafas Meningkat (L.01001)
Evaluasi  Kemampuan batuk efektif pasien
meningkat.

 Dispnea menurun
 PCO2 membaik
 PO2 membaik
 Observasi
364
 Monitor karakteristik luka (mis: drainase,
warna, ukuran , bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Terapeutik
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan Teknik steril saat melakukan
perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25 – 1,5
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis:
vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai
indikasi
 Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transcutaneous), jika perlu
 Edukasi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
mandiri
 Kolaborasi
perlu
365
Status Nutrisi Membaik(L. 03030)
meningkat
membaik
Tingkat Kepatuhan Meningkat (L.12110)

program perawatan atau
pengobatan meningkat
 Verbalisasi mengikuti anjuran meningkat
 Risiko komplikasi penyakit menurun
 Perilaku mengikuti program
perawatan/pengobatan membaik
 Perilaku menjalankan anjuran membaik
 Tanda dan gejala penyakit membaik
Tingkat Pengetahuan Meningkat (L.12111)

 Perilaku sesuai anjuran meningkat
 Verbalisasi minat dalam belajar meningkat
 Kemampuan menjelaskan pengetahuan
tentang suatu topik meningkat
 Kemampuan menggambarkan pengalaman
sebelumnya yang sesuai dengan topik
meningkat
 Perilaku sesuai dengan pengetahuan
meningkat
 Pertanyaan tentang masala yang dihadapi
menurun
 Persepsi yang keliru terhadap masaah
menurun
 Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
menurun
366
5 Intervensi 
Latihan Batuk Efektif (l.01006)
Keperawatan (SIKI) 
Manajemen Jalan Napas (l.01011)

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Terapi Oksigen (I.01026)

Manajemen Nutrisi (I.03119)

Promosi Berat Badan (I.03136)

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
(l.12361)
 Dukungan Tanggung Jawab Pada
Diri Sendiri (l.09277)
Edukasi  Ajarkan teknik batuk efektif

 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang di
butuhkan
 Informasikan manfaat yang akan diperoleh
jika teratur menjalani program pengobatan
 Anjurkan keluarga untuk mendampingi
dan merawat pasien selama menjalani
program pengobatan
Keperawatan
9 Kepustakaan 1) Thomas E Herchline. 2020. Tuberculosis (TB).
Med Scape.
https://emedicine.medscape.com/article/2308
02- overview.
2) Inggrid Koo. 2021. What Is Tuberculosis.
Verywell Health.
367
https://www.verywellhealth.com/tuberculosis-
overview-1958923
3) Agyeman AA & Aseno R.O. 2017. Tuberculosis
– an Overview. Journal Of Public Health And
Emergency. Vol 1. No.1. 2017.
8/4421
368
TB PARU
1 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan nafas
Berhubungan dengan: keperawatan selama x jam maka
Bersihan jalan nafas meningkat Observasi
 Spasme jalan nafas dengan kriteria hasil :  Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
 Hipersekresi jalan nafas Usaha nafas)
 Disfungsi neuromuskuler  Produksi sputum menurun ( )  Monitor bunyi nafas tambahan(gurgling,
 Benda asing dalam jalan nafas  Batuk Efektif ( ) mengi, weezing, ronkhi)
 Adanya jalan nafas buatan  Frekuensi nafas membaik ( )  Monitor Sputum (jumlah, warna, Aroma)
 Sekresi yang tertahan  Dispnea menurun ( )
 Hiperplasia dinding jalan nafas  Sianosis menurun ( ) Terapeutik
 Proses infeksi  Gelisah berkurang( )  Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
 Respon alergi  Pola nafas membaik ( ) head-tilt dan chin-lift (jaw-trust jika curiga
 Efek agen farmakologis (mis. anastesi) trauma servical)
DS :  Lakukan penghisapan lendir kurang dari
 Dispnea 15 detik
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan
DO : forcep McGill
 Batuk tidak efektif  Berikan Oksigenisasi
 Sputum berlebih Edukasi
 Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering  Ajarkan teknik batuk Efektif
369
 Mekonium dijalan nafas (pada neonatus)  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
 Gelisah tidak kontraindikasi
 Sianosis
 Bunyi nafas menurun Kolaborasi
 Frekuensi nafas berubah  Kolaborasi pemberian bronkodilator,
 Pola nafas berubah ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran
nafas
 Monitor input dan out put cairan (misal :
jumlah dan karakteristik )
Terapeutik
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
 Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik,di tahan selama 2
detik kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu ( di bulatkan )
370
selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam
hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam yg ke 3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik
/ekspektoran
2 Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi
dengan : selama…x… jam maka Obsevasi
Pertukaran gas meningkat dengan  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
 Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi kriteria hasil : upaya napas
 Perubahan membran alveolus-kapiler  Monitor pola napas (seperti bradipnea,
 Dispnea menurun takipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheyne-
Ditandai dengan :  Bunyi napas tambahan menurun stoke, biot, ataksik)
DS:  Pusing menurun  Monitor kemapuan batuk efektif
 Dispnea  Penglihatan kabur menurun  Monitor adanya produksi sputum
 Pusing  Diaphoresis menurun  Monitor adasnMonitor frekuensi, irama,
 Penglihatan kabur  Gelisah menurun kedalaman, dan upaya napas
 Napas cuping hidung menurun  Monitor pola napas (seperti bradipnea,
DO:  PCO2 membaik takipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheyne-
 PCO2 meningkat  PO2 membaik stoke, biot, ataksik)
 PO2 menurun  Takikardia membaik  Monitor kemapuan batuk efektif
 Takikardia  PH arteri membaik  Monitor adanya produksi sputum
 pH arteri meningkat/menurun  Sianosis membaik  Monitor adasnya sumbatan jalan napas
 Bunyi napas tambahan  Pola napas membaik  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Sianosis  Warna kulit membaik  Auskultasi bunyi napas
 Diaforesis  Monitor saturasi oksigen
 Gelisah  Monitor nilai AGD
371
 Napas cuping hidung  Monitor hasil x-ray thorax
 Pola napas abnormal
(cepat/lambat/reguler/ireguler, Terapeutik
dalam/dangkal)  Atur interval kemantauan respirasi sesuai
 Warna kulit abnormal (mis. Pucat, kondisi pasien
kebiruan)  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Kesadaran menurun
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan jika perlu
Terapi Oksigen
Observasi
 Monitor aliran oksigen secara priodik dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektivitas terapi oksigen misal,
oksimetri, analisa gas darah
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen
saat makan
 Monitor tanda dan gelaja toksikasi
oksigen dan aktelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
372
Terapeutik
 Bersihan sekret pada mulut, hidung dan
trakea jika perlu
 Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
Kolaborasi
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan atau tidur
3 Defisit Nutrisi Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi
selama…x…jam maka status nutrisi Observasi
 Ketidakmampuan menelan makanan membaik dengan kriteria hasil :  Identifikasi status nutrisi
 Ketidakmampuan mencerna makanan  Identifikasi alergi dan intoleransi
 Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien  Porsi makanan yang dihabiskan makanan
 Peningkatan kebutuhan metabolisme meningkat  Identifikasi makanan yang disukai
 Faktor ekonomi (mis, finansia tidak  Kekuatan otot pengunyah  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
mencukupi) meningkat nutrien
 Faktor psikologis (mis, stres, keengganan  Kekuatan otot menelan meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan
untuk makan)  Serum abumin meningkat nasogastrik
373
 Verbaisasi keinginan untuk  Monitor asupan makanan
Ditandai dengan : meningkatkan nutrisi meningkat  Monitor berat badan
DS :  Pengetahuan tentang pilihan  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Cepat kenyang setelah makan makanan yang sehat meningkat
 Kram/nyeri abdomen  Pengetahuan tentang pilihan Terapeutik
 Nafsu makan menurun minuman yang sehat meningkat  Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Pengetahuan tentang standart jika perlu
DO: asupan nutrisi yang tepat  Fasilitasi menentukan pedoman diet
 Berat badan menurun minimal 10% meningkat (mis, piramida makanan)
dibawah rentang ideal  Penyiapan dan penyimpanan  Sajikan makanan secara menarik dan
 Bising usus hiperaktif makanan yang aman meningkat suhu yang sesuai
 Otot pengunyah lemah  Penyiapan dan penyimpanan  Berikan makanan tinggi serat untuk
 Otot menelan lemah minuman yang aman meningkat mecegah konstipasi
 Membran mukosa pucat  Sikap terhadap  Berikan makanan tinggi kaori dan tinggi
 Sariawan makanan/minuman sesuai dengan kalori
 Serum abumin turun tujuan kesehatan meningkat  Berikan suplemen makanan jika perlu
 Rambut rontok berlebihan  Perasaan cepat kenyang menurun  Hentikan pemberian makan melalui
 Diare  Nyeri abdomen menurun selang nasogastrik jika asupan oral dapat
 Sariawan menurun ditoleransi
 Berat badan membaik  Anjurkan posisi duduk, jikamampu
 IMT (Indeks Masa Tubuh)  Ajarkan diet yang diprogramkan
 Frekuensi makan
 Nafsu makan Kolaborasi
 Bising usus  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
 Tebal lepatan kulit trisep makan mis, pereda nyeri, anti emetik
 Membran mukosa (jika perlu)
374
Promosi berat badan

Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB
kurang
 Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi
sehari-hari
 Monitor albumin, limfosit dan elektrolit
serum
Terapeutik
kondisi pasien misal makanan dengan
tekstur halus, makanan yang diblender,
makanan cair yang diberikan melalui
NGT atau gastrostomi, total per enterat
nutrision sesuai indikasi
keluarga untuk peningkatan yang dicapai
Edukasi
375
yang dibutuhkan
4 Ketidakpatuhan Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Kepatuhan Program pengobatan
selama…x…jam maka tingkat Observasi
 Disabilitas (mis. penurunan daya ingat, kepatuhan meningkat dengan kriteria  Identifikasi kepatuha menjaani
defisit sensorik/motorik) hasil : programn pengobatan
 Efek samping program
perawatan/pengobatan  Verbalisasi kemauan, mematuhai Terapeutik
 Beban pebiayaan program program perawatan/pengobatan  Buat komitmen menjalani program
perawatan/pengobatan meningkat pengobatan dengan baik
 Lingkungan tidak terapeutik  Verbaisasi mengikuti anjuran  Buat jadwal pendampingan keluarga
 Program terapi kompleks dan/atau meningkat untuk bergantian menemani pasien
lama  Resiko komplikasi penyakit/masalah selama menjalani program pengobatan
 Hambatan mengakses pelayanan kesehatan menurun jika perlu
kesehatan (mis. gangguan mobilisasi,  Perilaku mengikuti program  Dokumentasikan aktivitas selama
masalah transportasi, ketiadaan orang perawatan/pengobatan membaik menjalani proses pengobatan
merawat anak dirumah, cuaca tidak  Perilaku menjalankan anjuran  Diskusikan hal-hal yang dapat
menentu membaik medukung atau menghambat
 Program terapi tidak ditanggung  Tanda dan gejala penyakit membaik berjalannya program pengobatan
asuransi  Libatkan keluarga untuk mendukung
 Ketidakadekuatan pemahaman program pengobatan yang dijalani
(sekunder akibat defisit kognitif,
kecemasan, gangguan Edukasi
penglihatan/pendengaran,kelelahan,kuran  Informasikan program pengobatan yang
g motivasi harus dijalani
 Informasikan manfaat yang akan
Ditandai dengan : diperoleh jika teratur menjaani program
pengobatan
DS:  Anjurkan keluarga untuk mendampingi
 Menolak menjalani perawatan / dan merawat pasien selama menjalani
376
pengobatan program pengobatan
 Menolak mengikuti anjuran  Anjurkan pasien dan keluarga
melakukan konsultasi ke pelayanan
DO: kesehatan terdekat jika perlu
 perilaku tidak mengikuti program
perawatan/pengobatan Dukungan tanggung jawab pada diri sendiri
 Perlikau tidak menjalankan anjuran Observasi
 Tamapak tanda/gejala  Identifikasi persepsi tentang masalah
penyakit/masalah kesehatan masih ada kesehatan
atau meningkat  Monitor pelaksanaan tanggung jawab
 Tampak kompilasi penyakit/masalah
kesehatan menetap atau meningkat Terapeutik
 Berikan kesempatan merasakan memiliki
tanggung jawab
 Tingkatkan rasa tanggung jawab atas
perilaku sendiri
 Hindari berdebat atau tawar menawar
tentang perannya diruang perawatan
 Berikan penguatan dan umpan balik
positif jika melaksanakan tanggung
jawab atau mengubah perilaku
Edukasi
 Diskusikan tanggung jawab terhadap
profesi pemberi asuhan
 Diskusikan konsekuensi tidak
melaksanakan tanggung jawab
5 Defisit Pengetahuan Berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Edukasi kesehatan
dengan : selama…x…jam maka tingkat Observasi
pengetahuan meningkat dengan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
377
 Keteratasan kognitif kriteria hasil : menerima informasi
 Gangguan fungsi kognitif  Identifikasi faktor-faktor yang dapat
 Kekeliruan mengikuti anjuran  Perilaku sesuai anjuran meningkat meningkatkan dan menurunkan motifasi
 Kurang terpapar informasi  Verbalisasi minat dalam belajar perilaku hidup bersih dan sehat
 Kurang minat dalam belajar meningkat
 Kurang mampu mengingat  Kemampuan menjelaskan Terapeutik
 Ketidaktahuan menemukan sumber pengetahuan tentang suatu topik  Sediakan materi dan media pendidikan
informasi meningkat kesehatan
 Kemampuan menggambarkan  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
Ditandai dengan : pengalaman sebelumnya yang sesuai kesepakatan
dengan topik meningkat  Berikan kesempatan untuk bertanya
DS:  Perilaku sesuai dengan pengetahuan
 Menanyakan masalah yang dihadapi meningkat Edukasi
 Pertanyaan tentang masala yang  Jelaskan faktor resiko yang dapat
DO: dihadapi menurun mempengaruhi kesehatan
 Menunjukan perilaku tidak sesuai  Persepsi yang keliru terhadap masaah  Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
anjuran menurun  Ajarkan strategi yang dapat digunakan
 Menunjikan presepsi yang keliru  Menjalani pemeriksaan yang tidak untuk meningkatkan perilaku hidup
terhadap masala tepat menurun bersih dan sehat
 Menjalani pemeriksaan yang tepat  Perilaku membaik
 Menunjikan perilaku berlebihan (mis.
apatis, bermusuhan, agitasi,histeria)
378
4. Area Keperawatan Kritis
ASFIKSIA
UPTD. RUMAH
SAKIT UMUM
DAERAH BANTEN
Pengertian Pengertian Asfiksia menurut beberapa sumber:
a. WHO Asfiksia neonatorum adalah kegagalan
bernapas secara spontan dan teratur segera
setelah lahir.
b. National Neonatology Forum of India
Asfiksia merupakan keadaan yang ditandai
dengan megap megap dan pernapasan tidak
efektif atau kurangnya usaha napas pada
menit pertama setelah kelahiran.
c. American College of Obstetric and
Gynaecology (ACOG) dan American
Academy of Paediatrics (AAP) Asfiksia
merupakan kondisi terganggunya
pertukaran gas darah yang menyebabkan
hipoksemia progresif dan hiperkapnia
dengan asidosis metabolik signifikan.
d. Standar pelayanan medis ilmu kesehatan
anak, Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI
2004) Asfiksia neonatorum adalah
kegagalan bayi bernapas spontan dan
teratur pada saat lahir atau beberapa saat
setelah lahir yang ditandai dengan
hipoksemia, hiperkarbia, dan asidosis
Faktor resiko
Factor IBU
1.Antepartum 2 Intrapartum
 Sosioekonomi  penggunaan anastesi atau
rendah opiat
 Primipara  partus lama
 Kehamilan ganda  persalinan sulit dan
 Infeksi saat traumatic
kehamilan  meconium dalam ketuban
 Hipertensi dalam  ketuban pecah dini
kehamilan  induksi oksitosin
 Anemia  kompresi tali pusat
 Diabetes mellitus  prolapse talipusat
 Perdarahan  trauma lahir
antepartum
 Riwayat
kematian
sebelumnya
Factor janin
1.Antenatal 2.Pascanatal
(intrauterine)  Sumbatan jalan nafas atas
 Malpresentasi  Sepsis Kongenital
( missal sungsang,
distosia bahu)
 Prematuritas
 Bayi Berat lahir
rendah (BBLR)
 Pertumbuhan Janin
379
terhambat (PJT)
 Anomaly kongenital
 Pneumonia
Intrauterin
 Aspirasi meconium
berat
Assesment Tanda dan gejala Asfiksia berdasarkan berat
Keperawatan ringannya:
Dengan menilai Apgar Score pada menit ke 1:
Hasil Apgar Score : 0 – 3 : Asfiksia Berat
Hasil Apgar Score : 4 – 6 : Asfiksia Sedang
Hasil Apgar Score : 7 – 10 : Normal
klinis 0 1 2
Denyut tidak < 100 >100
Jantung ada
Pernafasan tidak lambat menangis
ada
Tonus Otot lumpuh ekstremitas Reaksi
sedikit melawan
fleksi
Refleks Tidak Gerakan Reaksi
bereaksi sedikit melawan
warna Seluruh Tubuh Seluruh
kulit tubuh merah tubuh
biru/ muda, merah
pucat ekstremitas muda
biru
Tabel Sumber : Sinopsis Obstetri Gynekologi
Tanda Umum Asfiksia:

a. Kulit bayi tampak pucat atau kebiruan
b. Bibir kebiruan
c. Otot-otot di dada terlihat berkontraksi
untuk membantu pernapasan
d. Denyut jantung terlalu cepat atau terlalu
lambat
e. Bayi tampak lunglai
f. Bayi terdengar merintih
Diagnosis  Bersihan jalan nafas tidak efektif D.0001
Keperawatan  Gangguan Pertukaran Gas D.0003
 Pola nafas tidak efektif (D.0005)
 Resiko Infeksi D.0142
Kriteria Evaluasi 1. Bersihan jalan nafas meningkat L01001.
Batuk efektif meningkat, Produksi sputum
menurun, Mengi menurun dan wheezing
menurun, dispnea menurun, Ortopnea
menurun, Sulit bicara menurun, Sianosis
menurun, Gelisah menurun, Frekuensi
nafas membaik, pola nafas membaik
2. Pertukaran gas meningkat L.01003
Tingkat kesadaran meningkat, Dispnea
menurun, Bunyi nafas tambahan menurun,
pusing menurun, Penglihatan kabur
menurun,
Diaforesis menurun, Gelisah Menurun,
Nafas cuping hidung menurun, PCO2
membaik, PO2 membaik, Takikardi
membaik, PH arteri membaik, Sianosis
membaik, pola nafas membaik, warna kulit
380
membaik
3. Pola nafas membaik L.01004
Ventilasi semenit meningkat, Kapasitas vital
meningkat, Diameter Thoraks anterior
posterior meningkat, Tekanan ekspirasi
meningkat, tekanan inspirasi meningkat
dispnea menurun, penggunaan otot bantu
nafas menurun
4. Tingkat infeksi menurun L.14137
Kebersihan tangan meningkat, kebersihan
badan meningkat, nafsu makan meningkat,
demam menurun, sputum berwarna hijau
menurun, periode malaise menurun,
periode mengigil menurun, letarghi
menurun, kadar sel darah putih membaik,
kultur darah membaik, kultur urine
membaik, kultur sputum membaik, kultur
feses membaik,
Intervensi  Manajemen Jalan Nafas 1.01011
Keperawatan  Pemantauan respirasi 1.01014
 Terapi Oksigen 1.01026
 Resusitasi neonatus1.02084
 Pemantauan respirasi 1.01014
 Manajemen Jalan Nafas 1.01011
 Manajemen Jalan Nafas Buatan 1.01012
 Manajemen ventilasi mekanik 1.01013
 Pencegahan infeksi 14539
 Manajemen imunisasi/vaksinasi 1.14508
Informasi Dan Edukasi tujuan dan prosedur pemasangan jalan
Edukasi nafas buatan
Edukasi cara pengontrolan napas saat
penyapihan
Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan
dengan Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI) serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
Penelaah Kritis Sub komite mutu keperawatan, Bidang
Keperawatan
Kepustakaan 1) Departemen Kesehatan RI,
2019,”KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA NOMOR
HK.01.07/MENKES/214/2019 TENTANG
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN
KEDOKTERAN TATA LAKSANA ASFIKSIA”
selatan: DPP PPNI.
selatan: DPP PPNI.
selatan: DPP PPNI.
381
Salemba medika.
382
ASFIKSIA
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1 Bersihan Jalan Nafas Tidak EfektifSetelah dilakukan tindakanManajemen Jalan nafas
berhubungan dengan: keperawatan selama jam maka Observasi
 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, Usaha
 Spasme jalan nafas Bersihan jalan nafas meningkat
nafas)
 Hipersekresi jalan nafas (L.01001) dengan kriteria hasil :  Monitor bunyi nafas tambahan(gurgling, mengi,
 Disfungsi neuromuskuler
weezing, ronkhi)
 Benda asing dalam jalan nafas  Produksi sputum menurun
 Monitor Sputum (jumlah, warna, Aroma)
 Adanya jalan nafas buatan  Batuk Efektif meningkat
 Sekresi yang tertahan Terapetik
 Hiperplasia dinding jalan nafas  Frekuensi nafas membaik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-
 Proses infeksi  Dispnea menurun tilt dan chin-lift (jaw-trust jika curiga trauma
 Respon alergi servical)
 Sianosis menurun  Posisikan semi fowler/ fowler
 Gelisah berkurang  Berikan minum hangat
Ditandai dengan :  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
DS :  Pola nafas membaik  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Dispnea, sulit bicara, Ortopnea
 Lakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan
DO :
endotrakheal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep
 Sputum berlebih
McGill
 Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering
 Berikan Oksigenisasi
 Mekonium dijalan nafas (pada neonatus)
 Gelisah Edukasi
 Sianosis  Ajarkan teknik batuk Efektif
 Bunyi nafas menurun  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
 Frekuensi nafas berubah kontraindikasi
383
 Pola nafas berubah 4.Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2 Gangguan pertukaran gas berhubunganSetelah dilakukan tindakan PEMANTAUAN RESPIRASI

