PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU

SELATAN

PUSKESMAS KOTA MANNA

JL. A. YANI KECAMATAN KOTA MANNA

Nomor : / PKM-KM / Rutin / III / 2016 Nomor Rekening :5.2.2.01.05

KWITANSI
SudahTerima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Kota Manna Kabupaten
Bengkulu Selatan

Uang Sejumlah : Dua ratus tiga puluh tujuh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Bayar belanja alat kebersihan kantor Puskesmas Kota Manna sesuai
dengan Nota pesanan No: /PKM-KM/Rutin/III/ Tahun 2016

R 237.000,-
p
.

Manna, 31 Maret 2016

Yang Terima

..............................

Mengetahui : Setuju Bayar Lunas Bayar

PenggunaAnggaran PPTK Puskesmas Kota Manna Bend.PembantuPengeluaran
DinasKesehatanKab. BS Kabupaten Bengkulu Selatan

Novianto, S.Sos, M.Si H. Sidirman,S.IP Dimi Fitri

NIP. 19641130 198902 1 001 NIP. 196310301984121001 NIP. 198008252007012004
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU
SELATAN

PUSKESMAS KOTA MANNA

JL. A. YANI KECAMATAN KOTA MANNA

Manna, 30 Maret 2016

Nomor : / PKM-KM / Rutin / III / 2016 Kepada
Sifat : Penting Sdr. Pimpinan ........................
Lampiran : - di
Perihal : Nota Pesanan Belanja Alat Kebersihan Tempat

Bersama ini kami tawarkan kepada saudara bahwa Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkulu Selatan melalui kegiatan Anggaran Rutin Puskesmas Kota Manna Tahun Anggaran
2016 disediakan dana Pembelian Alat Kebersihan bulan Maret dengan memerlukan bahan
sebagai berikut :

Racun rumput 4 buah

Demikian atas kesediaan Saudara diucapkan terima kasih

Mengetahui : PPTK Puskesmas Kota Manna

PenggunaAnggaran Kabupaten Bengkulu Selatan
DinasKesehatanKab. BS

NOVIANTO, S.SOS, M.SI H. SIDIRMAN,S.IP

NIP. 19641130 198902 1 001 NIP. 196310301984121001
 Hal : Jawaban Nota Pesanan Manna, 31 Maret 2016
Yt : Kuasa Pengguna anggaran Kepada Yth.
h Dinas Kesehatan Kab B / S Kuasa pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan
Kab. Bengkulu Selatan
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan Pesanan Pembelian Belanja alat kebersihan Puskesmas
Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan dengan Nota Pesanan tertanggal 07 Maret 2016,
dengan perincian sebagai berikut :

HargaSatuan
No NamaBarang Volume Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)
1 Racun rumput 4 Botol 59.2500,- 237.000,-

Jumlah 237.000,-

Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Yang Menyerahkan Barang

----------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU
SELATAN

PUSKESMAS KOTA MANNA

JL. A. YANI KECAMATAN KOTA MANNA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : / PKM-KM / Rutin / III / 2016

Pada hari ini Kamis tanggal tiga puluh satu bulan Maret tahun Dua Ribu Enam belas, yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bengkulu Selatan,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Nama : Feni Desmiranty, SKM

Jabatan : Pemegang barang Puskesmas Kota manna
Alamat : Jl. A. Yani Kecamatan Kota Manna

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PERTAMA : PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KE DUA

sebagaimana tersebut dalam nota pesanan terlampir, dalam keadaan baik dan
cukup.

KEDUA : PIHAK KEDUA telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA sesuai
dengan nota pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara SerahTerima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manna, Tanggal Tersebut di Atas

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang MenerimaBarang, Yang MenyerahkanBarang,

FENI DESMIRANTY, SKM

NIP. 198712222011012006

Mengetahui :
PenggunaAnggaran
DinasKesehatanKab. BS

Novianto, S.Sos, M.Si

NIP. 19641130 198902 1 001