PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RSUD A. WAHAB SJAHRANIE

Jln. dr. SoetomoSamarinda 75123
Telpon( 0541) 738118 ( Hunting System ) Fax. ( 0541) 741793

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATA ADMINISTRASI RUANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : Iswanti, S.ST
NIP : 196912011995032005
Jabatan : Kepala Ruangan Anggrek
Yang selanjutnya disebut Pihak I

2. Nama : Ns. Sri Rohana Purwaningsih, S.Kep

NIP : 197509202000122005
Jabatan : Kepala Ruangan Melati
Yang selanjutnya disebut Pihak II

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas

I. Pihak Pertama
Menyerahkan wewenang dan tanggung jawab sebagai Jabatan Kepala Ruangan Anggrek Rumah
Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda beserta barang hak miliiknya.
Pihak Kedua
Menerima penyerahan dan tanggung jawab Jabatan Kepala Ruangan Anggrek Rumah Sakit Umum
Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda beserta barang hak miliiknya.
II. Pihak Kedua
Menyerahkan wewenang dan tanggung jawab sebagai Jabatan Kepala Ruangan Melati Rumah Sakit
Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda beserta barang hak miliiknya.
Pihak Pertama
Menerima penyerahan dan tanggung jawab Jabatan Kepala Ruangan Melati Rumah Sakit Umum
Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda beserta barang hak miliiknya.

Setelah berita acara ini dibaca dan dipahami isi dan maksudnya serta ditanda tangani oleh kedua belah
pihak, maka berita acara serah terima ini dinyatakan berlaku dan mengikat. Dengan catatan bahwa
semua inventaris, berkas-berkas dan lain-lain yang sampai saat penandatanganan naskah serah terima
ini belum diselesaikan, akan diusahakan penyelesaiannya dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Apabila
ternyata dikemudian hari ada kekeliruan dalam berita acara ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Samarinda,29 Agustus 2017

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Ns. Sri Rohana Purwaningsih, S.Kep Iswanti, S.ST

Mengetahui
WADIR UMUM DAN KEUANGAN

Dra. Hj. Hetty Sabran, M.Si

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

 RSUD A. WAHAB SJAHRANIE
Jln. dr. SoetomoSamarinda 75123
Telpon( 0541) 738118 ( Hunting System ) Fax. ( 0541) 741793

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATA ADMINISTRASI RUANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

3. Nama : Iswanti, S.ST
NIP : 196912011995032005
Jabatan : Kepala Ruangan Anggrek
Yang selanjutnya disebut Pihak I

4. Nama : Ns. Sri Rohana Purwaningsih, S.Kep

NIP : 197509202000122005
Jabatan : Kepala Ruangan Melati
Yang selanjutnya disebut Pihak II

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas

III. Pihak Pertama

Menyerahkan wewenang dan tanggung jawab sebagai Jabatan Kepala Ruangan Anggrek Ruang
Anggrek Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda beserta barang hak
miliiknya.
Pihak Kedua
Menerima penyerahan dan tanggung jawab Jabatan Kepala Ruangan Anggrek Ruang Anggrek
Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda beserta barang hak miliiknya.
IV. Pihak Kedua
Menyerahkan wewenang dan tanggung jawab sebagai Jabatan Kepala Ruangan Melati Ruang
Melati Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda beserta barang hak miliiknya.
Pihak Pertama
Menerima penyerahan dan tanggung jawab Jabatan Kepala Ruangan Melati Ruang Melati Rumah
Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarinda beserta barang hak miliiknya.

Setelah berita acara ini dibaca dan dipahami isi dan maksudnya serta ditanda tangani oleh kedua belah
pihak, maka berita acara serah terima ini dinyatakan berlaku dan mengikat. Dengan catatan bahwa
semua inventaris, berkas-berkas dan lain-lain yang sampai saat penandatanganan naskah serah terima
ini belum diselesaikan, akan diusahakan penyelesaiannya dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Apabila
ternyata dikemudian hari ada kekeliruan dalam berita acara ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Samarinda,29 Agustus 2017

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Ns. Sri Rohana Iswanti, S.ST

Purwaningsih, S.Kep
Mengetahui
WADIR UMUM DAN KEUANGA

NO NAMA JABATAN PARAF

1 Harti Pelaksana Kepegawaian
2 Murliana, SKM Ka. Sub. Bag. Kepegawaian
3 Drs. Zaini, M.Si Ka. Bag. Umum