dengan keperawatan selama x jam Observasi
 Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi pertukaran gas meningkat  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
 Perubahan membrane alveolus-  Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
kapiler Dengan kriteria hasil : hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksis
 Tingkat kesadaran meningkat  Monitor kemampuan batuk efektif
Ditandai dengan  Dispnea menurun  Monitor adanya produksi sputum
DS:  Bunyi nafas tambahan menurun  Monitor adanya sumbatan jalan napas
DO:  Pusing menurun  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 PCO2 meningkat/menurun  Auskultasi bunyi napas
 Penglihatan kabur menurun
 PO2 menurun  Monitor saturasi oksigen
 Diaforesis menurun
 PH arteri meningkat/ menurun  Monitor nilai AGD
 Gelisah Menurun
 Bunti nafas tambahan  Monitor hasil x-ray toraks
 Nafas cuping hidung menurun
 Takikardi  PCO2 membaik
 HR….x..mnt Terapeutik
 PO2 membaik  Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi
 SaO2  Takikardi membaik
 Kesadaran menurun pasien
 PH arteri membaik  Dokumentasikan hasil pemantauan
 GCS: … E/M/V : ….  Sianosis membaik
 Nafas cuping hidung  Pola nafas membaik Edukasi
 Sianosis  Warna kulit membaik  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Diaforesis  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Gelisah
 Pola nafas Abnormal (cepat/lambat, TERAPI OKSIGEN (I.01026)
reguler/irreguler, dalam/dangkal) Observasi
 Agitasi Nilai AGD  Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
384
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa
gas darah ), jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea, jika
perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat tingkat
mobilisasi pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen dan
penggunaan oksigen saat aktivitas dan atau tidur
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis. Control
volume, control tekanan, CPAP dll)
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedative,
analgesic, sesuai kebutuhan
385
 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi alveolus.
Resusitasi Neonatus
Observasi
 Lakukan penilaian awal (apakah bayi cukup bulan,
apakah bayi menagis atau bernafas, apakah tonus otot
bayi baik)
 Monitor secara periodic pernapasan, frekuensi denyut
jantung, dan Oksigenasi
Terapeutik
 Tempatkan bayi baru lahir dibawah pemancar yang
hangat
 Lakukan langkah awal stabilisasi (berikan kehangatan,
bersihkan jalan nafas, keringkan bayi, berikan
rangsangan taktil, dengan mengososk punggung bayi atau
telapak kaki bayi, atur posisi kaki dengan meletakan
gulungan kain pada bahu bayi)
 Berikan Ventilasi Tekanan Positif (VTP) jika bayi tetap
apnea atau kesulitan bernafas
 Pastikan perlekatan sungkup tepat menutupi dagu,
mulut, dan hidung
 Berikan ventilasi dengan frekuensi napas 40-60 kali/mnt
untuk mencapai dan mempertahankan frekuensi denyut
jantung lebiih dari 100 /mnt
 Lakukan kompresi dada dan ventilasi dengan rasio 3:1
jika frekuensi denyut jantung kurang dari 60 per menit
setelah ventilasi adekuat dengan oksigen selama 30 detik
 Berikan kompresi 90 kompresi dan 30 ventilasi per menit
386
 Berikan epinefrin dan atau cairan penambah volume
sesuai protocol
 Pasang kateter orogastrik jika ventilasi diberikan selama
lebih dari 2 menit.
 Hentikan resusitasi jika tidak terdeteksi detak jantung
selama 10 menitt
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur kepada orangtua dengan
metode komunikasi terapeutik
Kolaborasi
 Kolaborasi intubasi endotrakeal jika ventilasi dengan
balon sungkp (buble-CPAP) tidak efektif atau memerlukan
waktu lama
3 Pola nafas tidak efektif berhubunganSetelah dilakukan tindakanPemantauan Respirasi
dengan keperawatan selama …x jam makaObservasi
 Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan
 Depresi pusat pernapasan pola nafas membaik dengan kriteria
upaya nafas,
 Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat
hasil :  Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea,
bernapas, kelemahan otot pernapasan)
 Deformitas dinding dada
hiperventilasi, kussmaul,Cheyno-stokes)
 Ventilasi semenit meningkat
 Deformitas tulang dada  Monitor kemampuan batuk efektif
 Gangguan neuro muskular
 Kapasitas Vital meningkat  Monitor adanya produksi sputum
 Gangguan neurologis (mis.  Diameter thoraks anterior-posterior  Monitor adanya sumbatan jalan nafas,
Elektroensefalogram (EEG) positif, cedera  Palpitasi kesemetrisan ekspansi paru
kepala, gangguan kejang) meningkat  Auskultasi bunyi nafas, Pantau saturasi
 Imaturitas neurologis  Tekanan inspirasi meningkat Oksigen
 Penurunan energi  Pantau nilai AGD, Pantau Hasil Xrays
 Obesitas  Tekanan ekspirasi meningkat
Teurapeutik
387
 Posisi tubuh yang menghambat ekspansi  Dispnea menurun  Atur interval Waktu Pemantauan respirasi
paru sesuai kondisi pasien
 Penggunaan otot bantu nafas
 Dokumentasi hasil pemantauan pola nafas
 Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan menurun
saraf C5 ke atas)
 Cedera pada medulla spinalis  Pemanjangan fase ekspirasiEdukasi
 Efek agen farmakologis menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Kecemasan
 Ortopnea menurun Manajemen jalan nafas
Ditandai oleh  pernafasan Pursed-tip menurun
DS: Dispnea Observasi
DO:  Penafasan cuping hidung menurun  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
 Pernapasan pursed-lip. usaha napas)
 frekuensi nafas membaik  Monitor bunyi napas tambahan (mis.
 Pernapasan cuping hidung.
 Diameter thoraks anterior—posterior  Kedalam nafas membaik Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
meningkat  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Ventilasi semenit menurun Ekskursi dada membaik
 Kapasitas vital menurun Terapeutik
 Tekanan ekspirasi menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
 Tekanan inspirasi menurun head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
 Ekskursi dada berubah trauma cervical)
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
forsepMcGill
388
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
MANAJEMEN VENTILASI MEKANIK

Observasi
 Periksa indikasi Ventilator mekanik (kelelahan
otot napas, disfungsi neurologis, asidosis
respiratorik)
 Monitor efek ventilator terhadap status
oksigenasi ( bunyi paru, X-ray paru, AGD,
SaO2, SvO2, Et CO2,)
 Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
 Monitor efek negative ventilator (deviasi trakea,
barotrauma, Volutrauma, Penurunan currah
jatun, distensi gaster, emfisema subkutan
 Monitor gejala peningkatan pernapasan
( peningkatan denyut jantung atau pernapasan,
peningkatan tekanan darah, diaphoresis,
perubahan status mental)
 Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi
oksigen (demam, mengigigl, kejang dan nyeri)
 Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea
dan laring
389
Terapetik
 Atur posisi kepala 45-60o untuk mencegah
aspirasi
 Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
 Lakukan perawatan mulut secara rutin,
termasuk sikat gigi setiap 12 jam
 Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
 Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau
sesuai ptotokol
 Siapkan bag-valve mask disamping tempat tidur
untuk antisipasi malfungsi mesin. berikan
media untuk berkomunikasi (mis kertas,
pulpen)
 Dokumentasi respon terhaddap ventilator
Kolaborasi
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis.
Control volume, control tekanan, CPAP dll)
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot,
sedative, analgesic, sesuai kebutuhan
390
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakanPENCEGAHAN INFEKSI
Berhubungan dengan Observasi
keperawatan selama …x jam Tingkat
 Efek prosedur Infasif  Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat
 BBLR infeksi menurun dengan kriteria alergi
 Aspirasi meconium berat hasil :  Identifikasi kontraindikasi pemberian
 Peningkatan paparan organisme imunisasi
patogen lingkungn  Kebersihan tangan meningkat,  Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh  kebersihan badan meningkat, ke pelayanan kesehatan
perifer :  nafsu makan meningkat,
 Ketuban pecah lama  demam menurun Terapeutik
 Ketuban pecah sebelum  sputum berwarna hijau menurun  Berikan suntikan pada pada bayi dibagian
waktunya  periode malaise menurun paha anterolateral
 Aspirasi meconium berat  periode mengigil menurun  Dokumentasikan informasi vaksinasi
 Ketidakadekuatan pertahan tubuh  letarghi menurun, kadar sel  Jadwalkan imunisasi pada interval waktu
sekunder :  darah putih membaik yang tepat
 Riw. vaksinasi tidak adekuat  kultur darah membaik
Edukasi
 Prematuritas  kultur urine membaik,
 Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi,
 kultur sputum membaik,
 kultur feses membaik
 Informasikan imunisasi yang diwajibkan
pemerintah
kembali
gratis
MANAJEMEN IMUNISASI/ VAKSIN

Observasi
391
alergi
imunisasi
 Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan
ke pelayanan kesehatan
Terapeutik
paha anterolateral
 Jadwalkan imunisasi pada interval waktu
yang tepat
Edukasi
pemerintah
melindungiterhadap penyakit namun saat ini
khusus
kembali
gratis
392
PANDUAN ASUHANKEPERAWATAN
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
1 Definisi Suatu Proses patofisiologis dengan
etiologi yang beragam, mengakibatkan
penurunan fungsi ginjal yang progresif,
dan pada umumnya berakhir dengan
gagal ginjal (Setiadi, 2015).
2 Asesmen keperawatan  Sistem Integumen : kulit kekuningan,
pucat/pallor, pruritus, kering dan
bersisik, tipis dan rapuh, kering dan
rapuh
 Gastrointestinal : halitosis/ fetor
uremicum, perdarahan gusi,
stomatitis, mual, muntah, anoreksia,
gastritis ulceration
 Cardiovaskuler : hipertensi, oedem,
conjungtiva heart failure,
arteriosclerosis heart disease,
pericarditis.
3 Diagnosis keperawatan  Hipervolemia (D.0022)
 Deficit nutrisi (D.0019)
 Nausea (D.0076)
 Gangguan Integritas kulit/jaringan
(D.0129)
4 Kriteria evaluasi  Keseimbangan Cairan
 Status nutrisi
 Nafsu makan
 Integritas kulit dan jaringan
5 Intervensi keperawatan 1. Manajemen hipervolemia
3. Manajemen Mual
4. Perawatan integritas kulit
6 Informasi dan edukasi 1. Ajarkan cara mengukur asupan
dan haluaran urine
3. Anjurkan menggunakan
lotion/pelembab
ditetapkan
393
8 Penelaah kritis Bidang Keperawatan, Sub komite mutu
keperawatan
9 Kepustakaan 1) Janes J, dkk. 2021. Dasar-dasar
Asuhan Keperawatan Penyakit
Dalam dengan Pendekatan
Klinis.Yayasan Kita Menulis,
cetakan 1.
2) Riasmini, Ni Made (dkk), 2017.
(uipress).
DPP PPNI.
selatan: DPP PPNI.
selatan: DPP PPNI.
394
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
1 Hipervolemia berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi
 Gangguan mekanisme regulasi keperawatan selama ……. Jam
 Kelebihan asupan cairan masalah hypervolemia teratasi
 Kelebihan asupan natrium dengan kriteria hasil :
 Gangguan aliran balik vena  Asupan cairan meningkat
 Efek agen farmakologis (kortikosteroid, chlorpropamide,  Haluaran urine meningkat
tolbutamide, vincristine, tryptilinesscarbamazepine)  Kelembababan membrane
mukosa meningkat
Ditandai dengan :  Asupan makanan meningkat
DS :  Edema menurun
 Ortopneu  Dehidrasi menurun
 Dispneu  Asites menurun
 Paroxysmal nocturnal dispneu  Konfusi menurun
DO :  Tekanan darah membaik
 Edema anasarka/ perifer  Denyut nadi radial membaik
 Berat badan meningkat dalam waktu singkat  Tekanan arteri rata-rata
 Jugular venous pressure (JPV) dan / CVP meningkat membaik
 Reflek hepatojugular positif  Membrane mukosa membaik
 Distensi vena jugularis  Mata cekung membaik
 Terdengar suara nafas tambahan  Turgor kulit membaik
 Hepatomegaly  Berat badan membaik
 Kadar HB/Ht menurun
 Oliguria
 Intake lebih banyak dari output
 Kongesti paru
395
2 Defisit Nutrisi berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi
 Ketidakmampuan menelan makanan keperawatan selama ………. Masalah
 Ketidakmampuan mencerna makanan deficit nutrisi membaik dengan
 Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien kriteria hasil :
 Peningkatan kebutuhan metabolism  Porsi makanan yang
 Faktor ekonomis (finansial tidak mencukupi) dihabiskan meningkat
 Faktor psikologis (stress, Keengganan untuk makan)  Serum albumin meningkat
 Pengetahuan tentang pilihan
Ditandai dengan : makanan yang sehat
DS :  Perasaan cepat kenyang
 Cepat kenyang setelah makan menurun
 Kram/ nyeri abdomen  Nyeri abdomen menurun
 Nafsu makan menurun  Berat badan membaik
 Frekuensi makan membaik
DO :  Nafsu makan membaik
 Bising usus hiperaktif  Membrane mukosa membaik
 Otot pengunyah lemah
 Membrane mukosa pucat
 Sariawan
 Serum albumin turun
 Rambut rontok berlebihan
 Diare
3 Nausea berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi
 Gangguan biokimiawi (uremia, KAD) keperawatan selama ……….. jam
 Gangguan pada esophagus masalah Nausea teratasi dengan
 Distensi lambung kriteria hasil :
 Iritasi lambung  Nafsu makan meningkat
 Gangguan pancreas  Keluhan mual menurun
 Peregangan kapsul limpa  Perasaan ingin muntah
 Tumor (missal : neuroma akustik, tumor otak primer menurun
396
atau sekunder, metastase tulang didasar tengkorak)  Perasaan asam dimulut
 Peningkatan tekanan intraabdominal (missal keganasan menurun
intraabdomen)  Sensasi panas menurun
 Peningkatan tekanan intrakranial  Sensasi dingin menurun
 Peningkatan tekanan intraorbital  Frekuensi menelan menurun
 Mabuk perjalanan  Diaphoresis menurun
 Kehamilan  Jumlah saliva menurun
 Aroma tak sedap  Pucat membaik
 Rasa makanan/minuman yang tidak enak  Takikardia membaik
 Stimulus penglihatan tidak menyenangkan  Dilatasi pupil membaik
 Faktor psikologis (cemas, stress, takut)
 Efek agen farmakologis
 Efek toksin
Ditandai dengan :
DS :
 Mengeluh mual
 Merasa ingin muntah
 Tidak berminat makan
DO:
 Saliva meningkat
 Pucat
 Diaphoresis
 Takikardia
 Pupil dilatasi
4 Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi

 Perubahan sirkulasi keperawatan selama ……… masalah
 Perubahan status nutrisi gangguan integritas kulit/ jaringan
397
 Kelebihan/kekurangan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil :
 Penurunan mobilitas  Elastisitas meningkat
 Bahan kimia iritatif  Hidrasi meningkat
 Suhu lingkungan yang ekstrem  Perfusi jaringan meningkat
 Faktor mekanis (penekanan pada tonjolan tulang,  Kerusakan jaringan menurun
gesekan)  Kekrusakan lapisan kulit
 Efek samping terapi radiasi menurun
 Kelembaban  Nyeri menurun
 Proses penuaan  Perdarahan menurun
 Neuropati perifer  Kemerahan menurun
 Perubahan pigmentasi  Hematoma menurun
 Perubahan hormonal  Pegmentasi abnormal menurun
 Kurang terpapar informasi tentang upaya  Jaringan parut menurun
melindungi/mempertahankan integritas jaringan  Nekrosis menurun
 Abrasi kornea menurun
Ditandai dengan :  Suhu kulit membaik
DS :  Sensasi membaik
Tidak tersedia  Tekstur membaik
DO :  Pertumbuhan rambut membaik
 Kerusakan jaringan dana tau lapisan kulit
 Nyeri
 Perdarahan
 Kemerahan
 Hematoma
398
CORONARY ARTERY DISEASE (CAD)

UPTD. RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
BANTEN
Pengertian CAD Coronary Artery Disease (CAD) atau lebih
dikenal Penyakit Jantung Koroner (PJK)
merupakan suatu gangguan fungsi jantung
yang disebabkan karena adanya penyempitan
dan tersumbatnya pembuluh darah jantung.
Kondisi ini dapat mengakibatkan perubahan
pada berbagai aspek, baik fisik, psikologis,
maupun sosial yang berakibat pada
penurunan kapasitas fungsional jantung dan
kenyamanan (Mutarobin dkk, 2019).
Menurut Glassman & Shapiro (2014) penyakit

arteri koroner atau Coronary Artery Disease
(CAD) adalah penyempitan atau penyumbatan
arteri koroner, arteri yang menyalurkan darah
ke otot jantung. Bila aliran darah melambat,
jantung tak mendapat cukup oksigen dan zat
nutrisi. Hal ini biasanya mengakibatkan nyeri
dada yang disebut angina. Bila satu atau lebih
dari arteri coroner tersumbat sama sekali,
akibatnya adalah serangan jantung dan
kerusakan pada otot jantung.
Klasifikasi CAD/PJK:
1. Angina Pectoris atau Stable Angina
2. Angina Tidak Stabil atau Unstable
Angina
3. Prinzmetal Angina
4. Infark Miokard Akut (STEMI dan N-
STEMI)
Assesment  Nyeri dada (Angina) merasa tekanan
Keperawatan  Sesak Napas
 kelelahan ekstrem tanpa tenaga.
 Rasa mual atau nyeri ulu hati
 Keringat Dingin
 Rasa terbakar
 Serangan Jantung Jika arteri koroner
obstruksi total.
 Terdapat salah satu atau lebih faktor
risiko: kencing manis, kolesterol, darah
tinggi, keturunan
Diagnosis  Gangguan sirkulasi spontan D.0007
Keperawatan  Resiko Perfusi miokard tidak efektif D.
00014
 Penurunan curah jantung D. 0008
 Resiko penurunan curah jantung
D.00011
399
 Nyeri Akut D.0077
Kriteria Evaluasi Status sirkulasi membaik L.02016

 Output urine meningkat
 Saturasi Oksigen meningkat
 PaO2 meningkat
 Pucat menurun akral dingin
menurun
 PaCO2 menurun
 Pitting edema menurun
 hipotensi ortostatik menurun
 Bruit pembuluh darah menurun
 Distensi Vena jugularis menurun
 Fatigue menurun
 Sinkop menurun
 Ulcus ekstremitas menurun
 Tekanan darah sistolik membaik
 Tekanan darah diastolic membaik
 Tekanan nadi membaik
 Mean arteria pressure membaik
 Tekanan vena central membaik
Perfusi miokard meningkat L.02011

 Gambaran EKG
iskemia/injuri/infark menurun
 Nyeri dada menurun
 Arteri apikal membaik
 Tekanan arteri rata-rata (mean
arterial pressure/MAP) membaik
 Takikardia membaik
Penurunan Curah jantung L.01003
 Kekuatan nadi perifer meningkat
 Ejection Fraction (EF) meningkat,
 Bradikardi menurun
 Takikardi menurun
 Gambaran EKG aritmia menurun
 Lelah menurun
 Edema menurun
 Distensi Vena Jugularis mrenuurn
 Dispnea menurun
 Paroxymal Nocturnal Dyspnea
(PND) menurun
400
 Batuk menurun
 Capillary Refill Time membaik
 Pulmmonary Artery Wedge
pressure membaik
Penurunan Curah jantung L.01003
 Kekuatan nadi perifer meningkat
 Ejection Fraction (EF) meningkat
 Bradikardi menurun
 Takikardi menurun
 Lelah menurun
 Edema menurun
 Distensi Vena Jugularis menurun
 Dispnea menurun
 Paroxymal Nocturnal Dyspnea
(PND) menurun
 Batuk menurun
 Capillary Refill Time membaik
 Pulmmonary Artery Wedge
pressure membaik
Tingkat nyeri menurun L.08066
 Kemampuan menuntaskan
aktivitas meningkat
 Gelisah menurun
 Berfokus pada diri sendiri
menurun
 Perasaan depresi
(tertekan)menurun
berulang menurun
 Perineum terasa tertekan
menurun
 Uterus teraba membulat menurun
 Muntah menurun
 Mual menurun
401
 Proses berfikir membaik
 Focus membaik
Intervensi  Resusitasi jantung Paru 1.02083
Keperawatan  Resusitasi cairan 1.03098
 Manajemen defibrilasi 1.02038
 Manajemen aritma 1.02035
 Manajemen Syok kardiogenik 1. 02051
 Pencegahan emboli 1.02066
 Perawatan jantung 1. 02075
 Perawatan jantung 1.02075
 Perawatan Jantung Akut 1.02076
 Perawatan jantung 1.02075
 Perawatan Jantung Akut 1.02076
 Manajemen Nyeri 1.08238
 Pemberian analgetik 1.08243
Informasi Dan Edukasi Edukasi terapi antikoagulan
Edukasi berhenti merokok
Edukasi manajemen stress
Edukasi manajemen nyeri
Edukasi prosedur tindakan
Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif
Keperawatan
Kepustakaan 1) Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017.
diagnostik, edisi 1, Jakarta selatan: DPP
PPNI.
Intervensi keperawatan indonesia:
definisi dan Tindakan keperawatan,
402
CORONARY ARTERIAL DESEASE

1 Gangguan Sirkulasi SpontanSetelah dilakukan Asuhan keperawatanResusitasi jantung paru
berhubungan dengan dalam waktu …X…jam Observasi
Status sirkulasi membaik  Identifikasi keamanan penolong, pasien dan
 Abnormalitas kelistrikan jantung
Kriteria Hasil: lingkungan
 Abnormalitas struktur jantung  Identifikasi respon pasien ( mis memanggil
 Kekuatan nadi meningkat
 Penurunan fungsi ventrikel pasien, menepuk bahu pasien)
 Output urine meningkat
Ditandai dengan  Saturasi Oksigen meningkat  Monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit
DS:  PaO2 meningkat atau 5 siklus RJP
 Pucat menurun akral dingin menurun
DO: Terapeutik
 PaCO2 menurun  Pakai alat pelindung diri
 Frekuensi nadi <50 kali/menit  Pitting edema menurun hipotensi  Aktifkan emergency medical system atau
atau >150 kali/menit ortostatik menurun berteriak meminta tolong
 Tekanan darah sistolik <60  Bunyi napas tambahan menurun  Posisikan pasien telentang ditempat datar
mmHg atau >200 mmHg  Bruit pembuluh darah menurun dan keras
 Frekuensi nafas <6 kali/menit  Distensi Vena jugularis menurun  Atur posisi penolong berlutut disamping
atau >30 kali/menit  Fatigue menurun korban
 Kesadaran menurun atau tidak  Sinkop menurun  Raba nadi karotis selama <10 derik
sadar  Ulcus ekstremitas menurun  Berikan rescue breathing jika ditemukan ada
 Tekanan darah sistolik membaik nadi tetapi tidak ada napas
 Tekanan darah diastolic membaik  Kompresi dada 30 kali dikombinasikan
 Tekanan nadi membaik dengan bantuan napas (ventilasi) 2 kali jika
 Mean arteria pressure membaik ditemukan tidak ada nadi dan tidak ada
403
 Tekanan vena central membaik napas
 Berat badan membaik  Kompresi dengan tumit telapak tangan
menumpuk diatas telapak tangan yang lain
tegak lurus pada pertengahan dada (seperdua
bawah sternum)
 Kompresi dengan kedalaman kompresi 5-6cm
dengan kecepatan 100-120 kali/menit
 Bersihkan dan buka jalan napas dengan head
tilt-chin lift atau jaw thrust (jika curiga cedera
servikal)
 Berikan bantuan napas dengan menggunkan
bag valve mask dengan teknik EC-clamp
 Kombinasikan kompresi dan ventilasi selama
2 menit atau sebanyak 5 siklus
 Hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda-
tanda kehidupan ,penolong yang lebih mahir
dating, ditemukan adanya tanda-tanda
kematian biologis, do not resuscitation (DNR)
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan procedure tindakan
kepada keluarga atau pengantar pasien
Kolaborasi
 Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup
lanjut
404
Manajemen defibrilasi
Observasi
 Periksa irama pada monitor setelah RJP 2
menit
Teraupetik
 Lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga
mesin defibrillator siap
 Siapkan dan hidupkan mesin defibrillator
 Pasang monitor EKG
 Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau
VT tanpa nadi)
 Atur jumlah energy dengan mode
asynchronized (360 joule untuk monofasik
dan 120-200 joule untuk bifasik)
 Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli
pada paddle
 Tempelkan paddle sternum (kanan) pada sisi
kanan sternum dibawah klavikula dan paddle
apeks (kiri) pada garis midaksilaris setinggi
elektroda V6
 Isi energi dengan menekan tombol charge
pada paddle atau tombol charge pada mesin
defibrillation dan menunggu hingga energy
yang diinginkan tercapai
 Hentikan RJP saat defibrillation siap
 Teriak bahwa defibrillation telah siap (mis “I’m
405
clear, you’re clear, everybody’s clear)
 Berikan syok dengan menekan tombol pada
kedua paddle bersamaan
 Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP
tanpa menunggu hasil irama yang muncul
pada monitor setelah pemberian defibrilasi
 Lanjutkan RJP sampai 2 menit
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian kardoversi
 Kolaborasi pemberian defibrilasi
2 Resiko perfusi miokard tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatanManajemen Aritmia
berhubungan dengan dalam waktu x jam maka perfusi miokardObservasi
 Hipertensi meningkat dengan kriteria:  Periksa onset dan pemicu aritmia
 Hiperlipidemia  Gambaran EKG iskemia/injuri/infark
 Identifikasi jenis aritmia
 Hiperglikemia menurun
 Monitor frekuensi dan durasi aritmia
 Hipoksemia  Nyeri dada menurun
 Monitor keluhan nyeri dada (intensitas, lokasi,
 Hipoksia  Arteri apikal membaik
factor pencetus dan factor pereda)
 Kekurangan volume cairan  Tekanan arteri rata-rata (mean arterial
 Monitor respon hemodinamik akibat aritmia
 Pembedahan jantung pressure/MAP) membaik
 Monitor saturasi oksigen
 Penyalahgunaan zat  Takikardia membaik
 Monitor kadar elektrolit.
 Spasme arteri koroner  Bradikardia membaik
 Peningkatan protein C-reaktif  Tekanan darah membaik
Terapetik
 Tamponade jantung  Berikan lingkungan yang tenang
 Efek agen farmakologis  Pasang jalan nafas buatan (mis. OPA, NPA,
406
 Riwayat penyakit kardiovaskuler LMA,ETT) jika perlu
pada keluarga  Pasang akses intravena
 Kurang terpapar informasi tentang  Pasang monitor jantung
faktor risiko yang dapat diubah  Rekam EKG 12 sadapan
(misalnya merokok, gaya hidup  Periksa interval QT sebelum dan sesudah
kurang gerak, obesitas) pemberian obat yang dapat memperpanjang
interval QT
 Lakukan maneuver valsava
 Lakukan masase karotis unilateral
 Berikan oksigenasi, sesuai indikasi
 Siapkan pemasangan ICD (implantable
Cardioverter Defibrilator
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia
 Kolaborasi pemberian kardoversi
 Kolaborasi pemberian defibrilasi
Manajemen Syok kardiogenik

Observasi
 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap
407
adanya DOTS (deformity/deformitas, open
wound/luka terbuka, tenderness/nyeri tekan,
swelling/bengkak)
 Monitor EKG 12 lead
 Monitor rontgen dada (mis: kongesti paru,
edema paru, pembesaran jantung)
 Monitor enzim jantung (mis: CK, CKMB,
Troponin)
 Identifikasi penyebab masalah utama (mis:
volume, pompa atau irama)
Terapeutik
 Pertahankan jalan napas paten
 Berikan oksigen untuk mempertahankan
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika
perlu
 Pasang jalur IV
 Pasang kateter urin untuk menilai produksi
urin
 Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi
lambung, jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian inotropik (mis:
dobutamine), jika TDS 70 – 100 mmHg tanpa
408
disertai tanda/gejala syok
 Kolaborasi pemberian vasopressor (mis:
dopamine), jika TDS 70 – 100 mmHg disertai
tanda/gejala syok
 Kolaborasi pemberian vasopressor (mis:
norefinefrin), jika TDS < 70 mmHg
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Kolaborasi pompa intra-aorta, jika perlu
Pencegahan Emboli
Observasi
 Periksa Riwayat penyakit secara rinci untuk
melihat faktor risiko (mis: pascaoperasi, fraktur,
kemoterapi, kehamilan, pasca persalinan,
imobilisasi, kelumpuhan, edema ekstremitas,
PPOK, stroke, Riwayat DVT sebelumnya)
 Periksa trias Virchow (stasis vena,
hiperkoagulabilitas, dan trauma yang
mengakibatkan kerusakan intima pembuluh
darah)
 Monitor adanya gejala baru dari mengi
(hemoptisis, nyeri saat inspirasi, nyeri pleuritik)
 Monitor sirkulasi perifer (mis: nadi perifer,
edema, CRT, warna, suhu, dan adanya rasa sakit
pada ekstremitas)
Terapeutik
409
 Posisikan anggota tubuh yang beresiko emboli
20 derajat diatas posisi jantung
 Pasangkan stoking atau alat kompresi
pneumatic intermitten
 Lepaskan stoking atau alat kompresi
pneumatic intermiten selama 15-20 menit setiap
8 jam
 Lakukan Latihan rentang gejak aktif dan pasif
 Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
 Hindari memijat atau menekan otot
ekstremitas
Edukasi
 Anjurkan melakukan fleksi dan ekstensi kaki
paling sedikit 10 kali setiap jam
 Anjurkan melaporkan perdarahan yang
berlebihan (mis: mimisan yang tidak biasa,
muntah darah, urin berdarah, gusi berdarah,
perdarahan pervaginam, perdarahan menstruasi
yang berat, feses berdarah), nyeri atau bengkak
yang tidak biasa, warna biru atau ungu pada jari
kaki, nyeri di jari kaki, bisul atau bitnik putih di
mulut atau tenggorokan.
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan minum obat antikoagulan sesuai
dengan waktu dan dosis
 Anjurkan asupan makanan yang tinggi vitamik K
410
 Ajarkan menghindari duduk dengan kaki
menyilang atau duduk lama dengan kaki
tergantung
 Ajarkan melakukan tindakan pencegahan (mis:
berjalan, banyak minum, hindari alkohol, hindari
imobilitas jangka Panjang)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian trombolitik, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah
atau antiplatelet dosis tinggi (mis: heparin,
clopidogrel, warfarin, aspirin, dipyridamole,
dekstran), jika perlu
 Kolaborasi pemberian prometazin intravena
dalam larutan NaCl 0,9% 25 cc – 50cc dengan
aliran lambat
Perawatan jantung
Observasi
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung (meliputi: dispnea, kelelahan,
edema, ortopnea, PND, peningkatan CVP).
 Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung (meliputi: peningkatan berat
badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
pucat)
411
 Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
 Monitor keluhan nyeri dada (mis: intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, presipitasi yang
mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor nilai laboratorium jantung (mis:
elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu jantung
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
sebelum pemberian obat (mis: beta blocker, ACE
Inhibitor, calcium channel blocker, digoksin)
Terapeutik
 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai (mis: batasi
asupan kafein, natrium, kolesterol, dan makanan
tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis atau pneumatik
412
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stress, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
Kolaborasi
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
3 Penurunan Curah JantungSetelah dilakukan tindakan keperawatanPerawatan jantung
berhubungan dengan dalam waktu x jam maka curah jantungObservasi
 Perubahan irama jantung meningkat dengan kriteria Hasil:  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
 Perubahan frekwensi jantung  Kekuatan nadi perifer meningkat curah jantung (meliputi: dispnea, kelelahan,
 Perubahan kontraktilitas  Ejection Fraction (EF) meningkat edema, ortopnea, PND, peningkatan CVP).
 Perubahan preload  Palpitasi menurun  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
413
 Perubahan afterload  Bradikardi menurun curah jantung (meliputi: peningkatan berat
 Takikardi menurun badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis,
Dibuktikan dengan :  Gambaran EKG aritmia menurun palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
 Lelah menurun pucat)
DS:  Monitor tekanan darah (termasuk tekanan
 Perubahan irama jantung : Palpitasi  Edema menurun
 Distensi Vena Jugularis mrenuurn darah ortostatik, jika perlu)
 Perubahan Preload : Lelah
 Dispnea menurun  Monitor intake dan output cairan
 Perubahan afterload : Dispnea
 Monitor berat badan setiap hari pada waktu
 Perubahan kontraktilitas : Oliguria menurun
yang sama
Paroxysmal nocturnal dispnea (PND),  Pucat/sianosis menurun
Ortopnea, Batuk  Paroxymal Nocturnal Dyspnea (PND)
menurun
Objektif  Batuk menurun
 Perubahan irama jantung : mengurangi nyeri)
Tekanan darah membaik
Bradikardia/Takikardia, Gambaran   Monitor EKG 12 sadapan
Capillary Refill Time membaik  Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
EKG aritmia atau gangguan
 Pulmmonary Artery Wedge pressure  Monitor nilai laboratorium jantung (mis:
konduksi
membaik elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
 Perubahan Preload : Edema, Distensi
vena jugulari,Central venous  Monitor fungsi alat pacu jantung
pressure (CVP) meningkat/menuru,  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
Hepatomegaly sebelum dan sesudah aktivitas
sebelum pemberian obat (mis: beta blocker,
ACE Inhibitor, calcium channel blocker,
digoksin)
Terapeutik
414
gaya hidup sehat
stress, jika perlu
Edukasi
badan harian
Kolaborasi
415
PERAWATAN JANTUNG AKUT : AKUT
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi
faktor pemicu dan dan pereda, kualitas, lokasi,
radiasi, skala, durasi dan frekuensi)
 Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST
dan T
 Monitor Aritmia( kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan
resiko aritmia( mis. kalium, magnesium serum)
 Monitor enzim jantung (mis. CK, CK-MB,
Troponin T, Troponin I)
 Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner
akut(mis. Skor TIMI, Killip, Crusade)
Terapeutik
 Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Pasang akses intravena
 Puasakan hingga bebas nyeri
ansietas dan stres
 Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan
 Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan,
416
jika perlu
 Berikan dukungan spiritual dan emosional
Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
 Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis.
Mengedan sat BAB atau batuk)
 Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
 Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
4 Resiko penurunan curah jantungSetelah dilakukan tindakan keperawatanPerawatan jantung
dibuktikan dengan dalam waktu x jam maka curah jantungObservasi
 Perubahan afterload meningkat dengan kriteria Hasil:  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
 Perubahan frekuensi jantung  Kekuatan nadi perifer meningkat curah jantung (meliputi: dispnea, kelelahan,
 Perubahan irama jantung  Ejection Fraction (EF) meningkat edema, ortopnea, PND, peningkatan CVP).
 Palpitasi menurun  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
 Perubahan kontraktilitas
 Bradikardi menurun curah jantung (meliputi: peningkatan berat
 Perubahan preload  Takikardi menurun badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis,
 Gambaran EKG aritmia menurun palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
 Lelah menurun pucat)
 Edema menurun  Monitor tekanan darah (termasuk tekanan
 Distensi Vena Jugularis mrenuurn darah ortostatik, jika perlu)
 Dispnea menurun  Monitor intake dan output cairan
 Monitor berat badan setiap hari pada waktu
 Oliguria menurun
yang sama
 Pucat/sianosis menurun
 Paroxymal Nocturnal Dyspnea (PND)
menurun
 Batuk menurun mengurangi nyeri)
 Tekanan darah membaik  Monitor EKG 12 sadapan
417
 Capillary Refill Time membaik  Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Pulmmonary Artery Wedge pressure  Monitor nilai laboratorium jantung (mis:
membaik elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu jantung
sebelum dan sesudah aktivitas
sebelum pemberian obat (mis: beta blocker,
ACE Inhibitor, calcium channel blocker,
digoksin)
Terapeutik
gaya hidup sehat
stress, jika perlu
Edukasi
418
badan harian
Kolaborasi
.
PERAWATAN JANTUNG AKUT : AKUT
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi
faktor pemicu dan dan pereda, kualitas, lokasi,
radiasi, skala, durasi dan frekuensi)
 Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST
dan T
 Monitor Aritmia( kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan
resiko aritmia( mis. kalium, magnesium serum)
 Monitor enzim jantung (mis. CK, CK-MB,
Troponin T, Troponin I)
 Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner
akut(mis. Skor TIMI, Killip, Crusade)
Terapeutik
 Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Pasang akses intravena
 Puasakan hingga bebas nyeri
419
ansietas dan stres
 Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan
 Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan,
jika perlu
 Berikan dukungan spiritual dan emosional
Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
 Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis.
Mengedan sat BAB atau batuk)
 Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
 Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
Nyeri akut berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensi keperawatanManajemen Nyeri

 Agen pencedera fisiologis (mis :selama ………. Jam, Tingkat nyeriObservasi
inflamasi, leukemia, neoplasma) menurun, teratasi dengan kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Menarik diri menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
Data Subjektif  Berfokus pada diri sendiri menurun nyeri
 Mengeluh nyeri  Diaforesis menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
 ……………  Perasaan depresi (tertekan)menurun hidup
 ……………  Perasaan takut mengalami cedera  Monitor keberhasilan terapi komplementer
420
Data Objektif berulang menurun yang sudah diberikan
 Tampak meringis  Anoreksia menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Bersikap protektif (mis.  Perineum terasa tertekan menurun Terapeutik
Waspada, posisi menghindari  Uterus teraba membulat menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
nyeri)  Ketegangan otot menurun mengurangi nyeri (mis ; TENS, hypnosis,
 Gelisah  Pupil dilatasi menurun akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
 Frekuensi nadi meningkat  Muntah menurun pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
 Sulit tidur  Mual menurun terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi
 Tekanan darah meningkat  Frekuensi nadi membaik bermain)
 Pola nafas berubah  Pola nafas membaik  Control lingkungan yang memperberat rasa
 Proses berpikir terganggu  Tekanan darah membaik nyeri (mis : suhu ruangan, pencahayaan,
 Menarik diri kebisingan)
 Berfokus pada diri sendiri  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Focus membaik
 Diaphoresis  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 ………. pemilihan strategi meredakan nyeri
 ………..  Nafsu makan membaik
Edukasi
tepat
mengurangi nyeri
Kolaboratif
421
Pemberian analgesic
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus,
Pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
 Identifikasi kesesuaian jenis analgetik (mis.
Narlotika, non-narkotik, atau NSOIO) dengan
Terapeutik
 Diskusi jenis analgesic yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus continue
kadar dalam serum
 Tetapkan target afektifitas analgetik untuk
mengoptimalkan respon pasien
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
422
423
GAGAL NAFAS
UPTD. RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
BANTEN
Pengertian Adalah suatu kondisi ketidakmampuan
sistem pernapasan untuk mengambil oksigen
yang cukup dan mengeluarkan karbon
dioksida, yang disebabkan oleh gangguan
pada sistem pernapasan dan sistem lainnya,
termasuk gangguan sistem saraf.
Tipe gagal nafas:
1. Gagal nafas hipoksemia murni (tipe I):
sesuai dengan defisit oksigen dalam
darah arteri saja (tekanan parsial O2
dalam darah arteri kurang dari 60
mmHg) dengan karbon dioksida (CO2)
normal
2. Gagal nafas hipoksemia-hiperkapnia
(tipe II): berhubungan dengan adanya
defisit O2 yang bersamaan dengan
kelebihan CO2 dalam darah arteri
(tekanan parsial CO2 dalam darah
arteri lebih besar dari 45 mmHg)
Assesment  Sesak
Keperawatan  Bibir, kuku, dan kulit terlihat pucat.
 pada pemeriksaan dengan stetoskop
ditemukan suara napas tambahan
( Mengi, ronkhi).
 Irama jantung yang tidak teratur (aritmia)
 Penurunan kesadaran.
Diagnosis Keperawatan  Bersihan jalan nafas tidak efektif D.0001
 Gangguan penyapihan Ventilator D. 0002
 Gangguan pertukaran gas D. 0003
 Gangguan Ventilasi spontan D.0004
 Pola nafas tidak efektif D.0005
Kriteria Evaluasi Bersihan jalan nafas meningkat L01001.
Batuk efektif meningkat, Produksi sputum
menurun, Mengi menurun dan wheezing
menurun, dispnea menurun, Ortopnea
menurun, Sulit bicara menurun, Sianosis
menurun, Gelisah menurun, Frekuensi nafas
membaik, pola nafas membaik
Penyapihan Ventilator meningkat L.01002

Kesinkronan bantuan ventilator meningkat,
Penggunaan otot bantu nafas menurun,
Gasping menurun, Nafas dangkal menurun,
Agitasi menurun, lelah menurun, Nafas
paradoks abdominal menurun, Diaforesis
menurun, Frekuensi nafas membaik, Nilai gas
424
arteri membaik, Upaya nafas membaik,
Auskultasi suara inspirasi membaik, Warna
kulit membaik
Pertukaran gas meningkat L.01003

Tingkat kesadaran meningkat, Dispnea
menurun, Bunyi nafas tambahan menurun,
pusing menurun, Penglihatan kabur
menurun,
Diaforesis menurun, Gelisah Menurun, Nafas
cuping hidung menurun, PCO2 membaik,
PO2 membaik, Takikardi membaik, PH arteri
membaik, Sianosis membaik, pola nafas
membaik, warna kulit membaik
Ventilasi spontan meningkat L.01007

Volume tidal turun, Dispnea menurun,
Penggunaan otot bantu nafas menurun, PCO2
membaik, PO2 membaik, Takikardi membaik
Pola nafas membaik L.01004

meningkat, Diameter Thoraks anterior
posterior meningkat, Tekanan ekspiraasi
meningkat, tekanan inspirasi meningkat
dispnea menurun, penggunaan otot bantu
nafas menurun pemanjangan fase ekspirasi
menurun, ortopnea menurun, pernapasan
pursed-tip menurun, pernapasan cuping
hidung menurun, frekuensi nafas membaik,
kedalaman nafas membaik, ekskursi dada
membaik
Intervensi  Manajemen Jalan Nafas 1.01011
Keperawatan  latihan batuk efektif 1.01006
 Perawatan trakheostomi 1.01023
 Penyapihan Ventilasi mekanik 1.01021
 Terapi Oksigen 1.01026
 Dukungan ventilasi 1.01002
 Manajemen Jalan Nafas 1.01011
 Manajemen Jalan Nafas Buatan
1.01012
 Manajemen ventilasi mekanik 1.01013
Informasi Dan Edukasi Edukasi Teknik batuk efektif
Edukasi tujuan dan prosedur pemasangan
jalan nafas buatan
Edukasi perawatan tracheostomi
Edukasi cara pengontrolan napas saat
penyapihan
425
Keperawatan
Kepustakaan 1) Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar
selatan: DPP PPNI.
selatan: DPP PPNI.
selatan: DPP PPNI.
Keperawatan: konsep dan praktik,
Jakarta : Salemba medika.
426
GAGAL NAFAS
1 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan nafas
berhubungan dengan: keperawatan selama jam maka Observasi
 Spasme jalan nafas Bersihan jalan nafas meningkat  Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, Usaha
 Hipersekresi jalan nafas nafas)
dengan kriteria hasil :
 Disfungsi neuromuskuler  Monitor bunyi nafas tambahan(gurgling, mengi,
 Benda asing dalam jalan nafas  Produksi sputum menurun weezing, ronkhi)
 Adanya jalan nafas buatan  Monitor Sputum (jumlah, warna, Aroma)
 Batuk Efektif meningka
 Sekresi yang tertahan
 Hiperplasia dinding jalan nafas  Frekuensi nafas membaik Terapetik
 Proses infeksi  Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt
 Dispnea menurun
 Respon alergi dan chin-lift (jaw-trust jika curiga trauma servical)
 Efek agen farmakologis (mis. anastesi)  Sianosis menurun  Posisikan semi fowler/ fowler
 Gelisah berkuran
Ditandai dengan :  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
DS :  Pola nafas membaik  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Dispnea, sulit bicara, Ortopnea  Lakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan
DO : endotrakheal
 Batuk tidak efektif  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep
 Tidak mampu batuk McGill
 Sputum berlebih  Berikan Oksigenisasi
 Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering
 Mekonium dijalan nafas (pada neonatus) Edukasi
 Gelisah  Ajarkan teknik batuk Efektif
 Sianosis  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
427
 Bunyi nafas menurun kontraindikasi
 Frekuensi nafas berubah  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
 Pola nafas berubah mukolitik, jika perlu

Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
 Monitor input dan out put cairan (misal : jumlah
dan karakteristik )
Terapeutik
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama
4 detik,di tahan selama 2 detik kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu ( di
bulatkan ) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3
kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
nafas dalam yg ke 3
428
Kolaborasi
 kolaborasi pemberian mukolitik /ekspectoran
Perawatan Tracheostomi
Observasi
 Monitor adanya sekresi, balutan kotor , lembab,
atau tanda dan gejala sumbatan jalan nafas yang
membutuhkan pengisapan
 Monitor tanda tanda peradangan, infeksi, edema,
atau sekresi yang berubah warna pada stoma
Terapeutik
 Posisikan semi fowler
 Pasang sarung tangan steril, gaun dan pelindung
mata
 Lakukan penghisapan tracheostomy, sesuai indikasi
 Lepaskan balutan kotor, lepaskan sarung tangan dan
cuci tangan
 Siapkan set ganti balutan steril
 Pasang sarung tangan steril
 Lepaskan selang oksigen jika terpasang
 lepaskan kanula bagian dalam dengan tangan
nondominan
 Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan kasa dan
atau kapas lidi
 Keringkan kulit sekitar stoma dengan kasa steril
 Lepaskan ikatan trakheostomi yang kotor
 Pasang balutan steril dan ikatan pada trakheostomi
429
Edukasi
 Jelaskan prosedur tindakan
 Ajarkan tanda dan gejala yang perlu dilaporkan.
(misal. Tanda dan gejala infeksi stoma)
2 Gangguan penyapihan vetilatorSetelah dilakukan tindakanPENYAPIHAN VENTILASI MEKANIK
berhubungan dengan keperawatan dalam waktu x jamObservasi
Penyapihan Ventilator meningkat  Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi
Fisiologis  Kesinkronan bantuan ventilator hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)
 Hipersekresi jalan nafas meningkat  Monitor predictor kemampuan untuk mentolelur
 ketidakcukupan energi  Penggunaan otot bantu nafas penyapihan
 hambatan upaya nafas ( mis. Nyeri saat menurun  Monitor tanda tanda kelelahan otot pernafasan
bernafas, kelemahan otot pernafasan,  Monitor status cairan dan elektrolit
efek sedasi  Napas mengap mengap
Psikologis /Gasping menurun Terapeutik
 kecemasan  Nafas dangkal menurun  Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
 perasaan tidak berdaya  Agitasi menurun  Lakukan pengisapan jalan nafas, jika perlu
 kurang terpapar informasi tentang  Lelah menurun  Berikan fisioterapi dada jika perlu
proses penyapihan  Hindari pemberian sedasi farmakologis selama
 Nafas paradoks abdominal
 penurunan motivasi percobaan penyapihan
menurun  Berikan dukungan psikologis
situasional
 ketidakadekuatan dukungan sosial  Diaforesis menurun
 ketidaktepatan proses penyapihan  Frekuensi nafas membaik Edukasi
 riwayat kegagagalan berulang dalam  Nilai gas arteri membaik  Ajarkan cara pengontrolan nafas saat penyapihan
upaya penyapihan
 Upaya nafas membaik
 riwayat ketergantungan ventilator > 4 Kolaborasi
 Auskultasi suara inspirasi  Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan
hari
membaik kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas.
Ditandai dengan  Warna kulit membaik
DS:
PEMANTAUAN RESPIRASI
430
DO: Observasi
 RR …x ..mnt, TD: N:  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
 SaO2: napas
 Mode venti:  Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
 penggunaan otot bantu nafas hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
 gasping ataksik0
 Upaya napas dan bantuan ventilator  Monitor kemampuan batuk efektif
tidak sinkron  Monitor adanya produksi sputum
 nafas dangkal  Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 agitasi Nilai AGD….
 Auskultasi bunyi napas
 warna kulit
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3 Gangguan pertukaran gas berhubunganSetelah dilakukan tindakan PEMANTAUAN RESPIRASI
dengan keperawatan selama x jam Observasi
 Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi pertukaran gas meningkat  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
 Perubahan membrane alveolus- napas
kapiler Dengan kriteria hasil :  Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
 Tingkat kesadaran meningkat hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
 Dispnea menurun ataksis
Ditandai dengan  Monitor kemampuan batuk efektif
431
DS:  Bunyi nafas tambahan menurun  Monitor adanya produksi sputum
 Pusing menurun  Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Penglihatan kabur menurun  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Diaforesis menurun  Auskultasi bunyi napas
DO:  Gelisah Menurun  Monitor saturasi oksigen
 PCO2 meningkat/menurun  Nafas cuping hidung menurun  Monitor nilai AGD
 PO2 menurun  Monitor hasil x-ray toraks
 PCO2 membaik
 PH arteri meningkat/ menurun  PO2 membaik
 Bunti nafas tambahan Terapeutik
 Takikardi membaik
 Takikardi  Atur interval waktu pemantauan respirasi
 PH arteri membaik
 HR….x..mnt sesuai kondisi pasien
 Sianosis membaik  Dokumentasikan hasil pemantauan
 SaO2  Pola nafas membaik
 Kesadaran menurun  Warna kulit membaik Edukasi
 GCS: … E/M/V : ….
 Nafas cuping hidung
 Sianosis
 Diaforesis TERAPI OKSIGEN
 Gelisah Observasi
 Pola nafas Abnormal (cepat/lambat,  Monitor kecepatan aliran oksigen
reguler/irreguler, dalam/dangkal)  Monitor posisi alat terapi oksigen
 Agitasi Nilai AGD  Monitor aliran oksigen secara periodic dan
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen
saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen
dan atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
432
oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trachea, jika perlu
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat
tingkat mobilisasi pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen dirumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen dan
penggunaan oksigen saat aktivitas dan atau tidur
4 Gangguan ventilasi spontan berhubunganSetelah dilakukan tindakan DUKUNGAN VENTILASI
dengan Observasi
keperawatan selama x jam Ventilasi
 Gangguan metabolisme  Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
 Kelelahan Otot Pernafasan spontan meningkat Dengan kriteria  Identifikasi efek perubahan posisi terhadap ststus
pernafasan
hasil :
Ditandai dengan  Monitor status respirasi dan oksigenasi
DS: Dispnea  Dispnea menurun
Terapeutik
DO:  Penggunaan otot bantu nafas  Pertahankan kepatenan jalan nafas
 RR …x ..mnt menurun  Berikan posisi semi fowler atau fowler
 HR….x..mnt  Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
433
 Penggunaan otot bantu nafas meningkat  Takikardi menurun  Gunakan bag- valve mask, jika perlu
 Volume tidal menurun
 Gelisah menurun Edukasi
 PCO2 meningkat
 PO2 menurun  volume tidal membaik  Ajarkan melakukan tehnik relaksasi nafas dalam
 SaO2 menurun  Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
 PCO2 membaik  Ajarkan tehnik batuk efektif
 Gelisah
 Takikardi  PO2 Membaik
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
PEMANTAUAN RESPIRASI
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
ataksik0
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
434
Edukasi
5 Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan PEMANTAUAN RESPIRASI
Observasi
dengan keperawatan selama …x jam maka
 Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya
 Depresi pusat pernapasan pola nafas membaik dengan kriteria nafas,
 Hambatan upaya napas (mis. Nyeri  Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea,
hasil :
saat bernapas, kelemahan otot hiperventilasi, kussmaul,Cheyno-stokes)
pernapasan)  Ventilasi semenit meningkat  Monitor kemampuan batuk efektif
 Deformitas dinding dada  Monitor adanya produksi sputum
 Deformitas tulang dada  Kapasitas Vital meningkat
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas,
 Gangguan neuro muskular  Diameter thoraks anterior-posterior  Palpitasi kesemetrisan ekspansi paru
 Gangguan neurologis (mis.  Auskultasi bunyi nafas, Pantau saturasi Oksigen
Elektroensefalogram (EEG) positif, meningkat
 Pantau nilai AGD, Pantau Hasil Xrays
cedera kepala, gangguan kejang)  Tekanan inspirasi meningkat
 Tekanan ekspirasi meningkat Teurapeutik
 Atur interval Waktu Pemantauan respirasi sesuai
 Obesitas  Dispnea menurun kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan pola nafas
ekspansi paru  Penggunaan otot bantu nafas
menurun Edukasi
(kerusakan saraf C5 ke atas)  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Pemanjangan fase ekspirasi
menurun
 Kecemasan  Ortopnea menurun
Ditandai oleh  pernafasan Pursed-tip menurun

DS: Dispnea MANAJEMEN JALAN NAFAS
435
DO:  Penafasan cuping hidung menurun Observasi
 Pernapasan pursed-lip.  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
 Pernapasan cuping hidung.  frekuensi nafas membaik usaha napas)
 Diameter thoraks anterior—posterior  Kedalam nafas membaik  Monitor bunyi napas tambahan (mis.
meningkat Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
 Ventilasi semenit menurun  Ekskursi dada membaik  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun Terapeutik
 Tekanan inspirasi menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
 Ekskursi dada berubah head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
trauma cervical)
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakheal
forsepMcGill
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi.
Kolaborasi
MANAJEMEN JALAN NAFAS BUATAN
436
Observasi
 Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama
setelah mengubah posisi
 Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
 Monitor kulit area stoma trakheostomi (mis.
Kemerahan, drainase, perdarahan)
Terapeutik
 Kurangi tekanan balon secara periodic tiap shift
 Pasang OPA untuk mencegah ETT tergigit
 Cegah ETT terlipat (kingking)
 Berikan pre-Oksigenisasi 100 % selama 30 detik (3-
6 kali ventilasi) sebelum dan setelah penghisapan
 Berikan Volume Pre-Oksigenasi (Bagging atau
Ventilasi mekanik) 1,5 Volume tidal
 Lakukan Penghisapan lender kurang dari 15 detik
jika diperlukan
 Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
 Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan)
setiap 24 jam.
 Lakukan perawatan mulut (mis. Dengan sikat gigi,
kasa, pelembap bibir)
 Lakukan perawatan stoma tracheostomy
Edukasi
 Jelaskan pasien atau keluaarga tujuan dan
Prosedur pemasangan jalan napas buatan
Kolaborasi
437
 Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous
plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan
MANAJEMEN VENTILASI MEKANIK

Observasi
respiratorik)
oksigenasi ( bunyi paru, X-ray paru, AGD, SaO2,
SvO2, Et CO2,)
dan laring
Terapetik
 Atur posisi kepala 45-60o untuk mencegah aspirasi
 Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk
sikat gigi setiap 12 jam
438
 Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai
ptotokol
untuk antisipasi malfungsi mesin. berikan media
untuk berkomunikasi (mis kertas, pulpen)
Kolaborasi
439
UPTD. RUMAH
SAKIT UMUM
DAERAH BANTEN
Imbalance Elektrolit (Ketidakseimbangan Elektrolit/Gangguan

Elektrolit)
Pengertian Gangguan elektrolit adalah kondisi saat kadar
elektrolit didalam tubuh seseorang menjadi
tidak seimbang, baik terlalu tinggi atau terlalu
rendah. Kondisi kadar elektrolit yang tidak
seimbang ini dapat menimbulkan berbagai
gangguan pada fungsi organ didalam tubuh
yang dapat menimbulkan berbagai gejala,
mulai dari mual, diare, hingga kram otot.
Bahkan pada kasus yang cukup berat, kondisi
ini yang menyebabkan kejang, koma, bahkan
gagal jantung. Didalam tubuh manusia,
terdapat beberapa jenis elektrolit, yaitu
natrium, kalium, kalsium, magnesium, fosfat,
dan fosfor. Elektrolit-elektrolit tersebut bisa
didapatkan dari makanan, minuman, serta
suplemen.
Faktor Risiko Gangguan Elektrolit

Gangguan elektrolit bisa terjadi pada siapa
saja, tetapi orang dengan kondisi di bawah ini
lebih rentan untuk mengalaminya:
 Menderita gangguan makan, seperti
anoreksia atau bulimia
 Mengalami gangguan pada kelenjar
tiroid, paratiroid, atau adrenal
 Mengonsumsi obat-obatan tertentu,
seperti kortikosteroid, insulin, obat
pencahar, atau diuretik
 Menderita gagal jantung
 Mengalami kecanduan alkohol
 Mengalami luka bakar luas
 Menderita penyakit ginjal
 Mengalami patah tulang
 Menderita sirosis
Assesment
Keperawatan
Gejala Gangguan Elektrolit
Gangguan elektrolit ringan umumnya tidak
menunjukkan gejala. Gejala biasanya mulai
muncul ketika kondisi sudah semakin berat.
Berikut ini adalah gejala-gejala yang dapat
timbul akibat ketidakseimbangan kadar
elektrolit di dalam tubuh:
 Sakit kepala
 Lemas
440
 Mual
 Muntah
 Diare
 Sembelit
 Detak jantung cepat
 Kram otot
 Sering buang air kecil
 Kejang
 Kesemutan
 Mati rasa
 Kram perut
 Kebingungan
 Mudah marah
Diagnosis  Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
Keperawatan  Pola nafas tidak efektif (D.0005)
 Nausea (D.0076)
 Risiko ketidakseimbangan elektrolit
(D.0037)
Kriteria Evaluasi Pertukaran gas meningkat L.01003
 Dispnea menurun
 Bunyi nafas tambahan menurun
 Pusing menurun
 Penglihatan kabur menurun
 Gelisah Menurun
 Nafas cuping hidung menurun
 PCO2 membaik
 PO2 membaik
 PH arteri membaik
 Sianosis membaik
Pola nafas membaik L.01004

 Ventilasi semenit meningkat
 Diameter Thoraks anterior posterior
meningkat
 Dispneu menurun
 Penggunaan otot bantu nafas
menurun
 Pemanjangan fase ekspirasi
menurun
 Pernapasan pursed-lip menurun
 Pernapasan cuping hidung
menurun
 Frekuemsi nafas membaik
441
 Kedalaman nafas membaik
 Ekskursi dada membaik.
Tingkat nausea menurun L.08065

 Keluhan mual menurun
 Perasaan ingin muntah menurun
 Perasaan asam dimulut menurut
 Sensasi panas menurun
 Sensasi dingin menurun
 Frekuensi menelan menurun
 Jumlah saliva meurun
 Pucat membaik
 Dilatasi pupil membaik.
Keseimbangan Elektrolit Meningkat L.03021

 Serum natrium membaik
 Serum kalium membaik
 Serum klorida membaik
 Serum kalsium membaik
 Serum magnesium membaik
 Serum fosfor membaik.
Intervensi 1. Terapi Oksigen 1.01026
Keperawatan 2. Pemantauan respirasi 1.01014
Manajemen Jalan Nafas 1.01011
3. Manajemen Mual 1.03117
Manajemen Muntah 1.03118
4. Pemantauan Elektrolit 1.03122
Informasi Dan Edukasi pasien dan keluarga cara penggunaan
Edukasi oksigen dirumah
Edukasi tujuan dan prosedur pemantauan
Edukasi tehnik batuk efektif
Edukasi tujuan dan prosedur pemasangan
jalan nafas buatan
Edukasi untuk sering membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang muntah
Edukasi untuk memperbanyak istirahat
Keperawatan
Kepustakaan 1) Yusri Diane Jurnalis, dkk.
2015. Profil Gangguan Elektrolit dan
Keseimbangan Asam Basa Pada Pasien
Diare Akut dengan Dehidrasi Berat di
Ruang Rawat Inap Bagian Anak Rs Dr. M.
Djamil Padang. Jurnal Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Padang.
442
selatan: DPP PPNI.
443
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN ELEKTROLIT
No Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan

1 Gangguan Pertukaran Gas berhubunganSetelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi oksigen
dengan: selama jam maka Pertukaran gasObservasi
 Monitor tanda-tanda hiperventilasi
 Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi meningkat dengan kriteria hasil :
 Monitor efektifitas terapi oksigen ( Misalnya
 Perubahan membran alveoulus-kapiler
 Tingkat kesadaran meningkat Oksimetri, Analisa gas darah ) jika perlu
 Monitor posisi alat terapi oksigen
Ditandai dengan :  Dispnea menurun
DS :  Monitor tingkatan kecemasan akibat terapi
Dispnea,  PCO2 membaik oksigen
DO :  Monitor integritas mukosa hidung akibat
 PO2 membaik
 PCO2 meningkat/menurun pemasangan oksigen
 PO2 menurun  Takikardia membaik
Terapetik
 Takikardia  Sianosis membaik  Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
 Sianosis
 Gelisah menurun trakea, jika perlu
 Gelisah
 Nafas cuping hidung  Nafas cuping hidung  Siapkan dan atur peralatan pemberian
 Warna kulit abnormal (pucat, kebiruan)
 Warna kulit membaik oksigen
 Kesadaran menurun
 Berikan oksigen tambahan jika perlu
 Tingkat kesadaran meningkat
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
444
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
atau tidur
2 Pola nafas tidak efektif berhubunganSetelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi
dengan
selama …x jam maka pola nafas membaik ( Observasi
 Depresi pusat pernapasan
 Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan
 Hambatan upaya napas (mis. Nyeridengan kriteria hasil :
upaya nafas,
saat bernapas, kelemahan otot
 Ventilasi semenit meningkat  Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea,
pernapasan)
 Deformitas dinding dada hiperventilasi, kussmaul,Cheyno-stokes)
 Kapasitas Vital meningkat
 Deformitas tulang dada  Monitor kemampuan batuk efektif
 Gangguan neuro muskular  Diameter thoraks anterior-posterior  Monitor adanya produksi sputum
 Gangguan neurologis (mis. meningkat  Monitor adanya sumbatan jalan nafas,
Elektroensefalogram (EEG) positif, cedera  Palpitasi kesemetrisan ekspansi paru
kepala, gangguan kejang)  Tekanan inspirasi meningkat  Auskultasi bunyi nafas, Pantau saturasi
 Imaturitas neurologis Oksigen
 Tekanan ekspirasi meningkat
 Penurunan energi  Pantau nilai AGD, Pantau Hasil Xrays
 Obesitas  Dispnea menurun
 Posisi tubuh yang menghambat Teurapeutik
 Penggunaan otot bantu nafas menurun
ekspansi paru  Atur interval Waktu Pemantauan respirasi
 Sindrom hipoventilasi  Pemanjangan fase ekspirasi menurun sesuai kondisi pasien
 Kerusakan inervasi diafragma  Dokumentasi hasil pemantauan pola nafas
(kerusakan saraf C5 ke atas)  Ortopnea menurun
 Cedera pada medulla spinalis  pernafasan Pursed-tip menurun Edukasi
 Efek agen farmakologis  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Kecemasan  Penafasan cuping hidung menurun pemantauan
 frekuensi nafas membaik
Ditandai oleh
DS: Dispnea  Kedalam nafas membaik
DO:
 Ekskursi dada membaik
 Pernapasan pursed-lip.
 Pernapasan cuping hidung. Manajemen jalan nafas(I.01004)
445
 Diameter thoraks anterior—posterior Observasi
meningkat  Monitor pola napas (frekuensi,
 Ventilasi semenit menurun kedalaman, usaha napas)
 Kapasitas vital menurun  Monitor bunyi napas tambahan
 Tekanan ekspirasi menurun (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
 Tekanan inspirasi menurun kering)
 Ekskursi dada berubah  Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma cervical)
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
forsepMcGill
Edukasi
Kolaborasi
446
3 Nausea berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen mual

 Gangguan pada esofagus selama …x jam maka tingkat nauseaObservasi
 Distensi lambung  Identifikasi pengalaman mual
menurun dengan kriteria hasil :
 Iritasi lambung  Identifikasi faktor penyebab mual ( Misal
 Gangguan pancreas  Nafsu makan meningkat pengobatan dan prosedur )
 Peningkatan tekanan intraabdominal  Monitor mual ( Misal frekuensi, durasi dan
 Peningkatan intracranial  Keluhan mual menurun
tingkat keparahan )
 Factor psikologis ( Misal, kecemasan,  Frekuensi menelan menurun  Monitor asupan nutrisi dan kalori
ketakutan )
 Diaforesis menurun Terapeutik
Ditandai oleh  Jumlah saliva menurun  Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
DS: mual ( Misal kecemasan, ketakutan
 Mengeluh mual  Pucat membaik kelelahan )
 Merasa ingin muntah  Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
 Takikardia membaik
 Sering menelan menarik
DO:  Dilatasi pupil membaik
 Saliva meningkat Edukasi
 Pucat  Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 Diaforesis
 Anjurkan sering membersihkan mulut,
 Takikardia
kecuali jika merangsang mual
 Pupil dilatasi
Manajemen muntah
Observasi
 Identifikasi karakteristik muntah
 Identifikasi factor penyebab muntah
 Monitor efek manajemen muntah secara
menyeluruh
447
 Monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit
Terapeutik
 Atur posisi untuk mencegah aspiorasi
 Bersihkan mulut dan hidung
Edukasi
 Anjurkan memperbanyak istirahat
4 Resiko ketidakseimbangan elektrolit Setelah dilakukan tindakan keperawatan PENCEGAHAN INFEKSI
Berhubungan dengan Observasi
selama …x jam keseimbangan elektrolit
 Ketidakseibangan cairan ( Misal  Identifikasi kemungkinan penyebab
dehidrasi ) meningkat dengan kriteria hasil : ketidakseimbanga elektrolit
 Kelebihan cairan  Monitor mual muntah dan diare
 Serum natrium membaik
 Diare  Monitor kehilangan cairan jika perlu
 Serum kalium membaik
 Muntah
 Serum klorida membaik
Terapeutik
 Serum kalsium membaik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
 Serum magnesium membaik dengan kondisi pasien
 Serum posfor membaik  Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan, dan prosedur pemantaun
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
448
TTN ( Transient Tachypnea Of The Newborn)

UPTD. RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
BANTEN
Pengertian Transient Tachypnea Of The Newborn (TTN)
adalah gangguan pernafasan pada bayi baru
lahir yang berlansung singkat yang biasanya
berlansung shart– lived (< 24 jam) dan bersifat
self- limited serta terjadi sesaat setelah ataupun
beberapa jam setelah kelahiran, baik pada bayi
permatur maupun pada bayi yang matur ( lahir
aterm). (brooker, 2008).
Transient Tachypnea Of The Newborn (TTN)

keadaan bayi baru lahir (newborn) mengalami
pernafasan yang cepat dan butuh usaha
tambahan dari normal karena kondisi di paru-
paru. Sekitar 1% bayi baru lahir mengalami hal
ini dan umumnya menghilang setelah beberapa
hari dengan tatalaksana yang optimal. (stefano,
2005).
Faktor resiko
1. Lahir secara bedah Caesar sebelum ada
kontraksi,
2. Lahir dari ibu dengan riwayat diabetes,
3. Lahir dari ibu dengan riwayat asma,
4. Makrosomia atau kondisi bayi yang
terlahir dengan berat badan lebih dari
normal,
5. Partus lama
6. Sedasi berlebihan
7. Skor apgar rendah (1 menit <7).
Assesment Tanda dan gejala berdasarkan berat ringannya:
Keperawatan
Dengan menilai apgar score pada menit ke 1:
Score <4 : gangguan pernafasan ringan,
Score 4-5 : gangguang pernafasan sedang,
Score >6 : gangguan pernafasan berat (pemeriksaan AGD

harus dilakukan).
Nilai 0 1 2
Frekuensi <60x/menit 60-80 >80
nafas x/menit x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi Retraksi
ringan berat
Sianosis Tidak ada Hilang Menetap
dengan O2dengan
O2
Air entry Ada Menuurun Tidak
(udara terdengar
449
masuk)
merintih Tidak ada Terdengar Terdengar
dengan tanpa
stetoskop alat
bantu
Tanda umum yang terjadi pada Transient

tachypnea of the newborn (TTN)
1. Bernafas cepat dan dalam (takipnea) lebih

dari 60 x/menit
2. Napas cuping hidung (nasal flare)
3. Sela iga cekung saat bernafas (retraksi
intercostae)
4. Mulut dan hidung kebiruan (Sianosis)
5. Gruting (merintih)
6. Desaturasi
Diagnosis Keperawatan  Pola nafas tidak efektif (D.0005)

Kriteria Evaluasi Pola nafas membaik L.01004
meningkat, Diameter Thoraks anterior posterior
meningkat, Tekanan ekspirasi meningkat,
tekanan inspirasi meningkat, dispnea menurun,
penggunaan otot bantu nafas
menurun,pernapasan cuping hidung menurun,
frekuensi napas membaik, kedalaman napas
membaik.
Tingkat infeksi menurun L.14137

Kebersihan tangan meningkat, kebersihan
badan meningkat, nafsu makan meningkat,
demam menurun, sputum berwarna hijau
menurun, periode malaise menurun, periode
mengigil menurun, letarghi menurun, kadar sel
darah putih membaik, kultur darah membaik,
kultur urine membaik, kultur sputum membaik,
kultur feses membaik,
Intervensi  Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Keperawatan  Pemantauan respirasi (I.01014)
 Pencegahan infeksi (I.14539)
 Manajemen imunisasi/vaksinasi (I.14508)
Informasi Dan Edukasi Edukasi tujuan dan prosedur pemasangan jalan
nafas
Edukasi tujuan dan prosedur pemantauan
Edukasi tanda dan gejala infeksi
Edukasi tentang imunisasi dan vaksinasi yang
diwajibkan
Keperawatan
450
Kepustakaan 1. Bobak, lowdermik. 2005.Buku ajar
keperawatan maternitas edisi 4. Jakarta :
EGC
2. Leifer, Gloria. 2007. Introduction to
maternity dan pediatric nursing. Suanders
Elswvier : StLouis Missouri
3. Ngatisyah. 2005. Perawatan anak sakit
edisi 2. Jakarta : EGC
4. Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar
selatan: DPP PPNI.
451
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
TTN ( Transient Tachypnea Of The Newborn)

1 Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
 Depresi pusat pernapasan keperawatan selama jam maka Observasi
 Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat pola nafas membaik dengan  Monitor pola napas (frekuensi,
bernapas, kelemahan otot pernapasan) kriteria hasil : kedalaman, usaha napas)
 Deformitas dinding dada  Ventilasi semenit meningkat  Monitor bunyi napas tambahan
 Deformitas tulang dada  Kapasitas Vital meningkat (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
 Gangguan neuro muskular  Diameter thoraks anterior- kering)
 Gangguan neurologis (mis. posterior meningkat  Monitor sputum (jumlah,
Elektroensefalogram (EEG) positif, cedera  Tekanan inspirasi meningkat warna, aroma)
kepala, gangguan kejang)  Tekanan ekspirasi meningkat
 Imaturitas neurologis  Dispnea menurun Terapeutik
 Penurunan energi  Penggunaan otot bantu nafas  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Obesitas menurun dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
 Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru thrust jika curiga trauma cervical)
 Pemanjangan fase ekspirasi
 Sindrom hipoventilasi  Posisikan semi-Fowler atau Fowler
menurun
 Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan  Berikan minum hangat
 Ortopnea menurun
saraf C5 ke atas)  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 pernafasan Pursed-tip menurun
 Cedera pada medulla spinalis  Lakukan penghisapan lendir kurang
 Efek agen farmakologis  Penafasan cuping hidung dari 15 detik
 Kecemasan menurun  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 frekuensi nafas membaik penghisapan endotrakheal
Ditandai oleh  Kedalam nafas membaik  Keluarkan sumbatan benda padat
DS:  Ekskursi dada membaik dengan forsepMcGill
 Dispnea  Berikan oksigen, jika perlu
 Ortopnea
DO:
452
 Pernapasan pursed-lip. Edukasi
 Penggunaan otot bantu pernafasan  Anjurkan asupan cairan 2000
 Pola napas abnormal ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 Pernapasan cuping hidung.  Ajarkan teknik batuk efektif
 Diameter thoraks anterior—posterior meningkat
 Ventilasi semenit menurun Kolaborasi
 Kapasitas vital menurun  Kolaborasi pemberian
 Tekanan ekspirasi menurun bronkodilator, ekspektoran,
 Tekanan inspirasi menurun mukolitik, jika perlu.
 Ekskursi dada berubah
Pemantauan Respirasi
Observasi
 Monitor frekuensi,irama,kedalaman
dan upaya nafas,
 Monitor pola nafas (bradipnea,
takipnea, hiperventilasi,
kussmaul,Cheyno-stokes)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas,
 Palpitasi kesemetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas, Pantau
saturasi Oksigen
 Pantau nilai AGD,
 Pantau Hasil Xrays
Teurapeutik
 Atur interval Waktu Pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan pola
453
nafas
Edukasi
pemantauan
2 Resiko infeksi Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi

keperawatan selama jam Tingkat Observasi
 Efek prosedur Infasif infeksi menurun dengan kriteria  Identifikasi riwayat kesehatan dan
 BBLR hasil : riwayat alergi
 Aspirasi meconium berat  Kebersihan tangan meningkat  Identifikasi kontraindikasi pemberian
 Peningkatan paparan organisme patogen lingkungn  kebersihan badan meningkat imunisasi
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh perifer :  nafsu makan meningkat  Identifikasi status imunisasi setiap
o Ketuban pecah lama  demam menurun kunjungan ke pelayanan kesehatan
o Ketuban pecah sebelum waktunya  sputum berwarna hijau menurun
o Aspirasi meconium berat  periode malaise menurun Terapeutik
 Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder  periode mengigil menurun  Berikan suntikan pada pada bayi
o Riw. vaksinasi tidak adekuat  letarghi menurun, kadar sel dibagian paha anterolateral
o Prematuritas  darah putih membaik  Dokumentasikan informasi vaksinasi
 Jadwalkan imunisasi pada interval
 kultur darah membaik
waktu yang tepat
 kultur urine membaik
 kultur sputum membaik
Edukasi
 kultur feses membaik
 Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang
terjadi, jadwal dan efek samping
 Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah
 Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus
454
imunisasi tidak berarti mengulang
jadwal imunisasi kembali
vaksin gratis
Manajemen Imunisasi/ Vaksin

Observasi
 Identifikasi riwayat kesehatan dan
riwayat alergi
imunisasi
Terapeutik
 Berikan suntikan pada pada bayi
dibagian paha anterolateral
 Jadwalkan imunisasi pada interval
waktu yang tepat
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, resiko
yang terjadi, jadwal dan efek samping
diwajibkan pemerintah
melindungiterhadap penyakit namun
saat ini tidak diwajibkan pemerintah
 Informasikan vaksinasi untuk
455
kejadian khusus
imunisasi tidak berarti mengulang
jadwal imunisasi kembali
 Informasikan penyedia layanan
pekan imunisasi nasional yang
menyediakan vaksin gratis
456
UPTD. RUMAH
SAKIT UMUM
DAERAH BANTEN
KANKER
Pengertian Kanker adalah pembentukan jaringan baru yang
bersifat ganas (malignan) dan abnormal. Kanker
tumbuh dengan cara infiltrasi, invasi, destruksi, dan
penetrasi progresif ke jaringan sekitar. Kanker terjadi
karena perubahan atau mutasi pada gen di dalam
sebuah sel yang menyebabkan pertumbuhan sel
tersebut di luar kendali sinyal dari bagian tubuh
lainnya dan akhirnya sel kanker dapat menyebar ke
bagian tubuh yang jauh dari tempat asal sel
tersebut.
Klasifikasi kanker
1. Karsinoma
kanker yang berasal dari kulit atau jaringan
yang menutupi organ internal.
2. Sarkoma
kanker yang berasal dari tulang, tulang rawan,
lemak, otot, pembuluh darah, atau jaringan
ikat.
3. Limfoma
kanker yang berasal dari kelenjar getah bening
dan jaringan sistem kekebalan tubuh.
4. Adenoma
kanker yang berasal dari tiroid, kelenjar
pituitari, kelenjar adrenal, dan jaringan
kelenjar lainnya.
5. Leukemia
kanker yang berasal dari jaringan pembentuk
darah seperti sumsum tulang dan sering
menumpuk dalam aliran darah.
Assesment Gejala kanker cukup bervariasi dan tergantung
Keperawatan lokasi kanker, tahap penyebaran, dan ukuran tumor.
Beberapa kanker dapat dirasakan atau dilihat
melalui kulit seperti benjolan pada payudara atau
testikel dan dapat dijadikan indikator lokasi kanker
tersebut. Kanker kulit sering diidentifikasi dengan
perubahan kutil atau tahi lalat pada kulit. Beberapa
kanker mulut memberikan gambaran bercak putih di
dalam mulut atau bintik putih di lidah.
Jenis kanker lain memiliki gejala yang kurang jelas

secara fisik. Beberapa tumor otak cenderung
menampilkan gejala awal penyakit karena mereka
mempengaruhi fungsi kognitif penting. Kanker
457
pankreas biasanya terlalu kecil untuk menyebabkan
gejala sehingga rasa sakit terjadi akibat dorongan
terhadap saraf terdekat. Selain daripada itu, ia juga
mengganggu fungsi hati sehingga tampilan kulit dan
mata menguning yang dikenal sebagai ikterus.
Gejala juga dapat terjadi akibat tumor yang

menyebabkan penekanan terhadap organ dan
pembuluh darah. Misalnya, kanker kolon dapat
menyebabkan gejala seperti sembelit, diare, dan
perubahan ukuran tinja. 14 Kanker kandung kemih
atau prostat dapat menyebabkan perubahan dalam
fungsi kandung kemih. Sel kanker menggunakan
energi tubuh dan mengganggu fungsi normal
hormon, terdapat kemungkinan besar untuk
memperlihatkan gejala seperti demam, lelah,
keringat berlebihan, anemia, dan penurunan berat
badan tanpa sebab. Pada pasien kanker paru-paru
atau tenggorokan akan presentasi simptom seperti
batuk.
Ketika kanker menyebar atau bermetastasis, gejala

tambahan dapat dilihat di area baru yang terkena
dampak. Bengkak atau pembesaran kelenjar getah
bening merupakan gejala awal. Jika kanker
menyebar ke otak, pasien mungkin mengalami
vertigo, sakit kepala, atau kejang manakala
penyebaran ke paru-paru dapat menyebabkan batuk
dan sesak napas. Selain itu, hati dapat membesar
dan menyebabkan penyakit kuning dan tulang bisa
rapuh, dan mudah patah. Gejala metastasis
akhirnya tergantung pada lokasi kanker menyebar.
Diagnosis  Pola nafas tidak efektif D.0005
Keperawatan  Nyeri akut (D.0077)
 Nyeri Kronis D.0078
 Intoleransi aktifitas
 Defisit Nutrisi (D.0019)
 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D. 0129)
 Gangguan citra tubuh (D.0083)
Kriteria Evaluasi Pola nafas membaik L.01004
 Ventilasi semenit meningkat
 Diameter Thoraks anterior posterior meningkat
 Tekanan ekspiraasi meningkat
 tekanan inspirasi meningkat
 dispnea menurun
 penggunaan otot bantu nafas menurun
 pemanjangan fase ekspirasi menurun
 ortopnea menurun
458
 pernapasan pursed-tip menurun
 pernapasan cuping hidung menurun
 frekuensi nafas membaik
 kedalaman nafas membaik
 ekskursi dada membaik
Tingkat ansietas menurun L.09093

 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang
dihadapi menurun
Aktivitas meningkat L.05047

 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari
–hari meningkat

meningkat
 Gelisah menurun
 Perasaan takut mengalami cedera berulang
menurun
459
 Muntah menurun
 Mual menurun
 Fokus membaik

 Perasaan depresi menurun
 Gelisah menurun
meningkat
Status Nutrisi Membaik L. 03030

 Kekuatan otot penguyah meningkat
 Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan
nutrisi meningkat
 Pengetahuan tentang pilihan makanan yang
sehat meningkat
 Pengetahuan tentang pilihan minuman yang
sehat meningkat
 Pengetahuan tentang asupan nutrisi yang
sehat meningkat
 Penyiapan dari penyimpanan makanan yang
sehat meningkat
 Penyiapan dari penyimpanan minuman yang
sehat meningkat
 Sikap terhadap makanan/minuman sesuai
dengan tujuan kesehatan meningkat
 Diare menurun
 Indeks masa tubuh (IMT) membaik
460
Integritas Kulit dan Jaringan meningkat L.14125

 Nyeri menurun
 Sensasi membaik
 Tekstur membaik
Tingkat infeksi Menurun L.14137

 Demam menurun
 Nyeri menurun
 Bengkak menurun
 Vesikel menurun
 Piuna menurun
 Lelargi menurun
Citra tubuh meningkat L.09067

461
 Melihat bagian tubuh membaik
 Menyentuh bagian tubuh membaik
 Verbalisasi kecacatan bagian tubuh membaik
 Verbalisasi kehilangan bagian tubuh membaik
Intervensi Pemantauan respirasi 1.01014
Keperawatan Manajemen Jalan Nafas 1.01011
Manajemen Jalan Nafas Buatan 1.01012
Manajemen ventilasi mekanik 1.01013
Manajemen nyeri I.08238
Pemberian analgetik I.08243
Manajemen nyeri I.08238
Perawatan kenyamanan
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Promosi berat badan ( I.03136)
Reduksi ansietas I.09314
Perawatan integritas kulit I.11353
Perawatan luka I.14564
Manajemen imunisasi I. 14508
Pencegahan infeksi I.14539
Manajemen Energi I.05178
Promosi Citra Tubuh I.09305
Promosi Koping I.09312
Informasi Dan  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
Edukasi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri
yang tepat
 Latih Teknik relaksasi
 Latih keterampilan sosial, sesuai kebutuhan
 Latih mengembangkan penilaian obyektif
 Latih fungsi tubuh yang dimiliki
 Latih peningkatan penampilan diri (mis:
berdandan)
 Latih pengungkapan kemampuan diri kepada
orang lain maupun kelompok
Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
Penelaah Kritis Sub komite mutu keperawatan , Bidang Keperawatan
Kepustakaan 1) Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar
Diagnosis keperawatan indonesia: definisi dan
Indikator diagnostik, edisi 1, Jakarta selatan:
DPP PPNI.
Intervensi keperawatan indonesia: definisi dan
Tindakan keperawatan, edisi l, Jakarta selatan:
DPP PPNI.
3) Tim pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar luaran
Keperawatan indonesia: definisi dan kriteria
Hasil keperawatan, edisi l, Jakarta selatan: DPP
462
PPNI.
4) National Cancer Institute. 2009. Breast Cancer.
http://cancerweb.ncl.ac.uk/cancernet/100013.
html. 3 maret 2009.
5) American Cancer Society, 2010, Guideline
Breast Cancer, American Cancer Society,
(online),
(http://www.cancer.org/acs/groups/cid/docum
ents/ webcontent/003090-pdf.pdf
6) Fayed, L 2009. Symptoms of Cancer : Cancer
Symptoms You Need to Know. About.com.
(online) Available from
:http://cancer.about.com/od/causes
/a/symptomscancer.htm
463
KANKER
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
Berhubungan dengan: keperawatan selama …x... jam maka Observasi
 Depresi pusat pernapasan Pola Napas Membaik  Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya
 Hambatan upaya napas (mis. Nyeri dengan kriteria hasil : nafas,
saat bernapas, kelemahan otot  Ventilasi semenit meningkat  Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea,
pernapasan)  Kapasitas Vital meningkat hiperventilasi, kussmaul,Cheyno-stokes)
 Deformitas dinding dada  Diameter thoraks anterior-posterior  Monitor kemampuan batuk efektif
 Deformitas tulang dada meningkat  Monitor adanya produksi sputum
 Gangguan neuro muskular  Tekanan inspirasi meningkat  Monitor adanya sumbatan jalan nafas,
 Gangguan neurologis (mis.  Tekanan ekspirasi meningkat  Palpitasi kesemetrisan ekspansi paru
Elektroensefalogram (EEG) positif,  Dispnea menurun  Auskultasi bunyi nafas, Pantau saturasi Oksigen
cedera kepala, gangguan kejang)  Penggunaan otot bantu nafas  Pantau nilai AGD, Pantau Hasil Xrays
menurun
 Pemanjangan fase ekspirasi Teurapeutik
 Obesitas
menurun  Atur interval Waktu Pemantauan respirasi
 Ortopnea menurun sesuai kondisi pasien
ekspansi paru
 pernafasan Pursed-tip menurun  Dokumentasi hasil pemantauan pola nafas
 Penafasan cuping hidung menurun
 frekuensi nafas membaik Edukasi
 Kedalam nafas membaik  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Efek agen farmakologis  Ekskursi dada membaik
 Kecemasan
464
Ditandai dengan: Manajemen Jalan Napas
DS: Observasi
 Dispnea  Monitor pola napas (frekuensi,
DO: kedalaman, usaha napas)
 Pernapasan pursed-lip.  Monitor bunyi napas tambahan (mis.
 Pernapasan cuping hidung. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
 Diameter thoraks anterior—posterior  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
meningkat
 Ventilasi semenit menurun Terapeutik
 Kapasitas vital menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
 Tekanan ekspirasi menurun head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
 Tekanan inspirasi menurun trauma cervical)
 Ekskursi dada berubah  Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
forsepMcGill
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
465
Kolaborasi
Manajemen Jalan Napas Buatan

Observasi
 Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama
setelah mengubah posisi
 Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
 Monitor kulit area stoma trakheostomi (mis.
Kemerahan, drainase, perdarahan)
Terapeutik
 Kurangi tekanan balon secara periodic tiap shift
 Pasang OPA untuk mencegah ETT tergigit
 Cegah ETT terlipat (kingking)
 Berikan pre-Oksigenisasi 100 % selama 30 detik
(3-6 kali ventilasi) sebelum dan setelah
penghisapan
 Berikan Volume Pre-Oksigenasi (Bagging atau
Ventilasi mekanik) 1,5 Volume tidal
 Lakukan Penghisapan lender kurang dari 15
detik jika diperlukan
 Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
 Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan
kanan) setiap 24 jam.
 Lakukan perawatan mulut (mis. Dengan sikat
466
gigi, kasa, pelembap bibir)
 Lakukan perawatan stoma tracheostomy
Edukasi
 Jelaskan pasien atau keluaarga tujuan dan
prosedur pemasangan jalan napas buatan
Kolaborasi
 Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous
plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan
Manajemen Ventilasi Mekanik

Observasi
respiratorik)
oksigenasi ( bunyi paru, X-ray paru, AGD, SaO2,
SvO2, Et CO2,)
467
dan laring
Terapetik
 Atur posisi kepala 45-60o untuk mencegah
aspirasi
 Lakukan perawatan mulut secara rutin,
termasuk sikat gigi setiap 12 jam
 Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai
ptotokol
untuk antisipasi malfungsi mesin. berikan media
untuk berkomunikasi (mis kertas, pulpen)
Kolaborasi
468
2. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi ansietas

Berhubungan dengan: keperawatan selama …x… jam maka Observasi
 Krisis situasional Tingkat ansietas Menurun
 Kebutuhan tidak terpenuhi dengan kriteria hasil :  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
 Krisis maturasional  Verbalisasi kebingungan (mis: kondisi, waktu, stresor)
 Ancaman terhadap konsep diri menurun  Identifikasi kemampuan mengambil
keputusan
 Ancaman terhadap kematian  Verbalisasi khawatir akibat  Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
 Kekhawatiran mengalami kegagalan kondisi yang dihadapi menurun nonverbal)
 Disfungsi sistem keluarga  Perilaku gelisah menurun
Terapeutik
 Hubungan orang tua-anak tidak  Perilaku tegang menurun
memuaskan  Konsentrasi membaik  Ciptakan suasana terapeutik untuk
 Faktor keturunan (temperamen  Pola tidur membaik menumbuhkan kepercayaan
mudah teragitasi sejak lahir)  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan,
 Penyalahgunaan zat jika memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Terpapar bahaya lingkungan (mis:  Dengarkan dengan penuh perhatian
toksin, polutan, dan lain-lain)  Gunakan pendekatan yang tenang dan
 Kurang terpapar informasi meyakinkan
 Tempatkan barang pribadi yang memberikan
kenyamanan
Ditandai dengan :  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
DS: kecemasan
 Diskusikan perencanaan realistis tentang
 Merasa bingung peristiwa yang akan datang
 Merasa khawatir dengan akibat dari
469
kondisi yang dihadapi
Edukasi
 Sulit berkonsentasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
DO:
mungkin dialami
 Tampak gelisah  Informasikan secara faktual mengenai
 Tampak tegang diagnosis, pengobatan, dan prognosis
 Sulit tidur  Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama
pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai kebutuhan
persepsi
 Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri
yang tepat
 Latih Teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika

perlu
Terapi relaksasi
Observasi
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan kognitif
470
efektif digunakan
tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
Latihan
Terapeutik

gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau Tindakan medis lain, jika
sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan jenis

relaksasi yang tersedia (mis: musik, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
471
dipilih
relaksasi
Teknik yang dipilih
(mis: napas dalam, peregangan, atau imajinasi
terbimbing)
3. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakanManajemen Energi

Berhubungan dengan : keperawatan selama…x…jam makaObservasi
 Ketidakseimbangan antara suplai dan Toleransi Aktivitas Meningkat  Identifikasi gangguan fungsi tuuh yang
kebutuhan oksigen dengan kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan
 Tirah baring  Frekuensi nadi meningkat
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Kelemahan  Saturasi oksigen meningkat
 Monitor pola dan jam tidur
 Imobilitas  Kemudahan dalam melakukan
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
 Gaya hidup monoton aktivitas sehari –hari meningkat
melakukan aktivitas
Ditandai dengan :  Kecepatan berjaan meningkat
DS:  Jarak berjalan meningkat Terapeutik
 Mengeluh lelah  Kekuatan tubuh bagian atas  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
 Dispnea saat/setelah ativitas meningkat stimulus (mis, cahaya, suara, kunjungan)
 Merasa tidak nyaman setelah  Kekuatan tubuh bagian bawah  Lakukan latha rentang gerak pasif dan/atau aktif
beraktivitas meningkat  Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
 Merasa lemah  Toleransi dalam menaiki tangga  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
DO: meningkat dapat berpindah atau berjalan
 Frekuensi jantung meningkat >20%  Keluahan lelah menurun
472
dari kondisi istirahat  Dispnea saat aktivitas menurun
 Tekanan darah berubah >20% dari  Dispea setelah aktivitas menurun Edukasi
kondisi istirahat  Perasaan lemah menurun  Anjurkan tirah baring
 Gambaan EKG menunjukan aritmia  Aritmia saat aktivitas menurun  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
saat/setelah aktivitas  Aritmia setelah aktivitas menurun  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
 Sianosis  Sianosis menurun gejala kelelahan tidakberkurang
 Warna kulit membaik  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
 Tekanan darah membaik kelelahan
 Frekuensi napas membaik Kolaborasi
 EKG iskemia membaik Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
4. Nyeri Akut Berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensiManajemen Nyeri
 Agen pencedera fisiologis (mis :keperawatan selama ...x… jam makaObservasi
inflamasi, leukemia, neoplasma) Tingkat nyeri Menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Agen pencedera kimiawi (mis : terbakar, dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Kemampuan menuntaskan  Identifikasi skala nyeri
bahan kimia iritan)
aktivitas meningkat  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Agen pencedera fisik (mis: abses,
 Keluhan nyeri menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
amputasi, terbakar, terpotong,
 Meringis menurun memperingan nyeri
mengangkat berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan)  Sikap protektif menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
 Gelisah menurun nyeri
 Menarik diri menurun nyeri
Ditandai dengan :  Berfokus pada diri sendiri menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
DS :
 Anoreksia menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
Mengeluh nyeri
 Muntah menurun sudah diberikan
DO :
473
 Tampak meringis  Mual menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Bersikap protektif (mis: waspada,  Frekuensi nadi membaik Terapeutik
menghindari nyeri)  Pola nafas membaik  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Gelisah  Tekanan darah membaik mengurangi nyeri (mis ; TENS, hypnosis,
 Frekuensi nadi meningkat  Proses berfikir membaik akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
 Sulit tidur  Focus membaik pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
 Tekanan darah meningkat kompres hangat/ dingin, terapi bermain)
 Pola nafas berubah  Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis : suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Nafsu makan berubah  Pola tidur membaik
 Proses berfikir terganggu
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 Menarik diri
pemilihan strategi meredakan nyeri
 Berfokus pada diri sendiri
Edukasi
nyeri
Kolaboratif
Pemberian analgesik
Observasi
474
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis: pencetus,
pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
narkotika, non-narkotik, atau NSAID) dengan
 Monitor efektifitas analgesic
Terapeutik

atau bolus opioid untuk mempertahankan kadar
dalam serum
Edukasi
Kolaborasi
475
5. Nyeri Kronis Berhubungan dengan : Setelah dilakukan intervensiManajemen Nyeri
 Kondisi muskuloskeletal kronis keperawatan selama ...x... jam makaObservasi
 Kerusakan sistem saraf Tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Penekanan saraf
 Keluhan nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
 Infiltrasi tumor
 Perasaan depresi menurun
 Ketidakseimbangan neurotransmiter,   Identifikasi respon nyeri non verbal
Meringis menurun
neuromodulator, dan reseptor  Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Gelisah menurun
 Gangguan imunitas (mis: neuropati  memperingan nyeri
Kemampuan menuntaskan
terkait HIV, virus varicella-zoster)  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
aktivitas meningkat
 Gangguan fungsi metabolik nyeri
 Riwayat posisi kerja statis  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
 Peningkatan indeks massa tubuh nyeri
 Kondisi pasca trauma  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Tekanan emosional  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
 Riwayat penganiayaan (mis: fisik, sudah diberikan
psikologis, seksual)  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Riwayat penyalahgunaan obat/zat
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Ditandai dengan:
mengurangi nyeri (mis ; TENS, hypnosis,
DS: akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
 Mengeluh nyeri
kompres hangat/ dingin, terapi bermain)
 Merasa depresi (tertekan)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis : suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
476
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
DO: pemilihan strategi meredakan nyeri
 Tampak meringis Edukasi

 Gelisah  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Tidak mampu menuntaskan aktivitas  Jelaskan strategi meredakan nyeri
nyeri
Kolaboratif
Perawatan Kenyamanan
Observasi
 Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan

(mis: mual, nyeri, gatal, sesak)
 Identifikasi pemahaman tentang kondisi,
situasi dan perasaannya
 Identifikasi masalah emosional dan spiritual
Terapeutik
477
 Berikan posisi yang nyaman
 Berikan kompres dingin atau hangat
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Berikan pemijatan
 Berikan terapi akupresur
 Berikan terapi hipnosis
 Dukung keluarga dan pengasuh terlibat
dalam terapi/pengobatan
 Diskusikan mengenai situasi dan pilihan
terapi/pengobatan yang diinginkan
Edukasi
 Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan

terapi/pengobatan
 Ajarkan terapi relaksasi
 Ajarkan Latihan pernapasan
 Ajarkan Teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritus,

antihistamin, jika perlu
Terapi relaksasi
Observasi
478
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
yang mengganggu kemampuan kognitif
efektif digunakan
tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
Latihan
Terapeutik

gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau Tindakan medis lain, jika
sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan jenis

relaksasi yang tersedia (mis: musik, meditasi,
479
napas dalam, relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
relaksasi
Teknik yang dipilih
(mis: napas dalam, peregangan, atau imajinasi
terbimbing)
6. Defisit Nutrisi Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakanManajemen Nutrisi
 Ketidakmampuan menelan makanan keperawatan selama …x… jam makaObservasi
 Ketidakmampuan mencerna makanan Status Nutrisi Membaik  Identifikasi status nutrisi
dengan kriteria hasil :  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
 Porsi makanan yang dihabiskan  Identifikasi makanan yang disukai
 Peningkatan kebutuhan metabolisme meningkat
 Faktor ekonomi (mis, finansial tidak Kekuatan  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
otot pengunyah
mencukupi)  Identifikasi perlunya penggunaan nasogastrik
meningkat
 Faktor psikologis (mis, stres, Kekuatan otot menelan meningkat  Monitor asupan makanan
keengganan untuk makan)  Monitor berat badan
 Serum abumin meningkat
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Verbalisasi keinginan untuk
Ditandai dengan :
DS: meningkatkan nutrisi meningkat Terapeutik
 Cepat kenyang setelah makan  Pengetahuan tentang pilihan  Lakukan oral hygiene sebelum makan jika perlu
 Kram/nyeri abdomen makanan yang sehat meningkat  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis,
 Nafsu makan menurun  Pengetahuan tentang pilihan piramida makanan)
DO: minuman yang sehat meningkat  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
480
 Berat badan menurun minimal 10% Pengetahuan tentang standart sesuai
dibawah rentang ideal asupan nutrisi yang tepat  Berikan makanan tinggi serat untuk mecegah
 Bising usus hiperaktif meningkat konstipasi
 Otot pengunyah lemah  Penyiapan dan penyimpanan  Berikan makanan tinggi kaori dan tinggi kalori
 Otot menelan lemah makanan yang aman meningkat  Berikan suplemen makanan jika perlu
 Membran mukosa pucat  Penyiapan dan penyimpanan  Hentikan pemberian makan melalui selang
 Sariawan minuman yang aman meningkat nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
 Serum abumin turun  Sikap terhadap makanan/minuman
 Rambut rontok berlebihan sesuai dengan tujuan kesehatan Edukasi
meningkat  Anjurkan posisi duduk, jikamampu
 Diare
 Perasaan cepat kenyang menurun  Ajarkan diet yang diprogramkan
 Nyeri abdomen menurun
Kolaborasi
 Sariawan menurun
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
mis, pereda nyeri, anti emetik (jika perlu)
 Diare menurun
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumaah kalori dan jenis nutrien yang
 IMT (Indeks Masa Tubuh) dibutuhkan.
 Frekuensi makan
 Nafsu makan Promosi berat badan
 Bising usus Observasi
 Tebal lepatan kulit trisep  Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Membran mukosa  Monitor adanya mual dan muntah
hari
481
Terapeutik
makan jika perlu
diberikan melalui NGT atau gastrostomi, total per
enterat nutrision sesuai indikasi
 Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
dibutuhkan
482
7. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Setelah dilakukan tindakanPerawatan Integritas Kulit
Berhubungan dengan : keperawatan selama ...x... Jam maka
 Perubahan sirkulasi Integritas Kulit dan JaringanObservasi
 Perubahan status nutrisi (kelebihan Meningkat
atau kekurangan) dengan kriteria hasil :  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
 Elastisitas meningkat (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status
 Kelebihan/kekurangan volume cairan
 Hidrasi meningkat nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu
 Penuruna mobilitas
 Perfusi jaringan meningkat lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
 Bahan kimia iritatif
 Kerusakan jaringan menurun
 Suhu lingkungan yang ekstrem
 Kerusakan lapisan kulit menurun Terapeutik
 Faktor mekanis (mis. penekanan pada
 Nyeri menurun
tonjolan tulang,gesekan)  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah
 Perdarahan menurun
 Efek samping terapi radiasi baring
 Kemerahan menurun Lakukan pemijatan pada area
 Kelembaban 
 Hematoma menurun penonjolan tulang, jika perlu
 Proses penuaan
 Pigmentasi abnormal menurun  Bersihkan perineal dengan air hangat,
 neuropati perifer
 Jaringan parut menurun terutama selama periode diare
 Perubahan pigmentasi
 Nekrosis menurun  Gunakan produk berbahan petrolium
 Perubahan hormonal
 Abrasi kornea menurun atau minyak pada kulit kering
 Kurang terpapar informasi tentang
 Suhu kulit membaik  Gunakan produk berbahan
upaya
 Sensasi membaik ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
Ditandai dengan :  Tekstur membaik  Hindari produk berbahan dasar alkohol
 Pertumbuhan rambut membaik pada kulit kering
DS:-
Edukasi
DO:
 Kerusakan jaringan dan/atau lapisan  Anjurkan menggunakan pelembab (mis.
 Nyeri Lotin, serum)
483
 Perdarahan  Anjurkan minum air yang cukup
 Kemerahan  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Hematoma  Anjurkan meningkat asupan buah dan
saur
ektrime
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
Perawatan Luka
Observasi

Terapeutik
 Lepaskan balutan dan plester secara

perlahan
jika perlu
 Berika salep yang sesuai di kulit /lesi,
jika perlu
484
perawatan luka
dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap dua
jam atau sesuai kondisi pasien
g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral
(mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam
Edukasi

kalium dan protein
secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement(mis:

enzimatik biologis mekanis,autolotik), jika perlu
485
perlu
8. Resiko Infeksi Berhubungan dengan: Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi

 Penyakit kronis (mis. diabetes. melitus). keperawatan selama ...x… Jam maka
 Efek prosedur invasi. Tingkat infeksi Menurun dengan Observasi
 Malnutrisi. kriteria hasil :
 Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
 Peningkatan paparan organisme  Kebersihan tangan meningkat
patogen lingkungan.  Kebersihan tangan meningkat
 Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh  Nafsu makan meningkat
pelayanan kesehatan
primer :  Demam menurun
 Gangguan peristaltik,  Kemerahan menurun Terapeutik
 Kerusakan integritas kulit,  Nyeri menurun
 Perubahan sekresi pH,  Bengkak menurun  Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha
 Penurunan kerja siliaris,  Vesikel menurun anterolateral
 Ketuban pecah lama,  Cairan berbau busuk menurun  Dokumentasikan informasi vaksinasi
 Ketuban pecah sebelum  Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang
 Sputum berwarna hijau menurun
waktunya, tepat
 Drainase puluren menurun
 Merokok,
 Piuna menurun
 statis cairan tubuh. Edukasi
 Periode malaise menurun
 Ketidakdekuatan pertahanan tubuh
 Periode menggigil menurun  Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi,
sekunder :
 Lelargi menurun jadwal dan efek samping
 Penurunan homolobin,
 Imununosupresi,  Gangguan kognitif menurun  Informasikan imunisasi yang diwajibkan
 Leukopenia,  Kultur darah membaik pemerintah
 Supresi respon inflamasi,  Kultur urine membaik  Informasikan imunisasi yang melindungiterhadap
486
 Vaksinasi tidak adekuat.  Kultur sputum membaik penyakit namun saat ini tidak diwajibkan
 Kultur area luka membaik pemerintah
 Kultur feses membaik  Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus
 Kadar sel darah putih membaik  Informasikan penundaan pemberian imunisasi
kembali
 Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi
nasional yang menyediakan vaksin gratis
Manajemen Imunisasi/Vaksin
Observasi
 Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi

 Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke
pelayanan kesehatan
Terapeutik
 Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha

anterolateral
 Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang
tepat
Edukasi
487
pemerintah
 Informasikan imunisasi yang melindungiterhadap
penyakit namun saat ini tidak diwajibkan
pemerintah
kembali
 Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi
nasional yang menyediakan vaksin gratis
9. Gangguan Citra Tubuh BerhubunganSetelah dilakukan tindakan
Promosi Citra Tubuh
dengan : keperawatan selama ...x... Jam maka
 Perubahan struktur/bentuk tubuh Citra tubuh meningkat Observasi
(mis: amputasi, trauma, luka bakar, dengan kriteria hasil :
obesitas, jerawat)  Melihat bagian tubuh membaik  Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan
 Perubahan fungsi tubuh (mis: proses  tahap perkembangan
Menyentuh bagian tubuh
penyakit, kehamilan, kelumpuhan)  Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan
membaik
 Perubahan fungsi kognitif umur terkait citra tubuh
 Verbalisasi kecacatan bagian
 Ketidaksesuaian budaya, keyakinan,  Identifikasi perubahan citra tubuh yang
tubuh membaik
atau sistem nilai mengakibatkan isolasi sosial
 Verbalisasi kehilangan bagian
 Transisi perkembangan  Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap
tubuh membaik
 Gangguan psikososial diri sendiri
 Monitor apakah pasien bisa melihat bagian
 Efek Tindakan/pengobatan (mis:
tubuh yang berubah
488
pembedahan, kemoterapi, terapi radiasi)
Terapeutik
Ditandai dengan :  Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
DS:  Diskusikan perbedaan penampilan fisik
terhadap harga diri
 Mengungkapkan  Diskusikan perubahan akibat pubertas,
kecacatan/kehilangan bagian tubuh kehamilan, dan penuaan
DO:  Diskusikan kondisi stress yang
mempengaruhi citra tubuh (mis: luka, penyakit,
 Kehilangan bagian tubuh pembedahan)
 Fungsi/struktur tubuh  Diskusikan cara mengembangkan harapan
berubah/hilang citra tubuh secara realistis
 Diskusikan persepsi pasien dan keluarga
tentang perubahan citra tubuh
Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan

perubahan citra tubuh
 Anjurkan mengungkapkan gambaran diri
sendiri terhadap citra tubuh
 Anjurkan menggunakan alat bantu (mis:
pakaian, wig, kosmetik)
 Anjurkan mengikuti kelompok pendukung
(mis: kelompok sebaya)
 Latih fungsi tubuh yang dimiliki
 Latih peningkatan penampilan diri (mis:
berdandan)
489
 Latih pengungkapan kemampuan diri kepada
orang lain maupun kelompok

Promosi koping
Observasi
 Identifikasi kegiatan jangka pendek dan

Panjang sesuai tujuan
 Identifikasi kemampuan yang dimiliki
 Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk
memenuhi tujuan
 Identifikasi pemahaman proses penyakit
 Identifikasi dampak situasi terhadap peran
dan hubungan
 Identifikasi metode penyelesaian masalah
 Identifikasi kebutuhan dan keinginan
terhadap dukungan sosial
Terapeutik
 Diskusikan perubahan peran yang dialami

 Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
 Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
 Diskusikan untuk mengklarifikasi
kesalahpahaman dan mengevaluasi perilaku
490
sendiri
 Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan
rasa bersalah dan rasa malu
 Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya
pada diri sendiri
 Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang
dibutuhkan
 Berikan pilihan realistis mengenai aspek-
aspek tertentu dalam perawatan
 Motivasi untuk menentukan harapan yang
realistis
 Tinjau Kembali kemampuan dalam
pengambilan keputusan
 Hindari mengambil keputusan saat pasien
berada dibawah tekanan
 Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
 Motivasi mengidentifikasi sistem pendukung
yang tersedia
 Damping saat berduka (mis: penyakit kronis,
kecacatan)
 Perkenalkan dengan orang atau kelompok
yang berhasil mengalami pengalaman sama
 Dukung penggunaan mekanisme pertahanan
yang tepat
 Kurangi rangsangan lingkungan yang
mengancam
491
Edukasi
 Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki

kepentingan dan tujuan sama
 Anjurkan penggunaan sumber spiritual, jika
perlu
persepsi
 Anjurkan keluarga terlibat
 Anjurkan membuat tujuan yang lebih spesifik
 Ajarkan cara memecahkan masalah secara
konstruktif
 Latih penggunaan Teknik relaksasi
 Latih keterampilan sosial, sesuai kebutuhan
 Latih mengembangkan penilaian obyektif
492
UPTD. RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH
BANTEN
PNEUMONIA
1 Pengertian Suatu proses peradangan dimana terdapat

konsolidasi yang disebabkan pengisisan rongga
alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat
berlangsung pada daerah yang mengalami
konsolidasi dan darah dialirkan disekitar alveoli
yang tidak berfungsi. Hipoksemia dapat terjadi
tergantung banyaknya jaringan paru-paru yang
sakit.
2 Asessmen
Keperawatan Jenis Etiologi Faktor Tanda &
Pneumonia resiko Gejala
Sindroma  Steptoc  Sickl  Onset
Tipikal occus e cell mendadak
pneum disea dingin,
oniae se menggiil
jenis  Hipog dan
pneum amm demam
onia aglob (39-40°C)
tanpa uline  Nyeri dada
penyuli mia pleuritis
t  Multi  Batuk
 Steptoc ple produktif,
occus Myelo sputum
pneum ma hijau,
oniae purulen
dengan dan
penyuli mungkin
t mengandu
ng bercak
darah,
serta
hidung
kemerahan
, retraksi
interkostal,
penggunaa
n otot
aksesorius
dan bisa
timbul
sianosis
Sindroma  Haemo  Usia  Onset
Atipikal philus tua bertahap
Influen  COPT dalam 3-5
zae  Flu hari
 Staphy  Malaise,
lococcu nyeri
493
s ureus  Anak kepala,
-anak nyeri
 Mycopl  Dewa tenggoroka
asma sa n, dan
pneum muda batu
onia kering
 Virus  Nyeri dada
patoge karena
n batuk
Aspirasi  Aspiras  Kondi  Anaerobik
i baian si campuran
gram lema mulanya
negatif h onset
: karen berlahan
Kllebsi a  Demam
ela, kons rendah
Pseudo umsi dan batuk
monas, alkoh  Produksi
Entero ol sputum/ba
bacter,  Peraw u busuk
Escheri atan  Foto dada :
chia (misal jaringan
proteu infeks interstitial
s, dan i yang
basil nosok terkena
gram omial tergantung
positif, ) bagian
Sthapil  Gang yang
ococcu guan terkena di
s kesad paru-
 Aspiras aran parunya
i asam  Infeksi ram
lambu negatif
ng atau positif
 Gambaran
klinik
mungkin
sama
dengan
pneumoni
klasik
 Disstress
respirasi
mendadak,
dispnea
berat,
sianosis,
batuk,
hpoksemia,
dan diikuti
tanda
infeksi
sekunder
Hematogen Terjadi  Katet  Gejala
bila er IV pulmonal
kuman yang timbul
patogen terinf minimal
menyeba eksi dibanding
r ke area  Endo gejala
paru- kardit septikemia
494
paru is  Batuk
melaui  Drug nonproduk
aliran abuse tif dan
darah :S  Abses nyeri
thapyloc intra pleuritik
ocus, abdo sama
E.coli men dengan
dan  Pylon yang
Anaerob efritis terjadi
Enterik  Empi pada
ema emboli
kand paru-paru
ung
kemi
h
3 Diagnosa  Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001)
Keperawatan (SDKI)  Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
 Intoleransi Aktivitas (D.0056)
 Nyeri akut (D.0077)
4 Kriteria Bersihan Jalan Nafas Meningkat (L.01001)

Evaluasi  Kemampuan batuk efektif pasien meningkat.

 Dispnea menurun
 PCO2 membaik
 PO2 membaik
Tingkat Infeksi Menurun (L.14137)

 Demam menurun
 Nyeri menurun
 Sputum warna hijau menurun
 Kadarsel darah putih membaik
Toleransi Aktivitas Meningkat (L. 05047)

495
Tingkat Nyeri Menurun (L.08066)

 Kemampuan menuntaskan aktivitas membaik
 Gelisah menurun
5 Intervensi - Manajemen Jalan Napas (I.01011)

Keperawatan - Latihan Batuk Efektif (I.01006)
- Terapi Oksigen (I.01026)
- Pencegahan Infeksi (I.14539)
- Manajemen Energi (I.05178)
- Manajemen nyeri (I.08238)
- Pemberian analgetik (I.08243)
6 Informasi dan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Jelaskan cara pencegahan infeksi
 Jelaskan edukasi aktivitas/istirahat
 Ajarkan manajemen nyeri
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
Keperawatan
9 Kepustakaan 1) Irman Somantri. 2007. Asuhan
Keperawatan Pada Pasien dengan
Gangguan Sistem Pernapasan, Salemba
Medika, Jakarta
Indonesia edisi 1 cetakan III. DPP PPNI.
Jakarta
Jakarta
4) PPNI, 2019. Standart Luaran Keperawatan
Jakarta
496
PNEUMONIA

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan nafas
Berhubungan dengan: selama ..x.. jam maka Bersihan jalan
nafas Meningkat dengan kriteria hasil : Observasi
 Spasme jalan nafas  Produksi sputum menurun  Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
 Hipersekresi jalan nafas  Batuk Efektif Usaha nafas)
 Disfungsi neuromuskuler  Frekuensi nafas membaik  Monitor bunyi nafas tambahan(gurgling,
 Benda asing dalam jalan nafas  Dispnea menurun mengi, weezing, ronkhi)
 Adanya jalan nafas buatan  Sianosis menurun  Monitor Sputum (jumlah, warna, Aroma)
 Sekresi yang tertahan  Gelisah berkurang
 Hiperplasia dinding jalan nafas  Pola nafas membaik Terapetik
 Proses infeksi  Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
 Respon alergi head-tilt dan chin-lift (jaw-trust jika curiga
 Efek agen farmakologis (mis. anastesi) trauma servical)
DS :  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
 Dispnea detik
DO :  Keluarkan sumbatan benda padat dengan
 Batuk tidak efektif forcep McGill
 Tidak mampu batuk  Berikan Oksigenisasi
 Sputum berlebih
 Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering Edukasi
 Mekonium dijalan nafas (pada  Ajarkan teknik batuk Efektif
497
neonatus)  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
 Gelisah tidak kontraindikasi
 Bunyi nafas menurun  Kolaborasi pemberian bronkodilator,
 Frekuensi nafas berubah ekspektoran, mukolitik, jika perlu
 Pola nafas berubah
Latihan Batuk Efektif
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
 Monitor input dan out put cairan (misal :
jumlah dan karakteristik )
Terapeutik
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik,di tahan selama 2 detik
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu ( di bulatkan ) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga
3 kali
498
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik nafas dalam yg ke 3
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian mukolitik /ekspectoran
2. Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi
dengan : selama …x… jam maka Obsevasi :
 Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi Pertukaran Gas Meningkat dengan  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
 Perubahan membran alveolus-kapiler kriteria hasil : upaya napas
 Dyspnea menurun  Monitor pola napas (seperti bradipnea,
 Bunyi napas tambahan menurun takipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheyne-
Ditandai dengan :  Pusing menurun stoke, biot, ataksik)
DS:  Penglihatan kabur menurun  Monitor kemapuan batuk efektif
 Dispnea  Diaphoresis menurun  Monitor adanya produksi sputum
 Pusing  Gelisah menurun  Monitor adasnMonitor frekuensi, irama,
 Penglihatan kabur  Napas cuping hidung menurun kedalaman, dan upaya napas
DO:  PCO2 membaik  Monitor pola napas (seperti bradipnea,
 PCO2 meningkat  PO2 membaik takipnea, hiperventilasi, kusmaul, cheyne-
 PO2 menurun  Takikardia membaik stoke, biot, ataksik)
 Takikardia  PH arteri membaik  Monitor kemapuan batuk efektif
 pH arteri meningkat/menurun  Sianosis membaik  Monitor adanya produksi sputum
 Bunyi napas tambahan  Pola napas membaik  Monitor adasnya sumbatan jalan napas
 Sianosis  Warna kulit membaik  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Diaforesis  Auskultasi bunyi napas
 Gelisah  Monitor saturasi oksigen
 Napas cuping hidung  Monitor nilai AGD
 Pola napas abnormal  Monitor hasil x-ray thorax
(cepat/lambat/reguler/ireguler,
dalam/dangkal) Terapeutik
 Warna kulit abnormal (mis. Pucat,  Atur interval kemantauan respirasi sesuai
kebiruan) kondisi pasien
499
 Kesadaran menurun  Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan jika perlu
Terapi Oksigen
Observasi
 Monitor aliran oksigen secara priodik dan
 Monitor efektivitas terapi oksigen misal,
oksimetri, analisa gas darah
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
makan
 Monitor tanda dan gelaja toksikasi oksigen dan
aktelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
 Bersihan sekret pada mulut, hidung dan
trakea jika perlu
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
500
ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
Kolaborasi
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan atau tidur
3. Resiko Infeksi Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi
 Penyakit kronis selama …x… jam maka Tingkat Infeksi Observasi
 Efek prosedur invasive Menurun dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
 Malnutrisi.  Demam menurun sistemik
 Peningkatan paparan organisme  Nyeri menurun
patogen lingkungan.  Sputum warna hijau menurun Terapeutik
 Periode malaise menurun  Batasi jumlah pengunjung
Ditandai dengan :  Periode menggigil menurun  Berikan perawatan kulit pada area edema
DS:  Kadarsel darah putih membaik  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
 Demam  Kultur sputum membaik dengan pasien dan lingkungan pasien
 Nyeri  Pertahankan teknik aseptic pada pasien
DO: berisiko tinggi
 Sputum warna hijau
 Periode malaise Edukasi
 Periode menggigil  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Kadarsel darah putih  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Kultur sputum  Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
501
luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
4. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi
dengan : selama …x… jam maka Toleransi Observasi
 Ketidakseimbangan antara suplai dan Aktivitas Meningkat dengan kriteria  Identifikasi gangguan fungsi tuuh yang
kebutuhan oksigen hasil : mengakibatkan kelelahan
 Tirah baring  Frekuensi nadi meningkat  Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Kelemahan  Saturasi oksigen meningkat  Monitor pola dan jam tidur
 Imobilitas  Kemudahan dalam melakukan  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
 Gaya hidup monoton aktivitas sehari –hari meningkat melakukan aktivitas
 Kecepatan berjaan meningkat
Ditandai dengan :  Jarak berjalan meningkat Terapeutik
DS:  Kekuatan tubuh bagian atas  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
 Mengeluh lelah meningkat stimulus (mis, cahaya, suara, kunjungan)
 Dispnea saat/setelah ativitas  Kekuatan tubuh bagian bawah  Lakukan latha rentang gerak pasif dan/atau
 Merasa tidak nyaman setelah meningkat aktif
beraktivitas  Toleransi dalam menaiki tangga  Berikan aktivitas distraksi yang
 Merasa lemah meningkat menyenangkan
 Keluahan lelah menurun  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
 Dispnea saat aktivitas menurun dapat berpindah atau berjalan
 Dispea setelah aktivitas menurun
DO:  Perasaan lemah menurun Edukasi
 Frekuensi jantung meningkat >20%  Aritmia saat aktivitas menurun  Anjurkan tirah baring
dari kondisi istirahat  Aritmia setelah aktivitas menurun  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Tekanan darah berubah >20% dari  Sianosis menurun  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
kondisi istirahat  Warna kulit membaik dan gejala kelelahan tidakberkurang
502
 Gambaan EKG menunjukan aritmia  Tekanan darah membaik  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
saat/setelah aktivitas  Frekuensi napas membaik kelelahan
 Gambaran EKG menunjukan iskemia  EKG iskemia membaik
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
5. Nyeri Akut Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri
 Agen pencedera fisiologis (mis. selama …x… jam maka Tingkat Nyeri Observasi
inflamasi, leukemia, neoplasma) Menurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Kemampuan menuntaskan aktivitas frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
membaik  Identifikasi skala nyeri
Ditandai dengan :  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
DS.  Meringis menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
-  Gelisah menurun memperingan nyeri
DO.  Frekuensi nadi membaik  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
 Tampak meringis  Pola napas membaik tentang nyeri
 Bersikap protektif (mis. waspada, posisi  Tekanan darah membaik  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
menghindari nyeri) respon nyeri
 Gelisah  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
 Frekuensi nadi meningkat hidup
 Sulit tidur  Monitor keberhasilan terapi komplementer
 Tekanan darah meningkat yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
 Pola napas berubah
analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
503
bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pemberian Analgetik
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis:
pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi Riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik
(mis: narkotika, non-narkotik, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan nyeri
504
Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang disukai
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu,
kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
505
UPTD. RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH
BANTEN
HIPERTENSI
1 Pengertian Hipertensi atau tekanan darah tinggi

adalah peningkatan tekanan darah
sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan
darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada
dua kali pengukuran dengan selang
waktu lima menit dalam keadaan cukup
istirahat (Kemenkes RI). Menurut WHO,
Hipertensi adalah suatu kondisi dimana
pembuluh darah memiliki tekanan darah
tinggi (tekanan darah sistolik ≥140 mmHg
atau tekanan darah diastolik ≥ 90
mmHg), (Sunarwinadi, 2017)
2 Asessmen 1. Perubahan preload, afterload
Keperawatan kontraktilitas, irama dan frekuensi
jantung ditandai dengan kelelahan,
palpitasi, dipsnea, TD tidak stabil,
edema, nadi perifer teraba lemah,
warna kulit pucat atau sianosis
2. Gangguan aktivitas (ADLs), lemah, TD,
RR dan HR meningkat jika beraktivitas,
tidak mampu berpindah tempat
3. Nyeri tengkuk, skala nyeri meningkat
(rentang 1- 10), frekuensi nyeri hilang
timbul, lokasi nyeri menetap, pusing,
tampak meringis kesakitan dan
gelisah, memegangi area tengkuk,
keringat dingin, ada riwayat hipertensi
sejak 5 tahun terakhir, TTV meningkat
4. Edema anaskara, efusi,
dyspneu/ortopneu, distensi vena
jugularis, lelah, cemas, bingung,
adanya tekanan vena sentral, tekanan
kapiler paru, TTV tidak stabil.
5. Peningkatan tekanan sistol dan
diastole, tekanan intra cranial (TIK)
meningkat, uring-uringan, bicara
mulai tidak jelas, konsentrasi
berkurang,
6. Adanya gerakan involunter, penurunan
kesadaran.
3 Diagnosa 9. Penurunan curah jantung (D.0008)
Keperawatan 10. Intoleransi aktivitas (D. 0056)
11. Nyeri Akut (D. 0077)
12. Kelebihan volume cairan/hipervolemia
(D. 0022)
13. Resiko disfungsi neurovaskuler perifer
(D. 0067)
506
4 Kriteria 1. Curah Jantung Meningkat (L. 02008)
Evaluasi  Kekuatan nadi perifer meningkat
 Ejection fraction (EF) meningkat
 Cardiiac index (CI) meningkat
 Left ventricular strok work index (LVSWI)
meningkat
 Stroke volume indek meningkat
 Bradikardia menurun
 Takikardia menurun
 Lelah menurun
 Edema menurun
 Distensi vena jogularis menurun
 Dispnea menurun
menurun
 Batuk menurun
 Suara jantung S3 menurun
 Duara jantung S4 menurun
 Murmur jantung menurun
 Berat badan menurun
 Hepatomegali menurun
 Pumonary vaskular resistance (PVR)
menurun
 Systemic vascular resistance menurun
 Capilary refil time (CRT) membaik
 Pulmonary artery wedge presure (PAWP)
membaik
 Central venous presure membaik

3. Tingkat Nyeri Menurun (L. 08066)
507
 Kemampuan meningkatkan aktivtas
meningkat
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Menarik diri menurun
 Berfokus pada diri sendiri menurun
 Diaforesis menurun
 Perasaan depresi (tertekan) menurun
 Perasaan takut mengalami cidera berulang
menurun
 Muntah menurun
 Mual menurun
 Pola napas membaik
 Fokus membaik
4. Keseimbangan Cairan Meningkat (L. 03020)

 Asupan cairan meningkat
 Haluaran urin meningkat
 Kelembaban membran mukosa meningkat
 Asupan makanan meningkat
 Edema menurun
 Dehidrasi menurun
 Asites menurun
 Konfusi menurun
 Denyut nadi radial membaik
 Tekanan arteri rata-rata membaik
 Membran mukosa membaik
 Mata cekung membaik
 Turgor kulit membaik
5. Neurovaskular Perifer Meningkat (L. 06051)

 Sirkulasi arteri meningkat
 Sirkulasi vena meningkat
 Nyeri menurun
 Nadi membaik
 Suhu tubuh membaik
5 Intervensi - Perawatan Jantung (I.02075)
Keperawatan - Terapi Aktivitas (I.05186
- Manajemen nyeri (I.08238
- Manajemen hipervolemia (I.03114)
- Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)
6 Informasi dan  Jelaskan aktivitas fisk sesuai toleransi dan
508
Edukasi bertahap
 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari
 Jelaskan teknik non farmakologi untuk
 Jelaskan manjemen sensasi perifer
 Jelaskan tirah baring
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah
ditetapkan
Keperawatan
9 Kepustakaan 1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan
Asuhan Keperawatan, Jakarta:
Universitas Indonesia (UI- Press).
Indonesia edisi 1 cetakan III. DPP PPNI.
Jakarta
Jakarta
Dokumentasi Keperawatan: Konsep
dan Praktik, Jakarta : Salemba
Medika.
509
HIPERTENSI
No Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan

1 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Jantung
Berhubungan dengan : selama…x…jam maka Curah Jantung Observasi
 Perubahan irama jantung Meningkat  Identifikasi tanda/gejala primer
 Perubahan frekuensi jantung Dengan keriteria hasil: penurunan curah jantung (meliputi,
 Perubahan kontraktilitas  Kekuatan nadi perifer meningkat dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea,
 Perubahan preload  Ejection fraction (EP) meningkat paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan
 Perubahan afterload  Palpitasi menurun CVP)
 Bradikardia menurun  Identifikasi tanda/gejala sekunder
Ditandai dengan:  Takikardia menurun penurunan curah jantung(meiputi,
DS:  Gambaran EKG aritmia menurun peningkatan berat badan, hepatomegaly,
 Perubahan irama jantung :  Lelah menurun distensi vena jogularis, palpitasi, ronchi
Palpitasi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
 Distensi vena jugularis menurun
 Perubahan Preload : Lelah  Monitor tekanan darah (termasuk
 Dyspnea menurun
 Perubahan afterload : Dispnea tekanan darah ortostik, jika perlu)
 Oliguria menurun
 Perubahan kontraktilitas :  Pucat/sianosis menurun  Monitor intake dan output cairan
Paroxysmal nocturnal dispnea (PND),  Paroxysmal  Monito berat badan setiap hari pada
nocturnal dyspnea (PND) waktu yang sama
Ortopnea, Batuk menurun  Monitor saturasi oksigen
 Ortopnea menurun  Monitor keluhan nyeri dada (mis.
DO:
 Batuk menurun Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi
 Perubahan irama jantung :
 Suara jantung S3 menurun yang mengurangi nyeri)
Bradikardia/Takikardia, Gambaran
 Suara jantung S4 menurun  Monitor EKG 12 Sandapan
EKG aritmia atau gangguan konduksi
 Tekanan darah membaik  Monitor aritmia (kelainan irama dan
 Perubahan Preload : Edema, Distensi
vena jugulari,Central venous pressure  Pengisian kapiler membaik frekuensi)
(CVP) meningkat/menuru,  Monitor nilai laboratorium jantung (mis.
Hepatomegaly Elektrolit, enzim jantung, BNP, NT pro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu jantung
510
 Periksa tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum dan sesudah aktivitas
 Periksa tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum pemberian obat (mis. Beta
blocker, ACE inhibitor, calcium channel
blocker, digoxin)
Terapeutik
 Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai (mis.
Batasi asupan kafein, natrium, kolesterol,
dan makanan tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis atau
pneumatik intermiten, sesuai indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
memotivasi gaya hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk
mengurani stress, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan
spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
511
berat badan
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
2 Intoleransi Aktivitas Berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi Aktivitas
dengan : selama…x…jam maka Toleransi Aktivitas Observasi
 Ketidakseimbangan antara suplai dan meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi defisit tingkat aktivitas
kebutuhan oksigen  Identifikasi kemampuan berpartisipasi
 Tirah baring  Frekuensi nadi meningkat dalam aktivitas tertentu
 Kelemahan  Saturasi oksigen meningkat  Identifikasi sumber daya untuk aktivitas
 Imobilitas  Kemudahan dalam melakukan aktivitas yang diinginkan
 Gaya hidup monoton sehari –hari meningkat  Identifikasi strategi meningkatkan
 Kecepatan berjaan meningkat partisipasi dalam aktivitas
Ditandai dengan:  Jarak berjalan meningkat  Identifikasi makna aktivitas rutin (mis.
DS:  Kekuatan tubuh bagian atas meningkat Bekerja) dan waktu luang
 Mengeluh lelah  Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat  Monitor respon emosional, fisik, sosial, dan
 Dispnea saat/setelah ativitas  Toleransi dalam menaiki tangga meningkat spiritual terhadap aktivitas
 Merasa tidak nyaman setelah  Keluahan lelah menurun
beraktivitas  Dispnea saat aktivitas menurun Terapeutik
 Merasa lemah  Dispea setelah aktivitas menurun  Fasilitas fokus pada kemampuan, bukan
 Perasaan lemah menurun devisit yang dialami
DO:  Aritmia saat aktivitas menurun  Sepakati komitmen untuk meningkatkan
 Frekuensi jantung meningkat >20%  Aritmia setelah aktivitas menurun frekuensi dan rentang aktivitas
dari kondisi istirahat  Sianosis menurun  Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
 Tekanan darah berubah >20% dari  Warna kulit membaik tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kondisi istirahat kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
 Gambaan EKG menunjukan aritmia  Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai
512
saat/setelah aktivitas  EKG iskemia membaik usia
 Gambaran EKG menunjukan iskemia  Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
 Sianosis  Fasilitasi transportasi untuk menghadiri
 Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.
Ambulasi, mobilisasi, dan perawatan diri) ,
sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu, energi, atau
gerak
 Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk
pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara
berat badan, jika sesuai
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas dengan komponen
memori implisit dan emosional (mis.
Kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien
demensia, jika sesuai
 Libatkan dalam permainan kelompok yang
tidak kompetitif, terstruktur, da aktif
 Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas
rekreasi dan diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan
 Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika
perlu
513
 Fasilitas mengembangkan motivasi dan
penguata diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga memantau
kemajuannya sendiri untuk mencapai
tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-
hari
 Berikan penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Edukasi
 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari,
jika perlu
 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
 Ajarkan terlibat dalam aktivitas kelompok
atau terapi, jika sesuai
 Anjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
merencanakan dalam memonitor program
 Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas, jika perlu
514
3 Nyeri Akut Berhubungan dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri
 Agen pencedera fisiologi (mis. selama…x…jam maka Tingkat Nyeri Observasi
Inflamasi, iskemia, neoplasma) Menurun dengan kriteria hasil :  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Agen pencedera kimiawi ( mis.  Kemampuan meningkatkan aktivtas frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Terbakar, bahan kimia iritan) meningkat  Identifikasi skala nyeri
 Agen pencedera (mis. Abses,  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
mengangkat berat, prosedur operasi,  Sikap protektif menurun dan memperingan nyeri
trauma, latihan fisk berlebihan)  Gelisah menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
 Kesulitan tidur menurun tentang nyeri
Ditandai dengan:  Menarik diri menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
DS: respon nyeri
 Berfokus pada diri sendiri menurun
 Mengeluh nyeri  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
 Diaforesis menurun
hidup
 Perasaan depresi (tertekan) menurun
DO:  Monitor keberhasilan terapi
 Perasaan takut mengalami cidera berulang komplementer yang sudah diberikan
 Tampak meringis menurun
 Bersikap protektif (mis. Waspada,  Anoreksia menurun  Monitor efek samping penggunaan
posisi menghindari nyeri) analgetik
 Gelisah  Pupil dilatasi menurun Terapeutik
 Frekuensi nadi meningkat  Muntah menurun  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Sulit tidur  Mual menurun mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
 Tekanan darah meningkat  Frekuensi nadi membaik hypnosis, akupresur, terapi musik,
 Pola napas berubah  Pola napas membaik biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
 Nafsu makan berubah  Tekanan darah membaik teknik imajinasi terbimbing, kompres
 Proses berpikir terganggu  Proses berfikir membaik hangat/dingin, terapi bermain)
 Menarik diri  Fokus membaik  Kontrol lingkungan yang memperberat
 Berfokus pada diri sendiri  Fungsi berkemih membaik rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
 Diaforesis  Perilaku membaik pencahayaan, kebisingan)
 Nafsu makan membaik  Fasilitasi istirahat dan tidur
515
 Pola tidur membaik dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
Kolaborasi
4 Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen hipervolemia

cairan/hipervolemia Berhubungan selama…x…jam maka Keseimbangan Cairan Observasi
dengan : Meningkat dengan kriteria hasil :  Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
 Gangguan mekanisme regulasi  Asupan cairan meningkat Ortpnea, dispnea, edema, JVP/CVP
 Kelebihan asupan cairan  Haluaran urin meningkat meningkat, reflek hepatojogularis positif,
 Kelebihan asupan natrium  Kelembaban membran mukosa meningkat suara napas tambahan)
 Gangguan aliran vena balik  Asupan makanan meningkat  Identifikasi penyebab hipervolemia
 Efek agen farmakologis (mis.  Edema menurun  Monitor status hemodinamik (mis.
Kortikosteroid, chlorpropamide,  Dehidrasi menurun Frekuensi jantung, tekanan darah, MAP,
tolbutamide, vincristine,  Asites menurun CVP, PAP, PCWP, CO, CI) jika tersedia
trytilinescarbamazepime)  Konfusi menurun  Monitot intake dan output cairan
 Tekanan darah membaik  Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar
Ditandai dengan:  Denyut nadi radial membaik natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urin)
DS:  Tekanan arteri rata-rata membaik  Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
516
 Othopnea  Membran mukosa membaik plasma (mis.kadar protein dan albumin
 Dispnea  Mata cekung membaik meningkat)
 Parixysmal nocturnal dyspnea  Turgor kulit membaik  Monitor kecepatan infus secara ketat
(PND)  Berat badan membaik  Monitor efek samping diuretik (mis.
Hipotensi ortortostatik, hipovolemik,
DO: hipokalemia, hiponatremia)
 Edema anasarka dan/atau edema
perifer Terapeutik
 Berat badan meningkat dalam  Timbang BB setiap hari pada waktu yang
waktu singkat sama
 Jogular Venous Pressure (JVP)  Batasi asupan cairan dan garam
dan/atau Central Venous Pressure  Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
(CVP) meningkat
 Refleks hepatojogular positif Edukasi
 Distensi vena jogularis  Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5
 Terdengar suara napas tambahan mL/kg/jam dalam 6 jam
 Hepatomegali  Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 k
 Oliguria dalam sehari
 Intake lebih banyak dari output  Ajarkan cara mengukur dan mencatat
(balance cairan positif) asupan dan haluaran cairan
 Konesti paru  Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik
 Kolaborasi penggantian kehilangan lakium
akibat diuretik
 Kolaborasi pemberian continuous renal
replacement therapy (CRRT), jika perlu
5 Resiko disfungsi neurovaskuler Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Sensasi Perifer
perifer Berhubungan dengan : selama…x…jam maka Neurovaskular Perifer Observasi
517
 Hiperglikemia Meningkat dengan kriteria hasil :  Mengidentifikasi penyebab perubahan
 Obstruksi vaskuler  Sirkulasi arteri meningkat sensasi
 Fraktur  Sirkulasi vena meningkat  Identifikasi penggunaan alat pengikat,
 Imobilisasi  Nyeri menurun protesis, sepatu, dan pakaian
 Penekanan mekanis (mis.torniket,  Nadi membaik  Periksa perbedaan sensasi tajam dan
gips, balutan, restraint)  Suhu tubuh membaik tumpul
 Pembedahan ortopedi  Tekanan darah membaik  Periksa perbedaan sensasi panas atau
 Trauma dingin
 Luka bakar  Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi
Ditandai dengan : dan tekstur benda
DS:  Monitor terjadiny parestesia, jika perlu
 Nyeri  Monitor perubahan kulit
 Monitor adanya tromboflebitis dan
DO: tromboemboli vena
 Sirkulasi arteri menurun
 Sirkulasi vena menurun Terapeutik
 Nadi lemah  Hindari pemakaian benda-benda yang
 Temam berlebiha suhunya (terlalu panas atau
 Tekanan darah tinggi dingin)
Edukasi
 Anjurkan penggunaan termometer untuk
menguji suhu air
 Anjurkan penggunaan sarung tangan termal
saat memasak
 Anjurkan pemakaian sepatu lembut dan
bertulit rendah
Kolaborasi
518
 Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika
perlu
519
BAB IV
PENUTUP
Dalam melaksanakan tugasnya sebagai seorang perawat

memerlukan suatu proses yang disebut proses keperawatan. Proses
keperawatan merupakan suatu kegiatan yang terinci dengan
menggunakan metode yang sistematis dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada individu, kelompok, keluarga dan masyarakat
terhadap masalah kesehatan yang dialami. Proses keperawatan terdiri dari
5 tahap yaitu: Pengkajian, Diognasa, Perencanaan, Pelaksanaan dan
Evaluasi. Tahap-tahap dalam proses keperawatan saling
berkesinambungan dan tidak dapat di pisahkan satu sama lain. Sifat
dalam proses keperawatan ini terdiri dari 5 yaitu: Dinamis, Siklus,
Interdependen, dan Fleksibilitas.
Selama ini rumusan diagnosis keperawatan relative masih beragam

dengan konsekuensi logis jenis intervensinya juga akan beragam. Adanya
panduan asuhan keperawatan ini dengan pendekatan NANDA, NIC dan
NOC akan meminimalkan kesenjangan dan keberagaman yang ada,
khususnya di area pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum dr. Zubir
Mahmud kabupaten Aceh Timur. Diharapkan adanya kesamaan persepsi
dalam penyampaian ilmu dan implementasinya.
Panduan asuhan keperawatan ini juga sebagai inovasi dalam rangka

advokasi implementasi pelayanan kesehatan primer agar bersinergi
dengan tenaga kesehatan lainnya. Hal ini penting karena perawat harus
menunjukkan kontribusinya dalam system pelayanan kesehatan di
Indonesia. Di pahami bahwa panduan ini masih jauh dari sempurna,
sehingga masih diperlukan masukan untuk penyempurnaan isi dan
substansinya.
520
REFERENSI
Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan Keperawatan, Jakarta:

Universitas Indonesia (UI-Press).
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1, Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta
Selatan: DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan:
DPP PPNI
Bandiyah, S. (2017). Ketrampilan Dasar Keperawatan. Yogyakarta. Nuha
Medika
Bumulo, M, I, Bidjuni, H, & Bawatong, J. (2017). Pengaruh Manajemen
Model Asuhan Keperawatan Profesional Tim Terhadap Kualitas
Pelayanan Keperawaatan di Bangsal Pria RSUD Datoe Binangkang
Kabupaten Bolang Mongondow. Jurnal Keperawatan, 5(2), 1-3.
Deswani. (2009). Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis, Jakarta :
Salemba Medika.
Heni. (2017). Berfikir Kritis Dalam Proses Keperawatan. Jurnal
Keperawatan,3(1), 26-29 Hutahaen, Serii. (2010). Konsep dan
Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media
Jakarta
Potter, A. P., & Perry. G. A. (2010). Fundamental Of Nursing. Jakarta:
Salemba Medika.
Rohmah, N. (2010). Integrasi Proses Keperawatan Dalam Pembelajaran
Klinik Keperawatan. The Indonesian Journal Of Health Science,
1(1), 51-54
Tarwoto, & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta :EGC.
Budiono, Sumirah Budi P. (2015). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta:
Bumi Medika.
Hidayat, A. Aziz Alimul. (2007). Pengamtar Konsep Dasar Keperawatan,
ed.2 Jakarta: Salemba Medika.
Kozier, Erb,Berman,& Snyder. (2011). Buku Ajar Fundamental
Keperawatan:Konsep, Proses & Praktik,ed.7.Vol.1. Jakarta: EGC.
Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan
Praktik, Jakarta : Salemba Medika.
521

Panduan Asuhan Keperawatan 2023-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Asuhan Keperawatan 2023-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

Menimbang : a. Bahwa untuk memberikan pelayanan

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DANANG HAMSAH NUGROHO

1. Anton Fatoni, S.Kep, Ners

1. Usep Saipul Ridwan, S.Kep, Ners

Rumah Sakit Umum Daerah Banten merupakan pusat rujukan di

Serang, Januari 2023

DANANG HAMSAH NUGROHO

Keperawatan modern merupakan suatu seni dan ilmu yang mencakup

Keahlian dalam keperawatan merupakan hasil dari pengetahuan dan

Asuhan keperawatan merupakan salah satu indikator dalam

Proses keperawatan merupakan metode keperawatan yang sistematis,

Pelayanan keperawatan secara keseluruhan memiliki peranan penting

Namun sangat disayangkan bahwa pelayanan keperawatan pada saat

Panduan Asuhan Keperawatan (PAK) adalah istilah teknis sebagai

C. Sasaran dan Manfaat Penyusunan Panduan

Keperawatan merupakan unsur pertama dalam paradigma

Keperawatan merupakan bagian integral dari layanan kesehatan

Keahlian dalam memberikan asuhan keperawatan merupakan hasil

Kualitas pelayanan sebuah layanan kesehatan ditentukan oleh

Mutu asuhan keperawatan dapat tergambar dari dokumentasi

Dokumentasi asuhan keperawatan menggunakan pendekatan

C. Sifat-sifat Proses Keperawatan

D. Tahap-tahap Proses Keperawatan

Pengkajian terdiri dari pengumpulan informasi subjektif dan objektif

Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai

Jenis Diagnosa Keperawatan

Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat

Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan

Panduan Asuhan Keperawatan yang disusun dalam panduan ini

1. Area Keperawatan Anak

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

UPTD. RUMAH SAKIT

No Diagnosis Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

5 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan intervensi Edukasi Kesehatan

UPTD. RUMAH SAKIT

1. Pengertian Penyakit autoimun adalah penyakit yang

2. Assesment 1. Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS):

3. Diagnosis 1. Defisit Nutrisi (D.0019)

2. Tingkat nyeri menurun (L.08066)

4. Intoleransi aktivitas (D.0056)

No Diagnosis Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intrevensi Keperawatan

Promosi berat badan

Status Nutrisi Membaik (L.03030)

3. Pengertian Penyakit akibat kelainan patologis otak akibat

3.Tingkat Nyeri Menurun L.08066

6. Persepsi Sensori membaik L.09083

8.Tingkat infeksi Menurun L.14137

9. Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif

 Ambil sampel drainase cairan serebrospinal

 Jelaskan tujuan dan prosedur

 Informasikan hasil pemantauan, jika

 Identifikasi karakteristik nyeri (mis:

 Diskusikan jenis analgesik yang disukai

 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis

Promosi berat badan

5. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan Ambulasi

 lepaskan balutan dan plester secara

 Jelaskan tandan dan gejala infeksi